WILSBESCHIKKING BEGRAFENIS [ in blokletters invullen ]

Transcriptie

1 WILSBESCHIKKING BEGRAFENIS [ in blokletters invullen ] Vertrouwelijke gegevens bestemd voor degene die na mijn overlijden zorg zal dragen voor mijn uitvaart. Deze gegevens dienen tevens bekend te worden gemaakt aan STEEHOUWER Uitvaartverzorging NBO B.V. te Rotterdam, welke met de daadwerkelijke regeling, verzorging en uitvoering van mijn uitvaart zal worden belast. Personalia ondergetekende Geslachtsna(a)m(en) Voorna(a)m(en) [ voluit ] Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats [ + evt. land ] Nationaliteit Bsn [ v/h Sofi-nr. ] : vrouwelijk mannelijk : Nederlandse anders nl. : _ - _ - _ Levensovertuiging : PKN RK anders nl. Woongemeente Woonadres - postcode Telefoonnummer Burgerlijke staat Geslachtsna(a)m(en) Voorna(a)m(en) [ voluit ] : ongehuwd gehuwd met geregistreerd partner van : weduw(e)(naar) van gescheiden van samenwonend met Ondergetekende heeft de volgende persoonlijke gegevens en wensen ten aanzien van de uitvaart vastgelegd om te gebruiken bij de uitvaartbespreking. Ondergetekende herroept hiermede, behoudens een notarieel testament, alle eerder schriftelijk, mondeling of in welke andere vorm dan ook kenbaar gemaakte wensen en verklaart de wilsbeschikking geheel vrijwillig en bij volle verstand te hebben ingevuld en ondertekend Op [ datum ] Te [ plaats ] Handtekening: Pagina 1 van 8

2 Naam van degene welke opdracht zal geven tot de verzorging van mijn uitvaart en/of als contactpersoon zal fungeren. Ik vertrouw deze persoon dat hij/zij mijn uitvaartwensen (mits financieel uitvoerbaar) zal behartigen en erop zal toezien dat deze naar eer en geweten zullen worden verzorgd door STEEHOUWER Uitvaartverzorging NBO B.V. EERSTE Geslachtsna(a)m(en) Voorna(a)m(en) [ voluit ] Geboortedatum Geboorteplaats [ + evt. land ] Woongemeente Woonadres - postcode Telefoonnummer Relatie tot mij : gsm : : mijn gehuwde partner [zie blad 1 ] mijn kind : mijn partner mijn broer / zus : iemand anders nl.: TWEEDE Geslachtsna(a)m(en) Voorna(a)m(en) [ voluit ] Geboortedatum Geboorteplaats [ + evt. land ] Woongemeente Woonadres - postcode Telefoonnummer Relatie tot mij : gsm : : mijn gehuwde partner [zie blad 1 ] mijn kind : mijn partner mijn broer / zus : iemand anders nl.: REGELING VAN MIJN UITVAART Mijn lichaam zal worden BEGRAVEN Op begraafplaats : te: Pagina 2 van 8

3 MIJN UITVAART VINDT PLAATS IN TEGENWOORDIGHEID van iedereen die een rouwcirculaire ontvangt van familie en vrienden [ besloten kring ] van alleen familie [ familiekring ] niemand, ik wil een uitvaart in stilte IK WENS TE WORDEN OPGEBAARD thuis in mijn eigen woning op bed (met koeling) in de uitvaartkist (met koeling) in het zorgcentrum waar ik verblijf op bed (met koeling) in de uitvaartkist (met koeling) in het uitvaartcentrum [ adres ] combinatie: eerst thuis opbaren, vervolgens opbaren in het uitvaartcentrum in het mortuarium op de begraafplaats [ indien mogelijk ] elders, nl. AFSCHEIDSBEZOEK wel gelegenheid voor iedereen die een rouwcirculaire ontvangt wel gelegenheid, alleen voor naaste familie wel gelegenheid tot bezoek, maar met gesloten uitvaartkist wel geen consumpties aanbieden tijdens bezoek [ indien mogelijk ] geen gelegenheid tot bezoek de uitvaartkist moet direct worden gesloten KLEDING VOOR OPBARING dagelijkse kleding gelegenheidskleding benoem de kleding [ met kleur ] bril opzetten [ indien van toepassing ] haar- en gelaatsverzorging sieraden omdoen tijdens opbaring nl. trouwring andere ring(en) armband horloge halsketting broche dasspeld onderscheiding haarspeld rozenkrans piercing [ plaats ] anders nl. sieraden blijven om afdoen bij sluiten uitvaartkist Pagina 3 van 8

4 MIJN UITVAARTKIST Model uitvaartkist [ naam / nr. ] Kleur / materiaal Deksel Uiterlijk Handgrepen Bekleding Stof Kleur stof : eiken mahonie kersen naaldhout steigerhout beuken : anders nl. : vlak verhoogd extra verhoogd : panelen vakverdelingen : hout messing koper zilver geen : met rimpel zonder rimpel strak : satijn katoen linnen luxe : champagne wit kleur, nl. GEGEVENS ROUW- EN VOLGAUTO( S) Merk rouwauto Kleur Ook mogelijk Speciale route Volgauto( s) naaste familie : Mercedes Cadillac : zwart grijs wit rood blauw : koets Rolls-Royce uitvaartbus Hummer motor met zijspan : langs woonhuis ander [ adres ] : ja neen Extra volgauto( s) : x [ bij Mercedes en Cadillac max. 7 personen per volgauto in te delen ] ROUWCIRCULAIRE - model : [ evt. omschrijving afbeelding ] Kleurgebruik met foto gekeurde letters nl. [ vul kleur in ] Adressering via : familieleden uitvaartonderneming Citaat / Gedicht gewenst zie onderstaand in overleg met familie Tekst / citaat / gedicht Kleurgebruik met foto gekeurde letters nl. [ vul kleur in ] Pagina 4 van 8

5 ROUWADVERTENTIE(S) Plaatsen in : [ naam ] Aantal kolommen Tekst rouwadvertentie : twee drie vier zoals gebruikelijk : idem als rouwcirculaire aanpassen in overleg met familie DANKBETUIGINGEN : ja neen Kleurgebruik met foto gekeurde letters nl. [ vul kleur in ] BLOEMEN WORDEN : niet gewaardeerd : wel gewaardeerd van uitsluitend familie : wel gewaardeerd van iedereen : niet gewaardeerd i.p.v. hiervan graag een donatie aan: : [ naam instelling ] : bankrekeningnummer : Kerkdienst voor de uitvaart Adres en plaats kerk Naam geestelijke [ naam kerk ] Klok luiden [ indien mogelijk ] Liturgie opstellen Kleurgebruik met foto gekeurde letters nl. [ vul kleur in ] Pagina 5 van 8

6 BEGRAFENIS Auladienst op de begraafplaats [ indien mogelijk ] MUZIEK ik laat de keuze aan de familie Gebruik orgel / piano [ indien aanwezig ] Internetuitzending [ indien mogelijk ] Foto s projecteren in aula [ indien mogelijk ] Foto met lijst op de uitvaartkist vrije keuze familie Toespraken Begeleiding naar het graf : zijn niet toegestaan : zijn wel toegestaan uitsluitend door familie : zijn wel toegestaan door een ieder die dat wil : op de schouder op de rijdende baar Klok luiden [ indien mogelijk ] : door dragers uitvaartonderneming door familieleden Dalen van de uitvaartkist : ja helemaal ja tot maaiveld neen laten staan keuze aan familie GRAFKEUZE Soort graf : algemeen graf [ wettelijk 10 jaar, verlengen niet mogelijk, meeste begraafplaatsen regio Rotterdam hanteren 15 jaar ] Graf uitzoeken [ indien mogelijk ] : NIEUW particulier graf [ 15 jaar of langer ] 1, 2 of 3 personen uit dezelfde familie [ verlengen wel mogelijk ] Gedenkteken plaatsen BESTAAND GRAF Ligt er een steen op het graf : grafnr.: vak: Graf groen maken met takken Zand en schep Mandje met strooibloemen Pagina 6 van 8

7 CONDOLEANCE nadien [ indien mogelijk ] Locatie [ indien mogelijk ] : op begraafplaats in uitvaartcentrum thuis : andere locatie nl. Consumpties serveren : koffie / thee / fris : roomboterkoekjes cake- / koeksortering petit-four gebak : gewone broodjes luxe broodjes krentenbollen : wijn bier borrel etc. jus d orange : notenmix kaasstengels / zoutjes etc. : borrelgarnituur [ koud ] bittergarnituur [ warm ] : anders nl. UITVAARTPOLISSEN Bankrekeningnummer T.n.v. : uitkeren naar uitvaartonderneming : uitkeren naar bankrekening overledene polisnummer naam maatschappij [ zie polis ] Euro ± index / winst Euro ± Er is een Uitvaart-Depositostorting gedaan via STEEHOUWER Uitvaartverzorging Pagina 7 van 8

8 OVERIGE GEGEVENS Locatie trouwboekje Testament opgemaakt Naam notaris Plaats Mijn bankrekeningnummer is Tenaamstelling bankrekening Uitvaartwensen kunnen in de loop der tijd veranderen. Indien u gegevens of wensen wilt wijzigen, vraagt u dan een nieuwe wilsbeschikking aan of download deze op BEWAAR DEZE WILSBESCHIKKING ZORGVULDIG BIJ UW BELANGRIJKE FAMILIEPAPIEREN, ZOALS (UITVAART)POLISSEN EN/OF EEN TROUWBOEKJE. Pagina 8 van 8