BRACING TER HOOGTE VAN DE KNIE: ZIN VERSUS ONZIN

Transcriptie

1 Academiejaar BRACING TER HOOGTE VAN DE KNIE: ZIN VERSUS ONZIN Heyndricx KATHLEEN Promotor: Prof. Dr. F. Steenbrugge Co-promotor: / Begeleider: / Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar BRACING TER HOOGTE VAN DE KNIE: ZIN VERSUS ONZIN Heyndricx KATHLEEN Promotor: Prof. Dr. F. Steenbrugge Co-promotor: / Begeleider: / Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5 Voorwoord Deze masterproef is geschreven in het kader van mijn opleiding master of medicine in de geneeskunde aan de Universiteit Gent. Graag wil ik mijn promotor, Prof. Dr. F. Steenbrugge, bedanken voor de vlotte samenwerking, de vrijgemaakte tijd en zijn feedback bij het verwezenlijken van deze masterproef. Daarnaast wil ik mijn vrienden en ouders bedanken voor de morele steun, het beantwoorden van mijn praktische vragen en het nalezen van mijn masterproef. I

6 Inhoudstafel Inleiding... 2 Vraagstelling... 5 Methodologie... 5 Algemene achtergrond Algemene anatomie Kniebraces Algemeen Revalidatiebrace/ postoperatieve brace Functionele brace Profylactische brace Unloader brace PFPS/ patella braces Algemene achtergrond aandoeningen Algemeen ligamentletsels ACL letsel MCL letsel Knie OA PCL letsel PFPS Resultaten Kniebraces als behandeling van ACL letsels Primaire eindpunten Secundaire eindpunten Kniebraces als behandeling na ACL reconstructie Primaire eindpunten Secundaire eindpunten Kniebraces als behandeling van MCL letsels Kniebraces als behandeling van knieosteoarthritis Primaire eindpunten Secundaire eindpunten Kniebraces als behandeling van PCL letsels Kniebraces als behandeling bij PFPS Primaire eindpunten Secundaire eindpunten II

7 7. Huidige prijzen/markt in België Conclusie Discussie Referenties Bijlagen... VI III

8 Lijst van afkortingen ACL: anterior cruciate ligament (voorste kruisband) AL: anterolaterale AM: anteromediale AMA: American Medical Association BBOB-UPBOB: beroepsvereniging van bandagisten, orthesisten en prothesisten van België BML: beenmerglesie DARE: database of abstracts of reviews of effects HTA: health technology assessment database KAM: knie adductiemoment KCE: federaal kenniscentrum voor gezondheidszorg KOOS knee osteoarthritis outcome score MCL: mediaal collateraal ligament NHS EED: national health service economic evaluation database NSAID: niet-steroïdale anti-inflammatoirte drug OA: osteoarthritis PCL: posterior cruciate ligament (achterste kruisband) PF: patellofemoraal PFJRF: patellofemorale gewrichtsreactiekracht (patella femoral joint reaction force) PFPS: patellofemoraal pijnsyndroom PL: posterolaterale PM: posteromediale RCT: randomized controlled trial RIZIV: rijksinstutuut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ROM: range of motion TF: tibiofemoraal UNAMEC: beroepsvereniging van fabrikanten, invoerders en verdelers van medische hulpmiddelen V.Z.W. IV

9 Lijst van figuren Figuur 1: Beenderige anatomie van de rechterknie. Vooraan- en achteraanzicht Figuur 2: ACL, PCL, MCL en lateraal collateraal ligament van de rechterknie Figuur 3: Extern adductiemoment, grondreactiekracht en momentarm van de knie Figuur 4: drie soorten functionele braces; unloader (valgus) kniebrace; patellabrace Figuur 5: Prijsbepaling en terugbetaling van orthotische braces in België V

10 Abstract Achtergrond: Kniebraces worden momenteel gebruikt in de behandeling van ACL letsels, na ACL reconstructie, na MCL letsels, bij knie OA, na PCL letsels en bij PFPS. Vanaf 2005 tot en met 2014 lagen de jaarlijkse uitgaven wat de terugbetaling van kniebraces door het RIZIV betreft tussen ,52 en ,48. De aanbevelingen en protcols voor hun gebruik zijn dikwijls inconsistent en vaak ontbreekt een op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde ondersteuning. Doel: Nagaan of er wetenschappelijk bewijs is om het gebruik van kniebraces in bovenstaande aandoeningen al dan niet aan te bevelen. De organisatie van de Belgische markt van kniebraces en de terugbetalingsregeling in België bestuderen. Methoden: Er werd een literatuurstudie uitgevoerd, gebaseerd op artikels gevonden met behulp van de online databases PubMed, Embase, DARE, NHS EED, HTA database en Cochrane Library en die gepubliceerd werden tussen 1996 en Daarnaast werden ook gegevens verkregen via het RIZIV. Resultaten: Afhankelijk van het bestudeerde resultaat werd al dan niet een verschil gevonden wanneer gebruik werd gemaakt van een brace na een ACL letsel. Het gebruik van een brace na ACL reconstructie leverde voor het merendeel van de resultaten geen significant verschil op. Enkele beperkte resultaten gaven een signifcant voordeel voor de brace, alhoewel er ook één studie was die een verschil in het nadeel van de brace rapporteerde. Het gebruik van een unloader kniebrace gaf bij knie OA een beter resultaat in het merendeel van de resultaten, waarbij dit bij een aantal ook een significant beter resultaat was. Alhoewel er ook enkele resultaten waren die mekaar tegenspraken. Er werd bij PFPS geen extra voordeel gevonden wat het merendeel van de resultaten betreft wanneer een brace met oefentherapie werd vergeleken met oefentherapie alleen. Verder was er een significant voordeel en tegenstrijdige bevindingen werden gevonden, maar dit telkens voor maar één resultaat. Er zijn geen resultaten gevonden wat betreft het gebruik van een brace bij MCL en PCL lestels in de geselecteerde studies die voldeden aan de inclusecriterie. Conclusie: Er kunnen geen conclusieve aanbevelingen worden gedaan die gebaseerd zijn op klinische evidentie wat het gebruik van een brace na ACL, MCL en PCL letsels betreft. Het gebruik van een brace kan niet aanbevolen worden na ACL reconstructie en bij PFPS, voornamelijk wanneer bij PFPS reeds oefentherapie wordt toegepast. Het gebruik van een unloader kniebrace kan bij patiënten met knie OA aanbevolen worden. Wat de Belgische markt 1

11 van kniebraces betreft zijn een aantal veranderingen wenselijk. Momenteel heerst op de Belgische markt een gebrek aan transparantie en worden braces terugbetaald aan de hand van de nomenclatuurcode en een correct verkregen voorschrift in plaats van op basis van klinische indicatie of evidentie. Inleiding Vanaf 2005 tot en met 2014 lagen de jaarlijkse uitgaven wat de terugbetaling van kniebraces betreft tussen ,52 en ,48. In 2014 werden er off-the-shelf kniebraces terugbetaald door het RIZIV (rijksinstutuut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering) wat overeenstemt met ,59 (1). Kniebraces worden momenteel gebruikt in de behandeling van ACL (anterior cruciate ligament) letsels, na ACL reconstructie, na MCL (mediaal collateraal ligament) letsels, bij knie OA (osteoarthritis), na PCL (posterior cruciate ligament) letsels en bij PFPS (patellofemoraal pijnsyndroom) (2). Letsels van het ACL komen zeer frequent voor bij atleten. Ze ontstaan door een hyperextensie trauma in combinatie met een valgus interne rotatiehoek van de knie. ACL letsels zijn functioneel belemmerend en een predispositie voor verdere knieletsels. Verder bevordert het ook de aanvang van degeneratieve veranderingen in de knie waardoor deze sneller optreden (3). Momenteel bestaat er een significante controversie wat de behandeling van ligamentaire insufficiëntie van het ACL betreft. Er is voornamelijk een gebrek aan bewijs om de klinische beslissingen te ondersteunen (4). ACL scheuren worden frequent behandeld met een chirurgische reconstructie die de patiënten toelaat terug te keren naar hun dagelijkse activiteiten (5, 6). Heden zijn er voordelen gerapporteerd wat betreft revalidatietherapie na ACL reconstructie (4, 5). De frequentie en setting van fysieke therapie, het type oefeningen, toegevoegde modaliteiten, of er al dan niet braces moeten worden gedragen postoperatief en wanneer men terug sport mag hervatten, zijn belangrijke kwesties (5). Frequent wordt na een ACL reconstructie postoperatief gebruik gemaakt van een kniebrace om de graft te beschermen (6-9). Omdat in deze omstandigheden nog maar weinig prospectieve of gerandomiseerde klinische studies zijn uitgevoerd die het gebruik van braces ondersteunen wordt hun nut door andere studies in vraag gesteld (6, 8). Verder worden in de context van ACL letsel braces ook gebruikt voor de conservatieve behandeling van een ACL scheur. Letsels aan het MCL zijn frequent (10). De incidentie van letsels aan het oppervlakkige MCL en andere stabiliserende structuren van de mediale knie (diepe MCL en posterior oblique 2

12 ligament) is 0,24 per 1000 personen in de Verenigde Staten in elk opgegeven jaar en is twee keer zo frequent bij mannen (0,36) dan bij vrouwen (0,18) (11). De letsels kunnen geïsoleerd of in combinatie met andere ligamentaire letsels voorkomen (10). De meerderheid van de ligamentscheuren van de knie zijn geïsoleerd en treffen alleen de mediale stabiliserende structuren van de knie. De letsels komen voornamelijk voor bij jongeren die deelnemen aan sportactiviteiten. Typisch ontstaat het letsel door valguskracht op de knie of door tibiale externe rotatie of een combinatie van beide. Het hoge herstelpotentieel van het MCL met conservatieve behandeling en de complicaties geassocieerd met chirurgische reconstructie liggen aan de basis van de controversie wat de behandeling van deze letsels betreft. Revalidatieprincipes voor acute mediale knieletsels omvatten controle van het oedeem, herstel van ROM (range of motion), vermijden van stress op het genezende ligament en het gebruik van braces (11). Er zijn geen beslissingsalgoritmes beschikbaar en er bestaat een grote variatie aan chirurgische technieken die beschikbaar zijn over dit onderwerp (10). Volgens een studie van het KCE (federaal kenniscentrum voor gezondheidszorg) is er momenteel nog geen RCT (randomized controlled trial) uitgevoerd die de effectiviteit van braces op het vlak van MCL letsels van de knie onderzoekt (2). Knie OA is een frequente ziekte die pijn en globale immobiliteit veroorzaakt (12, 13). Het is de meest frequente vorm van artritis bij de Westerse bevolking en zorgt voor belemmerende kniesymptomen bij ongeveer 10% van de bevolking > 55j (14). In andere studies wordt een prevalentie van 12% >65j en 12,5% > 60j aangegeven (15). De prevalentie van OA stijgt met de leeftijd. Het is ongewoon onder de leeftijd van 50 jaar. De meeste mensen boven de 50 jaar zullen er radiologisch bewijs van vertonen, alhoewel slechts een kwart hiervan symptomen zal vertonen (16). Naast de gevolgen voor de patiënt, vormt OA ook een last voor de maatschappij gezien het een chronische aandoening is en de interventies met hoge kosten gepaard gaan (13). De prevalentie van symptomatische knie OA is stijgende. Veroudering, obesiteit en een gestegen bewustzijn van kniepijn zijn verantwoordelijk voor deze trend (17). Bovendien is er ook een stijgend aantal voormalige atleten die posttraumatische knie OA ervaren na vroegere knieletsels (18). Er wordt verwacht dat de incidentie en geassocieerde pathologie drastisch zullen stijgen (12). Momenteel zijn er weinig effectieve niet chirurgische behandelingen (15). De niet-farmacologische aanpak voor de behandeling van OA geniet de voorkeur aangezien het effect ervan vergelijkbaar is met de farmacologische behandeling. De niet-farmacologische behandeling omvat kniebraces, inlegzolen, oefeningen, dieet en patiënteneducatie (19). Verder worden NSAID s (niet-steroïdale anti-inflammatoirte drug), injecties en narcotische analgesie 3

13 ook frequent gebruikt, maar elk van deze behandelingen heeft nadelen (20). Eerst en vooral maakt men een onderscheid in OA van het TF (tibiofemoraal) gewricht en het PF (patellofemoraal) gewricht (21). Verder maakt men een onderscheid tussen bicompartimentele en unicompartimentele OA. Dat laatste wordt over het algemeen veroorzaakt door mechanische problemen. Malalignment doet het risico op progressie van knie OA toenemen en voorspelt de afname in fysieke functie (13). Meestal is het mediale compartiment van het TF gewricht aangetast (12, 13). Off-the-shelf kniebraces, zowel valgus als varus braces, zijn beschikbaar om respectievelijk het mediale en laterale compartiment te ontlasten bij patiënten met knie OA en malalignment (13, 22). De effecten op pijn en functie zijn in de huidige studies momenteel nog onduidelijk (12). Verder is het PF gewricht bij bijna 65% van de personen met knie OA betrokken, voornamelijk het laterale PF compartiment. Ook hier wordt patella malalignment als mogelijke oorzaak gezien. Relatief weinig aandacht is naar het PF gewricht gegaan bij knie OA, ondanks suggesties dat ziekte in dit compartiment sterk gecorreleerd is met onderste lidmaat disabilty (23). De incidentie van PCL scheuren in acute traumatische knieletsels komt overeen met 3% tot 37% van alle knieletsels (24). PCL letsels komen frequent voor bij auto-ongevallen en sportletsels, alhoewel ze minder frequent zijn dan letsels van het ACL (25). Sommige auteurs hebben een niet-chirurgische behandeling van een gescheurd PCL verdedigd omdat vele patiënten met PCL deficiëntie goede klinische resultaten vertoonden zonder chirurgie (26). Voor de niet-chirurgische behandeling zijn weinig braces ontworpen om PCL te behandelen. Van de beschikbare braces werd momenteel nog niet aangetoond dat ze stabiliteit kunnen geven of kunnen zorgen voor een juiste krachtendistributie bij PCL-deficiënte knieën (24). PFPS is een frequent gediagnosticeerde entiteit in de actieve adolescent en volwassene en een van de meest frequente oorzaken van kniepijn (27-31). De term PFPS wordt afwisselend gebruikt met andere termen zoals anterieure kniepijn, PF syndroom of runnersknee (32). De exacte incidentie in de algemene populatie is nog niet correct geëvalueerd en varieert van 3% tot 40% (28, 31). Het wordt frequenter bij vrouwen vastgesteld (28, 33). Typische symptomen zijn pijn rond en achter de patella, die vaak gepaard gaan met klachten van gewrichtsinstabiliteit ( giving away ) en crepitus (27, 31, 34). De aanvang van de pijn kan getriggerd worden door overbelasting van het PF gewricht (34). Het zorgt ervoor dat vele atleten hun sportactiviteiten limiteren. Anderen zeggen dat het op lange termijn bijdraagt tot de ontwikkeling van PF OA (28). In de literatuur is er geen consensus wat etiologie, diagnose en behandeling van PFPS betreft. Ook is er geen duidelijke associatie tussen de ernst van de symptomen en de 4

14 arthroscopische of radiologische bevindingen (34). Ontwikkeling van PFPS is waarschijnlijk multifactorieel (28, 33). PF malalignment wordt frequent als oorzakelijk mechanisme vermeld (28, 34). Als therapie wordt in het algemeen initieel met een niet-operatieve behandeling gestart. Verschillende therapieën worden tegenwoordig aangeraden, waaronder activiteitsmodificatie, fysieke therapiemodaliteiten, NSAID s, patella taping, bracing, inlegzolen en intra-articulaire injecties (35). Tevens is het aanleren van de risicofactoren en hoe deze te modificeren van belang in de preventie (27). Occasioneel wordt er een orthose toegevoegd aan de behandeling om de pijn te verminderen en wordt er gesuggereerd dat deze tevens malalignment corrigeert (31). Na falen van bovenstaande behandelingsmogelijkheden kan eventueel chirurgie overwogen worden (27). Vraagstelling Is er momenteel voldoende wetenschappelijke evidentie welke via de huidige beschikbare literatuur het gebruik van kniebraces verantwoordt in de behandeling van ACL letsels, na ACL reconstructie, na MCL letsels, bij knie OA, na PCL letsels en bij PFPS en waarbij tevens rekening wordt gehouden met de kosten voor de patiënt en voor de maatschappij die gepaard gaan met deze behandelingsstrategie? Kunnen hieruit eventuele aanbevelingen worden gedaan voor wat de terugbetaling van kniebraces betreft? Methodologie De literatuur voor deze masterproef werd gezocht met behulp van de online databases PubMed, Embase, DARE (Database of Abstracts of reviews of effects), NHS EED (National Health Service Economic Evaluation Database), HTA database (Health Technology Assessment Database) en Cochrane Library. In PubMed werd hierbij gebruik gemaakt van de MeSH-termen Braces, Patellofemoral Pain Syndrome, Medial Collateral Ligemant, Anterior Cruciate Ligament, Osteoarthritis, Knee, Posterior Cruciate Ligament, Knee joint, Reimbursement mechanisms en Belgium. Deze werden zowel in afzonderlijke zoekopdrachten als in combinatie met elkaar gebruikt. Bovenstaande MeSH-termen werden verder als gewone term in de andere databases gebruikt in uitbreiding met de term Knee braces, waarbij deze naar analogie zowel afzonderlijk als in verschillende combinaties als zoekterm werden gebruikt. Enkel literatuur in het Engels, met de mens als onderwerp en waarvan de full text gratis beschikbaar was via de Universiteit Gent werd geselecteerd. Aangezien de nieuwe ontwikkelingen wat dit onderwerp betreft beperkt zijn, werden de artikels, gepubliceerd tussen 1996 en 2016, weerhouden. De uiteindelijke selectie gebeurde op basis van 5

15 titel en abstract, waarbij in het geval van een studie rekening werd gehouden met het type studie, de grootte van de onderzoeksgroep, de lengte van follow-up en de methodes. Tot slot werd er via de online database Web of Knowledge rekening gehouden met de impactfactor van 2014 (IF2014) van de tijdschriften waarin de artikels/literatuur gepubliceerd werden, waarbij alleen de artikels verschenen in een tijdschrift met impactfactor in het eerste of tweede kwartiel werden weerhouden.voor informatie wat het financiële aspect betreft werd verder gebruik gemaakt van de website van het KCE (Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg) en de website van het RIZIV. Via het RIZIV werd tot slot ook informatie verkregen wat de jaarlijkse uitgaven hieromtrent in België betreft. Algemene achtergrond 1. Algemene anatomie Het kniegewricht, bestaande uit de femur, tibia en patella, is het grootste synoviale gewricht van het lichaam. De knie heeft twee functionele gewrichten in één gewrichtskapsel; het PF en TF gewricht (36). Synoviale gewrichten bezitten een caviteit en laten de tegenover elkaar liggende kraakbeenoppervlakken toe om pijnloos over elkaar te bewegen. Het gewrichtskapsel dat met het periost verbonden is, wordt afgelijnd door een synovium (16). a b Figuur 1: Beenderige anatomie van rechterknie. a: vooraanzicht; b: achteraanzicht (37). In het TF gewricht is de beenderige congruentie, voornamelijk aan de laterale zijde, beperkt (38, 39). Het mediale tibiale plateau is licht concaaf en het laterale tibiale plateau is convex. De 6

16 mediale en laterals meniscus verbeteren in grote mate de congruentie en stabiliteit. De fibrocartilagineuze structuren spelen een cruciale rol in de schokdemping en stabiliteit van het gewricht (39). De mediale en laterale compartimenten van het TF gewricht ontvangen lichaamsgewicht van de femur op de tibia terwijl er een smalle graad van axiale rotatie is (40). Knie alignment is kniepositie in relatie met de heup en enkel en het beïnvloedt de verdeling van belasting over het kniegewricht (36). De knie staat anatomisch onder een valgushoek van ongeveer zes graden (39). De Q-hoek wordt beïnvloed door een aantal factoren waaronder de anatomie van de quadriceps en de trochleaire groeve, de mechanica van de voet en de positie van het tibiale tuberculum (41). Beweging is beperkt tot een vereiste range en stabiliteit wordt onderhouden tijdens gebruik. De kracht wordt over het oppervlak verdeeld wat schade door overbelasting of verkeerd gebruik voorkomt (16). De passieve stabiliseerders van de knie zijn de kruisbanden, collaterale ligamenten en menisci. De hoofdzakelijk actieve stabiliseerders zijn de quadriceps, hamstrings en gastrocnemius spieren (40). Het PF gewricht bestaat uit de patella en de trochleaire groeve. De patella handelt als hefboom en doet zo de momentarm van het PF gewricht, de quadriceps en de patella pezen toenemen. Stabiliteit van het PF gewricht omvat passieve, dynamische en statische stabilseerders, die de beweging van de patella in de trochleaire groeve, met andere woorden patella tracking beperken (27). De primaire dynamische restraint is de quadricepsspier. De primaire statische constraint is de articulaire anatomie van de femorale condylen, voornamelijk de trochleaire groeve en de vorm van het retropatellaire oppervlak. De dynamische en statische stabiliserende krachten van de patella doen de patella drukken tegen de femur. Dit wordt de PFJRF (patellofemorale gewrichtsreactiekracht) genoemd (21). Contact van de patella met de femur wordt geïnitieerd op 20 flexie en neemt toe met verdere knieflexie en bereikt een maximum op 90 (27). De PFJRF neemt tevens toe bij stijgende knieflexie. De gewrichtsreactiekracht is tijdens wandelen (10-15 flexie), bestijgen van trappen (60 flexie) en tijdens squats (130 flexie) respectievelijk ongeveer één derde à de helft van het lichaamsgewicht, 3 à 3,3 maal en 7 à 7,8 maal het lichaamsgewicht (21). Ligamenten stabilseren samen met pezen het gewricht. Ze hebben een wisselende elasticiteit en dit draagt bij tot de stijfheid of laxiteit van gewrichten. De ligamenten, periosteum, synoviaal weefsel en gewrichtskapsel worden rijkelijk voorzien door bloedvezels en zenuwen. Pijn komt meestal door inflammatie van deze structuren omdat het synoviale membraan relatief ongevoelig is (16). Als de lengte van het ligament toeneemt, is er een grotere spanning op het ligament (24). 7

17 Proprioceptie is de perceptie van gewrichtspositie in de ruimte en omvat sensorische input van spieren, huid en gewrichtsstructuren (42). Het omvat de verwerving van stimuli door perifere receptoren, alsook de conversie van deze mechanische stimuli naar een neuronaal signaal dat wordt doorgegeven via de afferente pathway naar het centraal zenuwstelsel voor verwerking (38). Stappen is een sequentie van gebeurtenissen waarbij één lidmaat functioneert als een mobiele basis terwijl het andere vooruit zwaait naar een nieuwe steunplaats. Dit wordt wederzijds herhaald zoals nodig totdat de bestemming bereikt wordt. Eén stapcyclus wordt gedefinieerd als een serie van gebeurtenissen vanaf initieel hielcontact tot het volgende initieel voetcontact van dezelfde voet. De stapcyclus wordt verdeeld in twee fases, de steunfase waarbij de voet op de grond is en de zwaaifase van het been waarbij de voet in de lucht is en vooruit zwaait (36). Figuur 2: ACL, PCL, MCL en lateraal collateraal ligament van de rechterknie (37). De kruisbanden hebben twee hoofdtaken (43). Naast een pure mechanische functie spelen ze een belangrijke rol in kniegewrichtsproprioceptie (3, 43). De kruisbanden ontvangen hun innervaties van de posterior articulaire zenuw, een tak van de nervus tibilis posterior en zijn direct gelinkt aan de nervus ischiadicus, het dorsale spinale ganglion en de cerebrale cortex (38). Het verwerken van proprioceptieve, visuele en vestibulaire afferente input van de periferie naar de spinale en cerebrale niveaus wordt posturale controle genoemd. Een verschil tussen huidige en gewenste gewrichtspositie en beweging leidt tot een efferente motor output en een gepaste controle, correctieve en reflexbeweging met als doel balans te behouden wat staan en wandelen zonder te vallen mogelijk maakt (43). 8

18 Het ACL is ongeveer 30mm lang en 10mm breed. Het bevat 2 bundels, de AM (anteromediale) bundel en de PL (posterolaterale) bundel, die elk verschillende karakteristieken hebben. De AM bundel is aangespannen in flexie, waar de PL bundel aangespannen is in extensie van de knie. Proximaal ontstaat het ACL aan het PM (posteromediale) oppervlak van de laterale femurcondyl en heeft zijn insertie distaal op het anterieur aspect van het mediale tibiale plateau (3). Het ACL is één van de meest belangrijke structuren die stabiliteit van de knie voorziet, voornamelijk excessieve tibiale anterieure translatie ten opzichte van de femur voorkomen. Het impliceert ook de leiding van de passieve beweging van het gewricht, controle van de interne/externe rotatie en abductie/adductie gedurende flexie/extensie (44). Niettemin is het ACL niet alleen een mechanische stabilisator van de knie, maar heeft het ook belangrijke proprioceptieve eigenschappen omdat het verschillende sets van mechanoreceptoren bevat die het centrale zenuwstelsel via de nervus tibialis van afferente informatie betreffende de gewrichtspositie voorzien (3). Het PCL is ongeveer 35mm lang en 11 mm breed. Het omvat een AL (anterolaterale) en PM bundel, gebaseerd op de ligamentfunctie in flexie en extensie (45). Distaal ontstaat het PCL aan de area intercondylaris posterior om proximaal te insereren op de laterale zijde van de mediale femurcondyl (46). De resultaten van een MRI-studie toonden dat de lengte van het PCL toeneemt wanneer de knie onder kracht is en wanneer hij buigt van 0 tot 90 flexie. De PCL lengte is relatief constant van 105 tot 120 flexie en neemt dan af in lengte van 120 tot 135 flexie. Biplane studies tonen aan dat er gedurende dynamische activiteiten een consistente en variabele verandering is in de lengte van het PCL ten op zichte van de knieflexiehoek. Verder is de kracht op het PCL afhankelijk van de knieflexiehoek. Significant hogere belasting werd gerapporteerd bij hogere knieflexiehoeken dan bij lagere knieflexiehoeken (24). Het PCL heeft een hoger helingspotentieel dan het ACL (26). Aan de mediale zijde van de knie bevindt zich een sterk en breed MCL dat de mediale zijde van de knie stabiliseert (39). De anatomie hiervan is complex, aangezien het bestaat uit drie weefsellagen en verschillende componenten met tussenconnecties met het gewrichtskapsel, het spier-pees apparaat en de mediale meniscus. De structuren die als statische stabiliseerders van de mediale knie worden beschouwd, zijn het oppervlakkige MCL, het diepe MCL en het posterior oblique ligament (47). Het oppervlakkige MCL is de grootste en de belangrijkste structuur. Het heeft één aanhecting op de femur en twee aanhechtingen op de tibia. De twee tibiale aanhechtingen verdelen het oppervlakkige MCL in twee functioneel verschillende secties (10, 11). De meer proximale devisies, lopend van de femur naar de proximale tibiale 9

19 insertieplaats, zijn belangrijk voor valgus stabiliteit, terwijl de meer distale devisie, met insertieplaatsen op de tibia, belangrijker is voor externe rotationele stabiliteit (11). De femorale aanhechting is proximaal (3,2mm) en posterieur (4,8mm) ten opzichte van de mediale epicondyl en is niet rechtstreeks op de mediale condyl. Distaal insereert het proximale deel van de tibiale aanhechting 1cm distaal van de gewrichtslijn en is voornamelijk verbonden met weke delen (voornamelijk op de grenzen van de pes anserinus bursa). De meer distale tibiale aanhechting insereert rechtstreeks op het bot, 6 cm distaal van de gewrichtslijn en is een sterkere aanhechtingszone dan de proximale. Het diepe MCL is geen aparte structuur, maar eerder een verdikking van het mediaal gewrichtskapsel. De aanhechtingsplaats op de femur is 1cm distaal ten opzichte van de aanhechtingsplaats van het oppervlakkige MCL. Het loopt naar distaal en hecht aan de mediale meniscus en loopt dan verder naar zijn tibiale insertieplaats, ongeveer 3 à 4 mm distaal van de gewrichtslijn. Door de meniscusaanhechting heeft het twee te onderscheiden functionele eenheden, de meniscofemorale en meniscotibiale ligament (10, 11). Biomechanisch geeft het MCL de voornaamste restraint tegen valguskrachten en een secundaire restraint tegen externe/interne rotatie en posterieure translatie van de tibia (10). Het oppervlakkige MCL geeft de grootste stabiliteit tegen valguskrachten over de volledige ROM. De bijdrage van het MCL tegen interne rotatie stabiliteit neemt toe voorbij 30 knieflexie wanneer het PM kapsel verslapt is (10). De voornaamste mediale knie stabiliseerder gedurende externe rotatie bij 30 knieflexie is de distale devisie van het oppervlakkige MCL (11). De meniscofemorale devisie van het diepe MCL en de distale devisie van het oppervlakkige MCL zijn ook belangrijke interne rotationele stabiliseerders (11). De dynamische stabilseerders van de mediale zijde van de knie zijn het semimenbraneuze complex, de quadriceps, en de pes anserinus (47). Aan de laterale zijde van de knie zorgt het veel kleinere lateraal collateraal ligament samen met de musculus popliteus en de tractus iliotibialis voor stabiliteit (39). KAM (knie adductiemoment) wordt algemeen beschouwd als een surrogaat meting voor het verschil tussen mediale en laterale kniebelasting aangezien directe meting van de kniebelasting onmogelijk is zonder invasieve procedures. Doorheen de hele steunfase van gang, werkt het externe adductiemoment op het kniegewricht wat een grotere belasting op het mediale dan op het laterale compartiment geeft (48). Het ontstaat doordat het centrum van zwaartekracht in het lichaam mediaal van het kniegewricht valt (18). De grootte van het KAM wordt beïnvloed door de grootte van de grondreactiekracht, de momentarm en de massa en versnelling van de onderste lidmaatsegmenten (48). Het adductiemoment hangt met andere woorden deels af van 10

20 de mechanische alignment van de knie (19). Piek adductiemoment stelt het maximum belastingsverschil tussen het mediale en laterale compartiment tijdens een stapcyclus voor (48). Het adductiemoment heeft typisch een bifasisch patroon met twee uitgesproken pieken, het eerste piek KAM komt kort na initieel contact voor, het tweede komt in de late steunfase voor (36). De angulaire adductie impuls stelt de totale belasting op het mediale compartiment tijdens een stapcyclus voor (48). 2. Kniebraces Figuur 3: Extern adductiemoment, grondreactiekracht en momentarm van de knie (19) Algemeen Sinds 1960 zijn vele braceproducenten en bracemodellen geïntroduceerd op de markt (49). Het gebruik van kniebraces won populariteit vanaf 1970 (50). Er zijn verschillende types kniebraces, namelijk de profylactische brace, de revalidatiebrace, de functionele brace, de unloader brace en de PF brace (51). Deze verschillen op vlak van hun constructie, functie en kosten (44). De profylactische is ontworpen om (tijdens sportactiviteiten) de kans op een knieletsels te verminderen of de ernst van een knieletsel te verminderen (51-53). De revalidatiebrace is ontworpen om een vroege, beschermde ROM van de aangedane knie die chirurgisch of niet chirurgisch behandeld is, toe te laten (7, 51-53). De functonele brace is ontworpen om stabiliteit te geven aan de onstabiele knie (bij ACL deficiëntie, ACL scheur of na ACL reconstructie). De unloader brace, die bij OA van de knie wordt gebruikt, is ontwikkeld 11

21 om pijnverlichting en functieverbetering te geven bij arthrische knieën (42, 52, 53). De PF brace is ontworpen voor het gebruik bij anterieure kniepijn (42). De braces worden frequent van neopreen materiaal gemaakt en zijn beschikbaar in een variëteit van maten voor verschillende lidmaatomtrekken. De meerderheid van de orthoses bevat een patellar hole welke een holte is die uit de neopreen sleeve gesneden is (32). Het algemene doel van een brace of orthose is om pijn te verminderen, fysieke functie te verbeteren, ziekteprogressie te vertragen, de alignatie te verbeteren of het gewricht te ontlasten, de ROM in één richting te vermijden of in één of meerdere richtingen te beperken en preventie van deformaties. Proprioceptie is een hypothese maar niet bewezen onderliggende factor (17). Momenteel is er keuze uit verschillende types braces met soms verwarrende indicaties (50). Aanbevelingen voor een gepaste selectie en gebruik van deze braces zijn zeer variabel en complex en vaak inconsistent (54). Figuur 4: a c: drie soorten functionele braces; d: unloader (valgus) kniebrace; e: patellabrace met laterale J- band (49, 54) Revalidatiebrace/ postoperatieve brace Revalidatiebraces worden postoperatief na ACL reconstructie en na ACL scheuren gebruikt. Het rationele van hun gebruik is de graft postoperatief beschermen tegen excessieve strain en elongatie en een vroege, excessieve belasting op het gewonde ACL of de genezende ACL graft te voorkomen en beschermde ROM toe te laten. De brace is ontworpen om de ROM te limiteren, bescherming te bieden tegen excessieve varus-valgus krachten en anterieure-posterieure translatie van de knie te voorkomen (7). d e 12

22 2.3. Functionele brace De functionele kniebrace is ontworpen om steun te geven aan de onstabiele knie na ACL letsels of na ACL reconstructie (42). Verder worden ze ook gebruikt na collateraal ligament letsels of bij het terugkeren naar sport (5, 34). Het rationele van hun gebruik is om het gewonde ACL of de ACL graft na ACL reconstructieve chirurgie te beschermen en potentiële risico s op een nieuw letsel te verminderen bij terugkeer naar sport (42). De brace is opgebouwd om normale beweging en kinematica in ACL-deficiënte knieën te herstellen door de anterieure translatie van de tibia ten opzichte van de femur te reduceren en secundair interne/externe rotatie en varus/valgus alternatie te reduceren (42, 55). De brace maakt typisch gebruik van dubbele scharnieren steunen met bewegingsbegrenzing gemonteerd op een rigide frame (42). De mechanische scharnieren van een functionele brace werken voornamelijk op het voorkomen van excessieve AM rotatie en subluxatie in het TF gewricht welke de hoofdsymptomen zijn die geassocieerd worden met ACL deficiëntie. Vele auteurs hebben braces voornamelijk vanuit een mechanisch perspectief bestudeerd, maar de functie van een brace kan meer inhouden. Andere factoren, voornamelijk proprioceptieve facilitatie en psychologische steun die braces geven, kunnen een belangrijke implicatie voor de bracefunctie hebben (51) Profylactische brace Profylatische braces worden gebruikt tijdens het sporten. Het rationele van hun gebruik is de spelers beschermen tegen onderhoudende, verzwakkende letsels en de ernst van knieletsels te voorkomen of limiteren zonder de kniemobiliteit te inhibieren (54). Er zijn twee basismodellen, namelijk de kniebrace met enkele laterale steun met enkele of dubbele as of polycentrische scharnieren en de kniebrace met bilaterale steun en polycentrische scharnieren. Het ontwerp van de brace is bedoeld om het MCL tijdens valgus kniestress te beschermen en secundair om de kruisbanden tijdens rotationele stress te ondersteunen (42) Unloader brace Unloader braces worden gebruikt bij de behandeling van OA die voornamelijk één compartiment treft en bij malalignment van de onderste ledematen (22). De basisrationele voor een kniebrace bij unicompartimentele knie OA is het verbeteren van functie door het reduceren van symptomen van de patiënt (18). Het rationele van hun gebruik is de belasting over de knie te herverdelen (22). Valgus en varus braces zijn beschikbaar om respectievelijk het mediale en laterale compartiment te ontlasten bij 13

23 symtomatische knie OA door het corrigeren van gewrichtsinstabiliteit en alignment (13). Valgus braces zijn ontworpen om een externe valguskracht uit te oefenen (en het externe varus moment dus te reduceren) waarbij de proportie van belasting op het mediale kniecomparrtiment zou verminderen voor patiënten met varus alignment en zijn het meest frequent (22). Omgekeerd, oefent de laterale (varus) unloader brace een varus moment uit bij laterale compartiment OA (42). Verder zouden ze ook de perceptie van de patiënt over instabiliteit verbeteren (18). Unloading braces zijn functionele toestellen samengesteld uit baleinen, scharnieren en banden, die tot doel hebben de compressieve belasting op de gewrichtsoppervlakken van het mediale en laterale TF compartiment afhankelijk van de valgus of varus positie van het toestel te verminderen (19). Dit door de scharniercomponenten een hoek te laten creëren die een buigingsmoment ter hoogte van de scharnier induceert. Dit produceert een valgus of varus alignment dat groter is dan dat van het onderste lidmaat. De scharniercomponenten zijn beveiligd met een serie van banden die een driepuntsdruk produceren. De valgus brace zorgt voor een mediaal gerichte kracht aan de laterale zijde van het kniegewricht en een lateraal gerichte kracht aan de mediale zijde proximaal en distaal van het gewricht. Er wordt dus een resulterend valgus moment geproduceerd op de knie (42). Meerdere en waarschijnlijk overlappende mechanismen waarmee valgusbraces de kniegewricht biomechanica verandert, zijn voorgesteld (22). Deze omvatten zowel een veranderde distributie van krachten en verminderde grootte van krachten op de knie door verbetering van malalignment; valgus brace moment dat het KAM tegenwerkt; toegenomen gewrichtstabiliteit en vermindering van spier co-contractie (22, 40, 54). Verder zijn ook verschillende neuromusculaire factoren zoals proprioceptie, spiersterkte en atrofie naast de mechanische factoren als mechanisme voorgesteld (56). De onzekerheid rond de effecten van een valgusbrace, zowel qua voorspelde klinische effecten als biomechanische mechanisme, wordt ook gereflecteerd door de variable aanbevelingen in klinische guidelines (22) PFPS/ patella braces De PF brace wordt gebruikt bij de behandeling van PFPS (31). Braces zijn ontwikkeld om de meest frequent geaccepteerde etiologie, namelijk malalignment (voornamelijk laterale verplaatsing van de patella) van het PF gewricht, aan te pakken door het centraliseren van de patella in de trochleaire groeve wat pijn zou reduceren (54). Verder zouden ze ook de stress op het kraakbeenoppervlak herverdelen (30). Deze braces worden gewoonlijk uit elastisch materaal, zoals neopreen, gemaakt en bevatten banden of steunen die helpen om de patella te 14

24 stabiliseren. De steun kan ciruculair, een C-, J- of H- vorm hebben om te helpen bij het behouden van tracking van de patella in de femorale groeve (54). Het actiemechanisme waarmee de PF kniebrace kniepijn verlicht blijft onduidelijk, alhoewel er theorieën zijn over hoe het mogelijks zou werken. Er wordt gezegd dat de PF brace de pijn verbetert door de patella alignment of tracking te veranderen. Er werd voorgesteld dat een verandering van PF postitie een alternatief mechanisme kan zijn waarbij het contact van gevoelige naar minder geïrriteerde gebieden wordt verschoven (42). 3. Algemene achtergrond aandoeningen 3.1. Algemeen ligamentletsels Ligamentletsels komen wegens de complexe kinematica, de grote krachten die inwerken op knie en de beperkte beenderige congruentie frequent voor. Ze kunnen geïsoleerd of in combinatie voorkomen (39) ACL letsel Pathologie / etiologie Het ACL is voornamelijk een passieve restraint tegen anterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur en zorgt ook voor het beperken van interne rotatie en valgushoek (57). Het ACL scheurt meestal tijdens een zogenaamd cuttingmanoeuvre, waarbij de sporter tijdens het lopen plots van richting verandert. Ook hyperextensie of zware valgustraumata kunnen een scheur van het ACL veroorzaken (39). Verder ontstaan ze ook door een hyperextensietrauma in combinatie met een valgus interne rotatiehoek van de knie (3). Een ruptuur van het ACL compromiteert de stabiliteit van de knie in (actieve) individuen (57). Significante veranderingen in de mechanica van de knie, namelijk veranderde TF kinematica en gewrichtsmechanica, ontstaan door degradatie of verlies van stabiliteit en/of mobiliteit van het gewricht (49). Dit resulteert in chronische instabiliteit, terugkerend letsel en geassocieerde intra-articulaire pathologie (57). Het bevordert ook vroege onset van degeneratieve veranderingen in de knie (3). Verder is het geweten dat ACL scheuren een verlies van neuromusculaire afferente input van de knie veroorzaken. Daarom wordt een ACL ruptuur geassocieerd met een significante verslechtering van posturale controle welke gereflecteerd wordt in een subjectief gevoel van instabiliteit wat door vele patiënten wordt gerapporteerd (43). Een ACL scheur of terugkerende episodes van doorzakkingsgevoel na een ACL ruptuur worden geassocieerd met meniscusletsels, schade aan het gewrichtskraakbeen en een abnormaal botmetabolisme (3). Sommige studies rapporteren een associatie tussen OA en ACL 15

25 letsels, terwijl anderen zeggen dat er geen consensus is over het al dan niet frequenter optreden van osteoarthritische veranderingen na trauma (49, 58) Huidige behandeling Momenteel bestaat er een significante controversie wat betreft de behandeling van ACL insufficiënte knieën voornamelijk door het gebrek aan bewijs om klinische beslissingen te ondersteunen (4). Zowel conservatieve als operatieve interventies worden gebruikt in de behandeling van ACL letsels. Terwijl de operatieve behandeling van de ACL lesies bij atleten wijdverspreid wordt toegepast, worden resultaten van de conservatieve behandeling bij de algemene bevolking als goed beschouwd (57). In de acute fase is de behandeling symptomatsch. Ijsapplicatie en gebruik van krukken zijn in de eerste dagen aangewezen. Kinesitherapeutische begeleiding om beweeglijkheid, kracht en proprioceptie te verbeteren, wordt het best snel opgestart. De verdere therapie is afhankelijk van de evolutie van de stabiliteit. Indien de patiënt voldoende stabiliteit terugwint en risicoactiviteiten kan vermijden, is het mogelijk dat hij niet meer doorzakt waardoor chirurgie vermeden kan worden (39). Bij de conservatieve behandeling van chronische ACL deficiëntie wordt een functionele brace gebruikt om een volgend letsel te voorkomen en functionele deficieten te verminderen (49). ACL scheuren worden frequent met een chirurgische reconstructie behandeld om de functie en stabiliteit van het gewonde kniegewricht te herstellen en om patiënten toe te staan terug te keren naar een actieve levenstijl. Dit gebeurt hoofdzakelijk bij recidiverend doorzakken of participatie in sportactiviteiten die korte, vinnige draaibewegingen en/of springen vereisen (5). De ingreep wordt arthroscopisch uitgevoerd (3, 39). De techniek van ACL chirurgie is snel evoluerend (4, 58). Studies hebben verschillende grafts, timing van de operatie, chirurgische technieken, types van fixatie en geïndividualiseerde revalidatietechnieken, met en zonder brace, onderzocht (58). Het hoofddoel van ACL reconstructie is de kinematica te reconstrueren en gewrichtsinstabiliteit te voorkomen (59). Verder heeft het als doel proprioceptie en neuromusculaire controle te herstellen en OA te voorkomen (43, 59). Postoperatieve revalidatie is cruciaal om een succesvol resultaat te bereiken (5). Succesvolle ACL reconstructie vereist fysieke revalidatie om een goede functionaliteit te bereiken; de patiënt te helpen terugkeren naar een actieve levenstijl en het risico op een nieuw letsel te vermijden (60). De grootste uitdaging is om het neuromusculair controle systeem te verbeteren en adequate coördinatie te bereiken (43). Frequentie en setting van fysieke therapie, 16

26 weightbearing, gebruik van continue passieve beweging, type van oefeningen en adjunctieve modaliteiten zijn belangrijke kwesties in het revalidatieproces alsook of een brace al dan niet gedragen moet worden in de postoperatieve periode en bij terugkeer naar sport (5). Anderzijds is er een continue progressie gemaakt in de verbetering van de reconstructietechniek van het ACL waardoor de postoperatieve revalidatie nu aggressiever kan zijn (50). Full-weigthbearing is indien getolereerd direct na de chirurgie toegestaan, en ROM moet zo snel mogelijk herwonnen worden (50). Sporthervatting wordt toegestaan zes tot negen maanden na de ingreep (39). Functionele braces worden gebruikt voor preoperatieve stabilisatie van het kniegewricht om meniscus en kraakbeenletsels te voorkomen tot chirurgie kan uitgevoerd worden (49). In het algemeen worden kniebraces, revalidatiebraces en functionele braces, al vele jaren in het revalidatieprogramma na ACL reconstructie opgenomen (9). Het rationele van de kniebrace is de helende graft beschermen tegen excessieve strain/schuifkrachten, angulaire verplaatsing en elongatie terwijl het de pijn verlaagt, stabiliteit bevordert en ook vroege beweging promoot (3). Bovendien zou het ook een positief effect op spieractivatie en proprioceptie en een gevoel van vertrouwen geven (6). Revalidatiebraces worden gedragen in de vroege postoperatieve periode en worden niet gebruikt om terug te keren naar sport (5). Nochtans is de vraag betreffende de nood voor postoperatief functioneel bracen van de knie nog niet duidelijk beantwoord. Ondanks de weinige prospectieve klinische studies die het postoperatief gebruik van functionele braces ondersteunt, wordt dit algemeen geaccepteerd (8). Een regelmatig punt van discussie is de tijdsperiode waarin de patiënten de brace dragen en de therapietrouw (58) MCL letsel Pathologie / etiologie Een letsel van het MCL wordt veroorzaakt door valgusstress op de knie (39). De sequentie van een valgusletsel begint met de applicatie van een kracht tegen de laterale gewrichtslijn, wat leidt tot een onmiddellijke spanning in het MCL, ACL en PCL met toenemende valgus (42). De classificatie van het MCL letsels is voornamelijk gebaseerd op de hoeveelheid van mediaal compartimentscheiding die aanwezig is wanneer een valgus stress wordt toegepast tijdens klinisch onderzoek of bij een valgusstress radiografie met de knie in 20 knieflexie. De AMA (American Medical Association) classificatie wordt het meest gebruikt om de ernst van letsels te classificeren. Het is een subjectieve schaal gebaseerd op de observatie van de arts tijdens klinisch onderzoek (11). De AMA classificatie van de MCL letsels heeft verwarring en moeilijkheden veroorzaakt in het vergelijken van behandelingsresultaten. Het omvat twee 17

27 gerelateerde systemen, namelijk het ernstsysteem (graad I, II, III) en het laksheidsysteem (graad 1+, 2+, 3+) (47). Onder dit gecombineerd classificatiesysteem is een graad I een scheur volgend uit enkele vezels die lokale pijn, maar geen instabiliteit geven. Graad II is een disruptie van meer vezels, met gelokaliseerde pijn of meer veralgemeende gevoeligheid, maar nog steeds geen instabiliteit (11, 47). Een graad III letsel of een compleet mediaal knieletsel is aanwezig wanneer er geen duidelijk eindpunt is na applicatie van valgusstress met de knie in 20 flexie (11). Graad III letsels zijn verdeeld volgens de grootte van laksheid zoals bepaald door de hoeveelheid van absolute gewrichtscheiding door valgusstress met de knie in 30 flexie. Graad 1+, 2+ en 3+ laksheid wijzen respectievelijk op 3-5mm, 6-10mm en meer dan 10mm van absolute mediale scheiding. De locatie van de scheur; de aan- of afwezigheid van een vast eindpunt en andere modificaties zijn toegevoegd aan het AMA classificatiesysteem (47) Huidige behandeling Het hoge herstelpotentieel van het MCL met conservatieve behandeling en de complicaties geassocieerd met chirurgisch herstel zijn de basis van controversies betreffende de behandeling van mediale ligament letsels (10). De meerderheid van de patiënten die een MCL letsel van variërende ernst hebben, bereiken hun pre-injury activiteitsniveau met een conservatieve behandeling. Er werd aangetoond dat behandeling met vroege beschermde ROM oefeningen en progressieve versterking excellente resultaten en een hoge graad van terugkeer naar sport geeft. Alhoewel de huidige behandelingsaanbevelingen verwarrend zijn door tegenstrijdige en overlappende classificatieschema s (47). Qua chirurgische technieken is er geen behandelingsalgoritme en een wijde variatie aan chirurgische technieken omtrent dit onderwerp beschreven. Key points in de beslissing zijn chroniciteit van de MCL scheur (acuut is <3 weken, subacuut 3-6 weken, en chronisch > 6 weken); alignment; de aanwezigheid van botavulsies en MCL inklemming (10). In de acute fase zijn goede pijnstilling en ontstekingswerende maatregelen zoals ijsapplicatie en NSAID s nuttig. De verdere behandeling is afhankelijk van de graad van het letsel (39). De conservatieve behandeling omvat ijsapplicatie, gebruik van een brace en revalidatietherapie (11). Verder kunnen krukken gebruikt worden voor initiële pijnverlichting tot de patiënt kan stappen zonder manken (10, 11, 47). Vroege gecontroleerde beweging is een deel van de standaard conservatieve behandelingsprocedure geworden (47). Acute graad I en II MCL letsels kunnen conservatief behandeld worden. Bij een graad I letsel is de behandeling functioneel en bestaat ze uit mobilisatieoefeningen en kinesitherapie van zodra de pijn het toelaat. Volledige steunname is onmiddellijk toegestaan (39). Sommigen gebruiken hierbij ook een scharnierbrace 18

28 (47). Bij een graad II letsel is bescherming van het ligament aangewezen door middel van een scharnierbrace, die flexie en extensie toelaat maar varus- en valguskrachten opvangt. Op die manier kan het beschadigde ligament genezen zonder residuele laxiteit, terwijl de beweeglijkheid van het kniegewricht mogelijk blijft. Steunname wordt toegelaten onder bescherming van de brace, van zodra de pijn het toelaat. Kinesitherapie is wenselijk. Na vier tot zes weken zijn kracht en stabiliteit doorgaans voldoende geëvolueerd zodat de brace achterwege gelaten kan worden (39). Graad III letsels, voornamelijk bij neutrale of varus alignment, kunnen gelijkaardig worden behandeld, maar een geassocieerde kruisbandletsel zal meestal heelkundige aanpak vragen (10, 39). Atleten kunnen met een goed begeleid revalidatieprogramma gemiddeld 5 à 7 weken na letsel terugkeren naar volledige competitie. (11) Met uitzondering van deze letsels met laksheid in extensie, behandelen we alle kleinere graden van MCL letsels met een scharnierbrace met weightbearing zoals getolereerd (10, 47). Er is geen consenus betreffende de nood aan een scharnierbrace in de behandeling van graad III mediale knieletsels. Wanneer de braces worden gebruikt is het protocol dat wordt toegepast meestal het gebruik van de brace gedurende de vroege fases van revalidatie (tot week 6), dan ofwel het gebruik verderzetten gedurende het lopende competitief seizoen ofwel het gebruik stoppen 8 à 12 weken na het letsel (11). Bij atleten wordt bij terugkeer naar sport het gebruik van een scharnierbrace aangemoedigd totdat de atleet zich volledig zelfzeker voelt over zijn knie (47). Operatieve behandeling werd aangeraden in situaties waar het letsel over de hele lengte van de oppervlakkige laag gaat of als er een complete scheur van zowel het oppervlakkige als het diepe MCL is (47).Verder is chirurgie ook aangeraden bij een acuut graad III MCL letsel wanneer het gepaard gaat met multiligamentaire letsels of een dislocatie van die knie met betrekking van het MCL of wanneer er ook (ernstig) valgus alignment; intra-articulaire MCL inklemming; grote benige avulsies of een AM rotatoire instabiliteit of laksheid in 0 flexie aanwezig is (10, 11, 47). Chirurge omvat reconstructie van de ligamenten door middel van grafts, gevolgd door postoperatieve revalidatietherapie met indicatie van vroege ROM om postchirurgische arthrofibrose te voorkomen (11). Verschillende chirurgische technieken zijn beschreven. Momenteel is er geen bewijs wat chirurgische timing en behandelingsbeslissing op het vlak van type procedure of techniek die gebruikt wordt betreft (10). Voor de postoperatieve zorg moet de patiënt 3 weken een non-weightbearing lange scharnierbrace die beweging toelaat dragen. Na 3 weken is volledige ROM en weigthbearing zoals het getolereerd wordt toegestaan. 19

29 Progressieve activiteiten starten op ongeveer 6 weken en de brace wordt gradueel weggelaten (47). Bij chronische valgus instabiliteit of chronische MCL laksiteit na een MCL letstel wordt een operatieve behandeling toegepast (47). Verder wordt dit ook toegepast bij chronische graad III letsels bij patiënten die klagen van rotationele instabilitet en/of side-to-side instabiliteit (11). Men definieerde chronisch als drie maanden of meer na het acute letsel (47). De chrirurgie wordt gevold door postoperatieve revalidatietherapie met indicatie van vroege ROM om postchirurgische arthrofibrose te voorkomen (11). In de geselecteerde artikels komen de voorgestelde revalidatieprotocols niet volledig overeen. In het algemeen gebruiken ze een scharnierbrace waarbij passieve ROM onmiddellijk wordt gestart al dan niet met beschermde of geen weightbearing. Wanneer de activiteiten progressief worden heropgestart, wordt de brace gradueel weggelaten (10, 11, 47) 3.4. Knie OA Pathologie/etiologie OA is het resultaat van een actief, soms inflammatoire maar potentieel reparatief proces. Focale destructie van het kraakbeen is een frequent pathologisch beeld. Onder normale omstandigheiden is er een dynamische balans tussen kraakbeendegradatie door slijtage en de productie door chondrocyten. Vroeg in de ontwikkeling van OA, gaat de balans verloren, ondanks toegenomen synthese van extracellulaire matrix wordt het kraakbeen oedemateus (16). Er ontwikkelt zich focale erosie van het kraakbeen (61). Chondrocyten sterven en ondanks dat een poging tot herstel door aangrenzend kraakbeen wordt gedaan, is het proces verstoord. Uiteindelijk faalt de sythese van extracellulaire matrix en ontstaan er fissuren in het oppervlak (16). Kraakbeen ulceraties stellen het onderliggende subchondrale bot bloot aan toegenomen belasting wat microfracturen en cysten veroorzaakt (16, 39). Het bot doet een poging tot herstel, maar produceert abnormaal sclerotisch subchondraal bot en een te sterke groei aan de gewrichtsranden, wat osteofyten wordt genoemd (16). Verder veroorzaakt het volumeverlies een asafwijking in de richting van het aangetaste compartiment. Hierdoor neemt de druk in het aangetaste compartiment nog toe, waardoor het ziekteproces versnelt. De chronische synoviale ontsteking en de ontwikkeling van osteofyten reduceren de bewegingsvrijheid van het gewricht waardoor contracturen kunnen optreden (39). Lang werd gedacht dat veel van de pijn geassocieerd met OA, uit het bot voortkwam dat rijk geïnnerveerd is met nociceptieve vezels. BML (beenmerglesie) werden frequent opgemerkt in knie OA. Ze werden etiologisch gelinkt 20

30 aan bottrauma en werden geassocieerd met kniepijn. Verder werden deze lesies gelinkt aan daaropvolgend kraakbeenverlies, meestal oppervlakkig ten opzichte van de lesie (15). De etiologie is multifactorieel en bevat onder andere algemene natuurlijke factoren (leeftijd, geslacht, obesitas, erfelijkheid) alsook lokale nadelige mechanische factoren (trauma, occupationeel en recratief gebruik, varus of valgus alignment), hypermobiliteit, osteoporose, congenitale gewrichtdysplasie, gewrichtscongruentie) (61). Nadelige krachten op het gewrichtsoppervlak spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van OA, welke kunnen ontstaan door abnormale biomechanica op het kraakbeen en bot of door normale biomechanica op abnormaal kraakbeen en bot (40). Malalignment doet het risico voor progressie van knie OA stijgen en voorspelt de afname in fysieke functie. Over het algemeen hebben meer patiënten met OA varus alignment dan valgus alignment (13). Het ziekteverloop is wisselend, waarbij periodes met symptomen van pijn en functionele disability afgewisseld worden met een tijdelijke functionele verbetering (39, 61). Dit geeft daling in kwalitiet van leven. Op langere termijn is de aandoening echter steeds progressief wat een risico op verdere daling van morbiditeit en mortaliteit geeft (61). De drie compartimenten van de knie kunnen in het artroseproces betrokken zijn (39). OA van de volledige knie wordt gedistingeerd van OA van één compartiment van de knie dat over het algemeen veroorzaakt wordt door mechanische problemen (13). Eerst en vooral maakt men een onderscheid in OA van het TF gewricht en het PF gewricht (21). Verder maakt men een onderscheid tussen bicompartimentele en unicompartimentele OA (13). Patiënten met knie OA presenteren zich gewoonlijk met grote betrokkenheid van één compartiment (56). Het mediale compartiment is het vaakst aangetast, namelijk 10 maal meer dan het laterale (16, 56). Het mediale compartiment is meestal ook eerst aangedaan aangezien grotere compressieve en rotationele krachten doorgegeven worden via het mediale compartiment (42). Patiënten met OA van het mediale compartiment hebben vaak een varus alignment. Wanneer hier varus alignment bijkomt, neemt het piek adductiemoment toe, wat resulteert in een evenredige vergroting van de mediale compartimentsbelasting (62). Anderzijds hebben patiënten met OA van het mediale compartiment een progressief verlies van kraakbeen en gewrichtsruimte in dit compartiment wat typisch resulteert in varus malalignment welke ervoor zorgt dat de mechanische as/grondreactiekracht vector meer naar mediaal ten opzichte van het centrum van het kniegewricht verschuift tijdens gang (groter adductiemoment). Dit resulteert in een toegenomen belasting van het mediale compartiment zoals aangegegeven door het externe KAM gemeten tijdens gang en draagt bij tot de progressie van de ziekte. Patiënten met OA van het laterale 21

31 compartiment hebben in het algemeen valgus alignment en de mechanische as en belasting gaan door het laterale compartiment (56). PF OA is een grote oorzaak van pijn bij het bestijgen van trappen, rechtkomen uit een stoel en activiteiten die knielen of squatten omvatten (15). Patella malalignment wordt geassocieerd met PF OA (19). Patella malalignment is een translatie of rotationele verschuiving van de patella die kan leiden tot een aberrante dispersie van krachten overgebracht op het PF gewricht wat kan leiden tot pijn en/of structurele schade (23). De progressie van de gewrichtspleetvernauwing hangt af van de mediale of laterale patella verschuiving (19) Huidige behandeling OA is het onderwerp van intensief onderzoek, maar er is voorlopig nog geen geneesmiddel ontworpen dat het proces kan omkeren of halt houden (16). Het doel van de behandeling is om de patiënt over OA en de behandeling te leren, pijn te verlichten; functie te verbeteren; disability te verminderen en progressie van de ziekte en zijn gevolgen te voorkomen of te vertragen (61). Van belang is dat niet het radiologische verschijnsel wordt behandeld (16). De farmacologische behandeling omvat onder andere paracetamol, NSAID s en topische behandeling. De niet farmacologische behandeling omvat onder andere educatie, oefening en levenstijlverandering (61). Verder worden ook hydrotherapie, lokale warmte, ice packs en massage gebruikt (16). Elektro acupuntuur, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), braces, voet/enkel orthoses en bloedzuigertherapie zijn geen standaard behandelingen, maar kunnen effectief zijn voor het verminderen van symptomen (17). Invasieve interventies zijn intra-articulaire injecties, lavage, hoge tibiale osteotomie en knie arthroplastie (61). Deze kunnen worden overwogen als de symptomen blijven persisteren (17). Er zijn enkele effectieve niet chirurgisce maatregelen. Deze geven kortstondig symptoomverlichting, maar van geen enkele is angetoond dat het de structurele bevindingen in de knie gunstig beïnvloed of ziekteprogressie aanpakt (63). Initiële behandeling van patiënten met OA van de knie is conservatief en bestaat uit beperkte activitieten, daling van het BMI, patiënteneducatie en indien nodig fysieke therapie en medicatie (13, 17). Paracetamol is de eerste keuze medicatie en kan bij opstoten van pijn en inflammatie intermittent worden aangevuld met NSAID s (39). Paracetamol is effectief en zou voor NSAID s moeten voorgeschreven worden (16). Wanneer NSAID s of coxibs gebruikt worden, zou dit wanneer mogelijk intermittent moeten gebeuren wegens gastro-intestinale en renale bijwerkingen, vooral bij ouderen (20). Intra-articulaire corticosteroïd injecties produceren korte 22

32 termijn verbetering wanneer er een pijnlijke gewrichtseffusie is. Frequente injecties in hetzelfde gewricht moeten vermeden worden (16). Een reductie van de belasting van de knie is doorgaans erg efficiënt (39). Gewichtsverlies en oefeningen voor sterkte en stabiliteit zijn nuttig (16). Het gebruik van een wandelstok of kruk (contralateraal) is ook efficiënt, maar wordt steeds minder sociaal geaccepteerd (16, 39). Het gebruik van nordic walkingstokken is in dat opzicht een valabel alternatief voor patiënten die graag wandelen (39). Steunzolen voor platvoeten zijn een ander alternatief (16). Een aanpassing van de activiteiten is een andere mogelijkheid (39). Er is een toegenomen bewijs dat accupuntuur knie OA helpt. Andere vormen van complementaire geneeskunde worden vaak gebruikt ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs (16). Een biomechanische aanpak van unicompartimentele TF OA is om de belasting te reduceren en symptomen te verbeteren door de belasting te herverdelen naar het relatief onaangetaste compartiment (18, 22, 40). Dit geldt zowel voor het mediale als laterale compartiment (18). Theoretisch gezien kan dit ook een invloed hebben op de snelheid van progressie in gevallen van malalignment (18, 22, 40, 54). Deze aanpak werkt niet bij patiënten waarbij zowel het mediale als laterale compartiment is aangetast (18). Gegeven dat alignment een belangrijke rol speelt in de ziekteprogressie, zijn interventies erop gericht om alignment te corrigeren en dus stress in het aangedane compartiment te verminderen (40, 42). Om het KAM bij patiënten met mediale knie OA te verminderen moet ofwel de momentarm ofwel de grondreactiekrachten verminderd worden (48). Een frequent gebruikte behandeling om de grondreactiekrachten te verminderen is gewichtsverlies (48, 62). De basisrationele voor een kniebrace bij unicompartimentele knie OA is het verbeteren van functie door het reduceren van symptomen en mogelijks ziekteprogressie verminderen (12, 18). Dit kan in theorie bereikt worden door de biomechanische belasting op het aangedane compartiment te reduceren en de perceptie van de patiënt over instabiliteit te verbeteren (18). Het doel van de unloader kniebrace is om de belasting op het aangedane compartiment te verminderen door alignment te wijzigen (39, 42). Valgus kniebraces werden voorgesteld als een behandelingsoptie bij patiënten met mediale compartiment OA. Indicaties voor dit type brace omvatten radiografisch bewijs van unicompartimentele OA (mediale compartiment) en varus malalignment (54). Valgus braces zijn ontworpen om de belasting op het pijnlijke mediale compartiment door de applicatie van een extern valgus moment op de knie te reduceren (12, 18, 56). Dit extern valgusmoment vermindert het varus of adductiemoment verantwoordelijk voor de excessieve mediale compartimentsbelasting gezien in TF OA (18, 56). Dit resulteert in 23

33 een toename van de mediale gewrichtsruimte en veroorzaakt verlichting van tekens en symptomen geassocieerd met knie OA (56). Toegenomen proprioceptie kan een onderliggend mechanisme zijn voor verbeteringen met bracegebruik (42). De onzekerheid rond de effecten van een valgusbrace, zowel qua voorspelde klinische effecten als biomechanisch mechanisme, wordt ook gereflecteerd door de variable aanbevelingen (12, 22). Gezien de toegenomen waarschijnlijkheid van patella malalignment in personen met PF OA en de link tussen malalignment en symptomen kunnen interventies die gericht zijn op het verbeteren van patella alignment effectief zijn (23). Een potentiele behandeling is PF bracing (15). Braces vervangen een goed revalidatieprogramma niet en het hele spectrum van behandelingsopties moet geëxploreerd worden en gebruikt worden indien nodig (54). De ongemakken bij het dragen van deze braces beperken hun toepassing en veel patiënten zijn na enige tijd vragende partij voor chirurgie (39). Bij unicompartimentele aantasting en varus- en valgusafwijking is een corrigerend osteotomie een mogelijke chirurgische behandeling (13, 16, 18, 39). Deze aanpak wordt vooral toegepast bij jongere patiënten met een hoog activiteitsniveau (39). Deze procedures zijn technisch veeleisend en zijn geassocieerd met bepaalde morbiditeiten (18). Bij unicompartimentele aantasting zonder asafwijking of bij minder actieve of oudere patiënten is een unicompartimentele prothese een goede oplossing. Bij aantasting van meer dan één compartiment is de plaatsing van een totale knieprothese een goede behandeling (39). Patiënten die deze chirurgie onder de leeftjd van 60 jaar ondergaan hebben, hebben een groter risico op vroege revisiechirurgie vergeleken met patiënten die ouder zijn dan 60 jaar, wat het zelfs nog belangrijker maakt om nadruk te leggen op conservatieve behandeling van jonge patiënten met een vroeg stadium OA en om behandelingstrategieën te ontwikkelen die de progressie van de ziekte kunnen omkeren of vertragen (36) PCL letsel Pathologie /etiologie Het PCL kan scheuren bij frontale impact op de tibia of hyperflexie van de knie (39). Letsels van het PCL van de knie komen frequent voor in auto-ongevallen en sportletsels (25). Er wordt gerapporteerd dat het PCL meer partiële scheuren heeft dan het ACL (24). Doordat het PCL extreem sterk is, veroorzaken letsels vaak een avulsie van de beenderige tibiale insertie eerder dan dat ze een ruptuur van het ligament veroorzaken. Sommige patiënten tonen significante symptomen en daaropvolgend atriculaire deterioratie, terwijl anderen asymptomatisch zijn, met 24

34 behoud van habituele functie. In een review werd gesuggereerd dat patiënten met chronisch, geïsoleerde PCL laksiteit vaak een doorzakking van het gewricht ontwikkelen, wat ook pseudoinstabiliteit wordt genoemd (25). De ontwikkeling van PF en mediale compartiment OA in chronische graad III PCL scheuren bij patiënten die conservatief worden behandeld is goed herkend (24) Huidige behandeling Behandeling van PCL letsels blijft controversieel en de prognose kan sterk variëren (25). Interventies gaan van conservatieve procedures tot reconstructie van het PCL (25, 39). Er wordt gesuggereerd dat een succesvolle behandeling van het PCL letsel afhankelijk is van een vroege en accurate diagnose (25). De behandeling is meestal conservatief en bestaat uit een oefenprogramma om kracht en proprioceptie te verbeteren. Doorgaans heeft dit een goede prognose en kan de patiënt daarna zijn activiteiten hernemen (25, 26, 39). Terwijl het rationele voor bracing kan variëren door verschillende patiëntenbehoeftes zijn typische redenen voor PCL bracing: beschermen van het gereconstrueerde PCL en voorkomen van graft elongatie, externe stabiliteit voorzien aan de PCL deficiënte knie, of de progressie van de ontwikkeling van OA in de PCL deficiënte knie verminderen (24). Er zijn weinig kniebraces specifiek ontworpen om stabiliteit in de PCL-deficiënte knie te garanderen. Vaak worden kniebraces ontworpen voor algemene knie-instabiliteit of voor een ACL letsel en worden deze gebruikt om als PCL brace te functioneren. (24). Het PCL is normaal de hoofdvoorziener van resistentie van posterieure translatie van de tibia ten opzichte van de femur. Als de kniepositie niet correct gecontroleerd wordt tijdens revalidatie en heling van een PCL scheur, kunnen deze krachten ervoor zorgen dat de PCL geneest in een uitgerokken positie wat op lange termijn in gewrichtsinstabiliteit resulteert. Het rationele van een brace is na een PCL letsel een goed gecontroleerde gewrichtspositie voorzien door een anterieure kracht van de brace tegen de posterieure zijde van de proximale tibia. Deze kracht zou de posterior sag van de tibia tegenwerken en zou PCL laxiteit reduceren. Terwijl het gebruik van braces in de revalidatie van PCL letsels gebrek aan ondersteunend bewijs heeft, raden clinici het gebruik van PCL braces aan bij patiënten met PCL letsels. In theorie zou de applicatie van een profylactische brace een normalisatie van de gewrichtscontact krachten toelaten en een reductie van de mate van OA ontwikkeling geven, maar er bestaat geen bewijs die deze theorie kan ondersteunen (24). 25

35 Bij meer ernstige letsels waarbij de PCL scheur gepaard gaat met geassocieerde letsels in de knie of bij ernstige instabiliteit wordt een chirurgische reconstructie uitgevoerd (25, 39). De chirurgische technieken die worden gebruikt om het PCL te reconstrueren normaliseren de posterieure laksiteit niet volledig (26). Er is onvoldoende informatie over de revalidatie na PCL reconstructie (64). Hierdoor zijn er verschillende protocols en is er een gebrek aan consensus betreffende het revalidatieprotocol (24, 64). Revalidatie kan echter een kritische factor zijn in het herstel van kniefunctie. Het blijkt dat kritische punten in de revalidatie ROM, weightbearing, bracing en strenghtening zouden zijn (64). In een review van 34 artikels verklaarden 22 studies een brace programma te gebruiken na PCL reconstructie. Geen enkele studie verklaarde een specifiek bracetype. Alhoewel er werd gedacht dat dit allen braces van het scharniertype waren die ROM van een bepaald aantal graden toeliet. In de meerderheid van de studies (ongeveer 73%) werd de brace voor 6-8 weken gebruikt (64). Verder zijn er ook publicaties gerapporteerd over revalidatiemethoden gebruik makend van een lange brace geblokkeerd in extensie of over gebruik van een immobiliseerder met of zonder schuimkussen voor anterieure tibiale steun, tijdens de eerste 4 tot 6 weken postoperatief. Terwijl het gebruik van deze brace protocols wijdverspreid is, is er weinig bewijs om de biomechanische werkzaamheid van deze brace methoden te ondersteunen (24) PFPS Pathologie/etiologie Anterieure kniepijn, ook PFPS genoemd, is een cluster van symptomen die frequent voorkomt bij jonge actieve patiënten, vaker bij meisjes dan bij jongens (54). PFPS wordt gekarakteriseerd door chronische pijn, die gradueel van onset is en zich ventraal aan de knie, achter en rond de patella bevindt. De pijn, welke in meer of mindere mate belastingsgebonden is (na sportactiviteiten), verergert bij verlengd zitten met de knieën in flexie, bij stappen, lopen, springen en fietsen, verder ook bij het bestijgen en afdalen van trappen en hellingen en bij squatting of knielen (32). Patiënten klagen soms van een doorzakkingsgevoel en klachten van crepitus (27). Patiënten zijn in hun activiteiten gelimiteerd door hun pijn (31). De klachten ontstaan vaak in de puberteit, vandaar de alternatieve term young girls knee (39). Er is geen duidelijke associatie tussen de ernst van de symptomen en de arthroscopische of radiologische bevindingen (30). De etiologie van PFPS blijft onduidelijk (32). Vaak wordt aangegeven dat de etiologie multifactorieel en controversieel is (28, 54). Terwijl concensus over de etiologie van PFPS 26

36 ontbrekend is, wordt abnormale patella tracking hoofdzakelijk als primaire oorzaak beschouwd. Van de patella wordt gedacht dat deze voornamelijk laterale maltracking geeft. Repetitieve maltracking wordt geassocieerd met toegenomen compressieve krachten tussen het retropatellaire en femorale trochleaire kraakbeen (32). Dit zou de pijnreceptoren in het subchondrale bot kunnen stimuleren (65). Naast een abnormale distributie van de gewrichtreactiestress op het subchondrale bot van de patella wordt ook impignment van het omliggende weefsel vermeld. Volgens de huidige concepten is het onwaarschijnlijk dat de oorzaak van PF pijn ontstaat door hyaliene articulaire schade aangezien deze geen zenuwuiteinden bevat. Dit kan er op wijzen dat verschillende structuren aan de oorzaak van PF pijn kunnen liggen (30). Sommigen zeggen dat het op lange termijn bijdraagt aan PF OA (28). De oorzaak van maltracking wordt als multifactioreel beschouwd (32). Er is bewijs in de literatuur dat de oorzaak van patella maltracking niet structureel van natuur is, maar dat eerder een dynamische of functionele malalignment de onderliggende oorzaak van PFPS kan zijn (28). Factoren die hiertoe kunnen bijdragen zijn verkort lateraal retinaculum, onbalans tussen activatie en intensiteit van de vastus medialis en lateralis spier, toegenomen valgushoek, musculaire disfunctie, pes planus, excessieve tibiale rotatie met de voet in pronatie, femorale anteversie en trochleaire dysplasie (32). Andere mechanismen die worden vermeld als oorzakelijk in de ontwikkeling van PF pijn zijn direct trauma, repetitief overbelastingsmicrotrauma, anatomische facoren, toegenomen PFJRF of combinaties van deze biomechanische factoren (42) Huidige behandeling Een effectieve behandeling is een uitdaging omdat de oorzaak van de pijn onduidelijk is en het mechanisme voor pijn waarschijnlijk multifactiorieel is (65). De conservatieve behandeling wordt algemeen geaccepteerd als eerste behandeling. Deels ten gevolge van de multifactoriële natuur van PFPS zijn verschillende interventies voorgesteld (32). Omdat stress evenredig is met kracht en omgekeerd evenredig is met het contactoppervlak waarop het werkt, zou een toename in PF contactoppervlak tot een verdeling van de krachten over een groter contactoppervlak leiden en theoretisch de stress over het PF gewrichtsoppervlak verminderen. Een ander voorgesteld mechanisme is door het ontlasten van het knie-extensor mechanisme. Naast bovenstaande mechanismen zijn andere mechanismen voorgesteld zoals verbetering van temperatuur, circulatie of proprioceptie (42). Een wijde variatie aan conservatieve strategieën wordt gerapporteerd in de literatuur, variërend van activiteitsmodificatie; vermijden van hoge hakken; fysieke therapie; manuele therapie; het 27

37 gebruik van NSAID s; de applicatie van orthotische toestellen (patella taping en braces en inlegzolen), acupuntuur, intra-articulaire glycosaminoglycan polysulfaat injecties en patiënteneducatie (30). Reductie van de belasting van het PF gewricht en de omliggende weke delen is de eerste stap in het reduceren van pijn. Een goed gestructureerd revalidatieprogramma is de houvast van de behandeling. Het revalidatieprogramma zou moeten focussen op het corrigeren van maltracking van de patella (27). Andere behandelingstrategieën die worden toegepast in de klinische praktijk zijn oefentherapieën die de spiersperkte doen toenemen, flexibiliteit verhogen en neuromusculaire coördinatie verbeteren (31, 32) Een variëteit aan braces, sleeves en banden werden gebruikt in de behandeling van PFPS (27). Braces zijn ontwikkeld om de meest frequent geaccepteerde etiologie, namelijk malalignment van het PF gewricht, aan te pakken en pijn te verbeteren (54). De PF brace is ontworpen om laterale verplaatsing van de patella tegen te gaan (42). Bewijs die het gebruik van patella braces ondersteunt is gelimiteerd doordat de voorgaande studies van lage kwaliteit waren (28). Er wordt vermeld dat een brace geen substituut is voor een goed revalidatieprogramma dat strenghtening, ROM en proprioceptieve oefeningen omvat (54). NSAID s of paracetamol kunnen beschouwd worden als initiële therapie voor patiënten met symptomen tijdens dagelijkse activtiteiten en voor diegenen wiens symptomen niet beter worden met ijsapplicatie (27). De literatuur ondersteunt bewijs voor het korttijdige gebruik van NSAID s. Aangezien het om een chronisch probleem gaat dat gecorrigeerd kan worden mits aangepaste oefentherapie zeggen anderen dat hun gebruik best vermeden wordt. Belangrijk bij de behandeling is een goede counseling van de patiënt en de ouders (39). Een goed, conservatief behandelingsprogramma laat de patiënten gewoonlijk toe terug te keren naar recreationele en competitieve activiteiten (27). Resultaten 1. Kniebraces als behandeling van ACL letsels 1.1. Primaire eindpunten Pijn Er was geen verschil tussen de groepen wat betreft pijn in een studie van Switun et al die patiënten randomiseerde in ofwel de bracegroep (finaal n= 22), die behandeld werd met een functionele brace vanaf de eerste testsessie (< 5 weken postoperatief) tot 12 weken postinjury 28

38 of een controlegroep (finaal n=20), die behandeld werd zonder brace. De patiënten werden 6 maanden gevolgd (55) Kniefunctie Swirtun et al vond geen verschil tussen de groepen wat betreft vermogen om op effen grond te stappen, trappen te beklimmen of om preinjury activiteiten uit te voeren wanneer dit gemeten werd met VAS (0-10) (55) KOOS Swirtun et al rapporteerde bij de eerste testsessie significant meer problemen in activiteiten van het dagelijkse leven in de bracegroep dan in de controlegroep. In andere testsessies was er geen significant verschil tussen de groepen. Er was geen significant verschil tussen de groepen in elk ander resultaat dat geëvalueerd werd door KOOS (knee osteoarthritis outcome score) (symtomen, pijn, sport en recreatiefunctie, en knie gerelateerde quality of life) in elk van de testsessies (bij de eerste testsessie, of op 8,12 of 18 weken of 6 maanden postinjury) (55) Cincinnati knee score Verder was er geen significant verschil tussen brace- en controlegroep in elk van de resultaten geëvalueerd door de Cincinnati kniescore (pijn, zwelling, doorzakken, algemeen activiteitsniveau, stappen, beklimmen van trappen, lopen, springen en twisting activiteiten) in elk van de testsessie volgens Swirtun et al (55) IKDC score In de geselecteerde studies werden geen resultaten vermeld in verband met dit onderdeel Quality of life In de geselecteerde studies werden geen resultaten vermeld in verband met dit onderdeel Secundaire eindpunten Biomechanica Er werd gerapporteerd dat bracing de ACL spanning reduceerde als antwoord op een maximum van zowel weightbearing en non-weightbearing 140N anterieure tibiale kacht en nonweightbearing 8Nm interne tibiale torque. Het beschermend effect op ACL spanning was niet significant als antwoord op hogere krachten, weightbearing tibial torques, isometrische quadriceps contracties of actieve flexie-extensie (49). In een studie met 15 ACL deficiënte patiënten, die een functionele kniebrace kregen en op een zelf geselecteerd tempo stapten, eerst zonder en dan met brace, was geen van de kinetische variabelen van de aangedane knieën significant veranderd na bracing van de aangedane knieën (44). 29

39 Proprioceptie Een studie met chronische ACL letsels demonstreerde dat knieën met een gescheurd ACL een significant slechtere drempel hadden voor detectie van passieve beweging in vergelijking met de contralaterale niet-gewonde knie. Het gebruik van een functionele brace deed deze drempel voor detectie van passieve kniebeweging niet veranderen (38) Anterieure tibiale translatie Een studie rapporteerde dat bracing de anterieure tibiale translatie naar normale niveaus reduceerde als antwoord op 130 N anterieure tibiale kracht gedurende zowel weightbearing en non-weightbearing toestanden, alhoewel bracing de translatie die optrad tijdens de overgang van non-weightbearing naar weightbearing toestand niet kon reduceren. Contractie van de onderste ledematenspieren gecombineerd met een functionele brace reduceerde de translatie met 80,1% als antwoord op een 133N anterieure tibiale kracht, vergeleken met 33,1% voor bracing met ontspannen spieren. Een gelijkaardige studie rapporteerde dat bracing anteriuere tibiale translatie deed dalen als antwoord op een 100N anterieure tibiale kracht, maar was niet in staat om translatie te limiteren als antwoord op geïsoleerde maximale quadriceps contractie. Een andere studie rapporteerde het effect van een functionele brace tijdens lopen en cutting in ACL-deficiënte patiënten en vond dat de brace de abnormale anterieure tibiale translatie niet verhinderde (49) Laksheid/Gevoel van instabiliteit Een studie toonde dat het gevoel van instabiliteit significant minder was in niet geopereerde ACL deficiënte patiënten terwijl ze een functionele brace droegen, alhoewel het verschil verdween nadat de brace verwijderd werd (3). Dit is in aansluiting met de studie van Swirtun et al, waar de patiënten in de bracegroep significant minder gevoel van instabiliteit gemeten met VAS ervaarden wanneer gebruik werd gemaakt van de brace (week 5 tot week 12 postinjury) in vergelijking met de controlegroep. Alhoewel het verschil 13 weken na het lestel verdween wanneer de patiënten in de bracegroep niet meer aangemoedigd werden om de brace te gebruiken (55). Verder rapporteerden patiënten minder incidenten van subluxatie tijdens het dragen van een brace tijdens de gedane tests in een studie die het effect van functionele bracing tijdens lopen en cutting bij ACL-deficiënte patiënten rapporteerde (49) KT arthrometrie In de geselecteerde studies werden geen resultaten vermeld in verband met dit onderdeel Daaropvolgende letsels Een studie rapporteerde dat een functionele brace de mate van daaropvolgende letsels deed dalen bij ACL deficiënte patiënten in de skipopulatie. Ook een andere studie rapporteerde een 30

40 significant hogere proportie van letsel voor skieërs zonder brace dan voor skiërs met een brace bij ACL deficiënte skieërs (49). 2. Kniebraces als behandeling na ACL reconstructie 2.1. Primaire eindpunten Pijn Er was geen significant verschil tussen de brace en niet brace groep wat pijn betreft op elk van de follow-up momenten (preoperatief, en postoperatief na 6 weken, 3 en 6 maanden en 1 en 2 jaar) in een studie van Risberg et al met 60 patiënten, die ACL reconstructie hadden ondergaan en gerandomiseerd werden in een bracegroep die een revalidatiebrace voor 2 weken gevolgd door een functionele brace voor 10 weken droeg of in de niet-bracegroep waarin de patiënten geen brace droegen (9). Verder vond Andersson et al in zijn review van 70 studies waarvan 11 studies over kniebraces gaan, geen verschil in pijn tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken werd met geen brace (3). Daarentegen toonde een studie van Mayr et al op het vlak van pijn (VAS score 0-10) tijdens sportactiviteiten of hevig fysiek werk een significant verschil in het voordeel van de niet bracegroep aan. Het betreft hier een prospectieve studie die 64 patiënten in twee gelijke groepen verdeelde waarvan één behandeld werd met en de andere zonder een stabliserende brace. Gedurende 6 weken postoperatief konden 55 patiënten (81%) onderzocht worden 4 jaar na chirurgie (27 (52%) in de bracegroep en 25 (48% ) in de groep zonder brace) (58). Terwijl een studie van Brandsson et al met 50 patiënten die een arthroscopische ACL reconstructie, gebruik makend van het centrale derde van de patella als autograft, ondergingen en gerandomiseerd werden in groep A, die gedurende 3 weken postoperatief een brace droeg of groep B, waar de patiënten gerevalideerd werden zonder een brace aantoonde dat patiënten in de groep zonder brace significant meer pijn rapporteerde via de VAS tegenover de patiënten in de bracegroep. Gebuik makend van de VAS evalueerden de patiënten in groep A namelijk hun pijn als 1,0 (0-7) gedurende de eerste twee operatieve weken, terwijl de patiënten in groep B hun pijn als 2,3 (0-9) evalueerden. Verder gaven er in deze studie in beide groepen patiënten aan dat pijn hun vroege revalidatie had gehinderd, maar hierbij was er geen significant verschil tussen de groepen (6) Kniefunctie In de reeds genoemde prospectieve studie van Mayr werd geen significant verschil gezien wat betreft passief bewegingsdeficit (58). Verder werd 4 maanden na chirurgie ook geen substantieel verschil gezien in passieve en actieve extensie en flexie in een studie van Wright et al. In deze studie werden 40 patiënten gerandomiseerd na endoscopische autograft bone- 31

41 tendon-bone reconstructie en werd het gebruik van een scharnierbrace die passieve extensie assisteerde, geëvalueerd. In groep 1 droegen 20 patiënten een extensie assisterende brace in volledige flexie op alle tijdstippen behalve bij fysieke therapie. In groep 2 droegen 20 patiënten geen brace, maar volgden hetzelfde therapieprotocol (5). Tevens was er geen statistisch significant verschil in ROM tussen personen van de brace en niet brace groep in een studie van McDevitt et al, die 100 vrijwilligers van 3 US dienst academieën met ACL scheuren en chirurgie in de eerste 8 weken na het letsel, had gerandomiseerd in een brace (off-the-shelf functionele kniebrace) en niet bracegroep (gemiddelde follow-up tijd was 29 maanden vanaf operatie) (8). In de reeds genoemde studie van Risberg et al werd ook geen verschil gevonden in de ROM metingen tussen de twee groepen op elk follow-up moment. Verder toonde deze studie aan dat de functionele knietest geen significant verschil toonde tussen de brace en de niet brace groep op elke van de follow-up momenten (9). Bovendien vond men in de review van Andersson et al geen verschil in ROM tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken werd met geen brace (3). Verder werd geen signifcant verschil gevonden wat verlies van extensie en flexie betreft in een studie van Brandsson et al met 50 patiënten die een arthroscopische ACL reconstructie ondergingen en die werden gerandomiseerd in groep A die gedurdende 3 weken een postoperatieve brace droeg en groep B, die gerevalideerd werd zonder een brace (6). Tot slot werden in een studie 31 patiënten met unilaterale ACL reconstructie voor meer dan 5 maanden geëvalueerd onder drie bracetoestanden, namelijk de Don Joy brace, de mechanische placebo brace of geen brace. Ze moesten 10 maal lopen en draaien op een 22 meter lange 8 loopbaan en lopen en springen (en landen) op een semicirculair pad. Resultaten wezen op een verschil tussen de twee brace toestanden en de niet brace toestand gedurende de totale looptijd voor 10 rondes en de tijd tijdens draaien voor de aangedane en niet aangedane zijde. Alhoewel er geen significant verschil was gevonden in loop en springtijd en landingsaccuraatheid tussen de 3 toestanden. Post hoc linear contrast toonde dat de totale looptijd en de tijd voor te draaien aan elke zijde voor beide condities met de brace langer was dan voor de toestand zonder brace. Dit impliceerde dat de patiënten eigenlijk een tragere loop- en draaisnelheid hadden met de brace conditie dan zonder de brace conditie (66) Tegner en Lysholm scores In de prospectieve studie van Mayr et al was er geen significant verschil wat de mediane Tegner en gemiddelde Lysholm scores betreft tussen beide groepen. De mediane Tegner score was namelijk 5 (range 4-8) voor beide groepen en de gemiddelde Lysholm score was 87,4 ± 12,7 in de bracegroep en 92,2 ± 8,5 in de niet bracegroep (58). Verder was er ook geen statistisch 32

42 significant verschil in Lysholm scores tussen de bracegroep (off-the-shelf functionele kniebrace) en de niet bracegroep in de reeds vermelde studie van McDevitt. De scores van de bracegroep varieerden van 86 naar 100 (gemiddelde = 94) en in de niet bracegroep varieerden de scores van 79 tot 100 (gemiddelde = 93) (8). Bovendien was er na 2 jaar follow-up geen significant verschil tussen de studiegroepen in termen van Lysholm score en Tegner activiteitslevel in de reeds genoemde studie van Brandsson et al die 50 patiënten randomiseerde in groep A, die gedurende 3 weken postoperatief een brace droeg en groep B die zonder een brace werden gerevalideerd (6). Ook in een studie van Kartus et al waarbij 78 patiënten met een chronische ACL scheur die endoscopisch gereconstrueerd werd met een patellapees autograft en waarbij een standaard protocol als revalidatie werd gevolgd, vond men geen significant verschil tussen de mediane Lysholm score van groep A die 39 patiënten omvatte die postoperatief voorzien werden van een kniebrace voor 4 weken (range 3-6 weken) en groep B die 39 patiënten omvatte bij wie geen brace werd gebruikt. De mediane Lysholm score was 89 (range ) punten in groep A en 85 (range ) punten in groep B. In groep A waren 27/39 (69%) van de patiënten en in groep B 21/39 (54%) van de patiënten geclassificeerd als excellent of goed (Lysholm scores 84) (niet significant). Voorts waren ook de mediane Lysholm subscore van pijn en stabiliteit niet significant verschillende tussen de groepen. Deze waren respectievelijk 20 (range 0-25) en 25 (range 5-25) punten in groep A en in groep B waren de overeenstemmende waarden respectievelijk 20 (range 0-25) en 25 (range 10-25) punten. Het mediaan Tegner activiteitsniveau was ook niet significant tussen beide groepen met 7 (range 3-9) in groep A en 6 (range 3-9) in groep B (67). In een prospectieve studie waarbij 60 patiënten werden gerandomiseerd in een bracegroep die gedurende 12 weken postoperatief een revalidatiebrace droeg en een niet brace groep die geen brace droeg en onmiddellijk gemobiliseerd werd en vanaf 2 weken postoperatief geen krukken meer gebruikte na bonetendon-bone ACL reconstructie. Er was geen substantieel verschil gevonden tussen de groepen in de Lysholm kniescore en Tegner activiteitsniveau. Alhoewel in beide groepen de Lysholm kniescore en Tegner activiteitsniveaus significant verbeterd waren (50). Een studie met dezelfde opbouw als de laatstgenoemde studie bestuurde de resultaten prospectief met een follow-up van 5 jaar en vond geen statistsch significant verschil tussen de groepen wat lange termijnsresultaat (op 5 jaar follow-up) van Lysholm kniescore en Tegner activiteitsniveau betreft (68). Bovendien vond men in de review van Andersson et al geen verschil in Lysholm kniescore en Tegner activiteitslevel tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken wordt met geen brace (3). 33

43 KOOS In de geselecteerde studies werden geen resultaten vermeld in verband met dit onderdeel Cincinnati knee score Er was een significante verbetering in kniefunctie (Cincinnati kniescore) voor de bracegroep in vergelijking met de niet bracegroep 3 maanden na chirurgie alhoewel er geen verschil was op de andere follow-up momenten in de hoger vermelde studie van Risberg et al (9) IKDC score Volgens de studie van McDevitt et al was er geen statistisch significant verschil in IKDC scores tussen de bracegroep (off-the-shelf functionele kniebrace) en de niet bracegroep. In elke groep had 98% van de personen een graad A (normaal) of B (bijna normaal) (8). In de studie van Brandsson et al met 50 patiënten, die gerandomiseerd werden in groep A die gedurende 3 weken postoperatief een brace droeg en groep B die gerevalideerd werd zonder een brace, was er geen significant verschil tussen de studiegroepen in termen van IKDC evaluatiesysteem (6). Tevens werd er ook geen significant verschil gevonden wat het IKDC evaluatiesysteem betreft in de hoger genoemde studie van Kartus et al waarbij groep A 39 patiënten omvatte die postoperatief voorzien werden van een kniebrace voor 4 weken (range 3-6 weken) en groep B 39 patiënten omvatte bij wie geen brace werd gebruikt. Gebruik makend van de IKDC score waren 9/39 (23%) van de patiënten als normaal geclassificeerd in groep A, 9/39 (23%) als bijna normaal, 11/39 (28%) als abnormaal en 1/39 (3%) als ernstig abnormaal. In groep B was 6/39 (15%) normaal, 18/39 (46%) bijna normaal, 13/39 (33%) abnormaal en 2/39 (5%) ernstig abnormaal (67). Ook in de review van Andersson et al vond men geen verschil in de IKDC score tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken wordt met geen brace (3) Quality of life In de geselecteerde studies werden geen resultaten vermeld in verband met dit onderdeel Secundaire eindpunten Terugkeer naar sport In de review van Andersson et al vond men geen verschil in terugkeer naar vroegere sportactiviteiten tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken wordt met geen brace (3) Biomechanica Bij 15 ACL gereconstrueerde patiënten die een functionele kniebrace kregen en op een zelf geselecteerd tempo stapten eerst zonder en dan met brace waren geen van de kinetische variabelen van de niet aangedane knieën significant veranderd na bracing van de aangedane 34

44 knieën. Verder was er geen significant verschil gevonden in de kinetische variabelen (gemiddeld piek extensiemoment en extensie angulaire impulses) tussen de ACL gereconstrueerde knie en de niet aangedane knie voor beide brace toestanden. Gebruik makend van de brace, nam het piek extensie- en abductiemoment bij ACL gereconstrueerde knieën significant toe. De extensor en abductie angulaire impulses namen ook significant toe, terwijl de flexie angulaire impuls daalde (44) Proprioceptie De sensorimotore prestatie van het kniegewricht bij 31 patiënten die unilaterale kruisband reconstructie hadden ondergaan werd getest onder drie brace condities, namelijk de DonJoy legend brace, een mechanische placebobrace en geen brace in een random volgorde. De accuraatheid van het vermogen van de patiënt om een specifieke kniegewrichtshoek te reproduceren werd getest. De resultaten wezen op een significant verschil voor de kniegewrichtshoek repositioneringstest en men toonde aan dat er tussen de beide brace toestanden een kleiner verschil was in kniegewrichtshoeken dan bij de niet brace toestand, maar de twee brace toestanden waren niet verschillend van elkaar (51). Een andere studie evalueerde het effect van bracing op de drempel voor detectie van passieve beweging bij personen die een ACL reconstructie met bone-patella-tendon-bone graft hadden ondergaan kort na hun letsel en die gecontrolleerde revalidatie hadden en twee jaar na chirurgie geëvalueerd werden. Hierbij werd geen verschil in de drempel voor detectie van passieve beweging gevonden tussen de ACL gereconstrueerde knieën en de contralaterale normale knie of tussen de ACL gereconstrueerde knie en een controlegroep met gezonde knieën. Bracing deed de drempel voor detectie van passieve beweging niet veranderen voor de ACL gereconstrueerde knie en de controlegroep (38) KT arthrometrie In een prospectieve studie van Mayr et al werd KT 1000 gebruikt om anterieure tibiale translatie bij manuele maximale pull te meten. Er was geen significant verschil tussen de groepen waargenomen. Wel toonden vergelijking van metingen op 1 jaar follow-up tijd dat anterieure translatie daalde over de tijd. Deze studie gaf ook aan dat het niet significante resultaat dat gevonden werd, de bevindingen van vorige studies bevestigde (58). Een andere studie, namelijk de hoger vermelde studie van Wright et al, evalueerde knielaksiteit gebruik makend van de KT1000 knie ligament arthrometer en toonde geen substantieel verschil tussen de metingen 4 maanden na chirurgie (5). Verder was er ook geen statistisch significant verschil in KT 1000 arthrometrie testing tussen de bracegroep (off-the-shelf functionele kniebrace) en niet 35

45 bracegroep bij de gerandomiseerde studie van McDevitt et al. Hierbij varieerde het manuele maximum side-to-side verschil van -4 tot 5mm in de brace groep. Het manuele maximum sideto-side verschil in de niet brace groep vaieerde van 0 tot 5 mm (8). Ook in de studie van Brandsson et al met 50 patiënten die gerandomiseerd werden in groep A, die gedurende 3 weken postoperatief een brace droeg en groep B, die gerevalideerd werd zonder een brace was geen significant verschil tussen de studiegroepen in termen van KT-1000 metingen gevonden (6). In de reeds genoemde studie van Kartus et al omvatte groep A 39 patiënten die postoperatief voorzien werden van een kniebrace voor 4 weken (range 3-6 weken) en omvatte groep B 39 patiënten bij wie geen brace werd gebruikt. De mediane KT 1000 totale side-to-side verschil tussen groep A en B en de apart geteste anterieure translatie tussen groep A en B waren beiden niet significant. De mediane KT-1000 totale side-to-side verschil vergeleken met het niet gewonde been bij 89N was 3mm (range -5,5 11) in groep A en 3mm (range -7-10) in groep B. Wanneer de anterieure translatie apart werd getest bij 89N waren de overeenstemmende waarden 3mm (range -4-13) in groep A en 3mm (range -5 10) in groep B (67) Laksheid In een studie waaarbij 62 patiënten gerandomiseerd waren in een revalidatieprogramma met of zonder brace gedurende 6 weken na bone-tendon-bone ACL reconstructie werd de geïnstrumenteerde laksiteittest uitgevoerd in 20 flexie (90N). Er was geen significant verschil in knielaksiteit tussen de groepen. Chirurgisch behandelde knieën werden in beide groepen significant meer stabiel na chirurgie. Het totale side-to-side verschil was 4,4 ± 3 mm voor chirurgie, 2,2 ± 2 mm 2 jaar na chirurgie. 6 maand na chirurgie was er geen verschil gevonden. Op dat moment was het totale side-to-side verschil 1,7 ± 2,6 mm in groep A en 1,5 ± 2,5mm in groep B. Er was een numeriek verschil in laksiteit tussen de twee groepen na 2 jaar, maar er werd aangetoond dat dit niet statistisch significant was (7). Er was geen statistisch significant verschil tussen de bracegroep die 12 weken postoperatief een revaildatiebrace droeg en de niet bracegroep die onmiddellijk gemobiliseerd werd en waarbij de krukken na 2 weken werden weggelaten wat betreft lange termijn resultaten (5 jaar follow-up) van laksiteit in een prospectief gerandomiseerde studie met 60 patiënten met een bone-tendon-bone patella tendon ACL reconstructie (68). Bovendien toonde Risberg et al aan dat er geen significant verschil was tussen de groepen met betrekking tot knielaksiteit op elk follow-up moment (9). Tot slot vond men ook in de review van Andersson et al geen verschil in laksiteit tussen de groepen op korte en middellange termijn follow-up wanneer een postoperatieve kniebrace vergeleken wordt met geen brace (3). 36

46 Radiografische bevindingen Er werd geen significant verschil in radiografische bevindingen gevonden tussen de groepen in de hoger vermelde prospectieve studie van Mayr et al. In elke groep weigerden zes patiënten een radiografisch onderzoek. In de verkregen beelden van de mediale en laterale gewrichtsruimten en de PF articulatie werd de uitgebreidheid van degeneratie geëvalueerd (58). Verder werden geen significante abnormaliteten, in het bijzonder degeneratieve veranderingen, geïdentifieerd in de bracegroep (off-the-shelf functionele kniebrace) en de niet bracegroep in de reeds genoemde, gerandomiseerde studie van McDevitt (8) Daaropvolgende letsels Er was geen significant verschil tussen de groepen wat een toegenomen incidentie van kraakbeenordegeneratie betreft in de reeds genoemde studie van Risberg et al. Data werden geregistreerd preoperatief, en postoperatief na 6 weken, 3 en 6 maanden en 1 en 2 jaar (9). Bovendien vond men in de review van Andersson et al dat het gebruik van een brace het risico op volgende intra-articulaire letsels (meniscus- en kraakbeenlesie) niet leek te verminderen (3). Verder rapporteerde een studie dat een functionele brace de proportie van daaropvolgende letsels deed dalen bij patiënten na ACL reconstructie in de skipopulatie (49). 3. Kniebraces als behandeling van MCL letsels In de geselecteerde studies werden geen resultaten gevonden waarbij de behandeling van PCL letsels met een brace vergeleken wordt met de behandeling van PCL letsels zonder een brace. 4. Kniebraces als behandeling van knieosteoarthritis 4.1. Primaire eindpunten Pijn De ernst van pijn daalde in een studie significant meer in de kniebrace groep in vergelijking met de niet behandelingsgroep na 9 maanden (17). Verder toonde een RCT met 119 patiënten aan dat pijn in patiënten met varus knie OA die gebruik maakten van een kniebrace significant verbeterde in vergelijking met diegenen die geen brace gebruikten (61). In een meta-analyse was er in het algemeen een klein, statistisch significant verschil in het voordeel van de valgusbrace groep voor verbetering in pijn. Wanneer er vergeleken werd met een controlegroep die geen orthose gebruikte was er een matig, statistisch significant verschil in het voordeel van de valgus bracegroep voor verbetering in pijn. Wanneer er vergeleken werd met een controlegroep die een controle orthose gebruikte was er een klein statistisch significant verschil in het voordeel van de brace groep voor verbetering in pijn (12). In een studie met 80 deelnemers werd een brace met een placebobrace (dezelfde brace zonder banden) vergeleken. Men droeg hierbij 6 weken de ene brace, welke gevolgd werd door een wash-out periode van 6 37

47 weken, waarna 6 weken de andere brace werd gedragen. Het behandelingseffect van de realigning band was met een 3,71 unit verschil niet significant voor VAS pijn (0-100). Het differentiële carryover was een 7,7 unit verschil in VAS pijnscore, wat toonde dat de vergelijking van behandelingseffectiviteit niet significant verschilde als de patiënt eerst de actieve of eerst de controlebrace kreeg (23). Bij een vergelijking van een conservatieve behandeling met brace (interventiegroep) versus een conservatieve behandeling alleen (controlegroep) was de ernst van pijn (VAS) minder in de bracegroep gedurende een follow-up tijd van 12 maanden in vergelijking met de controlegroep (13). Een andere studie rapporteerde een sigificante verbetering in de VAS score in de valgus kniebrace groep na 16 weken, maar geen verbetering in de controlegroep (geen behandeling) (17). Bovengenoemde studie waarbij een brace met een placebobrace vergeleken werd bij 80 deelnemers toonde geen significant carryover effect en geen significant behandelingseffect op het vlak van WOMAC pijn (23). Tevens was er één studie die na 6 maanden een significant betere WOMAC pijn score rapporteerde in de bracegroep vergeleken met de niet bracegroep (17). In een studie met 12 maanden follow-up en 20 patiënten met ernstige OA van de knie (stadium 3 en 4), rapporteerden de auteurs, Raja et al, dat er een significante afname in pijn was gevonden tijdens wandelen, aslook bij het af- en opgaan van trappen bij het gebruik van een generatie II, unloader valgus, functionele brace (56). Bovendien toonde de bracegroep in een RCT van 126 patiënten waarin een bracegroep met een niet bracegroep vergeleken werd, een significante verbering in pijn bij geslecteerde activiteiten (15). Verder rapporteerde de auteur in een studie een verbetering in pijn bij stapanalyse (56) Kniefunctie Een RCT met 119 patiënten toonde aan dat functie bij patiënten met varus knie OA die gebruik maakten van een kniebrace significant verbeterde in vergelijking met diegenen die geen brace gebruikten (61). In een meta-analyse was er in het algemeen een klein, statistisch significant verschil in het voordeel van de valgus bracegroep voor verbetering in functie. Wanneer er vergeleken werd met een controlegroep die geen orthose gebruikte, was er een een matig, statistisch significant verschil voor verbetering in functie in het voordeel van de valgus bracegroep. Wanneer er vergeleken werd met een controlegroep die een controle orthose gebruikt, was er een geen statistisch significant verschil voor verbetering in functie in het voordeel van de bracegroep (12). Een studie vond dat na 6 maanden follow-up de bracegroep een betere WOMAC fysieke functie score had in vergelijking met de niet bracegroep. Een andere studie rapporteerde verbeterde WOMAC scores in de valgus bracegroep, maar geen verbetering in de controlegroep (geen behandeling) (17). 38

48 Tegner score Een andere studie rapporteerde verbeterde Tegner scores in de valgus bracegroep, maar geen verbetering in de controlegroep (geen behandeling) (17) KOOS Er was een significante verbetering in de KOOS subschalen bij de bracegroep in vergelijking met de niet bracegroep in een RCT van 126 patiënten (15). Daarenboven werd in een studie ook op het vlak van alle subschalen van KOOS een algemene verbetering over de tijd gezien (36) Wandelafstand De gerapporteerde wandelafstand was significant langer in de bracegroep in een studie die een conservatieve behandeling met brace (interventiegroep) vergeleek met een conservatieve behandeling alleen (controlegroep) (13). Dit was in aansluiting met het resultaat van een studie die na 9 maanden een statistisch significante toename in wandelafstand in de bracegroep rapporteerde in vergelijking met de controlegroep die geen behandeling kreeg (17) Quality of life Bij een vergelijking van conservatieve behandeling met brace (interventiegroep) versus conservatieve behandeling alleen (controlegroep) was er geen significant verschil in quality of life tussen de interventie- en controlegroep (13). Anderzijds vond een studie na 6 maanden follow-up een statistisch significante verbetering in ziektespecifieke quality of life in het voordeel van de bracegroep (17). Alhoewel een review een korte termijnsverbetering in quality of life vond bij een unloading brace (19) Secundaire eindpunten Beenmerglesie volume/synoviaal volume In een RCT van 126 patiënten had de bracegroep PF BML volumes die 490,6 mm³ kleiner waren dan deze in de groep zonder brace, wat een 18% kleiner volume voorstelde. Dit verschil was statistisch significant. Het verschil in TF BML tussen de twee groepen was niet significant. Verder was er een bescheiden verschil in synoviaal volume tussen de behandelgroepen. Veranderingen in pijn bij geselecteerde activiteiten was niet significant geassocieerd met veranderingen in PF BML volume. Er werd geen significante relatie gevonden tussen verandering in pijn en verandering in totaal BML volume of verandering in synoviaal volume (15). Bovendien rapporteerden in een review vijf studies het effect van een valgus kniebrace op de gewrichtsruimte van het mediale compartiment. Twee studies gebruikten heup tot enkel AP (anteroposterior) radiografie en rapporteerden geen significant verschil in de mediale gewrichtsruimte tussen de brace en niet brace toestand. Drie studies gebruikten fluoroscopische stapanalyse om de knie gewrichtsruimte te meten tijdens het stappen. Hiervan rapporteerden 39

49 twee studies een statistisch significante toename in condylaire scheiding terwijl de brace werd gedragen. Voor beide studies was de gemiddelde toename in mediale compartimentscheiding 1,3 ± 1,8 mm (22) Biomechanica In een review was er in het algemeen een gemiddeld tot groot, statistisch significant verschil in het voordeel van de valgusbracegroep wat verbetering van KAM betreft. Vijf studies beschreven dat het valgus moment dat door de brace gecreeërd werd het KAM direct tegenwerkte. Vier studies beschreven het valgusmoment dat gecreëerd werd door de brace, en elk suggereerden dat grotere valgus momenten geassocieerd werden met grotere valgushoeken of spanning van de band op zowel de eerste als de tweede piek van KAM. Eén studie rapporteerde ook het valgusbracemoment ten opzichte van de grootte van KAM, wat suggereerde dat het gemidelde maximum valgus moment dat gegenereerd werd door de brace voor ongeveer 10% van de externe KAM tijdens stappen zonder brace verklaarde (22). Stap laboratorium studies toonden aan dat OA braces het netto varus moment op de knie en de geschatte mediale compartimentsbelasting kunnen verminderen. Toegenomen varus alignment met de verstelbare scharnieren had een groter effect op de mediale compartimentsbelasting dan een toenamen in spanning van de band, maar beiden waren belangrijk voor het driepuntsdruk ontwerp van de brace. Een ander brace ontwerp werd bestudeerd door te kijken naar het varusmoment voor de brace en niet brace knie tijdens gait van 15%, 20%, 25% en 30% of stance. De brace reduceerde het varusmoment significant op 20% en 25% van stance (18). Verder rapporteerde de auteur van een studie een verbetering in brace valgus moment en mediale compartimentsbelasting bij stapanalyse (56). In een studie die stappen met en zonder orthose evalueerde op baseline en na 6 weken werd een onmiddellijk effect waargenomen bij het dragen van een brace. Piek KAM daalde met 5% (± 6) in de bracegroep. Gemiddeld KAM veranderde niet in de bracegroep ( 0% (± 0)). De angulaire impuls steeg met 8% (± 25) in de bracegroep. De momentarm steeg met 6% (±18) in de bracegroep. De grondreactiekracht was niet gereduceerd in de bracegroep. Als laat effect (na 6 weken) beschouwde men de verandering in piek adductiemoment die (een stijging van) 1% (±12) in de bracegroep was. Verder ook de verandering in grondreactiekracht die 2% (± 16) (stijging) in de bracegroep was en de verandering in momentarm die 1% (±11) in de bracegroep was. Het gemiddelde KAM steeg met 4% (± 10) in de bracegroep. De angulaire impuls steeg met 6% ( ± 22) in de bracegroep (48). Vier studies beschreven de effecten van een valgus kniebrace op het sagitale plane moment. Twee studies rapporteerden geen significant verschil met en zonder het dragen van een brace, terwijl de twee andere studies variabele resultaten rapporteerden. Een studie 40

50 rapporteerde significante veranderingen voor zowel piek flexie als extensie momenten tijdens steunfase, alhoewel de toename in knieflexiemoment geobserveerd was, was deze niet significant verschillend tussen de groep met en de groep zonder valgus kniebrace (22) Lidmaat alignment In een review rapporteerden elf studies effecten op onderste lidmaat alignment. Vijf studies gebruikten de knie adductiehoek berekend uit drie-dimensionele stapanalyse. Niet significante daling en significante verbetering in onderste lidmaat alignment werden gerapporteerd. Één van de vijf studies rapporteerde significante en niet significante verbetering in de onderste lidmaat alignment wanneer patiënten respectievelijk een 8 en 4 valgus brace droegen. Eén studie gebruikte fluoroscopische stapanalyse en rapporteerde een daling in varus aligment bij 80% van de patiënten. Een andere studie rapporteerde niet significante veranderingen in onderste lidmaat alignment wanneer patiënten een off-the-shelf brace droegen (22). Verder rapporteerde de studie van Raja et al een daling in femorotibiale hoek met een generatie II, unloader valgus, functionele brace. Onmiddellijke verbetering in femorotibiale hoek werd gerapporteerd in een studie waar evaluatie was gedaan voor en onmiddellijk na het passen van een brace en opnieuw na het dragen van de brace gedurende drie maanden (56) Gewrichtsruimte Gewrichtsruimte (condylaire scheiding) kan zichtbaar worden en objectief gemeten worden door een fluoroscopische digitale radiografie uitgevoerd tijdens de stapcyclus. De gemiddelde verandering in condylaire scheiding was 1,2 mm wanneer de patiënten met mediale compartiment OA een off-loading kniebrace droegen (18). Een andere studie suggereerde tevens dat er een significante verbetering wat in condylaire scheiding bij in vivo fluoroscopische analyse (56) Proprioceptie In een studie beweert men dat er is aangetoond dat rigide scharnierbraces proprioceptie verbeteren wat een verklaring kan zijn voor een klein deel van hun klinisch waargenomen voordeel (18) Medicatiegebruik Bij een vergelijking van interventiegroep, die een conservatieve behandeling met brace onderging versus een controlegroep die enkel een conservatieve behandeling onderging was er gedurende de follow-up periode (12 maanden) minder en minder medicatiegebruik in de bracegroep in vergelijking met de controlegroep (13). 41

51 5. Kniebraces als behandeling van PCL letsels In de geselecteerde studies zijn geen resultaten gevonden waarbij de behandeling van PCL letsels met een brace wordt vergeleken met de behandeling van PCL letsels zonder een brace. Verder vond een cochrane review geen gerandomiseerde of quasi gerandomiseerde studies die voldeden aan hun inclusiecriteria (25). 6. Kniebraces als behandeling bij PFPS 6.1. Primaire eindpunten Pijn Alhoewel sommige studies aantonen dat bracing alleen een symptomatische verlichting kan geven, vonden sommige studies dat het geen significant voordeel bood wanneer het werd toegevoegd aan een fysieke therapie (27). Een studie van Lun et al vergeleek vier behandelingsgroepen, namelijk patiënten met enkel een thuisoefenprogramma, patiënten die een patellabrace droegen, patiënten die thuis een oefenprogramma deden en een patellabrace droegen en patiënten die thuis een oefenprogramma volgden en een kniesleeve droegen. De intensiteit van de pijn was in alle behandelingsgroepen gelijkaardig bij het begin en bij het einde van de studie. Wanneer het 95% betrouwbaarheidsinterval werd berekend voor verandering in kniepijn van baseline tot 12 weken was er geen significant verschil tussen de vier groepen. De initiële daling in pijn op week 3 bleek groter te zijn in de groep met de patellabrace ten opzichte van de andere groepen. Geen van de groepen waren volledig pijnvrij na 12 weken follow-up. In de groep waar enkel een brace werd gebruikt werd verbetering in kniepijn gevonden die gelijkaardig was aan deze van de groep met enkel oefeningen. Een brace in combinatie met oefening toonde een gelijkaardig effect op het vlak van kniepijn alhoewel een synergistisch effect verwacht werd (35). Ook in een review van Swart, waar kniebraces en oefentherapie vergeleken werden met oefentherapie alleen, werd in geen van de bestudeerde studies een significant verschil tussen de kniebracegroep en de controlegroep gevonden wat pijn betreft (31). Anderzijds werd er een statitsich significant verschil tussen de twee groepen gevonden in het voordeel van de groep met de protonics orthose in een studie met 100 deelnemers die het effect van de Protonics orthose vergeleek met geen behandeling en waar pijn, geassocieerd met het op- en afgaan van trappen, rechtkomen uit zit, squatting en verlengd zitten, werd geëvalueerd met een 100mm VAS gedurende 4 weken follow-up (30). Bovendien rapporteerde een groter deel van de patiënten in de Protonics en oefengebaseerde revalidatieprogrammagroep geen pijn met de step-up test op week 2, 4 en 6 in vergelijking met de groep die enkel hetzelfde oefengebaseerde revalidatieprogramma kreeg. Dit verschil was niet significant. Vooral bij initieel bezoek was er geen verschil tussen de groep wat proportie van patiënten die pijn 42

52 rapporteerden betreft na step-up test (41). Verder had de kniebrace volgens de resultaten van een review geen additioneel effect op het vlak van pijn en functie wanneer ze toegevoegd werden aan oefentherapie (31) Kniefunctie De reeds vermelde studie van Lun et al vond een verbetering in functie in de groep waar enkel een brace werd gebruikt die gelijkaardig was aan deze van de groep met enkel oefening. Brace in combinatie met oefeningen toonde gelijkaardige effecten op het vlak van functie alhoewel een synergistisch effect verwacht werd. Wanneer in deze studie het 95% betrouwbaarheidsinterval werd berekend voor verandering in kniefunctie van baseline tot 12 weken was er geen significant verschil tussen de vier behandelingsgroepen. Kniefunctie toonde een graduele verbetering vanaf de baseline waarden (35). Verder toonde één studie in een review een significant verschil wat functie betreft terwijl een andere studie geen verschil rapporteerde (31). Bovendien concludeerde men in een studie dat er geen additioneel effect van de brace was op het vlak van functie wanneer deze werd toegevoegd bij oefentherapie (31) Subjectieve symptomen en functie (Kujala score) Er werd een statistisch significant verschil gevonden in de Kujala score tussen een groep met een protonics orthose en een groep zonder behandeling in het voordeel van de groep met de protonics orthose (30). De Kujala scores toonden aan dat de behandelingsgroep met oefengebaseerd revalidatieprogramma en de groep met hetzelfde programma en een Protonic brace substantieel verbeterden over het verloop van 6 weken. Alhoewel er niet meer verbetering was in de groep die het protonics systeem gebruikte (41) Secundaire eindpunten Patella verplaatsing/tilt Beeldvorming (MRI) van het PF gewricht tijdens kniebeweging van 45 flexie naar volledige extensie tegen een weerstand van 15% van het lichaamsgewicht toonde geen significant verschil in patella verplaatsing of tilt tussen de brace- en niet bracegroep. Dit leidde tot de conclusie dat PF bracing niet tot correctie van patella tracking leidt (35). Een andere studie vond dat de PF brace de bisect offset van PFPS patiënten van 0 tot 60 flexie reduceerde. De bisect offset index duidt op het percentage van de patella dat zich lateraal van de middenlijn van de femur bevindt. Grootte biset offset waarden duiden erop dat de patella zich meer lateraal bevindt ten opzichte van de femur. De brace deed bisect offset met een gemiddelde van 4% dalen. De grootste reductie kwam voor bij volledige extensie (bisect offset was 70% zonder brace versus 64% met brace applicatie). Terwijl de brace de bisect offset significant reduceerde, herstelde het de normale gewrichtsbeweging niet. Van 0 tot 40 knieflexie was de bisect offset 6% groter 43

53 bij de pijnvrije controlepatiënten in vergelijking met de patiënten die pijn hadden terwijl ze een brace droegen. De patella tilt van PFPS patiënten daalde met brace applicatie voor knieflexie tussen 0 en 20. Gemiddeld reduceerde de brace tilt met 3 voor knieflexie tussen 0 en 20. De grootste reductie in tilt die geproduceerd werd door de brace trad op bij volledige extensie (tilt was 10 zonder brace versus 6 met brace). Zowel bisect offset als patella tilt varieerden substantieel over de subjecten met PF pijn en verschillende patiënten met PF pijn vertoonden geen abnormale gewrichtskinematica. De verandering in kinematica met bracing was afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van abnormale kinematica bij de patiënt voor de toepassing ervan. De brace reduceert bisect offset meer in individuen met abnormale bisect offset dan in individuen wiens bisect offset niet zo verschillend was van de controles (65) Iliotibiale flexibiliteit en heupextensie Een studie die twee groepen vergeleek, namelijk een groep met een conventioneel oefengebaseerd revalidatieprogramma en een brace en een groep met enkel een oefengebasseerd revalidatieprogramma, toonde voor beide groepen patënten een toegenomen ITB flexibiliteit en heupextensie bij ontslag aan. In beide behandelgroepen ervaarden de patiënten een gelijkaardige verbetering in ITB flexibiliteit. Alhoewel de patiënten met een brace een statistisch grotere toename in heupextensie ervaarden tegenover bij de patiënten met oefeningen alleen. Deze resultaten samengenomen suggereert dat patiënten die gebruik maken van een protonics systeem bij een oefenprogramma vroeger functionele verbeteringen ervaren dan patiënten met enkel oefeningen (41) Patellofemorale congruentie De PF congruentiehoek, die werd geëvalueerd door gebruik te maken van een Merchant RX view, toonde een statistisch significant verschil tussen de groepen in het voordeel van de protonics orthose. Dit in een studie met 100 deelnemers die het effect van de Protonics orthose vergeleek met geen behandeling (30). 7. Huidige prijzen/markt in België In bijlage I is de beschrijving en terugbetalingsprijs van de nomenclatuurcodes , , , , , en terug te vinden. Voor de nomenclatuurcode , en liggen de meerderheid van de verkoopprijzen volgens een analyse van het KCE respectievelijk rond de 947,91, 106,47 en 223,13. De verkoopprijzen van de andere nomenclatuurcodes werden in het rapport van het KCE niet besproken (53). De markt voor orthotische braces is een relatief kleine, maar een significante markt (52, 69). Voor jaarlijkse uitgaven van kniebraces van 2005 tot en met 2014 zie bijlage II. Deze bedragen 44

54 werden verkregen via contact met het RIZIV (70). Voornamelijk geprefabriceerde (off-theshelf) braces maken het grootste deel uit van de overheidsuitgaven aan braces (52, 69). Er wordt verwacht dat overheidsuitgaven voor orthotische braces zullen stijgen door de vergrijzing, meer actieve levenstijl, vraag naar een toegenomen quality of life, constante innovatie in de mediche technologie, groei van inkomen en stijgende extensieve gezondheidszorgverzekeringssystemen die de toegang tot braces vergemakkelijken (52, 69). De markt voor orthotische braces wordt gekarakteriseerd door gebrek aan transparantie en een gebrek aan concurrentie. Verder is het bepalen van de prijs van orthotische braces een nationale verantwoordelijkheid. Landen hebben verschillende aanpakken om de prijs te bepalen. Bovendien wordt de markt van orthotische braces beheerst door enkele grote internationale producenten (69). De grote stakeholders op de Belgische markt voor orthoses zijn de retailers van orthoses, de producenten en de verdelers. Verdelers beïnvloeden de productvariatie die geleverd wordt op de Belgische markt aangezien zij het enige kanaal zijn, dat gebruikt wordt door de orthesisten. Gecertificeerde orthesisten zijn gezondheidszorg professionals die gespecialeerd zijn in de fabrikatie en levering van orthotische toestellen voor patiënten. Deze stakeholders zijn georganiseerd in verschillende professionele associaties: BBOB-UPBOB (beroepsvereniging van bandagisten, orthesisten en prothesisten van België) en UNAMEC (beroepsvereniging van fabrikanten, invoerders en verdelers van medische hulpmiddelen V.Z.W.). BBOB-UPBBOB vertegenwoordigt de orthesisten/ortopedisten op RIZIV/INAMI niveau. Producenten van medische toestellen worden vertegenwoordigd door UNAMEC. Verdelers van orthoses worden vertegenwoordigd door zowel UNAMEC en BBOB-UPBOB (53). De voorziening van orthoses aan patiënten en cliënten is eerder gefragmenteerd. Men kan onderscheid maken tussen orthoses die in aanmerking komen voor terugbetaling en orthoses geleverd aan patiënten of cliënten door retailers die de voorwaarden voor terugbetaling die gesteld door het RIZIV/INAMI, niet halen. Enkel de orthoses die beschreven zijn in de nomenclatuurcodes van art 29 van het RIZIV/INAMI, geleverd door een erkend en geregistreerd orthopedist, worden terugbetaald. Enerzijds heb je geregistreerde retailers (orthesisten) die op een individuele basis bij het RIZIV/INAMI geregistreerd zijn en aan bepaalde vereisten voldoen en anderzijds heb je de andere, niet geregistreerde retailers (bv.: bepaalde apothekers, afdelingen van winkels en sportwinkels) (53) (2). Er zijn geen producenten in België gesitueerd die het hele spectrum van orthoses dekken. Hierdoor zijn bijna alle orthoses die verkocht worden op de Belgische markt geïmporteerde producten. De wereldwijde producenten van orthoses zijn hoofzakelijk gesitueerd in de EU en US. Productie 45

55 zelf vindt vaak plaats in lageloonlanden. Sommige fabrikanten zijn gespecialiseerd in specifieke types van orthoses. Andere fabrikanten dekken het hele spectrum van orthotische toestellen. Wereldwijd is er een belangrijke trend naar marktconcentratie die gerealiseerd wordt door fusies en aankopen van bedrijven met specifieke merken of marksegmenten(53)(2). Producenten gebruiken lokale verdelers aangezien deze de beste kennis van de institutionele context van het land hebben. Lokale verdelers realiseren een meer intensieve relatie met patiënten (feedback van het product), orthopedisten en artsen (productkeuze), regulerende autoriteiten (terugbetalingssysteem) en politieke besluitvomers. Het is belangrijk dat ze een goede kennis hebben van de markt en de specifieke regeling in een land wat betreft terugbetaling. Het feit of een specifiek product wordt terugbetaald en de graad van terugbetaling wordt als een zeer belangrijk aspect gezien bij de verkoop. Het is belangrijk directe toegang te hebben tot de besluitvormers: orthesisten, artsen, fysiotherapeuten, ziekenhuizen en apothekers. Verdelers organiseren zichzelf hangend aan de professionele organisaties die toegang hebben tot de regulerende autoriteit. In België is de regulerende autoriteit het RIZIV/INAMI (53). Een studie welke de marktprijzen onderzocht vond dat deze substantieel varieerden tussen landen wat erop wijst dat de producent zijn prijszettingstrategie aanpast aan de politieke omgeving en de structuur van de bracemarkt van een land. Prijzen werden in deze studie verkregen door contact met gezondheidszorgautoriteiten, gezondheidsverzekeringen, producenten en verdelers (69). Belgische prijzen hebben de neiging om prijzen in andere landen voor geselecteerde kniebraces te overstijgen (53, 69). Het vrij bepalen van de prijs van orthotische braces heeft in België de overhand (52, 53, 69). Prijscompetitie is in België gelimiteerd aangezien slecht acht internationale producenten actief zijn op de Belgische markt. Daardoor wordt de Belgische markt gekarakteriseerd als een oligopolie waar weinig producenten orthotische braces verkopen aan vele orthesisten en apothekers. Als resultaat hiervan wordt verwacht dat Belgische prijzen van orthotische braces hoger zijn dan deze geobserveerd in een perfect concurrentiële markt (69). De verkoopprijs van de braces wordt opgemaakt op basis van een aantal compenenten (52, 53). Producenten verkopen de braces aan de verdelers aan de ex-manufacturer price, dat is de prijs die de kosten van onderzoek en ontwikkeling, fabrikatie, opslag, logistieke kosten, import plus een winstmarge (die volgens het KCE een coëfficient van 1,66 is). Verdelers verkopen de braces aan de orthesist aan de prijs voor de apotheker (52, 53). Voor terugbetalingsdoeleinden is de gemiddelde prijs voor de verdelers voor gelijkaardige producten historisch bepaald in De prijs aan de verdelers vermenigvuldigd door de zogenaamde Walkiers coëfficiënt is gelijk aan 46

56 het tarief dat door het RIZIV/INAMI (de derde partij betaler in België) wordt terugbetaald. De Walkiers coëfficiënt dekt de afbetaling van algemene kosten, loon/salaris, de meting, aanpassing van de orthotische braces, en de materiaalkosten (52, 53, 69). De Walkiers coëfficiënt is momenteel 2,13 voor geprefabriceerde braces (52, 53, 69). Met andere woorden wordt de delivery margin voor de orthesist bepaald door de Walkiers coëfficiënt, alhoewel dit geen juridische grondslag heeft (52). Figuur 5: Prijsbepaling en terugbetaling van orthotische braces in België (52). De terugbetaling van orthotische toestellen is gelinkt aan een aantal nomenclatuurcodes in combinatie met een beschrijving van de productklasse van elke code (53). De 1992 nomenclatuur voor orthotische brace omvat een aantal billing codes die de public reimbursement toepast op een ortotische brace in combinatie met een beschrijving van de productklasse voor elke code (52). In het geval van kniebraces heeft een koninklijk besluit een persoonlijk patiënt co-payment opgelegd dat afgetrokken wordt van het terugbetalingstarief van de brace. Voor geprefabriceerde braces, kan de verdeler een supplementaire patiënt co-payment (dat is het verschil tussen public price en het tarief) vragen. De verdeler moet de patiënt inlichten over het bestaan van zo n supplementaire co-payment. Als de verdeler beslist dit niet of gedeeltelijk in rekening te brengen, komt dit overeen met een lagere winst voor de verdeler (52, 53). De dispensers mogen de orthotische braces niet verkopen met verlies (53). De dispenser is verplicht om een derdebetalersregeling toe te passen als de orthotische brace meer dan 310 kost. Indien de kost lager is dan 310 kan de dispenser zelf bepalen of hij het derdebetalersysteem toepast of niet (52, 53). Onderhoud van de orthotische brace door de verdeler is niet verplicht. Er zijn limieten opgesteld die een minimum tijdsduur stellen die moet verlopen alvorens de orthotische brace vernieuwd kan worden en terugbetaling mogelijk is. In 47

57 het geval van geprefabriceerde braces kan de brace vernieuwd worden na 1 jaar als de patiënt jonger is dan 21 jaar, als de patiënt ouders is dan 21 jaar is vernieuwing na een periode van 3 jaar mogelijk (52, 53). Als een brace vergoed wordt via het derdebetalerssyteem is het noodzakelijk dat de orthotische brace geleverd wordt aan de patiënt door een officieel erkende orthesist. Dispensers die hiervoor geen qualificatie hebben of braces die via het internet worden verkregen, komen hiervoor niet in aanmerking. De winst van de verdeler wordt bepaald door de Walkiers coëfficënt en het mogelijke verschil tussen de publieke prijs en het terugbetalingstarief (52, 53). Orthotische braces worden enkel terugbetaald als ze voorgeschreven worden door specifieke specialisten, maar terugbetaling is verder niet gelinkt aan een medische indicatie of chronische ziekte. Er zijn regulaties over hoe de brace moet worden voorgeschreven. De nomenclatuurcode, beschrijving van het product of speciefeke merknaam moet op het voorschrift staan. Tenzij een specifieke merknaam is weergegeven, beslist de orthesist samen met de patiënt welke brace gekozen wordt binnen de productklasse. Vernieuwing vereist opnieuw een voorschrift van een specialist (52, 53). De huidige regulatie geeft aan dat het voorschrift een indicatie en een beschrijving van het type orthotisch toestel moet bevatten (in praktijk wordt het gedaan zoals hiervoor vernoemd door beschrijving, nomenclatuurcode of merknaam) (53). Verder is de Belgisce nomenclatuurcodesysteem eerder complex en gebaseerd op een technische/typologische beschrijving. De nomenclatuurcode die ontwikkeld is in 1992 reflecteert de marktrealiteit en de prijsevolutie van de braces niet meer (53). Substantiële prijsverschillen tussen producten zijn waargenomen alhoewel de producten tot dezelfde Belgische nomenclatuurcode behoren. Dit suggereert dat de nomenclatuurcodes niet opgemaakt zijn voor vergelijkbare producten. Verder kan een nomenclatuurcode producten met verschillende niveaus van kwaliteit bevatten (69). De terugbetaling is dus niet afhankelijk van de resultaten van kosteneffectieve analyse. Er is geen link met medische of chronische indicaties en er is geen registratiesysteem van de producten die op de markt verkocht worden. Eén globaal terugbetalingsbedrag wordt toegekend voor zowel de productkosten als de intellectuele act uitgevoerd door een officieel erkende orthesist, wat leidt tot een gebrek aan transparantie (53). Alhoewel het vrij bepalen van de prijs voor orthotische braces in België de overhand heeft, kan de oligopolistische kracht van de producent de prijzen doen stijgen. Dit in tegenstelling tot Frankrijk en Ontario (Canada) welke een maximumprijs opleggen en met Nederland en de UK weer een monopsonic buyer zijn marktpower gebruikt om de prijzen te begrenzen. 48

58 (Monopsony: ziekenfondsen/national health service (NHS) hebben contracten met verschillende producenten/verdelers. Aangezien de ziekenfondsen vrij zijn om te bepalen welke orthotische braces ze aanbieden kunnen ze druk uitoefenen op de brace prijzen en de dure braces uitsluiten.) Voor elke code van kniebraces hebben Belgische prijzen voor de verschillende producten de neiging hoger te zijn dan de overeenstemmende prijzen in andere landen. Verder werden een aantal producten in andere landen aan een lagere of gelijke prijs verkocht dan het terugbetalingstarief in België (69). Conclusie Er kunnen geen conclusieve aanbevelingen worden gedaan wat het gebruik van een brace na ACL letsels betreft. Waarbij moet worden opgemerkt dat het aantal geselecteerde studies die aan de inclusiecriteria van deze studie voldeden en die bracing na een ACL reconstructie bespraken, beperkt was. Dit is in tegenstelling tot het rapport van het KCE dat concludeerde dat functionele kniebraces acceptabele herstelresultaten kunnen geven bij patiënten met lage atletische behoeften. Alhoewel deze subjectieve bevindingen niet ondersteund worden door objectieve resultaten (53). Aangezien alle studies, op enkele resultaten van telkens één studie na, een niet significant verschil toonden, kan op basis hiervan het gebruik van een brace na ACL reconstructie niet aanbevolen worden. Dit is in overeenkomst met de resultaten van een KCE studie. Dit kan verklaard worden doordat het huidige postoperatieve behandeling van ACL letsels gebaseerd is op een versneld revalidatieprogramma wat een beter functioneel resultaat en minder complicaties geeft (53). Zoals bij de resultaten reeds weergegeven, zijn er geen resultaten gevonden wat het gebruik van een brace bij MCL lestels betreft in de geselecteerde studies die voldeden aan de inclusecriterie. Hierdoor kunnen er geen besluiten worden getrokken die gebaseerd zijn op klinische evidentie betreffende het gebruik van braces bij MCL letsels. Er is nood aan meer RCT s die een gebruik van een brace in de behandeling vergelijken met een behandeling zonder brace en/of geen behandeling. In de conclusie van de studie van het KCE baseerde men zich op de resultaten van niet gerandomiseerde studies waardoor de waarde beperkt is. Men concludeerde daarbij dat geïsoleerde scheuren van het MCL niet operatief behandeld kunnen worden door middel van een brace in combinatie met een functioneel revalidatieprogramma (53). Aangezien op de meeste vlakken een verbetering wordt gezien kan het gebruik van een uloader knie brace bij patiënten met knie OA aanbevolen worden. Er moet wel opgemerkt worden dat er bijna geen studies waren die het effect van bracing op laterale of bicompatimentele knie OA bespraken. Het KCE beveelt een valgusproducerende brace aan bij een knie OA bij patiënten met een varushoek van

59 Alhoewel ze melden dat meer RCT s noodzakelijk zijn die hun gebruik testen zonder gelijktijdig gebruik van pijnstilling om deze resultaten te bevestigen (53). Wat het gebruik van braces in de behandeling van PCL betreft, zijn geen resultaten gevonden in de geselecteerde studies. Hierdoor kunnen geen uitspraken worden gedaan over de aanbevelingen in deze situatie. RCT s die de behandeling met en zonder een brace vergelijken zijn nodig om een mogelijks effect aan te tonen. Bij PFPS kan geconcludeerd worden dat een brace geen klinisch relevant extra voordeel biedt ten opzichte van oefentherapie alleen wat hun gebruik voor deze indicatie dus niet aanbeveelt. Dit is in overeenstemming met de KCE studie die weergaf dat het bewijs voor patella bracing geen significant voordeel gaf wanneer de brace werd gebruikt in aanvulling op fysieke therapie (53). Indien men het gebruik zou willen ondersteunen zijn meer RCT s nodig die het gebruik van een brace vergelijken met geen behandeling. Het gebruik van profylactische braces werd in deze studie buiten beschouwing gelaten. Volgens het KCE ontbrak voldoende bewijs voor de werkzaamheid op het vlak van preventie van MCL letsels in contactsporten. Volgens hen waren meer goed ontworpen prospectieve studies, die de verschillende modellen van kniebraces vergelijken nodig (53). In België is er nood aan meer prijstransparatie. Men zou dit kunnen verwezenlijken, zoals ook in twee studies reeds voorgesteld, door het terugbetalingsbedrag in twee op te splitsen waarbij men enerzijds een deel heeft dat de de prestatie geleverd door de orthotist terugbetaalt (een bedrag dat hetzelfde is voor elk type brace) en anderzijds een bedrag dat de kosten voor het geleverd product terugbetaalt. In dit nieuwe systeem zou geen gebruik meer worden gemaakt van de Walkierscoëfficiënt (52, 53). Momenteel worden braces terugbetaald als ze een geschikt voorschrift hebben en bij een een verkoper met qualificatie hiervoor zijn aagekocht. Het zou beter zijn moest er ook een regelgeving zijn waarbij ze voor bepaalde indicatie/aandoeningen en ziektes worden terugbetaald. Met name deze ziektes waarvoor er een bewezen doeltreffendheid met klinische relevantie is aangetoond van de kniebrace. Verder zou men bij het bepalen van de terugbetaling de kosteneffectiviteit in rekening moeten brengen, waarbij kniebrace die niet kosteneffectief zijn in mindere mate of niet worden terugbetaald. Dit is in overeenstemming met een artikel dat voorstelt dat kwaliteit uitdrukkelijk overwogen moet worden door de besluitvormers wanneer de producten hun nomenclatuurcode krijgen zodat deze geschikte terugbetalingstarieven krijgen toegewezen. Aangezien binnen eenzelfde nomenclatuurcode prijzen ook sterk kunnen variëren, kan in de toekomst eventueel een maximumprijs worden opgelegd zoals in Frankrijk en Ontario. Of men zou een systeem moeten creëren waarbij er meer druk wordt uitgeoefend op de prijzen door een mompsonic buyer die 50

60 bepaalt met welke fabrikant/verdelers hij contracten heeft waardoor de dure braces worden uitgesloten zoals in Nederland en de UK. Tot slot zou een internationale prijsvergelijking van verschillende producten die tot dezelfde bracecategorie behoren op regelmatige basis moeten worden uitgevoerd. Discussie Deze studie had een aantal limitaties. Ten eerste werd in de selectie van artikels een cut-off van minstens 30 deelnemers gebruikt. Deze cut-off was arbitrair gekozen en kan mogelijks resultaten uitgesloten hebben. In het algemeen kan men zeggen dat de deelnemersaantallen in de studies meestal relatief klein is. Gebrek aan power is een probeem in vele studies. Weinig studies berekenen de power om de noodzakelijke groepsgrootte of betrouwbaarheidsintervallen te bepalen. Studies die dit niet doen, hebben mogelijks een type II fout. Er was in bepaalde studies mogelijks een selectiebias aangezien de studies werden uitgevoerd in een tertiair centrum, of enkel atleten, patiënten met radiografisch bewijs van hun aandoening of een bepaalde graad van ernst werden geëvalueerd. De specifieke selectiecriteria en strikte exclusiecriteria kunnen verder het veralgemenen van de resultaten naar een algemene populatie moeilijk maken en kan hierbij mogelijks voor confounding variables zorgen. Bovendien wordt niet in alle studies randomisatie toegepast. Er is nood aan grotere gerandomiseerde of prospectieve studies. Verder werd er niet altijd dieper ingegaan op drop-outs of patiënten die lost-to-follow-up waren. Bovendien is follow-up termijn in de meeste studies niet bijzonder lang waardoor het moeilijk is uitspraken te doen over lange termijn effecten. In verschillende studies waarbij biomechanische aspecten en dergelijke bekeken worden, worden de braces enkel gedragen tijdens het testen waardoor geen uitspraak kan gedaan worden of dit effect al dan niet aangehouden wordt na het verwijderen van de brace of dit effect enkel aanwezig is bij applicatie van de brace. In andere studies waar de brace continu wordt gedragen varieert de tijdsperiode waarin de brace wordt gedragen. Verder is er ook geen consensus wat het aantal uren per dag betreft waarop de brace wordt gedragen. Voorts wordt in vele studies een specifiek type of merk van brace gebruikt waardoor het niet geweten is of de resultaten veralgemeenbaar zijn voor het type van brace waaronder de specifieke brace valt zoals in deze studie is gedaan. Daarnaast dient men op te merken dat in deze studie enkel off-the-shelf (prefabricated) braces werden beschreven en costum-fit braces hier buiten beschouwing werden gelaten. Bovendien wordt bracegebruik vaak toegepast in combinatie met andere behandelingen, waaronder pijnstilling en revalidatietherapie. In sommige studies wordt het effect van een brace enkel in combinatie met deze andere behandeling vergeleken ten opzichte van de andere behandeling 51

61 alleen. In andere studies wordt een brace vergeleken met geen behandeling. Het is niet duidelijk welke aanpak de voorkeur biedt om de doeltreffendheid van braces aan te tonen. Verder is er niet altijd consensus over deze bijkomende interventies die in combinatie met een brace worden gebruikt waardoor het niet evident is om resultaten te vergelijken en meta-analyses te maken. Bovendien is het moeilijk om te evalueren welk bepaald schema/protocol van niet operatieve behandeling de resultaten beïnvloedt gegeven de verschillen van de schema s tussen individuele studies. Controle groep zonder brace is niet in alle studies aanwezig. Soms (één studie) wordt dit gedaan omwille van de zorgen over unblinding. Verder is het moeilijk om het placebo effect na te gaan in niet farmacologische klinische trials. (Placebo effect is waarschijnlijk aanwezig aangezien studies de een brace met een placebobrace vergeleken, geen verschil vonden tussen de twee resultaten.) In deze literatuurstudie werden de resultaten van artikels die de effecten van een brace met een sleeve vergeleken buiten beschouwing gelaten wegens anders te uitgebreid zijn van de studie. In verdere studies kan dit eventueel mee in rekening gebracht worden en kan dit mogelijks bijdragen tot het nagaan van een placebo effect. De resultaten die in de studies worden weergegeven zijn een grote heterogene groep waardoor het niet mogelijk is om de data samen te brengen voor een potentiële meta-analyse. Verder kan men bij sommige resultaten ook de vraag stellen of deze van klinisch belang zijn. Sommige studies geven aan dat er ook naar de interactie met het knie en enkelgewricht moet worden gekeken om de resultaten van de brace goed te begrijpen/interpreteren. Bovendien gebruiken weinig tot geen studies een onafhankelijke onderzoeker. Er is dus een potentiële observer bias in de studies die geen onafhankelijke onderzoeker gebruiken. Idealiter zou er een onafhankelijke onderzoeker moeten zijn die geen weet heeft van de uitgevoerde behandeling. In enkele studies worden er uitspraken gedaan wat compliance betreft, maar in het merendeel van de studies wordt hier niet specifiek op ingegaan. Alhoewel compliance de resultaten sterk kan beïnvloeden. Meestal wordt compliance in de discussie aangehaald waarbij men vermeldt dat deze niet is nagevraagd, deze laag is,verminderde met de tijd of deze gelijk was in de verschillende groepen waardoor dit geen confounding variable kon zijn. Er was één studie die via een enquête bij patiënten met knie OA naging hoe hun unloader brace gebruik was. Ze vonden dat één op vier patiënten hun brace nog regelmatig droeg na één jaar in het beste scenario (20). Bijwerkingen van het bracegebruik werden inconsistent gerapporteerd. Aangezien dit een invloed heeft op de compliance is dit tevens van belang. In sommige studies rapporteerden de patiënten de braces als lastig/hinderlijk en oncomfortabel om te dragen. Andere bijwerkingen die gerapporteerd werden, zijn afzakken van de brace, huidirritatie, blaren, eczeem, vroegere spiermoeheid door de externe druk van de brace, meer spierrelaxatie tijdens oefeningen, negatieve effecten op de 52

62 sportprestatie, verminderde spierfunctie en minder lokale bloedperfusie. Verder moet men voorzichtig zijn in de behandeling van patiënten met risicofactoren voor diepe veneuze tromboses, aangezien een spannende kniebrace veneuze stase in het lidmaat kan veroorzaken wat leidt tot diepe veneuze tromboses en pulmonaire embolen (53). Daarom is het aangeraden dat de balans tussen de dosis (duur van gebruik, hoeveel maal per dag) en comfort verder onderzocht wordt. Alsook de langetermijn effecten van de bijwerkingen. Tot slot moet men bedacht zijn op mogelijkse publicatiebias waardoor er meer studies met een positief effect van de brace gepubliceerd zijn dan studies die geen positief effect konden aantonen of die meer bijwerkingen rapporteerden. Referenties 1. RIZIV. Uitgaven en gevallen per nomenclatuur met betrekking tot kniebraces. Niet gepubliceerd Geraadpleegd op 23/02/ Simoens S DCS, Moldenaers I, Guillaume P, Depoorter A, Van Den Steen D Orthopaedic appliances in Belgium: Health Technology Assesment - Supplements. Health Technology Assesment (HTA) Bruxelles: Belgian Health Care Knowledge Centre. 2007;KCE report 56S. 3. Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2009;25(6): Marx RG, Jones EC, Angel M, Wickiewicz TL, Warren RF. Beliefs and attitudes of members of the American Academy of Orthopaedic Surgeons regarding the treatment of anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2003;19(7): Wright RW, Fetzer GB. Bracing after ACL reconstruction: a systematic review. Clinical orthopaedics and related research. 2007;455: Brandsson S, Faxen E, Kartus J, Eriksson B, Karlsson J. Is a knee brace advantageous after anterior cruciate ligament surgery? Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2001;11(2): Möller E, Forssblad M, Hansson L, Wange P, Weidenhielm L. Bracing versus nonbracing in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized prospective study with 2-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2001;9(2): McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, et al. Functional Bracing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Prospective, Randomized, Multicenter Study. The American journal of sports medicine. 2004;32(8): Risberg MA, Holm I, Steen H, Eriksson J, Ekeland A. The Effect of Knee Bracing After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Prospective, Randomized Study with Two Years Follow-up. The American Journal of Sports Medicine. 1999;27(1): Bonasia D, Bruzzone M, Dettoni F, Marmotti A, Blonna D, Castoldi F, et al. Treatment of medial and posteromedial knee instability: indications, techniques, and review of the results. The Iowa orthopaedic journal. 2012;32: Laprade RF, Wijdicks CA. The management of injuries to the medial side of the knee. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012;42(3): Moyer RF, Birmingham TB, Bryant DM, Giffin JR, Marriott KA, Leitch KM. Valgus bracing for knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized trials. Arthritis Care and Research. 2015;67(4): Brouwer R, Van Raaij T, Verhaar J, Coene L, Bierma-Zeinstra S. Brace treatment for osteoarthritis of the knee: a prospective randomized multi-centre trial. Osteoarthritis and cartilage. 2006;14(8): EULAR recommandations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the standing committee of for international clinical studies including therapeutic trials (ESCICIT) 15. Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE, Gait AD, Forsythe LM, Marjanovic EJ, et al. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Annals of the rheumatic diseases. 2015;74: Kumar PC, Michael. Kumar & Clark's Clinical Medicine. 8th ed: Elsevier Health Sciences

63 17. Duivenvoorden T, Brouwer RW, van Raaij TM, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma Zeinstra S. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. The Cochrane Library. 2015(3): Krohn K. Footwear alterations and bracing as treatments for knee osteoarthritis. Current opinion in rheumatology. 2005;17(5): Rannou F, Poiraudeau S, Beaudreuil J. Role of bracing in the management of knee osteoarthritis. Current opinion in rheumatology. 2010;22(2): Squyer E, Stamper DL, Hamilton DT, Sabin JA, Leopold SS. Unloader knee braces for osteoarthritis: do patients actually wear them? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2013;471(6): Hunter D, Zhang Y, Niu J, Felson D, Kwoh K, Newman A, et al. Patella malalignment, pain and patellofemoral progression: the Health ABC Study. Osteoarthritis and cartilage. 2007;15(10): Moyer RF, Birmingham TB, Bryant DM, Giffin JR, Marriott KA, Leitch KM. Biomechanical effects of valgus knee bracing: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage. 2015;23(2): Hunter DJ, Harvey W, Gross KD, Felson D, McCree P, Li L, et al. A randomized trial of patellofemoral bracing for treatment of patellofemoral osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2011;19(7): Jansson KS, Costello KE, O Brien L, Wijdicks CA, LaPrade RF. A historical perspective of PCL bracing. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21(5): Peccin MS, Almeida GJ, Amaro JT, Cohen M, Soares B, Atallah ÁN. Interventions for treating posterior cruciate ligament injuries of the knee in adults. The Cochrane Library. 2005(1): Ahn JH, Lee SH, Choi SH, Wang JH, Jang SW. Evaluation of clinical and magnetic resonance imaging results after treatment with casting and bracing for the acutely injured posterior cruciate ligament. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2011;27(12): Dixit S, Difiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician. 2007;75(2): Petersen W, Ellermann A, Rembitzki IV, Scheffler S, Herbort M, Sprenker FS, et al. The Patella Pro study - effect of a knee brace on patellofemoral pain syndrome: design of a randomized clinical trial (DRKS- ID:DRKS ). BMC Musculoskelet Disord. 2014;15: Denton J, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IS. The addition of the Protonics brace system to a rehabilitation protocol to address patellofemoral joint syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2005;35(4): D'hondt N, Struijs P, Kerkhoffs G, Verheul C, Lysens R, Aufdemkampe G, et al. Orthotic devices for treating patellofemoral pain syndrome Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): Swart NM, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. The additional effect of orthotic devices on exercise therapy for patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 2012;46(8): Smith TO, Drew BT, Meek TH, Clark AB. Knee orthoses for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015(12). 33. Draper CE, Besier TF, Santos JM, Jennings F, Fredericson M, Gold GE, et al. Using real time MRI to quantify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion. Journal of Orthopaedic Research. 2009;27(5): Orthotic devices for treating patellofemoral pain syndrome 35. Lun VM, Wiley JP, Meeuwisse WH, Yanagawa TL. Effectiveness of patellar bracing for treatment of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med. 2005;15(4): Hálfdanardóttir F, Ingvarsson P, Briem K. Proximal effects of unloader bracing for medial knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2015;23:A366-A Paulsen FW, J.. Sobotta: Atlas of Human Anatomy. General Anatomy and Musculoskeletal System.. 15th ed: Elsevier Urban & Fisher; Beynnon BD, Good L, Risberg MA. The effect of bracing on proprioception of knees with anterior cruciate ligament injury. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002;32(1): Bellemans J, Victor J. Orthopedie en traumatologie: Musculoskeletale aandoeningen. 1st ed: Uitgeverij Acco; Segal NA. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis. PM&R. 2012;4(5):S89-S Denton J, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IS. The addition of the Protonics brace system to a rehabilitation protocol to address patellofemoral joint syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(4): Chew KT, Lew HL, Date E, Fredericson M. Current evidence and clinical applications of therapeutic knee braces. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(8): Palm H-G, Brattinger F, Stegmueller B, Achatz G, Riesner H-J, Friemert B. Effects of knee bracing on postural control after anterior cruciate ligament rupture. The Knee. 2012;19(5): Lu T-W, Lin H-C, Hsu H-C. Influence of functional bracing on the kinetics of anterior cruciate ligamentinjured knees during level walking. Clinical Biomechanics. 2006;21(5):

64 45. Voos JE, Mauro CS, Wente T, Warren RF, Wickiewicz TL. Posterior cruciate ligament anatomy, biomechanics, and outcomes. The American journal of sports medicine. 2012;40(1): Kerckaert I. Locomotorisch stelsel deel I: anatomie: Academia Press Phisitkul P, James SL, Wolf BR, Amendola A. MCL injuries of the knee: current concepts review. Iowa Orthopaedic Journal. 2006;26: Duivenvoorden T, van Raaij TM, Horemans HLD, Brouwer RW, Bos PK, Bierma-Zeinstra SMA, et al. Do Laterally Wedged Insoles or Valgus Braces Unload the Medial Compartment of the Knee in Patients With Osteoarthritis? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2015;473(1): Smith SD, LaPrade RF, Jansson KS, Årøen A, Wijdicks CA. Functional bracing of ACL injuries: current state and future directions. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(5): Harilainen A, Sandelin J, Vanhanen I, Kivinen A. Knee brace after bone-tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction Randomized, prospective study with 2-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1997;5(1): Wu GK, Ng GY, Mak AF. Effects of knee bracing on the sensorimotor function of subjects with anterior cruciate ligament reconstruction. The American journal of sports medicine. 2001;29(5): Simoens S, De Coster S, Moldenaers I, Guillaume P, Depoorter A, Van den Steen D, et al. Reforming the Belgian market for orthotic braces: What can we learn from the international experience? Health policy. 2008;86(2): Simoens S DCS, Moldenaers I, Guillaume P, Depoorter A, Van Den Steen D Orthopaedic appliances in Belgium: Health Technology Assesment - Supplements. Health Technology Assesment (HTA) Bruxelles: Belgian Health Care Knowledge Centre. 2007;KCE report 56S: Gravlee JR, Van Durme DJ. Braces and splints for musculoskeletal conditions. Am Fam Physician. 2007;75(3): Swirtun LR, Jansson A, Renström P. The effects of a functional knee brace during early treatment of patients with a nonoperated acute anterior cruciate ligament tear: a prospective randomized study. Clinical Journal of Sport Medicine. 2005;15(5): Raja K, Dewan N. Efficacy of knee braces and foot orthoses in conservative management of knee osteoarthritis: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2011;90(3): Linko E, Harilainen A, Malmivaara A, Seitsalo S. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2(2). 58. Mayr HO, Stüeken P, Münch E-O, Wolter M, Bernstein A, Suedkamp NP, et al. Brace or no-brace after ACL graft? Four-year results of a prospective clinical trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014;22(5): Kessler M, Behrend H, Henz S, Stutz G, Rukavina A, Kuster M. Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2008;16(5): MD LMKMBGMRWW. Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(19): Jordan K, Arden N, Doherty MB, B, Bijlsma J, Dieppe P, Gunther K, et al. EULAR recommandations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the standing committee of for international clinical studies including therapeutic trials (ESCICIT) Ann Rheum Dis 2003;62: Waller C, Hayes D, Block JE, London NJ. Unload it: the key to the treatment of knee osteoarthritis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011;19(11): Cherian JJ, Bhave A, Kapadia BH, Starr R, McElroy MJ, Mont MA. Strength and Functional Improvement Using Pneumatic Brace with Extension Assist for End-Stage Knee Osteoarthritis: A Prospective, Randomized trial. Journal of Arthroplasty. 2015;30(5): Kim JG, Lee YS, Yang BS, Oh SJ, Yang SJ. Rehabilitation after posterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature and theoretical support. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2013;133(12): Draper CE, Besier TF, Santos JM, Jennings F, Fredericson M, Gold GE, et al. Using real-time MRI to quantify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion. J Orthop Res. 2009;27(5): Wu GK, Ng GY, Mak AF. Effects of knee bracing on the functional performance of patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001;82(2): Kartus J, Stener S, Köhler K, Sernert N, Eriksson BI, Karlsson J. Is bracing after anterior cruciate ligament reconstruction necessary? A 2-year follow-up of 78 consecutive patients rehabilitated with or without a brace. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1997;5(3):

65 68. Harilainen A, Sandelin J. Post operative use of knee brace in bone tendon bone patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction: 5 year follow up results of a randomized prospective study. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2006;16(1): Simoens S, Guillaume P, Moldenaers I, Depoorter A, De Coster S, Van den Steen D, et al. International comparison of orthotic brace prices. The European Journal of Health Economics. 2009;10(2): RIZIV. Uitgaven en gevallen per nomenclatuur met betrekking tot kniebraces. Niet gepubliceerd Geraadpleegd op 23/02/

66 Bijlagen I. Nomenclatuurcodes II. III. IV. Uitgaven en gevallen per nomenclatuur met betrekking tot kniebraces VAS KOOS V. Cincinnati knie score VI. IKDC VII. Tegner score VIII. Lysholm score IX. WOMAC X. Kujala score VI

67 I. Nomenclatuurcodes VII

68 II. Uitgaven en gevallen per nomeclatuurcode met betrekking tot kniebraces VIII

69 III. Visueel analoge schaal (VAS) IX

70 IV. KOOS X

71 XI

72 XII

73 XIII

74 XIV

75 V. Cincinnati knie score XV

76 VI. IKDC XVI

77 XVII