Cardiovasculair risicomanagement

Transcriptie

1 3 Cardiovasculair risicomanagement Dr. R.A. Kraaijenhagen. Achtergrond en definities In Nederland zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2007 stierven er ruim Nederlanders aan hart- en vaatziekten. Dit is bijna een derde van alle sterfte. Het ontstaan van hart- en vaatziekten is sterk gerelateerd aan beïnvloedbare leefstijlfactoren en biologische risicofactoren, zoals lichamelijke inactiviteit, roken, overgewicht, ongezonde voeding, stress, hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes. Deze risicofactoren voor hart- en vaatziekten komen veelvuldig voor. Van de volwassen Nederlandse bevolking heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l) en de helft een verhoogde bloeddruk ( 40/90 mmhg). Eén op de vier volwassen Nederlanders rookt, 45% heeft overgewicht, slechts ongeveer de helft voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (d.w.z. op minimaal vijf dagen per week een half uur matig intensieve activiteit), het merendeel eet te weinig fruit en groenten en te veel verzadigd vet, ook overmatige stress komt veelvuldig voor (25-30%). Door in te grijpen op deze risicofactoren Voor de tekst van dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van de CBO-richtlijnen Cardiovasculair risicomanagement en Behandeling van tabaksverslaving. Dr. R.A. Kraaijenhagen maakt deel uit van de richtlijncommissies die deze richtlijnen vaststellen.

2 4 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement kan een belangrijk deel van de ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten worden voorkomen of uitgesteld. Cardiovasculair risicomanagement is de diagnostiek en behandeling, inclusief leefstijladviezen en begeleiding, van risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten met een verhoogd risico van eerste of nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten. Met hart- en vaatziekten worden in dit kader door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten en hypertensie-gerelateerd hartfalen bedoeld..2 Risicoprofilering Daar het risico op hart- en vaatziekten multifactorieel bepaald is, wordt voor elk individu het cardiovasculair risicomanagement gebaseerd op een geïntegreerde beoordeling van de belangrijkste risicofactoren, het zogenoemde risicoprofiel. Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de relevante beïnvloedbare en nietbeïnvloedbare risicofactoren: leeftijd, mannelijk geslacht, positieve familieanamnese, verhoogde bloeddruk, glucose-intolerantie, diabetes mellitus, dislipidemie, nierinsufficiëntie, (micro)albuminurie, roken, ongezond voedingspatroon, lichamelijke inactiviteit, overgewicht en overmatige stress. Het individuele risicoprofiel vormt de basis voor een stepped care -preventieaanpak op maat. Om het individuele risico op hart- en vaatziekten betrouwbaar te kunnen schatten, wordt gebruikgemaakt van een risicofunctie, waarin de belangrijkste risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. Met deze risicofunctie wordt de kans op sterfte en morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten binnen tien jaar voorspeld. Ondertussen zijn er diverse risicofuncties voor individuele risicoprofilering gevalideerd. In de Europese en Nederlandse richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement wordt de Heart SCORE als basis voor persoonlijke risicoschatting gebruikt. Hierin worden leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en de totaal cholesterol (TC)/

3 .3 Behandeling 5 HDL-ratio als risicofactoren geïntegreerd. Op indicatie kan zo nodig aanvullend onderzoek worden ingezet, zoals nierfunctieonderzoek en elektro- of echocardiografie bij hypertensie, en aanvullend onderzoek naar bijvoorbeeld familiaire vetstofwisselingsziekten bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l en/of TC/ HDL-ratio > 8 en/of een LDL 6,5 mmol/l)..3 Behandeling In de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG/CBO, 20), de zorgstandaard vasculair risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2008) en de nieuwe praktijkrichtlijn (beslisboom) hartrevalidatie (CCPH/LMDOH, 200) is een gezonde leefwijze de eerste stap in het cardiovasculair risicomanagement. Dat wil zeggen dat aan alle mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten adviezen dienen te worden gegeven met betrekking tot leefstijlinterventies ten aanzien van gewicht, voeding, lichamelijke activiteit, alcoholgebruik en stress. De indicatie voor medicamenteuze behandeling hangt af van de hoogte van het geschatte risico, en de verwachte winst afgezet tegen de nadelen van de behandeling (zoals bijwerkingen en medicalisering). Het beleid wordt op de individuele patiënt afgestemd, waarbij ook rekening wordt gehouden met de leeftijd, levensverwachting, additionele risicofactoren en motivatie. De behandelkeuze wordt in overleg met de patiënt bepaald, waarbij de patiënt geïnformeerd wordt over de voor- en nadelen van de diverse behandelopties (zie verder bij 7 par..3.2 )..3. Leefstijlinterventies z Roken Roken is een zeer belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ongeveer 30% van het aantal nieuwe gevallen van coronaire hartziekten en ongeveer 22% van de sterfte aan coronaire hartziekten is

4 6 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement toe te schrijven aan roken. De kans op (sterfte aan) hart- en vaatziekten neemt toe met het aantal sigaretten dat per dag wordt gerookt en het aantal jaren dat wordt gerookt. Het risico op (sterfte aan) coronaire hartziekten neemt de eerste jaren nadat men is gestopt met roken snel af. Daarna daalt het risico geleidelijk verder. Na vijf tot tien jaar is het risico ongeveer gelijk aan dat van mensen die nooit gerookt hebben. Om een passend advies op maat te kunnen geven is het van belang in ieder geval het rookgedrag, het risicoprofiel voor rookgerelateerde aandoeningen en het motivatieniveau van de roker te peilen. Bij rokers die niet gemotiveerd zijn om te stoppen, kan getracht worden om de motivatie te verhogen met behulp van motivational interviewing. Blijft de persoon ongemotiveerd, dan volstaat een stopadvies. Goed is om dit wel regelmatig te herhalen. Aan rokers die overwegen te stoppen, kan een motivatieverhogende interventie aangeboden worden die erop gericht is om het individu te motiveren daadwerkelijk tot actie te komen. En aan rokers die gemotiveerd zijn te stoppen, dient idealiter een intensieve ondersteunende stop met roken -interventie aangeboden te worden, als dat aansluit bij de behoeften van de roker. De voorkeur gaat uit naar de intensiefste interventie die op redelijke termijn in de bestaande situatie beschikbaar is. Een intensieve stop met roken -interventie is vooral geïndiceerd voor rokers met aan roken gerelateerde klachten, patiënten bij wie recent een met aan roken gerelateerde diagnose is gesteld, ouders van kinderen met astma en recidiverende bovensteluchtweginfecties, vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken, zwangere vrouwen en hun partners. Het verwijzen naar erkende aanbieders voor telefonische coaching, groepstraining of persoonlijke coaching is een goed alternatief als intensieve ondersteuning bij het stoppen met roken niet door de hulpverlener zelf gegeven kan worden en/of indien de roker hier de voorkeur aan geeft. Verder is aangetoond dat zelfhulpinterventies op maat ook zinvol zijn. Bij iedere vorm van begeleiding aan rokers die gemiddeld tien of meer sigaretten per dag roken en een stoppoging overwegen, behoort informatie te worden gegeven over farmacotherapie. Als

5 .3 Behandeling 7. Tabel. Belangrijkste hinderlijke bijwerkingen van nicotinevervangende middelen. type nicotinevervanger kauwgom transdermale pleister nicotine-inhalator sublinguale zuigtablet zuigtablet bijwerkingen hikken, maag-darmklachten, kaakpijn, mond-tandklachten irritatie en overgevoeligheid huid, slecht slapen irritatie aan mond en keel, kuchen hikken, irritatie aan mond en keel, kuchen, droge lippen irritatie aan mond en keel, hikken, maag-darmklachten eerste keus dient het gebruik van een nicotinevervangend middel (NVM) in overweging te worden gegeven. Ook bij een tweede poging kunnen deze middelen worden geadviseerd. De keuze tussen de verschillende NVM s kan worden gebaseerd op persoonlijke voorkeur van de gebruiker, het bijwerkingenprofiel (. tabel. ) en de prijs. NVM s kunnen worden gebruikt bij risicogroepen zoals mensen met hart- en vaatziekten, maar ook bij verslaafde jongeren vanaf twaalf jaar. Bij zwangere of borstvoedinggevende vrouwen kunnen NVM s worden overwogen wanneer op geen enkele andere wijze het roken kan worden gestopt en wanneer de risico s van een NVM opwegen tegen de nadelen van blijven roken. Als tweede keus met betrekking tot farmacotherapeutische ondersteuning, met name voor rokers bij wie het gebruik van een NVM niet (meer) in aanmerking komt, wordt het gebruik van bupropion, nortriptyline of varenicline in overweging gegeven. Er zijn op dit moment geen goede argumenten om een rangorde aan te brengen in varenicline, bupropion of nortriptyline.

6 8 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van stop met roken -interventies op het percentage rokers dat daadwerkelijk stopt. Uit deze onderzoeken blijkt het percentage mensen die stoppen met roken na een interventie te variëren van 3-25%, afhankelijk van de gebruikte methode. Vooral persoonlijke of groepscounseling in combinatie met het gebruik van farmacologische ondersteuning is effectief. Ook geldt: hoe intensiever de begeleiding, hoe groter het effect. Effectief bewezen gedragsmatige interventies vallen voor alle rokers onder de verzekerde zorg. Daarnaast heeft het CVZ geadviseerd de combinatie van farmacologische ondersteuning en gedragsmatige ondersteuning, het zogeheten integrale stoppen-met-rokenprogramma, op te nemen in de zorgverzekeringswet als een te vergoeden aanpak. z Lichamelijke inactiviteit Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 5% van het aantal nieuwe gevallen van coronaire hartziekten toe te schrijven is aan lichamelijke inactiviteit en dat personen die regelmatig bewegen een lager risico op hart- en vaatziekten hebben. Bij patiënten met coronaire hartziekten is gebleken dat de kans op sterfte met 20-25% verlaagd kan worden door lichamelijke activiteit en de kans op sterfte aan hart- en vaatziekten met 25-30%. Het gunstige effect van lichamelijke activiteit verloopt deels via een effect op risicofactoren voor hart- en vaatziekten (zoals de bloeddruk, het LDL- en HDL-cholesterolgehalte, glucose-intolerantie en het lichaamsgewicht) en waarschijnlijk ook deels via het stimuleren van collateraalvorming en neovascularisatie bij ischemie. Hierbij is activiteit op lage tot matige intensiteit vaak al effectief. Beweegprogramma s vormen een geïntegreerd onderdeel van hartrevalidatie en ook voor specifieke hoogrisico-individuen zonder hart- en vaatziekten kan op basis van hun risicoprofiel een preventieve beweegkuur onder professionele begeleiding voorgeschreven worden. Op dit moment wordt er uitgebreid onderzoek gedaan naar de BeweegKuur voor mensen met (een verhoogd risico op) diabetes mellitus type 2. Hierbij schrijft de behandelend (huis)arts mensen een beweegrecept voor. De patiënt wordt vervolgens multi-

7 .3 Behandeling 9 disciplinair begeleid door een leefstijladviseur (vaak de praktijkondersteuner), een diëtist en in de meeste gevallen een fysiotherapeut. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de patiënt een nieuwe, gezonde leefstijl integreert in zijn dagelijkse bezigheden. z Voeding Het geven van goede voorlichting over gezonde voeding is uitermate belangrijk. Dit geldt zeker voor het vervangen van verzadigde vetten door onverzadigde vetten, omdat hiervoor sterk en overtuigend bewijs beschikbaar is betreffende een gunstig effect op het optreden van en de sterfte aan hart- en vaatziekten. Dit geldt zowel voor patiënten en personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, als voor personen met een normaal risico. Afname van het optreden van en sterfte aan coronaire aandoeningen van 2% tot wel 44% wordt gemeld in trials, waarin het effect van vervanging van verzadigde door onverzadigde vetzuren is onderzocht. De belangrijkste onverzadigde vetten zijn n-6-vetzuren (o.a. linolzuur) en omega-3-vetzuren (zoals alfa-linoleenzuur, eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)). De laatste twee vetzuren komen in hoge concentraties voor in vis. Alfa-linoleenzuur wordt vooral gevonden in walnoten, lijnzaad-, raapzaad- en sojaolie. Voor een mogelijk beschermend effect van onverzadigde vetten op het ontstaan van coronaire hartziekten zijn diverse mechanismen genoemd, waaronder afname in trombocytenaggregatie, verbetering van de endotheelfunctie, verlaging van bloeddruk, verlaging van triglyceriden, vermindering van ontstekingsreacties en mogelijk een gunstig effect op het optreden van hartritmestoornissen na een hartinfarct. Binnen de onverzadigde vetzuren is er één ongunstige uitzondering, namelijk de trans-onverzadigde vetzuren of transvetten. Deze ontstaan onder meer bij het harden van onverzadigde vetten. Belangrijke bronnen hiervan zijn zoutjes, zuivelproducten (vooral kaas), koek en gebak, en vlees. Van transvetten is aangetoond dat ze het HDL-cholesterol verlagen en het LDL-cholesterol en triglyceridegehalte verhogen. Een hoge consumptie van transvetzuren

8 0 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement wordt dan ook geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire hartziekten, vergelijkbaar of zelfs hoger dan bij verzadigde vetten. Voor de plantensterolen en soja laten studies gunstige effecten op intermediaire eindpunten zien en voor de consumptie van vezels zijn in cohortstudies associaties gevonden met een verlaagde sterfte aan myocardinfarct. De bevindingen moeten nog bevestigd worden in gerandomiseerd onderzoek. Overmatige zoutconsumptie is sterk gerelateerd aan hypertensie, derhalve wordt (zeker bij patiënten met hypertensie) een zoutarm dieet geadviseerd. Eén gram zout minder eten per dag kan de systolische bloeddruk met tot 2,5 mmhg doen dalen en de diastolische druk met 0,7 tot,8 mmhg. Per mmhg afname van systolische druk neemt de kans op sterfte aan hart- en vaatziekten met,5 tot 3% af. Dit positieve effect geldt vooral voor mensen die al hypertensie hebben. Om het risico van hart- en vaatziekten te verlagen, is het advies om minder dan 6 g keukenzout per dag te eten en te zorgen voor voldoende kaliuminname. Kalium werkt bloeddrukverlagend. Groente en fruit zijn een belangrijke bron van kalium. Het dagelijks eten van twee ons groente en twee stuks fruit helpt dus om de bloeddruk op peil te houden. Belangrijk is de mensen te waarschuwen voor verborgen zout, met name kant-en-klaarmaaltijden, hartige snacks, zoute pinda s, chips, kaas, kant-en-klare sauzen en smaakmakers als bouillonblokjes, maggi, ketjap, tomatenpuree en ketchup zijn berucht. z Overgewicht Personen met overgewicht (BMI 25 kg/m 2 ), en met name personen met ernstig overgewicht (BMI 30 kg/m 2 ), hebben een hoger risico op het krijgen van hart- en vaatziekten dan personen met een normaal gewicht (BMI 8,5-25 kg/m 2 ). Het verhoogde risico van (ernstig) overgewicht verloopt deels via effecten op risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, een ongunstig lipideprofiel en verminderde glucosetolerantie. In onderzoek is aangetoond dat leefstijlinterventies die leiden tot gewichtsverlies een gunstig effect hebben op risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

9 .3 Behandeling De gewichtsvermindering lijkt vooral effect te hebben op de bloeddruk, waarbij een daling van enkele mmhg mogelijk is. De effecten op cholesterol, triglyceriden, bloedglucose en insuline zijn minder duidelijk. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het directe effect van gewichtsverlies op het optreden van hart- en vaatziekten, maar het is waarschijnlijk dat verbeteringen in niveaus van risicofactoren uiteindelijk zullen leiden tot een verlaging van het aantal gevallen van hart- en vaatziekten. Overgewicht is het gevolg van een te hoge energie-inname en/of een te laag energieverbruik (lichamelijke inactiviteit). Bij de behandeling van overgewicht wordt dan ook in eerste instantie geadviseerd de energie-inname te verminderen en de lichamelijke activiteit te verhogen. Wanneer leefstijlinterventies onvoldoende resultaat opleveren, kunnen aanvullend medicijnen worden voorgeschreven. Deze hebben echter wel bijwerkingen en de effecten op lange termijn zijn nog onbekend. Bij zeer ernstig overgewicht kan een chirurgische ingreep overwogen worden. In de richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen (CBO, 2008) wordt het volgende interventieschema gehanteerd op basis van het individuele risicoprofiel (. figuur. ). z Multifactoriële leefstijlinterventies In toenemende mate worden de laatste jaren multifactoriële leefstijlinterventies uitgevoerd, waarbij meerdere leefstijlfactoren en/ of biologische risicofactoren tegelijk professioneel worden behandeld. Deze interventies bestaan meestal uit een combinatie van twee of meer van de factoren voeding/dieet, bewegen, ontspanning of roken. Uit hartrevalidatiestudies blijkt dat multifactoriële leefstijlinterventies het risico op het opnieuw optreden van hart- en vaatziekten en/of sterfte verminderen. Bij hartpatiënten wordt ook de kwaliteit van leven verbeterd. Zoals hiervoor al beschreven, lijkt dat ook te gelden voor personen met een verhoogd cardiometabool risico, waarbij de intensiteit en de duur van de interventie belangrijke factoren voor succes zijn.

10 2 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement Combiniatie van leefstijlinterventies: dieet, lichamelijke activiteit en psychologische interventie, eventueel aangevuld met medicatie en/of chirurgie (afhankelijk van BMI, buikomvang en comorbiditeit). Comorbiditeit* Buikomvang < 02 cm (m), < 88 cm (v) > 02 cm (m), > 88 cm (v) BMI (kg/m 2 ) > 40 Algemene adviezen over leefstijl en gezonde voeding Gecombineerde leefstijlinterventies Gecombineerde leefstijlinterventies; overweeg medicatie** Gecombineerde leefstijlinterventies; overweeg medicatie**; overweeg chirurgie** * Diabetes mellitus type 2, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, dyslipidemie, artrose en slaapapneu. ** Deze interventies pas overwegen indien gewichtsverlies met gecombineerde leefstijlinterventies onvoldoende effectief blijkt na een jaar (> 5% gewichtsverlies).. Figuur. Behandeling overgewicht.

11 .3 Behandeling Medicamenteuze behandeling In (inter)nationale consensus wordt een morbiditeits- en mortaliteitsrisico voor hart- en vaatziekten van > 20% in de komende tien jaar als absolute indicatie gezien voor medicamenteuze interventie. Dit risicopercentage wordt als equivalent beschouwd van een doorgemaakt cardiovasculair event. Onder dit risicopercentage wordt medische behandeling vanuit een doelmatigheidsoogpunt niet zinvol geacht. Uitzondering hierop vormen mensen met een berekend morbiditeits- en mortaliteitsrisico van 0-20% in tien jaar en een of meer van de volgende risicofactoren: z persisterend overgewicht (BMI > 30); z een positieve familieanamnese (ten minste eerstegraadsfamilielid met premature hart- of vaatziekte (mild risico: familielid < 65 jaar; sterk risico: 2 familieledenleden < 65 jaar of of meer familieleden < 60 jaar)); en z chronische nierschade ( < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/,73 m 2, 65 jaar: egfr < 45 ml/min/,73 m 2, en/of (micro)albuminurie). Het 0-jaars morbiditeits- en mortaliteitsrisico voor hart- en vaatziekten kan worden bepaald met de Nederlandse SCORE-tabel ( 7 ). Hierin wordt het 0 jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten (HVZ) uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. De kleurcodering in de tabel wordt gebruikt om het globale risico en algemene indicaties voor behandeling aan te geven: z Groen: 0 jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 0% (laag risico, i.p. geen medicamenteuze behandeling). z Geel: 0 jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 0-20% (matig risico, medicamenteuze behandeling op indicatie (zie hiervoor). z Rood: 0 jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 20% (hoog risico, i.p. begin medicamenteuze behandeling).

12 4 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement De medicamenteuze behandeling berust in het algemeen op statinen, zo nodig gecombineerd met antihypertensiva. De effectiviteit van acetylsalicylzuur bij patiënten met hart- en vaatziekten is evident, maar bij mensen zonder hart- en vaatziekten lijken de nadelen groter dan de voordelen om behandeling met acetylsalicylzuur in het algemeen te rechtvaardigen. Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) hebben een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en zouden meer kunnen profiteren van acetylsalicylzuur dan patiënten zonder DM2. Patiënten met DM2 hebben echter wel een kleinere kans op hart- en vaatziekten dan patiënten die al een cardiovasculair event doormaakten. De kans is ongeveer anderhalf maal de berekende Heart SCORE en komt neer op 5 jaar optellen bij de biologische leeftijd. Dit maakt de individuele afweging tussen voor- en nadelen belangrijk. Hetzelfde geldt voor patiënten met reumatoïde artritis (RA). z Streefwaarden voor bloeddruk en LDL-cholesterol Zowel bij bloeddruk als bij LDL-cholesterol is er een continu verband met het risico op hart- en vaatziekten. Zowel voor de bloeddruk als voor het LDL-cholesterol geldt: hoe lager de waarde, des te beter is de prognose wat hart- en vaatziekten betreft. Dit tot een zekere grens: voor bloeddruk ongeveer 0/70 mmhg en voor LDL-cholesterol ongeveer,5 mmol/l (daaronder zijn de gegevens schaars). Uiteraard geldt dat de absolute risicoreductie die bereikt wordt met het verlagen van de bloeddruk of het LDL-cholesterol afneemt bij lagere waarden van de risicofactor. Dat brengt met zich mee dat onder bepaalde waarden verdere verlaging in absolute zin steeds minder effectief wordt. z Statinen Voor de meest gangbare statinen geldt dat de procentuele daling van het LDL-cholesterol niet afhangt van de uitgangswaarde. Wel verschillen de statinen in effectiviteit wat LDL-verlaging betreft (. tabel.2 ). Uit kostenoverweging wordt geadviseerd de behandeling te starten met een generieke statine. Na enkele weken tot ten

13 .3 Behandeling 5. Tabel.2 Procentuele afname (95% betrouwbaarheidsintervallen) van het LDL-cholesterol van de in Nederland geregistreerde statinen per dosiseenheid. statinedosis (mg) atorvastatine 3 (27-36) 37 (34-4) 43 (39-47) 49 (44-54) 55 (48-62) fluvastatine 0 (4-6) 5 (-9) 2 (9-24) 27 (25-29) 33 (29-37) pravastatine 5 (-9) 20 (7-22) 24 (23-26) 29 (27-30) rosuvastatine 38 (36-40) 43 (4-45) 48 (46-5) 53 (50-56) simvastatine 23 (9-25) 27 (25-29) 32 (30-34) 37 (34-39) 42 (38-46) Bron: ontleend aan: Law MR, Wald NJ, Rudnica AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003 Jun 28;326(7404):423) hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Zowel voor primaire als secundaire preventie wordt een streefwaarde voor LDLcholesterol van 2,5 mmol/l gehanteerd. Als de streefwaarde niet is bereikt, kan de statinedosering worden opgehoogd of kan worden overgestapt op een effectievere statine (. tabel.2 ), alhoewel hiervan niet is aangetoond dat mortaliteit of morbiditeit daalt. LDL-cholesterol is een surrogaat-eindpunt. z Andere medicamenten voor dislipidemie dan statinen De hoeveelheid bewijs voor de effectiviteit van statinen op dislipidemie is veel groter dan die van welk ander medicament ook. Daarom verdient, indien mogelijk, behandeling met statine altijd de voorkeur. Er zijn niettemin een paar situaties waarin een andere of aanvullende medicamenteuze behandeling overwogen kan worden:

14 6 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement z Indien het LDL-cholesterol hoger is dan de streefwaarde ondanks maximale behandeling met statine. z Indien het LDL-cholesterol hoger is dan de streefwaarde, maar een statine gecontraïndiceerd is of niet wordt verdragen. z Indien het LDL-cholesterol lager is dan de streefwaarde en daarbij de HDL-concentratie laag is en/of de triglycerideconcentratie hoog is. De belangrijkste in de praktijk toegepaste medicamenten zijn: z galzuurbindende harsen ; z ezetimibe ; z fibraten ; z acipimox ; z nicotinezuur. Daar het bewijs beperkt is dat deze middelen de incidentie van harten vaatziekten verminderen, wordt vooralsnog aanbevolen terughoudend te zijn met de toepassing van deze medicamenten. z Antihypertensiva Bloeddrukverlaging kan het beste geleidelijk gebeuren (in enkele weken), vooral bij ouderen en patiënten met een geïsoleerde verhoogde systolische bloeddruk (SBD), ernstige hart- en vaatziekten of diabetes mellitus (DM). Er wordt gestreefd naar een SBD < 40 mmhg. Voor patiënten met DM2 is verder verlagen van de SBD zinvol. Op dit moment zijn er vijf groepen bloeddrukverlagende middelen waarvan het effect op klinische eindpunten is aangetoond: diuretica, bètablokkers, ACE-remmers, calciumantagonisten en angiotensinereceptorblokkers (ARB). Deze geneesmiddelen hebben gemiddeld een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect, ze worden over het algemeen goed verdragen en zijn veilig gebleken. Bij de keuze voor een middel wordt vooral rekening gehouden met de specifieke kenmerken van de patiënt (. tabel.3 ), comorbiditeit, voorgaande ervaringen met bloeddrukverlagende middelen, interacties

15 .3 Behandeling 7. Tabel.3 Voorkeursantihypertensivum voor verschillende typen patiënten. klinische conditie jonge leeftijd ( < 55 jaar) coronairlijden chronisch, stabiel hartfalen nierinsufficiëntie; (micro) albuminurie diabetes mellitus negroïde afkomst voorkeursmedicatie ACE-remmer of ARB, evt. bètablokker bètablokker, ACE-remmer of ARB ACE-remmer of ARB, bètablokker, diureticum ACE-remmer, ARB ACE-remmer, ARB calciumantagonist, diureticum met andere middelen, contra-indicaties en potentiële bijwerkingen. Bètablokkers gaan relatief vaak gepaard met bijwerkingen, gevolgd door overige klassen. ARB s hebben de minste bijwerkingen. Diuretica en bètablokkers verhogen in geringe mate de glucoseconcentratie, maar de prognostische betekenis hiervan is omstreden. Bij gelijkwaardige alternatieven moeten ook de kosten van het geneesmiddel bij de keuze worden betrokken. Vooral thiazidediuretica hebben een gunstige kosten-effectiviteitsratio. z Combinatietherapie Veel hypertensiepatiënten hebben een combinatie van antihypertensiva nodig om de bloeddruk adequaat te verlagen. Bovendien is het optreden van bijwerkingen bij de meeste klassen antihypertensiva sterk dosisgerelateerd. Combinatie van bloeddrukverlagende middelen in lage dosis geeft een additief effect op bloeddrukverlaging, terwijl het effect op bijwerkingen minder dan additief is. Daarom is het raadzaam bij onvoldoende effect te kiezen voor een combinatietherapie in plaats van het ophogen van een middel tot de

16 8 Hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement maximale dosering. Op pathofysiologische gronden hebben combinaties van enerzijds remmers van het renine-angiotensinesysteem (ACE-remmers, ARB s en bètablokkers) en anderzijds RAAS-onafhankelijke middelen (calciumantagonisten en diuretica) de voorkeur. Zoals hiervoor al genoemd, dient de combinatie diuretica en bètablokkers vermeden te worden bij mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus, bijvoorbeeld bij obesitas en/of een licht gestoorde glucosespiegel. Om de compliance te bevorderen, is het aan te bevelen bij combinatietherapie de middelen in één tablet te combineren. z Overige antihypertensiva Indien men er met de eerdergenoemde antihypertensiva niet uitkomt, zijn er overige klassen beschikbaar, waaronder centraalwerkende middelen, alfablokkers en directe vaatverwijders, alsmede directe renineremmers. Deze middelen zijn minder goed onderzocht en komen thans niet als eerste in aanmerking voor de behandeling van hypertensie.