NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan MMLMMLMMMM MMMMMMMMM

Transcriptie

1 Maatmanloongegevens aanvraag WIA Datum UWV Telefoon Werkgevers Waarom dit formulier? U heeft van ons ook het formulier Dagloongegevens aanvraag WIA ontvangen. Op dat formulier geeft u het loon op over de periode voordat deze (ex-)werknemer arbeidsongeschikt is geworden. Aan de hand van die gegevens berekenen wij het dagloon. Het formulier Maatmanloongegevens aanvraag WIA is nodig om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen. Uw opgave op het formulier Dagloongegevens aanvraag WIA zijn daarvoor helaas niet bruikbaar omdat die over een periode gaat die hiervoor te ver in het verleden ligt. Invullen Als u voor het beantwoorden van een vraag niet genoeg ruimte heeft, kunt u een bijlage toevoegen die voorzien is van uw aansluitingsnummer en de naam en het sofinummer van de (ex-)werknemer. Terugsturen Stuur het ingevulde en ondertekende formulier binnen veertien dagen terug, zodat wij de betrokken werknemer zo spoedig mogelijk kunnen informeren. Op dit formulier vragen wij u wat het loon geweest zou zijn op de eerste WIA-dag, dus ongeveer twee jaar na de eerste ziektedag. Invullen door UWV Bedrijfsnaam Aansluitingsnummer Postcode werkgever Voorletters en achternaam Geboortedatum Sofinummer Periode dienstverband Eerste ziektedag Eerste WIA-dag Invullen door werkgever 1 Vul hier eventuele verbeteringen in op de door UWV ingevulde gegevens. 2.1 Wat was de laatste functie van de werknemer vóór de eerste ziektedag? 2.2 Was de werknemer in de referteperiode nog werkzaam in andere functies? AG Bedrijfsgegevens 1 Werkgever MMMMMMMMMMMMMMM MMMM MM Werknemer NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan MMMMMMMMM Van tot en met TVrouw Eventuele verbeteringen Dienstverband Nee T Ja PFunctie NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Periode van t/m

2 3.1 Wat is de voltijd arbeidsduur voor een werknemer binnen uw bedrijf/of cao? Vervolg dienstverband Aantal uren per week MM 3.2 Was er sprake van ATV/ADV? PAantal uren per week MM 3.3 Werkte de werknemer een vast aantal uren per week? 3.4 Wat is het vaste arbeidspatroon van de werknemer exclusief ATV/ADV? 4 Wat zou het brutoloon zijn geweest als de werknemer wel arbeidsgeschikt was geweest op de eerste WIA-dag? PVul ook vraag 1 van de bijlage in en ga daarna verder met 5.1, voltijd., deeltijd PAantal uren per week MM Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Uren N N N N N N N Loongegevens Exclusief toeslagen. MMMMM,MM PPer TWeek T4 weken TMaand TKwartaal ar Huidige werkzaamheden 5.1 Is de werknemer op dit moment nog aan het werk voor u? 5.2 Welke loonwaarde kent u toe aan de werkzaamheden die de werknemer nu voor u verricht? PGa verder met 6.1, in zijn oude functie voor MM %, in een nieuwe functie als NNNNNNNNNNNNNNN MMMMM,MM PPer TUur TWeek T4 weken TMaandTKwartaal ar Vakantietoeslag Vul de bedragen in die op de eerste WIA-dag zouden gelden als de werknemer niet arbeidsongeschikt zou zijn geworden. 6.1 Ontving de werknemer vakantietoeslag? 6.2 Wordt de vakantietoeslag als een percentage van het loon berekend? 6.3 Over welke loonbestanddelen? 7.1 Welk bedrag aan vakantietoeslag zou de werknemer ontvangen op de eerste WIA-dag? 7.2 Is dit bedrag de minimum vakantietoeslag? 7.3 Ontving de werknemer vakantiebonnen? 8 Is er sprake van een vaste (volledige) 13e maand? 9.1 Is er sprake van een vaste eindejaarsuitkering of soortgelijke uitkering? PGa verder met 7.3 PGa verder met 7.3 PMM% U kunt meer dan één hokje aankruisen. TVast loon T13e maand TPloegentoeslag TProvisie TAndere loonbestanddelen NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMMMM,MM P Bedrag vakantiedagen MMMMM,MM Bedrag vakantiegeld MMMMM,MM Vaste eindejaarsuitkering PGa verder met 1o. 2

3 Vervolg vaste eindejaarsuitkering 9.2 Wordt deze uitkering berekend als een percentage of als een vast bedrag van het loon? 10 Is er sprake van winstuitkering op regelmatige basis of van uitkeringen die van het bedrijfsresultaat afhankelijk zijn? TAls percentage P NN % Kruis aan/vul in over welke loonbestanddelen dit percentage wordt berekend. U kunt meer dan één hokje aankruisen. TVast loon TVakantietoeslag TPloegentoeslag TProvisie T13e maand T14e maand TAndere loonbestanddelen NNNNNNNNNNNNNN TAls vast bedrag P Hoogte bedrag MMMMM,MM Variabele winstuitkering, tantième of soortelijke uitkering PGa verder met 11.1 PVul ook vraag 2 van de bijlage in. Overwerk en meeruren Vul de bedragen in die op de eerste WIA-dag zouden gelden als de werknemer niet arbeidsongeschikt zou zijn geworden Werkte de werknemer in deeltijd? 11.2 Heeft de werknemer betaalde meeruren gemaakt? 12 Heeft de werknemer overwerk verricht? PGa verder met 12 PAantal meeruren MMM Uurloon MMMMM,MM U kunt meer dan één hokje aankruisen. PGa verder met 13., betaald overwerk PVul ook vraag 3 van de bijlage in., overwerk in de tijd-voor-tijd-regeling PVul ook vraag 4 van de bijlage in. Toeslagen en vergoedingen Vul de bedragen in die op de eerste WIA-dag zouden gelden als de werknemer niet arbeidsongeschikt zou zijn geworden. 13 Heeft de werknemer reisuren buiten de normale werktijd gemaakt, die noodzakelijk waren door de aard van de werkzaamheden? 14 Worden de reisuren doorbetaald tijdens ziekte en verlof? 15 Heeft u nog toeslagen of vergoedingen aan de werknemer betaald die u nog niet eerder in dit formulier heeft vermeld? PGa verder met 15. P Aantal uren MM P Uurloon reisuren MMMMM,MM PGa verder met 16. PVul ook vraag 5 van de bijlage in. Loon in natura 16 Heeft u loon in natura verstrekt? PVul ook vraag 6 van de bijlage in. Auto van de zaak 17.1 Heeft de werknemer een auto van de zaak? 17.2 Mag deze auto ook privé gebruikt worden? Contactpersoon bij de werkgever Telefoon Datum en handtekening PVul ook vraag 7 van de bijlage in. Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. NNNMNNNNNNNN QQQQNN QQQQNN QQQQNN 3

4 Bijlage bij de maatmanloongegevens WIA Wisselend arbeidspatroon U heeft bij vraag 3.3 aangegeven dat u werknemer niet werkte voor een vast aantal uren per week. 1.1 Vul het wisselend arbeidspatroon in van de referteperiode inclusief alle dagen/uren dat het loon werd doorbetaald. Noteer weeknummer, aantal gewerkte dagen en totaal aantal gewerkte uren in de week. Bijvoorbeeld: In week 10, op 4 dagen, totaal 32 uur gewerkt. Wisselend arbeidspatroon Week Dagen Uren Week Dagen Uren Week Dagen Uren Week Dagen Uren Week Dagen Uren Week Dagen Uren Week Dagen Uren 1.2 Wat was het brutoloon per uur op de eerste ziektedag? (exclusief toeslagen) 1.3 Wat zou het brutoloon per uur zijn geweest als de werknemer wel arbeidsgeschikt was geweest op de eerste WIA-dag? (exclusief toeslagen) MMM,MM Per uur MMM,MM Per uur PGa verder met 5.1 van het formulier. Variabele winstuitkering, tantième of soortelijke uitkering U heeft bij vraag 10 aangegeven dat er sprake is van winstuitkering of van uitkeringen die van het bedrijfsresultaat afhankelijk zijn. 2.1 Zijn die uitkeringen mede afhankelijk van de loonhoogte van de werknemer? 2.2 Welke bedragen heeft u betaald: - in het eerste jaar dat voorafging aan de eerste ziektedag; - in het tweede jaar dat voorafging aan de eerste ziektedag; - in het derde jaar dat voorafging aan de eerste ziektedag; - als u alleen in het jaar volgend op de eerste ziektedag die uitkering heeft betaald. Brutobedrag Betaaldatum MMMMM,MM MMMMM,MM MMMMM,MM MMMMM,MM PGa verder met 11.1 van het formulier. 4

5 3.1 In hoeveel maanden heeft de werknemer overwerk verricht? 3.2 Wordt er in deze functie in jaarlijks terugkerende perioden overgewerkt? 3.3 Is er in de cao of individuele arbeidsovereenkomst een maximum aantal uren aan overwerk vastgelegd? Overwerk en meeruren U heeft bij vraag 12 aangegeven dat er sprake is van betaald overwerk. Aantal maanden MM P Periode van Tot en met PAantal meeruren MMM PPer TMaand TKwartaal TWeek T4 weken ar 3.4 Is het overwerk inherent aan deze functie? 3.5 Wat is het bruto-uurloon per ingangsdatum WIA? 3.6 Hoeveel uren en tegen welke percentages van het uurloon heeft u de werknemer aan overwerk uitbetaald? 4 Hoeveel tijd-voor-tijd-uren heeft u vergoed in het refertejaar? PGeef een korte toelichting (reden, aantal uren). NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMM,MM Aantal uren Percentage Aantal uren Percentage MMM MM MMM MM MMM MM MMM MM MMM MM PGa verder met 13 van het formulier. MMM MM MMM Toeslagen en vergoedingen PGa verder met 13 van het formulier. U heeft bij vraag 15 aangegeven dat er sprake is van andere toeslagen en vergoedingen. 5 Vul hier de toeslagen of vergoedingen in die u aan de werknemer heeft betaald en die u nog niet eerder in het formulier heeft vermeld. Geef aan welke toeslagen of vergoedingen u heeft betaald. Vermeld alle bedragen volgens het loonpeil van de eerste WIA-dag. Vul steeds één van de volgende mogelijkheden in: A: Vast bedrag en betaalperiode, of B: Percentage van het loonbestanddeel, of C: Totaalbedrag in het jaar voorafgaand aan de eerste ziektedag. Toeslagen en vergoedingen TOnregelmatigheidstoeslag TPloegentoeslag TWeek ar TVier weken Doorbetaald tijdens ziekte en verlof? TProvisie TWeek ar TVier weken Doorbetaald tijdens ziekte en verlof? TWeek ar TVier weken Doorbetaald tijdens ziekte en verlof? PGa verder op de volgende pagina. 5

6 Vervolg toeslagen en vergoedingen TPrestatieloon TWeek ar TVier weken Doorbetaald tijdens ziekte en verlof? TAndere, namelijk NNNNNN TWeek ar TVier weken Doorbetaald tijdens ziekte en verlof? PGa verder met 16 van het formulier. Loon in natura U heeft bij vraag 16 aangegeven dat er sprake is van loon in natura. 6.1 Wat is de begindatum van deelname? 6.2 Geef aan waaruit het loon in natura bestond. 7.1 Van welk merk, type en bouwjaar is deze auto? 7.2 Wat is de oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto vanaf de fabriek? 7.3 Wat is de eigen bijdrage voor privégebruik? 7.4 Wat is de afstand woon-/werkplek? Vul de bedragen in die op de eerste WIA-dag zouden gelden als de werknemer niet arbeidsongeschikt zou zijn geworden. Geef bij Bedrag per periode aan of dit bedrag geldt per uur, per week, per maand, enz. Soort verstrekking Bedrag Per Kost en inwoning MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN Warme maaltijd MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN Koffiemaaltijd MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN Ontbijt MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN Volle kost MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN Anders MMM,MM TDag TWeek TMaand TNNN PGa verder met 17.1 van het formulier. Auto van de zaak U heeft bij vraag 17.2 aangegeven dat er sprake is van een auto van de zaak die ook privé gebruikt wordt. Merk NNNNNNNNN Type NNNNNNNN Bouwjaar MMMM MMMMM,MM MMMMM,MM Per TUur T4 weken TWeek TKwartaal TMaand ar MMM km PGa verder met de ondertekening op pagina 3 van het formulier. 6