Pillen zonder zorgen: De kunst van het geneesmiddelgebruik

Transcriptie

1 Pillen zonder zorgen: De kunst van het geneesmiddelgebruik Mijnheer de rector magnificus, Mijnheer de Decaan, Hoogleraren van de Universiteit Utrecht en van zusterfaculteiten, collega apothekers en gewaardeerde toehoorders, Aan mij de eer om u de komende drie kwartier toe te spreken. Ik heb vandaag bewust gekozen voor de titel 'Pillen zonder zorgen' in plaats van 'Tabletten, medicijnen of geneesmiddelen zonder zorgen'. Ik realiseer mij natuurlijk dat de moderne apotheker al lang geen pillen meer draait, maar capsules vult. Het draaien van pillen is echter een sprekend voorbeeld van de artsenijbereidkunst, de term die in het verleden werd gehanteerd voor de werkzaamheden van de apotheker. Hoewel bereiding op maat in bijzondere gevallen nog altijd een gewaardeerde taak van de apotheker is, en soms de enige mogelijkheid om een geneesmiddel voor bijvoorbeeld kinderen te maken, is de focus van de apotheker de afgelopen jaren verplaatst van bereiding naar begeleíding. Wij zijn daarom toe aan een nieuwe kunstvorm: De kunst van het geneesmiddelgebruik. Met gebruik bedoel ik hier de wijze waarop zorgverleners én patiënten met geneesmiddelen omgaan. Ik wil u ervan overtuigen dat de apotheker dé aangewezen persoon is om die kunst te bedrijven. Díe is naar mijn mening de eerstverantwoordelijke voor een goede, moderne vorm van Farmaceutische Patiëntenzorg. Om dit standpunt te ondersteunen zal ik u vanmiddag laten zien dat de kennis en kunde die de apotheker in huis heeft, hem of haar ook echt in staat stellen die nieuwe kunst uit te oefenen. Toch wil ik nog even terugkeren naar die bereidende apotheker van weleer. Om die apotheker hing een wetenschappelijke en wat geheimzinnige sfeer. Het leek in de apotheken van vroeger soms wat op de gewelven van Zweinstein, waar professor Sneep Harry Potter onderwijst in het bereiden van toverdranken. Ter illustratie lees ik u een citaat voor uit een Pharmacotherapeutisch Vademecum uit Deze passage heeft betrekking op de bepaling van digoxine in Digitalis Purpurea, oftewel vingerhoedskruid. Dat wordt nog altijd gebruikt bij bepaalde hartritmestoornissen. De sterkte van digitalisbladeren werd daarbij als volgt bepaald, en ik citeer: Hiervoor dienen kátten met een lichaamsgewicht tusschen 1,7 en 2,6 Kg. Deze worden met aether genarcotiseerd en door een tracheaalcanule met het toestel voor de kunstmatige ademhaling verbonden. Laat het op lichaamtemperatuur verwarmde aftreksel van de digitalisbladeren vervolgens uit een gecalibreerde buret onder constanten druk in een der venae femorales van de kat loopen met een zoodanige snelheid, dat de dood na tenminste 35 en ten hoogste 60 minuten intreedt. (1) 1

2 Waarom draag ik nu deze Harry Potter-achtige passage voor uit een boek van bijna een eeuw geleden? Wat deze tekst kenmerkt, en dat geldt voor alle andere beschrijvingen van bereidingen en analyses van geneesmiddelen, is de zorgvúldigheid waarmee alle handelingen moeten geschieden. Productzorg is echter niet het zelfde als patiëntenzorg, en dát is nu juist de weg van de toekomst. De zorgvuldigheid die van oudsher bij de apotheker hoort, zal gelukkig goed van pas komen bij de moderne patiëntenzorg. Ondertussen zie ik twee jongens op de voorste rij hopen dat het vandaag toch nog een beetje spannend gaat worden. Camille en Dominic, helaas moet ik jullie verder teleurstellen: ik ga nu niet voorlezen uit Harry Potter. Hoewel ook kinderen soms geneesmiddelen nodig hebben, zijn vooral ouderen grootgebruikers. De gemiddelde Nederlander kreeg in keer een nieuwe voorraad geneesmiddelen verstrekt door de apotheek. Personen van 65 jaar of ouder gebruiken 3 maal zoveel, mensen boven de 75 zelfs bijna 5 maal zoveel.(2) Sommigen onder u zijn wellicht al aan het rekenen, en denken bijvoorbeeld: Ik ben 65 en kom slechts 4 keer per jaar met een recept in de apotheek. Er moeten dus een heleboel 65-plussers zijn die vaker dan drieëndertig keer per jaar een medicijn ophalen! Is dat veel? En: Is dat veel meer dan pakweg 20 jaar geleden? De oudste cijfers van de Stichting Farmaceutische kengetallen, die deze statistieken al bijna 20 jaar bijhoudt, dateren uit 1988.(3) In dat jaar ging de gemiddelde Nederlander 5 keer met een recept naar de apotheek. Bijna 20 jaar later lijkt het geneesmiddelgebruik dus meer dan verdubbeld. Dat is zelfs nog een onderschatting. Want in 1990 werden allerlei middelen voor kleine kwalen, zoals hoestdranken, spierwrijfmiddelen, paracetamol en hooikoortstabletten, nog op grote schaal op recept vergoed. Deze middelen worden nog steeds gebruikt, maar nu meestal uit eigen zak betaald. Ze tellen daardoor niet meer mee in die statistieken. Wel wordt daarin inmiddels een veelvoud aan maagzuurremmers, antidepressiva, cholesterol- en bloeddrukverlagers geturfd. En dáármee zijn allerlei soms weinig effectieve en relatief onschuldige middelen in de statistieken vervangen door sterk werkzame en níet altijd onschuldige geneesmiddelen. Deze toenemende medicalisering brengt zorgen met zich mee. Want wegen de baten van al deze middelen nog wel op tegen de schade die geneesmiddelen óók kunnen veroorzaken? Al in 1975 betoogde Ivan Illich dat de moderne geneeskunde de grootste vijand van zichzelf dreigt te worden, omdat de risico s van medische zorg de baten overtreffen.(4) Charles Medawar ging een paar jaar geleden nog verder door te filosoferen over een Pharmaggedon. Hij vergelijkt het overmatig gebruik van geneesmiddelen en de risico s daarvan met de omvangrijke dreiging van de klimaatcrisis.(5) 2

3 Zelf ben ik minder apocalyptisch ingesteld, maar ook ík zie dat geneesmiddelen niet altijd gezondheidswinst opleveren. In uiteenlopende landen suggereren onderzoekers dat 5 tot 10% van alle acute ziekenhuisopnamen in verband staan met het gebruik van medicijnen.(6, 7) Het Nederlandse HARM onderzoek, dat vanuit de afdeling Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie werd gecoördineerd, liet zien dat ook bij ons meer dan 5% van alle niet geplande opnamen veroorzaakt wordt door het - deels verkeerd - gebruik van geneesmiddelen. Bijna de helft van deze ziekenhuisopnamen was volgens de onderzoekers vermijdbaar.(8) Zo bleek dat sommige geneesmiddelen helemaal niet voorgeschreven hadden moeten worden. Ook was er medicijngebruik waarbij noodzakelijke controles niet waren uitgevoerd, en tenslotte bleken sommige patiënten hun geneesmiddelen verkeerd te gebruiken. Paradoxaal genoeg zijn de eisen die worden gesteld aan de effectiviteit en veiligheid van medicijnen de afgelopen decennia flink aangescherpt. Indien zij op de goede wijze worden gebruikt, kunnen ze juist flinke gezondheidswínst bieden. Bij verkeerd gebruik kan de balans tussen positieve en negatieve effecten echter naar de andere kant doorslaan. Wie moet nu deze balans bewaken? De apotheker, lijkt mij. Niet alle gebruikers van geneesmiddelen zijn immers net zo zorgvuldig als die apotheker. Ik geef u een voorbeeld, met daarbij de waarschuwing om dit vooral niet thuis te proberen. Enige tijd geleden las ik een interview met Thomas Dekker, het enfant terrible van de Nederlandse wielersport: Hij vertelt hoe hij een peesontsteking behandelt die hij heeft overgehouden aan een val in de Tirreno Adriatico. Ik citeer: s avonds smeer ik anti-ontstekingsmiddel op de pees. Een tube van 150 ml gaat helemaal op. Vervolgens wikkel ik er keukenfolie omheen en trek ik een sok aan. Dan broeit dat goedje de hele nacht. Echt helpen doet het niet. Eigenlijk moet er een spuit in, maar daar heb je een medisch attest voor nodig (9) 3

4 Als rechtgeaarde apotheker denk ik bij zo'n verhaal direct: wat smeert Thomas Dekker precies op die enkel? En wat zal het effect daarvan zijn? Vermoedelijk gaat het om een gel met een NSAID: een ontstekingsremmende pijnstiller, zoals ibuprofen of diclofenac. Dit soort pijnstillers zijn bij normaal gebruik op de huid nauwelijks werkzaam, maar wel relatief veilig. Thomas Dekker gebruikt echter een héle tube. Bovendien zal hij de hoeveelheid werkzame stof die door de huid wordt opgenomen aanzienlijk verhogen door die toedekking met huishoudfolie en broeierige sok. Gelukkig is Thomas verder een gezonde Hollandse jongen en zal hij niet zo snel ongewenste bijwerkingen ondervinden. Hoewel: ook gezonde sporters kunnen een maagzweer krijgen van een NSAID. Zo moest de Belgische tennis-ster Justine Henin in 2006 opgeven tijdens de finale van de Australian Open. Henin slikte toen wegens een ontsteking aan haar schouder een vergelijkbare ontstekingsremmer, die vervolgens een kleine maagzweer veroorzaakte.(10) Misschien zijn Justine Henin en Thomas Dekker niet de béste voorbeelden om mijn pleidooi voor Farmaceutische Patiëntenzorg kracht bij te zetten. Zij behoren niet tot de kwetsbare groepen in onze samenleving voor wie die zorg van het grootste belang is. Daarom een casus van een 9 jarig meisje dat in verband met rode, pijnlijke striemen op haar bovenbenen naar de kinderarts werd verwezen. Zij zou, zo was aanvankelijk het verhaal, alleen onschuldige vette zalven gebruiken voor haar droge huid. Bij de kinderarts bleek echter dat zij al 4 jaar lang dagelijks clobetason, een zogenaamd corticosteroïd, op haar benen smeerde. Zij had hiervoor ooit een recept gekregen van een dermatoloog. Dit recept was daarna telkens herhaald op naam van haar moeder. Corticosteroiden op de huid kunnen deze cosmetisch storende huidproblemen veroorzaken. De striemen bij dit meisje zullen nooit meer verdwijnen.(11) Dames en heren, Het wordt tijd om u de definitie van Farmaceutische Patiëntenzorg te geven. In 1990 is deze geformuleerd door de Amerikaanse apothekers Hepler en Strand (12) In goed Nederlands luidt de omschrijving als volgt: de zorg van het apotheekteam voor de individuele patiënt op het gebied van farmacotherapie, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Als onderzoeker vervang ik kwaliteit van leven liever door effectiviteit en veiligheid. Ook ík ken uiteindelijk aan kwaliteit van leven de hoogste waarde toe, maar ik meen dat betere effectiviteit en veiligheid vanzelf leiden tot een betere kwaliteit van leven. Effectiviteit en veiligheid zijn echter beter te meten. 4

5 De essentie is volgens mij dat farmaceutische patiëntenzorg verder gaat dan de oude adagia in de farmacie. Die luidden dat het juiste geneesmiddel aan de juiste patiënt gegeven moest worden, op de juiste tijd, in de juiste dosering en hoeveelheid, met het juiste gebruiksadvies en langs de juiste toedieningsweg. Deze omschrijving liet de wel héél beperkte interpretatie toe dat de apotheker kan volstaan met het netjes opvolgen van het voorschrift van de arts, en daarbij alleen controleert of er door die arts niet al te rare dingen worden gevraagd. Kijken we nog even naar het negenjarige meisje met de corticosteroidcreme: hoe had goede farmaceutische patiëntenzorg er hier uitgezien? De apotheker had bijvoorbeeld aan de moeder gevraagd of zij baat had bij de clobetasol crème. Vermoedelijk had de moeder dan geantwoord dat het eigenlijk haar dóchter was die het gebruikte. Bij het bespreken van de klachten van de dochter was dan duidelijk geworden dat de smeersels van het meisje zelf niet voldeden. Gezamenlijk hadden alle betrokkenen dan kunnen kijken naar vettere of juist minder vette zalven. Het meisje had minder clobetason of een minder sterk corticosteroïd kunnen krijgen en zou daarmee zeker een betere kwaliteit van leven hebben gehad. Al in 1971, tijdens het eerste symposium van de klinische farmacie in Nederland, realiseerden enkele voorlopers zich dat apothekers meer relevante patiëntgegevens nodig hebben om te toetsen of de juiste patiënt wel echt het juiste geneesmiddel krijgt. (13) Met de opname van de apotheker in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) per 1 juli 2007, is de apotheker eindelijk ook forméél een behandelaar geworden. Hij of zij zal daarom nu echt moeten beschikken over meer klinische gegevens, én een sterkere band moeten opbouwen met de patiënt om dit behandelaarschap wáár te maken. (14) Ik wil nu achtereenvolgens graag ingaan op die band met de patiënt, en op het bevorderen van effectief en veilig geneesmiddelgebruik. De patiënt centraal Toen ik afstudeerde aan het begin van de jaren negentig werd onder leiding van Dick Tromp, de toenmalige voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, een nieuwe koers uitgezet. Onder het motto klaar om te wenden werd de apothekers voorgehouden dat zij moesten evolueren van een productgeoriënteerde naar een patiëntgeoriënteerde professional.(15) Wat die patiëntgerichtheid precies inhield, was mij als pas afgestudeerde apotheker niet echt duidelijk. Vermoedelijk gold dat ook voor de collega s die destijds al langer in de apotheek stonden. Ik was opgeleid als bètawetenschapper en had zelden met een patiënt gesproken. Wel zag ik ondertussen in dat voorlichting een belangrijke taak van de apotheker was. 5

6 Ook dat is niet altijd het geval geweest. In 1963 werd in de wet op de geneesmiddelenvoorziening nog bepaald dat de apotheker bij aflevering van geneesmiddelen op recept de bijsluiter" moest verwijderen, tenzij de voorschrijver op het recept uitdrukkelijk had aangegeven dat die bijsluiter in dat doosje mocht blijven. De achterliggende gedachte was dat de patiënt alleen maar in verwarring zou raken door deze informatie. Pas in 1975 verdween deze vorm van paternalisme uit de wet, en mocht de bijsluiter gewoon mee naar huis.(16) Gelukkig is schriftelijke voorlichting voor bijna iedere apotheker inmiddels vanzelfsprekend. Bovendien wordt door de meerderheid van de apothekers ingezien dat schriftelijke voorlichting mondeling ondersteund moet worden. Het blijft echter vooral eenrichtingsverkeer van apotheek naar patiënt. Dit terwijl al in 1979 het besef leefde dat de patiënt na het ontvangen van voorlichtingsmateriaal nog steeds met vragen kon zitten. Om het stellen van vragen te stimuleren, werden daarom folders en posters uitgebracht met de wat plichtmatige titel vragen staat vrij.(17) Hoe erváárt de patiënt de begeleiding door de apotheek anno 2010? In de hele zorg wordt momenteel gewerkt met de zogenaamde Consumer Quality vragenlijst. Ook de zorg door apotheken wordt met zo n vragenlijst door patiënten beoordeeld. Met de bejegening en service in apotheken is volgens patiënten weinig mis. De informatievoorziening scoort ook nog ruim voldoende, maar kan nog wel beter. Zorgenkindje is de begeleiding bij medicatiegebruik die duidelijk een onvoldoende haalt. De begeleiding kon door patiënten worden beoordeeld met vragen als: Hoe vaak vroegen de medewerkers in de apotheek of u last had van bijwerkingen van deze geneesmiddelen? En: Hoe vaak bespraken de medewerkers van uw apotheek of uw geneesmiddel het gewenste resultaat had?(18) Blijkbaar gaat het ons nog niet makkelijk af om de patiënt dit soort vragen te stellen. De vragen zijn er echter wel degelijk. In een recent onderzoek spraken wij met patiënten die kort daarvoor met bloedsuikerverlagende middelen waren gestart. Zij hadden nog veel vragen over deze middelen, maar zagen de apotheker niet als de meest aangewezen persoon om deze te stellen. Tegelijkertijd erkende men dat de voorschrijver eigenlijk onvoldoende tijd en aandacht had om de vragen te beantwoorden. Onze conclusie lag dan ook voor de hand: er zijn volop kansen voor de apotheker om zich als vraagbaak te ontwikkelen.(19) Onderzoek bij gebruikers van antidepressiva liet vergelijkbare resultaten zien: Ook deze mensen hadden veel vragen, maar zagen niet direct een rol voor de apotheker bij de beantwoording daarvan.(20) En dat terwijl juist de apotheker de deskundigheid in huis heeft om veel vragen te beantwoorden, bijvoorbeeld over hoe dit soort middelen na enige tijd afgebouwd moet worden.(21) 6

7 Het gebrek aan privacy in de apotheek was een van de belemmeringen die vaak werd genoemd, zowel door de gebruikers van antidepressiva als van bloedsuikerverlagende middelen. Dit kwam recent weer naar voren uit onderzoek door de Consumentenbond. Zogenaamde mystery guests vroegen aan de apotheekbalie om advies. Zij beweerden klachten te hebben die voor de goede verstaander samenhingen met aambeien. Zij hadden de opdracht gekregen om door hun houding en stemvolume duidelijk te maken dat ze het ongemakkelijk vonden hun klacht aan de balie te bespreken. De medewerkers van de apotheken bleken deze signalen meestal niet op te pikken, of daar niet handig mee om te gaan.(22). Een gemiste kans, te meer daar de meeste apotheken tegenwoordig een aparte spreekkamer hebben. Hoe belangrijk de mogelijkheid tot het stellen van vragen is, illustreert de nu volgende vraag die ik afgelopen maand via de website apotheek.nl moest beantwoorden: MIJN ARTS HEEFT ME LAMISIL PILLEN VOORGESCHREVEN VOOR EEN HARDNEKKIGE VAGINALE SCHIMMELINFECTIE. MAAR OP DE BIJSLUITER STAAT DAT DIT GEBRUIKT WORDT VOOR SCHIMMELNAGELS. GAAT DIE MEDIKATIE ME HELPEN? IK MOET ZE 52 DAGEN NEMEN. IK HEB VOORDIEN AL DIFLUCAN HIERVOOR GENOMEN. Zo n vraag via internet moet altijd voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat de context onbekend is; niettemin valt op deze casus nogal wat aan te merken. In het algemeen wordt een vaginale schimmelinfectie veroorzaakt door Candidagist, die niet tot nauwelijks gevoelig is voor het schimmeldodende middel terbinafine, dat in Lamisil zit. Er zijn bovendien geen onderzoeken die het gebruik van terbinafine bij deze indicatie onderbouwen. Ook een behandelduur van 52 dagen is bij een vaginale schimmelinfectie bijzonder ongebruikelijk. Deze patiënte lijkt dus te worden blootgesteld aan een behandeling die niet effectief is maar wel risico s geeft. Doordat deze patiënt haar zorgen heeft geuit, zal zij hopelijk de behandeling nogmaals met de voorschrijver bespreken. Dit voorbeeld brengt mij bij de twee eerder genoemde terreinen waar apothekers de uitkomsten van het geneesmiddelgebruik kunnen verbeteren: effectiviteit en veiligheid. 7

8 Veiligheid Het bewaken van veiligheid is bijna de tweede natuur van de apotheker. De oorsprong van het beroep ligt namelijk in een Middeleeuws idee over medicatieveiligheid. Zorgen over de mogelijke giftigheid van medicijnen waren in 1241 voor keizer Frederik II von Hohenstaufen een belangrijke aanleiding voor het uitvaardigen van het Edict van Salerno. Deze wet staat model voor de scheiding van het beroep van arts en apotheker in heel Europa. Behalve veiligheid speelden ook toen al financiële belangen; destijds wilden artsen nogal eens teveel rekenen voor de medicijnen die zij zelf voorschreven. Het Edict regelde daarom ook de maximum prijzen die gevraagd mochten worden.(23) Ondanks de goede bedoelingen van deze Duitse keizer gaat er nog altijd veel fout in het gebruik van geneesmiddelen. Het Amerikaanse rapport To err is human heeft medicatieveiligheid aan het einde van de vorige eeuw wereldwijd opnieuw hoog op de agenda gezet.(24) Er zouden jaarlijks in Amerika alleen al meer dan mensen overlijden door bijwerkingen van geneesmiddelen rondom een ziekenhuisopname.(7) De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat ervan uit dat ook in Nederland tienduizenden mensen ernstige schade van geneesmiddelen ondervinden en dat duizenden overlijden.(25) Ik zei het al eerder: mijns inziens wegen de potentiële baten van medicijnen nog altijd ruimschoots op tegen de risico s. Maar we kunnen ook in Nederland niet om de ruim vermijdbare ziekenhuisopnames per jaar heen, die het HARM onderzoek becijferde.(8) Hoe kan de apotheker de veilige toepassing van geneesmiddelen helpen verbeteren? Deskundigen gebruiken voor het beschrijven van de veiligheid in de gezondheidszorg vaak het zogenaamde Zwitserse kaas model. De verschillende zorgverleners zijn daarbij plakken kaas, en de gaten in de kaas zijn de steken die zij laten vallen. De kunst is te zorgen dat de fouten die er bij de ene zorgverlener doorheen glippen, door een ander worden opgemerkt. Oftewel, dat de gaten in de plakken kaas elkaar niet overlappen. De apotheker is daarbij een belangrijke zeef. Mijn gewaardeerde collega Henk Buurma liet zien dat een apotheker gemiddeld 3 keer per dag een voorschrift van een arts aanpast en daarmee in het merendeel van de gevallen gezondheidsschade voorkómt.(26, 27) 8

9 Een belangrijke activiteit van de apotheker is de controle op wisselwerkingen tussen geneesmiddelen. In een doorsnee apotheek verschenen enkele jaren geleden dagelijks zeventien meldingen op het computerscherm van geneesmiddelen die elkaars werking kunnen beïnvloeden. Dat is niet altijd een probleem omdat sommige patiënten bewust zo'n combinatie voorgeschreven krijgen. In iets meer dan een kwart van de gevallen werd naar aanleiding van zo n melding actie ondernomen. Meestal kon de apotheker dan volstaan met uitleg aan de patiënt dat de middelen niet gelijktijdig moeten worden ingenomen, maar ook werd 1 op de tien keer de voorschrijver geraadpleegd om te overleggen over een vervangend geneesmiddel.(28) Niet alle signalen over wisselwerkingen werden echter volgens de richtlijnen afgehandeld. (29) Waarom gebeurt dit niet? Wij onderzoeken nu of de informatie over wisselwerkingen die arts en apotheker op hun beeldscherm te zien krijgen, wel voldoende duidelijk is. Ook proberen wij in internationaal verband tot betere richtlijnen te komen. Voor een goede medicatiebewaking is het essentieel dat apothekers voldoende wéten over de patiënten die hun geneesmiddelen in de apotheek ophalen. Om te beginnen moeten we een compleet overzicht hebben van de middelen die zij gebruiken, ook die middelen die zelf worden aangeschaft bij drogist, apotheek of reformhuis. Want ook kruíden, zoals het veel gebruikte sint janskruid, kunnen een wisselwerking met receptgeneesmiddelen geven.(30) Maar er is nog veel meer dat de werking van medicijnen kan beïnvloeden. Zo moet de apotheker bijvoorbeeld weten wat voor bíjkomende aandoeningen iemand heeft, of de patiënt overgevoelig is voor bepaalde geneesmiddelen, of wellicht een verminderde nier- of leverfunctie heeft. Er was aanleiding om ons zorgen te maken over de volledigheid van de informatie waarover de apotheek beschikt.(31) We hebben daarom bij patiënten die voor het eerst in een apotheek kwamen, een interview afgenomen. De informatie daaruit hebben we vergeleken met de informatie in het apotheek computersysteem. De volledigheid van het patiëntendossier bleek tegen te vallen. Zo ontbrak informatie over eenderde van de receptmiddelen die de patiënt gebruikte. Over zelfzorgmiddelen was helemaal níets bekend, en maar liefst tachtig procent van de aandoeningen die de patiënt zelf noemde, was in de apotheek niet geregistreerd.(32) Hoewel wij geen aanwijzingen hadden dat het ontbreken van deze informatie direct tot onveilige situaties had geleid, was dit in sommige gevallen niet ondenkbaar. Bijvoorbeeld omdat de patiënt, zonder dat de apotheek hiervan op de hoogte, was een bloedverdunner gebruikte. Momenteel herhalen we dit onderzoek bij patiënten die al langer bekend zijn in de apotheek. Het dossier 9

10 blijkt zich in de loop der tijd beter te vullen, maar van volledigheid is behalve bij de receptgeneesmiddelen nog steeds geen sprake. Overigens blijkt uit onderzoek dat ook voorschrijvers hun dossiers niet erg goed bijhouden.(33) Dit is zorgelijk wanneer we denken aan het zogenaamde landelijke Elektronisch Patiënten Dossier of EPD, dat de overheid al jaren van de grond probeert te krijgen. Zo n EPD is alleen zinvol wanneer het ook goed bijgehouden wordt. Anders geeft het slechts schijnzekerheid. Apotheken zullen veel systematischer informatie over geneesmiddelgebruik, aandoeningen en andere belangrijke kenmerken van patiënten moeten verzamelen. Er lopen momenteel enkele regionale experimenten waarbij apothekers de beschikking hebben over laboratoriumwaarden. Het blijkt namelijk dat interpretatie van dergelijke waarden vaak noodzakelijk is voor de beoordeling van bijvoorbeeld wisselwerkingen van geneesmiddelen.(34) Uit eigen ervaring weet ik dat de beschikbaarheid van labwaarden in onze apotheek in Leiden de communicatie met de voorschrijvers veel effectiever maakt. In de niet al te verre toekomst zullen apotheken mogelijk ook beschikken over genetische informatie, waarvan in sommige gevallen al is aangetoond dat deze relevant is voor het bepalen van de hoogte van de dosering van een geneesmiddel.(35) Uiteindelijk zal al deze informatie, liefst gecodeerd, in computersystemen moeten worden vastgelegd. Want alleen dan kunnen ook signalen over potentiële problemen worden verkregen. Er is momenteel veel aandacht voor de overdracht van al deze informatie tussen zorgverleners. Vooral rond opname en ontslag uit het ziekenhuis gaat er nog veel mis.(36) Hier wordt ook duidelijk hoe farmaceutische patiëntenzorg niet iets specifieks is voor de openbare apotheek, maar ook voor poliklinische-, nachtdienst- en ziekenhuisapothekers. Gezamenlijk moeten zij werken aan een zo volledig mogelijk dossier, dat beschikbaar is voor alle betrokken zorgverleners. Voor het overkoepelende thema veiligheid geldt dat de cultuur in apotheken van essentieel belang is. Apothekers onderwerpen risicovolle processen zoals bereidingen en de gang van het recept door de apotheek aan strenge protocollen, maar de aandacht voor de veilige toepassing van het geneesmiddel door de patiënt kan beter. Momenteel meten wij deze cultuur van veiligheid door middel van een vragenlijst die aan de universiteit van Manchester is ontwikkeld. 10

11 Ik las onlangs een interview met een pas benoemde hoogleraar verkeersveiligheid. Hij vertelde dat de politiek vaak als argument om files te bestrijden aanvoert dat forensen s avonds na hun werk op tijd thuis moeten kunnen komen. Deze hoogleraar brengt daar tegenin dat het belangrijker is dat die automobilisten niet veróngelukken. Níet thuiskomen is van een heel andere orde dan laat thuiskomen.(37) Eigenlijk geldt voor de apotheek hetzelfde. Patiënten moeten niet zo snél mogelijk, maar zo veilig mogelijk geholpen worden. Want iets langer in de apotheek doorbrengen is verre te verkiezen boven snel thuiskomen en vervolgens vergiftigd worden, omdat het middel toch niet geschikt is. Het thema veiligheid zal de komende jaren hoog op onze onderzoeksagenda blijven staan. Wanneer we de analogie tussen verkeers- en medicatieveiligheid nog wat verder doortrekken, komt de zorg er namelijk nog niet positief uit. We zijn er in Nederland in geslaagd het aantal verkeersdoden in bijna 40 jaar met 75 procent te doen dalen. Van meer dan doden in 1972, zijn we gezakt tot 720 dodelijke slachtoffers in En dat terwijl er in de tussentijd veel meer inwoners in Nederland zijn gekomen, die ook nog eens veel vaker de auto nemen. Wanneer de apotheker zichzelf nog sterker profileert als bewaker van de medicatieveiligheid, moet het mogelijk zijn het aantal ongevallen door geneesmiddelgebruik net zo drastisch te doen dalen. Effectiviteit Minstens zo belangrijk als de veilige toepassing is de effectiviteit van een geneesmiddel. Van de meeste middelen die momenteel in Nederland in de handel zijn, is in klinisch onderzoek aangetoond dat zij enige werking hebben. In zulk onderzoek worden patiënten veel nauwkeuriger geselecteerd en begeleid dan in de dagelijkse praktijk. Daarom is het voorstelbaar dat een medicijn dat in onderzoek goed blijkt te werken, in de dagelijkse praktijk toch tegenvalt. Toch is dit type onderzoek de basis van de zogenaamde evidence based medicine. Helaas is er vaak minder evidence dan we zouden wensen.(38) Ik geef een voorbeeld. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt, baat hebben bij een behandeling met verschillende soorten middelen. Er is echter veel mínder bewijs dat gelijktijdige behandeling met drie of vier van zulke middelen beter is dan behandeling met slechts een of twee. Desondanks vinden we het aannemelijk dat het combineren van meerdere medicijnen na een hartinfarct nuttig is. (39) 11

12 Ondanks deze beperkingen, zijn de afgelopen jaren wereldwijd vele behandelrichtlijnen geformuleerd voor de meest uiteenlopende aandoeningen. Maar worden deze ook opgevolgd? Wanneer we weer kijken naar de behandeling van patiënten met een doorgemaakt hartinfarct, blijken zij nog steeds niet allemaal de meest optimale behandeling te krijgen.(40) Wanneer de apotheker het ontbreken van bepaalde geneesmiddelen voorlegt aan de voorschrijver blijkt het aantal patiënten dat volgens de richtlijnen behandeld wordt, toe te nemen.(41-43) Engelse onderzoekers hebben vorig jaar geschat dat minder dan een op de vijf patiënten optimaal baat heeft bij het gebruik van geneesmiddelen. Het verkeerd voorschrijven blijkt daarbij niet de belangrijkste oorzaak. Die ligt eerder in het feit dat veel mensen hun geneesmiddelen niet volgens voorschrift gebruiken, én dat de medicijnen zelf helaas niet altijd het gewenste effect hebben. (44) Veel mensen blijken hun medicijngebruik vóórtijdig te stoppen. (40, 45) Zij zijn, zoals we dat wat veroordelend noemen, niet therapietrouw. Dit is niets nieuws. De aartsvader van de geneeskunde, Hippocrates, schreef jaar geleden al: Let op de fouten van patiënten. Ze liegen vaak over het innemen van de middelen die aan hen zijn voorgeschreven. Deze uitspraak past goed in de dominante rol die Hippocrates aan de arts toebedeelt. Al moet de arts volgens Hippocrates ten dienste staan van de patiënt; die laatste moet toch vooral volgzaam zijn.(46) Tegenwoordig kijken we wat genuanceerder naar deze zogenaamde therapieontrouw. Allereerst moeten we niet te snel oordelen. Hoogleraar farmacotherapie Arijan Porsius formuleerde dit ooit als volgt: Het behoeft geen betoog dat therapietróuw in alle gevallen van overbódige medicatie betreurenswaardig is en dat in dat geval therapieontrouw een ingebouwd afweermechanisme van de mens kan zijn. (47) Maar er zijn natuurlijk ook mensen die hun medicatie echt wel trouw zouden moeten gebruiken. Ook hen kunnen we echter niet over één kam scheren. Om te beginnen moeten we een onderscheid maken tussen de mensen die hun medicijnen wel wíllen innemen, maar die dat niet lukt. Denk bijvoorbeeld aan mensen die het lastig vinden om het overzicht over al die middelen te houden. Daarnaast zijn er mensen die hun geneesmiddelen bewust niet innemen en daar vanuit hun eigen perspectief goede redenen voor hebben. (48) Zij zijn het bijvoorbeeld niet eens met de medische verklaring voor hun klachten en het geneesmiddelgebruik dat daarbij zou horen. 12

13 Om therapietrouw te verbeteren wordt vaak een algemene benadering gekozen. Bijvoorbeeld het aanleveren van de medicijnen in een weekdoos of het aanbieden een herinnerings-sms. Uit onderzoeken naar het effect van zo n weinig specifieke benadering blijkt vaak dat de therapietrouw hierdoor nauwelijks verbetert. (49) Iemand die helemaal geen zin heeft om zijn geneesmiddelen te slikken, gaat dat niet opeens doen wanneer hij een SMS-je krijgt van zijn apotheker. Ik moet u bekennen dat ook wij onderzoek doen naar dit soort technische hulpmiddelen, daarbij proberen we tevens te onderzoeken voor welke gebruiker zo n hulpmiddel wél geschikt is. De verschillende oorzaken van therapie-ontrouw illustreren het belang van patiëntgerichtheid. Door de juiste vragen te stellen kan de apotheker de overwegingen van de patiënt leren kennen om zijn geneesmiddelen wel of niet te gebruiken. Uit onderzoek dat wij zelf verrichten bleek bijvoorbeeld dat mensen die weinig nut zagen in de behandeling van hun astma, maar die zich wel zorgen maakten over de bijwerkingen van hun geneesmiddelen, deze minder trouw gebruikten. (50) Ik las onlangs een treffend voorbeeld van een gedreven apotheker die ontdekte dat een patiënt zijn cholesterolverlager niet regelmatig innam. Na wat doorvragen bleek dit te komen doordat de cholesterolverlager als enige geneesmiddel s avonds moest worden ingenomen. De apotheker wist dat er ook andere cholesterolverlagers zijn die wel s ochtend mogen worden ingenomen. De apotheker neemt contact op met de huisarts en stelt een andere cholesterolverlager, atorvastatine, voor. De huisarts stemt hiermee in. De patiënt kan nu alle geneesmiddelen s ochtends innemen; zes maanden later blijkt de patiënt geen tabletten meer te vergeten. (51) Er valt weinig af te dingen op de patiëntgerichte benadering door deze apotheker. Toch wil ik naar aanleiding van deze casus nogmaals opmerken dat therapietrouw geen doel op zich is. Had de apotheker hier namelijk wel de beschikking over voldoende informatie, en moet die cholesterolverlager nu echt s avonds worden ingenomen? De invloed van het innametijdstip op de daling van het cholesterolgehalte is namelijk beperkt en verschilt per persoon. (52) De apotheker had in dit geval mijns inziens moeten beschikken over de hoogte van de cholesterolspiegel. Vervolgens had eerst kunnen worden beoordeeld of het cholesterol voldoende daalde wanneer de betreffende cholesterolverlager s ochtends zou worden ingenomen. Pas wanneer dat niet het geval was zou voor een ander middel gekozen kunnen worden. Dit is in deze casus vooral ook van belang omdat hier nog een extra aspect speelt: de doelmatigheid. Het door de apotheker voorgestelde vervangende middel is namelijk veel duurder dan het eerste keus middel dat de patiënt gebruikte. 13

14 Die doelmatigheid hangt sterk samen met effectiviteit. We willen immers het beste middel tegen de laagste kosten. Er is de afgelopen jaren veel bespaard door merkgeneesmiddelen te vervangen door zogenaamde merkloze middelen. Tegelijkertijd bestormt een nieuw type geneesmiddelen dat met hypermoderne technologie is ontwikkeld, de markt.(53) Middelen waarbij soms veel beter te voorspellen is welke persoon er wel of geen baat bij zal hebben. Maar ook middelen waarvan de effecten op lange termijn nog niet volledig bekend zijn en waaraan een stevig prijskaartje hangt. Hoe zetten we deze middelen op de meest doelmatige manier in? En welke rol zou de apotheker hierbij kunnen spelen? Als voorbeeld noem ik de zogenaamde TNF alfa blokkers die vooral bij ernstige vormen van reuma worden ingezet. Uit onderzoek blijkt dat een snelle inzet van deze dure middelen de voortgang van deze soms invaliderend aandoening remt. Dit doen deze middelen echter niet beter dan corticosteroiden, zoals prednison, die al 60 jaar beschikbaar zijn. (54, 55) Patiënten blijken echter een voorkeur te geven aan de nieuwere middelen, vooral omdat prednison een slechte naam heeft. (56) Opmerkelijk omdat juist die corticosteroiden vlak na hun ontdekking dé middelen waren waar wonderbaarlijke genezingen aan werden toegeschreven. (57) De apotheker kan als geen ander de voor- en nadelen van nieuwe en oude middelen in perspectief plaatsen. Synthese Ik heb patiëntgerichtheid, veiligheid, effectiviteit en nu ook kort doelmatigheid afzonderlijk besproken. Het is u ondertussen vermoedelijk wel duidelijk dat deze in feite onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. In de dagelijkse praktijk zijn de dilemma s bovendien vaak nog veel ingewikkelder. Heel veel mensen hebben meer dan één aandoening en gebruiken veel geneesmiddelen tegelijkertijd. Op hen zijn vaak meerdere richtlijnen van toepassing en die blijken soms tegengestelde adviezen te bevatten. (58, 59) Bij deze algemene adviezen zal voor de individuele patiënt telkens een afweging gemaakt moeten worden van de baten en risico s die deze met zich meebrengen. Deze afweging zal bovendien regelmatig herhaald moeten worden; zowel de gebruiker als de richtlijnen veranderen immers in de loop der jaren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een groot aantal onderzoeken laat zien dat vooral oudere patiënten vaak de verkeerde geneesmiddelen gebruiken. (60) Deze patiënten blijken erbij gebaat te zijn als apotheker en voorschrijver gezamenlijk hun geneesmiddelgebruik evalueren. (61-63) Voor zo n systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik schieten allerlei modieuze benamingen als paddestoelen uit de grond: medicatie review, geneesmiddelen APK of farmacotherapeutisch consult. 14

15 Dames en heren studenten, U bent dankzij uw gemoderniseerde universitaire opleiding al veel beter toegerust om dit soort beoordelingen van chronisch geneesmiddelgebruik uit te voeren. Bij zulke beoordelingen is echter niet alleen de inhoudelijke kennis of kunde van de apotheker, maar ook de kunst van belang. Aan het begin van de vorige eeuw was William Osler, een befaamde Canadese internist en hoogleraar, een warm pleitbezorger van een dergelijk onderscheid in de geneeskunde. Osler hechtte er groot belang aan dat de theoretische opleiding, de kunde dus, zoveel mogelijk werd ondersteund door de kunst: het contact met patiënten in de praktijk. (64) Tot 1865 werd de apotheker in opleiding, net als bij andere ambachten, opgeleid door een meester-apotheker. Het meesterschap werd verkregen nadat de leerling een vastgesteld aantal jaren bij een gevestigd apotheker in de leer was geweest. Dan werd nog het nodige getoetst zoals kennis van het Latijn, van kruiden en hulpstoffen. Tenslotte vond een meesterproef plaats waarbij enkele samengestelde geneesmiddelen bereid moesten worden. Nadat Farmacie een wetenschappelijke opleiding werd, is de opleiding verder van de praktijk af komen te staan. Idealiter zouden farmaciestudenten vanaf het eerste studiejaar, net als hun collega s bij geneeskunde ook patiënten in de collegezaal zien. In ieder geval zullen we de komende jaren bewust veel aandacht schenken aan de stages gedurende de Master-opleiding. Deze moeten beter aansluiten op het nieuwe profiel van de zorgverlenende apotheker. We zullen daartoe de leerdoelen van de studenten aanscherpen, en tevens aandacht schenken aan de kwaliteit van de stageverleners. Uiteindelijk zijn zij het rolmodel voor een nieuwe generatie apothekers. Wij zullen trachten om daarbij een netwerk van openbare apotheken met een sterkere band met de universiteit op te bouwen. De nauwe relatie die de universiteit reeds onderhoudt met de academische apotheek Stevenshof kan daarbij als voorbeeld dienen. Hiermee heb ik de belangrijkste plannen voor het onderwijs kort aangegeven. Mijn onderzoeksagenda heeft de goede verstaander al tussen de regels door kunnen opmaken. Ik zal deze nog kort samenvatten. Mijn voorgangers in Utrecht Albert Bakker en Kees de Blaey moesten vooral nog onderzoeken wat er allemaal niet goed gaat rond het gebruik van geneesmiddelen. Er komen telkens nieuwe geneesmiddelen met nieuwe potentiële problemen bij. Dit type observationeel onderzoek blijft dus van belang. Inmiddels zijn er ook voldoende aanknopingspunten om te onderzoeken waar en hoe de apotheker de effectieve en veilige toepassing van geneesmiddelen kan verbeteren. Ik zal mij er sterk voor maken daarbij de toegevoegde waarde van de apotheker wetenschappelijk te onderbouwen. 15

16 16

17 Geachte toehoorders, Ik heb getracht te schetsen waarom het van groot belang is om de zorgverlenende rol van de apotheker te versterken. Aan het eind van dit verhaal realiseer ik mij dat ik vooral heb besproken wat nóg beter kan. Wat ik niet heb genoemd is dat de Nederlandse Farmacie tot een van de besten ter wereld behoort. Desondanks is het van groot belang om de zorginhoudelijke rol van de apotheker verder in te vullen. De Nederlandse bevolking zal tot 2050 sterk vergrijzen. Het geneesmiddelgebruik zal daarbij blijven stijgen. Om met medicijnen daadwerkelijk gezondheidswinst te boeken is behoefte aan hoog gekwalificeerde zorgverleners die het geneesmiddelgebruik optimaal kunnen begeleiden. En tenslotte. Ik heb de zorgverlenende rol van de apotheker vooral beschreven aan de hand van meetbare uitkomsten zoals veiligheid en effectiviteit. Zorg is echter meer dan werken aan goede klinische uitkomsten voor patiënten. Helaas zijn hun perspectieven vaak beperkt. Zorg is daarom vooral ook persoonlijk contact, empathie en aandacht voor de wensen en behoeften van het individu. Zorg is altijd zorg op maat en dat is de kunst van het geneesmiddelgebruik. Dankwoord Geachte aanwezigen, aan het eind van een oratie horen enkele woorden van dank. Allereerst aan het College van Bestuur van de Universiteit, de Decaan en het bestuur van de bètafaculteit en de directie en hoogleraren van het departement farmaceutische wetenschappen. Dank voor het in mij gestelde vertrouwen. In het bijzonder dank aan Hooggeleerde de Boer. Beste Ton, dank voor je inspanningen om tot deze profileringsleerstoel te komen. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ben ik zeer erkentelijk voor de financiële ondersteuning van deze leerstoel. Ik heb eerder gesproken over het belang van rolmodellen voor de huidige generatie studenten. Ook ik ken zulke rolmodellen. Ik zal ze niet allemaal opnoemen. Maar aan degenen die de laatste jaren een hoofdrol hebben gespeeld in mijn professionele ontwikkeling wil ik niet voorbijgaan. Weledelzeergeleerde Buurma, Beste Henk: jij bent vooral mijn rolmodel als openbaar apotheker. Daarnaast bewonder ik je ambitie om het beroep telkens op een hoger plan te brengen. Ik hoop dat we de komende jaren samen hard kunnen werken om de verdere ontwikkeling van de opleiding aan te laten sluiten bij de vernieuwing van de vervolgopleiding openbare apothekers. Hooggeleerde Leufkens, beste Bert: Al tijdens mijn promotie was jij de visionair. Je staat altijd open voor nieuwe ontwikkelingen, of het nu gaat om 17

18 nieuwe moleculen of zorginnovaties. Je helpt me er altijd aan herinneren dat stilstand achteruitgang is. Hooggeleerde Egberts, beste Toine: Jij bent het rolmodel dat in staat is zowel praktijk en wetenschap op een hoog niveau te combineren. Ik leer vooral van je pragmatische aanpak. In mijn rol van onderzoeker herinner ik mezelf regelmatig aan één van jouw stelregels: Verzamel wat noodzakelijk is om te weten en niet wat leuk is om te weten. Alle collega s in apotheek Stevenshof. Om te beginnen al die fantastische assistenten die elke dag steeds meer zorgverlener worden. Ik heb de afgelopen drie kwartier telkens gesproken over de apotheker, maar zeker in Nederland is dit vooral een apotheekteam, waarin ieder zijn eigen expertise heeft. Dat assistentenzorg naar grote hoogte kan stijgen bewijst het buddyproject voor palliatieve patiënten waarmee apotheek Stevenshof, in 2008 de Farmaceutische Patientenzorg prijs won. Ik ben er nog altijd trots op dat ik ook een dag met jullie mag werken. Alle collega s aan de afdeling Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie. Ik reis al meer dan 10 jaar met veel plezier naar Utrecht af. Om de collegiale sfeer en de inspirerende gesprekken zowel wanneer het gaat om waarheidsvinding al om het zo goed mogelijk opleiden van studenten. In het bijzonder dank aan alle collega s van UPPER. Wij staan samen voor een spannende tijd zowel wanneer het gaat om het verder ontwikkelen van praktijkonderzoek als het verder brengen van de stage. Collega s bij SIR in Leiden. Ik kan mijn woorden voor de Utrechtse collega s bijna herhalen. Het is niet veel mensen gegeven om twee zulke motiverende werkplekken te hebben. Ik verwacht dat wij ook bij SIR de komende jaren uitdagende klussen zullen aanpakken. Ik zie uit naar de promotie van drie gewaardeerde krachten. Collega apothekers, velen van u waren de afgelopen jaren bereid om belangeloos mee te werken aan praktijkonderzoek en om studenten te begeleiden bij hun stages. De Nederlandse farmacie maakt een spannende tijd door. Daarbij gaat het deels om financiële middelen. Ik hoop dat die er snel komen, vooral voor veel jonge collega s die het hoofd met moeite oven water kunnen houden. Maar nog belangrijker is denk ik de erkenning voor de belangrijke bijdrage die u levert aan de gezondheidszorg. Ik zal u trachten te ondersteunen bij het krijgen van die erkenning. Lieve ouders. Ik denk dat je alleen hoogleraar patiëntenzorg kunt worden wanneer je zelf voldoende zorg hebt ontvangen. Ik denk dat dat ruimschoots het 18

19 geval is geweest. Daarnaast hebben de intellectuele uitdagingen in mijn jeugd bijgedragen aan mijn bijna ongezonde wetenschappelijke belangstelling. Helaas heb ik jullie arbeidsethos daarbij ook geërfd. Lieve Camille en Dominic. Die zorg die ik in mijn jeugd heb mogen ontvangen probeer ik nu op jullie over te dragen. Dat doe ik samen met jullie Mamma met vallen en opstaan, zoals elke ouder. Wij zijn allebei heel trots op jullie. Profvoetballer is voor jullie allebei niet weggelegd ben ik bang, maar ik zie wel dat jullie opgroeien tot heel zorgzame jongens. En last but not least: Lieve Eveline. Over een paar jaar hebben we de helft van ons leven samen doorgebracht. Nog altijd is er die kruisbestuiving die ons beiden telkens nieuwe inzichten biedt. Ik ben ervan overtuigd dat wij ook de komende jaren veel van elkaar zullen blijven leren. Dames en heren, voor iedereen die ik vergeten ben. Ik ben tegenwoordig professor en enige verstrooidheid is daarbij geoorloofd. Ik spreek u hopelijk later vandaag om dat goed te maken. Referenties 1. Pinkhof H, van der Wielen P. Pharmacotherapeutisch Vademecum. vijfde druk ed. Amsterdam: D.B. Centen; SFK. Bijna helft uitgiften voor ouderen. Pharm Weekbl. 2009;144: Data en feiten Den Haag: Stichting Farmaceutische Kengetallen; 1991Document Number available at. 4. Illich I. Medical Nemesis: the Expropiation of Health. London: Calder & Boyars; Medawar C. The face of 'Pharmageddon'. Pharma Selecta. 2007;23: Pirmohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ. 2004;329: Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279: Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168: Langendorf G. 'Mijn talent gaat er zeker uitkomen'. Trouw maart Maagzweer was oorzaak opgave Henin in Melbourne. Trouw. 8 februari

20 11. van den Berg E, Valerio PG. Diagnose in beeld (145). Een meisje met striae. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm. 1990;47: Jonkers RJ. Symposium Klinische Farmacie" een historische gebeurtenis. Pharm Weekbl. 1971;106:M Rendering JA. Apotheker en WGBO. Den Haag: KNMP; Voorzitter Tromp als enthousiast zeiler: "Samen een koers uitstippelen". Pharm Weekbl. 1993;128: Harderwijk ED. Nieuwe bijsluiterregeling in werking getreden. Pharm Weekbl. 1975;110: Nieuwenhuis JLM. Verantwoord geneesmiddelengebruik in een veranderende wereld. Pharm Weekbl. 1979;114: van Greuningen M, Vervloet M, van der Hoek L, et al. Het discriminerend vermogen van de CQ-index Farmaceutische Zorg. Utrecht: NIVEL; 2009Document Number available at. 19. Lamberts EJF, Bouvy ML, van Hulten RP. The role of the community pharmacist in fulfilling information needs of patients starting oral antidiabetics. Res Soc Adm Pharm van Geffen EC, Kruijtbosch M, Egberts AC, et al. Patients' perceptions of information received at the start of selective serotonin-reuptake inhibitor treatment: implications for community pharmacy. Ann Pharmacother. 2009;43: van Geffen ECG, Brugman M, van Hulten R, et al. Patients concerns about and problems experienced with discontinuation of antidepressants. Int J Pharm Pract. 2007;15: Te weinig advies aan de soms gehorige balie. Gezondgids februari/maart 2010: Wittop Koning DA. De apotheek in de Middeleeuwen. Bulletin van de Kring voor de geschiedenis van de pharmacie in Benelux Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999Document Number available at. 25. Staat van de gezondheidszorg 2004, Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. The Hague: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2004 DecemberDocument Number available at. 26. Buurma H, de Smet PA, van den Hoff OP, et al. Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Br J Clin Pharmacol. 2001;52: Buurma H, de Smet PA, van den Hoff OP, et al. Frequency, nature and determinants of pharmacy compounded medicines in Dutch community pharmacies. Pharm World Sci. 2003;25:

21 28. Buurma H, De Smet PA, Egberts AC. Clinical risk management in Dutch community pharmacies: the case of drug-drug interactions. Drug Saf. 2006;29: Buurma H, Schalekamp T, Egberts AC, et al. Compliance with national guidelines for the management of drug-drug interactions in Dutch community pharmacies. Ann Pharmacother. 2007;41: De Smet PA, Floor-Schreudering A, Bouvy ML, et al. Clinical risk management of interactions between natural products and drugs. Curr Drug Metab. 2008;9: Buurma H, De Smet PA, Kruijtbosch M, et al. Disease and intolerability documentation in electronic patient records. Ann Pharmacother. 2005;39: Floor-Schreudering A, De Smet PA, Buurma H, et al. Documentation quality in community pharmacy: completeness of electronic patient records after patients' first visits. Ann Pharmacother. 2009;43: Thiru K, Hassey A, Sullivan F. Systematic review of scope and quality of electronic patient record data in primary care. BMJ. 2003;326: Geerts AF, De Koning FH, De Smet PA, et al. Laboratory tests in the clinical risk management of potential drug-drug interactions: a cross-sectional study using drug-dispensing data from 100 Dutch community pharmacies. Drug Saf. 2009;32: Schalekamp T, Brasse BP, Roijers JF, et al. VKORC1 and CYP2C9 genotypes and phenprocoumon anticoagulation status: interaction between both genotypes affects dose requirement. Clin Pharmacol Ther. 2007;81: van der Linden CM, Kerskes MC, Bijl AM, et al. Represcription after adverse drug reaction in the elderly: a descriptive study. Arch Intern Med. 2006;166: Schreuder A. Uren in de file is beter dan dood. NRC Handelsblad Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009;301: van der Elst ME, Bouvy ML, de Blaey CJ, et al. Effect of drug combinations on admission for recurrent myocardial infarction. Heart. 2007;93: van der Elst ME, Bouvy ML, de Blaey CJ, et al. Preventive drug use in patients with a history of nonfatal myocardial infarction during 12-year followup in The Netherlands: a retrospective analysis. Clin Ther. 2005;27: van der Elst ME, Bouvy ML, de Blaey CJ, et al. Improving pharmacotherapy after myocardial infarction by group academic detailing using feedback data on a patient level. Pharmacotherapy. 2006;26: Bouvy ML, Buurma H, Egberts TC. Laxative prescribing in relation to opioid use and the influence of pharmacy-based intervention. J Clin Pharm Ther. 2002;27: