NIAZ Qmentum International. Governancenormen. Normen. Normen

Transcriptie

1 NIAZ Qmentum International Governancenormen Normen Normen De governancenormen komen tegemoet aan de groeiende internationale vraag naar een versterkte governancefunctie om het afleggen van verantwoording en het toezicht op de besluitvorming in zorginstellingen te bevorderen. Governance is het proces van toezicht op het gebruik van activa en middelen teneinde de missie of het doel van de organisatie te bereiken. Governancefunctie is het geheel van processen, gebruiken, beleid, regelgeving en instellingen die invloed hebben op de manier waarop een organisatie die zich bezighoudt met gezondheidszorg wordt bestuurd en gecontroleerd. Accreditation Canada erkent vijf sleutelfuncties van governance: het

2 ontwikkelen van de missie, visie en waarden van de organisatie; het verzamelen en inzetten van kennis en informatie; het ontwikkelen van de organisatie; het opzetten van relaties met belanghebbenden; en afleggen van verantwoording. Governance kan op verschillende manieren worden bereikt, afhankelijk van de omvang, structuur en taak van de organisatie en het gebruikte governancemodel. In Noord Amerika en in delen van Europa zijn organisaties op het gebied van gezondheidszorg voor hun governancefunctie vaak verantwoording schuldig aan een toezichtorgaan (raad van toezicht (NL) of raad van bestuur (VL)). Bij particuliere instellingen kan de governancefunctie de verantwoordelijkheid zijn van de eigenaar(s). In andere rechtsgebieden staat de governancefunctie onder de hiërarchische controle van, of is nauw gelieerd aan, de overheid. De rol van de instellingsleiding bij de governancefunctie varieert ook internationaal: directies of bestuurders kunnen in hoge mate betrokken zijn bij de governancefunctie of er kan sprake zijn van een duidelijke scheiding van de verantwoordelijkheden voor governance en management. Gezien de variatie in toezichtsmodellen zijn de normen bedoeld om van toepassing te zijn op de governancefunctie van elke organisatie, ongeacht de omvang, structuur en het mandaat van de het toezichtorgaan. De term 'toezichtorgaan' is van toepassing op verschillende toezichtsmodellen. De governancenormen zijn onderverdeeld in de volgende hoofdstukken: Als een effectief toezichtorgaan functioneren Een duidelijke richting voor de organisatie ontwikkelen De organisatie ondersteunen bij het uitvoeren van haar taak Verantwoordelijk zijn en duurzame resultaten behalen Het Internationale Accreditatieprogramma NIAZ 3.0 (Qmentum) kent drie accreditatieniveaus:, en. Elk niveau zorgt door middel van gestandaardiseerde processen voor consistentie en efficiëntie bij de zorgverlening en biedt internationale gezondheidsorganisaties op die manier een op maat gesneden stappenplan voor accreditatie en kwaliteitsverbetering. heeft betrekking op basisstructuren en processen die verband houden met de fundamentele elementen van veiligheids en kwaliteitsverbetering. bouwt voort op deze elementen van kwaliteit en veiligheid, maar benadrukt ook cliëntgerichte zorg en de betrokkenheid van cliënten en medewerkers bij de besluitvorming. richt zich op het realiseren van kwaliteit door het controleren van resultaten gebruikmakend praktijkervaring en best practices om diensten te verbeteren en door het vergelijken van eigen resultaten met die van collega organisaties om tot verbeteringen op systeemniveau te komen. Voor alle niveaus ondergaan aangesloten instellingen eens in de vier jaar een extern auditbezoek, waarbij zij worden geëvalueerd aan de hand van het NIAZ referentiekader. De structuur van de normen Een set normen is altijd verdeeld over hoofdstukken waarin verschillende aspecten van kwaliteitsservice worden behandeld, zoals investeren in zorg, personeelsbezetting, verlenen van zorg, informatiesystemen en kwaliteitsverbetering. Elk hoofdstuk bestaat uit gerelateerde normen, criteria en richtlijnen. 1.0 De norm. Een doelstellingsverklaring, onderverdeeld in criteria. 1.1 Het criterium. Een meetbaar element waarin wordt gedefinieerd wat er nodig is om aan de norm te voldoen. Aan alle criteria is een niveau toegekend (, of ), en elk criterium is gekoppeld aan een van de acht kwaliteitsdimensies die worden geïdentificeerd aan de hand van symbolen: toegankelijkheid, cliëntgerichte zorgverlening, continuïteit van de zorgverlening, effectiviteit, efficiëntie, doelgroepgerichtheid, veiligheid en arbeidsomstandigheden. Tijdens het externe auditbezoek wordt elk criterium door een inspecteur beoordeeld. Aan enkele criteria is een uniek niveau toegekend: specifieke eisen. Een specifieke eis is een essentiële praktijk die instellingen moeten hanteren om de patiënt/cliëntveiligheid te verbeteren en risico's tot te minimaliseren. Richtlijnen: Sommige criteria bevatten aanvullende richtlijnen waarin de criteria verder toegelicht worden of suggesties of aanvullende informatie worden gegeven. Referentiemateriaal en bronnen Bader, Barry S [2008]. "Distinguishing Governance from Management." Great Boards, VIII(3). << Boards fall 2008 reprint distinguishing governance and management.pdf>> Bader, Barry S [2006]. "Quality and Patient Safety: Engaging Your Board to Take the Lead." Healthcare Executive Mar/Apr 2006: Barclay, Kevin [2010]. "Effective Governance: Helping Boards Acquire, Adapt and Apply Evidence to Improve Quality and Patient Safety." Healthcare Quarterly, 13(4) 2010: Conway, James [2008]. "Getting boards on board: Engaging governing boards in quality and safety." The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 34(4): Davey, Tracey L. [2010]. "The strategic importance of relationships and tools for decision making." Healthcare Management Forum 23: Institute for Healthcare Improvement. "Get Boards on Board." <<< Institute of Medicine [2001]. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21 st Century. Washington, DC. << Jiang, H. Joanna [2008]. "Board engagement in quality: Findings of a survey of hospital and system leaders." Journal of Healthcare Management, 53(2): Jiang et al. "Board oversight of quality: Any differences in process of care and mortality?" Journal of Healthcare Management. 54(1): Reinertsen, J et al. [2005]. "Seven Leadership Leverage Points for Organization Level Improvement in Health Care." IHI Innovation Series. << leadership_leverage_points.pdf. Six Sigma Qualtec. <<< Vaughn T et al. [2006]. "Engagement of Leadership in Quality Improvement Initiatives: Executive Quality Improvement Survey Results." Journal of Patient Safety 2(1): 2 9.

3 ALS EEN EFFECTIEF TOEZICHTORGAAN FUNCTIONEREN 1.0 Het toezichtorgaan opereert volgens gedefinieerde taken en verantwoordelijkheden en voldoet in dit opzicht aan de wettelijke verplichtingen. 1.1 De instelling heeft een gedefinieerde governancestructuur. Een vastgelegde governancestructuur biedt duidelijkheid voor iedereen in de instelling, waaronder het management en de medewerkers, over wie verantwoordelijk is voor de besluitvorming en het toezicht op de algemene richting van de instelling (missie/visie). NIAZ Als in de normensets gesproken wordt over 'toezichtsorgaan', betekent dat in Nederland de Raad van Toezicht(RvT)/ Raad van Commissarissen (RvC) en in Vlaanderen de Raad van Bestuur (RvB). NL: De governancestructuur is afhankelijk van de rechtsvorm van de instelling. In de zorg wordt veelal het Raad van Toezicht/Raad van Bestuur model gehanteerd. In sommige gevallen het Raad van Commissarissen/Raad van Bestuur model. Afhankelijk van de gekozen structuur en of het een publieke of private instelling is, zijn verantwoordelijkheden en bevoegdheden vastgelegd. NL: ernancecode_ VL: anbevelingen2012.pdf 1.2 De governancestructuur van de instelling is vastgelegd in een organogram. Het organogram onderscheidt de governancestructuur, geeft informatie over de grootte en organisatie van het toezichtorgaan (indien van toepassing), en stelt rapportagelijnen vast. NIAZ In NL/VL geeft het organogram alleen de organisatiestructuur weer. NL: htt p:// VL: ocuments/content/hospitalgovernanceaanbevelingen2012.pdf 1.3 Het toezichtsorgaan beschikt over een beschrijving van zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en van de wijze waarop deze moeten worden uitgevoerd. Het toezichthoudend orgaan beschikt over een profiel van de Raad van Toezicht (NL/) (VL/Raad van Bestuur), alsmede profielen voor de afzonderlijke leden van de RvT. De profielen worden geëvalueerd en eventueel herzien alvorens een vacature wordt gesteld. 1.4 Het toezichtorgaan kent processen voor toezicht op de volgende functies: control en financiën, kwaliteit en veiligheid, en human resources management (HRM).

4 NIAZ NL: De processen voor toezicht uiten zich in de manier waarop het toezichtsorgaan zich intern gestructureerd heeft,zoals auditcommissie financiën, renumeratiecommissie, auditcommissie kwaliteit en veiligheid, 1.5 Het toezichtorgaan herziet regelmatig zijn taken, verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden. NIAZ NL: Dit uit zich in de vergadering waarin het toezichtsorgaan het eigen functioneren evalueert. 1.6 Het toezichtorgaan stemt in met het ethische kader dat wordt gebruikt in de instelling. NIAZ NL: Het instemmen uit zich in de goedkeuring van de ethische kaders, die een onderdeel vormen van het strategisch beleid. 1.7 Het toezichtorgaan volgt het ethische kader dat wordt gebruikt in de instelling. NIAZ Dit criterium is in de Nederlandse en Vlaamse instellingen niet van toepassing. 1.8 Het toezichtorgaan kent een ethische gedragscode voor zijn leden. De ethische gedragscode heeft betrekking op: belangenverstrengeling; de bescherming en het juiste gebruik van de activa van de instelling; de vertrouwelijkheid van gegevens die worden verkregen door leden van het toezichtorgaan; naleving van wetten, regels en verordeningen; en de verplichting om inbreuk op de ethische gedragscode of illegaal of onethisch gedrag te melden bij het toezichtorgaan. NIAZ In NL/VL zijn de ethische gedragscodes opgenomen in de gedragscodes, die een onderdeel vormen van de governancecode. VL: Zie het Vlaams Studie en Documentatiecentrum voor vzw's:

5 1.9 Het toezichtorgaan heeft een proces om een reglement en beleid te ontwikkelen. Wanneer het toezichtorgaan van de instelling is benoemd door de overheid, kan de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en actualiseren van het reglement en het beleid bij de overheid liggen, maar het toezichtorgaan neemt deel aan dit proces. Het reglement en het beleid van het toezichtorgaan zijn in overeenstemming met zijn mandaat, taken, verantwoordelijkheden en verantwoordingsplicht. NIAZ In NL/VL betekent dit criterium dat het toezichtsorgaan beschikt over een (huishoudelijk) reglement. Dit reglement is in overeenstemming met ziojn mandaat, taken, verantwoordelijkheden en verantwordingsplicht Het reglement en het beleid van het toezichtorgaan zijn in overeenstemming met zijn mandaat, taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden. NIAZ In NL/VL gaat het hierbij om het reglement, niet om het beleid van het toezichtsorgaan Het toezichtorgaan herziet zijn reglement en beleid regelmatig. Het toezichtorgaan bepaalt wat "regelmatig" betekent en houdt zich aan dat tijdschema. Wanneer het toezichtorgaan van de instelling is benoemd door de overheid, kan de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en actualiseren van het reglement en het beleid bij de overheid liggen, maar neemt het toezichtorgaan deel aan dit proces. NIAZ In NL/VL gaat het hierbij om het reglement, niet om het beleid van het toezichtsorgaan. 2.0 Het toezichtorgaan heeft de juiste leden om zijn taak te vervullen. 2.1 Het toezichtorgaan bepaalt de benodigde samenstelling van achtergrond, ervaring en competenties die zijn leden moeten hebben voor een effectieve governance. Het toezichthoudend orgaan beschikt over een profiel van de Raad van Toezicht (NL/) (VL/Raad van Bestuur), alsmede profielen voor de afzonderlijke leden van de RvT. De profielen worden geëvalueerd en eventueel herzien alvorens een vacature wordt gesteld. 2.2 Het toezichtorgaan ontwikkelt een procedure om zijn voorzitter te kiezen of aan te wijzen. NIAZ

6 In NL/VL betekent het ontwikkelen dat het toezichtsorgaan beschikt over een procedure om zijn voorzitter te kiezen of aan te wijzen. 2.3 Het toezichtorgaan volgt de procedure om zijn voorzitter te kiezen of aan te wijzen. 2.4 De taken en verantwoordelijkheden van de voorzitter zijn beschreven in een functieprofiel, reglement of statuut. 2.5 Het toezichtorgaan heeft criteria en een procedure vastgelegd om nieuwe leden te werven en selecteren. 2.6 Het toezichtorgaan volgt deze criteria en procedure om nieuwe leden te werven en selecteren. 2.7 Nieuwe leden van het toezichtorgaan worden uitgebreid voorgelicht voordat zij hun eerste vergadering bijwonen. NIAZ In NL/VL betekent dit criterium dat nieuwe leden van het toezichtsorgaan deelnemen aan een introductieprogramma. Uitgebreide informatie kan eventueel ook worden verstrekt na enkele vergaderingen van het toezichtsorgaan. 2.8 De voorlichting betreft het gezondheidszorgsysteem waarbinnen de instelling opereert; de taak en verantwoordelijkheden van het toezichtorgaan; de formele governancestructuur; de reglementen en de samenstelling van het toezichtorgaan; de missie, visie en waarden van de instelling; de activiteiten van de instelling en de omgeving waarin de instelling werkzaam is; en de verantwoordelijkheden van het toezichtorgaan voor kwaliteitsverbetering, veiligheid van cliënten en personeel en een goede werk privé balans. 2.9 Ieder lid van het toezichtorgaan tekent een verklaring waarin zijn of haar taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn aangegeven, inclusief de verwachtingen van de positie en de wettelijke verplichtingen. De verklaring heeft betrekking op: de fiduciaire en zorgplicht naar de instelling; richtlijnen voor gedrag, waaronder de communicatie en interactie met andere leden en de instellingsleiding, medewerkers en de samenleving; aanwezigheid bij en voorbereiding op vergaderingen; vertrouwelijkheid; naleving van het ethisch kader van de instelling, waaronder openbaarmaking van belangenconflicten; een vastberaden streven om kennis te hebben van de instelling en haar belangen te behartigen; belang hechten aan zelfevaluatie en evaluatie van het

7 toezichtorgaan; en belang hechten aan voorlichting en permanente educatie Leden van het toezichtorgaan ontvangen permanente opleiding om hen te helpen bij het vervullen van hun individuele taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden en die van het toezichtorgaan als geheel. Het toezichtorgaan biedt permanente educatie voor zijn leden om hun vaardigheden te behouden en te verbeteren en hun kennis van de instelling, sector en governancepraktijken te vergroten. Opleidingen kunnen plaatsvinden als onderdeel van reguliere vergaderingen (bijv. het bijwonen van lezingen of presentaties van de instellingsleiding), als onderdeel van een jaarlijkse retraite (bijv. deelname aan teambuildingsactiviteiten), of in aparte educatieve sessies, (bijv. deelname aan conferenties, cursussen of certificeringen). Opleidingen kunnen gericht zijn op individuele leden of op het toezichtorgaan als geheel. Van bijzonder belang zijn opleidingen die de kennis van leden over kwaliteit en (cli'nt)veiligheid in de gezondheidszorg vergroten. Deze helpen het toezichtorgaan zijn rol te vervullen. Hierbij valt te denken aan het leren interpreteren van scorecards en het signaleren van de risico's voor veiligheid en kwaliteit, en nationale trends en best practices in kwaliteitsverbetering Het beleid en/of het reglement van het toezichtorgaan behandelen de duur van de zittingsperiode, aanwezigheidsvereisten en vergoeding. NIAZ Omdat in NL/VL het toezichtsorgaan geen beleid ontwikkelt, zijn deze onderwerpen terug te vinden in het reglement van het toezichtsorgaan Het toezichtorgaan heeft een vervangingsbeleid gericht op aanvulling met nieuwe leden in balans met ervaren leden, om de continuïteit in het organisatiegeheugen en de besluitvorming te waarborgen. Wanneer het toezichtorgaan van de instelling wordt benoemd door de overheid, kan het bepalen van het beleid voor vervanging van leden onder de verantwoordelijkheid van de overheid vallen. In het vervangingsbeleid voor het toezichtorgaan wordt een balans gezocht tussen de behoefte aan nieuwe leden en aan leden met kennis en ervaring van de instelling. Veel toezichtorganen hebben de positie van voormalig voorzitter ingesteld om te zorgen voor continu teit. Het toezichtorgaan zorgt ervoor dat de ambtstermijnen van de leden conform de regels aflopen. Het toezicht op het vervangingsbeleid bestaat onder andere uit opvolgingsplanning wanneer de leden het einde van hun ambtstermijn naderen. 3.0 Het toezichtorgaan heeft een vastgesteld en formeel besluitvormingsproces. 3.1 Het toezichtorgaan gebruikt het ethische kader en vastgestelde criteria bij de besluitvorming. Bij de besluitvorming dienen de waarden en beginselen van het toezichtorgaan en de instelling, en de lessen die uit eerdere beslissingen zijn geleerd, als richtlijn. De besluiten berusten op waarden en voorbeelden uit de praktijk, en zijn in overeenstemming met de missie en de visie van de instelling. De besluitvorming kan worden ondersteund door het gebruik van checklists of criteriamatrixen die aansluiten bij de waarden en beginselen van de instelling. NIAZ

8 In NL/VL zijn deze ethische kadersen vastgestelde criteria terug te vinden in het strategisch beleid en in de financiële kaders. 3.2 Het toezichtorgaan bepaalt waar bij de besluitvorming overheden en financiers worden betrokken. In de wetgeving of het beleid wordt meestal vastgelegd op welke vlakken er sprake is van gedeelde besluitvorming. Het aanwijzen van onderwerpen waarop gedeelde besluitvorming van toepassing is, versterkt de verantwoordingsplicht van het toezichtorgaan, onafhankelijk van de beslissingsautonomie van het toezichtorgaan. Het voorkomt tevens onduidelijkheden die effectief bestuur in de weg zouden kunnen staan. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) en directie (VL) 3.3 Het toezichtorgaan bepaalt en beschikt over de informatie die van belang is voor de besluitvorming. De toewijzing van middelen aan het verzamelen en analyseren van gegevens stelt instellingen in staat deze activiteiten tot een prioriteit te maken en het gebruik van gegevens en informatie bij besluitvorming te bevorderen. Strategische informatie ter ondersteuning van de besluitvorming kan bestaan uit: trends en veranderingen in omgeving; zorgdiensten die door andere instellingen worden aangeboden; zorgdienstof programma evaluatierapporten; en onderzoek en informatie over best practices. Ook valt te denken aan: beoordelingen van de gezondheid van de gemeenschap; maatstaven voor de prestaties van instellingen en het effect van initiatieven voor verbetering van de kwaliteit; risicobeheersingsrapporten; fiscale rapporten; gebruiksbeheerrapporten;instructies van de overheid of andere financiers; en feedback van cli'nten, belanghebbenden en de gemeenschap. NIAZ In het werkgebied van het NIAZbetreft het hier de goedkeuring van de besluiten die de Raad van Bestuur (NL) en directie (VL) neemt. 3.4 Het toezichtorgaan ontvangt benodigde informatie en documentatie tijdig om zich te kunnen voorbereiden op vergaderingen en besluitvorming. Het toezichtsorgaan geeft duidelijk aan hoeveel tijd het nodig heeft voor het beoordelen van informatie voorafgaand aan vergaderingen. NIAZ In NL/VL besluit het toezichtsorgaan alleen over de benoeming van de bestuurder en over de benoeming van de accountant (bedrijfsrevisor). Al het overige betreft het goedkeuren van besluiten van de Raad van Bestuur (NL) en directie (VL). In NL/VL zijn de laatste twee woorden uit het criterium "en besluitvorming" niet van toepassing. 3.5 Het toezichtorgaan beoordeelt de informatie die het ontvangt en bepaalt of deze geschikt is voor de uitoefening van de taken en bevoegdheden van het toezichtorgaan. De informatie die wordt gebruikt door het toezichtorgaan kan bestaan uit

9 gegevens over cliëntveiligheid, financiële en auditrapporten, ondernemingsrisicobeoordelingen, rapporten van de klachtenfunctionaris/ombudsman van de instelling, en de resultaten van enque tes naar de tevredenheid van cliënten en medewerkers. NIAZ In NL/VL wil het toezichtsorgaan ook invloed kunnen uitoefenen op de informatie die hij krijgt. Dit wordt vastgelegd in een informatieprotocol. Zie ook criterium 7.7

10 EEN DUIDELIJKE RICHTING VOOR DE ORGANISATIE ONTWIKKELEN 4.0 Het toezichtorgaan werkt samen met de instellingsleiding bij het ontwikkelen van de missie en visie van de organisatie. 4.1 Het toezichtorgaan werkt samen met de instellingsleiding bij het ontwikkelen van de missie en visie van de organisatie. NIAZ In NL/VL blijkt de samenwerking uit het feit dat de RvB/directie het toezichtsorgaan betrekt bij het ontwikkelen van de missie en visie van de organisatie. Doelgroepgerichtheid 4.2 Bij het ontwikkelen of vernieuwen van de missie en visie vragen het toezichtorgaan en de instellingsleiding input van de medewerkers en stakeholders, inclusief partners en cliënten. De procedure voor het vragen van input verschilt van instelling tot instelling. Vaak wordt input door de raad van bestuur/directie gevraagd en verzameld, en dan teruggekoppeld aan het toezichtorgaan. In het geval van publieke instellingen kan de procedure bestaan uit open overleg met de samenleving. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). 4.3 Het toezichtorgaan voert regelmatig overleg met de overheid of eventuele aandeelhouders om het mandaat van de organisatie en zijn kerntaken te bevestigen en om het eens te worden over de te verwachten resultaten. Om een gemeenschappelijk inzicht in de te verwachten resultaten te behouden en te verbeteren, worden de uitkomsten van dit overleg vaak opgenomen in prestatie of verantwoordingsovereenkomsten tussen de instelling en haar financiers. Het toezichtorgaan bepaalt wat "regelmatig" betekent en houdt zich aan dat tijdschema. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Wel houdt het toezichtsorgaan naast de Raad van Bestuur (zie 5.2) direct kontakt met enkele stakeholders om zich te oriënteren op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De leden van het toezichtsorgaan doen dit zelfstandig en pro actief. Zij informeren de Raad van Bestuur/directie over deze activiteit, zonder een eigenstandige positie in te nemen. 4.4 Samen met de instellingsleiding evalueert het toezichtorgaan regelmatig de missie en visie en actualiseert deze waar nodig, om aan te sluiten bij veranderingen in de omgeving, aanbod van zorgverlening of het mandaat. NIAZ

11 In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Het toezichtsorgaan keurt goed. 5.0 Het toezichtorgaan bepaalt en geeft inhoud aan de waarden van de organisatie. 5.1 Het toezichtorgaan bepaalt samen met de instellingsleiding de waarden van de organisatie en zorgt dat ze actueel blijven. Waarden zijn de overtuigingen die worden gedeeld onder de stakeholders van de instelling. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). De Raad van Bestuur/directie stelt vast, het toezichtsorgaan keurt goed. Hierbij gaat het toezichtsorgaan na of de waarden gedeeld zijn met de stakeholders binnen de instelling en bekend zijn gemaakt aan de stakeholders buiten de instelling. Doelgroepgerichtheid 5.2 Het toezichtorgaan en de instellingsleiding betrekken de zorgverleners, andere medewerkers en cliënten en hun familieleden bij het bepalen en actualiseren van de waarden van de organisatie. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Het toezichtsorgaan ziet erop toe dat de Raad van Bestuur/directie de stakeholders betrekt. NL: Zie hiervoor ook de Wet Medezeggenschap Clienten Zorg 0/geldigheidsdatum_ Het toezichtorgaan heeft een procedure om belangentegenstelling te identificeren en op te lossen. Een belangenvermenging treedt op wanneer een individu tegengestelde professionele of persoonlijke belangen heeft die het moeilijk voor hem maken om zijn taken goed uit te oefenen. Het toezichtorgaan weet wat een belangenvermeninging inhoudt, kent de procedure voor het vaststellen van belangenvermengingen, en de stappen die genomen kunnen worden om de belangenvermenigingen op te lossen of de gevolgen ervan te beperken. 6.0 Het toezichtorgaan ziet toe op het proces van strategieontwikkeling en stelt het strategisch plan en de daarbij behorende doelen vast. 6.1 Het toezichtorgaan adviseert de instellingsleiding bij het ontwikkelen en actualiseren van de strategie van de organisatie. Het toezichthoudend orgaan stelt het strategisch plan vast en stelt daarbij met name ook de vraag of er voldoende interactie is geweest tussen de instellingsleiding die het strategisch plan ontwikkelt en vaststelt en de verschillende stakeholders, zoals de medewerkers, de medische staf, de onderscheiden strategisch belangrijke afdelingen / divisies, de cliëntenraad en ondernemingsraad. NIAZ In NL/VL adviseert het toezichtsorgaan niet, maar keurt het toezichtsorgaan het besluit van deraad van Bestuur/directie goed.

12 6.2 Het toezichtorgaan bepaalt, in overleg met de raad van bestuur/directie, wanneer bepaalde strategische doelen dienen te zijn bereikt en wie daarvoor verantwoordelijk is. Het toezichthoudend orgaan vergewist zich bij het goedkeuren van het strategisch plan / het meerjarenbeleidsplan dat de doelstellingen zijn voorzien van een concreet en toetsbaar implementatieplan. NIAZ In NL/VL ziet het toezichtsorgaan toe op het realiseren van de gemaakte afspraken. 6.3 Het toezichtorgaan werkt samen met de instellingsleiding bij het voortdurend scannen van de omgeving om veranderingen en nieuwe uitdagingen te identificeren. Het toezichthoudend orgaan beschikt in het kader van de goedkeuring van het strategisch beleidsplan over een adequate omgevingsanalyse. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). 6.4 Het toezichtorgaan ziet erop toe dat de informatie die is verzameld bij het scannen van de omgeving wordt doorvertaald in het strategisch plan en de doelen. Niet elke verandering in de omgeving vereist wijzigingen in het strategisch plan of de doelstellingen van de instelling.het toezichtorgaan en de instellingsleiding stellen criteria vast ter bepaling van de voorwaarden waaronder het plan moet worden veranderd, op basis van de mogelijke impact op de instelling.

13 DE ORGANISATIE ONDERSTEUNEN BIJ HET UITVOEREN VAN HAAR TAAK 7.0 Het toezichtorgaan werft, selecteert, ondersteunt en evalueert de raad van bestuur/directie en zorgt dat de organisatie beschikt over een plan voor het ontwikkelen van leiderschap(skwaliteiten). 7.1 Het toezichtorgaan houdt toezicht op de werving en selectie van de raad van bestuur/directie. NIAZ In NL/VL houdt het toezichtsorgaan hier geen toeizcht op, maar doet hij de werving en selectie van de Raad van Bestuur/directie. 7.2 Het toezichtorgaan stelt een salarisbeleid op voor de raad van bestuur/directie. NIAZ Dit gebeurt aan de hand van landelijke richtlijnen. NL: Zie erheid.nl/onderwerpen/beloningen bestuurders/topinkomens overheid 7.3 Het toezichtorgaan hanteert dit salarisbeleid voor de raad van bestuur/directie. 7.4 Het toezichtorgaan ontwikkelt de functieprofielen van de raad van bestuur/directie en actualiseert deze indien nodig. Het functieprofiel beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van de raad van bestuur/directie. De raad van bestuur/directie is eindverantwoordelijk voor het ondernemingsbeleid. Het toezichtorgaan kan bij het opstellen of bijwerken van het functieprofiel de input vragen van de huidige of vertrekkende raad van bestuur/directie. NIAZ In NL/VL betekent dit dat het toezichtsorgaan de functieprofielen vaststelt. 7.5 Het toezichtorgaan stelt jaarlijks prestatiedoelen op voor de raad van bestuur/directie van de instelling. De prestatiedoelen zijn verbonden met de strategische doelen van de instelling, en met de resultaten van kwaliteits en veiligheidsbeleid. 7.6 Het toezichtorgaan ondersteunt de permanente professionele ontwikkeling van raad van bestuur/directie van de instelling inhoudelijk en financieel.

14 7.7 Het toezichtorgaan bepaalt hoe ze door de raad van bestuur/directie geïnformeerd wil worden (informatieprotocol). NIAZ Zie ook criterium Het toezichtorgaan evalueert regelmatig de prestaties van de raad van bestuur/directie en vergelijkt ze met de vooraf vastgelegde doelen. De procedure voor het voltooien van een uitgebreide evaluatie van de raad van bestuur/directie kan bestaan uit het vragen van input van de instellingsleiding, medewerkers en externe partners waar de instelling nauw mee samenwerkt. NIAZ In NL/VL komt regelmatig overeen met jaarlijks. De wijze waarop dit gebeurt, is aan het toezichtsorgaan. 7.9 Het toezichtorgaan heeft een procedure voor de opvolging van de raad van bestuur/directie Het toezichtorgaan volgt de voortgang van het plan van de organisatie om leiderschapskwaliteiten te ontwikkelen. Het vergroten van de capaciteiten van leidinggevenden in de hele instelling draagt bij tot een gezonde werkomgeving doordat de inzet en betrokkenheid van zorgverleners en andere medewerkers toeneemt. 8.0 Het toezichtorgaan heeft een effectief systeem van financiële planning en financieel toezicht dat helpt de strategische doelstellingen te bereiken. 8.1 Het toezichtorgaan keurt de financiële begroting van de organisatie goed. 8.2 Het toezichtorgaan ontvangt regelmatige rapportages over de financiële prestaties van de organisatie.

15 8.3 Het toezichtorgaan garandeert de integriteit van de financiële resultaten, interne controles en financiële informatiesystemen. NIAZ Omdat de accountant (bedrijfsrevisor) rapporteert aan het toezichtsorgaan, ziet het toezichtsorgaan toe op de genoemde integriteit. Deze integriteit blijkt uit de werkwijze die het toezichtsorgaan hanteert bij de goedkeuring van de jaarrekening. Daarbij gaat het met name om de juiste stappen in de juiste volgorde. 8.4 Het toezichtorgaan beoordeelt de financiële prestaties van de organisatie in relatie tot het strategische plan en belangrijke resultaatgebieden zoals benutting, risico s, het leren van de organisatie en veiligheid. 8.5 Het toezichtorgaan beoordeelt en verleent goedkeuring aan kapitaalinvesteringen en aan de aanschaf van kostbare apparatuur. Het toezichtorgaan beoordeelt en verleent zijn goedkeuring aan grote aankopen en houdt daarbij rekening met het risicobeheer voor de instelling en of ze aansluiten bij het strategisch plan van de instelling. NIAZ Dit geldt alleen als dit zo is vastgelegd in de statuten of zo is afgesproken met deraad van Bestuur/directie 8.6 Het toezichtorgaan heeft door middel van de planning en control cyclus inzicht in de besluitvorming over de toewijzing van middelen. NIAZ Het toezichtsorgaan gaat niet over toewijzing van middelen. Een auditcommissie Financien kan hier wel een rol in hebben. Dit inzicht betekent dat het toezichtsorgaan weet via welke stappen uit de P&C cyclus de begroting tot stand is gekomen. 8.7 Bij het beoordelen en goedkeuren van de besluiten over toewijzing van middelen maakt het toezichtorgaan een schatting van de risico s en voordelen voor de organisatie. Risico's kunnen gevolgen hebben voor de veiligheid van cli'nten en medewerkers, de reputatie van de instelling, de cashflow en de algehele financi'le positie van de instelling, en voor de naleving van wetgeving. In organisaties met winstoogmerk omvatten de risico's tevens het potenti'le marktaandeel en concurrentie. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Daarbij gaat het over de begroting, niet over middelen. Het risicomanagement gaat vooraf aan het opstellen van de begroting. Het toezichtsorgaan vergewist zich ervan dat deraad van Bestuur/directie een risicoanalyse heeft opgesteld.

16 8.8 Bij het goedkeuren van de besluiten over toewijzing van middelen betrekt het toezichtorgaan de impact van het besluit op de kwaliteit en veiligheid. Bij het goedkeuren van de begroting en / of andere besluiten die betrekking hebben op substantiële toewijzing van middelen, toetst het toezichthoudend orgaan de voorstellen aan o.a. het strategisch plan, risicoanalyses en het ethisch referentiekader, vooral met het oog op de gevolgen voor 'kwaliteit en veiligheid'. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is dit een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Daarbij gaat het over de begroting, niet over middelen. Hierbij betrekt het toezichtsorgaan ook het treasurybeleid, waarin o.a. de spelregels voor de omgang met leningen en liquiditeiten is vastgelegd. Het toezichtsorgaan keurt dit beleid goed. 8.9 Het toezichtorgaan anticipeert op de financiële behoeften van de organisatie en de potentiële risico s, en ontwikkelt noodmaatregelen om hier het hoofd aan te bieden. De raad van bestuur/directie is verantwoordelijk voor het opstellen van een adequate risicoanalyse met de daarbij behorende scenario's, ten behoeve van de Raad van Toezicht NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL) Het toezichtorgaan doet tijdig aanbevelingen ten aanzien van financiële rapportages. NIAZ Deze aanbevelingen zijn terug te vinden in het informatieprotocol (zie 3.5 en 7.7). 9.0 Het toezichtorgaan ondersteunt en stimuleert een cultuur van cliëntveiligheid in de hele organisatie. Veiligheid 9.1 Het toezichtorgaan onderschrijft cliëntveiligheid als een strategische prioriteit van de organisatie. Om cliëntveiligheid tot een prioriteit te maken, is de steun van de instellingsleiding onontbeerlijk. Met betrekking tot cliëntveiligheid heeft de instellingsleiding de taak cliëntveiligheid tot een prioriteit te maken, cliëntveiligheid in te bedden in het strategisch plan en de doelen van de instelling, en ervoor te zorgen dat er middelen zijn om de instelling te ondersteunen bij het implementeren van doelen voor cliëntveiligheid. NIAZ NL: VL: contract coordinatie patientveiligheid zie w.health.belgium.be/eportal/healthcare/healthcarefacilities/patientsafety/in dex.htm#.u7ft5o KB Y Veiligheid 9.2 Het toezichtorgaan houdt toezicht op instellingsbrede maatregelen rond cliëntveiligheid.

17 Het toezichtorgaan ontvangt de periodieke verslagen en updates over maatregelen in verband met cliëntveiligheid, zoals instellingsbrede infectiecijfers, of gegevens over valincidenten of medicatieverificatie. NIAZ NL: VL: contract coordinatie patientveiligheid zie w.health.belgium.be/eportal/healthcare/healthcarefacilities/patientsafety/in dex.htm#.u7ft5o KB Y Veiligheid 9.3 Het toezichtorgaan bespreekt de aanbevelingen uit de kwartaalverslagen over cliëntveiligheid. Instellingen zullen eerder verbeteringen op het gebied van veiligheid en kwaliteit doorvoeren als het toezichtorgaan zich bewust is van kwesties op het vlak van cliëntveiligheid en het voortouw neemt bij het doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen. Instellingen waar het toezichtorgaan actief betrokken is bij cliëntveiligheid, kunnen betere resultaten behalen en betere zorgprocessen realiseren. NIAZ NL: In NL/VL wordt het begrip kwartaalverslagen vervangen door periodieke verslagen. Zie ook VL: contract coordinatie patientveiligheid zie carefacilities/patientsafety/index.htm#.u7ft5o KB Y Veiligheid 9.4 Het toezichtorgaan bespreekt regelmatig de frequentie en ernst van ongewenste gebeurtenissen en near misses (bijna missers) en gebruikt deze informatie om trends, onderwerpen op het gebied van cliënt en medewerkerveiligheid en mogelijkheden voor verbetering te onderkennen. NIAZ Het regelmatig bespreken betekent in NL/VL dat het toezichtsorgaan op de hoogte moet zijn van ongewenste gebeurtenissen en near misses (bijnamissers). Daarbij ziet het toezichtsorgaan erop toe dat er verbeteracties plaatsvinden n.a.v. calamiteiten.

18

19 VERANTWOORDELIJK ZIJN EN DUURZAME RESULTATEN BEHALEN 10.0 Het toezichtorgaan versterkt relaties met belanghebbenden en de samenleving. Doelgroepgerichtheid 10.1 Het toezichtorgaan identificeert samen met de raad van bestuur/directie wie de belanghebbenden zijn en wat hun kenmerken, prioriteiten, belangen, activiteiten en mogelijkheden zijn om invloed op de organisatie uit te oefenen. De Raad van Toezicht heeft expliciet aandacht voor het beleid van het bestuur inzake het onderhouden van de relaties met belangrijke stakeholders van de instelling. Doelgroepgerichtheid 10.2 Samen met de raad van bestuur/directie beoordeelt het toezichtorgaan de belangen en behoeften van belanghebbenden en komt (zo mogelijk) hieraan tegemoet. Het toezichtorgaan heeft een werkwijze om belangen en prioriteiten te wegen. Het zoekt naar manieren om de samenwerking te intensiveren met stakeholders die dezelfde gemeenschappelijke doelstellingen hebben of die zorgdiensten verlenen aan de dezelfde cliëntpopulaties of cliëntengroepen. NIAZ Het identificeren van deze belangen en behoeften doen het toezichtsorgaan en de Raad van Bestuur/directie samen. De overige werkzaamheden zijn voorbehouden aan deraad van Bestuur/directie, die zo nodig uitleg geeft aan het toezichtsorgaan. Doelgroepgerichtheid 10.3 Het toezichtorgaan werkt samen met de raad van bestuur/directie aan het formuleren, implementeren en evalueren van een communicatieplan voor de instelling. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL) Het toezichtorgaan houdt er toezicht op dat informatie volgens het communicatieplan wordt gecommuniceerd met overheden, andere instellingen en de samenleving. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL) Het toezichtorgaan zorgt met de raad van bestuur/directie voor promotie van de organisatie en toont de waarde van haar dienstverlening aan belanghebbenden en de samenleving.

20 NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Doelgroepgerichtheid 10.6 Het toezichtorgaan overlegt regelmatig met belanghebbenden en de samenleving over de organisatie en haar dienstverlening en stimuleert feedback. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL) Het toezichtorgaan werkt samen met de raad van bestuur/directie om risico s voor de instelling te beperken en voortdurende kwaliteitsverbetering te stimuleren Het toezichtorgaan maakt kwaliteitsverbetering tot een vast punt op de agenda van zijn vergaderingen Het toezichtorgaan ontwikkelt samen met de raad van bestuur/directie een plan voor integrale kwaliteitsverbetering. Het toezichtsorgaan heeft aandacht ( toetsing, advisering, spiegelfunctie etc.) voor een integrale aanpak van kwaliteitsverbetering door de raad van bestuur/directie. Dit mede aan de hand van een toetsbaar beleidsdocument al dan niet opgenomen in het meerjarenbeleidsplan. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Het toezichtsorgaan ziet hierop toe Het toezichtorgaan garandeert dat in de instelling integraal risicomanagement bestaat en dat er continuïteitsplannen zijn voor onvoorziene omstandigheden. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL). Het toezichtsorgaan ziet erop toe dat de instelling hierover beschikt Het toezichtorgaan volgt en geeft input aan het beleid van de instelling bij fluctuaties in de cliëntenstroom en vraag naar dienstverlening.

21 Continuïteit van de zorgverlening Het toezichtsorgaan heeft bij schommelingen in de patiëntenstroom aandacht voor enerzijds de continuïteit van instelling in samenhang met de mate van efficiency en de kwaliteit van de zorg en anderzijds de verantwoordelijkheid voor het borgen van adequate zorg en toegankelijkheid van de zorg in de regio waarin diensten worden verleend. NIAZ In het werkgebied van het NIAZ is het actualiseren een taak van de Raad van Bestuur (NL) / directie (VL) Het toezichtorgaan bevordert het leren van resultaten, het nemen van besluiten gebaseerd op onderzoek en bewijs, en permanente kwaliteitsverbetering van de organisatie en het toezichtorgaan. NIAZ Dit geldt als een uitwerking van het eerder genoemde waardenpatroon Het toezichtorgaan toont dat het toezichtorgaan het verbeteren van de kwaliteit door zorgverleners en andere medewerkers, vrijwilligers en studenten op waarde schat. Het toezichtorgaan vraagt aandacht van de raad van bestuur/directie over de wijze waarop bijzondere prestaties inzake permanente kwalititeitsverbetering worden 'beloond' (prijzen, expliciete complimenten etc.) Het toezichtorgaan volgt en evalueert regelmatig de resultaten van de instelling ten opzichte van de overeengekomen doelen Het toezichtorgaan bepaalt welke data en informatie het nodig heeft om de resultaten van de instelling te volgen. NIAZ Zie hiervoor het informatieprotocol uit 3.5 en Het toezichtorgaan monitort de data om de resultaten van de instelling te beoordelen en te bepalen of de strategische doelen worden bereikt. De door het toezichtorgaan gemonitorde prestatiegegevens zijn rechtstreeks gekoppeld aan de strategische doelen, zijn evenwichtig verdeeld over een aantal prioriteiten in plaats van gericht op een bepaald prestatiegebied, en zijn afgestemd op de overeengekomen doelen Het toezichtorgaan bepaalt mogelijkheden voor verbetering en houdt toezicht op hierop gerichte activiteiten. NIAZ

22 Het toezichtsorgaan monitort en draagt mogelijkheden voor verbetering aan, als klankbord voor de Raad van Bestuur/directie Het toezichtorgaan evalueert regelmatig het functioneren van de individuele leden en van het toezichtorgaan als geheel Het toezichtorgaan maakt publiekelijk bekend hoe de governance en besluitvorming zijn geregeld en hoe het toezichtorgaan functioneert. Het toezichtorgaan verantwoordt zich jaarlijks in de jaarverslaggeving over zijn functioneren met als referentie de vigerende governance code De activiteiten en besluiten van het toezichtorgaan worden vastgelegd en gearchiveerd Het toezichtorgaan deelt verslagen van zijn activiteiten en besluiten met de organisatie. Het toezichtorgaan deelt tenminste besluitenlijsten met de instelling via de raad van bestuur/directie Het toezichtorgaan volgt een procedure om regelmatig zijn functioneren en effectiviteit te evalueren. Een beoordeling van de effectiviteit van het toezichtorgaan bestaat onder andere uit de vraag of het toezichtorgaan heeft voldaan aan zijn verantwoordelijkheden ten opzichte van belangrijke functies zoals: strategische planning, budgettering, evaluatie van de raad van bestuur/directie, risicobeheer, de toereikendheid van de activiteiten en besluitvormingsprocedures van het toezichtorgaan, toezicht op de cultuur binnen het toezichtorgaan, en de doeltreffendheid van de communicatie van het toezichtorgaan met de instelling Het toezichtorgaan neemt deel aan een assessment over zijn structuur, inclusief het aantal leden en de commissiestructuur. Binnen een systeem van regelmatige (zelf)evaluatie over het functioneren van het toezicht wordt aandacht besteed aan onderdelen als voldoende kennis en deskundigheid binnen het toezicht over het geheel van taken en verantwoordelijkheden Het toezichtorgaan evalueert regelmatig het functioneren van de voorzitter van het toezichtorgaan op grond van vastgelegde criteria.

23 NIAZ Bij het evalueren van het functioneren van de voorzitter van het toezichtorgaan hanteert het toezichtsorgaan een systematische aanpak Het toezichtorgaan evalueert regelmatig de bijdrage van individuele leden en geeft hun feedback. NIAZ Bij het evalueren van het functioneren van de individuele leden van het toezichtorgaan hanteert het toezichtsorgaan een systematische aanpak, zonder de verplichting tot transparantie 13.8 Het toezichtorgaan verzorgt een jaarlijks verslag van zijn activiteiten en resultaten Het toezichtorgaan bepaalt en bespreekt mogelijkheden om zijn functioneren te verbeteren.

24 Gepubliceerd door Accreditation Canada International. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze publicatie mag worden gereproduceerd of overgedragen, in welke vorm of op welke wijze ook, elektronisch, mechanisch, door fotokopie, opname of anderszins, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van Accreditation Canada. Accreditation Canada, 2015 Governancenormen v 2 Accreditation Canada International

25 Legenda: Kwaliteitsdimensies: Doelgroepgerichtheid Toegankelijkheid Samenwerken met doelgroepen om te anticiperen en te voldoen aan behoeftes Tijdige en rechtvaardige zorg Veiligheid Zorgen dat mensen veilig zijn Welzijn op de werkplek ondersteunen Cliëntgerichte zorgverlening Cliënten en familieleden op de eerste plaats Continuïteit van de zorgverlening Gecoördineerde en consistente zorg beleven Het juiste doen om de best mogelijke resultaten te behalen Bronnen zo goed mogelijk benutten Types criteria: Vereiste instellingsrichtlijnen (ROPs) Prestatiemaatstaven Een vereiste instellingsrichtlijn (ROP) is een essentiële praktijk die organisaties moeten hanteren om de patiënt /cliëntveiligheid te verbeteren en risico's te minimaliseren. Prestatiemetingen zijn op bewijs gebaseerde instrumenten en indicatoren die worden gebruikt om te meten en evalueren in welke mate een organisatie haar doelen, doelstellingen en programma activiteiten heeft bereikt. Prioriteit: Hoge prioriteit Criteria met hoge prioriteit hebben te maken met veiligheid, ethiek, risicobeheer en kwaliteitsverbetering. Ze zijn geïdentificeerd in de normen. Niveaus: heeft betrekking op basisstructuren en processen die verband houden met de fundamentele elementen van veiligheids en kwaliteitsverbetering. bouwt voort op deze elementen van kwaliteit en veiligheid, maar benadrukt ook cliëntgerichte zorg, waarbij consistentie in de zorgverlening wordt nagestreefd door middel van standaardprocedures en door het betrekken van cliënten en medewerkers bij de besluitvorming. richt zich op het realiseren van kwaliteit door het controleren van resultaten, gebruikmakend van praktijkervaring en best practices om diensten te verbeteren, en door het vergelijken van eigen resultaten met die van collegainstellingen om tot verbeteringen op systeemniveau te komen.