prof. dr. Sako Visser dr. Michel Reinders Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie

Transcriptie

1

2 prof. dr. Sako Visser dr. Michel Reinders Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie

3 Dit boek, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen: Werkboek omgaan met lichamelijke klachten. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeeks Protocollen voor de GGZ geven een sessiegewijze omschrijving van de behandeling van een specifieke psychische aandoening weer. De theorie is beknopt en gestoeld op wetenschappelijke evidentie voor zover deze bekend is. Protocollen voor de GGZ is bedoeld voor psychologen, psychotherapeuten, psychiaters en andere hulpverleners. Bestellen De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7 Redactie Dr. Marieke Pijnenborg is werkzaam als universitair hoofddocent aan de afdeling Klinische psychologie en experimentele psychopathologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast werkt zij als gz-psycholoog en cognitief gedragstherapeut bij de TOPGGz afdeling Psychosecircuit van Drenthe. Drs. Willemijn Scholten is gz-psycholoog, psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut en onderzoeker. Zij werkt op de TOP klinische academische polikliniek angst- en dwangstoornissen en op de onderzoeksafdeling van GGZ ingeest in Amsterdam.

4 prof. dr. Sako Visser dr. Michel Reinders Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie

5 ISBN DOI / ISBN (ebook) 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

6 V Inhoud 1 Inleiding Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen Sessie 1: Breng de klachten in kaart Sessie 2: Wat gaan we behandelen? Sessie 3: Start cognitieve therapie Sessie 4: Relativeren en uitdagen Sessie 5: Experimenten en een hiërarchie Sessie 6: Stoppen met vermijding en controles Sessie 7: Blootstellen en nalaten Sessie 8: Blootstellen en nalaten Sessie 9: Vaardigheden in het omgaan met klachten Sessie 10: Vaardigheden in het omgaan met klachten Sessie 11: Zorgen voor jezelf Sessie 12: Evaluatie: hoe blijf ik op de rails? Bijlagen Bijlage 1: Analyse volgens het gevolgenmodel: hulpvragen en aandachtspunten Bijlage 2: Copinglijst Bijlage 3: Vicieuze cirkels Bijlage 4: Voorbeeld van behandeldoelen Bijlage 5: Dagboekformulier Bijlage 6: Dagboekformulier van Klaas

7 VI Inhoud Bijlage 7: Enkele standaardvragen bij het uitdagen Bijlage 8: Overzicht van veelvoorkomende redeneer- of denkfouten Bijlage 9: Schema voor redeneerfouten en niet-helpende gedachten Bijlage 10: Inventarisatie van veiligheidsmaatregelen die niet helpen om de problemen de baas te worden Bijlage 11: Formulier gedragsexperiment (vrij naar Benett-Levy et al. 2010) Bijlage 12: Formulier om een stappenplan (hiërarchie) te maken voor doen en laten Bijlage 13: Voorbeeld van het stappenplan van Klaas Bijlage 14: Formulier stappenplan (hiërarchie) Bijlage 15: Formulier om successen bÿte houden Bijlage 16: Het noteren van de niet-helpende en helpende gedachten bij de opdrachten Bijlage 17: Checklist bij het uitvoeren van een opdracht Bijlage 18: Formulier voor vaardigheden Bijlage 19: Het maken van een stappenplan (hiërarchie) Literatuur

8 VII Over de auteurs Prof. dr. Sako Visser, klinisch psycholoog, is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Amsterdam en de hoofdopleider voor de GZ-opleidingen te Amsterdam. Daarnaast is hij hoofd somatoforme stoornissen bij Pro Persona GGZ en doet hij onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van somatoforme stoornissen en angststoornissen. Dr. M. (Michel) J. Reinders is klinisch psycholoog en psychotherapeut. Momenteel werkt hij op de Polikliniek Psychosomatiek van GGZINGEEST en als praktijkopleider. Hij publiceerde onder meer over psychosomatiek en geeft ook postdoctoraal onderwijs op dit gebied.

9 IX Toelichting bij het extra materiaal Het aanvullende materiaal bij dit boek is te vinden op: 7 Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. U treft op de website extras.springer.com de volgende fragmenten aan, die gebaseerd zijn op de casus Klaas Datema: 1. Inventarisatie van de klachten en gevolgen In dit fragment wordt getoond hoe de lichamelijke klachten worden uitgevraagd en samen met de patiënt tot een gemeenschappelijke opvatting van de lichamelijke klachten wordt gekomen. 2. Cognitieve herstructurering In dit fragment wordt aan de hand van een ingevuld dagboekformulier het uitdagen van de automatische gedachten om tot meer helpende gedachten te komen besproken. 3. Exposure en responspreventie Er worden met de patiënt exposure- en responspreventieopdrachten afgesproken. In dit fragment wordt een responspreventieopdracht uitgewerkt ten aanzien van het geruststelling vragen aan de partner. 4. Reactivatie Veel patiënten worden passief door vermijding. Dit fragment laat zien hoe er afspraken worden gemaakt om de patiënt weer te reactiveren. Hierbij worden realistische doelen afgesproken over het bewaken van de grenzen door de patiënt. 5. Nieuwe copingvaardigheden Vaak hebben patiënten die belemmerd worden door hun lichamelijke klachten inadequate copingstrategieën. Dit fragment laat zien hoe de therapeut samen met de patiënt alternatieve copingstijlen bespreekt in een voor hem belangrijke situatie. 6. Omgaan met terugval: hoe het niet moet! In veel behandelingen komt terugval voor. In dit fragment wordt een voorbeeld getoond hoe een therapeut op een verkeerde manier de terugval bespreekt, waardoor de patiënt uiteindelijk weer in het medische circuit terecht dreigt te komen. 7. Omgaan met terugval: hoe het anders kan In dit fragment kiest de therapeut voor een andere benadering om terugval te bespreken. De cognities worden geëxploreerd en hij plaatst de terugval in het cognitiefgedragstherapeutisch kader.

10 1 1 Inleiding Samenvatting Dit boek gaat over de behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten waarvoor geen afdoende medische oorzaak te vinden is. Speerpunten in deze behandeling zijn: de vermindering van angst en overbezorgdheid over de gezondheid, het relativeren van catastrofale gedachten en het aanleren van andere copingstrategieën op momenten van stress. De behandeling wordt geïllustreerd aan de hand van (geanonimiseerde) voorbeelden. S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI / _1, 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11 2 Hoofdstuk 1 Inleiding 1 Dit boek gaat over de behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten waarvoor geen afdoende medische oorzaak te vinden is. Het ervaren van en hulp zoeken voor dergelijke klachten wordt ook wel somatisatie genoemd. Somatisatie hoort bij het gewone leven. Somatische klachten zijn een gebruikelijke en veelvoorkomende reactie van het lichaam op de eisen die het leven aan ons stelt en die ons (tijdelijk) boven het hoofd groeien (Cox 1992). Het ervaren van lichamelijke klachten zonder dat daar een somatische ziekte aan ten grondslag ligt, is dus een normaal menselijk verschijnsel. Barsky en Borus (1999) melden dat 85 tot 95 % van de Amerikaanse bevolking in een periode van een paar weken minimaal één lichamelijke klacht ervaart, waarvoor in het merendeel van de gevallen geen somatische verklaring te vinden is. Er zijn veel verschillende definities van somatisatie in omloop. De meest gehanteerde en duidelijkste definitie van somatisatie is van Lipowski (1988):» Somatisatie is de neiging om lichamelijke ongemakken en klachten die niet door pathologische bevindingen kunnen worden verklaard, te ervaren en te rapporteren, ze aan een lichamelijke aandoening toe te schrijven en er medische hulp voor te zoeken. Een aantal aspecten beïnvloedt de fysieke gezondheid bij somatisatie op een negatieve manier. Dat zijn: de ernst van de lichamelijke symptomen, de zorgen die iemand zich maakt over zijn gezondheid, levensstijl (ongezonde gewoonten), een zelfbeeld van (lichamelijke) zwakte, en het toeschrijven van klachten aan lichamelijke oorzaken (Wolburg et al. 2013). De behandeling van mensen die gepreoccupeerd zijn met lichamelijke klachten, roept de vraag op hoe psychische en lichamelijke klachten zich tot elkaar verhouden. Voor zover het de behandeling betreft, zijn er verschillende insteken mogelijk. Binnen de DSM-5 (APA 2014) worden de fysieke klachten en psychische gevolgen apart beschouwd. Er zijn enerzijds lichamelijke klachten en anderzijds de emotionele reacties rond de lichamelijke klachten. Dit is terug te vinden in de criteria van de classificaties. De nieuwe diagnostische indeling binnen de DSM-5 van de vroegere somatoforme stoornissen, nu geheten somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen, omvat de volgende classificaties: 1. Somatisch-symptoomstoornis (somatic symptom disorder) 2. Ziekteangststoornis (illness anxiety disorder) 3. Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) 4. Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden 5. Nagebootste stoornis (pathomimie) 6. Andere gespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis 7. Ongespecificeerde somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis In dit boek richten we ons op de behandeling van de eerste twee diagnoses, hoewel veel aspecten van dit protocol ook toepasbaar kunnen zijn bij de overige somatoforme stoornissen. We houden ons in dit boek dus niet bezig met conversiestoornis, body dysmorhpic disorder, het chronisch vermoeidheidssyndroom of aandoeningen waarbij pijn de hoofdrol speelt. Voor deze syndromen zijn andere behandelingen geïndiceerd en zijn goed onderzochte en duidelijk beschreven protocollen voorhanden (zie bijvoorbeeld Keijsers et al. 2011).

12 Inleiding 3 1 De diagnose hypochondrie, die in de eerdere versies van de DSM werd gebruikt, is uit de classificaties van de DSM-5 (APA 2014) verdwenen. Hypochondrie wordt nu gediagnosticeerd als ziekteangststoornis wanneer er geen of milde lichamelijke klachten zijn of als somatisch-symptoomstoornis, als lichamelijke klachten een belangrijk onderdeel van het beeld uitmaken. Dit onderscheid is niet altijd even duidelijk en heeft de diagnostiek er niet eenvoudiger op gemaakt. Bovendien wordt er op die manier wederom gefocust op de lichamelijke sensaties, terwijl men binnen de DSM-5 zich juist meer wil richten op de psychische en psychologische factoren. Bij de classificatie ziekteangststoornis (300.7) gelden de volgende criteria: A. Preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte. B. Lichamelijke klachten zijn niet aanwezig of, als dit wel het geval is, slechts in lichte mate. C. Er is een hoge mate van angst over de gezondheid. D. De betrokkene vertoont excessief gezondheidsgerelateerd gedrag (controleren) of maladaptieve vermijding (bijvoorbeeld doktersafspraken, ziekenhuisbezoek). E. Preoccupatie met ziekte is minstens zes maanden aanwezig. F. De ziektegerelateerde preoccupatie kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, zoals somatisch-symptoomstoornis en andere stoornissen. De DSM-5 specificeert twee types ziekteangststoornis, namelijk: het zorgzoekende type en het zorgmijdende type. Het verschil met de oude diagnose hypochondrie is dat mensen die gepreoccupeerd zijn met het krijgen van een ernstige ziekte onder ziekteangststoornis geclassificeerd worden. Bij hypochondrie was er alleen sprake van de angst voor het hebben van een ernstige ziekte. Bovendien kan de diagnose ziekteangststoornis gesteld worden als iemand artsen en medische zorg vermijdt. Voorheen mocht je dan formeel niet de diagnose hypochondrie stellen, omdat er eerst adequaat medisch onderzoek moest zijn uitgevoerd, wat impliceert dat de zorgmijders formeel nooit de diagnose hypochondrie konden krijgen. Voor de somatisch-symptoomstoornis (300.82) gelden de volgende criteria: A. Een of meer lichamelijke klachten waar de betrokkene onder lijdt, of die het dagelijks leven in significante mate verstoren. B. Excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen samenhangend met de lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid, tot uiting komend in minstens een van de volgende kenmerken: C. disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de klachten; D. een persisterende hoge mate van ongerustheid of angst over de gezondheid of de klachten; E. het excessief veel tijd en energie besteden aan deze klachten of aan de gezondheid. F. Niet elke afzonderlijke lichamelijke klacht hoeft steeds aanwezig te zijn, maar het hebben van klachten op zich is wel persisterend (meestal langer dan zes maanden). De DSM-5 specificeert: met voornamelijk pijn (voorheen de pijnstoornis); persisterend: ernstige klachten, duidelijke beperkingen en een lange duur (langer dan zes maanden);

13 4 Hoofdstuk 1 Inleiding 1 actuele ernst: met de onderverdeling: mild, gemiddeld en ernstig, aan de hand van de drie manifestaties zoals beschreven bij criterium B. De evidencebased behandeling van deze stoornissen is onder andere terug te vinden in de multidisciplinaire richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (2010) en bestaat uit een vorm van cognitieve gedragstherapie. Speerpunten in de behandeling zijn: de vermindering van angst en overbezorgdheid over de gezondheid. In gedragstherapeutische termen komt dit neer op het aanpakken van de vermijding, rituele handelingen en veiligheidsgedrag rond gezondheid; het relativeren van catastrofale gedachten, met behulp van cognitieve herstructurering. de patiënt leert zijn tijd aan andere en prettiger zaken te besteden dan aan zijn gezondheid. Iemand leert andere copingstrategieën op momenten van stress. De DSM-5 doet geen uitspraak over de invloed die fysieke klachten hebben op iemands psychische gesteldheid, iemands gedrag en gedachten, en vice versa. Toch zijn deze aspecten vaak nauw verweven. We noemen een voorbeeld van deze wederzijdse beïnvloeding. Bij het prikkelbaredarmsyndroom is bekend dat de psychische gesteldheid (bijv. angst) invloed heeft op de werking van de darmen. Omgekeerd hebben de darmklachten weer invloed op de psychische gesteldheid. Patiënten kunnen daar angstig of somber van worden. Van talloze fysieke aandoeningen, zoals hartklachten, is bekend dat een comorbide depressie de prognose verslechtert (Hare et al. 2013). Mensen met tremors in de ledematen hebben soms de neiging de tremor te onderdrukken door allerlei spiergroepen aan te spannen. Het langdurig aanspannen van spiergroepen roept echter vaak juist weer tremors op. Deze circulaire processen zijn binnen de modellen in de behandeling te herkennen. In het hier beschreven behandelprotocol zijn twee modellen geïntegreerd. Het zogeheten gevolgenmodel (Speckens et al. 1995; Van Rood et al. 2011), een model om de klachten en gevolgen in kaart te brengen, en een cognitief gedragsmatig model (Visser en Reinders 2011; Bouman et al. 2011; Visser 2012), een model dat in verschillende wetenschappelijke studies is gebruikt en de oorzakelijke verbanden en vicieuze cirkels van de patiënt in kaart brengt. Het gevolgenmodel (zie ook 7 H. 3) besteedt aandacht aan de interactie van de fysieke symptomen, met de interpretaties en aan de gevolgen daarvan voor emoties, gedrag en sociale situaties (Speckens et al. 1995; Van Rood et al. 2011). Binnen het gevolgenmodel wordt niet ingegaan op oorzaken of oorzakelijke verbanden, maar op de gevolgen van de somatische klachten op iemands leven en factoren die invloed uitoefenen op de klachten en die verhinderen dat er herstel optreedt. Het gevolgenmodel is een analysemodel. Het cognitief gedragsmatig model (zie ook 7 H. 4) is ontwikkeld vanuit het onderzoek naar angststoornissen. Hierin worden de preoccupatie met de somatische symptomen en het somatoforme gedragspatroon beschouwd als aangeleerd gedrag en als abnormaal ziektegedrag. Het aangeleerde gedrag wordt in stand gehouden door angst- of stressreductie en bekrachtiging. Er wordt hierbij wel onderscheid gemaakt tussen passief vermijdingsgedrag, zoals niet meer sporten of niet meer naar bepaalde sociale gebeurtenissen gaan, en actief vermijdingsgedrag, zoals het lichaam controleren of geruststelling zoeken. Zo leidt het passieve vermijdingsgedrag op korte termijn tot reductie van angst, bezorgd-

14 Inleiding 5 1 heid of stress. Het actieve vermijdingsgedrag wordt behalve door angst- of stressreductie ook bekrachtigd door aandacht en zorgzaamheid van de omgeving, waaronder ook geruststelling door artsen. Hierdoor kunnen somatisatieklachten ook iatrogeen worden versterkt. In cognitieve modellen voor somatisatie staan de misinterpretaties van de lichamelijke symptomen centraal. Deze misinterpretaties kunnen leiden tot veranderingen in fysiologie, onder andere bij angst, en vermijdingsgedrag, wat weer tot versterking van de misinterpretaties leidt. In het cognitief gedragsmatige model lokken met name interoceptieve stimuli (de lichamelijke sensaties) de somatisatieklachten uit. Imaginaire of externe stimuli kunnen ook uitlokkers zijn of kunnen het ontstaan van lichamelijke verschijnselen faciliteren. Daarbij spelen cognitieve processen als selectieve perceptie, verwachtingen over lichamelijke sensaties en herinneringen aan ziektegerelateerde levensgebeurtenissen of trauma s een rol. We zullen beide modellen illustreren aan de hand van een (geanonimiseerd) voorbeeld: Casus Klaas Datema is 25 jaar, woont samen en werkt als computertechnicus. Door overgevoeligheid voor licht kan hij niet naar een beeldscherm kijken. Ook kan hij zich niet concentreren. Vanwege griep heeft hij zich ziek gemeld. In die periode wordt het huis naast zijn woning grondig verbouwd zodat hij de hele dag last heeft van bouwgeluiden. Na deze ziekmelding vanwege de griep keert Klaas niet meer terug naar zijn werk. Zijn baas toont begrip voor zijn klachten, omdat Klaas altijd een trouwe werknemer is geweest, die zich nooit ten onrechte ziek zou melden. Klaas is uitvoerig onderzocht door diverse medisch specialisten en er is geen verklaring voor de klachten. Daarop wordt hij verwezen naar de Polikliniek Psychosomatiek. Klaas komt binnen met een zonnebril op die hij het hele gesprek ophoudt, omdat hij daglicht niet kan verdragen. Als hij zijn bril enige tijd afzet, raakt hij overprikkeld, doen zijn ogen pijn, neemt de vermoeidheid toe en kan hij het gesprek niet meer volgen. Klaas denkt dat er een lichamelijke oorzaak aan zijn klachten ten grondslag ligt. Hij is bang dat een virus (griepvirus) de klachten veroorzaakt. De klachten hebben nog meer gevolgen voor zijn leven. Klaas was altijd een sportief persoon. Zijn hobby en uitlaatklep was hardlopen. Door de lichamelijke klachten kan hij dat niet meer. Klaas voelt zich gefrustreerd dat hij niet kan sporten. Een andere hobby van Klaas was het maken van en luisteren naar muziek. Vanwege de overgevoeligheid voor geluid is hij ook daarmee gestopt. Op visite gaan en visite ontvangen doet hij nauwelijks meer, omdat hij de drukte niet aankan. Ook het lezen van een boek of tijdschrift lukt niet meer. Klaas woont samen met zijn vriendin, die een paar maanden zwanger is van hun eerste kind. Als zijn vriendin van haar werk thuiskomt, doet Klaas verslag van zijn klachten en vertelt hij over de moeite die hij had om de dag door te komen. Hij is blij dat hij zijn ei kwijt kan als hij haar ziet.

15 6 Hoofdstuk 1 Inleiding 1 Klaas maakt zich veel zorgen over de situatie. Hij denkt dat hij niet bij de bevalling kan zijn. Hij is bang dat hij dat niet aankan vanwege zijn klachten. Ook maakt hij zich zorgen over zijn aanstaande vaderschap. Door zijn slechte lichamelijke toestand denkt hij dat hij de aanwezigheid van het kind niet kan verdragen, laat staan dat hij kan bijdragen aan de verzorging van een baby. Klaas vindt dat hij voor de komst van de baby zo veel verbeterd moet zijn dat hij bij de bevalling aanwezig kan zijn. Omdat hij vooralsnog alleen maar verslechtering van zijn klachten ziet en geen verbetering, raakt hij in paniek. Hij is angstig, somber en vraagt ook veelvuldig aan behandelaren of het wel goed komt en hij op tijd beter wordt. Hoewel de vriendin de eerste tijd begripvol luistert, beginnen de verhalen over de klachten en hoe moeilijk hij het heeft haar te irriteren. Ze heeft een drukke baan en voelt zich vaak niet fit vanwege de zwangerschap. Ze wil graag een man die haar steunt in deze periode in plaats van dat zij naast haar drukke baan en eigen ongemakken ook haar echtgenoot moet steunen. Ze heeft het gevoel dat ze een huilerig kind naast zich heeft. Klaas heeft het gevoel dat hij faalt. Zijn vriendin is een keer meegekomen naar het intakegesprek. Verdere gesprekken bij de ggz wil zij niet voeren, omdat zij dat er niet ook nog bij kan hebben. Inmiddels zijn de spanningen tussen Klaas en zijn vriendin zo hoog opgelopen dat een (tijdelijke) scheiding ter sprake is gekomen. In dit voorbeeld zien we allerlei factoren die de klachten verergeren op het gebied van gedrag (inactiviteit), emoties (paniek), sociale gevolgen (spanningen in de relatie) en lichamelijke gevolgen (de paniek verergert de concentratieproblemen). Oftewel de gevolgen voor zijn leven en de vicieuze cirkels waarin hij gevangen zit. Het leven met fysieke klachten vergt aanpassingen. Wanneer een patiënt zich niet aanpast, loopt hij het risico dat de klachten verergeren. Een voorbeeld: na de bevalling van haar kind heeft een patiënte last van bekkeninstabiliteit. Dat veroorzaakt veel pijn. Ze merkt dat ze veel minder last heeft van haar klachten als ze het iets rustiger aandoet. Rust heeft echter een negatieve betekenis voor patiënte. Ze associeert rust met nutteloosheid, verspilde tijd en voelt zich minderwaardige omdat ze niet meer zo veel kan presteren als vroeger. Hierdoor gaat ze voortdurend over haar grenzen heen en heeft ze meer last van pijn. Patiënten zijn vaak gefixeerd op de fysieke aspecten van de klacht en begrijpen niet altijd het nut van een psychologische behandeling. Voor een succesvolle behandeling zijn een aantal condities van belang: Een goede rationale en een acceptabel model voor de klachten. Patiënt en behandelaar zien verbanden tussen gedrag, emoties, cognities enerzijds en fysieke klachten anderzijds. Het verduidelijken van deze verbanden kan door psycho-educatie waarbij de patiënt leert dat de last van de klachten veel meer omvat dan de fysieke ervaring. Verbanden kunnen ook helder worden door een grondige analyse van factoren die invloed hebben op de fysieke klachten. Het gevolgenmodel en het cognitief gedragstherapeutische model zijn goede uitgangspunten voor de analyse. De patiënt accepteert dat hij klachten heeft waarmee hij rekening moet houden. Veel patiënten willen terug naar de situatie van vroeger waarin zij geen klachten hadden.

16 Inleiding 7 1 Het is te begrijpen dat patiënten wensen dat hun klachten verdwijnen, maar dit levert zelden een bijdrage aan de oplossing van de situatie. Wanneer patiënt de huidige situatie niet als uitgangspunt wil nemen voor verandering, kan men dit beschouwen als een disfunctionele gedachte en als zodanig behandelen. De patiënt accepteert dat hij zelf iets moet doen om de klachten te beïnvloeden. Vervolgens zal de patiënt eigenschappen, gedrag en vaardigheden, en gedachten moeten ontwikkelen die bij gezonde mensen minder van belang zijn, zoals het leren stellen van grenzen (zowel beperkingen opleggen aan zichzelf als tegenover anderen in de vorm van assertiviteit), het leren omgaan met de onberekenbaarheid van het lijf en het opwaarderen van rust. Inmiddels is uit verschillende wetenschappelijk studies duidelijk geworden dat verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie de effectiefste behandelingen zijn voor patiënten met somatisatie. Daarover meer in het volgende hoofdstuk.

17 9 2 Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen Samenvatting Dit hoofdstuk geeft een overzicht van het wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen. De algemene conclusie is dat cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van somatoforme stoornissen. De in het protocol beschreven interventies zijn gebaseerd op de eerder gepubliceerde behandelprotocollen, die weer gebaseerd zijn op gecontroleerde behandelstudies, met toevoeging van interventies die ook bij andere stoornissen effectief zijn gebleken. S. Visser, M. Reinders, Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie, Protocollen voor de GGZ, DOI / _2, 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

18 10 Hoofdstuk 2 Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen 2 De laatste decennia laten een toename zien van het onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen. Gecontroleerde behandelstudies zijn met name verricht naar ernstige vormen van somatisatie, waarbij een psychische stoornis wordt gediagnosticeerd. Er zijn studies uitgevoerd naar de behandeling van onbegrepen lichamelijke klachten, somatisatiestoornis en hypochondrie. Er zijn verschillende overzichten verschenen op het gebied van de behandeling van somatoforme stoornissen. De recentste zijn van Allen en collega s (Allen et al. 2002), Kroenke (2007) en Sumathipala (2007). De algemene conclusie is dat cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van somatoforme stoornissen. Op basis van het tot nu toe verrichte wetenschappelijk onderzoek zijn de richtlijnen geformuleerd. Deze richtlijnlijnen zijn weer de grondslag voor behandelprotocollen bij somatoforme stoornissen. Specifiek voor de behandeling van hypochondrie is een Cochrane review verschenen (Thomson en Page 2007). De auteurs concluderen dat verschillende cognitief gedragstherapeutische interventies effectief zijn bij de behandeling van hypochondrie. We vatten het onderzoek kort samen. Bij onverklaarde lichamelijke klachten laten verschillende gecontroleerde studies zien dat cognitieve gedragstherapie, al dan niet gecombineerd met een zogeheten consultation letter, de eerste keus qua behandeling is (Speckens et al. 1995; Escobar et al. 2007; Sumathipala et al. 2000). Een consultation letter is een brief die, na (uitgebreid) diagnostisch onderzoek door een klinisch psycholoog of psychiater, zowel gericht is aan de patiënt als aan de huisarts met daarin de diagnose, uitleg over de diagnose en een voorstel voor beleid of behandeling. Een recente studie naar een cognitief gedragstherapeutische groepsbehandeling bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten (Zonneveld et al. 2009) liet positieve resultaten zien op verbetering van kwaliteit van leven en op emotioneel en sociaal functioneren, en er werden minder pijn en fysieke klachten gerapporteerd, ook na een jaar follow-up (Zonneveld et al. 2012). De groepsbehandeling werd uitgevoerd in de eerste lijn. In gecontroleerde studies naar de behandeling van de somatisatiestoornis werden goede effecten gevonden met de consultation letter (Smith et al. 1986; Smith et al. 1995), met een cognitief-gedragsmatig groepsprogramma (Lidbeck 2003) en met individuele cognitieve gedragstherapie al dan niet gecombineerd met een consultation letter (Hiller et al. 2003; Allen et al. 2006). Hierbij werd zowel vermindering van de emotionele klachten als van de medische consumptie gerapporteerd. Over de behandeling van hypochondrie zijn de meeste gecontroleerde studies gepubliceerd (Warwick et al. 1996; Clark et al. 1998; Fava et al. 2000; Visser en Bouman 2001; Barsky en Ahern 2004; Greeven et al. 2007). Samenvattend kan gezegd worden dat de verschillende onderzochte vormen van cognitieve gedragstherapie duidelijke verbeteringen lieten zien. Zo bleken exposure in vivo met responspreventie, cognitieve therapie en behavioural stressmanagement effectieve interventies. De follow-upstudie van Greeven et al. (2010) liet zien dat de verbeteringen na 18 maanden standhielden. Ten slotte vergeleken Sorensen et al. (2011) in een gecontroleerde studie cognitieve gedragstherapie met kortdurende psychodynamische therapie en een wachtlijstconditie. Cognitieve gedragstherapie was effectief, vergelijkbaar met de eerdere studies, en psychodynamische therapie was niet effectiever dan de wachtlijstconditie.

19 Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen 11 2 Voor somatisatie, onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en ziekteangst zijn diverse uitgewerkte behandelprogramma s. Er zijn onder andere een groepsprogramma gericht op de eerste lijn (Zonneveld 2011), een programma van Woolfolk en Allen (2007), een programma van Rood et al. (2011), een zelfhulpboek van Blok en Houtveen (2011) en Bouman en Visser (1998), en een groepsbehandeling van ziektevrees van Buwalda et al. (2007). Woolfolk en Allen (2007) presenteren hun programma als een vaardigheidstraining in het omgaan met klachten. Deze training bestaat onder andere uit: psycho-educatie over het verband tussen stress en lichamelijke klachten; ontspanningsoefeningen; gedrags- of leefstijlinterventies (afwisseling tussen rust en activiteit, slaaphygiëne); gesprekken met de partner (gericht op het gezamenlijk ondernemen van prettige activiteiten en adequate onderlinge communicatie over de klachten); cognitieve technieken; en assertiviteit. Zonneveld (2011) beschrijft een groepsprogramma bestaande uit de volgende elementen: ontspanningsoefeningen; gedrags- of leefstijlveranderingen, waarbij gewoonten die een negatief effect hebben op de klachten vervangen worden door gezonde gewoonten; het aanleren van een goede afwisseling tussen inspanning en rust; cognitieve therapie; conditieverbetering door geleidelijke uitbreiding van lichamelijke activiteit; het bespreken van de klacht met een vertrouwd iemand; het vergroten van probleemoplossende vaardigheden. Rood et al. (2011) kiezen niet voor een vast programma. Op basis van een analyse van de klachten, komen ze tot drie types van vicieuze cirkels waarin een patiënt met lichamelijke klachten verstrikt raakt: (1) een cirkel van catastroferende gedachten, selectieve aandacht en vermijdingsgedrag, (2) een cirkel van niet-accepterende gedachten, frustratie over de beperkingen door de klachten, negeren van lichaamssignalen en doorgaan ondanks een toename van klachten, (3) een cirkel van defaitistische gedachten, somberheid, inactiviteit en zich terugtrekken uit sociale situaties. Afhankelijk van de analyse wordt een aantal van de volgende modules gekozen: cognitieve technieken; aandacht verschuiven/ aandachtsmanipulatie; exposure; herkennen van beginnende tekenen van overbelasting; reguleren van activiteiten; niet-helpende gedachten vervangen door helpende gedachten; hoop genereren; herstellen van dag-nachtritme; herstellen van een dagprogramma en aanpakken van depressieve klachten door activeren; traumabehandeling; ontspanningsoefeningen; vergroten van de belastbaarheid; en verbeteren van de conditie. Blok en Houtveen (2011) besteden in hun zelfhulpboek veel aandacht aan psychoeducatie en geven adviezen over de omgang met derden (partners, vrienden en artsen). Daarnaast is er aandacht voor diverse elementen die ook in de andere protocollen genoemd worden, zoals de gevolgen voor iemands leven, en de beschrijving van verschillende psychologische behandelingen en aanvullende behandelingen, zoals fysiotherapie, ergotherapie en medicatie. Naar de programma s van Woolfolk en Allen (2007) en Zonneveld (2009) is onderzoek gedaan en deze zijn effectief gebleken. Alle programma s bestaan uit een veelheid van interventies. Onduidelijk blijft welke interventies essentieel zijn voor de gerapporteerde effectiviteit van de programma s en welke interventies aanvullend of facultatief zijn. Het programma dat wij voorstaan is gebaseerd op een aantal uitgangspunten:

20 12 Hoofdstuk 2 Wetenschappelijk onderzoek naar somatisatie en somatoforme stoornissen 2 We baseren ons zo veel mogelijk op elementen waarvan uit wetenschappelijk onderzoek is komen vast te staan dat deze de last van de klachten verminderen. Dit betreft cognitief-gedragstherapeutische technieken. Daarnaast beschouwen we de omgang met de lichamelijke klachten als een aanpassingsprobleem, waarbij de patiënt vaardigheden moet leren om met de nieuwe problemen om te gaan. We richten ons op complexere, tweedelijns- of derdelijnsproblematiek, dus diagnostiek en behandeling binnen de specialistische ggz. Daarbij gaan we ervan uit dat het beter is om een beperkt aantal interventies aan te bieden en voldoende tijd te nemen deze uit te diepen, dan een veelheid van interventies toe te passen die de patiënt slechts oppervlakkig onder de knie kan krijgen. We kunnen ons voorstellen dat bij mildere somatisatieklachten ook deelinterventies toegepast kunnen worden binnen de basis-ggz en in de eerste lijn. Het behandelprotocol dat wij beschrijven is bedoeld voor de behandeling van de somatisch-symptoomstoornis en de ziekteangststoornis. Voor de beschreven interventies hebben we geput uit de eerder gepubliceerde behandelprotocollen, gebaseerd op gecontroleerde behandelstudies, met toevoeging van interventies die ook bij andere stoornissen effectief zijn gebleken. Het protocol kan flexibel worden gebruikt, afhankelijk van het klachtenpatroon van de patiënt. Bij sommige patiënten zijn de cognities bijzonder hardnekkig, waarbij langer aandacht zal moeten worden besteed aan cognitieve herstructurering, terwijl bij sterk vermijdende patiënten de nadruk meer op de gedragsmatige interventies zal liggen en bij anderen weer op het aanleren van betere copingstrategieën. De invulling van de twaalf sessies van het protocol is afhankelijk van de individuele patiënt. In de eerste twee sessies wordt de problematiek van de patiënt in kaart gebracht aan de hand van een cognitiefgedragstherapeutisch model. Deze analyse geeft richting aan de invulling en de aandacht in de daarop volgende sessies.