Motivational Interviewing. dag 1

Transcriptie

1 Motivational Interviewing dag 1

2 Inhoud Thema s - kennismaking met Stages of Change Model - beoordelen van fase in motivatie tot verandering - oefeningen ORBS Van tevoren lezen - bijbehorende informatie over Stages of Change en artikelen behorende bij dag 1 Opzet cursusdag 1 Ontvangst 9:00 9:30 Opening kennismaking 9:30 10:00 Inleiding in Stages of Change model 10:00 11:00 Koffiepauze 11:00 11:15 Inleiding in Stages of Change model vervolg 11:15 11:30 Oefening plenair met voorbeeld cliënten om veranderingsfase vast te stellen 11:30 12:00 Oefening plenair over stellen van open vragen 12:00 12:15 Lunchpauze 12:15 13:00 Oefeningen met het stellen van open vragen in kleine groepjes13:00 14:00 Oefeningen bevestigen en ondersteunen 14:10-14:50 Theepauze 15:00 15:15 Plenaire oefening reflectief luisteren zin afmaken 15:15-15:20 Oefeningen met samenvatten en reflecteren 15:20 16:10 Filmfragment met diverse technieken bekijken en nabespreken16:10 16:30 Nabespreking van de dag, huiswerkbespreking 16:30 16:45 1

3 DiClemente & Prochaska: Stages of Change Model Motivatie is de waarschijnlijkheid dat een persoon deelneemt aan, doorgaat met en zich houdt aan een specifieke veranderingsstrategie. Kenmerken van motivatie zijn: probleembesef, de mate waarin de patiënt zich zorgen maakt, optimisme en de intentie tot verandering, dat wil zeggen de ideeën over de eigen inschatting om te veranderen. Het gebruik van motivatietechnieken maakt deel uit van iedere behandeling. Bij de begeleiding van cliënten moet er rekening worden gehouden met de fase van het veranderingsproces waarin hij/zij zich bevindt. Op deze manier kunnen er gerichte interventies per fase worden toegepast. Het Stages of Change model van Prochaska en Diclemente (1992) kan hierbij goed worden gebruikt. Volgens dit model kan motivatie voor verandering worden onderverdeeld in zes fasen: 1. Precontemplatie 2. Contemplatie 3. Preparatie 4. Actie 5. Handhaving 6. Terugval Gedurende de behandeling kunnen de verschillende fasen meerdere malen worden doorlopen. Indien de begeleiding niet aansluit bij de motivatiefase waarin de patiënt zich bevindt, kan dit leiden tot weerstand en verzet, zowel bij cliënt als diëtist. Een veelvoorkomende valkuil is dat de diëtist in de behandeling al een fase verder is dan de cliënt, waardoor de cliënt niet aan de gestelde eisen van behandeling kan voldoen. De diëtist moet een stap terug doen naar een eerdere fase van motivatie en de patiënt de gelegenheid geven zich te ontwikkelen. Bij terugval zal de diëtist samen met de cliënt de cirkel van motivatie opnieuw moeten doorlopen. Terugval MOTIVATIE CIRKEL Contemplatie Gedragshandhaving Precontemplatie Actie Preparatie 2

4 Stages of Change model: de motivatiefasen Hieronder staan de fasen van motivatie verder uitgewerkt, met daarbij vermeld welke interventies en welke vragen per fase gesteld kunnen worden. ad1) In de precontemplatiefase heeft de cliënt geen interesse voor verandering en ontkent het probleem. De patiënt ervaart geen klachten, er is geen lijdensdruk aanwezig. De cliënt is zich niet of gedeeltelijk bewust van de ziekte en komt vaak naar de therapie omdat anderen dat willen. Daarbij praat de cliënt niet graag over de ziekte. Het doel in deze fase is het komen tot enig ziektebesef. Interventie in de precontemplatiefase: - Vragen naar de zorgen die de cliënt zich maakt. Deze hoeven niet direct betrekking te hebben op het ziektebeeld. Hierbij is het stellen van open vragen en het reflecteren op inhouds- en gevoelsniveau belangrijk; - Ingaan op de visie van de cliënt, vragen naar zorgen, kijken of de cliënt een relatie legt met het probleem; - Reflectief luisteren: de uitspraken van de cliënt die wijzen op ziektebesef, die moeten gereflecteerd worden (dus selectief reflecteren); - Objectieve feedback geven en afwisselen met vragen naar de visie van de cliënt; - Voorlichting geven met betrekking tot de stoornis: de symptomen, de lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van het ziektebeeld met als doel dat de cliënt zichzelf gaat herkennen in het ziektebeeld. Eventueel met schriftelijk materiaal ondersteunen of geschreven feedback meegeven. Vragen in de precontemplatiefase: - Waar maak je je zorgen over? (dit kan ook een niet aan de ziekte gerelateerd onderwerp zijn) - Kan je je voorstellen wat er gaat gebeuren als je met (.) door gaat? - Wat is er aan de hand met je ( ) dat anderen zich er zorgen over maken? - Wat zijn je gevoelens over je ( )? - Hoeveel zorgen maak je je daarover? - Op welke manier maak je je zorgen daarover? - Wat denk je dat er gebeurt als er niets verandert? ad2) De fase van de contemplatie kenmerkt zich door ambivalentie ten opzichte van de eetstoornis. De cliënt heeft enig ziektebesef en maakt zich wel zorgen over zichzelf, maar bevindt zich vaak in een tweestrijd: het wel of niet zich houden aan de behandeladviezen. De cliënt erkent de ziekte en maakt zich enige mate van zorgen. De cliënt is bereid te onderzoeken wat de betekenis, functie en gevolgen van de ziekte zijn en overweegt dat verandering een optie is, maar is nog niet bereid tot actie. Interventies in de contemplatiefase: - Creëer discrepantie door in te gaan op de ambivalentie tussen huidig gedrag en belangrijke persoonlijke levensdoelen, ambities of verwachtingen; - Probeer te benadrukken dat het om.. en gaat, dat wil zeggen: het probleem levert en in plaats van het probleem heeft (positieve) betekenis, maar levert ook. (probleem) (de dubbelzijdige reflectie); - Het opstellen van een voor- en nadelenbalans: begin met de voordelen en laat een waarde toekennen aan de factoren; - Verweef materiaal van psycho-educatie met consequenties; - Het is belangrijk de inconsistentie te benadrukken in de discrepantie van doelen. 3

5 Vragen in de contemplatiefase - Vraag naar intentie tot verandering (dit kan zowel in de contemplatie als in de preparatiefase). Wat zijn voor jou de voordelen om je gewicht te behouden en wat zijn de nadelen? - Wat zouden de voordelen zijn van veranderen en wat de nadelen? - Het feit dat je hier bent geeft aan dat ten minste een deel van je wil veranderen. Wat voor redenen zie je voor verandering? - Wat doet je denken dat je door moet gaan met (..) zoals je deed? - Wat doet je denken dat je iets zou moeten veranderen? En waarom juist nu? - Bereik je met je eetstoornis je levensdoelen op de lange termijn? - Ik krijg de indruk dat je vast zit, wat zou er moeten veranderen? Alle interventies in deze fase gaan in op de ambivalentie en het geven van uitleg erover. Door de ambivalentie te bewerken kan de patiënt tot verandering komen. In deze fase kan het bespreken van de toekomst over 5 jaar een mogelijkheid zijn waarbij gericht gekeken kan worden naar hoe deze eruit kan zien als het gedrag niet veranderd wordt. Wat maakt het voor de patiënt zo moeilijk om met de behandeling te starten, wat houd de patiënt tegen? ad3) De preparatiefase geeft aan dat de cliënt bereid is tot verandering. De cliënt heeft echter wel hulp en aanmoediging nodig bij het maken van de eerste stappen op weg naar verandering. De cliënt onderkent de ernst van de ziekte (of symptoom) en maakt zich zorgen en is bereid actie te overwegen, maar ziet er tegenop. Daarnaast heeft de cliënt behoefte aan voorlichting over de te nemen stappen. De cliënt hoopt op effecten van de behandeling, heeft hierover enig optimisme en staat positief tegenover de vermogens tot verandering. De cliënt vraagt hierbij om hulp. Interventies in de preparatiefase: Een veel gebruikte interventie is het bijhouden van een eetdagboek, waardoor er inzicht wordt verkregen in het voedingspatroon, de mate van angst bij het eten en de cognities (zie bijlage); - Hierbij is het van belang de cliënt uitleg te geven over het nut van het bijhouden van een eetdagboek en voor te bereiden op deze (niet gemakkelijke) klus; - Informatie geven over de behandeling en behandeldoelen bepalen met betrekking tot het gewenste eet- en leefgedrag (kleine stapjes en realistische doelen); - Afspraken maken over de begeleiding en over het beleid bij stagnatie van het veranderingsproces; - Aanmoediging bieden (cliënt ziet er vaak tegenop, beamen dat de behandeling soms zwaar kan zijn, maar dat er in onderling overleg bepaald wordt wat haalbaar is); - Het laten maken van een motivatiekaartje met daarop motiverende en bemoedigende argumenten. Het kaartje kan gelezen worden wanneer de cliënt motivatie nodig heeft voor actie; - Let op zwart-wit uitspraken: zoals dit lukt mij nooit. Het is belangrijk deze te herformuleren in Je stelt je te bescheiden op tegenover je mogelijkheden, je ziet er tegenop om te beginnen en je vraagt of het je gaat lukken. Vragen in de preparatiefase: - Wat geeft je het idee dat als je besluit te veranderen, dat je dat kan? - Wat moedigt je aan om te veranderen als je dat wilt? - Wat voor argumenten heb je om dit advies op te volgen? - Wat denk je dat zou werken, als je daadwerkelijk zou veranderen? - Kan je mij vertellen hoe moeilijk het voor je is om je voedingspatroon te veranderen? 4

6 - Waar zou je mee willen beginnen? - Zullen we samen de stappen/ doelen vaststellen en er een plan voor opstellen? ad4) In de actiefase is de cliënt bereid de opgestelde doelen na te streven en cognitieve gedragsverandering te bewerkstelligen. De cliënt onderneemt actie gericht op verandering in eigen gedrag, omgeving, ervaringen en cognities met betrekking tot het probleem. De patiënt accepteert hulp en adviezen en ervaart de aandoening als problematisch, maakt zich zorgen over de situatie, werkt eraan en doet zijn of haar best om veranderingen aan te brengen. De cliënt gaat door met therapeutische acties ondanks tegenslag en kan optimistisch zijn over resultaat en eigen vermogens. Er is motivatie aanwezig te werken aan het gewenste gedrag. Interventies in de actiefase: - Regelmatige gewichtscontrole, zo nodig; - Voedingsadvies met variatiemogelijkheden; - Het geven van psycho-educatie; - Het aanmoedigen van de cliënt; - Bij stagnatie houdt de diëtist zich aan eerder gemaakte afspraken over hoe om te gaan met stagnatie. Voor de diëtist: bekijk in welke fase de cliënt zich bevindt en pas interventies behorend bij die fase toe; Vragen in de actiefase: - Hoe gaat het met het eten? - Zijn er momenten dat je het moeilijk hebt? Welke gevoelens of gedachten spelen dan? - Zijn er nog doelen waar je aan zou willen werken? - Wat vindt de cliënt zelf van het behaalde resultaat? Bespreek deze uitgebreid; Enkele algemene richtlijnen tijdens de actiefase: - Wees alert op een te grote neiging de cliënt te genezen; - Houdt er rekening mee dat de behandeling lang kan duren; - Hanteer neutrale maar wel betrokken uitspraken. Voorkom bestraffende uitspraken; - Houdt je aan de gemaakte afspraken; - Heb er begrip voor als de cliënt zich niet meteen beter gaat voelen. ad5) De handhavingfase geeft aan dat de cliënt de behandeldoelen heeft gerealiseerd. De cliënt kan en wil de verbeterde toestand vasthouden en vraagt om hulp bij het bijhouden van de verbeteringen. De cliënt onderkent hierbij het gevaar van terugval en wil hieraan werken. Er is optimisme over het welslagen van terugvalpreventie en eigen vermogens. Interventies in de handhavingsfase: - Voorlichting geven over de kans op terugval en het nut van terugvalpreventie; - Terugvalpreventieplan maken; - Afronden van de behandeling door in lagere frequentie contact te houden; - Verwijzen naar een nazorg- of zelfhulpgroep. Vragen in de handhavingsfase: - Kun je het voedingspatroon volhouden? - Welke veranderingen in je voedingspatroon kosten je moeite? - Wat kunnen we hieraan doen? - Wat zouden in de toekomst valkuilen kunnen zijn? - Waaraan herken je een terugval? 5

7 ad6) In de fase van terugval gaat de diëtist onderzoeken in welke fase de cliënt zit en past interventies toe die bij die fase horen. De cliënt kan het preventieplan erbij nemen om verdere terugval te voorkomen en maatregelen nemen om het voedingspatroon weer op te pakken. De cliënt kan voor verschillende behandeldoelen ook in verschillende fasen van de motivatiecirkel verkeren. Bijvoorbeeld kan iemand wel willen minderen met verzadigd vet in zijn/haar voeding en overgaan tot de actiefase, maar wil ondertussen niet stoppen met roken en voor dit onderdeel nog in de precontemplatiefase verkeren. 6

8 Oefeningen dag 1 Aan de slag met oefeningen 1. Het stellen van open vragen. Korte vragen zijn in het contact met cliënten belangrijk om informatie te verzamelen. open vragen echter vormen de ruggengraat van de MI. Een open vraag zorgt voor de beweging in het gesprek en daarna kan met reflecties gestuurd worden. In het begin zijn de open vragen vrij breed waardoor ruimte gecreëerd wordt. Daarna kunnen de reflecties wat meer sturend zijn. Oefening 1.1. Is dit een open of een gesloten vraag? plenair 1. Wat vindt u zo lekker aan drank? 2. Waar bent u opgegroeid? 3. Vindt u het niet belangrijk om zin te geven aan uw leven? 4. Bent u bereid om een vervolgafspraak te maken? 5. Waarom bent u hiernaartoe gekomen? 6. Wilt u doorgaan met deze relatie? 7. Hebt u al eens overwogen om te gaan wandelen om in beweging te blijven? 8. Wat wilt u met het roken? Stoppen, minderen of doorgaan? 9. Hoe hebt u in het verleden een groot probleem overwonnen? 10. Op welke dag wilt u gaan stoppen? 11. Tegen welke lange termijngevolgen van diabetes ziet u het meeste op? 12. Vindt u uw gezondheid belangrijk? 13. Wat zijn de belangrijkste redenen waarom u wilt stoppen met spuiten? 14. Wilt u dit een week proberen? 15. Is dit een open of een gesloten vraag Oefening 1.2. Het stellen van open vragen. De oefening wordt drie keer gedaan in drie-tallen, met telkens een andere vragensteller. Een deelnemer is de vragensteller. Een deelnemer speelt de cliënt. Een deelnemer houdt in de gaten of er open of gesloten vragen gesteld zijn. Probeer de gesloten vragen op te schrijven. De opdracht is om zo mogelijk alleen open vragen te stellen gedurende 7 minuten, die het eerste contact tussen jullie betreffen. Elke 7 minuten even nabespreken met zijn drieën en daarna wisselen. Nabespreking plenair. 7

9 Oefening 1.3. Herformuleren van gesloten vragen. Uit de vorige oefening zijn een aantal gesloten vragen gekomen. Vaak stellen we stereotiepe vragen in onze werksetting die elke keer terugkomen. Deze (veel voorkomende) gesloten vragen kunnen waarschijnlijk omgevormd worden naar een open vraag. Probeer in hetzelfde groepje elke gesloten vraag anders te formuleren om hiervan een open vraag te maken. Kijk eens of je 2 alternatieve vragen kunt bedenken bij elke gesloten vraag. Deze open vragen kun je gebruiken als huiswerkopdracht om te oefenen. voorbeelden: 1. bent u getrouwd? a. hoe ziet uw thuissituatie eruit? b. welke belangrijke relaties zijn er in uw leven? 2. heb je vandaag een goede dag gehad op school? a. wat voor dag heb je op school gehad vandaag? vertel er eens iets over. b. wat heb je tijdens de pauzes gedaan vandaag? 8

10 2. Bevestigen/ondersteunen Bevestigen/ ondersteunen wordt gebruikt om het zelfvertrouwen en de zelfeffectiviteit van cliënten te versterken. Het is de bedoeling dat de cliënt in zichzelf gaat geloven en een houding krijgt van ik kan dit. Voordat iemand naar een hulpverlener gaat heeft hij/zij vaak al zelf (tevergeefs) geprobeerd om iets te veranderen. Deze mislukte pogingen kunnen gemakkelijk leiden tot ontmoediging. Als hulpverlener heb je dan ook de taak om cliënten te helpen weer in hun eigen kunnen te gaan geloven en hoop te krijgen dat een veranderingsproces ook daadwerkelijk gaat lukken. Oefening 2.1. Het geven van complimenten Complimenten geven kan een goede manier zijn om cliënten te helpen. Zorg er daarbij wel voor dat het compliment oprecht is en dat het gericht is op gedrag. Een compliment kan een manier zijn om waardering uit te spreken over het gedrag(sverandering) dat/die iemand heeft laten zien. In tweetallen praat je met elkaar gedurende 5 minuten. Je mag jezelf spelen en een klein probleem van jezelf inbrengen of je mag een cliënt spelen. Na 5 minuten wissel je van rol. Probeer in deze 5 minuten minimaal 3 complimenten te geven over het gedrag, de inzet, wilskracht etc van de ander. Bespreek elke keer samen kort na hoe het ging. Plenair nabespreken. Oefening 2.2. Vragen naar positieve ervaringen Cliënten hebben vaak de neiging om te benadrukken wat nog niet goed ging. Hier uitdrukkelijk op ingaan tijdens het gesprek benadrukt vooral wat niet goed gaat. Door de insteek van het gesprek juist te richten op wat wel goed gaat, krijgt het gesprek een hele andere toon. Probeer dit maar eens in een korte gespreksoefening (2 x 5 minuten), waarbij je ook jezelf kunt spelen en bijvoorbeeld als collega vertelt hoe je laatste spreekuur is verlopen. plenair nabespreken 9

11 3. Reflectief luisteren Reflectief luisteren is de belangrijkste vaardigheid in de MI. Reflectief luisteren geeft uiting aan belangstelling, empathie, en begrip voor je cliënt. Als hulpverlener kun je met reflecties op een voorzichtige manier standpunten ter discussie stellen en de cliënt aanmoedigen tot nader onderzoek. Ook de toon van een reflectie kan een andere uitwerking hebben. Blijf alert bij reflecteren en let goed op de reactie van de ander. De basis is altijd oprechte interesse en respect voor de ander. Ga ervan uit dat de cliënt altijd meer weet over zichzelf en zijn/haar leven dan jij ooit zult weten. Oefening 3.1. Om te laten zien hoe moeilijk het eigenlijk is om al van te voren te raden wat de cliënt wil zeggen, gaan we plenair een oefening doen met het afmaken van de zinnen van de ander. Een van de deelnemers: - neemt een zin in gedachten - spreekt deze half uit - de andere deelnemers proberen om de beurt deze zin af te maken - de spreker reageert alleen met ja of nee, geen verdere uitleg - ga net zolang door tot de zin klopt. Oefening 3.2 Samenvatten Om reflectief te kunnen luisteren moet je allereerst echte interesse tonen in wat je cliënt te vertellen heeft. Verder is empathie belangrijk, laat merken dat het je interesseert en laat merken dat het belangrijk is wat de cliënt vertelt over zijn twijfels, meningen en standpunten. Samenvatten is een manier om te laten merken dat je goed luistert en begrijpt wat de cliënt je verteld. Je wacht tot duidelijk is wat de cliënt echt bedoeld te zeggen en je probeert niet al van te voren in te vullen wat het wel zal zijn. Probeer in groepjes van 3 een gesprek van 5 minuten te voeren. Laat een persoon de hulpverlener spelen en een ander de cliënt (je mag een bestaande cliënt inbrengen). De hulpverlener probeert in deze tijd 2 maal een samenvatting te geven van hetgeen de cliënt heeft verteld in de bewoordingen die de cliënt ook gebruikt. Een maal tussendoor en een keer aan het eind. Degene die observeert luistert goed mee om te zien of de samenvatting ook klopt. Elke 5 minuten wissel je van rol. Bij een samenvatting is het goed om ook even te checken of het klopt. De cliënt krijgt hiermee de mogelijkheid aan te vullen of te corrigeren als de informatie verkeerd begrepen is. Plenair nabespreken. 10

12 Oefening 3.3. Directieve reflecties Met MI probeer je de motivatie van de cliënt te bevorderen. Hiervoor is het belangrijk dat ook in staat bent aspecten te herkennen in uitspraken van cliënten. Oppervlakkige reflecties blijven dicht bij de bewoordingen van de cliënt. Naarmate reflecties complexer worden gaan ze vaak ook dieper. Dit betekent dat ze informatie herkaderen of er een andere betekenis aan kunnen geven. Ze gaan dan een stapje verder dan wat de cliënt daadwerkelijk heeft gezegd. Ze kunnen een gevoel benoemen of meer in een bepaalde richting gaan. Ook dan is het belangrijk open te staan voor de reactie van de cliënt zonder oordeel. In deze oefening gaan we in kleine groepjes proberen om bij elke zin(nen) van een cliënt drie verschillende reacties te vinden. Elke reactie moet een ander aspect benadrukken van wat er gezegd is. Met deze reflecties kun je het gesprek iets meer sturen. voorbeeld: Ik maak me niet echt zorgen, maar het is wel meer dan een jaar geleden dat ik naar de diabetesverpleegkundige en geweest. mogelijke reflecties: 1. het is alweer een tijd geleden 2. je bent een beetje bezorgd 3. je vraagt je af hoe het met je bloedsuikers gesteld is Oefening Het is allemaal wel lekker, maar er moet iets veranderen. Zo kan het niet meer doorgaan Ik voel me wel somber de laatste tijd. Ik probeer wat minder te drinken om me beter te voelen, maar niets lijkt te helpen

13 Het is mijn lichaam. Iedereen zeurt erover, maar ik wil zelf uitmaken wat ik doe Ik heb al vaker geprobeerd om af te vallen. Ik heb alleen geen discipline om het vol te houden. Als ik stop met lijnen dan komt alles er weer bij Ze zeggen wel dat je bloedsuikers verbeteren als je meer beweegt, maar ik merk er niks van, ik ga me alleen slechter voelen als ik ga sporten Ze hebben het wel steeds over die cholesterol, maar je hoort toch ook vaak dat het helemaal niet zo veel uitmaakt en dat hartklachten vooral erfelijk zijn

14 Oefening 3.4. Huiswerk Kies een televisie programma uit waarbij een presentator gasten interviewt en neem dit op. Probeer goed te observeren en te luisteren door: - eerst 10 minuten te kijken zonder geluid en goed te observeren wat de presentator doet met lichaamstaal, houding en gezichtsuitdrukking en hoe de gast reageert - dan nogmaals te kijken en te luisteren naar wat er gezegd wordt en op welke toon. Let hierbij op mogelijke blokkades en op de gebruikte gesprekstechnieken als open vragen, reflecties (directieve reflecties). 13