{#aanspreek_titel#} {#volnaam#}

Transcriptie

1 WMO INTAKEVERSLAG GEMEENTE {#OMS_GEM#} Cliëntgegevens Naam Partner Adres Woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer (BSN) Bank/gironummer Telefoonnummer Contactpersoon / telefoonnummer Huisarts Specialist {#aanspreek_titel#} {#volnaam#} {#opmnaamp#} {#opmstr#} {#opmwoon#} {#DAT_GEB.SDRBH_PERS#} {#NUM_SOFI.SDRBH_PERS#} {#reknr#} {#telefoon#} {#naa_arts.sdwvg_ind#} {#naa_verpl.sdwvg_ind#} Algemeen Dit onderzoek is gestart vanwege een vraag om Informatie / advies Voorziening, namelijk Datum intakegesprek Datum huisbezoek Aanwezigen: Datum dossierstudie Behandelend Klantmanager Zorg {#medewerker#} Korte beschrijving van het probleem aldus aanvrager Wat is het probleem, waar heeft men moeite mee, welke activiteiten kan men niet meer uitvoeren, welke belemmeringen ervaart men / uitgaven / bijzondere kosten? Aanvraag Aanvrager ervaart beperkingen in het leven van alle dag, en verzoekt hierbij in aanmerking te mogen komen voor een compenserende voorziening op grond van de Wet Maatschappelijke ondersteuning / Wet werk en bijstand. Betrokkene geeft door ondertekening van dit verslag tevens toestemming om, indien nodig, aanvullende informatie op te vragen bij huisarts / specialist e.d. en om de gegevens uit dit verslag door te geven aan adviseurs en leveranciers (hulpmiddelen, zorg) van de gemeente. Met deze gegevens wordt te allen tijde discreet omgegaan. {#LEGES_GPK_INTAKE#} Datum dagtekening, Handtekening aanvrager, DG83 / RIS Bijlage 1

2 Intakeverslag Aanwezige voorzieningen Vervoersvoorzieningen Rolstoelvoorzieningen Woonvoorzieningen Zorg Overig wandelstok, elleboogkruk, rollator, aangepast schoeisel, scootmobiel, Regiotaxi met/zonder begeleiding, openbaar vervoer, fiets, auto transportrolstoel, handbewogen rolstoel, duwrolstoel, verblijfsrolstoel, elektrische rolstoel, sportrolstoel verhoogde toiletpot, beugels/steunen in het toilet en/of de natte cel, douchezitje, antislipvloer, aangepaste keuken, verhuisadvies huishoudelijke hulp, maaltijdvoorziening, personenalarmering, mantelzorg, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling, verblijf Korte beschrijving van de aandoening Wat is de aandoening, medicijnen, behandeling? Prognose Volledig herstel binnen 6 mnd Volledig/gedeeltelijk herstel binnen 12 mnd Voorlopig stabiel Toename van de beperkingen binnen 1 jaar Onbekend Lichamelijk functioneren Beenfunctie: * is *links *rechts *beiderzijds *licht *matig *ernstig gestoord a.g.v. *pijn *krachtsverlies beperkte beweeglijkheid *coördinatie *sensibiliteit * heeft beperkingen in *linker *rechter heup knie Armfunctie: * is *links *rechts *beiderzijds *licht *matig *ernstig beperkt a.g.v. *pijn *krachtsverlies beperkte beweeglijkheid *coördinatie *sensibiliteit * kan *niet reiken boven de schouderhoogte * grove motoriek is *licht *matig *ernstig verstoord DG83 / RIS Bijlage 2

3 Handfunctie: * is *links *rechts *beiderzijds *licht *matig *ernstig beperkt a.g.v. *pijn *krachtsverlies beperkte beweeglijkheid *coördinatie *sensibiliteit * fijne motoriek is *licht *matig *ernstig verstoord Nekfunctie: * is *links *rechts *beiderzijds *licht *matig *ernstig beperkt a.g.v. *pijn *krachtsverlies beperkte beweeglijkheid *coördinatie Loopfunctie: * kan buitenshuis *zelfstandig *met steun *aan de arm *met loophulpmiddel (*) een loopafstand van <* m overbruggen * loopt binnenshuis *met steun aan de omgeving *met loophulpmiddel(*) * er is een verhoogd valrisico a.g.v. evenwichtsproblemen/handhaven rompbalans * is volledig rolstoelafhankelijk Staan: * kan kortdurend staan *met steun (< *min) * heeft kort sta moment t.b.v. transfers * evenwicht is *licht *matig *ernstig gestoord, valrisico * kan niet staan Zitten: * zitbalans is *licht *matig *ernstig gestoord Opstaan en gaan zitten/transfers: * kan *met *zonder steunname opstaan van zithoogte > * cm * kan zich optrekken/opduwen * kan transfers van *90 *180 graden maken * gebruikt een transferplank * maakt gebruik van een *actieve *passieve patiëntenlift Traplopen: * kan met gebruik van *1 *2 trapleuning(en) gebruik maken van een trap * kan maximaal *keer per dag traplopen * niet mogelijk Opstap/drempels overstappen * kan *met *zonder steun een niveauverschil van < *cm overbruggen * kan *met *zonder steun een drempel van <*cm overstappen * kan *wel *geen opstap maken van >30 cm Bukken/Buigen: DG83 / RIS Bijlage 3

4 * kan bukken en buigen tot kniehoogte *vanuit rolstoel * kan niet bukken en buigen Tillen/Dragen: * kan alleen lichte voorwerpen *dragen *meenemen in rolstoel * kan alleen met *linker *rechter hand lichte voorwerpen dragen Inspanningstolerantie: * licht *matig *ernstig verstoord Visus: * met bril geen beperkingen * er is een *licht *matig *ernstig probleem met *de visus *het gezichtsveld *links rechts *beiderzijds * cliënt is blind Gehoor: * er is een *licht *matig *ernstig probleem met het gehoor *links *rechts *beiderzijds * cliënt draagt *links *rechts *beiderzijds gehoorappara(a)t(en) Spraak: * lichte * matige * ernstige beperkingen als gevolg van Allergieprobleem: * wel/niet aanwezig Incontinentie: * niet aanwezig * is incontinent voor urine * is incontinent voor faeces Decubitus: * niet aanwezig * er is sprake van dreigende decubitus * er is sprake van decubitus Lichaamsafmetingen * lengte: * gewicht: Psychisch functioneren: Hoe staat het met waarneming, aandacht, geheugen, oriëntatie, taalgebruik, reactievermogen: Hoe is de geestelijke gesteldheid van de cliënt: Hoe staat het met de draaglast en draagkracht: Wat vindt de cliënt van zichzelf (zelfbeeld): Wat beïnvloedt de stemming van de cliënt: DG83 / RIS Bijlage 4

5 Heeft de cliënt te maken gehad met traumatische ervaringen (bijvoorbeeld incest/mishandeling: Is er een psychiatrische diagnose gesteld: Is de cliënt het eens met de diagnose (ziektebesef): Gebruikt de cliënt medicatie t.b.v. zijn psychisch functioneren: Is de cliënt verslaafd (aan alcohol, drugs, eten, medicatie of andere middelen): Ontvangt de cliënt (ambulante) hulpverlening van de GGZ: Sociaal functioneren: Heeft de cliënt kinderen: Ervaart de cliënt problemen bij het opvoeden: Heeft de cliënt contact met familie, vrienden: Hoe onderhoudt de cliënt relaties met familie, partner, kinderen en vrienden: Heeft de cliënt contacten met buurtbewoners: Onderneemt de cliënt sociale activiteiten: Welke hobby s heeft de cliënt: Welke activiteiten onderneemt de cliënt graag: Hoe vult de cliënt de dag in: Heeft de cliënt contact (gehad) met politie/justitie: Hoe is het contact tussen de cliënt en hulpverleners: Hoe gaat de cliënt om met intieme relaties en seksualiteit: In welke mate beschikt de cliënt over sociale vaardigheden, zoals contacten kunnen leggen, luisteren, gevoelens verwoorden, voor zichzelf opkomen: Hoe gaat de cliënt om met conflicten: Onderwijs en werk Welke opleiding(en) heeft de cliënt genoten: Betreft dit regulier of bijzonder onderwijs: Is er gebruik gemaakt van ondersteuning (rugzakje, AWBZ): Volgt de cliënt een arbeidstrainingsproject: Welke specifieke vaardigheden beheerst de cliënt: Heeft de cliënt een betaalde of een vrijwillige baan?: Lichte arbeid (kantoor werkzaamheden, zittend werk): Middelzware arbeid (staand werk, licht tillen en dragen): Zware arbeid ( zwaar tillen en dragen, geknield of gebukt werk): Huisvesting: Eigenaar van de woning: Ingeschreven voor andere woonruimte: Zijn er belemmeringen om zelfstandig te wonen: Wat is de huidige woonsituatie: Indeling woning: Is er een *lift *trap *trappenhuis: Zijn er deuren *hal/*lift/*galerij met automatische *deuropeners/*deurdrangers: Wat is de breedte en niveauverschil *voordeur/*achterdeur/*balkondeur: Zijn alle noodzakelijk te bereiken vertrekken gelijkvloers: Is er in de natte cel een *douche/*ligbad: Is de woning toe- en doorgankelijk voor rolstoel/rollator: DG83 / RIS Bijlage 5

6 *- aanwezigheid *stalling *oplaadpunt voor scootmobiel: Financiële situatie Wat voor soort inkomsten ontvangt de cliënt (loon, uitkering, anders): Hoe hoog zijn de maandelijkse inkomsten bij elkaar: Beheert de cliënt zijn eigen geld (of is er sprake van inkomensbeheer, ondertoezichtstelling): Heeft de cliënt inzicht in zijn financiën: Heeft de cliënt schulden: Bij wie heeft de cliënt schulden en hoe hoog zijn de schulden: Zijn er afbetalingsregelingen met schuldeisers getroffen: Is de cliënt in staat om zijn eigen geld te beheren: Is cliënt geïnformeerd over de eventuele eigen bijdrage: Hoe hoog wordt de eigen bijdrage naar schatting: Huishoudelijke functioneren o Het doen van boodschappen voor het dagelijks leven: o Maaltijdverzorging; broodmaaltijd, warme maaltijd: o Licht poetswerk in huis, kamers opruimen: o Zwaar huishoudelijk werk: o Verzorging kleding/linnengoed: o Organisatie van het huishouden (ouderrol): o Dagelijks organisatie van het huishouden (o.a. administratie): o Hulp bij ontregelde huishouding in verband met psychische stoornissen: o Advies, instructie, voorlichting (AIV) gericht op het huishouden): Gebruikelijke zorg: Zijn er huisgenoten: Zo ja, welke leeftijd: Kunnen de huisgenoten gebruikelijke zorg bieden: Zo nee, wat zijn de beperkingen van de huisgenoten: Mantelzorg: Is er sprake van (een) mantelzorg(s): Wat is de relatie van de mantelzorger(s) tot cliënt: Is cliënt gewezen op de ondersteuning die steunpunt mantelzorg kan bieden: Vervoersbehoefte Behoefte van cliënt ten aanzien van verplaatsen: boodschappen doen, bank, kapper onderhouden sociale contacten(vrienden, familie) recreatieve doeleinden wegbrengen/ophalen kinderen binnen de woonplaats binnen de regio bovenregionaal Hoe verplaatst de cliënt zich nu: Korte afstand (tot 800 m) DG83 / RIS Bijlage 6

7 Middellange afstand (800/1500 m) Lange afstand (> 1500 m) Gevolgen van beperkingen Als gevolg van zijn/haar beperkingen, ondervindt cliënt belemmeringen bij het voeren van een huishouden, zich te verplaatsen in en om de woning, zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel, medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan. Aanvraag Aanvrager ervaart beperkingen in het leven van alle dag, en verzoekt hierbij in aanmerking te mogen komen voor een compenserende voorziening op grond van de Wet Maatschappelijke ondersteuning / Wet werk en bijstand, namelijk: Gewenste compensatie Compensatie m.b.t. het voeren van een huishouden Compensatie m.b.t. zich verplaatsen in en om de woning. Compensatie m.b.t. zich lokaal verplaatsen per vervoermiddel, het ontmoeten van medemensen en aangaan van sociale verbanden. Gehandicaptenparkeerkaart Inkomensondersteuning Mogelijke wijze van compensatie - Hulp bij het huishouden PGB / ZIN Pantein / Tzorg / Buurtdiensten - woningaanpassing - anders nl. - Handbewogen / elektrische rolstoel Ligtvoet / Kersten / Pantein - woningaanpassing - anders nl. - Scootmobiel Ligtvoet / Kersten / Pantein - Regiotaxipas - autoaanpassing - sportvoorziening - anders nl. - bestuurder - passagier - bijzondere bijstand voor: - minimabeleid, nl.: - langdurigheidstoeslag Betrokkene geeft door ondertekening van dit verslag tevens toestemming om, indien nodig, aanvullende informatie op te vragen bij huisarts / specialist e.d. en om de gegevens uit dit verslag door te geven aan adviseurs en leveranciers (hulpmiddelen, zorg) van de gemeente. Met deze gegevens wordt te allen tijde discreet omgegaan. Reactie cliënt: Cliënt kan zich verenigen met de voorgestelde oplossingen. {#LEGES_GPK_INTAKE#} DG83 / RIS Bijlage 7

8 Naam Klantmanager Zorg : {#oms_gebrui#} Datum : 17 september 2014 Datum dagtekening, Handtekening aanvrager, DG83 / RIS Bijlage 8

9 VERKLARING TOESTEMMING OPVRAGEN MEDISCHE GEGEVENS Naam cliënt Adres Woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer (BSN) Telefoonnummer Contactpersoon / telefoonnummer {#NAA_REL_VL.SDRBH_PERS#} {#NAA_REL_VV.SDRBH_PERS#} {#NAA_REL_AC.SDRBH_PERS#} {#str1#} {#str2#} {#str3#} {#str4#} {#pos1#} {#pos2#} {#DAT_GEB.SDRBH_PERS#} {#NUM_SOFI.SDRBH_PERS#} {#telefoon#} Cliënt geeft in verband met een aanvraag op grond van de Wmo zijn/haar behandelaar(s), hieronder vermeld, bij deze toestemming om in verband met de gevraagde indicatie zo nodig aan de medisch adviseur medische gegevens te verstrekken Specialisme 1 Naam Adres en/of instellingsnaam Telefoonnummer 1 bijv. psychotherapeut, longarts, logopedist, enz Cliënt geeft in verband met een aanvraag op grond van de Wmo andere personen, hieronder vermeld, bij deze toestemming om in verband met de gevraagde indicatie zo nodig aan de medisch adviseur medische gegevens te verstrekken? Soort relatie 2 Naam Adres Telefoonnummer ² bijvoorbeeld mantelzorger, familie, contactpersoon, buurman/vrouw Cliënt geeft bovendien de medisch adviseur toestemming - om als er al gegevens van cliënt bekend zijn bij de medisch adviseur - die gegevens hierbij her te gebruiken? Het gaat om (medische) gegevens uit een eventuele eerdere AWBZ- of Wmo-aanvraag bij die relevant en actueel zijn voor onderhavige aanvraag. Handtekening cliënt DG83 / RIS Bijlage 9