Vanuit de opleiding. Cliëntgerichte psychotherapie bij depressie. Samenvatting. Inleiding. Niky D Hulster *

Transcriptie

1 Vanuit de opleiding Cliëntgerichte psychotherapie bij depressie Niky D Hulster * Samenvatting Deze bijdrage licht diverse toepassingsmogelijkheden toe van cliëntgerichte psychotherapie bij een depressieve patiënte aan de hand van eigen klinische ervaringen en de hierover bestaande literatuur. Gebruikmakend van het faseringsschema van Swildens geef ik een overzicht van het therapieverloop bij een patiënte en differentieer ik primaire relatiefactoren en taakgerichte relatiefactoren. Binnen deze laatste groep bespreek ik verschillende procesdirectieve taken zoals beschreven door de auteurs Elliott en Rice. Trefwoorden: depressie, kortdurende cliëntgerichte psychotherapie, procesdirectief Inleiding Een volledig in zichzelf verzonken patiënt die opgaat in haar 1 schuldgevoelens krijgt eenzelfde diagnose als de patiënt die voortdurend ijsbeert met een onbehaaglijk gevoel van waardeloosheid en nutteloosheid. Depressieve toestandsbeelden worden gekenmerkt door een gewijzigd intra- en interpersoonlijk functioneren. Depressieve mensen gaan minder intieme, meer afstandelijke en kwalitatief armere relaties aan. Ook ervaren ze vaker interpersoonlijke conflicten (Segrin, 2001). Op intrapersoonlijk vlak zien we dat delen van het Zelf onderdrukt of bekritiseerd worden. Men is niet meer in staat tot een open dialoog tussen de verschillende deelaspecten van het Zelf. Hierdoor worden een laag zelfbeeld en een gedrukte gemoedstoestand in de hand gewerkt. Volgens het (DSM) IV-TR classificatiesysteem worden de depressieve stoornissen onderverdeeld in een majeur depressieve stoornis, een dysthyme stoornis en een depressieve stoornis niet anderszins omschreven. Een verdere verfijning is mogelijk naar verloop, ernst en kenmerkende symptomen. Deze beschrijvende indeling geeft echter geen informatie over de therapiemogelijkheden zoals farmaco- en/of psychotherapie noch over de onderliggende persoonlijkheidsstructuur. * Niky D Hulster is werkzaam als liaison-psychiater (psychiater in een algemeen ziekenhuis) in de Cliniques du Sud Luxembourg in Arlon. Daarnaast is zij werkzaam in eigen praktijk. In 2007 voltooide zij haar opleiding Cliëntgerichte Experientiële Psychotherapie aan de Katholieke Universiteit Leuven. Dit artikel is een bewerking van haar eindstuk.

2 Psychotherapie bij depressie Wanneer is psychotherapie geïndiceerd in de behandeling van depressie? In een medisch-psychiatrisch werkkader zoals het mijne neigt men gemakkelijk naar een model waarin de therapiekeuze gekoppeld wordt aan de diagnose. Dit is niet altijd wenselijk wanneer het gaat om psychotherapie. Beter wordt de indicatiestelling gezien als een besluitvormingsproces dat uitmondt in een therapieadvies zoals geformuleerd door Beenen (1979). Het opstellen van een therapieadvies kan tot stand komen door middel van een fenomenologische benadering van de patiënt en diens hulpvraag. Deze benadering biedt het voordeel dat het niet gebonden is aan een psychotherapeutische school, noch aan een categorische diagnostiek maar stoelt op de unieke gevoelswereld van de patiënt, het cliëntperspectief. Drie vragen staan hier centraal: Welke is de ziektetheorie van de patiënt? Welk doel heeft de patiënt voor ogen? Wat is haar concrete hulpvraag? Vertrekkend vanuit de verwachting van de patiënt, die zich vaak beperkt tot het verminderen/bestrijden van de symptomen, probeert de therapeut zicht te krijgen op de betekenis van de symptomen in het leven van de patiënt. Dit vormt dan de ingangspoort voor introspectie en het actief aan het werk zetten van de patiënt (groeimogelijkheden). Dit procesgericht karakter van therapie wordt onder andere beschreven door Joseph en Worsley (2005). Naast de indicatiestelling kan men ook de vraag stellen naar de concrete invulling van de therapie. Lambert (2004) gaf aan dat therapeutische technieken slechts voor 15% verantwoordelijk zijn voor het totale verbeteringspercentage bij psychotherapie. Het dubbele, of 30%, gaat naar de therapeutische relatie en 15% naar placebofactoren. Interpersoonlijke processen als de werkalliantie, de persoon en deskundigheid van de therapeut hebben met andere woorden een grotere impact op het resultaat dan de specifieke gebruikte technieken. De psychiatrische psychotherapie In de beschrijving van Kraan e.a. (1997) van de psychiatrische psychotherapie bij depressies is de overlap met het cliëntgerichte gedachtegoed opvallend. De psychiatrische psychotherapie wordt in hoofdzaak uitgevoerd binnen één referentiekader, maar maakt tevens gebruik van andere psychotherapeutische referentiekaders en/of andere behandelmethoden, zoals medicatie, afhankelijk van de specifieke vraagstelling van de therapeutische situaties. Kenmerkend is de aanpassing van de behandelrelatie aan de verschillende therapeutische behoeften in de opeenvolgende behandelfasen. Men beschrijft een acute, een continuerings- en een onderhoudsfase. In de acute fase hebben vooral cliëntgecentreerde activiteiten, zoals het nagaan van belevingsaspecten, angsten en wensen een belangrijke rol om trusting working alliance te verkrijgen waarvan een neutrale aanvaarding en een ondersteunende expressieve houding kenmerkend zijn. Een onvoorwaardelijke respectvolle houding Vanuit de opleiding 147

3 Niky D Hulster 148 van de therapeut wordt als noodzakelijk gezien. De beschrijving van de therapeut-/ relatiekwaliteiten komt aardig in de buurt van de drie Rogeriaanse grondhoudingen, namelijk aanvaarding, empathie en echtheid. Enkele bijkomende therapeutactiviteiten in deze fase zijn onder meer het opmaken van een symptoomprofiel, het valideren van de depressieve symptomen, psycho-educatie en het betrekken van de directe sociale omgeving. De continueringsfase wordt gekenmerkt door een samenwerkingsrelatie (de depressie is nu in remissie). De therapeut legt meer verantwoordelijkheid en initiatief bij de patient, wat een meer exploratieve, volgende en non-directieve houding vereist. Tijdens deze fase worden onderliggende persoonlijkheidstrekken (structuurdiagnose) duidelijk die vaak een meer gespecialiseerde vorm van therapie vragen. Een concrete aanpak wordt niet gepreciseerd, maar krijgt vorm naargelang het psychotherapeutische referentiekader. De onderhoudsfase richt zich op terugvalpreventie. Het bespreken en doorwerken van het therapie-einde vormt hier een belangrijk onderdeel. De coachende rol van de therapeut stimuleert de verantwoordelijkheid van de patiënt. Kortom, deze psychiatrische psychotherapie beoogt een integratie van verschillende psychotherapeutische scholen en eist van de therapeut vaardigheden om flexibel de werkrelatie en therapietaken aan te passen binnen de verschillende fasen. Toegepast op mijn eigen werksituatie kan een dergelijke therapiestructuur zonder problemen toegepast worden met de cliëntgerichte grondhoudingen en specifieke procestaken als werkinstrumenten. De cliëntgerichte therapie Intake In een cliëntgericht intakemodel kunnen zowel oriëntatie- als selectievragen worden geïntegreerd. Bij de oriëntatievraag gaat men na welke therapievorm/-plaats geschikt is voor de patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met de ervaring en specifieke bekwaamheid van individuele therapeuten. Bij de selectievraag probeert de therapeut vanuit zijn eigen theoretisch denkkader de indicatie scherp te stellen voor psychotherapie (Vertommen, 1984). Dit model typeert het a-dogmatische karakter van het cliëntgerichte gedachtegoed gebaseerd op een humanistische persoonlijkheidstheorie welke de individuele vrijheid hoog in zijn vaandel draagt. Het beweert niet dé oplossing te bieden voor elk gedrag/probleem, maar houdt het bij een belichten van een bepaald aspect van het menselijk functioneren waarbij het accent ligt op het fenomeen van de mens zelf. Grondhoudingen Men veronderstelt binnen deze therapiestroming dat groei en herstel worden bevorderd in een relatie die wordt gekenmerkt door empathie, onvoorwaardelijke aanvaarding en echtheid. Deze drie relationele kwaliteiten, grondhoudingen, vormen de basis voor elk therapeutisch contact en spelen een cruciale rol in het therapeutische veranderingsproces.

4 Empathie vertaal ik als invoelend en actief luisterend. Het veronderstelt een resonantie tussen de innerlijke beleving van de patiënt en die van de therapeut, zonder dat de therapeut daarom emotioneel samenvalt met de patiënt. Onder echtheid of authenticiteit versta ik zichzelf kunnen zijn in therapie. Ik streef een hoge graad van persoonlijke aanwezigheid na in de therapeutische ontmoeting. Dit vergt tegelijk congruentie en transparantie, met soms momenten van zelfonthulling. Echtheid is voor mij onlosmakelijk verbonden met de opbouw van het vertrouwen in de therapeutische relatie. Onvoorwaardelijke ontvankelijkheid gaat om het positief verwelkomen van elke beleving van de patiënt. Dit gaat echter niet op voor elk gedrag binnen therapie. Deze niet-veroordelende houding schept de nodige veiligheid waarbinnen de patiënt zichzelf verder kan exploreren. Deze grondhoudingen, door Rice (1984) benoemd als primaire relatiefactoren, scheppen een gunstig klimaat waarbinnen de patiënt veilig haar hulpvraag kan exploreren en kan werken aan zelfactualisatie. De werkalliantie is onlosmakelijk verbonden met elk van de drie grondhoudingen en wordt gekenmerkt door een tweerichtingsverkeer, met andere woorden therapeut en patiënt beïnvloeden elkaar voortdurend. Zo kan transparantie bij de therapeut de patiënt aansporen tot meer openheid binnen de therapie. Daarnaast is er de inwaartse beweging of introspectie bij zowel de patiënt als de therapeut waar de innerlijke dialoog centraal staat. Een therapeut die in contact staat met alle facetten van haar ervaringsproces, kan in therapie, net als de patiënt, worden geconfronteerd met zichzelf en ertoe worden gebracht zichzelf ter discussie te stellen. Deze alliantie krijgt in sommige gevallen een meer transcendent accent in de gedaante van het diepmenselijke en zeer persoonlijke karakter van de ontmoeting tussen patiënt en therapeut, de relationele diepgang. Relationele diepgang Deze term is een vrije vertaling van het kwalitatieve contact dat Mearns en Cooper in hun boek Working at relational depth in counselling and psychotherapie (2005) beschrijven als relational depth. Kenmerkend voor deze diepgang zijn gevoelens van betrokkenheid en ontmoeting die door hun kwaliteit en uniciteit een diepe indruk maken op zowel patiënt als therapeut. De auteurs veronderstellen dat de drie grondhoudingen facetten zijn van één en dezelfde variabele, namelijk de relationele diepgang. Naar de woorden van Rogers spreken ze ook over presence. Deze wordt door de therapeut ervaren als een moment waarop die het dichtst bij haar innerlijke zelf staat. De therapeut gedraagt zich dan vaak op ongewone en impulsieve manier. Het gaat eerder over piekmomenten met een transcendent karakter dan constant aanwezige relatievariabelen in therapie. Relationele diepgang veronderstelt twee personen, therapeut én patiënt. De therapeut kan deze contactmomenten niet afdwingen, wel kan zij de mogelijkheid aanbieden tot dergelijk contact aan haar patiënt. Net als de therapeut is de patiënt op een Vanuit de opleiding 149

5 Niky D Hulster 150 dergelijk moment in staat expressief én receptief te zijn: de patiënt uit en/of ervaart haar beleving en ontvangt de respons van de therapeut. Dit veronderstelt van de patiënt een aanvaarden van de aanvaarding van de therapeut alsook een ervaren van diens empathie en warmte. De therapeutische waarde van deze relationele diepgang wordt onderlijnd door Jordan (1991) als een correctieve relationele ervaring. Het ervaren van dit contact wakkert de hoop aan dat een dergelijk betekenisvol en intiem contact ook buiten de therapiesetting bereikt kan worden. Het overweldigende gevoel van alleen zijn wordt doorbroken, alsook de (vaak rigide) overtuiging dat men gedoemd is tot isolatie. Interpersoonlijke contacten worden weer mogelijk, wat de levenskwaliteit aanzienlijk verhoogt. Op intrapersoonlijk vlak kunnen het zelfbeeld en de zelfkritiek door dit relationeel aanbod gematigd worden, waardoor patiënten weer vertrouwen en vaardigheden kunnen ontwikkelen om zich met anderen te verhouden. Door het respectvol behandelen en aanspreken van de verschillende deelaspecten van de patiënt, gaan deze zich beter onderling verhouden en beter integreren in het Zelf. Niet enkel patiënten, maar ook therapeuten ondervinden een heilzaam effect van deze relationele diepgang. Therapeuten ervaren deze schakelmomenten als zingevend en helpend om steeds nieuwe therapeutische relaties en uitdagingen aan te gaan. Ook in mijn eigen casusonderzoek waren momenten van relationele diepgang aanwezig. Deze riepen bij mij nabijheid, respect en ontroering op. Het waren nagenoeg steeds momenten waarop existentiële thema s werden aangeraakt. Diagnostiek Binnen de cliëntgerichte gesprekstherapie heerste lange tijd een antidiagnostische tendens. Dit dient geplaatst te worden binnen de tijdsgeest van de vroege jaren vijftig. Rogers achtte toen de psychodiagnostiek overbodig en vaak nadelig omdat hij dat te onbetrouwbaar, te etiketterend en te weinig therapiegericht vond. Het dreigde ook de afhankelijkheid van de patiënt te vergroten ten aanzien van de therapeut evenals de sociaal controlerende rol van de therapeut te onderstrepen. Rogers streefde gelijkwaardigheid na in de therapeutische relatie en zag daarbij geen plaats voor psychodiagnostiek. Sinds eind jaren zeventig wordt deze antidiagnostische houding stilaan losgelaten door de opkomst van meer procesdirectieve benaderingen (Binder & Binder, 1979; Swildens, 1988; Elliott, Watson, Goldman & Greenberg, 2004) Diagnostiek krijgt daarmee een plaats binnen het cliëntgerichte gedachtegoed. Enerzijds gaat de aandacht uit naar procesdiagnostiek. Deze onderscheidt zich van gewone psychodiagnostiek of de klassieke nosologische categorieën zoals die tot op heden in de psychiatrie worden gebruikt, door het tijdstip waarop ze wordt gesteld, het dynamische karakter en de manier waarop ze richtinggevend is voor therapie. Procesdiagnostiek verwijst naar specifieke gedragingen van de patiënt tijdens de therapie waarvoor werkzame therapeutische factoren en processen geïdentificeerd zijn.

6 Het is de taak van de therapeut zich tijdens de therapie af te stemmen op het niveau van informatieverwerking waarop een patiënt zich op dat moment bevindt. De therapeut kiest dan uit haar therapeutisch arsenaal de interventie die de meeste kans biedt op een succesvolle verandering bij de patiënt. Rice (1984) heeft deze gedifferentieerde aanpak verder uitgewerkt. Ze spreekt over processignalen in therapie die wijzen op een problematisch element in de ervaring van de patiënt. De therapeut past hierop haar interventie aan door gebruik te maken van specifieke procestaken. Rice maakt onderscheid tussen primaire relatiefactoren en taakgerichte factoren. De eerste groep is in wezen niets anders dan de eerder genoemde grondhoudingen. De tweede groep spitst zich toe op het weer op gang brengen van het ervaringsproces. Elliott (2004) beschrijft diverse processignalen en -taken. De focus ligt op de beleving van de patiënt en diens manieren om ervaringen te verwerken binnen de sessie (processing). Hij beschrijft een aantal van deze microprocessen, zoals focussen, werken met dromen, herstellen van een breuk in de werkalliantie, creëren van ruimte bij overspoeling, zoeken naar een adaptieve positie voor de innerlijke criticus, enzovoort. Anderzijds zijn er ook cliëntgerichte therapeuten die kiezen voor een differentiële, probleemgerichte aanpak naargelang de psychopathologische categorie, zoals Swildens (1988), Finke (2006) Finke en Teusch (2007) en Sachse (2001). Ik beperk me hier tot een beschrijving van de procesgerichte gesprekstherapie zoals beschreven door Swildens. Hij gaat ervan uit dat bepaalde patiëntproblemen meer nodig hebben dan louter een constant aanbod van de grondhoudingen. Hij onderscheidt relatief gezonde geproblematiseerde patiënten van patiënten die in hun existentieel proces, dat de mens is, gestagneerd zijn. In de eerste groep brengt hij mensen onder die binnen een bepaalde levensfase moeite hebben problemen alleen op te lossen maar verder (psychisch) gezond zijn. Tot de laatste groep rekent hij voornamelijk neurotisch geblokkeerde mensen waarvoor hij een actieve procesgerichte houding van de therapeut noodzakelijk acht. Concreet vertaalt Swildens dit met een fasering van het psychotherapieproces. Op zich is dit niets nieuws. In 1942 vermeldde Rogers al twaalf fasen in het psychotherapieproces. In tegenstelling tot Rogers beschrijft Swildens een therapiefasering gedifferentieerd voor verschillende ziektebeelden. Swildens beperkt zich tot een vijftal fasen: de premotivatiefase, de symptoom-/syndroomfase, de probleem-/conflictfase, de existentiële fase en de afscheidsfase. Voor de behandeling van depressie worden specifieke accenten gelegd op vaak voorkomende procesblokkades. Deze worden kort toegelicht in tabel 1. Vanuit de opleiding 151 Wetenschappelijke evidentie De cliëntgerichte therapiebenadering streeft naar meer diversiteit binnen onderzoek. Randomized Clinical Trails (RCT s) worden hier niet als enige valide onderzoeksvormen beschouwd, meer interesse gaat uit naar praktijkgericht procesonderzoek. Dit onderzoek heeft een groot voordeel op de RCT dat het net die processen gaat herkennen die verantwoordelijk zijn voor de doeltreffendheid van een therapievorm. Ver-

7 Tabel 1 Faseringsschema van Swildens bij de behandeling van depressie fase algemeen strategie interventies premotivatie informatie over gesprekstherapie vertrouwen wekken in: therapeut als persoon therapie als methode grondhoudingen hoop wekken/onderhouden behandelcontract symptoom/syndroom subdoel = symptomen passeren subdoel verwezenlijken symptomen serieus nemen onvoorspelbaarheid empathie concretiseren situeren differentiëren inbrengen probleem/conflict aanspreken van zelfideaal non-directieve houding idem fase 2 focussen actualiseren existentiële afhankelijkheid gelijkwaardige verhouding zelfonthulling transparantie afscheid goed voorbereiden afbouwschema voorzien aspecifiek Niky D Hulster 152 schillende onderzoeken binnen de cliëntgerichte school, maar ook binnen andere benaderingen, wijzen op het grote belang van empathie en bond -aspecten van de werkalliantie. Er bestaat inmiddels voldoende wetenschappelijke evidentie voor de doeltreffendheid van cliëntgerichte psychotherapie bij de behandeling van depressies. Takens (2004) vatte deze samen in een reactie op de conceptrichtlijnen op het gebied van de behandeling van depressies en angststoornissen. Hij bespreekt enkele RCT s van het voorbije decennium betreffende de cliëntgerichte psychotherapie, in het bijzonder de proces-experiëntiële benadering. Deze RCT s tonen aan dat cliëntgerichte psychotherapie een doeltreffende behandeling is voor depressieve stoornissen. In 2007 werd de proces-experiëntiële behandeling dan ook opgenomen in de lijst van Emperically Supported Treatments van APA-division 12 (Snijders, p. 477). Elliott (2004) komt tot dezelfde conclusie bij het doorvoeren van meta-analyses van cliëntgerichte psychotherapieën. De cliëntgerichte therapieresultaten bevinden zich op hetzelfde gemiddelde veranderingsniveau als andere therapeutische oriëntaties. Een onderscheid kan echter worden gemaakt binnen de substromingen van de cliëntgerichte therapie. Een betere werkzaamheid wordt aangetoond voor de meer directieve varianten dan de klassieke cliëntgerichte therapie. Bij differentiatie naar problematiek toont Elliott aan dat de therapiebenadering werkzaam en specifiek is voor depressie, trauma en mishandeling, en voor relationele problemen; ze is mogelijk werkzaam voor angststoornissen. Heel wat onderzoeksgegevens tonen aan dat cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie beloftevol is voor de behandeling van agressieproblematiek, borderline- en andere persoonlijkheidsstoornissen, psychosomatische problematiek, eetstoornissen, schizofrenie en voor de levenskwaliteit bij somatische ziekten. Dit verdient echter verder onderzoek.

8 Clientgerichte kortdurende psychotherapie Wat zijn precies de kenmerkende inhoudelijke karakteristieken van een kortdurende psychotherapie? Nagenoeg alle klassieke psychotherapiescholen hebben een kortdurende versie op de markt gebracht. Doch de meeste vormen behouden hetzelfde stramien en denkkader als de langere uitvoeringen. Wat maakt hen dan verschillend? Zijn er voordelen en specifieke indicaties? Leijssen (2006) geeft enkele kenmerken van een kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Ze heeft het onder andere over de verhoogde activiteit bij de therapeut, een optimistische probleemdefinitie, het toespitsen op een behandelfocus en het specifiek aanpakken van processtagnaties. Ze is ook waakzaam voor valkuilen, zoals het te zeer willen vasthouden aan een vast stramien en het niet herkennen van problemen in deelprocessen in de persoonlijkheid. Ze houdt geen pleidooi voor een gesystematiseerde toepassing van kortdurende therapie, maar pleit eerder voor een gerichte toepassing ervan die zowel voordelen kan hebben voor patiënt als therapeut. De geprefereerde methode van de therapeut blijft relatief in haar waardevolheid en dient steeds afgestemd te worden op het proces van de patiënt. Andere cliëntgerichte auteurs brengen een overlapping in kaart met andere klassieke scholen, zoals de psychodynamische richting (Libbrecht, 2003), de systeemtheoretische benadering (Allemeersch 2003) en de oplossingsgerichte benadering (Jason, 2003). In grote lijnen komt het erop neer een goede en authentieke werkrelatie op te bouwen gestoeld op empathisch luisteren, een helder behandelcontract (positief gedefinieerd) en steeds cliëntafgestemd met een proces-directiviteit van de therapeut. Ter illustratie: een casus Beschrijving van de klinische casus De casus die ik hier zal beschrijven betreft een kortdurende psychotherapie die ik heb gedaan tijdens de periode dat ik gedurende een jaar assistent was in het algemeen ziekenhuis in Verviers. Bij de start van de therapie is met patiënte de tijdslimiet van maximaal twintig wekelijkse sessies besproken en is afgesproken ons te beperken tot een aantal thema s. Mijn patiënt is een jonge vrouw van 32 jaar, is gehuwd en heeft vier kinderen van 11, 9, 5 en 2 jaar. Sinds de geboorte van haar vierde kind is er sprake van een dysthyme gemoedstoestand. Dit vertaalt zich in een gevoel van nutteloosheid, langdurige vermoeidheid en het nagenoeg ontbreken van energie. Zelf beschrijft ze dit als het hebben van zware armen en benen en een hoofd dat elk ogenblik kan barsten. Haar gedachten zijn vaak somber en tegelijk heel kritisch tegenover zichzelf, wat maakt dat ze weinig tot niet tevreden kan zijn met wat ze doet. De huisarts schreef haar al een antidepressivum voor, maar dit bracht weinig soelaas. Weken voor het eerste contact is er een verergering van de depressieve klachten merkbaar. Een uitlokkende factor is een negatieve werkevaluatie. Ze komt in een ne- Vanuit de opleiding 153

9 Niky D Hulster 154 gatieve gedachtestroom terecht die sindsdien non-stop door haar hoofd maalt. Op professioneel vlak is ze niet meer in staat normaal te functioneren. Ze werkt als administratief bediende in een laboratorium. Haar sociale ondersteuning is beperkt. De relatie met haar echtgenoot is oppervlakkig en zonder dialoog. Dit is altijd zo geweest. Ook met het gezin van herkomst heeft ze geen contact. Haar vader pleegde zelfmoord toen ze adolescente was. Dit roept nog steeds schuld- en angstvragen op. Met haar moeder en drie broers heeft ze nooit een hechte band gehad. Haar moeder was vaak uit werken en weinig (emotioneel) beschikbaar. In haar jeugd is er sprake van grensoverschrijdend gedrag door een van de broers waarbij affectie en intimiteit gebruikt werden als betaalmiddel. In haar vriendenkring vindt ze wel een luisterend oor. De contacten zijn beperkt maar intens. Ze beschouwt deze als heel waardevol en steunend. Ze heeft eveneens steun van een vriend met wie ze sinds enkele maanden een buitenechtelijke relatie heeft. Deze relatie vult voor haar alle leemtes op die ze ervaart in haar huwelijk: een luisterend oor, bevredigende seksuele contacten en het delen van gemeenschappelijke interesses zoals film, kunst en muziek. Echter de veelheid aan contacten kan het gevoel van eenzaamheid niet wegnemen dat ze sinds enkele weken heel intens ervaart. Op advies van de huisarts gaat ze niet meer werken. Energie voor het huishouden heeft ze niet. Er zijn dagen dat ze haar bed niet uitkomt. Ze huilt vaak en wordt overspoeld met gevoelens van waardeloosheid en mislukking. Sinds kort heeft ze paniekaanvallen wanneer ze thuis op haar jongste zoontje past. Deze aanvallen gaan gepaard met depersonalisatiesymptomen. De diagnose verschuift van dysthymie naar majeure depressie (dubbele depressie). Na een nieuwe paniekaanval komt ze op aanraden van de huisarts naar het ziekenhuis om een psychiater te raadplegen. Therapiefasering (naar analogie met Swildens) Premotivatiefase en symptoom/syndroomfase Tijdens het eerste contact wordt stilgestaan bij haar klachten, verhaal en hulpvraag. Hoewel een paniekaanval de rechtstreekse aanleiding is voor deze raadpleging, komt ze spontaan bij haar depressieve gevoelens. We proberen deze te benoemen en het verloop ervan in kaart te brengen. Ze wenst beter te worden, zich minder angstig en depressief te voelen en ze wil om dit te bereiken hiervoor hulp krijgen. Ik stel haar voor deze hulpvraag verder te exploreren tijdens een tweede gesprek. Mijn interventies beperken zich tot empathische ondersteuning en het aanbieden van een werkkader (voor toekomstige psycho- en /of farmacotherapie, counseling, et cetera). Tijdens het tweede contact wordt stilgestaan bij de concretisering van de hulpvraag. Het algemeen functioneren van de patiënt wordt belicht en de symptomen worden in een ruimere context geplaatst. Zo is een discrepantie merkbaar tussen haar zelfideaal en zelfbeeld. Het niet kunnen realiseren van een aantal idealen (de perfecte vrouw, de perfecte moeder, werken in sociale zorgsector, behalen van verpleegkundig A1 diploma, ) zorgt voor een chronisch gevoel van mislukking. Ze beschuldigt zich ervan geen ruggengraat of doorzettingsvermogen te hebben. Deze veeleisende

10 kant van haar wordt niet onderkend en overstemt haar volledige humeur. Ze voelt zich gevangen, zonder toekomstperspectief. Dit maakt haar heel angstig. Ze ervaart zelfverachting en ondankbaarheid: ik heb alles wat een mens nodig heeft en toch kan ik hiermee niet gelukkig zijn. In de loop van dit tweede gesprek differentieert ze haar hulpvraag. Ze heeft het niet meer uitsluitend over symptoomreductie, maar stelt zich vragen bij haar manier van in het leven staan alsook bij de betekenis van haar depressie. Bij wijze van introductie van een cliëntgerichte psychotherapie stel ik een korte focussingoefening voor. Dit biedt concrete informatie omtrent mijn manier van werken. Het laat mij tevens toe na te gaan in hoeverre ze in staat is tot ervaringsgericht werken. Tot slot gaan we over tot een behandelcontract. Na het geven van informatie omtrent mogelijke therapiealternatieven waarbij ik refereer aan twee collega s die systeemtherapeutisch en analytisch werken, geeft ze aan voldoende vertrouwen te hebben in deze vorm van psychotherapie. Ze beslist om de therapie in de huidige setting voort te zetten. Haar motivatie ligt hoofdzakelijk bij de zich vormende vertrouwensrelatie. Er worden praktische zaken afgesproken als frequentie, tijdstip, duur, evaluatie, enzovoort. Probleem-/conflictfase In de vierde sessie brengt ze opnieuw het gevoel van voortdurend falen in. Naar aanleiding van problemen met de jongste zoon (opstandig gedrag, afhankelijkheid) komen we op het thema van innerlijke criticus. Opnieuw gebruik ik hier een korte focussingoefening. We botsen op een onderliggend conflict van onverenigbaarheid tussen haar hoog zelfideaal en haar beleefde zelf en het hieruit voortvloeiende gevoel van frustratie en mislukking. Wat later komen we ook terecht bij haar gezin van herkomst, de relaties met haar ouders en broers. De tijdsdruk in deze therapie maakt dat we slechts enkele thema s kiezen waaromheen we gaan werken. Ik geef hiervoor de verantwoordelijkheid aan de patiënt en waak erover dat ze actief blijft werken in de sessies. Andere thema s die achtereenvolgens nog aan bod komen zijn de onbevredigende huwelijksrelatie (vlucht naar buitenechtelijke relatie), afhankelijkheid en sociaal wenselijk reageren en doodsangsten gelinkt aan de zelfmoord van haar vader. Ik geef hier verder toelichting over als ik de door mij toegepaste procesdirectieve taken bespreek. Existentiële fase en afscheidsfase Existentiële thema s komen geregeld aan bod in de tweede helft van de therapie, zoals het moeilijk hebben met alleen zijn, keuzes maken en verantwoordelijkheden opnemen. De zelfmoord van haar vader en het naderende therapie-einde wekken deze existentiële angsten op. De achtste sessie start ze met het ter sprake brengen van dit therapie-einde. Dit geeft ruimte om het afscheid nemen in een groter perspectief te zien. Ze maakt hierbij een trieste indruk en vreest dat ze dit niet zal aankunnen. Het lukt haar om de positieve stappen te benoemen die al gezet zijn in therapie. Maar Vanuit de opleiding 155

11 hiermee gaat de droefheid niet weg. Wanneer we de aandacht terugbrengen op afscheid nemen, komen we uit bij de zelfmoord van haar vader. Het is vooral de angst voor haar eigen dood (zelfdoding) en het moeten loslaten van een vaderfiguur die hierbij de kop opsteken. In de elfde sessie hebben we het over praktische zaken, zoals wat doen bij terugval, hoe die te herkennen en wie hierover te benaderen. Toch heeft dit gesprek ook een totaal ander karakter dan louter informatief. Op emotioneel vlak zijn zowel triestheid als hoop en dankbaarheid aanwezig. Het scheiden van onze wegen wordt langs beide zijden erg doorleefd en creëert als het ware een hechte band. Dit moment van relationele diepgang (zie verder) geeft iets weer van hoe we ons verhouden tegenover de existentiële gegevenheden als eenzaamheid, maar ook hoe we verbonden kunnen zijn in dit besef. Niky D Hulster 156 Grondhoudingen Gedurende de volledige therapie zijn de drie grondhoudingen voortdurend aanwezig. Zelf ervaar ik dat, naarmate de therapie vordert, echtheid en vooral de mate van transparantie in belang toenemen. Het tijdstip waarop dit gebeurt, namelijk in de tweede helft van de therapie, zegt iets over de voldoende stevige werkalliantie en wederzijds vertrouwen die nodig zijn om dit toe te laten. Als therapeut waag ik me meerdere malen aan het blootgeven van eigen levenservaringen waar ik het nuttig acht voor de patiënt. Soms is deze transparantie puur functioneel van aard, in de zin van een verontschuldiging bij het te laat komen. De meer persoonlijke inbreng en zelfonthullingen blijken ook voor de cliënte van bijzondere waarde te zijn. Zo meldt ze bijvoorbeeld dat het voor haar helpend is een duidelijke reden te horen voor het te laat komen. Dit zorgt ervoor dat ze enerzijds de schuld niet bij zichzelf legt en anderzijds dat ze op een indirecte manier een menselijker beeld krijgt van de therapeut. Dit laatste lijkt me een correctieve ervaring. De patiënt krijgt een model voorgeschoteld dat niet voldoet aan de ideale therapeut. Dit maakt het voor patiënten vaak gemakkelijker om hun eigen perfectionisme los te laten. Procesdirectieve taken Focussen In het tweede gesprek van de intake kies ik ervoor de patiënt aan den lijve te laten kennismaken met cliëntgerichte psychotherapie. De exploratie van haar hulpvraag (het doen afnemen en ter discussie stellen van haar depressieve gevoelens) brengt haar bij een achterliggend, vaag gevoel. Door de aandacht hierop te houden krijgt haar eerst vage beleving een juistere plaats. Deze oefening is echter niet volledig afgerond, maar in dit stadium van therapie lijkt me dit ook niet nodig. In de vierde sessie vertelt ze verhalend over opvoedingsproblemen met haar jongste zoontje die nog niet naar school gaat. Ik onderbreek haar en vraag haar naar haar beleving hierbij. Dit geeft onmiddellijk resultaat. Ze voelt zich als het ware leeggezogen door zijn vraag naar aandacht en zijn opstandig gedrag. Wanneer ik haar vraag

12 hun relatie te beschrijven, merk ik dat ze het heel moeilijk vindt zich open te stellen voor zijn noden. Het lukt haar maar weinig zich af te stellen op zijn belevingswereld en ze is hoofdzakelijk in beslag genomen door haar eigen negatieve gevoelens. Ze spreekt over een glaswand tussen hen beide. Ze spreken, maar horen elkaar niet. Opnieuw beschrijft ze haar frustratie omtrent het niet bereiken van het vooropgestelde ideaal van perfecte moeder en het daarbij horend perfect gehoorzame kind. Een andere illustratie van het verhogen van het experiëntiële niveau komt uit de vijfde sessie. Ze heeft het over haar buitenechtelijke relatie. In tegenstelling tot de derde sessie hoor ik een lichte vorm van ergernis en kritiek. Ze ervaart teleurstelling wanneer ze zich realiseert dat deze vriend in het weekend bij zijn eigen gezin zit en zij daar geen deel van uitmaakt. Het botsen op de grenzen van de buitenechtelijke relatie sluit aan bij een moeilijkheid van grenzen stellen in het algemeen in relaties. Wanneer ze zich probeert te richten op haar lichamelijke beleving spreekt ze over een brok in haar keel. Pas dan merkt ze hoe verdrietig ze er wel bij zit. Het lijkt een hele opluchting te zijn ruimte te maken voor dit stuk oud en nieuw verdriet. Het geeft haar tevens de indruk dat ze hieraan kan werken. Machteloosheid en uitzichtloosheid maken geleidelijk aan plaats voor actie. Twee-stoelentechniek In de zevende sessie komt ze bij een algemeen gevoel van onvrede dat altijd om de hoek loert. Ze ervaart hoe moeilijk ze het heeft om in het heden te leven. Het heden schrikt haar af: de leegte, de confrontatie met keuzes en hierbij horende verantwoordelijkheden. Ze vlucht ofwel in het verleden waarbij hoofdzakelijk gevoelens van spijt (gemaakte keuzes) en gemis (vader) aanwezig zijn, ofwel ze hunkert naar de toekomst waar alles nog mogelijk is (verandering) en haar ideaalbeelden duidelijk aanwezig zijn. Dit thema van keuzes maken en hoe ze het heden beleeft, zal gedurende de volgende sessies verscheidene malen aan bod komen. De onverenigbaarheid tussen haar hoog zelfideaal (toekomstbeeld) en haar beleefde zelf in het verleden en heden, veroorzaakt een continu gevoel van frustratie en mislukking. Ik stel haar voor de twee-stoelentechniek toe te passen. Hierbij nodig ik haar uit om haar interne criticus vrijuit te laten spreken. Ik vraag haar zich voor te stellen dat haar volledige persoon in de lege stoel plaatsneemt maar dat zijzelf vanuit de andere stoel spreekt uit naam van de criticus. De afstemming op dit kritische zelfaspect zou ervoor moeten zorgen dat ze haar defensiemechanismen laat zakken en er ruimte gemaakt kan worden om andere en meer positieve zelfaspecten in zichzelf te ontdekken. Na een korte aarzeling komt een negatieve en veroordelende woordenstroom op gang. Het lukt om contact te krijgen met de oorspronkelijke functie van deze kritische stem. Ze komt spontaan tot een visualisatie bij deze oefening en ziet een twijfelend en fragiel kind zitten in de stoel voor haar. Ze voelt hierbij de behoefte beschermd te worden en de verantwoordelijkheid door te geven aan een ander. Dit gevoel is echter dubbel. Ze wordt evenzeer de wens naar zelfstandigheid, willen vooruitkomen in Vanuit de opleiding 157

13 het leven en keuzes maken gewaar. We eindigen de sessie met het naast elkaar laten bestaan van deze twee behoeften en hoe het zou voelen deze beide toe te laten. Niky D Hulster 158 Interactionele interventies Tijdens de therapie-evaluatie in de zesde sessie drukt de patiënt haar verzoek uit om de therapie voort te zetten. Ik merk op dat ze geen negatieve opmerkingen maakt over de therapie. Ze beaamt dit. Ik exploreer dit met haar. Aan de hand van mijn ervaring waarbij ik storende aspecten van de therapie aanhaal, tracht ik de drempel om kritiek te geven te verlagen. De metacommunicatie over onze interactie en reactiepatronen maakt het mogelijk haar afhankelijkheid te bespreken door stil te staan bij haar conflictvermijdende houding en sociaal wenselijk reageren. Dit is echter slechts een eerste opening. Mijns inziens is deze kortdurende therapie niet in staat geweest dit thema grondig uit te werken. Dit is een eerste maal in therapie waar dit thema expliciet aan bod komt. In de tiende sessie botsten we er echter op terug. Ze vertelt over een gesprek met haar echtgenoot. Ze liet hem weten dat ze ontevreden is met hun huidige relatie, maar blokkeerde daarna. Er kwam weinig reactie van haar echtgenoot, wat haar deed aarzelen en volledig deed dichtklappen. Dit was een ontgoocheling voor haar. Bij exploratie naar het doel van dit gesprek hoor ik, tot mijn verrassing, dat ze dit als huiswerktaak meegenomen had uit de therapie. Ze ging ervan uit dat ik een gesprek met haar echtgenoot belangrijk achtte, waarop ze besloot dit te proberen. Haar behoefte aan erkenning is hier sterk voelbaar. Maar hieraan kleeft bij de patiënt een ambigu gevoel, namelijk de wens naar afhankelijkheid versus die naar zelfstandigheid/autonomie. Opnieuw verrast ze me door op dit laatste aspect in te gaan en me te melden dat ze enkele dagen voor deze sessie een sollicitatiegesprek had. Blijkt dat ze buiten therapie toch stilaan keuzes maakt en ook effectief stappen zet. Ik krijg de indruk dat ze een stuk zelfstandiger is buiten therapie dan erin. Relationele diepgang In het ervaren van relationele diepgang merk ik dat authenticiteit en empathie sterk met elkaar vervlochten zijn. Ik herken de meer idiosyncratische vorm van empathie zoals beschreven door Vanaerschot en Van Balen (2003), namelijk een creatievere manier van de therapeut om de innerlijke wereld van de patiënt binnen te treden, gebaseerd op diens eigen persoon alsook op de unieke relatie tussen therapeut en patiënt. Zo zou je kunnen spreken over een zekere vorm van intuïtie. Op bepaalde momenten in therapie heeft het niveau van afstemming iets spontaans en ongesofisticeerd zonder dat hiervoor een specifieke interventie plaatsvindt. Zo vindt er in de tiende sessie een uitwisseling plaats over existentiële thema s en vragen in het leven. Dit is een open en diepgaand moment in therapie, waarbij de patiënt en ikzelf op een gelijk niveau communiceren. Dit liet bij mij een diepe indruk na en het voelde als een gedeelde sessie. Alsof ik tegelijk therapeut én patiënt was geweest, een vorm van geven en krijgen tegelijk.

14 Tijdens de afrondende sessie, na het geven van de nodige informatie en gegevens, volgt een heel open en diepgaand contact. De patiënt vertelt me hoe ze therapie ervaren heeft en wat het voor haar betekend heeft. Er is op dat moment vooral een enorm gevoel van dankbaarheid aanwezig, aan beide kanten. Het is een heel warm en tegelijk ook triest moment. De verbondenheid tijdens dit moment is moeilijk onder woorden te brengen. Het ervaren van relationele diepgang kan ik moeilijk beschrijven met één woord. Vaak gaat het om een mengeling van een lichamelijke beleving en emoties als dankbaarheid, blijheid, nederigheid, et cetera. Het geeft je als therapeut als het ware een boost, de batterijen worden weer opgeladen. Tegelijk overstijgt het eigenlijk het therapiekader. Vandaar dat ik het ook zie als een écht contact tussen twee mensen, twee lotgenoten. Valkuilen Het thema afhankelijkheid bij de patiënt is naar mijn aanvoelen onderbehandeld in deze therapie. Hoewel dit verlangen naar symbiose niet alomtegenwoordig is, lijkt het me toch een belangrijk kenmerk van haar functioneren, samen met het stellen van grenzen. Deze kunnen verbonden worden aan het ontstaan van de depressie. Op verschillende momenten probeer ik hier ruimte voor te maken, gebruik makende van een interactionele stijl. Ik heb de indruk dat dit beter aan bod had kunnen komen indien de therapie van langere duur was, door enerzijds meer beschikbare tijd te creëren en anderzijds door de groei van de therapeutische band. Dit thema is naar mijn gevoel onafgewerkt bij het therapie-einde. Het accentueren van een behandelfocus geeft me de indruk dat kortdurende therapie meer kans heeft op blinde vlekken. Hiermee bedoel ik dat het snelle en sturende karakter ervoor kan zorgen dat een holistische visie van de patiënt en diens problemen gemakkelijker uit het oog kunnen worden verloren. Wellicht speelt dit meer bij beginnende therapeuten. Hoe bewaar ik overzicht terwijl ik toch focusgericht werk? Op welke manier behoud ik een integratie van de afzonderlijke problemen in het existentiële zijn en functioneren van een persoon? Een pasklaar antwoord heb ik hier niet op gevonden, ook al heeft de supervisie hier de nodige afstand en tegelijk integratie geboden om alles beter in perspectief te zien. Een ander probleem is de definitie van de ideale therapie en de hieraan verbonden therapieduur. Wellicht hebben therapeuten vaker een onaf gevoel aan het einde van de rit. De vraag is echter of je vertrekt vanuit het patiëntbelang en/of het therapeutbelang en hoe je hierin een gezond evenwicht vindt. In deze therapie bots ik ook op dit dilemma. Naar mijn gevoel is deze therapie onaf, terwijl mijn patiënt genoegen neemt met het resultaat en ervoor kiest de therapie af te ronden. Ze geeft aan weer zonder therapie in het leven te kunnen staan en keuzes te maken. Verschillende thema s zoals de interne criticus en haar afhankelijkheid hadden best wat meer aandacht mogen krijgen. Toch eindigt therapie zoals ze begint, in dialoog en vanuit een cliëntperspectief. Vanuit de opleiding 159

15 Besluit Niky D Hulster 160 Depressie is een psychische aandoening met vele gezichten. Een pasklaar therapeutisch antwoord of protocol lijkt utopisch. Beter wordt er gekozen voor therapie op maat. Het cliëntgericht gedachtegoed sluit hier perfect bij aan. In deze casusbijdrage wordt de kortdurende therapie hoofdzakelijk gekenmerkt door een voortdurend afstemmen op het proces van de patiënt waarbij enkele procesblokkades worden aangepakt. De therapie volgt geen vast inhoudelijk stramien, hoogstens een fasering. Enkel de beperkte therapieduur (een maximum van 20 weken), de specifieke hulpvraag van de patiënt (en het therapieproces) en mijn cliëntgerichte houding in therapie, zijn gekende elementen bij aanvang. Er worden verschillende therapietaken toegepast naargelang het proces en de procesblokkades van de patiënt. Deze interventies zijn voor mij nieuw. Hun toepassing gaat gepaard met enige beginnersstress. Ik mag echter aan den lijve ondervinden dat deze taken faciliterend werken en vaak een versnelling teweeg brengen in het therapieproces. Toch spelen de grondhoudingen echtheid, empathie en aanvaarding de hoofdrol in dit therapieproces. Dit is een gedeelde mening, zo blijkt ook uit de feedback van de patiënt. Deze houdingen vormen voor mij, als beginnend therapeut, de kern en tegelijk de troef van mijn cliëntgerichte therapiekader. Vooral de momenten van persoonlijke inbreng, zelfonthulling en empathisch luisteren blijken voor de patiënt van bijzondere waarde. Een sterke aanwezigheid van deze grondhoudingen vertaalt zich in een goede werkalliantie en biedt me tevens de mogelijkheid om relationele diepgang te ervaren in therapie. Naar mijn gevoel gaat de aanwezigheid van deze diepgang gepaard met de aanwezigheid van echtheid die deze therapie typeert, wat op zich weer bijdraagt aan een gevoel van veiligheid in de therapie. Deze diepgang wordt zowel door de patiënt als mezelf gevoeld. Voor haar werkt het stimulerend naar groeibevordering door een grotere mate van (zelf)exploratie; bij mezelf werkt het wezenlijk inspirerend en zingevend. Het heeft daarnaast ook een lijfelijk karakter dat ik met vele termen kan omschrijven, gaande van verbondenheid, vol-zijn tot energieboost. Het einde van de therapie heeft voor mij iets dubbels. Ik heb niet het gevoel dat het einde echt op zijn plaats zit. Er zijn nog verschillende onderwerpen waar ik langer en intenser op had willen ingaan, zoals de thema s afhankelijkheid en afscheid nemen. Toch merk ik dat ondanks de korte duur deze patiënt een groeiproces heeft doorgemaakt. Ik verbind dit hoofdzakelijk aan haar capaciteiten om experiëntiëel te werken en de goede therapiealliantie. Het is dan ook met een gerust hart dat ik deze therapie heb afgerond. De patiënt beschikt immers over voldoende handvaten om zelf verder te gaan. Ze verwoordt dit ook in het vervolggesprek: blij opnieuw het gevoel van vooruit gaan te ervaren. De korte duur van de therapie is voor haar belangrijk geweest, vooral omdat het stimulerend en hoopgevend werkt. Toch meldt ze dat er nog werk aan de winkel is, maar dat het voorlopig goed geweest is.

16 Correspondentieadres Niky D Hulster nikydhulster@hotmail.com Noot 1 Patiënt en therapeut zijn in de tekst vrouwelijk naar analogie met de klinische casus. Literatuur Allemeersch, B. (2003). Kort en goed. Over de ontstaansgeschiedenis van de korte therapie en de oplossingsgerichte therapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Beenen, F. (1979). Indicatiestellingvoor psychotherapie: deskundige logica of dekundologica? Nederlands Tijdschrift voor Psychologie en Grensgebieden, 34, Binder, U., & Binder, H.J. (1979). Klientenzentrierten Psychotherapie bei schweren psychischen Störungen. Frankfurt am Main: Fachbuchhandlung für Psychologie. Elliott, R.,Watson, J.C., Goldman R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: the process-experiential approach to change. Washington D.C.: American Psychological Association. Finke, J. (2006). Cliëntgerichte psychotherapie volgens een handleiding. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 44(1), Gendlin, E.T. (1986). Let your body interpret your dreams. Wilmette: Chiron. Jason, B. (2006). Experiëntiële en kortdurende therapie geïntegreerd. Haarlem: De Toorts. Jordan, J. (1991). Empathy, mutuality and therapeutic change: clinical implications of a relational model. In J. Jordan, A. Kaplan, J. Miller, I. Stiver & J. Surrey (Eds.), Women s growth in connection: writings from the stone centre (pp ). New York: Guilford Press. Joseph, S., & Worsley, R. (Eds.) (2005). Person-centred Psychopathology: A positive psychology of mental health (pp ). Ross-on-Wye: PCCS Books. Kraan, H.F., Wit, P.H.M. de, Kölling, P., & Vos, J.W.G. (1997). Psychiatrische Psychotherapie bij depressie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 39(2), Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert, Bergin and Garfield s handbook of psychotherapy and behavior change (5 th ed.) ( ). Wiley, New York. Leijssen, M. (2006). Kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 44(1), Libbrecht, H. (2003). Tussen rêverie en klokkentijd. Over non-directieve kortdurende psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), Mearns, D., & Cooper, M. (2005). Working at relational depth in counselling and psychotherapy. London: Sage. Rice, L.N. (1984). Client tasks in client-centered therapy. In R.F. Levant & J.M. Shlien, Client-centered therapy and the person-centered approach: new directions in theory, research and practice (pp ). New York: Preager. Sachse, R. (2001). Psychologische Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe. Segrin, C. (2001). Interpersonal Processes in Psychological Problems. New York: Guilford. Snijders, H. (2008). Een cliëntgericht- experiëntieel behandelprogramma voor depressie. In G. Lietaer, G. Vanaerschot, J.A, Snijders, & R.J. Takens (Red.), Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering. Utrecht: De Tijdstroom. Swildens, H. (1988). De gesprekstherapeutische behandeling van depressies. In H. Swildens, Procesgerichte gesprekstherapie (pp, ). Utrecht: De Tijdstroom. Takens, R.J. (2004). Reacties op Conceptrichtlijnen Depressie en Angststoornissen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 42(1), Teusch, L., & Finke, J. (2007). Cliëntgerichte psychotherapie bij angststoornissen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 45(1), Vanuit de opleiding 161

17 Vanaerschot, G, & Van Balen, R. (2003). Empathie. In H. Swildens (Red.), Leerboek gesprekstherapie: de cliëntgerichte benadering (pp ). Utrecht: De Tijdstroom. Van Audenhove, C., & Vertommen, H. (1984). Indicatiestelling voor psychotherapie door overleg. Tijdschrift voor Psychotherapie, 10, Vertommen, H. (1984). Indicatiestelling voor psychotherapie. Klinische Psychodiagnostiek (p. 180). Leuven: Acco. 162 Niky D Hulster