Servicio di Impuesto. Belastingkantoor. verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden. Datum ontvangst:. LET OP:

Transcriptie

1 Servicio di Impuesto Belastingkantoor Camacuri 2, Oranjestad, Aruba - telefoon: fax: info@siad.aw - website: verzoek betalingsregeling van meer dan 6 maanden Datum ontvangst:. LET OP: Dit formulier is bestemd voor het indienen van een verzoek om een betalingsregeling van meer dan 6 maanden. Voor een betalingsregeling tot en met 6 maanden kunt u een verzoek indienen bij de Klantenservice. Bij een betalingsregeling is rente verschuldigd. Dit formulier volledig en duidelijk invullen, ondertekenen en samen met de gevraagde bewijsstukken inleveren bij de Servicio di Impuesto. Het niet verstrekken van de gevraagde inlichtingen kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om die reden moet worden afgewezen. Uw verzoek wordt pas in behandeling genomen na ontvangst van dit formulier. De Ontvanger der Belastingen Achternaam 1.2 Meisjesnaam 1.3 Voornamen 1.4 Persoonsnummer Identiteitsnummer 1.5 Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd gehuwd geweest duurzaam gescheiden 1.6 Verzoekt betalingsregeling voor Te betalen per tijdvak: 1.7 Datum begin betalingsregeling Telefoon/cel 2 GEMACHTIGDE U kunt een derde (een particulier of een bedrijf) machtigen om namens u een verzoek om een betalingsregeling in te dienen. U kunt hiervoor een machtigingsformulier gebruiken dat beschikbaar is bij de Servicio di Impuesto en via de website Hebt u een gemachtigde? Nee Ja Voeg de ondertekende machtiging bij. 3 ONDERTEKENING 3.1 Handtekening verzoeker Handtekening gemachtigde 3.2 Datum 4 GEGEVENS IN TE VULLEN DOOR SERVICIO DI IMPUESTO 4.1 Betalingsregeling verleend afgewezen 4.2 Te betalen Datum ingang 4.3 Betaling per maand tijdvak: Datum stopzetting 4.4 Paraaf medewerker Datum afhandeling

2 5 SAMENSTELLING GEZIN Vul hieronder de persoonlijke gegevens van uw gezinsleden in. 6 AANSLAGEN VOOR BETALINGSREGELING Vul hieronder in voor welke aanslag(en) u een betalingsregeling verzoekt. SOORT AANSLAG JAAR AANSLAGNUMMER OPENSTAAND BEDRAG BEZWAAR INGEDIEND? 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 6.1 ja nee 7 VERKLARING FINANCIËLE SITUATIE 7.1 Verwacht u binnenkort een wijziging in uw financiële situatie? 7.2 Door welke bijzondere oorzaken kunt u de bij vraag 6 genoemde aanslagen niet tijdig betalen? 7.3 Ruimte voor nadere toelichting en/of opmerkingen: D.B. 35 2

3 8 LOON Vul hieronder het huidige loon in, gesplitst in vast loon en overig loon. (Laatste salarisstrook of een verklaring van de werkgever bijvoegen.) 8.1 Netto vast loon e maand en / of bonus 8.3 Vakantiegeld / vakantiebonnen 8.4 Tantième, overwerkvergoeding 8.5 Overig: 8.6 Bent u arbeidsongeschikt (ao)? ja nee ja nee 8.7 Datum arbeidsongeschikt OVERIG ARBEIDSINKOMEN Vul hieronder de huidige overige arbeidsinkomens in bijvoorbeeld bijverdiensten. OVERIG ARBEIDSINKOMEN ZELFSTANDIG BEDRIJF OF BEROEP Vul hieronder het resultaat van uw zelfstandig uitgeoefend bedrijf of beroep in. Tevens de volgende stukken bijvoegen: - de balans en verlies- en winstrekening van vorig jaar; - het resultatenoverzicht van het lopend jaar; - een recent liquiditeitsoverzicht Naam bedrijf of beroep 10.2 Resultaat lopend jaar (schatting) 10.3 Resultaat vorig jaar 11 GENOTEN UITKERINGEN Vul hieronder de genoten uitkeringen in en voeg de bijbehorende meest recente specificatie bij. Indien u alimentatie-uitkeringen hebt ontvangen dan graag deze splitsen in alimentatie voor uzelf en voor de kinderen. UITKERING D.B. 35 3

4 12 EIGEN WONING Vul hieronder de gegevens van uw eigen woning in Aankoopprijs/bouwprijs 12.2 Datum aankoop/gebouwd Huidige waarde indien onbewoond 12.4 Bedrag hypotheeklening 12.5 Bedrag huidige hypotheekschuld datum: datum: 12.6 Rente % 12.7 Bedrag aflossing 12.8 Verhuurt u (andere) panden? ja nee ja nee 12.9 Ontvangen verhuurbedrag 13 EIGEN AUTO Vul hieronder de gegevens in van alle auto s die u in uw bezit hebt Soort auto merk en type: bouwjaar: merk en type: bouwjaar: 13.2 Datum aankoop Plaatnummer 13.4 Huidige waarde auto 13.1 Soort auto merk en type: bouwjaar: merk en type: bouwjaar: 13.2 Datum aankoop Plaatnummer 13.4 Huidige waarde auto 14 SPAARTEGOEDEN / BANKREKENINGEN Vul hieronder de naam van de instelling in met de bijbehorende tegoedbedragen van de spaar- en/of andere bankrekeningen. NAAM INSTELLING (RENTE-) SPAARBRIEVEN Vul hieronder de gegevens van de (rente-)spaarbrieven in Huidige waarde D.B. 35 4

5 16 OVERIGE BEZITTINGEN Vul hieronder de gegevens van de overige bezittingen in bijvoorbeeld grond, boot, effecten, vorderingen en aandeel onverdeelde boedel bezitting: 16.2 Datum ingang bezit Huidige waarde 16.1 bezitting: 16.2 Datum ingang bezit Huidige waarde 16.1 bezitting: 16.2 Datum ingang bezit Huidige waarde 17 ALIMENTATIE-VERPLICHTINGEN Vul hieronder de alimentatieverplichtingen ten behoeve van uw kind en/of echtgenoot in Naam begunstigde 17.2 Relatie tot begunstigde kind (ex-) echtgenoot kind (ex-) echtgenoot 17.3 Bedrag alimentatie 17.1 Naam begunstigde 17.2 Relatie tot begunstigde kind (ex-) echtgenoot kind (ex-) echtgenoot 17.3 Bedrag alimentatie 18 HUURKOSTEN Vul hieronder de gegevens in verband met huur van uw woonhuis of appartement in Naam verhuurder 18.2 Adres huurwoning 18.3 Bedrag huur D.B. 35 5

6 19 ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Vul hieronder de gegevens van de ziektekostenverzekering in Bent u verplicht verzekerd? ja nee ja nee 19.2 Bent u op grond van de 90%-regeling verzekerd? ja nee ja nee 19.3 Bedrag eigen bijdrage 19.4 Bent u particulier verzekerd? ja nee ja nee 19.5 Bedrag premie 20 OVERIGE SCHULDEN Vul hieronder de gegevens van uw overige schulden in bijvoorbeeld huurkoop Naam schuldeiser 20.2 Reden schuld 20.3 Bedrag huidige saldo 20.4 Bedrag aflossing 20.1 Naam schuldeiser 20.2 Reden schuld 20.3 Bedrag huidige saldo 20.4 Bedrag aflossing 20.1 Naam schuldeiser 20.2 Reden schuld 20.3 Bedrag huidige saldo 20.4 Bedrag aflossing 21 NADERE TOELICHTING D.B. 35 6