In te zenden ook brieven op advertenties onder nummer uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie

Transcriptie

1 Medisch Contact Redactioneel MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De Algemene Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking,-onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Trudy Valkenburg, redactrice; Mieke van de Beld, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon Uitgever B.V. Uitgeversmaatschappij Reflex, Mathenesserlaan 310, Rotterdam Telefoon: *, Telex Abonnementen Voor niet-leden van de K.N.M.G. / 65, ; buite'nland / 75, ; losse nummers / 2,- (exclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Advertenties In te zenden ook brieven op advertenties onder nummer uitsluitend aan de uitgever. Advertentie-acquisitie R.E.P.O.N. Internationaal B.V., Texelstraat 76-78, Postbus 384, Amstelveen. Tel.: (16 lijnen). Telex Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Adreswijziging Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Opiage: exemplaren Druk: Tijl, ZwoUe. INHOUD Nr maart 1975 REDACTIONEEL Brieven aan de redactie Inzenders: Wim van Dijk en Chris van Weel. Dr. J. W. Tideman, B. F. H. Arps, Dr. H. Bijkerk, K. Zuidema. Ethiek en moraal, door W. G. J. lemhoff 363 Nascholing huisartsen via televisie.of video, door Rudolf Engers 366 Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen over Iiet Congres Planning Gezondheidszorg 369 Gezondheidszorg op de NederlandseAntillendll) De plaats van de afdeling medische administratie in het algemene ziekenhuis, door Dr. D. J. Steensma N.Z.R.-rapport over directiesalarissen 376 Ongewenste zwangerschap en abortus. Recente synode-uitspraken en de aanstaande wetswijziging, door Prof. Dr. A.A.Haspels 377 Weer een dossier spoorloos...? 380 OFFICIEEL 381 Inhoudsopgave off icieel 384 (1975) MEDISCH CONTACT

2 Brievenaan deredactie Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te liorten. BEEINDIGING LIDMAATSCHAP K.N.M.G. Hierbij delen wij u mee, dat wij ons lidmaatschap van de K.N.M.G. wensen te beeindigen. Een zevental recente ervaringen met betrekking tot het f unctioneren van de K.N.M.G. vormt hiertoe de aanleiding. In de eerste plaats: de houding van de P.H.V. Rotterdam ten aanzien van het gemeentehjk dienstverband voor de vrije beroepsbeoefenaren van het gezondheidscentrum Ommoord en de door de P.H.V. via pers en radio gevoerde hetze vol leugens en halve waarheden hiertegen: - onjuiste af spiegeling van de inkomens in vergelijking met die van de vrije beroepsbeoefenaren; - afmeten van het functioneren van het gezondheidscentrum aan 'gegevens' die in tegenspraak zijn met de door ons in alle openheid gepubliceerde; - de meer dan schandelijke en beledigende opmerkingen over de kwaliteit van het werk van personen in overheidsdienst. Ten tweede: het uitblijven van ook maar de geringste reactie van afkeuring over dit P.H.V.-optreden van de kant van de L.H.V. of het K.N.M.G.-hoofdbestuur en het uitblijven van een standpunt ten aanzien van een gemeentehjk dienstverband voor huisartsen in het algemeen. Ten derde: de ongemotiveerde negatieve reactie van de L.A.D. ten aanzien van een dienstverband voor huisartsen. Ten vierde: het zogenaamde 'incident' op de vergadering van de 'Kring Rotterdam' van de K.N.M.G. op 20 november 1974 en het wel zeer teleurstellende gesprek hierover met het bestuur van de Kring Rotterdam waarbij het volmaakt onmogelijk bleek een open en eerlijke discussie te voeren. Ten vijfde: het tegenhouden van de open brief in 'Medisch Contact' van de voorzitter van het N.H.G. door het L.H.V.-bestuur. Op het positieve standpunt over een gemeentehjk dienstverband voor huisartsen is op deze wijze censuur uitgeoefend. Ten zesde: het uitblijven van een vestigingsbeleid voor huisartsen waardoor de ontplooiing van jonge huisartsen door hun 'couegae' onmogelijk wordt gemaakt. Een duidelijk voorbeeld hiervan is het feit dat er van de grote groep in 1974 aan de Erasmus Universiteit afgestudeerde huisartsen slechts een zeer gering aantal door de tegenwerking van hun 'Maatschappij couegae' tot een vestiging konden komen. Op een en ander wezen zij reeds in hun artikel: 'Geen plaats voor de aanstaande huisarts' in Medisch Contact. Ten zevende: de reactionaire ondemocratische sfeer in en het conservatieve beleid van de K.N.M.G. in het algemeen. Samenvattend moeten wij concluderen dat de K.N.M.G. in al haar geledingen intolerant is waar het gaat om afwijkende standpunten en grote angst en onwil toont tot open discussie en democratsch functioneren. Wij zijn niet langer bereid hiervoor via ons lidmaatschap verantwoordelijkheid te dragen. Het lijkt ons overigens van veel belang voor het uitbouwen en ontwikkelen van de eerste-lijns gezondheidszorg dat er een organisatie bestaat die wel volgens democratische principes kan functioneren, zoals bijvoorbeeld bij het 'platform van werkers in de eerste-lijns gezondheidszorg in samenwerkingsverband' te Rotterdam. Rotterdam 14 februari 1975 Wim van Dijk, Chris van Weel, Naschrift: Het bedanken voor een vereniging gebeurt gewoonlijk om persoonlijke motieven en niet in het openbaar. Bovengenoemde briefschrijvers hebben nadrukkelijk verzocht hun motieven openbaar te maken. We menen even wel dat een aantal formuleringen een weerwoord noodzakelijk maakt. Het L.H.V.-standpunt inzake dienstverband moge bekend worden verondersteld: de L.H.V. wijst het niet af, maarprefereert het ook niet. Het Centraal Bestuur der L.H.V. heeft met betrekking tot Ommoord de wijze van besluitvorming van de gemeente gehaast geacht, mede gelet op de belangrijke consequenties, maar ook ongelukkig omdat het gemeentebestuur onvoldoende gemotiveerd voorbij is gegaan aan de adviezen van het gemeentehjk adviesorgaan ten deze, namelijk de Raad voor de Volksgezondheid. Het L.H.V.-bestuur heeft niet tegen gemeentehjk dienstverband geadviseerd, wel was het van mening dat het voor alle partijen en met name de nieuwe dienstverbanders beter was geweest in dienst van een gemeentelijke stichting te treden. De voorzitter van de L.A.D. heeft in zijn jaarrede d.d. 23 november 1974 onder meer gesteld dat de huisarts, voordat hij een gemeentelijke aanstelling aanvaardt, over een statuut dient te beschikken waarin met name de zelfstandigheid van medisch handelen staat gewaarborgd. Hij sprak een voorkeur uit voor het dienstverband met een (gemeentelijke) stichting, omdat daarmee de mogelijkheid tot overleg van de huisarts via het totstandkomen van zijn arbeidsovereenkomst wordt geschapen. Men kan dit moeilijk een ongemotiveerde, negatieve reactie noemen. Het afdelingsbestuur heeft tijdens de vergadering op 20 november 1974 zijn afkeuring uitgesproken over bepaalde reacties vanuit de zaal. Ook het bestuur van de Kring Rotterdam voelde het als onmogelijk een open en eerlijke discussie te voeren, maar blijft daartoe bereid. De voorzitter van het N.H.G. heeft de redactie persoonlijk verzocht een door hem ingezonden brief niet op te nemen (zie de gemeenschappelijke verklaring namens het N.H.G. en het L.H.V.-bestuur op biz. 383). Aan een vestigingsbeleid wordt door de L.H.V. en de K.N.M.G. gewerkt. De L.H.V. hoopt dit te realiseren, dankzij de hoge organisatiegraad van de vereniging. Richtlijnen hiervoor zullen kunnen worden afgedwongen of door de overheid, of door de eigen beroepsvereniging die tot opstelling en uitvoering daarvan kan komen als de leden daaraan hun medewerking kunnen verlenen. Een en ander kost tijd. Overigens - het lijkt overbodig - het is duidelijk dat de briefschrijvers al te ongenuanceerd en generaliserend stellen, dat de K.N.M.G. in al haar geledingen intolerant zou zijn. Red. (1975) MEDISCH CONTACT

3 DR. SIMIAN SALEHI In M.C. 4 (1975), biz. 94 vroeg ik om hulp voor Dr. Salehi, in augustus 1974 gearresteerd door SAVAK, de Perzische geheime dienst. Via Amnesty International ontving ik bericht dat couega Salehi in de gevangenis is overleden, zeer waarschijnlijk ten gevolge van marteling. Berichten over omstandigheden in Perzische gevangenissen zijn afkomstig van een Parijse advocaat, Yves Baudelot, die Teheran bezocht voor een onderzoek namens de Internationale Vereniging van Democratische Advocaten en de Internationale Vereniging van Katholieke Advocaten. Baudelot sprak met familieleden van gevangenen, die gedetailleerde verklaringen aflegden over de toestand in de gevangenissen, martelingen en de politieke vervolgingen in Perzie. Naar aanleiding hiervan verzocht hij toestemming de gevangenissen Evine en Comite te bezoeken, de voornaamste ondervragings- en martelcentra van de SAVAK. Dit verzoek werd afgewezen door de Off icier van Justitie van het Militaire Tribunaal, de enige die bevoegd is inzake politieke beschuldigingen, en door de SAVAK. Gesprekken met de minister van Justitie en andere rechtskundige autoriteiten werden eveneens geweigerd. Voormalige politieke gevangenen vertelden hem over de systematische martelingsmethoden van de SAVAK, die er op gericht zijn bekentenissen over verboden organisaties af te dwingen en een sfeer van intimidatie te scheppen waardoor geen oppositionele activiteiten worden ontwikkeld. Slaan met een stalen zweep, branden met sigaretten, toedienen van elektrische schokken, het persen van harde voorwerpen in de lichaamsopeningen en roosteren op een plaat waaronder een vuur brandt zijn gebruikelijke methoden. Ook psychologische martehngen komen voor; politieke gevangenen worden gedwongen te zien hoe vrouw, kind enz. worden gemarteld. De enige manier waarop wij alien individueel de martelpraktijken kunnen bestrijden, is te laten weten aan hen die hiervoor verantwoordelijk zijn dat deze praktijken niet verborgen kunnen blijven. Geen enkele regering is ongevoelig voor kritiek, waar het schending van de rechten van de mens betreft. Stuur daarom beleefde brieven waarin wordt gevraagd om inlichtingen over de dood van collega Simian Salehi. Verzoek dringend om stopzetting van alle martehngen. Wijs erop, dat ondanks recente ontkenning door de Sjah voortdurend nieuwe bewijzen van martelingen bekend worden. Schrijf aan: His Imperial Majesty Shahanshah of Iran, Hiavaram Palace, Teheran, Iran - en aan: General NematoUah Nasiri, SAVAK Headquarters, Hiavaram, Teheran, Iran. LOTING GEWOGEN Staatssecretaris Klein van Onderwijs en Wetenschappen heeft niet helemaal zijn zin gekregen op het punt van de contingentering van Iiet aantal studenten voor die universitaire faculteiten waar het aantai nieuwe inschrijvingen het aantal beschikbare plaatsen overtreft. Tot nu toe gold in deze gevauen dat rechtstreekse toelating mogelijk was, indien voor een bepaald aantal vakken op de eindexamenlijst van het voorbereidend wetenschappelijk onderwijs tenminste een gemiddelde van Tl^ was bereikt; verder was de toegang vrij voor enkele kleine categorieen (zie M.C. 10/1975). Voor de overige plaatsen moest worden geloot. De recente Kameruitspraak houdt in dat voor elke plaats moet worden geloot, met dien verstande dat betere eind-examenresultaten worden beloond met een lets grotere kans op toelating tot de universiteit. Een tijdens de 164e Algemene Vergadering van de K.N.M.G. aangenomen motie zegt, dat 'de toelating tot de studie in de geneeskunde door middel van enige vorm van selectie in plaats van uitsluitend door loting zal dienen plaats te vinden'. Strikt genomen vnjkt de door de Tweede Kamer aanbevolen procedure hiervan af. Anderzijds vindt er toch enige selectie plaats, doordat op grond van bepaalde eindexamencijfers een extra lotingskans wordt gegeven. Het is een compromis geworden tussen de voorstanders van selectie op grond van eindexamencijfers en de voorstanders van gelijke kansen voor alle V.W.O.-geslaagden, een compromis waarbij het standpunt van laatstgenoemde groep het dichtst wordt benaderd. Het komt ons voor dat voor een echte selectie van aanstaande studenten meer onderzoek noodzakelijk is, onderzoek dat zich niet alleen beperkt tot eindexamencijfers maar zich evenzeer uitstrekt tot bijvoorbeeld motivatie en karaktereigenschappen. De Kamer heeft afwijzend gereageerd op Kleins voorstel om het aantal studenten dat tot een bepaalde richting wordt toegelaten mee te laten afhangen van de te verwachten ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Een van de belangrijkste argumenten voor die afwijzing: prognoses op dit punt zijn uiterst onzeker. Hoewel dit in het verleden zeker gold voor het aantal arisen, ziet het er niet naar nit dat de toename van het artsental onbeperkt zal kunnen doorgaan. En wel om de eenvoudige reden, dat men zich moeilijk de luxe kan permitteren de staat grote bedragen te laten uitgeven voor een opieiding die steuntrekkers kweekt. Het argument, dat artsen die er op overschieten wel werk zullen kunnen vinden in de ontvdkkelingslanden, is zeer discutabel en kan geen zicht bieden op een blijvende opiossing. Het relateren van het aantal medische studenten aan de arbeidsmarkt voor artsen was ook in het verleden gewoon, zij het dat het verliep via een traag werkend mechanisme van vraag en aanbod. Bijstelling van het aantal studenten met behulp van prognoses over de arbeidsmarkt - hoe gebrekkig die aanvankelijk ook mogen zijn - lijkt ons in de toekomst onvermijdelijk. B. Kloetinge, 12 maart 1975 Dr. J. W. Tideman (1975) MEDISCH CONTACT

4 INTEGRATEE PEDOFILIE? Onlangs las ik het artikel van Dr. Bernard in 'Medisch Contact' (nr. 8/1975). Van dit artikel heeft onder andere het dagblad 'Trouw' een samenvatting gepubliceerd. Het betreft hier een onderzoek van een groep pedofielen. De conclusies eraan verbonden waren soms verrassend, maar de laatste gevolgtrekking, namelijk dat er ouders zijn die geen bezwaar hebben tegen een pedof iele verhouding, ook als het hun eigen kind betreft, trek ik in twijfel. Indien er inderdaad veel van zulke ouders zijn, dan verontrust mij dit ten zeerste. Alvorens op deze materie in te gaan wil ik allereerst enkele begrippen toelichten om onduidelijkheid of verwarring over dit onderwerp te voorkomen. In de eerste plaats: pedofilie betekent, zeals C. van Emde Boas, hoogleraar in de seksuologie dit omschrijft, (ziekelijke) liefde tot kinderen. PedofUie wordt voomamelijk gebruikt als aanduiding van de perversie in objecto (afwijkingen van het object), waarbij het voorwerp der (hetero- of homo-)seksuele begeerte een kind is. Andere afwijkende objecten kunnen bijvoorbeeld zijn: een oude vrouw of man (gerontofuie), een dier (zoofilie), een dode (necrofilie) enz. enz. Proefondervindelijk, dus door ervaring bevestigde seksuele waarden worden meer en meer, soms terecht, vaak ten onrechte, gerelativeerd. Kinderen, seksueel nog in ontwikkeling, moeten mijns inziens tegen elke vorm van seksueel afwijkend gerichte en daarom traumatiserende daden of handelingen worden beschermd. Bovendien heeft ook een pedofiel met een hetero- of homofiele aard, omdat hij/zij volwassen is, een verantwoordelijke positie ten opzichte van het weerloze, nog onvolgroeide en daarom kwetsbare kind. Elke al of niet afwijkende seksuele mannipulatie, wel of niet ondernomen met instemming van het kind, lijkt mij schadelijk, oneerlijk en egoistisch. Tweemaal heb ik als, kind een pedofiele toenadering moeten ervaren en verwerken. De eerste maal toen ik 6 jaar oud was, van een volwassen pedofiele vrouw. De tweede maal, ik was toen 10 jaar oud, van een volwassen homoseksueel gerichte pedofiele man. De toenadering van de vrouw ervoer ik aanvankelijk met enige verbazing, naderhand werd het hinderlijk. De toenadering van de man werd direct als vreemd ervaren en vervolgens met schrik en angst. Mijn ouders, die ik gelukkig heb durven inuchten en om bescherming kon vragen, hebben deze benarde situatie in beide gevallen voortreffelijk opgevangen en gereguleerd. Schadelijke gevolgen heb ik er door reele begeleiding, ook op den duur naar ik meen, niet van overgehouden. De relatie tussen mijn ouders en deze mensen werd door deze voorvallen niet verbroken, maar het een en ander werd wel onder de loep genomen. Ik schetste deze persoonlijke ervaring om duidelijk te maken dat bij andere kinderen met minder ervaren en kritische ouders deze voorvallen toch wel degelijk ongunstig kunnen aflopen. Afhankelijk echter van de relatie kind tot de ouders en omgekeerd. De laatste conclusie van de gehouden enquete dat er ouders zijn die dergelijke verhoudingen zuuen toestaan lijkt mij uit zijn verband gerukt en zeker niet toepasselijk op ouders met verantwoordelijkheidsgevoel en verkerend in normale sociale omstandigheden. Tenslotte wil ik nog opmerken dat de heer Bernard met deze publikatie kan bereiken dat alleen de pedofiel wordt beschermd, dat pedofiue oogluikend wordt toegestaan en het kind daardoor kind van de rekening wordt. Een integratie in de maatschappij van het verschijnsel pedofilie (ziekelijke Hefde tot kinderen of seksueele begeerte tot een kind) lijkt mij daarom ten enen male onjuist en onaanvaardbaar. Leiden, 28 februari 1975 B. F. H. Arps, Uroloog. Naschrift Dr. F. Bernard Naar aanleiding van bovenstaande brief merk ik op, dat een pedofiele relatie niet altijd ongewenst is door het kind. Dit blijkt uit het f eit dat in 50 tot 70% van de gevallen het initiatief van het kind uitgaat. Ik kan mij heel goed voorstellen dat er een aantal kinderen is dat een pedofiel contact niet positief ervaren kan, zoals in het geval dat hier ter sprake is. Ik ben het met de schrijver eens, dat de opvang destijds door de ouders bijzonder goed is geweest. INFLUENZAVACCINATIE Ter voorkoming van misverstand dient er op te worden gewezen dat couega M. zich in M.C. nr. 9 (1975) 30, biz. 233, in zijn commentaar aan couega B. heeft vergist met zijn opmerking dat door de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid de Nederlandse artsen worden geinf ormeerd over door de Wereld Gezondheidsorganisatie (W.G.O.) gegeven indicaties ten aanzien van het toepassen van influenzavaccinaties. De W.G.O. adviseert over de samenstelling van influenzavirusvaccins. De W.G.O. geeft geen indicaties met betrekking tot de groepen die aan een verhoogd risico zijn blootgesteld. De geneeskundige hoofdinspecteur van de Volksgezondheid geeft regelmatig adviezen met betrekking tot de (re-)vaccinaties tegen influenza van een aantal speciale risicogroepen. Het laatste rondschrijven dateert van augustus 1974 (no ). De desbetreffende risicogroepen zijn voor het merendeel overgenomen uit het 'Advies inzake influenza en haar complicaties' van de Gezondheidsraad (1960). Enkele risicogroepen werden later toegevoegd in overleg met enkele geraadpleegde deskundigen. Leidschendam, 3 maart 1974 Dr. H. Bijkerk WELVAARTSGENEESKUNDE Op het spreekuur kwam een patiente met een probleem: haeu- zoon die steeds normaal had gestudeerd en voor zijn laatste examen zat, was opgehouden met zijn studie. In het zicht van de haven gestrand. Hij kon de moed niet meer opbrengen. Tweederde van de wereldbevolking leed honger en velen stierven van honger terwijl hij zich voorbereidde om de welvaartsstaat, in de greep waarvan we zitten, te helpen continueren. Hij zag van verdere studie af. De moeder pleitte ervoor dat hij zijn laatste examens zou doen om dan zijn kennis in dienst te stellen van de ontwikkelingshulp, maar dat argument kon hem niet overtuigen zijn studie af te maken. Ik begreep dat de opgegeven reden wat gezocht was om zijn psychische desintegratie mee te verbloemen maar zag toch een duidelijk cultuurpessimisme, zoals bij zo veel jongeren, aanwezig. Als huisarts heb ik de afgelopen 25 jaar de sterke groei van de geneeskunde meegemaakt. De wetenschap en de techniek hebben daartoe een belangrijke bijdrage geleverd. Nog steeds worden door de tot grote concerns uitgegroeide f armaceutische industrieen via een voortdurende stroom van inf ormatie nieuwe geneesmiddelen aangeboden. In moderne, voortreffelijk uitgeruste ziekenhuizen wordt de nog steeds volmaakter wordende geneeskunde toegepast. Ik vraag me echter af of wij artsen eigenlijk ook niet aan overconsumptie van al die toegepaste technische geneeskunde gaan lijden en of de patienten daar wel bij varen. Wordt het niet zo dat er bij patienten steeds meer kwalen steeds intenser behandeld worden opdat er steeds meer geneeskunde kan worden bedreven. Zijn we op de goede weg met onze 'geneeskunde-industrie'? Waarom bedrijven wij geneeskunde? Omdat we degenen die om hulp komen wezenlijk willen helpen of om derwille van onze eigen welvaartsconsumptie? Zitten we niet met z'n alien in een groot dwangmatig complex van handelingen en zijn we niet de gevangenen van de door onszelf opgeroepen krachten en gebouwde systemen? Heeft de ethiek en het ethische denken gelijke tred gehouden met het geneeskundige denken? Is er een loskoppeling van ethiek en geneeskunde? De ethiek is immers de bron van inspiratie tot alle geneeskundig bezig zijn. Hier in het westen een steeds intenser en duurdere geneeskunde terwijl tweederde van de wereldbevolking de (1975) MEDISCH CONTACT

5 meest elementaire voorwaarde tot gezondheid mist: het dagelijks brood. Heeft de geneeskunde nog wel een eigen identiteit of stelt hij zich ten dienste van de welvaartsindustrie. Lijdt hij aan 'overvoeding'? Als wij naar de oorsprong van alle ethisch denken teruggaan dan komen wij bij de bakermat van de westerse cultuur terecht, die zijn wortels heeft in het bijbels denken van het joodse volk, de Hebreeen, die ons het Oude Testament nalieten, waar ze zelf jils volk door zijn blijven (voort)bestaan en waardoor ze hun identiteit niet verliezen en onuitroeibaar blijken. Is het niet het loslaten van dit bijbelse denken wat onze geneeskunde van nu zo eenzijdig heeft laten uitgroeien? Is de geneeskunde niet vervreemd van zijn oorspronkelijke inspiratiebron? leder van ons krijgt steeds meer (jonge) mensen op het spreekuur die gedesintegreerd raken omdat ze de motivatie tot het leven veruezen, omdat ze de zin van het menszijn niet meer kunnen beleven, het menszijn wordt teruggeschroefd tot een fysico-chemisch proces. Is onze geneeskunde niet debet aan deze verarming, door zijn sterk eenzijdige ontwikkeung? Hoe kunnen we een bijdrage leveren tot een meer harmonische geneeskunde? Als wij onze patienten er op wijzen dat overgewicht vaatbeschadigend kan werken, dat verkeerde ontspanning verhoogd ziekterisico meebrengt, dan zullen we moeten demonstreren dat onze adviezen gewoon haalbaar zijn, door ze zelf na te volgen. Dan zullen we moeten streven naeir versobering van geneeskundige consumptie ten gunste van gebieden waar elementair leven wordt bedreigd. Als wij (jonge) mensen willen motiveren tot verantwoording nemen en dragen voor hun en andermans leven, tot het mogelijk helpen maken van het (voort) bestaan van leven op aarde dan zullen we zelf moeten beginnen, onze op alle gebieden aan overconsumptie lijdende westerse samenleving helpen genezen: dat wii zeggen onze eigen technische geneeskunde versoberen en onze 'wezenlijke' geneeskunde meer ruimte geven. Met 'wezenlijke' geneeskunde bedoel ik persoonlijke geneeskunde, die niet alleen de kwaliteit van biologisch leven verbetert en psychologisch leven op het oog heeft maar het geestelijk religieus menszijn de kans geeft zich te ontplooien, door er onszelf voor open te stellen. Wanneer het religieus mens-zijn niet tot ontplooiing komt, ontstaan allerlei ziekte-symptomen, die we duidelijk kunnen waarnemen in onze tijd: de mens zoekt allerlei compensatie voor datgene wat hem wordt afgenomen in onze tijd: zijn relatie tot zijn grote Heelmeester, die hem genezen kan naar lichaam, ziel en geest. Wezep, 6 maart 1974 K. Zuidema X^iia Bedrijfsgezondheidszorg De Universitaire Leergangen Gezondheidszorg te Groningen organiseren op 11 en 12 april 1975 een tweedaags voorjaarssymposium. Het onderwerp waarover gesproken zal worden luidt: Bedrijfsgezondheidszorg: plaats en functie. Het doel van dit symposium is het verkrijgen van een beter inzicht in de relaties die zouden moeten bestaan tussen de bedrijfsgezondheidszorg en het totale gezondheidszorgsysteem. Drie inleiders zullen de verschillende aspecten van het onderwerp belichten en drie coreferenten zullen de inleidingen van commentaar voorzien. Vrijdagmiddag zullen de structurele aspecten besproken worden door Dr. J. P. van Nieuwenhuize, bedrijfsarts en directeur van de Bedrijfsgeneeskundige dienst voor de Zaanstreek. Ter sprake komt de plaats en de functie van de bedrijfsarts, zoals deze wordt voorgesteld in de Structuurnota Hendriks en zoals deze wordt gezien door de bedrijfsarts zelf. Het coref e- raat hierbij wordt verzorgd door Dr. H. R. van Noort, le hoofdgeneeskundige bij de Arbeidsinspectie te Groningen. Vrijdagavond zal in het teken staan van de maatschappelijke aspecten. De heer K. Schuitema, hoof d personeelszaken van de gemeentelijke dienst voor sociale werkvoorzieningen van Groningen zal een inleiding houden over de maatschappelijke problemen van het arbeidsongeschikt zijn en de samenhang hiervan met de bedrijfsgezondheidszorg. Het coreferaat zal worden verzorgd door Zr. L. J. M. Th. Neesen, districts-verpleegkundige voor revalidatie te Groningen. Zaterdagochtend zal gewijd worden aan de realisatie van bedrijfsgezondheidszorg zoals deze wordt ervaren door de consument. Drs. J. Doornekamp, psycholoog en hoofd van de personeelsdienst van ENKA-Glanzstoff te Emmen, zal hierover een inleiding houden. Het coreferaat zal gehouden worden door de heer R. Noorda van de Industriebond N.V.V. te Haren. Nadere inlichtingen: administratie Universitaire Leergangen Gezondheidszorg, t.a.v. Drs. G. R. Wagenaar, W.S.N.-gebouw, postbus 800, Groningen, tel Geslachtsziekten De onderwij stelevisie (NOT/NOS) besteedt in de maand april aandacht aan dit onderwerp door middel van een televisieprogramma en een informatieblad, en wel in het kader van de serie 'Tijdschrift'. Deze serie is gericht op de lagere en middenklassen van het voortgezet onderwij s en het vormingswerk voor werkende jongeren. Na een korte inleiding, waarin duidelijk wordt dat geslachtsziekten infectieziekten zijn, wordt in het televisieprogramma inf ormatie gegeven over de twee meest voorkomende geslachtsziekten, de gonorrhoe en de syfilis. Daarna volgt het belangrijkste deel van het programma: al heb je nog zoveel informatie, je moet er ook lets mee dirven doen. Voor deze infectieziekten heeft men een enorme angst en - als men meent het te hebben - een grote schaamte. In het televisieprograma zal dit in gedramatiseerde vorm aan de orde worden gesteld. In het programma staat dus de attitude met betrekking tot de geslachtsziekten centraal. Het informatieblad gaat dieper in op de oorzaken, de vormen, de behandeling en de bestrijding van geslachtsziekten, en bevat tevens een vragenlijst en een uitgebreide lijst met adressen. Het boekje is a / 2,50 te bestellen bij de NOT, Riouwstraat 163, Den Haag. Tel.: Het televisieprogramma wordt uitgezonden op: zaterdag 5 april om uur (Ned. I) en op dinsdag 15 april om uur (Ned. I). Fellowships K.W.F. - Door het 'Koningin Wilhelmina Fonds' zijn 'Fellowships' ingesteld, die door de Wetenschappelijke Raad voor de Kankerbestrijding worden toegekend. Deze fellowships zijn in principe bestemd voor afgestudeerde artsen, biologen, chemici, fysici, farmaceuten, veterinairen en tandartsen, bij wie het voornemen bestaat om in de toekomst hun werkkracht in dienst te stellen van het kankeronderzoek. Doctorandi in de geneeskunde, veeartsenijkunde of tandheelkunde kunnen eventueel ook in aanmerking komen. Zij, die met goed gevolg het examen arts, dierenarts of tandarts hebben afgelegd, genieten evenwel de voorkeur. Voor de gekozen 'fellow' wordt een bij zijn (hasir) verlangen en aanleg passende werkgelegenheid gezocht in een of achtereenvolgens meer instituten, waar hij (zij) zich in diverse methodes van wetenschappelijk onderzoek kan bekwamen onder supervisie van ervaren onderzoekers. De opleiding zal gericht zijn op vorming tot zelf standig werker op het gebied van de kanker. Elk 'fellowship' wordt telkens voor een jaar (tot een maximum van drie jaar) toegekend. Verwacht wordt, dat na deze periode van wetenschappelijke vorming voor de fellow de mogelijkheid zal zijn ontstaan, in Nederland een passende positie in het kankeronderzoek te verwerven, bijvoorbeeld aan een instituut voor kankeronderzoek, een kankercentrum, een universiteitslaboratorium of enig ander wetenschappelijk instituut, waar onderzoek in verband met het kankervraagstuk wordt verricht. De fellow ontvangt een toelage, die gelijk is aan het salaris van een wetenschappelijk ambtenaar. Men kan zich voor een fellowship te alien tijde schrif telijk aanmelden bij de secretaris van de Weten- (1975) MEDISCH CONTACT

6 schappelijke Raad voor de Kankerbestrijding. Dr. L. M. Boot, Sarphatistraat 198, Amsterdam-C. 'Workshop' - Op30en31meia.s.houdtde Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie in samenwerking met het Centraal Bureau voor de Statistiek, de Gemeenschappelijke Medische Dienst en de Stichting Medische Registratie een 'workshop' onder de titel: 'Gastro-enterologie - een statistische verkenning'. Het doel is plaatsbepaling van de gastro-enterologie in de gezondheidszorg. Op grond van sterfte-, ziekte- en invaliditeitsgegevens zullen enerzijds de verhoudingen tussen de diverse ziektebeelden binnen deze groep belicht worden en zal anderzijds gepoogd worden na te gaan hoe zwaar deze groep van ziekten weegt binnen het totaal van de morbiditeit. Het aantal deelnemers is beperkt tot circa 60. Verzoek tot deelname kan gericht worden tot de secretaris van de vereniging, Dr. E. J. C. Lubbers, p/a Chirurgische Kliniek, St. Radboud Ziekenhuis, Nijmegen. De aanmelding sluit op 1 mei a.s. 'Medica' 'Meer lijn in de eerste lijn' is de slogan van een novum op de komende 'Medica'-vaktentoonstelling, die van 14 tot en met 18 april aanstaande wordt gehouden in de Jaarbeurshallen te Utrecht. In een voorlichtingscentrum zal de bezoeker een inzicht worden geboden van alles, wat zich op het gebied van de gezondheidszorg afspeelt in de eerste lijn. Nagenoeg alle schakels in de eerstelijns gezondheidszorg zullen acte de presence geven: de huisarts, de kruisvereniging (wijkverpleegster, kraamverzorgster, dietiste), de vroedvrouw, de fysiotherapeut, de apotheker, de drogist en de tandarts. Ook de polikliniek en de ambulante geestelijke gezondheidszorg, algemeen maatschappelijk werk en tal van specif ieke hulpdiensten (zoals J AC, Relaese, crisis-centra, bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden, etc.) zullen vertegenwoordigd zijn. De 'Medica' is een vaktentoonstelling, die vooral door mensen uit de intramurale gezondheidszorg wordt bezocht. Acupunctuur De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene, de heer J. P. M. Hendriks, heeft de Gezondheidsraad verzocht hem advies uit te brengen over de mogelijkheden van de toepassing van acupunctuur in Nederland. De staatssecretaris stelde in zijn brief, dat zowel over de theoretische grondslag als over de praktische toepassing van acupunctuur weinig bekend is. Meer kennis daaromtrent is dus T. V. TIPS Zondag 30 maart 1975: (Ned. I) Teleac uur: 'Het menselijk Uchaam' (Herhaling van les 2). Dinsdag 1 april 1975: (Ned. II) Teleac uur: 'Het menselijk lichaam' (Les 3). Woensdag 2 april 1975: (Ned. I) Socutera uur: 'Nederlandse Hartstichting'. gewenst, in het bijzonder ook ten aanzien van de vraag voor welke specifieke takken van de geneeskunst (anaesthesie of ook andere) de acupunctuur mogelijk van enige betekenis kan zijn, vooral nu de belangstelling voor en de vraag naar deze methodiek toeneemt. De staatssecretaris achthetindit verband van belang dat de Gezondheidsraad in zijn overwegingen de vraag zal betrekken, wie eventueel bevoegd zou moeten zijn tot het toepassen van acupunctuur, alsmede in hoeverre deze methodiek door niet-artsen kan geschieden, al dan niet in samenwerking met een arts c.q. anaesthesist. Voorts verdient het aanbeveling ook de vraag onder ogen te zien met welke waarborgen de opkomende klinieken voor acupunctuur en de opleidingen moeten worden omringd. Deze adviesaanvrage is toegezegd bij de beantwoording van kamervragen over dit onderwerp. Artsencursus - De Commissie voor de Artsencursus Rotterdam organiseert samen met de Af deling Neurologie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt een tweedaagse nascholingscursus voor huisartsen. De onderwerpen zijn geent op de huisartspraktijk, waarbij zoveel mogelijk zowel met de wensen van de stads- als met die van de plattelandshuisarts rekening gehouden zal worden. Er is ruim gelegenheid voor discussie: per onderwerp 30 minuten spreektijd en 30 minuten discussie. Dit voorjaar wordt de cursus twee maal gegeven: donderdag 1 en vrijdag 2 mei donderdag 29 en vrijdag 30 mei Het aantal deelnemers per cursus is 20. Indien het aantal aanmeldingen de 40 overschrijdt, zal de cursus in het najaar van 1975 herhaald worden, zo nodig enige malen. Het zeer op de praktijk gerichte boek van W. B. Matthews 'Practical Neurology' wordt aan de cursisten uitgedeeld. De kosten van deelname bedragen / 65, (lunches en 'Matthews' inbegrepen), over te maken op giro t.n.v. de Commissie voor de Artsencursus Rotterdam. Na ontvangst van dit bedrag zenden wij u een bewijs van inschrijving. Het kinderziekenhuis In het kader van de viering van het 110-jarig bestaan van het Emmakinderziekenhuis wordt op vrijdag 27 juni a.s. in het R.A.I.-congrescentrum een symposion gehouden met als onderwerp: 'Plaats en functie van het kinderziekenhuis in de huidige gezondheidszorg'. Sprekers zijn: Prof. James H. Hutchison, Glasgow; Prof. John Lind, Stockholm; Prof. C. Everett Koop, Philadelphia; Dr. O. Schweisguth, Villejeuf; Dr. W. H. Wolters, Utrecht; Prof. Dr. H. K. A. Visser, Rotterdam. Belangstellenden kunnen zich aanmelden bij het secretariaat van het Emmakinderziekenhuis, Spinozastraat 51 te Amsterdam, tel toestel 13. 'Het Instrument' Van 24 September tot en met 2 oktober 1975 zal in het R.A.I.-Gebouw in Amsterdam voor de lie maal de tentoonstelling 'Het Instrument' worden gehouden. Voor deze geheel op wetenschappelijke, medische en industriele instrumenten, hulpapparatuur en toebehoren toegespitste manifestatie is momenteel voor ongeveer m^ ingetekend. Het aantal deelnemers is lets groter dan twee jaar geleden, maar bij de bepaling van de standgrootte hebben sommige bedrijven zich gezien de conjuncturele situatie beperkingen opgelegd. De deelname in de medische sector is versterkt. Verscheidene technische en wetenschappelijke verenigingen zijn bezig met de voorbereiding van leergangen en bijeenkomsten, die tijdens de tentoonsteuing zullen worden georganiseerd. Nieuw bestuur - Met ingang van 1 maart 1975 is het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetric en Gynaecologie als volgt samengesteld: Voorzitter: Prof. Dr. J. Janssens, Daalwijk 824, Amsterdam (Bijlmermeer); le Secretaris: Dr. H. C. S. Wallenburg, Rotterdam; Penningmeester: Dr. J. W. Barents, Groningen; 2e Secretaris: Dr. N. F. Th. Arts, Doetinchem; Lid: Dr. P. Treffers, Amsterdam; Assessor: Drs. G. Gerretsen, Groningen. (1975) MEDISCH CONTACT

7 Ethiek en moraal door W. G. J. lemhoff 'Wat we kunnen doen om niet door ons moralisme overwoekerd te worden, is in elke situatie proberen de aard van onze moraal te begrijpen. Een eerste voorwaarde daartoe is, lijkt me, dat we steeds opnieuw hetfeit van onze moraal onderscheiden van de mogelijkheid van een objectiverende ethiek'. De meeste arisen zuuen het er over eens zijn, dat ethische reflectie over hun doen en laten een belangrijke zaak is. Maar over de vraag of, en in hoeverre, ethiek als discipline binnen de geneeskunde moet worden geinstitutionaliseerd zullen de meningen uiteen lopen. 'Bestaat er eigenlijk wel zo'n vak: ethiek?', zai men vragen, en: Zo het al bestaat, wat kan zo'n ethicus ons dan te vertellen hebben behalve vrijbliivende overwegingen waar we niets aan hebben of moraliserende praatjes waar we niet van gediend zijn?' Elk beroep levert, mijns inziens, twee soorten morele problematiek op. Ik zou namelijk een onderscheid willen maken tussen de politieke en de ethische problemen van het beroep. Als maatschappelijke instelling heeft het beroep f uncties in de dynamiek van de samenleving, en door het vervuuen van zijn beroepsrol neemt de beroepsbeoefenaar - gewild of ongewild, bewust of onbewust - aan deze objectief aanwijsbare functies deel. Bijvoorbeeld, een aantal auteurs vestigt er de aandacht op dat de gezondheidszorg in de moderne samenlevingen steeds meer een functie van sociale controle lijkt te gaan uitoefenen. Met de term 'sociale controle' wordt de tendens van elke samenleving aangeduid om afwijkend en bedreigend gedrag te neutrahseren, te onderdrukken of te elimineren. Daartoe maakt zo'n samenleving gebruik van reeds bestaande instellingen (onderwijs, rechtspraak) of ze schept nieuwe voorzieningen die mede deze oneigenlijk functie hebben (hulpverlening). Ervaringen als opgedaan in het gezondheidscentrum Hoensbroek, zouden erop wijzen dat ook in ons land de gezondheidszorg een dergelijke controlefunctie gaat vervuuen. Hoe dit ook zij, de geneeskunde als maatschappelijk beroep, als gezondheidszorg, heeft zijn morele problematiek die ik de politieke zou willen noemen. Om nu de gedachten wat meer te bepalen, zou ik in eerste instantie deze morele problematiek van de gezondheidszorg willen onderscheiden van die van de geneeskunde. Terwijl ik onder 'gezondheidszorg' het beroep als maatschappelijke instelling versta, gebruik ik de term 'geneeskunde' hier voor de meer dagelijkse en technische aspecten van de beroepsbeoef ening. In eerste benadering lijken de morele vraagstukken die men in het laatste geval ontmoet wat verder weg te liggen van de sociale en politieke context; daarom zou ik de morele kanten van de geneeskundige praktijk, ter onderscheiding van die van de gezondheidszorg, de ethische willen noemen. Over een medische ethiek in deze zin volgen nu enkele opmerkingen. De toeneming van het medisch kunnen levert een toenemend aantal morele vraagstukken op. Het is dus geen wonder dat er de laatste jaren wat meer belangstelling lijkt te ontstaan voor een medische ethiek als mogelijke bijdrage aan de geneeskundige praktijk. Aan de medische f aculteit in Maastricht is een hoogleraar in de medische ethiek benoemd; de K.N.M.G. biedt een zelfde leerstoel aan aan de medische f aculteit in Groningen. Het grootste praktische probleem van een beroepsethiek als de medische lijkt me de juiste middenweg te bewandelen tussen, aan de ene kant, blijven steken in even esoterische als vrijblijvende overleggingen, en, aan de andere kant, al moraliserend door het behang gaan. Hier volgen dan enkele - mogelijkniet geheel vrijblijvende gedachten over wat mijns inziens als doel, als kader, en als kernproblemen van een beroepsethiek kan worden gezien. Daarna volgt, min of meer ter illustratie, een korte bespreking van vier recente publikaties over medisch-ethische vragen, waarvan er twee een goede aanzet geven maar niet meer, en twee tot een oordeel komen en daarbij mijns inziens door het behang gaan. Doel Het lijkt me de eerste taak van een ethiek de impliciete vooronderstellingen van ons denken, doen en laten, expliciet en dus bespreekbaar te maken. Door zo'n procedure kan blijken welke verschillende vooronderstellingen er zoal spelen in een oordeel, in hoeverre ze samenhangen, in hoeverre ze strijdig zijn, wat hun consequenties zijn, enz. Het belang van een dergelijke analyse is dat in denken en doen ingebouwde waardeoordelen aan het licht worden gebracht. Een systematische analyse van morele redeneringen ontlast ons natuurlijk niet van de noodzaak op een gegeven moment een keuze te maken. In elk geval kunnen we na zo'n ethische analyse beter weten voor welke waarde en tegen welke andere we kiezen. Anders gezegd: ethiek bevrijdt ons niet van de moraal, maar maakt ons bewust van een moraal. Het is juist de taak van de ethicus zich van een moreeloordeel te onthouden. Dat is moeilijk, juist vanwege de onontkoombaarheid van een morele keuze. Maar daarom hoeft het nog niet onmogelijk te zijn. Een ethische analyse zou, denk ik, dezelfde kunstmatigheid moeten hebben als (ander) wetenschappelijk onderzoek en zou dezelfde distantie ten opzichte van de alledaagse meningen over mens en wereld en moraal moeten betrachten. In feite zou men in een beroepsethiek misschien nog het best (1975) MEDISCH CONTACT

8 kunnen beginnen met systematisch onderzoek van moreel taalgebruik in dat beroep. Dat lijkt misschien een wat smal begin, maar het is tenminste enigszins duidelijk als object van studie. Een dergelijke voorlopige begripsbepaling zou voorkomen dat een ethiek al direct bij het begin aan verwarring te gronde gaat. Kader Het kader kan misschien het best worden aangege ven door een leus: e!ke ethiek is tenslotte macro-ethiek. Eigenlijk volgt dit uit het bovenstaande. Immers, als het voornaamste doel van een ethische analyse is, ingebouwde waardeoordelen aan de dag te brengen, verwijst zo'n analyse naar waardensystemen die mensen er (bewust of onbewust) op na houden en daarmee naar houdingen en visies over mens en samenleving. Dit zou betekenen dat de beroepsethiek, na de vooronderstellingen van woorden en daden van beroepsbeoefenaren gereconstrueerd te hebben, deze kan o verge ven aan een algemene ethiek die dan de expliciet gemaakte waardeoordelen nader kan analyseren op hun wijdere ideele, sociale en uiteindelijk politieke betekenis. Als dit juist is zou een beroepsethiek functioneren in het kader van een algemene ethiek. En omdat in een algemene ethiek waardensystemen op hun betekenis worden geanalyseerd, lijkt het aannemelijk dat hier wel ook in de meest objectiverende analyse antropologische, ideologische en politieke opvattingen van de analist een rol zuuen blijven spelen. Bij het onderzoek naar de betekenis van hele waardensystemen zal men nooit al zijn vooronderstellingen tegelijk kunnen expliciteren en analyseren: pogingen daartoe leiden tot vicieuze cirkels. Daaruit volgt, dat een algemene ethiek nooit geheel 'waardenvrij' kan worden beoefend (om maar eens een gevleugelde term aan te halen). De situatie is hier, mijns inziens: men moet zoveel mogelijk een waardenvrije analyse nastreven, echter zonder ooit de illusie te hebben dat zoiets ooit volkomen zal lukken. Men zal zich er bewust van moeten zijn dat hoe algemener het niveau is waarop men ethisch onderzoek verricht, hoe moeilijker het wordt alle vooronderstellingen tegelijk te hanteren. Het zal erop neerkomen dat men om en om een groep vooronderstellingen belicht terwijl een andere groep impliciet blijft (en dus gehanteerd wordt), enz. Deze cirkelgang hoeft niet vicieus te zijn: ze kan wel degelijk een stuk verheldering teweeg brengen, ook al is waarschijnlijk een volkomen verlichting in principe uitgesloten. Wel, als dit de begrenzing is van een algemene ethiek, volgt daaruit dat een beroepsethiek ook haar grenzen heeft maar om een tegengestelde reden. Een beroepsethiek immers analyseert, zeiden we, morele redeneringen op hun ingebouwde waardeoordelen; een mogelijke systematiek van waardeoordelen als algemene opvattingen over mens en wereld te reconstrueren, werd overgelaten aan de algemene ethiek. Als dat zo is, zal een bijzondere (beroeps)ethiek veel meer 'waardenvrij' - veel minder ideologisch beladen - kunnen zijn dan een algemene ethiek; maar wanneer de problemen werkelijk ernstig worden zal ze ook minder relevant zijn, want dan gaat 'relevant' steeds meer betekenen: 'politiek relevant'. Deze situatie lijkt me een belangrijke reden om een beroepsethiek, althans in principe, te onderscheiden van een algemene ethiek. Het terrein van de beroepsethiek strekt zich uit van het gegeven van morele redeneringen en gedragingen naar de aan het licht te brengen waardeoordelen. Hier kan men behoorlijk objectief (in de zin van 'waardenvrij') tewerk gaan. Dat is de kracht - maar ook de beperking - van een beroepsethiek: bij werkelijk ernstige vraagstukken zal men moeten doorstoten naar het wijdere, maar minder duidelijk te objectiveren veld van de algemene ethiek. Kernproblematiek Grof weg gezegd ontstaan ethische problemen omdat f eiten geen waarden zijn maar ze hangen wel samen; en omdat een samenleving uit individuen bestaat - maar ze bestaan niet zonder elkaar. Bovendien is er door de historische ontwikkelingen een voortdurende verschuiving in beide spanningsvelden. Toen in 1918 veel mensen aan de Spaanse griep overleden was dat een feit; als straks hetzelfde virustype terugkeert en er weer zovelen sterven, krijgt Masurel op zijn dak: het feit heeft een morele dimensie gekregen, leed wordt ook schuld. Deze twee spanningsvelden zuuen zich in een ethiek van de geneeskunde anders voordoen dan in de morele problematiek van de gezondheidszorg die ik boven politiek noemde; en weer anders in een algemene ethiek. Maar ik denk, dat het voor alle onderzoek van morele verschijnselen een eerste gebod is dit soort tweevoudige onderscheiding te hanteren. Illustraties Nu volgen ter illustratie een paar beschouwingen in het licht van het boven ontwikkelde, naar aanleiding van enkele recente artikelen. Den Otter^ schrijf t over 'euthanasie als medisch probleem'. Na een aantal inleidende beschouwingen geeft hij een schematisch overzicht, waarin verschillende graden van euthanasie (in algemene zin, in strikte zin, meer actief of meer passief) in verband worden gebracht met verschillende prognostische situaties. De bedoeling van dit schema is, dat 'vooral de niet-medicus zich op grond daarvan kan orienteren omtrent de vraag welk onderdeel van de totale problematiek aan de orde is.' Het lijkt me, dat we hier een aanzet hebben tot een enigszins systematische analyse van onze moraal wat betreft euthanasie in verschillende prognostische toestanden. Er wordt echter geen poging gedaan gehanteerde waarden te onderzoeken; bij elke onderscheiden situatie wordt de volgens de auteur gangbare opvatting aangegeven, maar deze wordt niet nader onderzocht. Daardoor komen we niet verder dan een (nuttige) weergave van bestaande meningen, maar dat is nog niet een ethische analyse. Verder schuilt in dit artikel het gevaar dat van morele feiten (de gangbare opvattingen) wordt vergleden naar de sfeer van normen en waarden: via de suggestie, dat deze feitelijke morele houdingen ook ethisch juist zouden zijn bevonden. Maar moraal is niet ethiek, en een feit is niet een norm: ook al kan je altijd van een gegeven moraal je ethiek maken en van een gegeven feit je norm, dat wil niet zeggen dat het een gelijk staat aan het ander. (1975) MEDISCH CONTACT

9 Fletcher^ schrijft over 'abortion, euthanasia, and care of defective newborns'. Hij bespreekt de morele problematiek die ontstaat door de toenemende prenatale diagnostiek (via amniocentese) op genetische afwijkingen. Bij een bevinding van ernstige afwijkingen wordt abortus geadviseerd. Nu zijn er ten aanzien van dit punt twee tegenovergestelde opvattingen. Een opvatting stelt ook een op genetische gronden geindiceerde abortus gelijk aan infanticide, en pleit dus tegen het ad vies. De andere argumentatie stelt deze abortus op een lijn met selectieve euthanasie, en pleit daarom voor het advies. Wat Fletcher nu doet is interessant: hij laat zien, dat beide standpunten een belangrijke vooronderstelling delen. Beide gaan ervan uit, dat in het perspectief van de ethische analyse het onderscheid prenataal/postnataal niet relevant is. Daar zijn, naar Fletcher laat zien, tenminste drie argumenten tegen aan te voeren. Ten eerste heeft de pasgeborene een veel grotere graad van biologische onafhankelijkheid dan de foetus: 'a newborn infant is clearly a patient'. Ten tweede zijn de behandelingsmogelijkheden van de pasgeborene zeer veel groter; behalve erythroblastosis foetalis is er geen ziekte die nu intra-uterien kan worden behandeld. Tenslotte is er het gegeven dat eerst met de geboorte een duidelijke band van de ouders met hun nakomeling ontstaat. Het is hier niet de plaats om deze argumentaties in detail te vervolgen. Het ging erom te laten zien, dat we hier een voorbeeld hebben van een ethische analyse die een goed begin maakt met het onderzoek naar verborgen waarderingen; hier het gelijkstellen van de pre- en postnatale situatie als gemeenschappelijk kenmerk van twee tegengestelde morele opties. Veel meerdan een (goede) aanzet is het echter niet: de werkelijk pijnlijke dilemma's ten aanzien van ernstig af wijkende pasgeborenen, waarbij geen therapie en geen hoop is, onderzoekt Fletcher niet serieus; hier kiest hij, zonder veel argumentatie, voor passieve euthanasie. In hetzelfde nummer van de N.E.J.M. hakt Rachels^ de knoop door: zich vooral richtend op de problematiek rond kinderen met Downs syndroom met ernstige bijkomende afwijkingen, stelt hij dat het gangbare onderscheid tussen passieve en actieve euthanasie eigenlijk alleen wordt gemaakt omdat men aanneemt dat de eerste praktijk ethisch minder ernstig is dan de tweede. Dit idee berust volgens hem nergens op. Actieve euthanasie is vaak een menselijker oplossing dan passieve euthanasie. Het onderscheid leidt vaak tot beslissingen op niet relevante gronden. Het onderscheid tussen 'doden' en 'laten sterven' is moreel gezien zonder betekenis, enz. Het is hier weer niet de plaats om nader op Rachels' redenering in te gaan. Ik neem hem alleen als voorbeeld van een doortastende aanpak van een werkelijk pijnlijk dilemma, die als poging zeer verdienstelijk is maar toch naar mijn gevoel met zichzelf op de loop gaat. De ethicus begint hier de zwakke kanten van een gangbare morele opvatting bloot te leggen, maar vervolgens doet hij alsof de ethische analyse is afgesloten ('Er is geen moreel verschil tussen actieve en passieve euthanasie') en beveelt hij aan het onderscheid als centraal punt van de beroepsethiek te laten vallen. Uit verontwaardiging over een stuk hypocrisie dat er rond euthanasie is, verdringt de moralist de ethicus die pas begon aan zijn taak en niet verder was gekomen dan een aantal juiste maar nog elementaire inzichten. Tenslotte een voorbeeld van een dergelijke fout van eigen bodem. Ook hier een ethicus die duidelijkpogingen doet de complexiteit van een bepaald moreel probleem in de geneeskunde in het oog te vatten en een eerste aanzet tot analyse geeft - en dan opeens zijn moraal geeft. Het verschil is dat hier een moraal wordt gegeven die de gangbare vooroordelen bevestigt in plaats van aanvalt, zoals Rachels deed. Dr. P. Sporken, ethicus aan de medische faculteit van Maastricht, zegt in een interview over kunstmatige inseminatie via een donor bij mannelijke steriliteit'': 'Ik sta er zeer huiverig tegenover. Niet omdat K.I.D. een inbreuk zou zijn op de biologische orde, maar omdat het een inbreuk zou kunnen zijn op de menselijke waarde van seksualiteit en voortplanting'. Maar uitspraken over 'de menselijke waarde van seksualiteit en voortplanting' horen niet thuis in de ethische analyse, eenvoudig omdat in zo'n analyse een begrip als 'de...waarde van...' niet functioneert als een gegeven waarop men zich zou kunnen beroepen, maar als een op zijn vooronderstellingen te analyseren moreel taalgebruik. Verderop zegt Sporken: 'Als je trouwt beloof je elkaar te aanvaarden met alle mogelijkheden en onmogelijkheden'. Wie zegt dat? Hier doordringt een macro-ethische opvatting over het huwelijk - de christelijke - de speciele ethiek, zonder dat dit duidelijk gezegd wordt. Verder: 'Ik vraag me af, of een K.I.D. eigenlijk inhoudt dat'je de ander niet aanvaardt zoals hij is'. Dit lijkt me een regelrechte insinuatie aan het adres van die echtparendie, gecon- DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende het afgelopen jaar in de serie 'Doelstellingen van de gezondheidszorg' in Medisch Contact werden gepubliceerd. Stof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. Van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen, Prof Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) f 6, - bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaarte maken door overmaking van dit bedrag op postgironummer der K.N.M.G. of op de AMRO-bank, rekeningnummer (1975) MEDISCH CONTACT io 365

10 fronteerd met onvruchtbaarheid van de man, een weldoordacht besluit namen K.I.D. toe te passen. Overal is hier meer de priester aan het woord dan de ethicus. Conclusie Het is klaarblijkelijk moeilijk een enigszins diepgaande ethische analyse van een belangrijk moreel probleem in de geneeskunde te geven. 'Bescheiden' auteurs geven een goede aanzet maar neigen ertoe af te haken wanneer werkelijk pijnlijke dilemma's zich opdringen, 'minder bescheiden' schrijvers stoten wel verder door maar ontpoppen zich - hetzij uit verontwaardiging, hetzij uit behoudzucht - als de moralisten die zij als mens weliswaar mogen (en moeten?) zijn, maar als ethicus nu juist niet mogen zijn. Voor we nu concluderen dat het klaarblijkelijk onmogelijk is van klemmende morele problemen in de geneeskunde ethische analyses te maken die hout snijden, zouden we er misschien goed aan doen te onderzoeken of niet een aantal elementaire begripsmatige onderscheidingen verheldering kan brengen over de taak, de grenzen en de kernproblematiek van een beroepsethiek. Een aantal suggesties daartoe werd in dit artikel tastenderwijs gedaan. Alle mensen zijn moralisten, of ze nu arts zijn of ethicus of koekebakker. Wat we kunnen doen om niet door ons moralisme overwoekerd te worden, is in elke situatie proberen de aard van onze moraal te begrijpen. Een eerste voorwaarde daartoe is, lijkt me, dat we steeds opnieuw het feit van onze moraal onderscheiden van de mogelijkheid van een objectiverende ethiek. Het 'blauwe boekje' bevat niet een beroepsethiek, maar een beroepsmoraal. 1. G. den Otter, Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 119(1975) J. Fletcher, New Engl. J. Med. 292 (1975) J. Rachels, New Engl. J. Med. 292 (1975) P. Sporken in De Stem, 13 januari Nascholing huisartsen via televisie of video door Rudolf Engers, Hoofd Studiebegeleiding Teleac Sedert april 1970 staat de nascholing van huisartsen bij Teleac op het program. Tien series van meestal vier uitzendingen zijn intussen uitgezonden. De allereerste serie van vier lessen en vervolgens (in 1972) de vijfde en zesde, alsook de zevende, achtste en negende serie zijn (in 1974) onderzocht door Intomart te Hilversum, een instituut voor toegepast marktonderzoek, dat in opdracht van en in samenwerking met de afdeling Onderzoek en Documentatie van Teleac de onderzoeken heeft verricht. Het voornemen van Teleac om samen met het Nederlands Huisartsen Instituut post-academiale bijscholing van huisartsen te gaan verzorgen, is indertijd onderwerp van uitgebreide discussies geweest. Bij een aantal huisartsen bestond op voorhand bezwaar tegen het uitzenden van cursussen voor artsen via het open net. Men achtte het ongewenst, dat ook niet-artsen daardoor in staat zouden zijn de uitzendingen te volgen en gevreesd werd, dat de programma's ongewenste effecten zouden hebben op niet-artsen. Men dacht in dit verband speciaal aan het optreden van angstgevoelens en de autosuggestie, die van het zien van ziekteverschijnselen kunnen uitgaan. Weliswaar waren wat buitenlandse ervaringen bekend van post-academiale televisiecursussen voor artsen via open netsystemen, maar veel houvast voor de Nederlandse situatie boden deze experimenten niet. Bij een van de Amerikaanse experimenten werd weliswaar via het open net uitgezonden, maar dat gebeurde 'scrambled', dat wil zeggen in code. Om deze code te kunnen omzetten in normale beelden en klanken, beschikte de arts - en hij alleen over een bij zijn televisieontvanger behorend decodeerapparaat. In Frankrijk is men op weer andere wijze te werk gegaan om het publiek, waarvoor de uitzendingen niet bedoeld zijn, zoveel mogelijk van de uitzendingen verwijderd te houden. De aankondiging van de programma's geschiedt niet in de radio- en tv-bladen, noch in de dagbladen, maar vindt slechts plaats in de vakpers. Voorts wordt op het scherm door de omroeper ook geen gewag gemaakt van de uitzendingen. Tussen de beeindiging van het normale avondprogramma en de start van medische uitzendingen gaat de zender geruime tijd uifde lucht, zodat de niet-geinformeerde kijkers menen, dat de uitzendingen voor die dag ten einde zijn en het toestel uitzetten. Toegankelijkheid Beide methoden van 'geheimhouding' werden in Nederland verworpen, de eerste onder meer op het kostenaspect dat het verstrekken van decodeerapparaten heeft en de Franse methode werd door NOS en pers vooral gelaakt, omdat men vond dat met kijkgelden gemaakte programma's, uitzendingen dus die betaald worden uit de daartoe bestemde middelen, voor iedereen toegankelijk zouden moeten zijn. Dit principe won het en dus gingen de uitzen- (1975) MEDISCH CONTACT

11 dingen gewoon over het open net uit op tijden, die via de gebruikelijke kanalen warden bekend gemaakt aan iedereen. Het bleek wel, dat de met opzet? - gebezigde vaktaal door de medewerkers van de programma's, de inhoud voor leken vrijwel volmaakt ontoegankelijk maakte, zodat er in feite sprake was van een linguistische code. En omdat uiteraard - in de eerste programma's ook de blote mevrouwen achterwege bleven, moet het publiek van niet-artsen, dat opbleef om de zoals gebruikelijk bij Teleac - late avonduitzendingen te volgen, danig teleurgesteld zijn geweest bij het bekijken en beluisteren van de door het vakjargon nagenoeg niet te volgen lessen, waarover in de publiciteit zoveel te doen was geweest. Wat de tegenstand van de artsen betreft: voor de uitzendingen was 57% er tegen, dat via het open net werd uitgezonden; na de uitzendingen nog maar 30%. De percentages voorstanders voor en na de uitzendingen waren respectievelijk 29% en 51 % en neutraal betoonden zich voor en na de uitzendingen respectievelijk 14% en 19%. Ook over de toegankelijkheid voor leken werd een mening gevraagd voor en na de uitzendingen. Zeven procent van de artsen meende op voorhand, dat het publiek de programma's niet zou kunnen volgen. Na het zien van de uitzendingen was 27% die mening toegedaan. Belangsteliing Uit het onderzoek in 1972 bleek duidelijk, dat in een aanvankelijk groot bereik bij de huisartsen, een regelmatige daling plaats vond met een dieptepunt in 1971 ten opzichte van de twee in dit jaar uitgezonden reeksen van vier lessen. Twee programma's over anticonceptie in 1972 zorgden voor herstel van de belangsteliing, maar men dient hierbij onmiddellijk te bedenken, dat deze programma's niet - zoals gebruikelijk twee, maar vier maal werden uitgezonden, zodat ook de kans op een groter bereik meer aanwezig was. Met betrekking tot het gebruik van het open net voor de uitzendingen bleken de percentages inmiddels eveneens veranderingen te hebben ondergaan: 57% van de artsen blijkt nu positief te staan of geen bezwaar te hebben. Lang niet uitgesloten lijkt het, dat er tussen de acceptatie van het open net en het onderwerp van een programma verband bestaat. Overigensblijvenbij een vrij constant percentage van de huisartsen de weerstanden tegen het gebruik van de gewone televisiekanalen bestaan. Via het onderwerp anticonceptie, dat meer dan voorgaande programma's betrekking bleek te hebben op duidelijk herkenbare praktijksituaties en -problemen en die bovendien voor een publiek van leken beter te volgen waren, werd ook meer communicatie tussen huisarts en patient tot stand gebracht, een gegeven dat wellicht voor toekomstige programmeringen van invloed op de keuze zou kunnen worden, wanneer het informatie- en communicatiemechanisme als beleidsprincipe zou worden aanvaard. Schriftelijke informatie De gang van zaken met het bij de lessen behorend schriftelijk materiaal vertoont verschillen met andere Teleaccursussen. Het vooraf laten betalen via de giro van cursusboekjes zoals gebruikelijk is - achtte men vanaf de aanvang niet aan te bevelen. Bij de eerste serie ontvingen alle, circa 4600 huisartsen de beknopte syllabus van de lessen gratis thuis; vervolgens werd gepoogd via de gewone weg, dus via storting of inschrijving van cursusgeld, de artsen in het bezit van het schriftelijk materiaal te stellen. Vrij spoedig daarna besloot men omdat, om welke reden dan ook, bestellingen van de syllabi achterbleven bij de verwachtingen, - het schriftelijk materiaal blijvend gratis ter beschikking te stellen, waarvoor een farmaceutische Industrie zich aanbood. Onder verantwoordelijkheid van Teleac en het N.H.I, geredigeerd en geproduceerd materiaal wordt thans op kosten van en door deze Industrie gedistribueerd onder diegenen, die er' belang bij hebben. Dat zijn altijd de huisartsen en soms - naar gelang het onderwerp, - andere catagorien, zoals verpleegsters of bepaalde specialisten. Via bijvoorbeeld het plaatsen op enveloppen van extra opdrukken met aankondigingen van de uitzendtijden en de onderwerpen, wordt de cursus nog speciaal bekend gemaakt bij de artsen, van wie 90% bij het onderzoek in 1972 te kennen gaf vooraf geinformeerd te zijn geweest over de uitzendingen en 86% verklaarde tevreden te zijn met de wijze waarop men werd voorgelicht via de brochures. Conclusies Het in 1974 gereed gekomen onderzoek tracht inzicht te verkrijgen over de mening van de huisartsen omtrent stopzetting dan wel voortzetting van de nascholingscursussen via televisie, alsook welke procedure men prefereert als begeleiding bij de cursus. Bij de vraag of men alle onderwerpen van de cursussen 7,8 en 9 had gezien, bleek dat het aantal 'trouwe kijkers' slechts 5% bedroeg, maar 80% had een of meer onderwerpen gezien. Van die 5% die alle onderwerpen hadden gevolgd, bleek niemand bezwaar te hebben tegen het open net, wat natuurlijk geen onverwachte conclusie is. Het aantal artsen, dat wel bezwaar heeft - in 1972 nog ruim 40% - blijkt nu nog geen 20% te bedragen. Het spreekt vanzelf, dat deze artsen dan ook niet voor voortzetting via het open net zijn. Behalve de mededeling, dat men tegen open net-uitzendingen is, worden ook als redenen gemeld de opvatting, dat nascholing in groepsverband voorkeur verdient, dat televisie dialogische communicatie verhindert, omdat het eenrichtingsverkeer is en dat de kijkdichtheid van de artsen te laag is en dus het rendement te gering om verantwoord door te gaan. Het is verleidelijk hierop in te gaan en er bijvoorbeeld op te wijzen, dat het best mogelijk zou zijn, zoals bij talrijke andere Teleaccursussen het geval is, een combinatie te creeren van televisie en groepsbijeenkomsten. Voorts zijn vele vormen van feed-back denkbaar om aan het bezwaar van het eenrichtingsverkeer tegemoet te komen. Gewenste wijzigingen Bij de gewenste wijzigingen valt het verlangen te vermelden met betrekking tot andere tijden en tijdiger of veelvuldiger informatie over dag en uur van de series. Men wil in elk geval een reminder vlak voor de uitzending. De vraag is of men werkelijk kan stellen, dat de programma's niet veelvuldig en tijdig (1975) MEDISCH CONTACT

12 genoeg worden bekend gemaakt. Een tweede suggestie, namelijk die van een restgroep arisen, die het plezierig zouden vinden als zij lessen via een videorecorder zouden kunnen volgen, verdient naar onze mening meer aandacht. Gesteld wordt, dat via vertoning met behulp van de videorecorder de keuze met betrekking tot tijd en onderwerp aanzienlijk gemakkelijker wordt gemaakt. De verwijzing naar video werd gedaan naar aanleiding van de vraag: Welke wijzigingen in de opzet zoudt n willen voorstellen? Dat maar weinig artsen uit zichzelf bij een dergelijke vraag op verspreiding via video komen, behoeft geen verwondering te wekken. Heel anders zou het zijn als een dergelijke vraag zou volgen nadat uitvoerig op de voordelen was gewezen van het Franse Mediscope, waarvoor wij in de volgende paragraaf aandacht vragen. Mediscope Mediscope behelst een maandelijks magazine op video-cassettes voor medici, waarop nu ongeveer duizend artsen zouden zijn geabonneerd. Mediscoop maakt gebruik van een video-cassetterecorder. Er is evenwel een verschil met de in Nederland bekende apparatuur. Door het verschillend systeem, gebruikt men in Frankrijk een opname-apparaat dat niet is uitgerust met een tuner en een tijdklok die de gebruiker in staat stelt automatisch programma's op te nemen op momenten dat hij zelf niet aanwezig is. Een abonnement op de Mediscope-programma's kan naar believen bevatten: de maandelijkse toezending van een video-cassette a raison van 50 F per maand; een abonnement op het maandblad Mediscope a raison van 10 F per maand; de huur van een video-cassetterecorder van het type Mediscope, benevens twee lege cassettes a raison van 200 F per maand; een tuner voor 70 F per maand. Eventueel kunnen zij, die geen televisie-ontvanger hebben, een kleurentoestel huren waarvoor men, naar gelang de grootte van het beeldscherm per maand betaalt: 120 F (56 cm), 125 F (66 cm), 155 F (66 cm 110 ) of 160 F (66 cm 110 met afstand-bediening). De duur van de leasing van de apparaten strekt zich over 48 maanden uit, gedurende welke genoemde bedragen verschuldigd zijn. Als de periode van vier jaar ten einde is, kan men alle gehuurde apparatuur in eigendom krijgen tegen een prijs die gelijk is aan een maandbedrag aan huur, of tegen een belangrijk minder hoge prijs opnieuw een huurovereenkomst aangaan of er uiterasird mee ophouden en de apparatuur teruggeven. Men laat niet na er steeds weer op te wijzen, dat de arts de kosten van de belastingen kan aftrekken, omdat het om studiekosten gaat die hij noodzakelijkerwijs voor zijn beroepsuitoefening moet maken. Mediscope-progr amma' s Via enquetes stelt men zich voortdurend op de hoogte van de wenselijkheden met betrekking tot vorm en inhoud van de programma's. Een brede raad van toezicht, waarin onder meer de universiteiten zijn vertegenwoordigd, treedt op als beschermheer. Verder is er een directiecomite en een redactiecommissie, die Guy Job, de initiatiefnemer en uitvoerder van het project, begeleiden. Een deel van de kosten komt van de kant van de farmaceutische Industrie, die voor gemaakte reclame betaalt. Maximaal 20% van een uitzending kan worden besteed aan de aankondiging van farmaceutische producten. Ook in het schriftelijk materiaal, dat de programma's begeleidt, vindt men advertenties over geneesmiddelen. Duidelijke voordelen van de werkwijze via video zijn, dat de arts zelf het uur waarop hij kijkt kan bepalen en ook, dat hij meermalen eenzelfde programma kan zien. Wanneer hij een programma niet op de afgesproken tijd retourneert, krijgt hij eenrekeningtoegezonden en dient hij de prijs van een lege video-cassette te betalen, waarna het programma zijn eigendom blijft. De programma's worden samengesteld met medewerking van de grootste specialisten en op aantrekkelijke wijze gepresenteerd, zowel op de beeldband als schriftelijk. De mogelijkheden om in groepen de programma's te bekijken en te bespreken, wat door een aantal nederlandse huisartsen wenselijk wordt geacht met betrekking tot bijscholing, worden via de video-recorder vergroot. Voorts komt vertoning via video tegemoet aan de al dan niet terechte bezwaren van de groep artsen, die tegen de open net-uitzendingen is vanwege mogelijke ongewenste effecten op niet-artsen. Tenslotte: wat betreft de door een aantal artsen gemaakte opmerkingen met betrekking tot de lage kijkdichtheid onder artsen en het dientengevolge geringe rendement van de Teleac-uitzendingen, dient het volgende te worden opgemerkt: Ter gelegenheid van een in november j.l. gehouden symposium, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Medische Audiovisuele Communicatie, is door een medewerker van de afdeling Onderzoek en Documentatie van Teleac gesteld dat uitzending verantwoord lijkt, zelfs al zouden slechts 200 artsen kijken. De boodschap die Teleac brengt zou in dat geval namelijk toch nog altijd naar schatting ten goede komen aan circa een half miljoen patienten, omdat men de gemiddelde praktijk van een huisarts op 2500 patienten mag schatten. Evenwel, dezelfde rekensom zou mogen worden gemaakt als men zou besluiten de uitzendingen niet meer voort te zetten en te vervangen door een video-cassettedistributiesysteem. Het zou daarom aanbeveling verdienen, ook in Nederland na te gaan of de Mediscope-werkwijze levensvatbaar is en het wellicht voorkeur verdient voortaan via video de bijscholing van huisartsen ter hand te nemen. Literatuur Intomart, Nascholingscursus voor huisartsen, Teleac, Utrecht, Intomart, Nascholing huisartsen, Teleac, Utrecht, Intomart, Nascholing huisartsen, Teleac, Utrecht, Rudolf Engers, Televisie-onderwijs in Frankrijk, Teleactiviteiten, '72, jrg. 4, nr. 3. Ir. C. H. M. Sonnemans,Vijf jaar Teleac en de huisarts, Registratie, 1974, jrg. 6, nr. 4. (1975) MEDISCH CONTACT

13 Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen over het Congres Planning Gezondheidszorg 'Dit congres is uniek. Een van de sprekers is Dr. J. Fog, de vroegere voorzitter van de Maatschappij voor Geneeskunst in Denemarken. De Maatschappij daar heeft een systeem opgesteld voor een gedecentraliseerde gezondheidszorg. De Deense regering vond dit zo goed, dat ze Fog heeft overgenomen en hoofd van de betreffende afdeling op het departement heeft gemaakt, zodat er nu een 'close cooperation' is tussen de professie daar en de regering. Dat is nu iets wat ik hier zo verschrikkelijk graag zou willen bevorderen.' Aan het woord is Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen, Hd van het wetenschappelijk comite van het Congres Planning Gezondheidszorg, dat op 14 en 15 april in het R.A.I.-Congrescentrum te Amsterdam zal plaatsvinden. Er werd al eerder over bericht in M.C. 9/1975. Opzet Prof. Van Nieuwenhuizen: 'Structured is het congres zo opgezet: Er is een aantal buitenlandse sprekers. Hun voordrachten worden enkele malen onderbroken voor een tussentijds panel, 's Avonds zijn er 'fire-chats', zoals ze in Amerika ook doen: er komen vier zalen waaruit de mensen door middel van nummertjes kunnen kiezen, want de ene zaal zal wat harder lopen dan de andere; daar kunnen de buitenlandse sprekers met enkele Hollanders rond de tsifel zitten voor een ongedwongen gesprek na het diner maandagavond en dinsdags het grote panel. We hebben het congres op deze manier georganiseerd, omdat we meenden dat nu de structuurnota van Hendriks in discussie is gebracht het nuttig is je er op te bezinnen dat het opzetten van de gezondheidszorg een wetenschappelijk bedrijf is, waar overigens nog niemand een definitieve oplossing voor heeft gevonden maar waarin toch een hele ervaring bestaat, vooral in W.H.O.-kringen.' Waarom een intemationaal symposion? leder land heeft toch zijn eigen specifieke ontwikkeling doorgemaakt? Van Nieuwenhuizen: 'Je kunt geen systeem af leveren voor ieder land vanuit een centraal punt, omdat een en ander samenhangt met traditionele gegevens, met demografische gegevens, maar ook met morbiditeitsgegevens. Bovendien, de gezondheidszorg past in ieder land op een andere wijze in de sociale structuur, in het geheel van voorzieningen - allemaal elementen waardoor je nooit een gezondheidszorg kant en klaar kunt af leveren, ze zal moeten worden aangepast. Wat we bij dit congres doen is, dat wij mensen hebben gevraagd die essentiele problemen bespreken, mensen die dus niet komen met een recept voor de gezondheidszorg in Nederland maar die zelf met deze vragen worstelen en daarover wat komen vertellen. 'Dit congres is uniek, omdat er nog nooit in een land iets dergelijks is gedaan. Juist andersom: er zijn landen genoeg die er bij benadering niet aan toe zijn zich te bezinnen over hun gezondheidszorg. Het is zo uniek dat Caprio, de 'director-general' van de W.H.O.-regio Europa, toen hij van dit congres hoorde, graag wilde komen en ook bij de opening een woord zal spreken om te onderlijnen hoe hij dit toejuicht. Overigens: die opening zal Inschrijving voor het Congres Planning Gezondheidszorg kan geschieden door (spoedige!) storting van f 100, op rekeningnummer bij de Crediet- en Effectenbank te Utrecht ten name van de Stichting Congres Planning Gezondheidszorg. Inlichtingen: Mr. D. J. Brauckmann, secretaris organisatiecomite, Oudiaan 4, Utrecht, tel , toestel 218. PROGRAMMA maandag 14 april 1975 Opening staatssecretaris J. P. M. Hendriks (toezegging) Overzicht van gezondheidszorgsystemen in een aantal landen Dr. D. Griffith Epidemiologie ten behoeve van planning Prof W. W. Holland Een model onderweg: het nieuwe gezondheidszorgsysteem voor Denemarken Dr. J. Fog Problemen bij de opzet en invoering van een gezondheidszorgsysteem Dr. R. Glyn Thomas Paneldiscussie Discussie in rond de sprekers geformeerde groepen dinsdag IS april 1975 Mankrachtbehoefte op het terrein van de gezondheidszorg Prof. W. L. Kissick Aspecten van de opleiding van werkers in en ten behbeve van de gezondheidszorg Dr. R. Wiedersheim Paneldiscussie Gezondheidszorg en economie Prof B. Abel Smith Inleiding tot een overgang naar het beraad over de Nederlandse situatie Prof Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen Beraad over de Nederlandse situatie Evaluatie Prof Dr A. H. Wiebenga (1975) MEDISCH CONTACT

14 worden verricht door staatssecretaris Hendriks.' Problemen 'Essentieel bij het opzetten van een structurele, doorzichtige gezondheidszorg is het herkennen van een paar problemen. 'Het eerste prbleem is dat men ervan uitgaat, dat het be waken van de gezondheid en het genezen van de zieken geen privelege is van de economisch sterkeren, maar een recht. Dit recht brengt mee dat de mensen die erbij betrokken zijn er ook iets over willen zeggen. Dat leidt dus tot poutisering van de gezondheidszorg iets waar ik volstrekt voor ben. Dit betekent, dat niet alleen de artsen, of overeenkomstige professies, bepalen wat er zal gebeuren, maar dat de consument (en als zijn vertegenwoordiger het parlement) een stem moet hebben in de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Dat is een volkomen legale zaak naar mijn idee. 'Het tweede probleem is, dat vanaf het begin in de gezondheidszorg twee elementen hebben gezeten die om een oplossing vragen. Dat is in de eerste plaats de kwestie van de bereikbaarheid; daarin spelen economische en geografische motieven denk maar aan de onderbevolkte streken van Noorwegen en Rusland, denk maar aan China. In de tweede plaats is er het element van een zich waanzinnig snel ontwikkelende wetenschappelijke geneeskunde, die daardoor ook zo duur werd. Wanneer je aan de ene kant probeert een rustiger structuur op te zetten, wordt je aan de andere kant in de rug geschoten door de enorm snel stijgende kosten. Daardoor is alles in een versnelling geraakt. Dat is in ieder land zo en daarom is er overal een soort paniek ontstaan over de kosten. In Nederland is een van de opvattingen dat een decentralisatie en een regionalisatie tot een beter systeem kan leiden, maar ook tot bezuiniging. Alles wat we doen heeft twee kanten: enerzijds willen we de gezondheidszorg verbeteren, anderzijds willen we deze op een aanvaardbare wijze betaalbaar maken.' Sprekers Bericht van het Bureau van de L.A.D. 'Als sprekers hebben we in de eerste plaats Prof. Holland gevraagd, uit Engeland. Hij gaat spreken over epidemiologic, want epidemiologische gegevens zijn natuurlijk belangrijk bij gezondheidsplanning. In het algemeen heeft men wel eens gezegd: 'Wie in de toekomst kijkt wat betreft de ontwikkeling van de gezondheidszorg is als een waarzegster die in een matglazen gebarsten bol kijkt'. Stel je voor datze iets ontdekken dat in de keten van chemie de arteriosclerose bestrijdt. Wat voor inyloed zal dat hebben? Je kunt daar nooit met zekerheid iets over zeggen. Dan, wat de mankracht betreft: door de E.E.G. is er verschikkelijk veel veranderd. Verder moet het Vrouwelijke arts van middelbare leeftijd zoekt een zinvolle werkkring (liefst omgeving Den Haag of Utrecht), welke geen financiele tegenprestatie behoeft op te leveren, uitgezonderd de vergoeding van gemaakte kosten. Gedacht wordt aan: lesgeven, deelnemen aan werkgroepen en commissies op het gebied van de actuele medische vraagstukken, betrokkene spreekt vloeiend Engels. Reacties te zenden aan het bureau van de L.A.D. me van het hart, dat 'sophisticated' praten over de beste vorm van gezondheidszorg natuurlijk niets te maken heeft met het vraagstuk van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden, want daar liggen de zaken op een totaal ander niveau. 'Dr. Griffith zie ik als een van de drie belangrijkste sprekers op dit congres. Griffith is 'regional officer'-europa van de W.H.O. voor 'Health-planning and Evaluation'. Hij heeft de landen rondgereisd om te kijken wat ze er wezenlijk aan 'health-planning' doen. 'Een andere spreker is Kissick uit de V.S. Hij zal spreken over de mankrachtbehoefte: hoe leid je de mensen op? hoe zorg je dat ze er komen? 'Als slotspreker hebben we de allerbelangrijkste man van de groep, de econoom Abel Smith. Momenteel is hij 'adviser to the British Secretary of State for Social Services'. Bovendien is hij hoogleraar aan de London School of Economics. Een figuur van wereldformaat. Hij zal spreken over gezondheidszorg en economie. Een ding: je moet de gezondheidszorg in Engeland niet zien als een werkelijk structurele gezondheidszorg, maar meer als een organisatietype waar men probeert een van de fundamenten van de gezondheidszorg namelijk de toegankelijkheid voor iedereen - werkelijk te maken. Dat is nog heel wat anders dan een gezondheidszorg structureren.' Prof. Van Nieuwenhuizen heeft de moeilijke taak, dat wat de sprekers vertellen pasklaar te maken voor de discussie in eigen land: 'Ze werpen nogal principiele zaken op en dan heb ik ongeveer 40 minuten de tijd om dit uit te kristalliseren: wat is onze situatie precies op dit ogenblik? Ik zal ook proberen te komen tot een aantal kernvragen die in de discussie moeten worden bespraken. Prof. Wiebenga, een van de belangrijkste initiatiefnemers, die een zeer werkzaam aandeel heeft gehad bij de voorbereidingen van het congres, zal aan het eind een evaluatie maken. We zien dit congres als een blikopener van de gezondheidszorg. En we hebben ons nu al voorgenomen om er verschillende punten uit te pikken voor volgende bijeenkomsten'. (1975) MEDISCH CONTACT

15 Gezondheidszorg op de Nederlandse Antillen (III) Een plan voor gezondheidscentra Zoals gemeld in de eerste aflevering van deze reeks publikaties over de gezondheidszorg op de Nederlandse Antillen, is de laatste jaren een aantal Curafaose arisen bezig geweest met de vraag: hoe te voldoen aan de eisen van een optimale gezondheidszorg, er daarbij van uitgaande dat voor een goede patientenzorg niet slechts het aantal artsen maar vooral de wijze van samenwerken van groot belang is. Aan dit overleg is het zogenaamde 'plan-saleh' ontsproten, een gedetailleerd voorstel met betrekking tot een systeem van gezondheidscentra. Dit plan, genoemd naar de Curagaose internist Dr. A. E. C. Saleh, onder meer voorzitter van de Vereniging van Geneeskundigen op Curagao, Bonaire en de Bovenwindse Eilanden, is vorig jaar namens de Antilliaanse artsen als beleidsnota voorgelegd aan de Curaf aose overheid en aan de minister van Volksgezondheid en Welzijnszorg van de Nederlandse Antillen, mevrouw Lucina E. Da Costa Gomez. Het 'plan-saleh' gaat uit van die groep artsen die in overheidsdienst functioneert, dus de zogenaamde gouvernementsartsen. Omdat deze beroepsgenoten om het eenvoudig met Dr. Saleh te zeggen - 'voor dezelfde baas werken', kunnen zij beter en sneller bij een reorganisatie van het systeem worden betrokken, een reorganisatie die volgens het onderhavige beleidsplan dient te voeren naar het opzetten van medische centra, gezondheidscentra. Dr. Saleh acht het zeker in het begin niet mogelijk alle medici (zowel de vouedig particulier werkzame als de gouvernementsartsen) in de verschillende centra samen te brengen. Maar dat zou ook niet nodig zijn, want die artsen die het bestaande systeem prefereren zouden er gewoon in kunnen blijven functioneren. Het lijkt wel haalbaar de gouvernementsartsen in de centra te laten samenwerken met particuliere artsen die hun patienten met recht op vrije geneeskundige behandeling enkele uren per dag in een gezondheidscentrum willen ontvangen. Dr. A. E. C. Saleh, internist, voorzitter van de Vereniging van Geneeskundigen op Curaga Bonaire en de Bovenwindse Eilanden, op wiens naam het plan voor gezondheidscentra staa Voor elk duizendtal patienten met recht op vrije geneeskundige behandeling zou een arts beschikbaar moeten zijn, terwijl voor het aantal patienten per arts een nader vast te stellen maximum dient te gelden. Dat betekent dat men zal moeten beginnen met in elk centrum tenminste vier artsen in een associatief verband te laten samenwerken. Daarbij zou tevens een controlerend geneesheer aanwezig moeten zijn voor controle op arbeidsongeschiktheid en voor het tekenen van machtigingen. Om het werken in zo'n centrum voor de huisartsen aantrekkelijk te maken, zouden medische specialisten van verschillende disciplines er zich als consulenten aan moeten verbinden. Verder zou elk centrum de beschikking dienen te hebben over een maatschappelijk werkster en een dietiste, alsmede vaste relaties onderhouden met een geestelijke ter begeleiding van wat Dr. Saleh 'probleempatienten' noemt. Ook zouden consultatiebureaus in de centra kunnen worden ondergebracht, terwijl tevens plaatsen behoren te worden ingeruimd voor vroedvrouwen en jeugdartsen. Het laboratorium zou moeten worden bemand door twee laborantes en iemand voor venapuncties en electrocardiogrammen. Tenslotte zouden per centrum twee personen voor de receptie en vier doktersassistenten moeten worden aangesteld. Te weinig artsen Momenteel is het zo dat er gouvernementsartsen zijn met een stuk particuliere praktijk en artsen met uitsluitend particuliere praktijk. Vooralsnog is er beslist een onvoldoende aantal gouvernementsartsen beschikbaar, niet eens voldoende om ook maar een centrum te kunnen bemannen. Het zou intussen aanbeveling verdienen te onderzoeken in hoeverre en op welke voorwaarden men zich van de medewerking van de andere artsen zou kunnen verzekeren. (1975) MEDISCH CONTACT

16 Die voorwaarden zouden kunnen bestaan uit het toekennen van een toelage of door het creeren van andere voorzieningen, bijvoorbeeld een couectief te sluiten pensioenverzekering voor arisen naar Nederlands model. Ook andere niet-f inanciele tegemoetkomingen, zoals het bieden van mogelijkheden cm kosteloos gebruik te maken van ruimten en outillage van de gezondheidscentra, zouden in een totaal pakket kunnen worden aangeboden. Volgens de plannenmakers zou men voorts vanaf nu alle Antilliaanse artsen die naar een f unctie op de Nederlandse Antillen solliciteren een contract moeten aanbieden voor werkzaamheden in een dergelijk gezondheidscentrum. Dr. Saleh: 'Dat het bestaan van deze centra de behoef tebepaling aan artsen zal vergemakkelijken is wel duidelijk, terwijl ook het feit van belang is dat de aankomende medicus een functionele plaats kan verwerven. Dit systeem van samenwerken in een medisch centrum, dat door mij al jaren wordt gepropageerd, heeft reeds de belangstelling gewekt van verschillende jonge afgestudeerde en op afstuderen staande Antilliaanse artsen. Nu de situatie dus klaarblijkelijk zo is dat gebrek aan 'man-power' binnenkort niet meer als excuus kan worden gebruikt, is het noodzakelijk dat wij samen over deze vorm van samenwerken gaan nadenken en discussieren. De artsen die om inlichtingen vragen moeten van ons concrete informatie kunnen krijgen; als dit niet mogelijk is zuuen we in de toekomst vrijwel zeker een aantal gei'nteresseerde Antilliaanse artsen verspelen. Het is een conditio sine qua non dat we alles moeten doen om de afgestudeerde Antillianen te motiveren naar hun land terug te keren. 'Het is in principe een ongezonde situatie dat in een land de zorg voor de volksgezondheid voor het grootste gedeelte in handen is van artsen die de mentaliteit, de taal en de gebruiken van het volk waarvoor zij werken niet goed kennen of kunnen begrijpen. Dit laatste schept voorwaarden voor het ontstaan van situaties die afbreuk doen aan de noodzakelijke vertrouwensrelatie arts-patient; dit terwijl mag worden benadrukt dat door de artsen die hier werkzaam zijn beslist goed werk wordt gedaan. 'Indien men werkelijk planmatig te werk wil gaan, dan moet een plan als het onderhavige aan alle artsen hier en tevens aan alle gevorderde Antilliaanse medische studenten ter bestudering worden aangeboden. Zo kan men althans te weten komen of er voldoende artsen zuuen zijn die hun medewerking eraan willen verlenen. Het is ondoenlijk reeds nu een prognose te doen omtrent het percentage van de thans hier werkzame artsen die binnen zo'n gezondheidscentrum zouden willen samenwerken. Via een enquete zou meer informatie hierover kunnen worden verkregen, terwijl daaraan voorafgaand een gedegen studie moet worden gemaakt van de financieel-economische opzet van de centra. Een gezamenlijke aanpak door landsregering, eilandbestuur en particulieren lijkt het meest voor de hand liggend. 'Men zou zich kunnen afvragen waarom de aanwezige artsen zelf nog niet naar associatiemogelijkheden hebben gezocht. De reden hiervoor is voornamelijk gelegen in het feit dat de onzekerheden ten aanzien van de nabije toekomst te groot zijn, waardoor een arts een tweede couega niets kan garanderen, niet voor de nabije toekomst en nog minder voor later. Dit bemoeilijkt het stichten van gezondheidscentra aanzienlijk, daar iedere arts die voor een associatie wordt benaderd zekerheden vraagt voordat hij een dergelijke maatschap aangaat. Ook het ontbreken van een toereikend verzekeringssysteem waardoor minimale financiele zekerheden worden ontbeerd is een belangrijke belemmerende factor'. Dr. Saleh wil tenslotte benadrukken dat men bij het aantrekken van artsen in eerste instantie moet nagaan of er onder de verschillende Antilliaanse medische studenten die binnenkort zuuen afstuderen interesse bestaat voor een functie in een gezondheidscentrum: 'Indien echter in die groep geen belangstellenden zijn te vinden, moeten ook andere artsen in aanmerking kunnen komen. Indien in dat geval eventueel artsen worden aangetrokken die geen Nederlands artsdiploma hebben, zal met de medici hier en de artsenvereniging vooroverleg moeten worden gepleegd. Deze artsen van elders moeten namelijk voldoen aan de hier geldende eisen voor een optimale gezondheidszorg en daarom zodanig zijn opgeleid dat zij in een goede functionele relatie met de reeds aanwezige beroepsgenoten kunnen samenwerken'. Aldus tenslotte de geestelijke vader van het 'plan-saleh'. PRAKTIJKPERIKELEN patient. Gevolg: op papier nog huisarts B te.y, maar in praktijk geen huisarts! Dan: een dreigende alcoholpsychose. Burgemeester van X moet S.P.D. (Korte door artsen geschreven signalementen. Nieiiwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie inschakelen, die opname regelt. Na opneming en van Medisch Contact). ontslag naar huis met recept psychiater. Hiermede naar apotheekhoudende huisarts 'op papier'. Deze weigert medicijnen te verstrekken: 'U bent mijn Vrije patientenkeuze patient niet meer'. Weer contact S.P.D. Nu met recept S.P.D.-psychiater naar apotheekhoudend Patient A tex, lastige, chronische alcoholist met een huisarts in zijn woonplaats. Deze weigert medicijnen minimale motivatie tot verandering van zijn drinkgewoonten en gedrag. Hierdoor conflicten met zijn waarheid). Uiteindelijk wordt via tussenkomst te leveren: 'U bent niet bij mij ingeschreven' (de huisarts B te Y. Deze verzoekt hem een andere S.P.D. een andere huisarts te X bereid gevonden huisarts te nemen. Patient wendt zich tot huisartsen medicijnen te leveren, maar: 'Alleen medicijnen. Ik in zijn woonplaats X. Deze collegae kennen hem al neem hem niet als patient'. Commentaarpatient: 'Ik (uit ervaring, dorpsgeruchten?) en weigeren hem als zuip me wel kapot'. (1975) MEDISCH CONTACT

17 De plaats van de af deling medische administratie in het algemene ziekenhuis door Dr. D. J. Steensma, chirurg* I Inleiding Dank zij de activiteiten van de Nederlandse Vereniging van Medisch Administrateurs (N.V.M.A., opgericht in 1963), de Stichting Medische Registratie (S.M.R., opgericht in 1963) en de Stichting Opleiding tot Medisch Administrateur (S.O.M.A., opgericht in 1970) zijn binnen de Nederlandse ziekenhuizen, verpleegtehuizen en psychiatrische inrichtingen medisch-administratieve diensten tot geleidelijke ontwikkeling gekomen. De vormen van deze nieuwe afdelingen voor medische administratie zijn voorai gebaseerd op de 'Taak- en Functie-omschrijving van de medische administratie in het ziekenhuis', welke leidraad in 1967 door de N.V.M.A. is opgesteld en recentelijk werd herzien. In deze leidraad worden alle taken die de af deling medische administratie op zich kan nemen vermeld en wordt de functionele plaats van de medisch administrateur binnen de ziekenhuisorganisatie omschreven. Bovenvermelde taakomschrijving is een pleidooi voor zinvoue bundeling van medisch administratief werk. Het nuttig effect van deze bundeling bereikt daarbij ongetwijfeld alie betrokkenen: 1. voor de patient wordt door geordende samenvoeging van medische gegevens de kwaliteit van onderzoek en behandeling verhoogd; 2. voor het ziekenhuis worden medische-administratieve procedures onder professionele leiding gebundeld, hetgeen leidt tot verbetering van de infrastructuur van de ziekenhuisorganisatie; 3. voor de medicus is bundeling van patientengegevens voorwaarde voor *Dr. D. J. Steensma, chirurg, St. Geertruiden Gasthuis of Ziekenhuis, te Deventer, vertegenwoordiger L.S.V. in het bestuur van de Stichting Opleiding tot Medisch Administrateur (S.O.M.A.). Samenvatting In deze nota wordt uiteengezet waarom en hoe de vigerende organisatie van het ziekenhuis een evenwichtige opbouw van een afdeling voor medische administratie in de weg staat. Daarbij komen de organisatie van de medische staf, de overeenkomst tussen specialist en ziekenhuis en de praktijkorganisatie van specialisten ter sprake. Anderszins worden met betrekking tot de financiering van medische administratie parameters aangereikt die evenwichtiger oordeel mogelijk maken in vergelijking tot de thans geldende simplificerende norm van een tarief per verpleegdag. Evenwichtige opbouw van een afdeling voor medische administratie wordt uitsluitend mogelijk geacht wanneer: 1. in het stafreglement bepaiingen worden opgenomen die de relatie van de medische staf tot de afdeling voor medische administratie regelen; 2. in de overeenkomst tussen specialist en ziekenhuis bepaiingen worden opgenomen, die de specialist verplichten mee te werken aan de afdeling voor medische administratie; 3. in de overeenkomst tussen specialist en ziekenhuis bepaiingen worden opgenomen die de specialist verphchten spreekuren volgens afspraak te organiseren; 4. de specialist spreekuur houdt in het ziekenhuis. 5. richtlijnen worden opgesteld betreffende het kostenaspect van de afdeling voor medische administratie in het algemene ziekenhuis. optimale diagnostiek en behandeling - in tegenstelling tot gedecentraliseerde documentatie, die leidt tot maximale diagnostiek en behandeling. In een toelichting op bovengenoemde taakomschrijving wordt aan het slot vermeld, dat 'de bouw en organisatie van het ziekenhuis bepalend zijn voor de mate van centralisatie van de afdeling medische administratie'. Achter deze toelichtende opmerking verschuilt zich een grote hoeveelheid budgettaire en disciplinaire problematiek, waarmee ziekenhuisdirecties, medische administrateurs en medische staven thans worden geconfronteerd. II De organisatievorm van algemene ziekenhuizen De algemene ziekenhuizen in Nederland vertonen allerlei varierende organisatievormen. Deze varierende organisatievormen bepalen of en in welke mate bundelende afdelingen binnen het ziekenhuis tot stand kunnen komen. De organisatievorm van het ziekenhuis is daarbij steeds multi-facettair, met sterke interrelaties tussen de verschillende f acetten. Men kan daarom nimmer discussieren over de opbouw van afdelingen voor medische administratie, zonder oog te hebben voor alle facetten van de organisatie-vorm van het ziekenhuis. 1. De grootte van het ziekenhuis In velerlei opzicht zal een toenemende grootte van het ziekenhuis correleren met een toenemende behoefte aan stroomlijning van procedures en bundeling van kleine ongelijke afdelingen tot een groter geheel. Dit verschijnsel is niet specif iek voor de ziekenhuiswe- (1975) MEDISCH CONTACT

18 reld, maar veel meer te beschouwen als een algemeen organisatorische en economische noodzaak bij schaalvergroting. Men oordele echter niet zonder nuance! Het is algemeen bekend, dat in (te) grote ziekenhuizen bundeling van activiteiten kan leiden tot logge, moeilijk stuurbare structuren. Bij toenemende grootte van het ziekenhuis kan daarom een zekere decentralisatie wenselijk worden. De noodzaak tot stroomlijning van procedures blijft daarentegen onverminderd toenemen bij schaalvergroting van ziekenhuizen. 2. Het medisch karakter van het ziekenhuis Het medisch karakter van het ziekenhuis kan bepaald zijn door zijn grootte, maar veelal spelen ook andere f actoren een rol. Met medisch karakter wordt niet alleen de kwaliteit en de kwantiteit van de medische hulpverlening bedoeld, maar tevens de soort van hulpverlening. De plaats en de functie van het ziekenhuis in de regie leiden tot specifieke regionaal-gebonden taken, die in grote mate het medisch karakter van het ziekenhuis bepalen. Genoemd kunnen worden het regionaal bundelen van traumatologie, coronary care, oncologie, haemodialyse, neurochirurgie, hartchirurgie, beademingetc. Naarmate het ziekenhuis meer van dergelijke regionale taken draagt wordt het medisch karakter 'zwaarder' en worden hogere eisen gesteld aan alles wat met medische administratie te maken heeft. Kwaliteit, kwantiteit en soort van hulpverlening laten zich zowel omschrijven als meten. De Stichting Medische Registratie beschikt over vele gegevens dienaangaande. Naarmate een ziekenhuis meer specifieke hoog-kwalitatieve en hoog-kwantitatieve hulpverlening verstrekt worden hogere eisen gesteld aan alle organisatie-elemenenten van het ziekenhuis. Een relatief zwaardere uitbouw van een af deling medische administratie is hiertoe een voorwaarde maar zal veelal ook als gevolg van deze hogere eisen optreden. Het medisch karakter van het ziekenhuis, dat bepalend is voor de uitbouw van de af deling medische administratie, kan worden geobjectiveerd door gegevens van de Stichting Medische Administratie. Deze gegevens kunnen dienen als parameter tot de financiering van medische administratie. Daarmee wordt een evenwichtiger oordeel mogelijk, in vergelijking tot de thans geldende simplificerende norm van een tarief per verpleegdag. 3. De medische staf De plaats en de taken van de medische staf binnen de organisatie van het ziekenhuis zijn als regel vastgelegd in een stafreglement. In dergelijke stafreglementen wordt de doelsteiling van de medische staf omschreven, alsmede de middelen die naar die doelsteiling moeten leiden. De doelsteiling van de medische staven wordt veelal omschreven in ruime terminologie zoals: 'door goede samenwerking te komen tot de beste geneeskundige verzorging, de beste wetenschappelijke resultaten en de meest efficiente werkwijze'. Stafreglementen bevatten echter zelden regels ten aanzien van medewerking aan de af deling medische administratie, hetgeen een tekortkoming mag heten. Goed georganiseerde medische administratie is een belangrijk middel tot de doelstellingen van de medisohe staf. Het is derhalve noodzakelijk dat in het stafreglement verplichtende bepaungen worden opgenomen die de relatie tussen de medische staf en de afdeling voor medische administratie regelen. 4. De overeenkomst tussen speciaust en ziekenhuis In de overeenkomst tussen specialist en ziekenhuis wordt de toelating van de specialist tot het ziekenhuis vastgelegd en de verhouding van rechten en plichten tussen beide partijen geregeld. In sommige ziekenhuizen is de specialist f unctionaris in dienst van het ziekenhuis. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen is de specialist toegelaten met het recht een vrije praktijk uit te oefenen. Enkele ziekenhuizen kennen een gedeeltelijk dienstverband, gekoppeld aan het recht gedeeltelijk een vrije praktijk uit te oefenen. De rechten en plichten van de tot het ziekenhuis toegelaten specialist varieren vanzelf sprekend in de zojuist omschreven verschillende situaties. Ten aanzien van de wijze waarop de specialist medische administratie in het ziekenhuis dient te verzorgen, bevatten de overeenkomsten geen enkele bepaling. Als regel wordt slechts vermeld. dat de specialist gehouden is de ziekte-geschiedenissen zorgvuldig bij te houden. Over de twee grondregels van medische administratie, zoals in de 'Taakomschrijving' door de N.V.M.A. gesteld, wordt veelal met geen woord gerept. Dit betekent, dat de specialist als regel niet verplicht is: a. het gebundelde medisch dossier (unit-record) te hanteren tijdens de klinische behandeling van de patient; b. de dossiers te doen opbergen in een centraal medisch archief. Het medisch dossier en de centrale archivering daarvan zijn twee fundamentele peilers, waarop een afdeling medische administratie behoort te worden gebouwd. Bundeling van medische gegevens van een patient in een dossier leidt tot optimale - in tegenstelling tot maximale - diagnostiek en behandeling. Bundeling van medische gegevens in een dossier is bovendien voorwaarde voor het organiseren van intercollegiale toetsing en voor goede registratie van fouten, ongevallen en near-accidents in ziekenhuizen. De rechtszekerheid van de patient is gering bij ongecoordineerde gedecentraliseerde medische documentatie. Bundeling van alle medische gegevens in een dossier is uiterst belangrijk voor het verkrijgen van optimale rechtszekerheid voor patient en ziekenhuis. Het is derhalve geboden, dat in de overeenkomst tussen specialist en ziekenhuis de specialist wordt verplicht mee te werken aan de afdeling voor medische administratie. De wijze waarop-en de mate waarin deze verplichting wordt geeffectueerd is ter beoordeling van de ziekenhuisdirectie, gehoord het advies van de medische staf. Ill Medische administratie, fundament en opbouw In een vorig hoofdstuk werd reeds vermeld, dat medisch dossier en centraal archief twee pijlers zijn waarop een afdeling medische administratie wordt gebouwd. Een derde pijler is ongetwijfeld de patienten-registratie. In een ziekenhuis waar een daartoe opgeleide medisch administrateur wordt aangesteld, zuuen deze drie fundamentele elementen integraal ingevoerd moeten worden. Pas daarna (1975) MEDISCH CONTACT

19 kunnen in meerdere of mindere mate twee andere belangrijke facetten van medische administratie tot ontwikkeling komen, te weten het afsprakenbureau en de typekamer. Vele andere vormen van administratie kunnen disciplinair in de af deling medische administratie worden ondergebracht, zoals beheer van bibliotheek, verzorging van leesportefeuilles, secretariaatswerkzaamheden, administratie op de verpleegafdeling, opname administratie, algemene opname onderzoek etc. Deze administratievormen functioneren vaak reeds voor de aanstelling van de medisch administrateur. Bovendien valt een aantal van deze administratievormen budgettair buiten de medische administratie. Derhalve zuuen zij hier verder onbesproken blijven. Om dezelfde redenen bujven de werkzaamheden ten behoeve van de S.M.R. hier buiten beschouwing. 1. Medisch dossier - unit record Zoals reeds werd gemotiveerd dient elk ziekenhuis, dat een afdeling voor medische administratie wil opbouwen, het unit-record systeem integraal in te voeren voor alle klinische patienten. Alle artsen die in het ziekenhuis werken dienen hun medische documentatie in dit dossier te bundelen. In principe moet ook de poliklinische documentatie in het dossier kunnen worden opgenomen. Men besluite hiertoe echter niet lichtvaardig. Poliklinisch gebruik van het medisch dossier stelt zeer hoge eisen, zowel aan de kwaliteit van de uitleenadministratie in het centraal archief als ook aan de discipline van de specialisten die het dossier gebruiken. Bovendien vereist poliklinisch gebruik van het medisch dossier een belangrijke verzwaring van het personeelsbestand in het centraal archief. De wens van specialisten om het dossier ook poliklinisch te mogen gebruiken, mag dan ook alleen gehonoreerd worden, wanneer: a. de specialist zijn spreekuren in het ziekenhuis houdt; b. de specialist een afspraakspreekuur heeft georganiseerd. 2. Het centraal medisch archief De medische dossiers behoren centraal te worden gearchiveerd. In dit centraal archief moet een sluitende uitleenadministratie functioneren, waardoor in spoedgevallen een dossier snel opgespoord en geleverd kan worden. Medische correspondentie en uitslagen van laboratoria en rontgenafdelingen moeten door personeel van de medische administratie op overzichtelijke en uniforme wijze in de dossiers worden opgeborgen, 3. De patientenregistratie De patientenregistratie is gekoppeld aan de aanleg van een medisch dossier voor alle klinische patienten. Bij opname van de patient worden zijn/haar gegevens vermeld op een inschrijfformulier, waarna een registratieplaatje wordt gemaakt. Dit registratieplaatje wordt tijdens de opname in het ziekenhuis afgedrukt op alle administratieve bescheiden van de patient. Het registratieplaatje voorkomt vergissingen en werkt tijdsbesparend. De patientenregistratie moet ook poliklinisch plaatsvinden voor patienten van specialisten, die het medisch dossier poliklinisch gebruiken (zie motieven onder III, 1). Het is echter aan te bevelen, alle poliklinische patienten op deze wijze te registreren. 4. Het afsprakenbureau VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING Een afsprakenbureau maakt afspraken voor spreekuurbezoek, pouklinische behandeling en onderzoek. Bovendien heeft het afsprakenbureau een bundelende taak ten opzichte van de patient enerzijds en vele poliklinische en klinische laboratoria, rontgenaf deling, functie-afdeling, poliklinische behandelafdeling etc. anderzijds. Het afsprakenbureau heeft daarmee tevens een duidelijke receptionele taak en een taak bij de begeleiding van de patient door het ziekenhuis. Het inschrijven van poliklinische patienten ten behoeve van de patientenregistratie zai als regel ook in het afsprakenbureau plaatsvinden. Er is echter een aantal voorwaarden, waaraan een afsprakenbureau moet voldoen om nuttig en rendabel te kunnen functioneren. Deze voorwaarden zijn: a. het afsprakenbureau moet centraal in de polikliniek worden ingericht en gemakkelijk bereikbaar zijn vanaf de ingang voor poliklinische patienten; b. het afsprakenbureau moet gemakkelijk bereikbaar zijn vanuit de diverse spreekkamers; c. vanuit het afsprakenbureau moet optimale bewegwijzering zijn aangebracht naar laboratoria, rontgenaf deling, behandelkamers etc. 5. De centrale typekamer Het bundelen van medisch typewerk in een centrale typekamer is zinvol ter bevordering van uniforme verslaglegging, continuiteit en efficiency. Een centrale typekamer functioneert adequaat wanneer: a. alle klinische en poliklinische correspondentie wordt verwerkt; dus niet alleen ontslagbrieven, maar ook operatie verslagen, verslagen patholoog-anatoom etc. b. een groot aantal specialismen dit werk aan de typekamer opdraagt. De arts kan zich, wanneer hij met (een vermoeden van) kindermishandeling wordt geconfronteerd, wenden tot de vertrouwensartsen: - Amsterdam: A. J. Koers/F. M. van de Velde, tel , postbus 8333 (voor Noord-Holland) - Arnhem: E. van Ruller, tel , postbus 467 (voor Gelderland, Utrecht en Twente) - Groningen: J. M. Rijkmans, tel , postbus 145 (voor Groningen, Drente en de kop van Overijssel) - Leeuwarden: H. W. Mauser, tel , postbus2204(voorfriesland) - Maastricht: Th. M. van der Kley, tel , postbus 46 (voor Limburg en oostelijk Noord-Brabant) - Rotterdam: J. J. Pieterse, tel , postbus 2525 (voor Zuid-Holland, Zeeland en westelijk Noord-Brabant) (1975) MEDISCH CONTACT

20 N.Z.R.-rapport over directiesalarissen Een commissie ad hoc inzake directiesalarissen heeft het bestuur van de Nationale Ziekenhuisraad (N.Z.R.) advies uitgebracht over de salarisnormen voor directeuren van de particuliere ziekeninrichtingen. Het advies houdt onder meer een indeling in vier salarisgroepen in, die zijn gekoppeld aan het beddenaantal. Degeadviseerde bedragen lopen uiteen van maximaal f bij een klein ziekenhuistot maximaal / bij de allergrootste ziekenhuizen. De commissie, onder voorzitterschap van Mr. J.J. Dieleman (voorzitter van het College voor Arbeidszaken van de N.Z.R.) heeft bij het opstellen van haar advies gebruik gemaakt van salarisgegevens voor hoge functionarissen in overheidsdienst, de richtlijnen van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband, de bedragen die worden gehanteerd door het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven en een aantal gegevens bijeengebracht door een werkgroep van de Nationale Ziekenhuisraad. Daarnaast hebben interviews plaatsgevonden met een aantal ziekenhuisdirecteuren uit de drie secties van de N.Z.R. (ziekenhuizen, psychiatrische instituten en verpleeghuizen). De hoogte van de salarissen werd in het verleden bepaald aan de hand van richtlijnen van verschillende instanties. Indien de voorlopige richtlijnen van de N.Z.R. worden vastgesteld, mag naar de mening van de commissie worden verwacht dat daarvan een regulerende werking zal uitgaan. De commissie heeft de essentie van de directiefunctie als volgt omschreven: het full time belast zijn met de beleidsvoorbereiding alsmede het totale beheer van de ziekeninrichting en daarvoor rechtstreeks verantwoording verschuldigd zijn aan het bestuur van de inrichting. Dit beheer en deze beleidsvoorbereiding liggen onder meer op het terrein van de algemene zaken, de medische en psychologisch-pedagogische voorziening, de verpleegkundige verzorging, de interne en externe betrekkingen, de arbeids- en personeelsverhoudingen en de financieel-economische zaken. Primaire betekenis is toegekend aan de management-aspecten van de functie, niet aan de professionele deskundigheid. De inhoud en de daarbij behorende verantwoordelijkheden van de directiefunctie blijken sterk uiteen te lopen. De inhoud van de onderscheiden directiefuncties is voortdurend aan veranderingen onderhevig en wordt voortdurend gecompliceerder. Door de groeiende noodzaak tot samenwerking, zowel tussen instituten binnen de intramurale gezondheidszorg als met de extramurale gezondheidszorg worden bijzondere eisen gesteld aan het externe aspect van het management. Voor een definitieve salarisnormering is een diepgaande analyse noodzakelijk volgens objectieve criteria. Vooruitlopend daarop is het, aldus de commissie, mogelijk en verantwoord globale salarisgrenzen aan te geven. De commissie is daarbij uitgegaan van de functie van de full-time directeur zoals die boven is omschreven. De complexiteit van de functie en daarmee samenhangend de salarisnorm worden in verband gebracht met de omvang van de ziekeninrichting. Bij een groter beddenaantal neemt ook het aantal f uncties van de ziekeninrichting toe en gaat de onderlinge afstemming een grotere rol spelen. Ook de maatschappelijke betekenis van het ziekenhuis neemt in de regel met de grootte toe. De commissie stelt overigens nadrukkelijk dat het aantal bedden zeker niet de enige maatstaf voor de bepaling van het salaris is. Onder salaris verstaat de commissie twaalf maal het bruto maandsalaris, exclusief de vakantietoeslag. De commissie ziet daarnaast geen plaats voor andere toelagen, met uitzondering van een eventuele representatietoelage in speciale gevallen. De commissie geeft de N.Z.R. inoverweging een beoordelingsorgaan in het leven te roepen dat aan besturen van ziekeninrichtingen bij aanstelling en bij geconstateerde afwijkingen van de voorgestelde salarissen advies kan uitbrengen. Dit voor de periode waarin de definitieve uitgewerkte maatstaven nog niet tot stand zijn gekomen. De commissie beveelt aan, deze verf ijning van de maatstaven op te dragen aan een gespecialiseerd bureau. Tevens wordt in het rapport gepleit voor een permanente commissie voor de directiesalarissen, waarin naast vertegenwoordigers van de ziekenhuisbesturen ook deskundigen van buiten de particuliere gezondheidszorg zitting hebben. De commissie heeft geconstateerd dat op het gebied van de salariering van directeur-verpleegkundigen een situatie bestaat die vraagt om apart en met voorrang te worden onderzocht. In de salariering van deze directeuren komen onverdedigbare achterstanden voor in gevallen waarin duidelijk vouedige managementsverantwoordelijkheden aanwezig zijn. Aan het rapport is de mededeling toegevoegd dat de directeur-generaal voor het overheidspersoneelsbeleid (die deel uitmaakt van de commissie) niet met het rapport instemt, onder meer omdat naar zijn mening de voorgestelde normen niet passen in de door de regering voorgestane bevordering van andere inkomensverhoudingen. G.O.B.-Coinineiitaar Het Gezamenlijk Overlegorgaan van Beroepsverenigingen in de Gezondheidszorg (G.O.B.), waarin verenigd zijn 9 beroepsverenigingen uit de paramedische sector, heeft in een speciale vergadering op 13 maart 1975 protest aangetekend tegen de beslissing van het bestuur van de N.Z.R. inzake het onttrekken van de directeuren van de werkingssfeer van de C.A.O. De N.Z.R. heeft volgens het G.O.B. vanaf het begin van de onderhandelingen de indruk gewekt dat het doel van dit overleg is, het tot stand brengen van een C.A.O. voor alle werknemers in de ziekeninrichtingen. Dit spreekt temeer daar deze situatie reeds is erkend in de eerste C.A.O. welke in de gezondheidszorg tot stand kwam, namelijk die voor de bejaardentehuizen. Het eenzijdig vaststellen van arbeidsvoorwaarden voor directeuren kan leiden tot onevenredig grote verschillen, o.a. in de salarispositie tussen directie en overige medewerkers, hetgeen het instandhouden van een goed arbeidsklimaat nadelig kan beinvloeden. Het G.O.B. meent echter, in het belang van zijn leden, toch aan het overleg te moeten blijven deelnemen, omdat alleen dan hun specifieke beroepsbelangen binnen de C.A.O. voldoende kunnen worden gewaarborgd. (1975) MEDISCH CONTACT

21 Ongewenste zwangerschap en abortus Recente synode-uitspraken en de aanstaande wetswijziging door Prof. Dr. A. A. Haspels Door het aannemen van het rapport 'Leven en helpen leven' heeft de Hervormde synode zich op een 'nee, tenzij'-standpunt gesteld*. Het was voor de Hervormde commissie niet moeilijk om 'nee' tegen abortus te zeggen. Maar er volgt een 'tenzij' op; dus toch een ruimte waarin abortus aanvaardbaar kan zijn als minst slechte maatregel. Dit rapport omschrijft het 'tenzij' als 'die toestand' waarin leven tegenover leven staat, met de toevoeging dat leven niet alleen biologisch moet worden opgevat! Een uitspraak die 'star' aandoet en de mens te zeer ondergeschikt maakt aan de wet, te weinig mededogen heeft met de mens die zich af vraagt of abortus wel mag en kan, en onder welke omstandigheden dan. De Gereformeerde Synode nam eind januari 1975 de volgende vijf uitspraken als basis voor discussie aan; 1. De kerk die belijdt dat de mens geschapen is naar Gods beeld getuigt in de samenleving van de diepe eerbied ook voor het wordende leven. 2. Een willekeurige toepassing van de abortus provocatus moet daarom worden veroordeeld. 3. Abortus provocatus kan steeds worderi aanvaard als de lichamelijke of geestelijke gezondheid van de vrouw in ernstige mate wordt bedreigd. 4. Voor twijfelgevallen moet en kan de kerk geen algemene richtlijnen geven: hierin zal de ambtsdrager in eigen verantwoordelijkheid pastorale begeleiding moeten geven. Beide echtgenoten of, indien het gaat om de ongehuwde vrouw, de vrouw zullen in verantwoordelijkheid tegenover God en de mensen uiteindelijk zelf de beslissing nemen. 5. De kerk en haar leden zullen al het mogelijke moeten doen, opdat het ge- * Zie ook M.C. nr, 2 (1975) 30, biz. 43. boren kind in lief de wordt opgevangen en verzorgd: daartoe dient onder meer te worden aangedrongen op snellere adoptiemogelijkheden. In tegenstelling tot de wettische uitspraken in het Hervormde synoderapport behelzen de vijf uitspraken van de Gereformeerde Synode een pastoraal beroep op de mondigheid van de mens. Terecht wordt die mondigheid een belangrijke plaats toegedacht. Abortus provocatus is nooit een ideale oplossing, doch kan in de noodsituatie van de ongewenste zwangerschap de minst slechte oplossing zijn. Niemand is voor abortus. ledereen die ermee wordt geconfronteerd verklaart herhaaldelijk, dat het hier gaat om het moeilijke kiezen tussen twee kwaden, waarbij men dan naar zijn geweten het minst kwade (dat is vaak: de abortus) kiest. Duidelijk is: abortus kan in Nederland nooit een gangbaar middel voor anticonceptie zijn of worden. Abortus: moord? Uit het rapport 'Abortus in Engeland' citeer ik: 'Het is opmerkelijk, dat het enige land dat abortus werkelijk als moord beschouwde, en van daaruit de logische conclusie trok dat de aborteur een moordenaar is en ter dood gebracht behoort te worden, het Duitsland van de Nazi's was. In 1942 werd in het door de Nazi's bezette Vichy voor het laatst een vrouw ter dood gebracht wegens het plegen van een abortus'. Maar wat zegt de Bijbel over abortus provocatus? Het is opvallend dat abortus provocatus in de Bijbel niet verboden wordt. Dit is opvallend, omdat de techniek van abortus provocatus oeroud is en de Bijbel voortdurend polemiseert tegen bepaalde gebruiken en gewoonten van omwonende volken. Dit stilzwijgend argument is uiteraard van ondergeschikte betekenis. Van meer belang is dat uit Exodus 21 : 22 blijkt, dat een ongeboren vrucht niet gelijkwaardig is met een levend mens. Als iemand wordt gedood, moet men het eigen leven geven (Ex. 21 : 12). In Ex. 21 :22 wordt bepaald, dat wanneer een zwangere wordt getroffen en het komt tot een abortus maar zij blijft zelf ongedeerd, er een vergoeding moet worden betaald. Er is ontegenzeggelijk een groot verschil in mens-zijn van een bevruchte eicel, een embryo van 10 wekeneneen pasgeborene. Daarom ook een verschil in waardering van dit leven: een pasgeborene, een volwassene wordt begraven; niemand zal hetzelfde willen doen bij een spontane abortus van enkele weken. Er is daarom geen reden al te sentimenteel te doen over een vruchtje van 2 cm bij 7 weken zwangerschap. Is foetaal leven daarom waardenvrij? In 1951 besliste Paus Gregorius XIV, dat abortus provocatus alleen strafbaar was wanneer het een foetus van 40 dagen oud betrof, die naar de opvatting van Aristoteles als bezield gold. Bij mannelijke foetussen kwam de ziel 40 dagen na de bevruchting in het lichaam, bij vrouwelijke na 80 dagen! Ook vandaag is dit mysterie niet opgehelderd, maar thans weten we dat in de bevruchte eicel reeds alle informatie aanwezig is voor de ontwikkeling tot een nieuwe mens. Ik zou beginnend leven niet als waardenvrij willen beschouwen, maar er waarde aan toekennen die begint bij de bevruchting en toeneemt gedurende het beloop van de zwangerschap. Hoewel men een vrucht subjectief als zonder waarde of zelf s als een kwaadaardig gezwel kan ervaren, objectief heeft deze zwangerschap als beginnend levend waarde. Het is echter onjuist abortus moord te noemen. Voor moord is pas de mogelijkheid gegeven wanneer de individuele bestaansmogelijkheid aanwezig is, dus vanaf ongeveer 6 maanden. Depuis spreekt van 'leven om leven' en wijst op het belangrijke aspect, dat het leven van de jonge vrucht niet waardenvrij te (1975) MEDISCH CONTACT

22 noemen is eenvoudig al niet op grond van de vraag waar en wanneer het waarde hebben dan wel zou beginnen. Dat neemt niet weg, dat er vanaf de conceptie sprake is van een geleidelijke ontwikkeling en een toenemende kans dat het vruchtje tot een volwaardig menselijk wezen zal uitgroeien. Anderzijds weten wij, dat: 1. lang niet elke bevruchte eicel de baarmoeder haalt; 2. niet elke bevruchte eicel die wel zover komt zich weet in te nestelen: waarschijnlijk slechts ongeveer 50%; 3. niet elke ingenestelde eicel tot een volwassen vrucht uitgroeit: 10-15% aborteert spontaan; 4. niet elke volwassen vrucht ook gezond ter wereld komt. Wanneer in de 18e-20e zwangerschapsweek het foetus zijn aanwezigheid door kindsbewegingen aan de moeder kenbaar maakt, wordt er opnieuw een band gelegd met de moeder. Het beginnende biologisch leven is niet waardenvrij maar wel van een andere orde. Geen verantwoordelijk mens zal bereid zijn een pasgeborene te doden, doch velen zijn bereid een curettage te verrichten bij een zwangere van acht weken. De Bijbel geeft ons voor dit specifieke probleem geen expliciete oplossing, maar ieder die zijn Bijbel leest moet haast wel aanvoelen dat de Bijbel een geest van respect en diepe bewondering ademt voor het leven; men leze er Psalm 139:13-16 en Jeremia 1:5 maar op na. Daar staat dan tegenover de werkelijk mateloze ellende en gebrokenheid en de wanhoop van zovele gehuwde en ongehuwde vrouwen die ongewenst zwanger zijn geworden en die bij het doorgaan van de zwangerschap menselijkerwijs gesproken boven draagkracht worden belast, vaak door de wrede af wij zing van de omgeving. We denken in dit verband ook aan de definitie van gezondheid, door de Wereldgezondheidsorganisatie gegeven, 'als een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts als de afwezigheid van ziekte of zwakheid'. Arts en abortus Hoe zal nu een arts staan tegenover het verzoek een zwangerschap af te breken? Om de gedachte te bepalen kan men een schema van indicaties - medische, psychiatrische, psychosociale gebruiken en daar nog aan toevoegen de sociale en genetische en juridische indicaties. Aanvankelijkonderscheidden wij: /. Medische indicatie: Als de lichamelijke ziekte zo erg was dat voortgang van de zwangerschap het leven van de vrouw bedreigde. Voorbeeld: Een dubbele hartklepprothese, waarbij de hartchirurg nog wel tegen de patiente zei dat zij geen zwangerschap meer mocht doormaken, maar dit helaas niet resulteerde in een goede anticonceptie. 2. Psychiatrische indicatie: Indien er gefundeerde redenen bestaan om aan te nemen, dat het voortduren van de zwangerschap de geestelijke gezondheid van de moeder of van degenen die direct van haar afhankelijk zijn, ernstig zal bedreigen, zodat een ernstige suicidepoging dreigt of al heeft plaatsgevonden. Voorbeeld: Een echtpaar had reeds vier kinderen met ernstige aangeboren af wijkingen, die er toe leidden dat de kinderen of stierven of verder in een inrichting moesten worden verpleegd. De moeder - het was 1967, zij was toen 45 jaar - werd weer zwanger; de geneticus had al gezegd, datde kans op een ziek kind alleen maar groter werd bij toename van de leeftijd van de moeder. Zij ging met een brief van de pastoor naar de gynaecoloog, die zei dat het in zijn ziekenhuis onmogelijk was abortus te verrichten. Het echtpaar ging naar het buitenland, waar de gynaecoloog weigerde omdat de indicatie zijns inziens zo duidelijk was dat men dat in Nederland zelf maar moest doen. Het echtpaar reed op de terugweg van een dijk af het water in. Poging tot zelf moord? Zij werden gered. Dit werd een van de eerste vrouwen die we aborteerden en in dit geval, op haar verzoek, ook steriliseerden. Men zou deze twee indicaties de rampencriteria kunnen noemen. Bij een zwangerschap ouder dan 12 weken hanteren wij deze criteria nog steeds. Niet alleen omdat het om een grotere ingreep gaat, vooral voor de vrouw die voor het eerst zwanger is, en bovendien een ingreep die weerzinwekkender is voor de arts en de verpleegsters. Een belangrijker argument is echter, dat het biologische leven bij de toename van de zwangerschapsduur meer en meer medemenselijke vormen gaat aannemen, zoals wanneer de moeder het leven gaat voelen, bij weken. De verantwoordelijkheid wordt nacir evenredigheid zwaarder. Gemakkelijk is het slechts voor diegenen die altijd bereid zijn een zwangerschap af te breken of voor diegenen die er nooit toe bereid zijn. 3. Psychosociale indicatie: Centraal staat bij vele verzoeken om afbreken van de zwangerschap de gedachte, dat bij voortgaan ervan het toekomstige leven wordt verknoeid: er is existentiele nood, of: de draagkracht is te gering ten opzichte van de draaglast. Voorbeeld: Een meisje van 19 jaar is voor de tweede maal ongewenst zwanger. De eerste keer was zij 16 en werd door haar vader, ouderling in een Gereformeerde Bondsgemeente, uit huis gezet. Zij kreeg het kind en zorgde voor haar kind door in de huishouding te werken. Zij moest nogal eens van werkkring veranderen, omdat zij weigerde in te gaan op de voorstellen tot seksueel contact van haar werkgevers. Met een kind kwam zij moeilijk aan werk. Zij hield zich zo drie jaar staande, viel volkomen tussen wal en schip van onze sociale voorzieningen. Pas toen zij zwanger werd na een feestje waar zij dronken was gevoerd, kwam zij met deze nood via haar huisarts bij ons. In het kader van de werkgroep werd deze zwangerschap afgebroken en kon een maatschappelijke en psychoiogische begeleiding voor haar worden opgesteld. Toch spreekt de verdeling in indicaties mij steeds minder aan. Wat wij een medische indicatie noemen wegens lichamelijke ziekte is de som van een aantal argumenten dat de arts aanspreekt. Andere argumenten spreken vaak minder aan. Als de vrouw de zwangerschap heel intens niet wil, pleegt zij zelfmoord. Als zij die zwangerschap lets minder intens niet wil uitdragen, is dat net zo goed een medische indicatie. Net zogoed als een vrouw die een zwangerschap heel intens wel wil door ons wordt geholpen, zo moeten wij ook openstaan voor de nood van de ongewenste zwangerschap (Kloosterman). Als er ook geen bezwaar bestaat tegen het vroegtijdig als afgesloten beschouwen van de gezinsvorming met 20 a 25 jaar anticonceptie voor de boeg, moet dan toch worden gesteld dat het herstellen van een fout of ongedaan maken van een mislukking ethisch onver- (1975) MEDISCH CONTACT

23 antwoord is, tenzij er sprake is van een existentiele noodsituatie? Met Depuis vraag ik mij af: mag je een vrouw een leven opdringen, dat ze niet begeerd heeft, of zelfs perse afwijst, en dat zij ook niet hoeft te begeren? Het accent van leven is van de kwantitatieve naar de kwalitatieve aspecten verschoven. Ik ben het geheel eens dat de vrouw het laatste woord heeft. Zij is namelijk degene die uiteindelijk, ethischgezien, verantwoordelijk is. In laatste instantie is zij dan ook de enige die deze beslissing kan en mag nemen. Dus toch baas in eigen bulk? Een psychiater die absoluut tegen het afbreken van een jonge zwangerschap is zei: laat ze dat maar op hun buik schrijven. En dat deden de DoUe Mina's ook en zo kwamen zij een vergadering van gynaecologen binnen. Bij die gelegenheid merkte ik op: zeker geldt dit voor de anticonceptie, maar mag ik ook baas over eigen handen zijn? Inderdaad, de arts treedt uitsluitend op namens zichzelf. AUeen voor zichzelf en zijn handelen draagt hij de verantwoordelijkheid. De beslissingen die hij neemt zijn gebaseerd op zijn beroepsdeskundigheid en zijn ethische opvattingen. Ik moet dan ook zelf achter de indicatie kunnen staan. Bij een zwangerschap van 14 weken is het mogelijk vruchtwater af te zuigen om daaruit aangeboren afwijkingen te diagnostiseren, die tot abortus zouden kunnen doen besluiten. Ik zou niet kunnen meewerken aan onderzoek dat dient om uit te maken of het een jongetje of een meisje is en eventueel het ongewenste geslacht te aborteren. Hiervan uitgaande zal de arts zich alle moeite getroosten de vrouw bij te staan, maar ook dient hij de oorzaken van de ongewenste zwangerschap na te gaan om preventieve maatregelen te kunnen nemen. Dus: voorlichting, liever nog: opvoeding tot verantwoordelijkheid, in dit verband dus tot het gebruiken van goede methoden van anticonceptie, zowel binnen als buiten het huwelijk. Of om het nog eens anders te zeggen (met Smelik): er blij ven nodig eenzame vreemde besluiten, die volstrekt niet te rechtvaardigen zijn behalve voor wie ze nemen moet. Er blijven goede daden die buiten elke norm omgaan, en handelingen volgens de norm die niets echt goeds aan zich hebben: goed maar onjuist, goed maar ongewenst, onaanvaarbaar maar te verdedigen. Het betekent voor mij, dat de vrouw toch het laatste woord heeft indien ik het met de indicatie eens kan zijn. Een Engelse poster zegt: 'Als mannenzwanger werden, zou abortus legaal zijn'. Abortus en de wet In de nog geldende wet is de arts strafbaar, maar in de praktijk wordt hij nooit meer vervolgd. In landen waar abortus zeer streng verboden is, zoals Italic en Bolivia, vindt het grootste aantal illegale abortus ter wereld plaats. In tegenstelling tot de stelling van Treffers, dat legalisatie weinig invloed op de criminele abortus heeft, is in Nederland de illegale abortus gelukkig praktisch verdwenen sinds de abortus in de praktijk is gelegausseerd. Bij de samenstelling van een wet dient naast eigen overtuiging de wens en de praktijk van die samenleving mede een rol te spelen. Het lijkt daarom zinvol de arts niet meer strafbaar te stellen. De vrouw beslist samen met de huisarts. Het ziekenhuis moet over een team beschikken, dat zo nodig kan adviseren. In onze kliniek is de werkgroep die beslissingen nam langzamerhand vervangen door een motivatie- en discussiewerkgroep, voor studenten en verpleegkundigen, terwijl tevens de verdere begeleiding wordt besproken. Indien de zwangerschap meer dan 13 Naaldbanden Medisch Contact weken bedraagt treedt de groep nog als beslissingsteam op, terwijl wij de vrouw blijven begeleiden bij de ernst van de beslissing, de mogelijkheden voor adoptie etc. Voor het tweede trimesteronderzoek komen ook in aanmerking vrouwen boven de 40 jaar die meer kans hebben op een kind met ernstig aangeboren afwijkingen. Dit vroegonderzoek zal bij toename van de kennis in de medische wetenschap steeds meer indicaties op genetisch advies gaan opleveren. Abortus moet binnen het ziekenfonds en de ziekteverzekering vallen, zodat commercialisatie wordt voorkomen. Verplichte registratie van abortus is weinig zinvol, daar het de vrouwen weer angstig zou kunnen maken om de officiele kanalen te kiezen en het aantal illegale abortus kan doen toenemen. In het kader van de kwaliteitsbewaking en de intercouegiale toetsing zou anonieme registratie van abortus in het tweede trimester kunnen worden aanbevolen. Of dit bij de geneeskundige hoof dinspectie of bij een aparte commissie van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst zou moeten gebeuren, zij een punt voor nadere discussie. De gave van het leven zal door goede anticonceptie enerzijds en fertiliteitsbevordering anderzijds steeds minder het gevolg zijn van toeval, of van een font, of dwang. De gave van het leven is steeds weer een gebeurtenis die verantwoordelijkheid involveert. Verkrijgbaar zijn naaldbanden M.C., waarin 26 nummers van een lopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gehecht en zodoende makkelijk bijeen gehouden. Wil men gedurende de gehele jaargang de binnenkomende nummers daarin hechten, dan zal men over twee naaldbanden moeten beschikken. Een naaldband, waarin 52 nummers kunnen worden gestoken, is technisch niet uitvoerbaar. Stempelbanden Medisch Contact Uiteraard blijft de vaste band (stempelband), waarin jaargangen M.C. kunnen worden ingebonden, gehandhaafd. Ook hiervoor benodigt men 1 band per jaargang, indien het advertentiegedeelte uit de losse nummers genomen wordt. Men kan na afloop van een jaargang de in een naaldband gebrachte nummers daaruit onbeschadigd terugnemen om ze definitief in de vaste band te laten inbinden. De naaldband komt dan weer voor de nieuwe jaargang beschikbaar. Naaldbanden en stempelbanden kunnen uitsluitend worden besteld door overschrijving van respectievelijk / 17,50 en / 12,50 per band op postgiro van de K.N.M.G., Lomanlaan 103, Utrecht. (1975) MEDISCH CONTACT

24 Weer een dossier spoorloos Het is een bekend verschijnsel dat een medisch dossier, wanneer het eenmaal het centraal medisch archief verlaten heef t, vaak een eigen leven gaat leiden, doordat het aan anderen onderling wordt doorgegeven, zonder dat dit in het medisch archief bekend is. Op het moment van de oorspronkelijke 'uitlening' warden datum en naam van de 'lener/gebruiker' en soms het doel op een speciaal daartoe bestemde 'tracer' of uitleenkaart genoteerd. Deze kaart nam daarop de plaats in van het uitgeleende dossier. De gegevens op deze kaart zijn van geen waarde meer, wanneer een dossier daarna aan een ander wordt doorgegeven, zonder dat hiervan melding wordt gemaakt. Deze situatie kan zich bij elk uitgeleend dossier voordoen en is dan frequent oorzaak van verloren zoekuren, omdat het betreffende dossier niet meer bij de oorspronkelijke 'lener' te vinden is en vaak niet meer op korte termijn te achterhalen is. In het uiterste geval kan dit zelf s voor een patient Aanwijzingen: een vergeef s bezoek aan de polikliniek betekenen. Dit probleem kan zich bij elke vorm van uitleenadministratie voordoen. Het snel kunnen achterhalen van uitgeleende dossiers hangt in grote mate af van de kwaliteit van de uitleenadministratie en van het up-to-date zijn van deze administratie, maar hoe is dit te verwezenlijken? De meest drastische oplossing, namelijk dat als tussenstap telkens weer een dossier het medisch archief passeert bij overgang van de ene gebruiker naar de andere, zien wij helaas niet als haalbaar, zeker in de 'poliklinische fase' van het dossier. Hoewel duidelijk merkbaar is dat de gebruikers van medische dossiers (in ons ziekenhuis" het 'unit-record') steeds meer ingespeeld raken op de erbij behorende afspraken en regels, zijn wij ervan uitgegaan dat het 'onderling-aan-elkaar-doorgeven' van dossiers een vast gegeven is, gezien de behoefte die hieraan bestaat. Om bovengenoemde zaken tot een Met ingang van.... zal het 'meldpunt MAD'^* gaan functioneren op toestel...., waarop een bandapparaat is aangesloten. Na het draaien van dit nummer gaat de telefoon 2 a 3 maal over, waarna u een bericht hoort, afkomstig van het antwoordapparaat. Na de woorden 'u kunt nu gaan spreken' wordt u verzocht in deze volgorde te vermelden: altijd: uwnaam endedatum naam van de patient en geboortedatum^' van de patient, dit dossier gaat nu naar: naam nieuwe lener/gebruiker. eventueel: doel, en/of bijzonderheden. Wilt u s.v.p. duidelijk en niet te snel spreken. U hebt voldoende tijd om de 'verplaatsing' van een tiental dossiers te vermelden. Aan het einde van de voor de mededeling op de band gereserveerde tijd is een sluittekst hoorbaar, die dit einde aankondigt. Bent u dan nog niet klaar met uw meldingen, dan kunt u het nummer opnieuw draaien. Wanneer u langer dan 8 seconden zwijgt, slaat het apparaat af; ook dan kunt u het nummer opnieuw draaien. De MAD^' draagt er zorg voor, dat de gegevens van het apparaat dagelijks op de 'uitleenkaarten' worden verwerkt. oplossing te brengen, die zoveel mogelijk aan beide partijen tegemoet komt, hebben wij voor het volgende gekozen. Elke 'lener/gebruiker' van een medisch dossier verplicht zich telef onisch te melden, wanneer een dossier, dat in zijn/haar bezit is, van gebruiker of plaats verandert. Dit melden gaat uitsluitend telef onisch middels een speciaal hiertoe gereserveerd telefoontoestel, dat een gemakkelijk te onthouden nummer heef t weike nog niet eerder in roulatie was geweest. Op dit telef oontoestel is een bandapparaat aangesloten. Men kan dus te alien tijde, ook 's nachts en in de week-ends, zijn mededelingen kwijt. Bovendien behoeft men niet te wachten tot de telefoon wordt aangenomen. Het geheel speelt zich af buiten de werkzaamheden om van degenen, die in het medisch archief werkzaam zijn, totdat de band moet worden afgespeeld. Het gloeien van een rood lampje geeft aan of er tekst op de band staat, die in de loop van de dag op gezette tijden wordt afgeluisterd. Tijdens het af spelen van de band wordt het telefoontoestel op de telefoonlijn geschakeld en kan de telefoon 'gewoon' worden beantwoord wanneer er een melding mocht binnenkomen. Zonder dat de dossiers zelf het archief passeren, is het dus mogelijk een 'up-dated' uitleenadministratie te hebben, wanneer een ieder zich aan deze betrekkelijk eenvoudige en weinig tijd vergende procedure wil houden. Bij het in gebruik nemen van dit 'meldpunt' zijn enkele aanwijzingen verstrekt, welke ter illustratie volgen: Deventer, januari 75 Marian van Marie, medisch administrateur. 1) St. Geertruiden Gasthuis of Ziekenhuis te Deventer 2) MAD = medisch administratieve dienst 3) De dossiers worden op geboortedatum opgeborgen; bovendien is uitsluitend de naam van de patient niet voldoende om het betreffende dossier te identificeren. (1975) MEDISCH CONTACT

25 Medisch Contact Offideel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, (tien lijnen). Utrecht. Telefoon Dagelijks Bestuur - Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter, W. van Bork, ondervoorzitter, C. F. A. Heyen, L. Th. G. Rozeman, Dr. H. W. A. Sanders, leden; S. van Randen (voorzitter L.H. V.), Z. S. Stadt (voorzitter L. A.D.) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter L.S.V.), adviserende leden. Secretariaat - J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Bureau voor waameming en vestiging - Van tot uur: Mej. J. de Graaf, tel Afdeling comptabiliteit - J. A. Alst; Postgironummer der K.N.M.G.: 58083; AMRO-bank nummer: %9. Ledenregister - N. W. G. Pastoor (ook voor alle mutaties). Bureau buitenland Mr. H. A. Veenstra, directeur; Mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds (O.F.) H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon ; postgironummer t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht. Landelijke Vereniglng van Arisen in Dienstverband (L.A.D.) - Mr. J. J. Witteveen, directeur; Mevr. M. v. Brussel-Teunissen, secretaresse. Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - Mr. N. de Graaff, directeur; Mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten (C.C.) - W. J. de Jager, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Conunissie(S.R.C.) - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde (C.S.G.) - Mr. B. Schultsz, secretaris; Mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Conunissie (S.G.R.C.) Mr. W. G. van der Putten, secretaris; Mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse. College voor Huisartsgeneeskunde (C.H.G.) Dr. H. Roelink, secretaris; Mej. L. Beljaars, secretaresse. Huisarts Registratie Conunissie (H.R.C.) J. I. van der Leeuw, secretaris; Mevr. M. M. van Hilten-Severijn, secretaresse. Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur, Keizersgracht 259, Amsterdam, tel ; Mevr. E. M. S'cheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, tel ; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, tel Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) J. M. G. Hoes, directeur;mej. Mr. H. vanboxtel, directiesecretaris; telefoon en (1975) MEDISCH CONTACT

26 AUTO-EMBLEMEN Nieuwe inschrijvingen De Huisarts Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heef t in haar register ingeschreven per 30 januari 1975: J. A. A. Bouwman, Kalmoesstraat 33, Apeldoorn H. J. H. M. van Dijk, Dorpsstraat 46, Harmelen J. P. A. M. van denheuvel, Lage Gouwe 112, Goouda P. K. H. Hut, Baarnseweg 32, Bosch en Duin G. D. Krediet, Bollenhofsestraat 88, Utrecht Mevrouw A. van Oosten-van der Torre, Willgendreef 135, Voorburg P. L. Tolenaar, van Lieflandlaan 92, Utrecht F. F. L. Vlak, Rubicondreef 128, Utrecht N. G. P. M. Bergenhenegouwen, Chopinplein 197, Culemborg J. A. Butter, Liztstraat 2, Dongen A. H. F. Eygensteyn, Nicolaasweg 189, Utrecht E. F. H. M. Hendrickx, Schoutenstraat 11 bis, Utrecht Mejuffrouw M. Jobse, Bollenhofsestraat 79c, Utrecht T. F. W. A. Krebber, Veidmaarschalk Montgomerylaan 090, Eindhoven P. A. H. van Noord, Allersma 76, Eindhoven R. J. Oosterling, Wiekslag 321, Amersfoort H. T. G. Pouw, Straatweg 17, Maarssen C. G. D. M. Prinsen, Amsterdamsestraatweg 373 bis, Utrecht 13februaril975: D. Boer, IJsselveere 3, Oudewater A. J. Bras, Kwartelstraat 4, Utrecht T. van den Doel, Philipshoofjesweg 9A, Dirksland J. A. J. M. Hobert, Gentiaanstraat 207, Apeldoorn R. Oudega, Schepersbos 17, Wezep N.P N. P. J. VAN Vollenhovenlaan 112, Utrecht J. G. Noltes, Ovidiuslaan 1, Utrecht De nieuw-ingeschrevenen warden verzocht de Huisarts Registratie Commissie in kennis te stellen van adreswijzigingen en/of vestiging. MAATSCHAPPIJ-AGENDA april 18 april 31 mei 31 mei 6 juni 10 en 11 oktober 24 oktober 15 november 28 november Ledenvergadering L.H.V. Algemene Vergadering Maatschappij Ledenvergadering L.S. V. Ledenvergadering O.L.M. A. Ledenvergadering L.H.V. ' Ledencongres Maatscliappij Zwolle Aigemene Vergadering Maatschappij Ledenvergadering L.A.D. Ledenvergadering L.H.V. zijn voor leden van de Maatschappij GRATIS verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht (tel , toestel 123). Het Maatschappij-embleem vervaardigd van astralon of een embleem van plakplastic zal op aanvraag door het secretariaat van de K.N.M.G. worden toegezonden, waarbij ervan wordt uitgegaan dat elk K.N.M.G.-lid recht beeft op een gratis exemplaar. Bestuursvergadering Puntenverslag van de vierenvijftigste vergadering van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, gehouden op donderdag 9 januari 1975 in de vergaderkamer van de Stichting in het gebouw van de Maatschappij te Utrecht. Aanvang uur. Het bestuur neemt kennis van het bericht, dat A. M. Griindemann in verband met zijn verkiezing tot voorzitter van de Landelijke Specialisten Vereniging, zijn bestuursf unctie en daarmede het voorzitterschap van de Stichting neerlegt. De waamemend voorzitter memoreert de grote verdienste van de heer Griindemann en het vele baanbrekend werk, dat hij verricht heeft met betrekking tot de totstandkoming van de pensioeiu-egeling. De waarnemend voorzitter stelt vast dat de Stichting hem buitengewoon veel dank verschuldigd is. Besloten wordt om een agendapunt in te lassen, namelijk de verkiezing van voorzitter en van plaatsvervangend voorzitter. Dr. P. J. A. van Voorst Vader wordt met 4 stemmen voor en 1 stem bianco tot voorzitter gekozen. C. J. van der Kamp wordt zonder hoofdelijke stemming tot plaatsvervangend voorzitter gekozen. Beide bestuursleden aanvaarden hun functie. Het overleg dat tussen de deskundigen van de L.S. V. en de L.H.V. enerzijds en de deskundigen van de ministeries van Financien, Sociale Zaken, Volksgezondheid en Milieuhygiene, Economische Zaken en een vertegenwoordiger van de Verzekeringskamer heden plaatsvond over de ontwerp-wet is nog niet afgerond. De voortzetting van dit overleg zal plaatsvinden op 16 januari a.s. De voorzitter geeft een uiteenzetting over zijn memorandum inzake de relatie bruto-beroepsinkomen en pensioenpremie. Dit memorandum zal voorgelegd worden aan de deelnemersraad. De redactie van het concept-jaarverslag 1973 wordt behandeld. Een aantal wijzigingen c.q. aanvullingen wordt nog aangebracht. Het jaarverslag zal in maart a.s. aan de deelnemersraad ter goedkeuring worden voorgelegd. (1975) MEDISCH CONTACT

27 Verklaring namens N.H.G. en L.H.V.-bestuur Naar aanleiding van de perspublikaties over het gerezen conflict tussen de Plaatselijke Huisartsen Vereniging Rotterdam en het gezondheidscentrum Ommoord, heeft het Dagelijks Bestuur van het N.H.G. zich uitvoerig beraden over de ontstane situatie. Het kwam daarbij tot de slotsom, dat overleg met de Commissie van Gedelegeerden van het Centraal Bestuur der L.H.V. gewenst was, teneinde gezamenlijk te pogen in de toekomst dergelijke conflicten te vermijden, c.q. tijdig te herkennen. Naar de mening van de bestuursdelegaties van het N.H.G. en de L.H.V., lagen aan het conflict in Rotterdam over het aangaan van een gemeentelijk dienstverband door de werkers van het gezondheidscentrum Ommoord factoren ten grondslag, die terug te leiden zijn tot een door ons betreurd tekort aan tolerantie onder een deel van de huisartsen. Overigens zijn wij van oordeel, dat samenwerkingsverbanden van huisartsen in verschillende vormen mogelijk behoren te zijn, zonder daarbij a priori te stellen dat de ene variant beter of zinvouer is dan een andere. Dit geldt naar onze mening evenzeer voor het 'vrije ondememerschap' van de huisarts, als voor zijn dienstverband. Wij doen een beroep op alle huisartsen om een klimaat te scheppen, waarin een grote mate van tolerantie heerst voor verschillen in wijze van praktijkuitoefening (solo, groep, gezondheidscentrum, dienstverband). Werd getekend, V. C. L. Tielens, voorzitter N.H.G. S. van Randen, voorzitter L.H.V. Bestuursvergadering Kort verslag van de zeventiende bestuursvergadering van de Sdchting Pensioenfonds voor Huisartsen, gehouden op 30 januari 1975 in 'Domus Medica' te Utrecht. De voorzitter brengt verslag uit van het gesprek, dat op 23 januari jl. plaats heeft gevonden met een delegatie van de L.H.V. en L.S.V. enerzijds en met de ministeriele werkgroep anderzijds over het wetsontwerp Minister Duisenberg, die als woordvoerder namens de werkgroep optrad, decide mee, dat het argument betreffende de discontinuiteit van de groep zwaarwegend was. Van de zijde van de L.H.V. en L.S.V. werd onderstreept, dat afspraken, die pas enkele jaren van kracht zijn na jarenlang onderhandelen - toch wel gehandhaafd zullen moeten worden. Het niet nakomen van afspraken op zo'n korte termijn moet toch wel betiteld worden als 'onbehoorlijk bestuur'. Het volgende en laatste gesprek met de werkgroep zal plaatsvinden op 6 februari a.s. Op 9 januari en 15 januari 1975 is er technisch overleg geweest tussen deskundigen van de L.H.V. en L.S.V. en deskundigen van verschillende ministeries. Het bestuur spreekt zijn grote waardering uit voor de inspanningen die de L.H.V. en L.S.V. zich hebben getroost om de rampspoedige gevolgen van wetsontwerp te voorkomen. De datum van de vergadering van de deelnemersraad waarop het jaarverslag 1973 zal worden behandeld, wordt vastgesteld op woensdag 19 maart a.s. De directeur geeft een uiteenzetting over de gevoerde beleggingspolitiek gedurende de laatste maanden. Tevens licht hij verschillende vergaderstukken inzake beleggingen toe. Binnen zeer korte termijn zal zowe! in- als extern uitvoerig ingegaan worden op de te voeren beleggingspolitiek voor het jaar Bericht Aan de deelnemers in de pensioenregeling voor huisartsen wonende in district VI, Rotterdam. In verband met het aftreden van H. S. Cohen te Capelle aan de IJssel als lid van de deelnemersraad van de Stichting, draagt het districtsbestuur ter vervulling van de ontstane vacature, op grond van artikel 14, lid 2 van de statuten van de Stichting, A. Gotlieb te Rotterdam voor als kandidaat-lid van de deelnemersraad. Krachtens artikel 14 van de statuten van de Stichting kan op schriftelijk verzoek door tenminste tien deelnemers uit bovengenoemd district ondertekend aan de voordracht voor de vacature een andere kandidaat toegevoegd worden. Dit verzoek dient dan binnen twee weken na deze pubucatie bij het bestuur ingediend te worden. Indien tijdig een of meer tegenkandidaten voor een vacature zijn gesteld zullen binnen zes weken in het desbetreffende discrict verkiezingen worden gehouden. Zijn binnen genoemde termijn geen tegenkandidaten gesteld, dan wordt de voorgedragen kandidaat geacht te zijn gekozen. J. F. A. van Rijn, voorzitter, J. L van der Leeuw, secretaris. (1975) MEDISCH CONTACT