ECLI:NL:GHAMS:2015:1015 Gerechtshof Amsterdam Datum uitspraak Datum publicatie Zaaknummer /01

Transcriptie

1 ECLI:NL:GHAMS:2015:1015 Instantie Gerechtshof Amsterdam Datum uitspraak Datum publicatie Zaaknummer /01 Rechtsgebieden Bijzondere kenmerken Inhoudsindicatie Civiel recht Hoger beroep Verzekeringsrecht. Zorgverzekering. Verzekerde-begrip van de Zorgverzekeringswet. Beëindiging van de zorgverzekering van rechtswege vanwege het einde van de verzekeringsplicht? Gehoudenheid van de verzekerde tot schadevergoeding bij niet-nakomen van de mededelingsplicht van artikel 6 Zorgverzekeringswet. Vindplaatsen Rechtspraak.nl Uitspraak GERECHTSHOF AMSTERDAM afdeling civiel recht en belastingrecht, team I zaaknummer: /01 zaaknummer rechtbank Amsterdam: \ TB EXPL arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 24 maart 2015 inzake [appellant], wonende te [woonplaats], appellant, advocaat: mr. C.A. Madern te Amsterdam, tegen:

2 de naamloze vennootschap AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V., gevestigd te Amersfoort, geïntimeerde, advocaat: mr. I. Punt te Hengelo. 1 Het geding in hoger beroep Partijen worden hierna [appellant] en Agis genoemd. [appellant] is bij dagvaarding van 28 januari 2014 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Amsterdam, sector kanton (hierna: de kantonrechter), van 31 oktober 2013, gewezen tussen Agis als eiseres en [appellant] als gedaagde. Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend: - memorie van grieven, met producties; - memorie van antwoord, tevens voorwaardelijke wijziging van eis, met producties. Ten slotte is arrest gevraagd. [appellant] heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en alsnog de vorderingen van Agis zal afwijzen, met veroordeling van Agis in de proceskosten, met nakosten en uitvoerbaar bij voorraad. Agis heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten. Voor zover zou komen vast te staan dat [appellant] geen recht had op een zorgverzekering heeft Agis haar eis gewijzigd, zodat zij subsidiair in hoofdsom een bedrag van 2.466,99 vordert ten titel van schadevergoeding. Agis heeft in hoger beroep bewijs van haar stellingen aangeboden. 2 Feiten 2.1. Als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn de volgende feiten komen vast te staan.

3 2.2. [appellant] verblijft reeds lange tijd als vreemdeling in Nederland. In 2002 was [appellant] werkzaam in loondienst bij Steenkorrel Recycling te Amsterdam. Hij was daardoor verplicht verzekerd voor ziektekosten op grond van de toenmalige Ziekenfondswet. In 2002 is tussen [appellant] en Agis een ziekenfondsverzekering tot stand gekomen. Met ingang van 1 januari 2006 is deze ziekenfondsverzekering volgens Agis omgezet in een basiszorgverzekering waarop de Zorgverzekeringswet van toepassing is Met ingang van 1 januari 2006 is [appellant] volgens Agis de verzekeringnemer onder de met Agis gesloten basiszorgverzekering. Zijn vrouw en drie kinderen zijn volgens Agis vanaf die datum medeverzekerden. Op 29 januari 2006 is het vierde kind van [appellant] geboren. [appellant] heeft deze dochter bij Agis aangemeld als medeverzekerde. Tevens zijn met ingang van 29 januari 2006 aanvullende verzekeringen van kracht geworden (Agis Compleetpolis + Tand Compleet). Op de aanvullende verzekeringen is de Zorgverzekeringswet niet van toepassing [appellant] heeft in 2006 en 2007 een aantal van de door Agis uit hoofde van de zorgverzekering gebrachte premies onbetaald gelaten Op 14 april 2010 heeft Agis een Bewijs van uitschrijving zorgverzekering afgegeven waaruit blijkt dat [appellant] is uitgeschreven als verzekerde. Dit document vermeldt 22 oktober 2009 als de datum van de beëindiging van de zorgverzekering. De reden voor de beëindiging is dat de verzekeringsplicht bij Agis niet bekend is [appellant] heeft bij Agis bezwaar gemaakt tegen de beëindiging van de zorgverzekering. Agis heeft het bezwaar afgewezen op de grond dat [appellant] en zijn gezinsleden geen geldige verblijfstitel hebben en daarom geen verzekeringsplicht hebben op grond van de Zorgverzekeringswet. 3 Beoordeling 3.1 In deze procedure vordert Agis van [appellant] betaling op grond van de zorgverzekering zoals die volgens haar van kracht is geweest tussen partijen. De kantonrechter heeft in het tussenvonnis van 8 augustus 2013 vastgesteld dat [appellant] een bedrag aan premie voor de basiszorgverzekering, een gedeelte van het verschuldigde eigen risico en premies voor de aanvullende verzekering niet heeft voldaan. Het gaat totaal om 3.514,61 dat voor het overgrote deel betrekking heeft op de periode van juli 2006 tot en met oktober Dit bedrag heeft de kantonrechter bij het bestreden eindvonnis toegewezen, vermeerderd met wettelijke rente. De hoogte van dit bedrag is in hoger beroep niet in geschil, zodat het hof daarvan als vaststaand zal uitgaan. 3.2 Met de grieven I tot en met V, die zich lenen voor een gezamenlijke behandeling, voert [appellant] aan dat hij geen rechtmatig verblijf in Nederland heeft en ook niet heeft gehad. Daarom bestaat geen verzekeringsplicht op grond van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekering die [appellant] had is reeds met ingang van 1 januari 2006 van rechtswege geëindigd. [appellant] verwijst in dit verband naar artikel 6 lid 1 onder d Zorgverzekeringswet alwaar is bepaald dat de zorgverzekering van rechtswege eindigt met ingang van de dag volgende op de dag waarop de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt. Doordat de zorgverzekering op deze grond van rechtswege is geëindigd, is hij geen bedragen aan Agis verschuldigd, aldus [appellant]. 3.3 Het hof overweegt het volgende. De verzekeringsplicht onder de Zorgverzekeringswet was in de voor deze procedure relevante periode gekoppeld aan het verzekerde-begrip van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (oud) (hierna: AWBZ) en met ingang van 1 januari 2015 aan dat van

4 de Wet langdurige zorg. Degenen die vanaf 1 januari 2006 als AWBZ-verzekerde waren aan te merken, waren op grond van artikel 2 lid 1 Zorgverzekeringswet tevens verzekerde in de zin van de Zorgverzekeringswet. De Zorgverzekeringswet was daarmee als hoofdregel van toepassing op Nederlandse ingezetenen en de niet-ingezetenen voor zover zij in Nederland in dienstbetrekking arbeid verrichtten die in Nederland aan loonbelasting onderhevig is (artikel 5 AWBZ). Op deze hoofdregel zijn uitzonderingen van toepassing die volgen uit het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen Uit dit besluit volgt kort gezegd dat vreemdelingen die niet onvoorwaardelijk in Nederland zijn toegelaten en geen werk verrichten dat onderhevig is aan loonbelasting, niet als verzekerden onder de AWBZ worden aangemerkt. 3.4 [appellant] heeft in ieder geval in 2002 in Nederland loonvormende arbeid verricht. Als gevolg daarvan was hij verplicht verzekerd op grond van de toenmalige Ziekenfondswet. De ziekenfondsverzekering die hij met Agis heeft gesloten is volgens Agis per 1 januari 2006 omgezet in een basiszorgverzekering op grond van de Zorgverzekeringswet. 3.5 Agis stelt daartoe - onweersproken - dat de invoering van de Zorgverzekeringswet gebeurde met een zogenaamde negatieve optie : de ziekenfondsverzekerde kreeg een aanbod voor een basiszorgverzekering en als deze de polis niet wilde, diende de betrokkene dit zelf te kennen te geven. [appellant] heeft het aanbod niet afgewezen en daardoor is een basiszorgverzekering met Agis tot stand gekomen. Artikel lid 1 Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet bepaalt in dit verband - zover van belang - dat een verzekeringsplichtige die voor 16 december 2005 van zijn ziekenfonds of zijn ziektekostenverzekeraar een aanbod heeft ontvangen tot het sluiten van een zorgverzekering met een in dat aanbod aangewezen zorgverzekeraar, met ingang van 1 januari 2006 volgens de in dat aanbod aangeduide variant van de zorgverzekering bij die zorgverzekeraar is verzekerd, tenzij hij degene die het aanbod deed voor die datum heeft laten weten het aanbod te verwerpen. In het licht van het voorgaande moet naar het oordeel van het hof worden aangenomen dat in beginsel met ingang van 1 januari 2006 op rechtsgeldige wijze een basiszorgverzekering tussen partijen tot stand is gekomen. 3.6 Het bepaalde in artikel 6 lid 1 onder d Zorgverzekeringswet, waar [appellant] zich op beroept, kan ertoe hebben geleid dat de basiszorgverzekering na de totstandkoming daarvan van rechtswege is geëindigd. Onder van rechtswege moet in dit verband worden verstaan: zonder dat opzegging nodig is. In lid 4 van artikel 6 Zorgverzekeringswet is bepaald dat de verzekeringnemer de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte stelt van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het eerste lid, onderdeel c of d, dan wel het tweede lid tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. Vervolgens is in lid 5 van deze bepaling opgetekend dat indien de zorgverzekeraar op grond van de in het vierde lid bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mededeelt. Uit de parlementaire geschiedenis van deze bepaling blijkt dat de in het eerste lid van artikel 6 Zorgverzekeringwet, onderdeel d genoemde grond voor het einde van de zorgverzekering in de sfeer van de verzekerde ligt. De verzekeringnemer dient de zorgverzekeraar tijdig een wijziging mede te delen. Hij dient dit zowel uit eigen initiatief te doen, als op basis van een verzoek daartoe van zijn zorgverzekeraar. Daarbij is in de parlementaire geschiedenis opgemerkt dat het niet voldoen aan de in het derde lid geregelde verplichting de verzekeringnemer schadeplichtig maakt. 3.7 [appellant] stelt niet ter onderbouwing van zijn verweer dat hij op enig moment, toen de zorgverzekering volgens Agis nog van kracht was tussen partijen, aan Agis heeft meegedeeld dat hij niet meer verzekeringsplichtig was. Uit de vaststaande feiten volgt dat Agis op eigen initiatief de zorgverzekering heeft beëindigd per 22 oktober 2009 omdat de verzekeringsplicht bij haar niet bekend was. [appellant] heeft zich vervolgens tegen deze beëindiging verzet. Dit betekent dat als al moet worden aangenomen dat de zorgverzekering eerder dan 22 oktober 2009 van rechtswege is geëindigd, [appellant] jegens Agis is tekortgeschoten in de nakoming van zijn mededelingsplicht door Agis niet onverwijld op de hoogte te stellen van alle feiten en omstandigheden die tot het

5 einde van de zorgverzekering hebben geleid of hadden kunnen leiden. In dat geval is hij jegens Agis schadeplichtig geworden. 3.8 Agis stelt dat [appellant] nog steeds geen stukken heeft verstrekt op grond waarvan zij op grond van artikel 6, lid 5 Zorgverzekeringswet zou kunnen concluderen dat de zorgverzekering - naar het hof begrijpt - eerder is geëindigd dan 22 oktober Agis bestrijdt in dit verband dat [appellant] sedert 2002 geen inkomen heeft. 3.9 Het hof overweegt dat tegenover de vordering van Agis die strekt tot incasso van de door [appellant] onder de zorgverzekering verschuldigde bedragen het verweer van [appellant], dat de zorgverzekering met ingang van 1 januari 2006 van rechtswege is geëindigd vanwege het ontbreken van een verzekeringsplicht, een bevrijdend verweer is. De bewijslast van het eindigen van de verzekeringsplicht en daarmee van het van rechtswege eindigen van de zorgverzekering, ligt aldus bij [appellant]. Gelet op de hiervoor genoemde betwisting van Agis kan niet worden aangenomen dat de zorgverzekering eerder is geëindigd dan 22 oktober Als [appellant] in het verlangde bewijs zal slagen, liggen stelplicht en bewijslast van de aard en omvang van de schade die Agis heeft geleden als gevolg van het schenden van de hiervoor genoemde mededelingsplicht bij Agis. Bij memorie van antwoord heeft Agis in zoverre haar schade begroot op 2.466,99. Dit bedrag is gelijk aan de premie die [appellant] nog aan Agis is verschuldigd. Agis stelt dat zij ter grootte van deze premies kosten heeft gemaakt om de verzekering te kunnen dekken. Agis heeft daadwerkelijk risico gelopen doordat [appellant] in de bedoelde periode gebruik heeft gemaakt van de zorgverzekering Het hof stelt vast dat [appellant] nog niet op de voorwaardelijke eiswijziging van Agis heeft kunnen reageren. Het hof ziet aanleiding een comparitie van partijen te gelasten. Bij die gelegenheid kunnen partijen zich uitlaten over eventuele bewijslevering en over de aard en omvang van de subsidiair door Agis gevorderde schadevergoeding. Tevens zal worden onderzocht of een minnelijke regeling tussen partijen tot stand kan worden gebracht Ieder verdere beslissing zal worden aangehouden. 4 Beslissing Het hof: bepaalt dat [appellant] in persoon en Agis deugdelijk vertegenwoordigd door iemand die van de zaak op de hoogte is en bevoegd is (door een machtiging of anderszins) namens Agis een minnelijke regeling aan te gaan, vergezeld van hun advocaten voor de hierbij tot raadsheercommissaris benoemde lid van dit hof mr. J.W. Hoekzema dienen te verschijnen, die daartoe zitting zal houden in het Paleis van Justitie aan het IJdok 20 te Amsterdam tot het hiervoor onder 3.11 vermelde doel; bepaalt dat de advocaat van [appellant] uiterlijk op de rol van 7 april 2015 het (enquêtebureau van het) hof dient te verzoeken om een datum voor een comparitie te bepalen, onder gelijktijdige opgave van de verhinderdata van beide partijen en hun advocaten in de periode van april 2015 tot en met juni 2015;

6 bepaalt dat indien partijen zich tijdens de comparitie op stukken willen beroepen die nog niet in de procedure zijn overgelegd, zij deze uiterlijk twee weken voor de te houden comparitie aan de raadsheercommissaris dienen te doen toekomen, onder afschrift daarvan aan de wederpartij; houdt iedere verdere beslissing aan. Dit arrest is gewezen door mrs. L.R. van Harinxma thoe Slooten, J.W. Hoekzema en A.L.M. Keirse en door de rolraadsheer in het openbaar uitgesproken op 24 maart 2015.