Bot & Prostaatkanker. Rob Pelger
|
|
- Maurits van Wijk
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Bot & Prostaatkanker Rob Pelger
2 Geschiedenis bisfosfonaten
3 Geschiedenis bisfosfonaten Über die Einwirkung des Chlorazetyls auf phosphorige Säure. Ann Chem Pharm 1865; 133: Bonabello. Pain 2001;91:269.
4 Het prostaatkanker continuüm Preventie metastasen? Therapie metastasen Preventie osteoporose ASAP/PIN Regionaal Klieren+ Castratie resistent Orgaan beperkt PSA falen Uitgezaaid 8 jaar 5 jaar 2 jaar ASAP, Atypical Small Acinar Proliferation; PIN, Prostate Intra-epitheliale Neoplasie, PSA, Prostaatspecifiek Antigeen Naar F.C. Hamdy, University of Oxford, UK. Pound. JAMA 1999;281:1591.
5 Indeling voordracht Botontkalking en de behandeling van botontkalking als gevolg van de hormonale therapie bij prostaatkanker. Skeletal Related Events (SRE s) en de behandeling van SRE s bij uitgezaaid prostaatkanker. Kostenaspecten van de behandeling van SRE s. De plaats van SRE s in de nieuwe richtlijn voor prostaatkanker.
6 Indeling voordracht Botontkalking en de behandeling van botontkalking als gevolg van de hormonale therapie bij prostaatkanker. Skeletal Related Events (SRE s) en de behandeling van SRE s bij uitgezaaid prostaatkanker. Kostenaspecten van de behandeling van SRE s. De plaats van SRE s in de nieuwe richtlijn voor prostaatkanker.
7 Het skelet en zijn funktie 75% trabeculair > 75% corticaal Meer dan 200 verschillende structuren: botten Een dynamisch, multifunctioneel orgaan Mechanisch, beschermend, metabool Haverse systeem Femur Trabeculair bot Corticaal bot Periosteum Naar om E. McCloskey, WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases.
8 Normale fysiologie: balans ( koppeling ) tussen botresorptie en botvorming Calcium Vit D Bij toename bot-turnover overheerst botverlies Naar Baron. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1. Raisz. J Clin Invest. 2005;115:3318.
9 Het continuüm van het skelet normaal osteoporose Bij volwassenen is de jaarlijkse turnover ongeveer 10% van het skelet Trabeculair bot
10 Botdensitometrie Dexascan bv. Hologic Ultrasound, bv. Achilles Express of Insight
11 WHO criteria voor osteoporose Normaal en hoger Osteopenie tot T-score Osteoporose Ernstige (bewezen) osteoporose en lager en lager, plus een of meer osteoporotische frakturen Verschil uitgedrukt als standaard deviatie vergeleken met jonge referentie populatie PS Z-score: botdichtheid vergeleken met referentiepopulatie van dezelfde leeftijd. Kanis. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137.
12 Fracturen & prostaatkanker In Denemarken (2000): N = > 50 jaar met fractuur (2.5% PC) N = leeftijd matched controles (1.3% PC) Hoger risico heup fractuur Geen hoger risico wervelfractuur Abrahamsen. Br J Urol Int 2007:100:749.
13 Osteoporose & hormonale therapie Algehele voorkomen van osteoporose, osteopenie en normale BMD naar duur van androgeendeprivatie therapie (ADT). Morote. Urology 2007;69:500.
14 Effect hormonale therapie op BMD ADT (UK) N = 618 men, average age 73 (49-94) years. Indien osteopenie bij aanvang ADT (LHRH) na 2 jaar 60% osteoporose! Wadhwa, BJUI 2009; 104:800.
15 Verstoorde calciumhomeostase CRPC p= p< Pelger. AUA 2003.
16 Verstoorde calciumhomeostase CRPC p=0.003 Corr (p=0.001) Corr (p=0.032) Pelger. AUA 2003.
17 Osteoporose & fracturen Cumulatieve incidentie van eerste osteoporotische fracturen bij mannen met prostaatkanker met en zonder orchidectomie. Daniell. J Urol 1997;157:439.
18 Ongecorrigeerde fractuurvrije survival, % Toename risico op fracturen gedurende ADT therapie Longitudinale studie 50,613 patiënten met PC van Tijd na diagnose, jaren Naar Shahinian. N Engl J Med. 2005;352:154.
19 Herstel na heupfractuur Verlies functie 50% Mortaliteit 20% Herstel functionele capaciteit 30% De situatie één jaar na fraktuur Sernbo. Osteoporos Int 1993;3:148.
20 Kosten osteoporose 2007 in NL
21 Fracturen verhogen mortaliteit Mannen met M+ PC op hormonale therapie leven zonder fracturen 38 maanden langer! Oefelein, et al. J Urol 2002;168:1005. Malkowicz. ASCO Prostate 2007.
22 Patienten met fracturen overlijdensrisico Prostaatkanker Borstkanker Risico toename 29% 52% P-waarde.04 < Hazard ratio Afgenomen mortaliteit Toegenomen mortaliteit Preventie van fracturen is een belangrijk doel voor behandekling Saad. Cancer. 2007;110:1860.
23 Maar BMD is niet de enige risicofactor Neuromusculaire Neuromuscular function functie Environmental Omgevingsrisico s risks Leeftijd Age Type of val fall Energy Energiereductie reduction Externe External bescherming protection Bone Botmassa Bone Botstructuur structure Bone Botkwaliteit quality Valrisico Effect van de val Sterkte skelet Fractuurrisico Architectuur (corticaal & trabeculair bot) Minerale dichtheid bot
24 ( 29 oktober 2010, Terschelling
25
26 EAU en National Osteoporosis Foundation (NOF) aanbevelingen United States economisch model: osteoporose behandeling kosten-effectief als de 10-jaars kans op een heupfractuur tenminste 3% bedraagt. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2011; National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology Prostate cancer v1, 2010; National Osteoporosis Foundation (NOF) website Saylor PJ. J Urol 2010;183:2200.
27 Levensstijl en medicatie : preventie osteoporose Oefenen Bisfosfonaten J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2.
28 Twee klassen van bisfosfonaten niet-stikstof bevattend stikstof bevattend (aminobisfosfonaten) CH 3 C PO H 3 2 OH PO H 3 2 Etidronaat Cl PO H 3 2 C Cl PO H 3 2 Clodronaat NH (CH ) C O H Pamidronaat (APD) CH 3 CH (CH ) PO H 3 2 PO H 3 2 N (CH ) C O H 2 2 Ibandronaat PO H 3 2 PO H 3 2 N N CH 2 C N Zoledroninezuur CH 3 C Risedronaat PO H 3 2 OH PO H 3 2 PO H 3 2 OH PO H 3 2 Conte. Semin Oncol 2004;31(5 Suppl 10):59. Mundy. Hosp Pract. 1999;34:81.
29 Relatieve remmende potentie in vitro, botkweken Potentie van beschikbare bisfosfonaten Zoledroninezuur 10 3 Ibandronaat Risedronaat 10 2 Dimethyl-APD Alendronaat 10 1 Clodronaat Pamidronaat Neridronaat 10 0 Etidronaat R = Relatieve remmende potentie in vivo, hypercalcemische rat Green. J Bone Miner Res. 1994;9:745. Coleman. Cancer Treat Rev 2001;27:165.
30 RANK ligand (RANKL) is een essentiele mediator voor osteoclast formatie, funktie en overleving CFU-M M-CSF Pre-fusie Osteoclast Multinucleaire Osteoclast RANKL RANK Hormonen Groeifactoren Cytokinen Osteoblasten Geactiveerde Osteoclast Botformatie CFU-M = colony forming unit macrophage M-CSF = macrophage colony stimulating factor Naar from Boyle. Nature 2003;423:337. Botesorptie
31 Botmarkers van botvorming en resorptie
32 Jaarlijks zoledroninenzuur ter preventie van botverlies door LHRH agonist bij mannen met prostaatkanker serum N-telopeptide (NTx) serum bot alkalische fosfatase (BSAP) Botformatie: BSAP Botresorptie: NTx Michaelson. JCO 2007;25:1038.
33 Effecten bisfosfonaten op BMD bij PC 1. Michaelson. JCO 2007;25: Smith. J Urol 2003;169: Greenspan. JCO 2008;26:4426.
34 RANK Ligand remmer denosumab
35 Fase III studie denosumab bij mannen met ADT vanwege prostaatkanker Primaire eindpunt: percentage verandering BMD vanaf begin tot maand 24 van de lumbale wervelkolom. Secundaire eindpunt: incidentie van nieuwe wervelfracturen. Smith. N Engl J Med 2009;361:745.
36 Fase III studie denosumab bij mannen met ADT vanwege prostaatkanker Toename van BMD met denosumab was snel. Toename van BMD was significant voor alle gemeten plekken (p 0.001). Smith. N Engl J Med 2009;361:745.
37 Fase III studie denosumab bij mannen met ADT vanwege prostaatkanker Denosumab vermindert significant incidentie van nieuwe wervelfracturen bij mannen die ADT ontvangen. Smith. N Engl J Med 2009;361:745.
38 Toekomstige behandeling osteoporose bij PC SERMs = Selective Estrogen Receptor Modulators (antagonist/partiele agonist) bijvoorbeeld: Tamoxifen Toremifene Raloxifene Phase III, randomized, double-blind, placebo controlled, international, multicenter trial: efficacy and safety of Toremifene for the reduction of fractures in men receiving ADT for prostate cancer. Gerandomiseerd 1:1 voor 80 mg Toremifene dagelijks oraal vergeleken met placebo. N =646 ingesloten voor Toremifene en 638 voor placebo. Smith. J Urol 2010;184:1316.
39 Torimefene citraat Veranderingen in BMD van lumbale wervels (A), totale heup (B) en femorale nek (C) De 2-jaars incidentie nieuwe vertebrale fracturen 4.9% in de placebo groep vs 2.5% in the toremifene groep: relatieve risico reductie van 50% (95% CI 1.5 to 75.0, p = 0.05). Toremifene verhoogde significant de bot minerale dichtheid in de lumbale wervelkolom, heup en femorale nek vs placebo (p < voor alle vergelijkingen). Bijkomstige afname van de markers van bot turnover (p <0.05 voor alle vergelijkingen). Smith. J Urol 2010;184:1316.
40 Over medicamenten met osteoporose als bijwerking (aanbevelingen (2)) Bij patiënten, die antihormonale medicatie gebruiken (ivm mamma- of prostaatcarcinoom) is extra controle van de BMD ieder jaar of iedere twee jaar gewenst, tenzij de patiënt al wordt behandeld met een botresorptieremmer. Hierbij is het aan te bevelen om de interventiegrens voor behandeling met 0.5 SD te verhogen, dat wil zeggen T-score -2.0 i.p.v.t-score 2.5. De behandeling is minstens zo lang als de periode dat de aromataseremmer gegeven wordt. Derde herziening (2011)
41 Conclusies osteoporose Een significant aantal mannen met PC men heeft al een lage BMD vooraf aan behandeling met ADT. Mannen met ADT hebben een risico op verlies van bot en fracturen. Fracturen zijn een bron van significante morbiditeit en verkorten de levensverwachting. Behandelingen om botverlies door ADT te voorkomen/ behandelen zijn de bisfosfonaten en denosumab. Zowel zoledroninezuur (Aclasta 5 mg eens per jaar) als denosumab (Prolia 60mg ieder half jaar) laten significant de BMD gedurende ADT toenemen.
42 Preventie osteoporose & SRE s LUMC Alle PC patiënten jaarlijks screenen op osteoporose met DXA-scan en X-LWK en lab! Categorie A: =Localized PC Brachy, LRP, EBRT of AS T< - 2,5 Categorie B.1: =Locally advanced PC ADT of Bolla (EBRT + 3 jr ADT) Óf T< - 2,5 Categorie B.2: =CRPC Met stijgend PSA onder ADT Categorie C: =MCRCP ADT met of zonder chemotherapie en prednison of RTx Óf LET # Óf T< - 2,5 + LET # NEE JA 5 jaar in follow up schema houden Doorverwijzen naar osteoporose poli (endo)** Fosamax 70mg 1x per week + Calci chew D3 500mg/ 400IE 1xdaags* XGeva 120 mg s.c. elke 4 weken. + Calcium 500mg + vitamine D 400 IE 1xdaags
43 Indeling voordracht Botontkalking en de behandeling van botontkalking als gevolg van de hormonale therapie bij prostaatkanker. Skeletal Related Events (SRE s) en de behandeling van SRE s bij uitgezaaid prostaatkanker. Kostenaspecten van de behandeling van SRE s. De plaats van SRE s in de nieuwe richtlijn voor prostaatkanker.
44 Locaties van botmetastasen Goede doorbloeding De plaatsen waar botmetastasen het meeste voorkomen, zijn: Wervelkolom Bekken Ribben Schedel Bovenarm Lange botten in het been Matige doorbloeding Botscan: lichte gebieden tonen botmetatsasen
45 Seed & Soil hypothesis by Paget Lancet 1889;1;571. Verlies cell-cell adhesie Proliferatie Angiogenese Lokale invasie Intravasatie Circulerende Multicellulaire aggregaten (kankercellen, bloedplaatjes en leukocyten) EMT CTC e Groei stimulatie door beenmerg en bot micro-milieu b c d b Sekwestratie in circulatie en beenmerg c c f a e Adhesie en extravasatie g f e b EMT, epitheliale mesenchymale transitie; CTC, circulerendetumor cellen Illustratie geleverd door G. van der Pluijm, LUMC
46 Mechanisme van osteotropisme Matrix fragmenten, chemo- and cytokinen Osteoclast Osteoclastogenese + Wnt Hh TGFb/BMP Notch + osteoblast Beenmerg Beenmerg Endotheliale cellen Resorptie stimulatoren Invasie Growth Factoren (TGFb,BMPs,IGFs) Angiogenese Angiogenese Moleculen Metastase bot Illustratie geleverd door G. van der Pluijm, LUMC
47 Bone turnover en uitzaaiing PC Normaal Bot multicellulaire units Beenmerg Bot Hoog Modulatie door: Mechanische belasting Hormonen en cytokinen Beenmerg hematopoiese Medicatie (bisfosfonaten) Illustratie geleverd door G. van der Pluijm, LUMC
48 Optical Imaging CCD Camera foton emissie RLU 2000 analyse i.p. luciferine 500 Cellen met luciferase-construct days Illustratie geleverd door G. van der Pluijm, LUMC
49 Seed & Soil in vivo 10 minuten 1 dag 28 dagen Orgaan-specifieke metastase: Tumorcel eigenschappen induceren kolonisatie van bot Cell-cell en cell-matrix interacties tussen tumor en stromale cellen van het beenmerg veroorzaken de lokale groei Illustraties geleverd door G. van der Pluijm, LUMC Am J Pathol. 2002, 160:1143.
50 Profylactische behandeling met bisfosfonaat wk 1. 0 x d inoculatie 9 totale tumorlast/muis Controle Olpadronaat * * dagen Illustratie geleverd door G. van der Pluijm, LUMC
51 ZEUS: zoledroninezuur voor de preventie van botmetastasen bij prostaatkanker Primaire eindpunten: Tijd tot botmetastasen, totale overleving, PSA verdubbelingstijd, substudies naar botmarkers, bijwerkingen. n = 1,433 PC, M0 ± Eerdere lokale curatieve ingreep, ± ADT Hoog risico PC met tenminste één van de vogende criteria: Gleason Score 8-10 pn + PSA 20 moment van diagnose R ZOL 4 mg iedere 3 mnd Geen ZOL Behandelduur: 4 jaar ADT, androgeen deprivatie therapie; PC, prostaatkanker; PSA, prostaatspecifiek antigeen; ZOL, zoledroninezuur.
52 Skeletal-Related Events (SREs) Bestraling vanwege botpijn (voorkomen pathologische fracturen of voorkomen/ behandelen compressie ruggemerg) Pathologische fracturen [Tumor hypercalcemie; < 1% in prostaatkanker] Compressie ruggemerg Chirurgische ingrepen aan het bot PM nu voorkeur voor term SSE = Symptomatic Skeletal Event
53 Botcomplicaties (Skeletal Related Events - SRE s) Bestraling op het bot Pathologische fractuur Compressie ruggenmerg Ingreep aan het bot Samengesteld eindpunt gebruikt om effectiviteit van bonetargeting agents te evalueren
54 Botcomplicaties kunnen ernstige gevolgen hebben voor patiënten Verminderde kwaliteit van leven Verminderde mobiliteit SREs Verhoogde medische kosten Geassocieerd met kortere overleving Pijn
55 Osteoclasten zijn volop aanwezig in zowel osteolytische als osteoblastische lesies in prostaatkanker Osteolytische lesies 1,3 Osteoblastische lesies 2,4 PC Zwarte pijlen wijzen naar osteoclasten; PC, Prostaatkanker 1,Yao J, et al. Proc SPIE. 6144; Roodman GD. N Engl J Med. 2004;350: Amgen, data on file.
56 U/L (mediaan) nmol/mmol Creatinine (median) Markers van botopbouw en resorptie bap bij start onderzoek Ntx bij start onderzoek n = 762 n = 626 n = 366 n = 379 n = 319 n = 744 n = 611 n = 263 n = 247 n = 318 Ntx, urine N-telopeptide; bap, bot alkalische fosfatase; U, Internationale Units; SRE, skeletal Related Event. BC, Borstkanker; PC, prostaatkanker; NSCLC, Niet-kleincellig longkanker; Other ST, solide tumoren anders dan borst-, prostaatof niet-kleincellig longkanker; MM, Multipel Myeloom. N, Aantal patiënten bij start onderzoek (baseline). Coleman. J Clin Oncol 2005;23:1.
57 Procent Type Skeletal Related Events (SREs) bij borst, prostaat en longkanker Bestraling bot Pathologische fractuur Hypercalcemie Ingreep bot Compressie ruggemerg % 52% 13% 11% Borstkanker 1 (N = 384) 29% 22% 0% Prostaatkanker 2 (N = 208) 34% 22% 7% 3% 5% 4% NSCLC 3 (N = 250) Data niet gemeld PM nu voorkeur voor term SSE = Symptomatic Skeletal Event 1.Lipton. Cancer 2000;88: Saad. J Natl Cancer Inst 2002;94: Rosen. Cancer 2004;100:2613.
58 Behandelen botpijn Een of enkele circumscripte pijnlijke lesies: Radiotherapie Diffuus over het skelet verdeelde metastasen of botpijn verspringend over het skelet: Systemische therapie Radionucliden ( 89 Strontium chloride, 153 Samarium lexidronam, 223 Radium chloride) Bisfosfonaten (clodronaat, zoledronaat) Targeted therapies (denosumab)
59 Mogelijkheden van behandeling Scher. Current Treatment Options in Oncology 2012.
60 Behandelen/verminderen klachten bot/ pijn Effectieve palliatieve behandeling, vooral als de botmetastasen te verspreid over het skelet liggen om deze effectief met lokale uitwendige radiotherapie te behandelen: 89 Strontium chloride (Metastron ) 153 Samarium lexidronam (Quadramet ) Deze radionucliden kunnen partiele of complete afname van botpijn geven tot bij 70% van de patiënten tot wel zes maanden na één enkele injectie. Veelbelovend resultaten fase III trial post-chemotherapie: 223 Radium chloride (Xofigo ) EAU Guideline 2012 Prostate Cancer Painful bone metastases.
61 Radium-223 gaat naar botmetastasen o Radium-223 bootst calcium na o Van nature naar nieuwe botaanwas in en rond botmetastasen o Radium-223 wordt in de dunne darm uitgescheiden Ca Ra
62 Radium-223 gericht op botmetastasen Dracht van alfa-deeltje Radium-223 Botoppervlak Alfa-deeltjes veroorzaken breuken in dubbelstrengs DNA van nabijgelegen tumorcellen 1 Korte penetratie van alfa-stralers (2-10 cellen in diameter) = hoge gelokaliseerde sterfte van tumorcellen en minimale schade aan omliggende normale weefsel 1. Perez. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007:103.
63 ALSYMPCA (ALpharadin in SYMptomatic Prostate CAncer) Phase III Studie Design PATIËNTEN STRATIFICATIE Behandeling Bevestigde symptomatische CRPC 2 bot metastasen Geen viscerale metastasen Post-docetaxel of ongeschikt voor docetaxel Totale ALF: < 220 U/L vs 220 U/L Bisfosfonaat gebruik: Ja vs Nee Eerder docetaxel: Ja vs Nee R A N D O M I S E D 6 injecties om de 4 weken Radium-223 (50 kbq/kg) + Beste standaard behandeling Placebo (fysiologisch zout) + Beste standaard behandeling 2:1 Geplande follow-up 3 jaar N = 922 Parker. N Eng J Med 2013;369:213.
64 ALSYMPCA overall survival + 3,6 Parker. N Eng J Med 2013;369:213.
65 ALSYMPCA tijd tot eerste SRE + 5,8 Parker. N Eng J Med 2013;369:213.
66 Vicieuze cirkel botdestructie Osteoblasten en andere botcellen brengen RANK Ligand tot expressie RANK Ligand Overexpressie van RANK Ligand geeft een toename van de vorming, functie en overleving van osteoclasten, leidend tot een excessieve botresorptie Osteoblasten Osteoclasten Tumorcellen produceren factoren die osteoblasten stimuleren om RANK Ligand af te scheiden Tumor Botresorptie maakt groeifactoren vrij uit de botmatrix die de tumor activiteit kan laten voortduren Naar Roodman. N Engl J Med 2004;350:1655.
67 Denosumab en bisfosfonaten doorbreken de vicieuze cirkel Denosumab bindt vrij circulerend RANK Ligand en remt daarmee de vorming, functie en overleving van osteoclasten Osteoblasten RANK Ligand Osteoclasten Bisfosfonaten worden door osteoclasten opgenomen. Zij remmen essentiële enzymale processen en veroorzaken inactivatie of apoptosis van osteoclasten Tumor Naar Roodman. N Engl J Med 2004;350:1655.
68 Clodronaat: PR04/PR05 Studies PR04 Niet-uitgezaaid PC Start of reagerend op lange termijn hormoontherapie (N = 508) PR05 Uitgezaaid PC Start of reagerend op lange termijn hormoontherapie (N = 311) RANDOMISEREN RANDOMISEREN Clodronaat 4 tab/dag (2,080 mg) 5 jaar Placebo 4 tab/dag 5 jaar Clodronaat 4 tab/dag (2,080 mg) 3 jaar Placebo 4 tab/dag 3 jaar Primaire eindpunten: Secundair eindpunten: Afkorting: PC, Prostaatkanker. Symptomatische botprogressie vrije overleving Toxiciteit, overall survival Dearnaley. Lancet Oncol 2009;10:872.
69 Proportie in leven Effecten van adjuvant oraal clodronaat op overleving bij patienten met prostaatkanker Proportion in leven PR PR05 Clodronaat Placebo Jaren na randomisatie Jaren na randomisatie Trial PR04: 508 patiënten met gelokaliseerde ziekte HR 1.12 (95% CI, ) P =.94 Trial PR05: 311 patiënten met uitgezaaide ziekte HR 0.77 (95% CI, ) P =.032 Afkortingen: CI, confidence interval; HR, hazard ratio; PC, prostaatkanker. Aantallen at risk worden getoond Over 2-jarige intervallen. Aantal events (sterfte) gedurende deze intervallen worden tussen haakjes vermeld. Dearnaley. Lancet Oncol 2009:10:872.
70 Effecten van adjuvant oraal clodronaat op overleving bij patienten met prostaatkanker Na tenminste 10 jaren follow-up een absolute 8% toename van OS na 8 jaar in clodronaat groep van PC patiënten, die OS van 22% hadden versus 14% in de placebo groep. Het OS voordeel was alleen duidelijk voor M1, maar niet voor M0 patiënten. Dearnaley. ASCO GU Alk phos, alkaline phosphatase; HT, hormone therapy; RT, radiotherapy; M0, non-metastatic disease; M1, metastatic disease; WHO PS, World Health Organization performance status; OS, Overall Survival. (A) Alkaline phosphatase was dichotomised at a value of 200 IU/L, separating most of the values from a long tail. Serum creatinine (μmol/l) was divided into tertiles. Dearnaley. Lancet Oncol 2009:10:872.
71 Trial design 039 (Zometa ) R A N D O M I Z E D N = 214 Zoledroninezuur 4 mg* q 3 to 4 wk + dagelijks oraal vitamine D 400 IU en calcium 500 mg N = 558 D N = 208 Placebo q 3 to 4 wk + dagelijks oraal vitamine D 400 IU en calcium 500 mg 0 Core analyse 15 maanden 24 maanden Finale analyse Primaire eindpunt: proportie (%) patienten met iedere vorm van SRE behalve HCM. * 221 gerandomiseerd voor Zometa 8 mg, deze patienten zijn niet geincludeerd in de efficientie analyse Saad. J Natl Cancer Inst 2004:96;879.
72 Zoledroninezuur voorkomt SRE s bij M+ CRPC Saad. J Natl Cancer Inst 2002;94:1458.
73 Patienten zonder SREs, % Zoledroninezuur vertraagt SRE s bij uitgezaaid PC Tijd tot eerste SRE bij patiënten met botmetastasen door PC Mediaan: 321 dagen >5 maanden P=0,009 Mediaan: 488 dagen ZOL 4 mg iedere 3-4 wk (n=214) Placebo (n=208) Tijd tot start therapie, dagen 11% absolute reductie bij patiënten met 1 SRE (P=.028) Zoledroninezuur 4 mg iedere 3 tot 4 weken vertraagt significant tijd tot eerste SRE vs placebo met meer dan 5 maanden (P=0,009). Saad. J Natl Cancer Inst. 2004;96:879. Saad. Eur Urol Suppl 2006;5:547.
74 Zoledroninezuur voor en na begin van SRE s Zoledroninezuur is nog steeds effectief na een eerdere SRE. Voor inclusie studie Risico reductie P-waarde Geen eerder SRE %.027 Eerdere SRE %.028 Totale trial populatie % Risico ratio (zoledroninezuur 4 mg versus placebo) Voordeel zoledroninezuur Voordeel placebo Adapted from Saad. Clin Genitourin Cancer. 2007;5:390.
75 Zoledroninezuur en overall survival bij M+ PC Zoledroninezuur: tendens tot toename overall survival met ~ 2.75 maanden (P =0,103) Mediaan P-waarde ZOL 4 mg 546 d 0,103 Placebo 469 d OS, overall survival; PC, prostaakanker; ZOL, zoledroninezuur. 1 Na start studiemedicatie. Saad. Cancer Treat Rev. 2008;34:183.
76 Zoledroninezuur bij borstkanker Azure (Adjuvant Zoledronic Acid to reduce REcurrence), randomized, open-label trial, in stage II/III breast cancer (3,360 women): Trend tot langere overall survival van alle vrouwen op zoledroninezuur, maar niet significant (adjusted HR = 0.85, P =.07). Overall survival voordeel voor vrouwen tenminste 5 jaar na menopause op zoledroninezuur: 29% reductie risico op sterfte (P =.017). Geen verschil tussen controle en behandelgroepen van pre- en perimenopausale vrouwen (adjusted HR 1.01, P =.93). Coleman. Cancer Res 2010;70 (Suppl):S4-5.
77 Fase III studie denosumab vs zoledroninezuur bij CRPC patienten met botmetastasen Per protocol en Zometa label, bij aanvang IV dosis aangepast voor klaring van kreatinine en de daarop volgende dosisintervallen afhankelijk van het serum kreatinine. Fizazi. Lancet 2011;377:813.
78 Denosumab vertraagt de tijd tot eerste on-study SRE (primaire eindpunt) Fizazi. Lancet 2011;377:813.
79 Denosumab vertraagt significant tijd tot eerste en daarop volgende SRE* *Events vinden tenminste 21 dagen van elkaar plaats (multiple event analysis) Fizazi. Lancet 2011;377:813.
80 Denosumab remt markers botmetabolisme sterker dan zoledronaat untx, urinary N-telopeptide; BSAP, bone-specific alkaline phosphatase Fizazi. Lancet 2011;377:813.
81 Mediane tijd tot eerste botcomplicatie (maanden) Behandelopties zoledronaat vs denosumab Placebo Zoledronine zuur 4 mg Zoledronine zuur 4mg Denosumab 120mg Echter geen directe vergelijking! Fizazi. Lancet 2011;377:813. Saad. JNCI 2004;96:879.
82 ONJ (OsteoNecrosis of the Jaw) & hypocalcemie Fizazi. Lancet 2011;377:813.
83 Bijwerkingen botmetabolisme remmers; ONJ Preventie door controle van de gebitsstatus vóóraf aan het voorschrijven van bisfosfonaten of denosumab. Het risico van ONJ toegenomen bij: Eerdere trauma gebit Tandheelkundige ingrepen of infecties van het gebit Langdurige iv behandeling bisfofonaten of sc denosumab. EAU Guideline Prostate Cancer Bisphosphonates.
84 Indeling voordracht Botontkalking en de behandeling van botontkalking als gevolg van de hormonale therapie bij prostaatkanker. Skeletal Related Events (SRE s) en de behandeling van SRE s bij uitgezaaid prostaatkanker. Kostenaspecten van de behandeling van SRE s. De plaats van SRE s in de nieuwe richtlijn voor prostaatkanker.
85 Denosumab bij skeletmetastasen van solide tumoren; advies commissie BOM* De klinische relevantie van het verschil in effectiviteit tussen beide behandelingen is echter beperkt. Door behandeling met denosumab is er bij CRPC-patiënten een tijdelijke reductie (mediaan 3,6 maanden) in het aantal fracturen (1 procent), het optreden van myelumcompressie (1 procent), de indicatie voor radiotherapie (2 procent) en chirurgisch ingrijpen (< 1 procent). De toxiciteit van deze beide behandelingen is vergelijkbaar en hanteerbaar. De toedieningswijze van beide behandelingen is verschillend: denosumab wordt subcutaan toegediend en zoledroninezuur intraveneus. Behandeling (?) met denosumab is tweemaal duurder (indertijd 594,54 versus 308,-). Op basis van de beschikbare gegevens uit beide studies is erop dit moment geen reden om bij het starten van een botbeschermende behandeling bij patiënten met skeletmetastasen van een mammacarcinoom of een CRPC denosumab de voorkeur te geven boven zoledroninezuur. * Beoordeling Oncologische Middelen volgens PASKWIL-criteria Palliatief, Adjuvant, Specifieke bijwerkingen, KWaliteit van leven, Impact van de behandeling en Level of evidence. Medische Oncologie, e-pub mei 2012
86 Wat kosten SREs bij CRPC? Gemiddeld 3200,-/ SRE ( 6973,-/patiënt) in laatste fase. (Kosten van medische thuiszorg, revalidatie, etc. niet bij ingesloten!) Groot. Eur Eurol 2003;263:1.
87 Kosten van SRE s bij botmetastasen van solide tumoren op basis van health resource utilisation (HRU) Figuur 1. Aantal geïncludeerde SREs in de HRU analyse Figuur 3. Lengte van opname per klinische opname Skeletal-related events (SREs) Pathologische fractuur niet-vertebrale fractuur [NVF] vertebrale fractuur [VF] Bestraling van bot [RB] Spinale compressie [SCC] Operatie van bot [SB] Figuur 2. Aantal klinische opnamen per SRE-type Hechmati. Poster ISPOR 14th Annual European Congress, 2011.
88 Kosten van SRE s bij botmetastasen van solide tumoren op basis van health resource utilisation (HRU) HRU uitkomsten naar SRE type Totaal 478 solide tumoren (Duitsland: N=149; Italïe: N=129; UK: N=107; Spanje: N=93) met 893 SREs gedurende studie periode (109 NVF, 48 VF, 585 RB, 61 SCC en 90 SB). Meest gemelde SRE-type bij solide tumors was bestraling van bot, gemiddeld 66% van alle SRE-typen verdeeld over de vier landen. Figuur 4. Kostenspecificatie van bestraling bot en HRU voor gepoolde tumoren Minst frequente SRE-type was de spinale compressie, 7% van alle SREs verdeeld over de vier landen. Gem. kosten SRE (NL 03) Bezoek aan SEH was laag. Er werden een gering aantal opnamen in verpleeghuis/ revalidatiecentrum en huisbezoeken gemeld. Tabel. Kosten per SRE type bij solide tumoren (borst, long and prostaat) Hechmati. Poster ISPOR 14th Annual European Congress, Groot. Eur Eurol 2003;263:1.
89 Doelmatigheidsanalyse imta prostaatkanker Lötters. TVU. 2013; 3: A42. denosumab zoledroninezuur met denosumab t.o.v. zoledroninezuur denosumab
90 Indeling voordracht Botontkalking en de behandeling van botontkalking als gevolg van de hormonale therapie bij prostaatkanker. Skeletal Related Events (SRE s) en de behandeling van SRE s bij uitgezaaid prostaatkanker. Kostenaspecten van de behandeling van SRE s. De plaats van SRE s in de nieuwe richtlijn voor prostaatkanker.
91 Uitgangsvraag evidence based revisie 2013 (GRADE) Wat is - bij patiënten met CRPC met botmetastasen - het effect van bisfosfonaten [clodronaat, pamidronaat of zoledronaat] en denosumab [in vergelijking met placebo] op preventie en reductie van skeletal related events (SRE s), pijn, morbiditeit en mortaliteit? Cruciale uitkomstmaten voor deze uitgangsvraag zijn (enquête!): Pijn SRE SRE-vrije overleving Kwaliteit van leven (QoL) Gewenste en ongewenste effecten
92 Aanbevelingen H 8.5 Bisfosfonaten en Rank-ligand remmer (p ) Clodronaat Gezien de zowel gewenste als ongewenste effecten, kan worden overwogen patiënten met CRPC en botmetastasen te behandelen met clodronaat 2080 mg/dag oraal. De voor- en nadelen dienen echter in overleg met de patiënt te worden besproken om tot een gezamenlijke besluitvorming te komen. Gezien de ongewenste effecten is het verstandig daarbij ook alternatieven te overwegen. Pamidronaat Gezien het gebrek aan gewenste effecten, dienen patiënten met CRPC en botmetastasen niet te worden behandeld met pamidronaat 90 mg i.v.
93 Aanbevelingen H 8.5 Bisfosfonaten en Rank-ligand remmer (p ) Zoledronaat/Denosumab Gezien de gewenste effecten kan worden overwogen patiënten met CRPC en botmetastasen te behandelen met zoledronaat 4 mg i.v. elke 3-4 weken, met name om SRE s te voorkomen. Daarbij dient echter te worden afgewogen dat in vergelijking met zoledronaat, denosumab betere effecten geeft. Bij de keuze tussen zoledronaat en denosumab kunnen ook andere, secundaire redenen (kosteneffectiviteit) een rol spelen.
94 GRADE Clodronaat Pijn Zeer laag Clodronaat 300 mg/dag i.v. een vermindering van de pijn geeft na een behandeling van twee weken. Adami 1989 SRE vrije overleving Matig Clodronaat 2080 mg/dag oraal verbetert na twee jaar behandeling de bot-symptoomvrije overleving. Dearnaley 2003 SRE vrije overleving Hoog Clodronaat 2080 mg/dag oraal verlengt na 58 maanden behandeling de bot-symptoomvrije overleving. Dearnaley 2009 QoL Hoog Clodronaat 2080 mg/dag oraal beschermt tegen een teruggang in de World Health Organization performance status in vergelijking met placebo. Dearnaley 2003 Algehele kwaliteit van bewijs = hoog
95 GRADE pamidronaat Pijn Hoog Pamidronaat 90 mg i.v. elke drie weken heeft geen effect op pijn na 27 weken behandeling. Small 2003 SRE Matig Matig Pamidronaat 90 mg i.v. elke drie weken heeft geen effect op SRE na 27 weken behandeling. Small 2003 QoL Pamidronaat 90 mg i.v. elke drie weken heeft geen effect op de mobiliteit in vergelijking met placebo. Small Algehele kwaliteit van bewijs = matig
96 GRADE zoledronaat Pijn Hoog Zoledronaat 4 mg i.v. elke drie weken heeft geen effect van klinische betekenis op pijn na 15 of 24 maanden behandeling. Saad 2002, 2004 SRE Hoog Zoledronaat 4 mg i.v. elke drie weken vermindert het aantal SRE s met 11% na 15 of 24 maanden behandeling en vermindert het aantal pathologische fracturen met 9% na 15 maanden behandeling. Saad 2002, 2004 QoL Matig Zoledronaat 4 mg i.v. elke drie weken heeft geen effect op kwaliteit van leven of niveau van functioneren na 15 maanden behandeling in vergelijking met placebo. Saad 2002, 2004 Algehele kwaliteit van bewijs = hoog
97 GRADE denosumab SRE vrije overleving Hoog Hoog Denosumab 120 mg s.c. iedere 4 weken vermindert het aantal SRE s na 1 jaar behandeling. Fizazi et al, 2011 SRE vrije overleving Denosumab 120 mg s.c. iedere 4 weken heeft geen effect op ziekte-progressie na 1 jaar behandeling in vergelijking met zoledronaat 4 mg i.v. iedere 4 weken weken. Fizazi et al, 2011 Algehele kwaliteit van bewijs = hoog
98 Aanbevelingen Gezien de gewenste effecten dienen patiënten met CRPC en botmetastasen te worden behandeld met zoledronaat 4 mg i.v. elke 3-4 weken óf denosumab 120 mg s.c., met name om SRE s te voorkomen. Daarbij dient te worden afgewogen dat in vergelijking met zoledronaat, denosumab statistisch een iets beter effect laat zien op het ontstaan van SRE s. Gezien het ontbreken van invloed op ziekte progressie van zowel denosumab als zoledroninezuur is dit klinisch weinig relevant. Bij de keuze tussen zoledronaat en denosumab kunnen echter ook andere, secundaire redenen (kosten- effectiviteit) een rol spelen. Gezien het ontbreken van invloed op ziekte progressie van de CRPC van zowel denosumab als zoledroninezuur gaat de voorkeur uit naar de goedkoopste behandeling.
99 Zorg voor patiënten met botmetastasen Botmetastasen worden in verband gebracht met morbiditeit, pijn en verminderde kwaliteit van leven Behandeling is vaak palliatief Een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk om de botproblemen te behandelen en de kwaliteit van leven te verbeteren
100 Patiëntenvoorlichting Ziekte Progressie Prognose Complicaties Behandeling Voordelen Bijwerkingen Kwaliteit van leven Voeding/dieet Lichaamsbeweging Maxwell. Eur Oncol Nurs 2007;11:S38; Fitch. Clin J Oncol Nurs 2009;13:701.
101 Het skelet wordt gedurende het gehele natuurlijke beloop van prostaatkanker beïnvloed! ADT, androgen-deprivation therapy; PSA, prostate-specific antigen; SRE, skeletal-related event. Naar Abrahamson. Eur Urol Suppl 2009;8:821.
102
Medicamenteuze behandeling van botmetastasen. Aafke Meerveld-Eggink, Internist-oncoloog i.o.
Medicamenteuze behandeling van botmetastasen Aafke Meerveld-Eggink, Internist-oncoloog i.o. Normale bothuishouding poc = voorloper osteoclast OC = osteoclast pob = voorloper osteoblast OB = osteoblast
Nadere informatieInformatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. botcomplicaties.nl
Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker botcomplicaties.nl Inleiding Wat zijn de klachten? Deze brochure geeft u informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker.
Nadere informatieHormoontherapie en osteoporose. Annemarie Venhuizen, reumatoloog Donderdag 9 juni 2016 Fysiotherapie & Oncologie Kennisnetwerk
Hormoontherapie en osteoporose Annemarie Venhuizen, reumatoloog Donderdag 9 juni 2016 Fysiotherapie & Oncologie Kennisnetwerk Opbouw presentatie introductie gezond botmetabolisme osteoporose, risicofactoren
Nadere informatieOsteoporose Voorkom Beenderbreuken
Osteoporose Voorkom Beenderbreuken Prof. Dr. S. Goemaere Reumatoloog, UZ Gent Belgian Bone Club (BBC) International Osteoporosis Foundation (IOF) EU-Osteoporosis Consultation Panel IOF Working Parties
Nadere informatieProstaatkanker: Behandeling door oncoloog. Jarmo Hunting 11-04-2013
Prostaatkanker: Behandeling door oncoloog Jarmo Hunting 11-04-2013 Inhoud presentatie Inleiding Anti-hormonale therapie Chemotherapie Targeted therapy (TKI) Supportive care 1 Inleiding Gemetastaseerd prostaatcarcinoom
Nadere informatieFractuurpreventie bij 80- plussers: focus op medicatie. Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht
Fractuurpreventie bij 80- plussers: focus op medicatie Harald Verhaar, internist-geriater UMC Utrecht Vragen Is het überhaupt nog wel zinvol om een anti-osteoporose medicament voor te schrijven aan een
Nadere informatieBotcomplicaties in de gemetastaseerde setting casuïstiek bespreking
Botcomplicaties in de gemetastaseerde setting casuïstiek bespreking Hella Bosch, MANP Verpleegkundig specialist Máxima medisch centrum Eindhoven/Veldhoven 2 oktober 2014 Functie van het skelet Ondersteuning
Nadere informatieOSTEOPOROSE DE STILLE ZIEKTE ZIEKTEBEELD EN DIAGNOSE NVKVV OOSTENDE 20/03/2013
OSTEOPOROSE DE STILLE ZIEKTE ZIEKTEBEELD EN DIAGNOSE NVKVV OOSTENDE 20/03/2013 Reumatoloog ZNA 20/03/2013 Wat is osteoporose? Broosheid van botten die op termijn zal leiden tot een breuk. Voorkomen van
Nadere informatieWelke maatregelen te nemen bij start bifosfonaten. Stefan Delen Tongeren 04/12/2015
Welke maatregelen te nemen bij start bifosfonaten Stefan Delen Tongeren 04/12/2015 Welke maatregelen te nemen bij detectie botmetastasen (ter preventie botcomplicaties) Stefan Delen Tongeren 04/12/2015
Nadere informatie8 e Post O.N.S. Meeting
8 e Post O.N.S. Meeting Bone metastasis management and treatment Uitzaaiingen optimaal behandeld Ingrid Willemen Verpleegkundig specialist oncologie TweeSteden ziekenhuis Inhoud presentatie Epidemiologie
Nadere informatieEvolutie Oncologie voorbije 10 jaar - Prostaatkanker. Dirk Schrijvers, MD, PhD Dienst Medische Oncologie ZNA-Middelheim
Evolutie Oncologie voorbije 10 jaar - Prostaatkanker Dirk Schrijvers, MD, PhD Dienst Medische Oncologie ZNA-Middelheim Evolutie Behandeling Prostaatkanker 1563 1864 1920 1930 1940 1941 1950 1960 1960-80
Nadere informatieInformatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. botcomplicaties.nl
Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker botcomplicaties.nl Inleiding Deze brochure geeft u informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. Wat zijn botuitzaaiingen
Nadere informatieInformatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker. botcomplicaties.nl
Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker botcomplicaties.nl Inleiding Wat zijn de klachten? Deze brochure geeft u informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij longkanker.
Nadere informatieHeeft chirurgie of radiotherapie nog zin bij uitgezaaide prostaatkanker?
Heeft chirurgie of radiotherapie nog zin bij uitgezaaide prostaatkanker? Wouter Everaerts Dienst urologie, Uzleuven @EveraertsW 16 september 2017 Natuurlijke evolutie van prostaatkanker PIN Gelokaliseerd
Nadere informatieProstaatkanker Wat zijn de behandelmogelijkheden. Joost de Baaij, verpleegkundig specialist Marikenhuis 3 juni 2019
Prostaatkanker Wat zijn de behandelmogelijkheden - Joost de Baaij, verpleegkundig specialist Marikenhuis 3 juni 2019 De prostaat Diagnose prostaatkanker PSA-dilemma Reduceert mortaliteit en kans op metastasen
Nadere informatieFysiotherapie bij osteoporose Digna de Kam Fysiotherapeut/ Bewegingswetenschapper
Fysiotherapie bij osteoporose Digna de Kam Fysiotherapeut/ Bewegingswetenschapper Digna.dekam@radboudumc.nl Programma Inleiding Osteoporose De rol van de fysiotherapeut bij osteoporose KNGF behandelrichtlijn
Nadere informatieOsteoporose Botontkalking Hou je je broze botten heel? Vakgroep Reumatologie P. van Oijen, reumatoloog J. van der Donk, osteoporoseverpleegkundige
Osteoporose Botontkalking Hou je je broze botten heel? Vakgroep Reumatologie P. van Oijen, reumatoloog J. van der Donk, osteoporoseverpleegkundige Wat is botontkalking? Definitie osteoporose Een systemische
Nadere informatieOsteoporose Voorkom Beenderbreuken
Osteoporose Voorkom Beenderbreuken Prof. Dr. S. Goemaere Reumatoloog, UZ Gent Belgian Bone Club (BBC) International Osteoporosis Foundation (IOF) EU-Osteoporosis Consultation Panel IOF Working Parties
Nadere informatieOsteoporose verpleegkundigen
Osteoporose verpleegkundigen Belinda Wardenaar Annemie de Vroe - Roothaert 1 ETZ zorgpad osteoporose Huidige zorgpad in ETZ: Oproep screening na fractuur vanaf 50-jarige leeftijd: brief - dexa folder -
Nadere informatieInformatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij prostaatkanker. botcomplicaties.nl
Informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij prostaatkanker botcomplicaties.nl Inleiding Wat zijn de klachten? Deze brochure geeft u informatie over botuitzaaiingen en botcomplicaties bij prostaatkanker.
Nadere informatieOsteoporose profylaxe bij 80+
Osteoporose profylaxe bij 80+ Emilie Gieling, AIOS Ziekenhuisfarmacie, CWZ Prof. Dr. Joop van den Bergh, internist-endocrinoloog, VieCurie MC Noord-Limburg, Maastricht UMC & UHasselt België (potentiële)
Nadere informatieRadiotherapie bij botmetastasen. Nicolien Kasperts 24-11-2011
Radiotherapie bij botmetastasen Nicolien Kasperts 24-11-2011 Botmetastasen -Algemeen 70% van alle botmetastasen zijn afkomstig van mamma, long, prostaat, niercel en schildkliercarcinoom Schatting: 85%
Nadere informatieRichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Derde herzien druk, 2011
Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Derde herzien druk, 2011 Stroomdiagram van diagnostiek,behandeling en follow-up bij patiënten van 50 jaar en ouder met
Nadere informatieProstaatcarcinoom. Nieuwe behandelingen, nieuwe dilemma's. Jeroen Vincent Internist hematoloog-oncoloog
Prostaatcarcinoom Nieuwe behandelingen, nieuwe dilemma's Jeroen Vincent Internist hematoloog-oncoloog Inhoud Inleiding Castratie sensitief Castratie resistent Hormoontherapie Chemotherapie Radionucleotide
Nadere informatieOncologische zorg bij ouderen
Oncologische zorg bij ouderen Balanceren tussen over- en onderbehandeling Johanneke Portielje, HagaZiekenhuis Kring ouderenzorg AMC & partners 12 juni 2013 mamma carcinoom
Nadere informatieNieuwe ontwikkelingen in systemische therapie: abiraterone, enzalutamide, chemo of
Nieuwe ontwikkelingen in systemische therapie: abiraterone, enzalutamide, chemo of Seminarie over prostaatkanker Zaterdag 16 september 2017 Dr. Christophe Orye Medicamenteuze therapie Hormonale therapie
Nadere informatieRadiotherapie bij het gemetastaseerd niercelcarcinoom. Dr Nathalie Meireson Universitaire Radiotherapie Antwerpen 28/02/2013
Radiotherapie bij het gemetastaseerd niercelcarcinoom Dr Nathalie Meireson Universitaire Radiotherapie Antwerpen 28/02/2013 inleiding casus heden toekomst radiotherapie en new drugs Inleiding Wat doet
Nadere informatieOSTEOPOROSE. Een stille ziekte. Dr. K. Goddeeris Afdeling Geriatrie AZ Damiaan Oostende
OSTEOPOROSE Een stille ziekte Dr. K. Goddeeris Afdeling Geriatrie AZ Damiaan Oostende Pathofysiologie osteoporose Osteoporose is een aandoening van het skelet die de botsterkte vermindert en daardoor het
Nadere informatieMammacarcinoom en osteoporose. Petra van Merkestein Verpleegkundig specialist Oncologie Ziekenhuis Rivierenland Tiel
Mammacarcinoom en osteoporose Petra van Merkestein Verpleegkundig specialist Oncologie Ziekenhuis Rivierenland Tiel Vroeg ingetreden menopauze, premenopauzaal gebruik van tamoxifen en postmenopauzaal gebruik
Nadere informatieSamenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot
* Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten
Nadere informatieBotproblematiek bij patiënten met kanker Botmetastasen. Ondersteund door
Botproblematiek bij patiënten met kanker Botmetastasen Ondersteund door Filmpje 2 http://www.youtube.com/watch?v=q7b55yqp4g4&feature=relmfu 3 www.bonetumor.org 4 Stephan Paget (1855-1926) Lancet, 1, 1889
Nadere informatieAdjuvante systeemtherapie Patiënte: DM type 2
Take home messages Een 59 jarige vrouw met mammacarcinoom en diabetes. An Reyners Internist-oncoloog UMCG Kankerbehandeling: houd rekening met bijwerkingen op korte en langere termijn Stem af wie waarvoor
Nadere informatieBotfysiologie en relevante pathways bij botombouw en metastasering R.N.J. de Nijs
Botfysiologie en relevante pathways bij botombouw en metastasering R.N.J. de Nijs Afdeling Reumatologie Elkerliek Ziekenhuis Helmond Introductie 1. Anatomie van het normale botweefsel 2. Het afwijkende
Nadere informatiedr. Bente Felix, huisarts Antoine Engelen, radiotherapeut Jorg Oddens, uroloog
dr. Bente Felix, huisarts Antoine Engelen, radiotherapeut Jorg Oddens, uroloog Bespreken van prostaatkanker en bijkomende klachten Verschillende stadia van ziekte Invalshoeken van huisarts, uroloog en
Nadere informatieOntwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom. 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog
Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom 17-9-2015 dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog Doelgerichte therapie bij het lokaal gevorderd en gemetastaseerd
Nadere informatieMedische Workshop 2: De oncologische zorg: stap voor stap
Medische Workshop 2: De oncologische zorg: stap voor stap Sara van Marle-Jeurissen, Huisarts Barbara van der Berg, Verpleegkundig specialist Danny Houtsma, Internist-Oncoloog Birgit Hollmann, Radiotherapeut-Oncoloog
Nadere informatieDenosumab bij botmetastasen van mammacarcinoom
8 Denosumab bij botmetastasen van mammacarcinoom Effect of denosumab in bone metastases of breast cancer H.P. Sleeboom Samenvatting Botcomplicaties ( skeletal-related events ; SRE s) ten gevolge van botmetastasen
Nadere informatieWelke botversterker start u bij een nieuwe patiënt?
23/1/215 Skeletmetastasen bij solide tumoren Pentalfa 22/1/215 Benoit Beuselinck MD PhD Algemene Medische Oncologie UZ Leuven Vraag 1 Welke botversterker start u bij een nieuwe patiënt? A. Alleen denosumab
Nadere informatieDe behandeling van osteoporose: een overzicht. Joop van den Bergh, internist-endocrinoloog VieCuri MC Noord-limburg, Maastricht UMC & UHasselt
De behandeling van osteoporose: een overzicht. Joop van den Bergh, internist-endocrinoloog VieCuri MC Noord-limburg, Maastricht UMC & UHasselt Fracture prevention: a five-step approach van den Bergh et
Nadere informatieWerkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam.
Werkafspraken prostaatkanker, IKNL regionale werkgroep urologische tumoren locatie Amsterdam. Uitgangspunt. Vaststellen kernpunten van de richtlijn prostaatcarcinoom (april 2014) en toepasbaar maken voor
Nadere informatieCTIBL Door behandeling veroorzaakt botverlies
Leerdoelen CTIBL Door behandeling veroorzaakt botverlies Marsha van Oostwaard Verpleegkundig Specialist i.o. Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Beoordelen, herkennen en interpreteren van botverlies
Nadere informatieOsteonecrosis of the jaw (ONJ)
INLEIDING Welkom 1 2 Osteonecrosis of the jaw (ONJ) Hoe kunnen we dit voorkomen en als het toch optreedt, hoe kunnen we het managen? 3 Complication of bisphosphonate and denosumab use 1 Dit ga je echter
Nadere informatie(Very) High-risk prostaatcarcinoom: belang van multimodale behandeling?
Sint-Joris-Winge 14 september 2016 (Very) High-risk prostaatcarcinoom: belang van multimodale behandeling? dr. Lodewijk Van Wynsberge Definitie D Amico: indeling PCA volgens risico op metastasering en
Nadere informatieOLIJFdag 3 oktober 2015
OLIJFdag 3 oktober 2015 Nieuwe behandelingen bij eierstokkanker Els Witteveen Internist-oncoloog Huidige en nieuwe inzichten Intraperitoneale toediening Toevoeging van bevacizumab Dose dense toediening
Nadere informatieRadium 223 therapie bij botmetastasen
Radium 223 therapie bij botmetastasen PKS nov 2017 Dr. J. Lavalaye Nucleaire Geneeskunde Disclosure belangen spreker: lavalaye Bijeenkomst titel en datum: PKS (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst
Nadere informatieBehandeling op maat. Mammacarcinoom en targeted therapy 4 e mammacongres Harderwijk. Carolien P. Schröder, MD, PhD Internist oncoloog UMCG
Behandeling op maat Carolien P. Schröder, MD, PhD Internist oncoloog UMCG Mammacarcinoom en targeted therapy 4 e mammacongres Harderwijk C.P. Schröder internist oncoloog Mammacarcinoom en targeted therapy
Nadere informatieDisclosure belangen J.L.L.M. Coenen. Lid adviesraad cabazitaxel; Sanofi Sprekersvergoeding Astellas
Disclosure belangen J.L.L.M. Coenen Lid adviesraad cabazitaxel; Sanofi Sprekersvergoeding Astellas Behandeling van uitgezaaide prostaatkanker Voorlichtingsavond patiëntenvereniging 17 januari 2017 Prostaatkanker
Nadere informatieUw brief van Uw kenmerk Datum 11 oktober 2011 Farma-3086591 2 februari 2012
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ Den Haag Uw brief van Uw kenmerk Datum 11 oktober 2011 Farma-3086591 2 februari 2012 Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer
Nadere informatieCinacalcet versus parathyroidectomie voor phpt na niertransplantatie
Cinacalcet versus parathyroidectomie voor phpt na niertransplantatie Marc Vervloet Amsterdam Papendal 15 december 2016 Head to head: PTx vs Cinacalcet Will there be a winner? Disclosure belangen spreker
Nadere informatieKlinische implicaties van de EVOLVE studie
ASN Review 2012 Klinische implicaties van de EVOLVE studie Marc Vervloet, internist-nefroloog VU medisch centrum Associatie PTH met mortaliteit Kalantar-Zadeh, Kidney Int 2007 Welke evidence? Associatie
Nadere informatieOsteoporose in de praktijk
Osteoporose in de praktijk 29 januari 2019 Hannah C.M. van Loon Internist-endocrinoloog Osteoporose Programma: Inleiding met casus Waarom behandeling? Effect van orale bi(s)fosfonaten Reden voor switch
Nadere informatiePrognostische factoren in patiënten met 1-3 positieve okselklieren; MammaPrint en Adjuvant! online
Prognostische factoren in patiënten met 1-3 positieve okselklieren; MammaPrint en Adjuvant! online 3 de Mammacongres Harderwijk Stella Mook Radiotherapeut i.o. Prognostische waarde LN status LN status
Nadere informatieDr E.B. Cornel, uroloog. PSA: To Screen or Not to Screen
, uroloog PSA: To Screen or Not to Screen Belangen verstrengelingen 1. wetenschappelijk onderzoek met: UMC Radboud & Erasmus Telomerix Spectrum pharmaceuticals AMS 2. www.deprostaatkliniek.nl PSA: To Screen
Nadere informatieMedicijnen bij botontkalking of bij de behandeling van kanker
Medicijnen bij botontkalking of bij de behandeling van kanker Als onderdeel van uw behandeling voor kanker heeft uw arts u een bisfosfonaat of denosumab voorgeschreven. Dit zijn medicijnen die u krijgt
Nadere informatieGemetastaseerd mammacarcinoom. Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis
Gemetastaseerd mammacarcinoom Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis 19 maart 2018 Inhoud o Cijfers over borstkanker o Verschillende behandelmogelijkheden o casus o quiz Cijfers over borstkanker
Nadere informatieStaat de radiotherapie indicatie ook vast na een complete respons op NAC?
Staat de radiotherapie indicatie ook vast na een complete respons op NAC? Nina Bijker, radiotherapeut AMC BBB symposium 7 september 2017 No conflict of interest Focus op postmastectomie radiotherapie (PMRT)
Nadere informatieOligometastatischeziekte bij het mammacarcinoom. M. van der Sangen, radiotherapeut
Oligometastatischeziekte bij het mammacarcinoom M. van der Sangen, radiotherapeut Borstkanker in perspectief Borstkanker in Nederland Nieuwe borstkankers per jaar: 15.000 Metastasen bij diagnose: 750 (5%)
Nadere informatieOsteoporose en botdichtheidsmeting (Dexa)
Osteoporose en botdichtheidsmeting (Dexa) Osteoporose en botdichtheidsmeting (DExa) Osteoporose of botontkalking is een aandoening waarbij botten dunner en zwakker worden, waardoor botbreuken gemakkelijk
Nadere informatieCover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.
Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/29317 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Nes, Johanna Gerarda Hendrica van Title: Clinical aspects of endocrine therapy
Nadere informatie(neo)adjuvante hormoontherapie
(neo)adjuvante hormoontherapie Stand van zaken Erik Blok Afdeling Heelkunde / Medische Oncologie LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM Inhoud 1. Casus 2. Biologie en behandelopties 3. Adjuvante therapie:
Nadere informatieVitamine D. Ton Boermans huisarts
Vitamine D Ton Boermans huisarts 2 2 Vitamine D Onvoldoende UVB voor Vitamine D synthese van november tot begin maart 90% van Europa heeft gedurende 4-6 mnd onvoldoende UVB straling. Latitude 38 o north
Nadere informatieSymposium Borstkanker bij jong en oud. Chemotherapie bij jonge patiënten K. Punie
Symposium Borstkanker bij jong en oud 15-10-2016 K. Punie Algemene Medische Oncologie Multidisciplinair Borstcentrum UZ Leuven - Gasthuisberg Mortality rate reduction in breast cancer EBCTCG, Lancet 2012;
Nadere informatieDEEL 2 PARALLEL HUISARTSEN
DEEL 2 PARALLEL HUISARTSEN 1 Esther Donga, Internist endocrinoloog Math Wijnands, Reumatoloog Jernt Korst, Kaderhuisarts bewegingsapparaat 2 In kaart brengen van de patiënt: anamnese Risicofactoren Algoritme
Nadere informatieHet imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend
Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend Lemonitsa Mammatas, internist-oncoloog in opleiding NVMO Nascholing Targeted Therapy, 31 maart 2015 Geen belangenverstrengeling
Nadere informatieSignificante Fase III Studies in de Oncologie Wat betekent dit voor de practicus?
Significante Fase III Studies in de Oncologie Wat betekent dit voor de practicus? Dr. L. Dirix Medische Oncologie Behandeling van vaste tumoren Adjuverende therapie Uitgezaaide ziekte Gerandomizeerd onderzoek
Nadere informatieImmuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom Willemijn Theelen
Immuuntherapie: resultaten tot nu toe bij patiënten met een longcarcinoom 15-06-2017 Willemijn Theelen w.theelen@nki.nl Risicofactoren Longcarcinoom Roken in 90% de oorzaak Passief roken : 1,2-1,3 x verhoogd
Nadere informatieWel of Niet starten?
Chemotherapie in de palliatieve setting van het pancreascarcinoom Wel of Niet starten? Dick Richel AMC / MST 3 e Verpleegkundig Congres 10 januari 2014 Pancreascarcinoom feiten Incidentie in Nederland
Nadere informatieBotproblematiek bij patiënten met kanker Botmetastasen
Botproblematiek bij patiënten met kanker Botmetastasen Jan Alex van Spil, MANP Docent/verpleegkundig specialist NHL-Leeuwarden/Weckenbach Instituut Groningen Ondersteund door Botmetastasen 2 50 % van alle
Nadere informatieWanneer geen chemo? Sabine Linn Internist-oncoloog NKI-AVL
Wanneer geen chemo? Sabine Linn Internist-oncoloog NKI-AVL Wanneer geen chemo? Als de patiënt al genezen is na locoregionale behandeling Prognostische factoren Als er geen extra overlevingswinst optreedt
Nadere informatieILC > 3 cm: neoadjuvante chemotherapie heeft geen nut! Sabine C. Linn, MD PhD Divisies Medische Oncologie en Moleculaire Biologie
ILC > 3 cm: neoadjuvante chemotherapie heeft geen nut! Sabine C. Linn, MD PhD Divisies Medische Oncologie en Moleculaire Biologie Heeft neoadjuvant chemotherapie nut bij ILC > 3 cm? Ja Nee Weet niet/geen
Nadere informatie(Endocriene)bijwerkingen van Androgeen Deprivatie Therapie
5e POST EAUN meeting 22 juni 2015 (Endocriene)bijwerkingen van Androgeen Deprivatie Therapie Dr Niek Valk Internist-endocrinoloog Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Waarom hormonale therapie? Androgeen deprivatie
Nadere informatieUw brief van Uw kenmerk Datum 12 juli 2010 Farma-3011139 31 januari 2011
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 0 00 EJ Den Haag Uw brief van Uw kenmerk Datum 12 juli Farma-11139 31 januari 11 Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer ZA/108528 mw. J.E.
Nadere informatieBehandelingsmogelijkheden en trials bij het oesophagus- en maagcarcinoom M. Wumkes, Medische Oncologie VUmc
Behandelingsmogelijkheden en trials bij het oesophagus- en maagcarcinoom 2017 M. Wumkes, 21-09-2017 Medische Oncologie VUmc 1 Te bespreken Standaardbehandeling Studiebehandeling Ontwikkeling nieuwe medicijnen
Nadere informatieSamenvatting 129. Samenvatting
Samenvatting 128 Samenvatting 129 Samenvatting Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij vrouwen, met wereldwijd een jaarlijkse incidentie van 1,67 miljoen. De prognose van patiënten met
Nadere informatieSKELET: Wees er zuinig op
SKELET: Wees er zuinig op Door: Chris Laarakker, ProstaatkankerStichting Bronnen: het prostaatboek Osteoperose Stichting Dr. Fons Ypma, uroloog te Deventer Inleiding Van jong tot oud Alle zoogdieren hebben
Nadere informatieFilmpje. Functie van het bot. Botweefsel: matrix en cellen. Botstructuur. Hoofdstuk 1 Botfysiologie.
1 Filmpje 2 Functie van het bot Structurele steun voor hart, longen en beenmerg Bescherming van interne organen met name de hersenen tegen mechanische schade Aanhechting van spieren Botten fungeren als
Nadere informatieTRIPLE NEGATIEF BORSTKANKER. Nieuwe ontwikkelingen en onderzoek. Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog Medisch Centrum Haaglanden
TRIPLE NEGATIEF BORSTKANKER Nieuwe ontwikkelingen en onderzoek Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog Medisch Centrum Haaglanden Triple negatief borstkanker TNBC Geen ER Geen PR Geen HER2 (Nog) geen target
Nadere informatieHet Onstaan van Osteoporose bij Patiënten met Reuma. Algemene Samenvatting
Het Onstaan van Osteoporose bij Patiënten met Reuma Algemene Samenvatting 159 ALGEMENE SAMENVATTING Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die voorkomt bij 0.5-1% van de wereldbevolking.
Nadere informatieStereotactische radiotherapie voor stadium I niet-kleincellig longcarcinoom: Uitkomsten op patiënten- en populatieniveau.
Stereotactic Radiation Therapy for Stage I Non-Small Cell Lung Cancer Nederlandse titel Stereotactische radiotherapie voor stadium I niet-kleincellig longcarcinoom: Uitkomsten op patiënten- en populatieniveau.
Nadere informatieActieve monitoring: gouden standaard voor low-risk tumoren?
Symposium State of the Art in Prostate Cancer 14-09-2016 Actieve monitoring: gouden standaard voor low-risk tumoren? Dr. Koen Slabbaert Dienst Urologie, RZ Tienen Active Surveillance : Programma Waarom
Nadere informatieTriple Aim en uitkomstdoelen
Fractuurpreventie Esther Donga, Internist Endocrinoloog Math Wijnands, Reumatoloog Jernt Korst, Kaderarts bewegingsapparaat Belinda Wardenaar, Osteoporose verpleegkundige Annemie de Vroe-Roothaert, Osteoporose
Nadere informatieProf.dr. Epie Boven Medisch oncoloog
Prof.dr. Epie Boven Medisch oncoloog Nieuwe antikanker medicijnen, hoge kosten Waarom ontsporen cellen in ons lichaam? De normale cel bevat 46 chromosomen, ook wel DNA genoemd - het DNA vormt ons genetisch
Nadere informatieLeven met kanker Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling bij longkanker. Judith Herder 2017
Leven met kanker Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling bij longkanker Judith Herder 2017 Deze presentatie Enkele feiten over kanker Wat is longkanker nou eigenlijk? Behandeling bij uitgezaaid longkanker
Nadere informatieOsteoporose en Botdichtheidsmeting
Osteoporose en Botdichtheidsmeting Botontkalking en onderzoek hiernaar Wat is osteoporose? Osteoporose wordt ook wel botontkalking genoemd. Het is een aandoening waarbij de botten dunner en zwakker worden
Nadere informatieMaligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie
Maligne melanoma Belang van sentinelklierbiopsie Annemie Rutten Medische Oncologie AZ St. Augustinus Maligne melanoma 10% van alle huidkankers, maar meest agressieve. Incidentie van maligne melanoma neemt
Nadere informatiePancreascarcinoom en kansen voor de toekomst
18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum Pancreas Carcinoom Incidencie: 33.730 nieuwe patiënten
Nadere informatiePORTEC 4a studie. Landelijke brachy laboranten dag 17 november 2017
PORTEC 4a studie Landelijke brachy laboranten dag 17 november 2017 L Opzet presentatie Studie design In- en exclusie criteria Randomisatie Moleculair profiel bepaling Logistiek 2 Randomized phase III trial
Nadere informatie- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is
Auteur Soort studie Aantal patiënten Lee 2013 Qurashi Systematic review 1999-2011 Systematic review 1999-2011 Radiotherapie / Chirurgie (meestal gevolgd door ) 377 Conservatief waaronder Inclusiecriteria
Nadere informatieBotziekte bij multipel myeloom
Botziekte bij multipel myeloom Dr. Sonja Zweegman, drs. Josien Regelink en dr. Pierre Wijermans Wel 60% van de MM-patiënten heeft te maken met botbreuken en 90% heeft botziekte. Reden genoeg om hier aandacht
Nadere informatieChemotherapie en stolling
Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,
Nadere informatieZorg voor Uitkomst. Analyse en Rapportage. Dr. ir.w.f. (Wim) van den Bosch 7 februari Disclosure belangen van spreker
Zorg voor Uitkomst Analyse en Rapportage Disclosure belangen van spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Dr. ir.w.f. (Wim) van den Bosch 7 februari 2014 Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties
Nadere informatieEen behandeling met botbeschermers
Een behandeling met botbeschermers Ter preventie van botcomplicaties bij botmetastasen Bestemd voor de patiënt Inleiding Uw arts heeft u een behandeling voorgeschreven die botafbraak vertraagt op het moment
Nadere informatieBotbreuken en osteoporose. Nucleaire geneeskunde
Botbreuken en osteoporose Nucleaire geneeskunde imelda omringt u met zorg 2 Nota s Inhoud Welkom. 4 Wat is osteoporose? 5 Wat zijn de gevolgen van osteoporose? 7 Hoe wordt de diagnose gesteld? 8 Wat is
Nadere informatieOsteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty. Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug
Osteoporotische indeukingsfracturen conservatief of kyphoplasty/vertebroplasty Koen hendrix Heup/rug campus Henri Serruys Consulent UZ Gent rug Behandeling van osteoporotische indeukingsfracturen 1984
Nadere informatieOverbehandeling in radiotherapie. Prof. Dr. Caroline Weltens
Overbehandeling in radiotherapie Prof. Dr. Caroline Weltens 29-09-2018 veilig de lokale therapie verminderen zonder de uitkomst te compromiteren Juiste balans tussen benefit en neveneffecten Bij combinatie
Nadere informatieHOE DE BOTGEZONDHEID BEHOUDEN OF VERBETEREN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER?
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2013-2014 HOE DE BOTGEZONDHEID BEHOUDEN OF VERBETEREN BIJ VROUWEN MET BORSTKANKER? Helena COPPE Promotor: Prof. Dr. V. Cocquyt Masterproef
Nadere informatieCHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting
CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van
Nadere informatieFRACTUURPREVENTIE: VERDIEPENDE SCHOLING VOOR PRAKTIJKONDERSTEUNERS
FRACTUURPREVENTIE: VERDIEPENDE SCHOLING VOOR PRAKTIJKONDERSTEUNERS 16 APRIL 2019 Behandeling van osteoporose - Math Wijnands 1 RpV Tilburg 30 october 2006 Definitie osteoporose/botontkalking Een systemische
Nadere informatieOsteoporose: de feiten
Reinier de Graaf Groep Osteoporose: de feiten Dieu Donne Niesten Orthopedisch chirurg RdGG CBO richtlijn 2011 Osteoporose is een chronische aandoening die in hoofdzaak bij ouderen voorkomt Mede als gevolg
Nadere informatie