Symptom Tracking Form STF (versie: 5.0)

Transcriptie

1 Symptom Tracking Form STF (versie:.0) Hoe deze vragenlijst in te vullen: In deze vragenlijst wordt u gevraagd in welke mate u last heeft van een aantal specifieke klachten. Probeert u voor elk van de onderstaande symptomen zo goed mogelijk aan te geven of dit op u van toepassing is en in welke mate. U kunt het best passende antwoord aankruizen of zwart maken. Het gaat hierbij steeds om hoe u zich de afgelopen tijd, met vandaag erbij, voelde/gedroeg. Vraagt u zich steeds het volgende af: In hoeverre is het onderstaande op mij van toepassing? Voorbeeld: moeite met opstaan s ochtends niet/nooit Een enkele keer Soms Geregeld Heel erg Daarnaast worden u enkele open vragen gesteld en vragen waarop u kunt antwoorden met ja of nee. Aan het eind van de vragenlijst is nog ruimte om klachten of bijzonderheden die niet voldoende aan bod zijn gekomen verder te verduidelijken. Schrijft u de antwoorden vooral duidelijk en bij voorkeur in blokletters. Neemt u vooral de tijd om de hele lijst in te vullen. Begint u nog niet met invullen als u momenteel te weinig tijd denkt te hebben. Als een vraag of term onduidelijk is, dan kunt u daar een kruisje bij zetten. Dan zal er tijdens de intake op terug gekomen worden. Denkt u niet te lang na over het te geven antwoord. Het eerste in u opkomende antwoord is in de meeste gevallen echt het juiste. Belangrijk: Sla vooral geen vragen over!

2 Symptom Tracking Form Datum van invullen: Algemene gegevens: Naam: Geboortedatum: Opleiding/ werk: Hieronder kunt u kort omschrijven waarom u voor neurofeedback gekozen heeft. Wat is de reden van aanmelding (klachten)? Bij deze vraag kunt u aanvullingen geven op de hulpvraag zoals door u beschreven op de behandelovereenkomst.

3 . Slaap Bent u bekend met slaapproblemen? * Hoe laat gaat u s avonds gemiddeld slapen? Hoe laat staat u s ochtends op? Is uw slaappatroon regelmatig? Heeft u een wekker nodig om op te staan? * * *doorhalen wat niet van toepassing is Bent u bekend met de volgende symptomen tijdens de slaap? Snurken Tanden knarsen Slaapapneu (ophouden met ademen voor korte tijd tijdens het slapen) Badend in het zweet wakker worden Nachtmerries Levendig dromen Opvliegers tijdens het slapen Slaapwandelen Bedplassen niet/nooit Een enkele keer Soms Geregeld Heel erg In te vullen door het Neurofeedback Insituut UA OA INST. Emoties/gedrag Heeft u last van stemmingswisselingen? Zijn er wel eens perioden waarin u zich (erg) opgewekt voelt, afgewisseld met perioden waarin u zich terneergeslagen of somber voelt? Heeft u wel eens een paniekaanval gehad? Heeft u weleens nagedacht over zelfmoord of een poging daartoe ondernomen? Hoe tevreden bent u met uzelf? (-0)..

4 . Pijnsymptomen Heeft u pijnklachten? Waar bevindt zich deze pijn veelal (hoofd, nek, rug etc.)? Is deze pijn chronisch (altijd) aanwezig? Hoe vaak heeft u last van deze pijn? Is de pijn stekend, brandend, zeurend, scherp, of anders? Bent u ooit behandeld voor pijn? Indien ja: Wat was de diagnose?. Hersentrauma Heeft u ooit een hersentrauma gehad, zoals: Beroerte links / rechts TBI (Traumatische hersenbeschadiging) links / rechts Verlamming (paresis) links / rechts Contusio cerebri (hersenkneuzing) / commotio cerebri (hersenschudding) Anders, namelijk Heeft u ooit een klap op uw hoofd gehad, bent u wel eens gevallen op uw hoofd of heeft u uw hoofd ooit erg hard gestoten? Heeft u sindsdien veranderingen bij uzelf opgemerkt, bijvoorbeeld cognitief, emotioneel of gedragsmatig? Heeft u ooit een epileptische aanval gehad? Bent u ooit bewusteloos geweest? Bent u ooit onder volledige narcose geweest? Heeft u ooit blootgestaan aan een grote dosis van chemicaliën of pesticiden of andere stoffen die u cognitief / neurologisch hebben beïnvloed? Ja? Nee

5 . Motoriek Bent u bekend met de volgende symtpomen? In te vullen door het Neurofeedback Insituut In hoeverre is het volgende op u van toepassing? Spasmen of onvrijwillige bewegingen, bijv. in arm niet/nooit Een enkele keer Soms Geregeld Heel erg UA OA INST Trillingen / tremoren Nerveuze gewoonten of zenuwtrekken Motorische tics Duizelingen (vertigo) Oorsuizen (tinnitus) 6. Immuunsysteem / endocriene systeem In te vullen door het Neurofeedback Insituut In hoeverre is het volgende op u van toepassing? Regelmatig behoefte aan suiker (hypoglycemie) niet/nooit Een enkele keer Soms Geregeld Heel erg UA OA INST Problemen met uw schildklier Slecht tegen alcohol en / of andere verdovende middelen kunnen Astma Hoge bloeddruk (hypertensie) Hartkloppingen Moeilijke stoelgang (constipatie) Opvliegers Chronische vermoeidheid Geïrriteerde of pijnlijke darm (Irritable bowel syndrome) Autoimmuunstoornis, zoals diabetes of MS Menstruatieklachten (vrouwen): stemmingswisseling, migraine en/of behoefte aan suiker (zoet) voor menstruatie meer depressieve symptomen, geïrriteerdheid, slapeloosheid, en/of pijn rond menstruatie meer geagiteerde symptomen, manie, woede en/of racende gedachten rond menstruatie onregelmatige of pijnlijke menstruatie

6 7. Gebruik van middelen Reacties op koffie, alcohol, stimulerende middelen, drugs Hoeveel koffie, thee, cola of andere dranken waarin cafeïne zit drinkt u per dag? Wat heeft cafeïne voor effect op u? Hoeveel bier, wijn of sterke drank drinkt u gemiddeld per week? Wat heeft alcohol voor effect op u? Rookt u of heeft u gerookt? Indien ja, hoeveel rookt u per dag? Wat gebeurt er als u stopt met roken? Heeft u ooit drugs gebruikt? Zo ja, met wat voor effect? 8. Ontwikkelingsgeschiedenis en overig In hoeverre is het volgende op u van toepassing? Problemen bij de geboorte niet /nooit Heel erg/ vaak Ernstig ziek geweest Problemen met leren praten / de spraak-taal ontwikkeling Problemen met leren lopen / de motorische ontwikkeling Problemen met slapen tijdens jeugd Problemen met eten tijdens jeugd Problemen in de contacten met leeftijdgenoten Gedragsproblemen op school Leerproblemen op school Problemen met huiswerk maken Ernstige problemen met ouders / verzorgers Problemen met broers / zussen Problemen thuis of een crisis als overlijden, scheiding, ziekte, verslaving, financieel 6

7 9. Familie (genetische) geschiedenis Komt onderstaande voor in de familie? Indien ja, bij wie? Allergieën Astma Alcohol- of drugsproblemen Type I diabetes Reumatoïde artritis Andere auto-immuunstoornissen Migraine Slaapstoornissen Depressie Manische depressie (bipolaire stoornis) Paniekaanvallen Motorische of vocale tics Epilepsie / Toevallen (seizures) Eetstoornissen of obesitas Obsessief-Compulsief gedrag (OCD) Spraakproblemen Aandachtsproblemen Hyperactiviteit of problemen met impulscontrole Leerproblemen Schizofrenie Autisme Gedragsstoornissen (conduct disorder) of crimineel gedrag Anders, namelijk. 0. Medicatie (indien van toepassing): (vul hier de door u gebruikte medicatie in, ook homeopathisch) Zijn er bijzondere reacties op medicatie geweest in het verleden? 7

8 . Aanvullende informatie of opmerkingen Hier is ruimte voor onderwerpen, klachten, vragen of opmerkingen die nog niet aan de orde zijn gekomen. 8