Convenant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouderen Utrecht

Transcriptie

1 Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht De ketpartners: AxionContinu, gevestigd aan de Beluxlaan 922, 3526 KJ in Utrecht, rechtsgeldig vertegwoordigd door mevr. Thewess, bestuurder Apothekersveriging Midd-Nederland, gevestigd aan de Fultonbaan 22, 3439 NE, te Nieuwegein, voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door mevr. L. Samuels Brusse, voorzitter Buurtzorg Nederland, gevestigd aan de Pastoor Ossestraat 61, 7600 AB te Almelo, voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door dhr. J. de Blok, directeur Stichting Careyn, gevestigd aan de s Gravlandseweg 290, 3125BK te Schiedam, nams de raad van bestuur voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door dhr. R. van Dam, voorzitter van de raad van bestuur. Coöperatie Zorg Nu, gevestigd aan de Atoomweg 50, 3542AB te Utrecht, voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door dhr. M. Pon, voorzitter Coöperatie Zorg Nu St. Antonius ziekhuis, gevestigd aan de Soestwetering 1, 3543 AZ te Utrecht, nams de directie voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door mevr. M. van der Lans, manager Zorg Bedrijfsvoering, Zorgeheid Geeskunde. Diakonesshuis, gevestigd aan de Bosboomstraat 1, 3582 KE te Utrecht, nams de directie voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door dhr. M. Wiesekker, lid Raad van Bestuur Huisarts Utrecht Stad gevestigd aan de Arthur van Schdelstraat 600, 3511 MJ te Utrecht, nams de directie voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door mevr. C. de Kok, medisch directeur

2 UMC Utrecht, gevestigd aan de Heidelberglaan 100, 3584 CX te Utrecht, nams de directie voor deze overekomst rechtsgeldig vertegwoordigd door mevr. M. van Velthuiz- Lormans, lid Raad van Bestuur In samwerking met: Netwerk Utrecht Zorg voor Ouder, NUZO, Julius Ctrum, UMC Utrecht, gevestigd Universiteitsweg 100, 3584 CG, te Utrecht, nams de directie voor deze overekomst vertegwoordigd door dhr. R. van Dam, voorzitter NUZO raad. Overwegde dat: - de principes van de werkwijze Transmurale Zorgbrug in de regio Utrecht word geïmplemteerd uitgevoerd vanaf de datum van onderteking; - de in deze overekomst opgom afsprak leidd richtinggevd zijn; partners zich maximaal inzett om de gestelde ambities waar te mak; - mogelijke andere ketpartners kunn aansluit, mits m inhoudelijk aansluit op hier goemde uitgangspunt werkafsprak; - e regiegroep, waarin alle partners deelnem, zorgdraagt voor invoering, borging evaluatie van het model Transmurale Zorgbrug; - de afsprak met betrekking tot medicatieoverdracht in overestemming zijn met het Convant Medicatieproces Midd-Nederland, welke zijn gebaseerd op de Veilige principes, multidisciplinaire richtlijn monodisciplinaire richtlijn van de in dit convant betrokk partij, lokale afsprak contractafsprak met zorgverzekeraars - de afsprak vall binn de kaders afsprak zoals afgesprok in de regionale samwerkingsoverekomst Zorg op de juiste plek d.d ; - ketpartners zich houd aan de privacywetgeving geldde richtlijn t aanzi van bescherming van uitwisseling van gegevs. Kom de volgde werkafsprak als volgt overe: Voor opname: - wordt bij kwetsbare ouder vanuit de wijkverpleegkundige of door de huisarts periodiek e risico invtarisatie opgemaakt. Deze actuele risico-invtarisatie of andere belangrijke informatie t.a.v. kwetsbaarheid wordt de eerste werkdag na opname in het ziekhuis door de wijkverpleegkundige huisarts, met instemming van de betrokke of dis vertegwoordiger, verstuurd aan het ziekhuis. - levert de apotheek op verzoek van de klant e actueel medicatieoverzicht zodat deze kan word meegom bij ziekhuisopname. Ambitie: onderzoek of eduidig, beveiligd efficiënt (digitaal) berichtverkeer mogelijk is tuss betrokk ketpartners, zodanig dat patiënt informatie uitwisselbaar is. Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht november 2016 Pagina 2 van 6

3 In het ziekhuis: - wordt bij opname van ouder [vanaf 70 jaar] e screing op kwetsbaarheid uitgevoerd met de VMS criteria (1) dan wel de VMS+. Ambitie: evaluatie in 2016 of minimale leeftijd van 70 jaar passd uitvoerbaar is toewerk naar e inzet van het VMS+ in alle ziekhuiz; - wordt op basis van de VMS criteria (1) bij opname e verkort geriatrisch assessmt [CGA] uitgevoerd. Ambitie: het komd jaar de werkwijze inhoudelijk logistiek gelijkstrom; - word de in het verkorte CGA (2) geconstateerde problem besprok met de patiënt zelf indi mogelijk dis mantelzorger, de verpleegkundige behandeld arts, in overleg met geriatrieteam, minimaal bestaand uit geriatrie-verpleegkundige specialist op het gebied van geriatrie oudergeeskunde; - stelt het geriatrieteam e advies op t behoeve van de overdracht zorgbehandelplan, met daarin de met de patiënt besprok geconstateerde geprioriteerde geriatrische problem voortkomd uit het CGA (2); - wordt specifiek aandacht gegev aan e veilige medicatieoverdracht; invulling gegev aan de Richtlijn Overdracht van medicatiegegevs in de ket, versie 1.0 d.d.25 april In de ziekhuiz wordt de patiënt zelf indi mogelijk dis mantelzorger de dag voor ontslag of de dag van ontslag geïnformeerd over de thuis te gebruik medicatie. In de huidige situatie zijn er verschill: St.Antonius: de patiënt wordt geïnformeerd door het apotheekservicepunt van het ziekhuis. Diakonesshuis: de patiënt wordt door de arts geïnformeerd ook door de ziekhuisapotheek als deze de medicatie levert. UMC Utrecht: de patiënt wordt altijd geïnformeerd door e apothekersassistte van het ziekhuis krijgt e actueel medicatieoverzicht mee naar huis. - heeft de verpleegkundige van het ziekhuis de dag voor ontslag (telefonisch) contact met de regie voerde of klant houdde thuiszorgorganisatie van de betreffde patiënt dan wel de in overleg met de klant gekoz thuiszorgorganisatie. De verantwoordelijke wijkverpleegkundige* bespreekt: de overdracht, minimaal bestaand uit de gegevs die in de voorlopige ontslagbrief staan, het momt van ontslag, de adviez gericht op het behandelplan de medicatieoverdracht, continuïteit van zorg is daarbij gewaarborgd. De specialist of behandeld arts van de afdeling in het ziekhuis waar de patiënt is opgom draagt zorg voor de overdracht aan de huisarts. Deze overdracht dit altijd op werkdag plaats te vind, de dag van ontslag of in geval ontslag in het weekd, uiterlijk op vrijdag voor 12:00 uur. De digitale overdracht in de ket verloopt via beveiligd berichtverkeer. - E actueel medicatieoverzicht wordt meegegev aan de patiënt c.q. is onderdeel van de medicatieoverdracht. Ambitie: e belangrijk elemt van de Transmurale Zorgburg is het eerste bezoek van de (wijk)verpleegkundige in het ziekhuis. Waarbij de (wijk) verpleegkundige terugkoppelt naar praktijkverpleegkundige huisarts. Na e jaar wordt geëvalueerd of het telefonisch /of Skype contact tuss ziekhuis thuiszorgorganisatie voldode bijdraagt aan e warme overdracht. Ambitie: is dat de huisarts specialist de verwijs de terugverwijsbericht schrijv volgs de HASP richtlijn (Bijlage 1 HASP richtlijn). Deze wordt eind 2016 herzi door NHG de Federatie Medisch Specialist. Ambitie: is dat ziekhuiz apothekers gezamlijke afsprak mak over de medicatieoverdracht van huis naar ziekhuis van ziekhuis naar huis. Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht november 2016 Pagina 3 van 6

4 Vanuit de wijk: - bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt de dag van of na ontslag (in ieder geval uiterlijk binn 48 uur na ontslag). Hierbij wordt nadrukkelijk de patiënt betrokk indi mogelijk dis mantelzorger. Afstemming met de patiënt over zijn doel/prioriteit wat wselijk is t aanzi van de huisbezoek, e medicatie-evaluatie**, het advies vanuit het ziekhuis, e evaluatie van de geconstateerde geriatrische problem ingezette zorg zijn onderdeel van dit bezoek. Iedere wijkverpleegkundige heeft contact over de afstemming in zorg voor deze patiënt met de huisarts /of apotheek. - bespreekt de wijkverpleegkundige binn 2 wek na ontslag de ondersteuning van de patiënt in de thuissituatie, de mantelzorg belasting werkt verder met de geriatrische problem uit het zorgbehandelplan. Deze informatie wordt gedeeld met de huisarts. Daar waar andere problematiek speelt wordt in samspraak met patiënt indi mogelijk dis mantelzorger de afstemming met het Buurtteam gezocht. De huisarts wordt over de inschakeling van het Buurtteam geïnformeerd - bezoekt de verpleegkundige de patiënt 6 wek na ontslag evalueert of verdere bezoek nodig zijn. En informeert de huisarts hierover. - word zo nodig patiënt op wek na ontslag bezocht wordt zorg afgeslot. De huisarts wordt over het afsluit van de zorg geïnformeerd. Zo mogelijk gewst kan dat ook eerder plaatsvind. Sam: - Alle deelnemde verpleegkundig word bijgeschoold op de Transmurale Zorg voor kwetsbare ouder. - Waarbij wordt aangehaakt bij scholing intern van de deelnemde partners. Looptijd: - Het convant gaat in op zal per die datum leid tot reguliere transmurale zorg samwerking t behoeve van kwetsbare ouder. - Het convant gaat in geval van rechtsopvolging van één van de partners over op de rechtsopvolger. - Bij tusstijdse schriftelijke opzegging van e partner is deze nog zes maand gebond. Monitoring bijstelling: - De convantpartners stell e commissie in met daarin e vertegwoordiging van de deelnemde partners. - De commissie is verantwoordelijk voor het monitor van de uitvoering van dit convant up to date houd van de werkafsprak. - Jaarlijks evalueert de commissie de werkafsprak in dit convant stelt deze indi noodzakelijk bij. Op verzoek van de convantpartners kan zo nodig eerder word geëvalueerd bijgesteld. - De convant partners stell e werkgroep in met daarin e vertegwoordiging van de deelnemde partners. - De werkgroep is vraagbaak aanspreekpunt voor vrag in de praktijk over de toepassing implemtatie van dit convant. Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht november 2016 Pagina 4 van 6

5 Uitbreiding convantpartners: - Nieuwe partners in de regio Utrecht kunn word opgom in het convant. - Onder voorwaarde dat nieuwe partners dit convant ondertek in e verklaring toevoeg dat zij de afsprak uit dit convant onderschrijv in hun organisatie implemter. Verklaring term 1. VMS: Veiligheids Managemtsysteem Systeem voor ziekhuiz; onderdeel Kwetsbare Ouder 2. CGA: Comprehsive Geriatric Assessmt: multidisciplinair onderzoek richt zich op vier onderdel: lichamelijk, psychisch, functioneel sociaal. * Wijkverpleegkundige kan ook praktijkverpleegkundige zijn. ** Medicatie-evaluatie: de wijkverpleegkundige bespreekt of de te gebruik medicatie duidelijk is voor de patiënt signaleert problem onduidelijkhed daarin naar de apotheek. Daar waar nodig bespreekt zij het beheer van de medicatie middels de B.E.M.vraglijst om sam met de patiënt te bepal of beheer van medicatie nog mogelijk is. Bijlage 1. HASP richtlijn, wordt eind 2016 herzi door NHG Federatie Medisch Specialist Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht november 2016 Pagina 5 van 6

6 Aldus overegekom in 10-voud opgemaakt ondertekd te Utrecht op Datum: 22 november 2016 Partij Tekbevoegd Handteking AxionContinu Mevr. E. Thewess Apothekersveriging Midd-Nederland Mevr. L. Samuels Brusse Buurtzorg Dhr. J. de Blok St.Careyn Dhr. R. van Dam Coöperatie Zorg Nu Dhr. M. Pon St..Antonius ziekhuis Mevr. M. van der Lans Diakonesshuis Dhr. M. Wiesekker Huisarts Utrecht Stad Mevr. C. de Kok UMC Utrecht Mevr. M. Velthuiz- Lormans NUZO Dhr. R. van Dam Convant Transmurale Zorg Kwetsbare Ouder Utrecht november 2016 Pagina 6 van 6