DEELNEMERSOVEREENKOMST

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "DEELNEMERSOVEREENKOMST"

Transcriptie

1 DEELNEMERSOVEREENKOMST Gegevens deelnemer Voor- en achternaam Adres Postcode & woonplaats Telefoonnummer Geslacht Geboortedatum BSN Zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Gegevens wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing) Naam Adres Postcode & woonplaats Telefoonnummer Geslacht Geboortedatum BSN Gegevens Land in Zicht Vertegenwoordiger Yuri Cohen Functie Eigenaar Land in Zicht Adres Domstraat 82 Postcode & woonplaats 3829 ND Hooglanderveen Telefoonnummer KvK nummer IBAN NL32TRIO Pagina 1 van 5

2 Looptijd van de deelnemersovereenkomst Ingangsdatum: Duur: Klik of tik om een datum in te voeren. Onbepaalde tijd Bepaalde tijd, namelijk tot: Klik of tik om een datum in te voeren. Tijden van aanwezigheid Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Aankomsttijd Vertrektijd Vervoer Afspraken met betrekking tot vervoer naar en van Land in Zicht 1 : Klik of tik om tekst in te voeren. Vergoeding 2 Kies uit één van de volgende opties: Land in Zicht ontvangt een vast bedrag: Bedrag: Betaalt u uit zowel het AWBZ als het Wmo budget, geef dan hieronder aan welk bedrag uit welk budget betaald wordt. Bedrag uit AWBZ budget: Bedrag uit Wmo budget Land in Zicht ontvangt via facturering achteraf: Per uur Per maand Bedrag: Betaalt u uit zowel het AWBZ als het Wmo budget, geef dan hieronder aan welk bedrag uit welk budget betaald wordt. Bedrag uit AWBZ budget: Bedrag uit Wmo budget 1 Vervoer tijdens activiteiten bij Land in Zicht wordt geregeld en betaald door Land in Zicht. Land in Zicht draagt bij vervoer per auto/bus zorg voor de verzekering van de inzittenden. 2 Bedragen zijn vrijgesteld van BTW. Pagina 2 van 5

3 Afwijkende vergoeding Als er een afwijkende vergoeding overeen gekomen wordt, vermeld hieronder welke afspraken hierover zijn gemaakt en uit welk budget dit betaald wordt. Begeleiding De begeleiding bij Land in Zicht vindt plaats: In de groep Eén-op-één Anders, namelijk: Proefperiode Land in Zicht hanteert een proefperiode waarbij de financiële afspraken zoals hierboven vermeld gelden. Hierover zijn de volgende afspraken gemaakt: Duur proefperiode: Overige afspraken: Klik of tik om tekst in te voeren. Opzegging van de overeenkomst Voor zowel de deelnemer als voor Land in Zicht geldt een opzegtermijn van één maand. Als voor de deelnemer of voor Land in Zicht (te weten andere deelnemers, begeleiders, stagiaires, vrijwilligers en andere betrokkenen) een risicovolle werksituatie ontstaat, heeft Land in Zicht het recht om na overleg met deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger vroegtijdig de deelnemersovereenkomst te ontbinden. Verzekering De deelnemer dient W.A. verzekerd te zijn. Land in Zicht heeft een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Toestemmingsformulier beeld en geluid De deelnemer ondertekent het toestemmingsformulier beeld en geluid. Ziekte, calamiteiten en afmelding Bij kortdurende ziekte van de begeleiding, draagt Land in Zicht zorgt voor vervanging. Bij langdurige ziekte waarbij vervanging niet mogelijk is zal met de deelnemers/wettelijk vertegenwoordigers gezocht worden naar een oplossing. In geval van verhindering moet de deelnemer dat 48 uur van te voren melden. Indien dit niet gebeurt, worden de kosten voor de dagbesteding in rekening gebracht. In geval van verhinderende weersomstandigheden waardoor de deelnemer niet kan komen, worden de kosten van begeleiding niet in rekening gebracht. Als de deelnemer tijdens aanwezigheid bij Land in Zicht ziek wordt, wordt er contact opgenomen met de wettelijk vertegenwoordiger. In overleg wordt bepaald of de deelnemer naar huis zal gaan. De kosten worden voor de gehele dag in rekening gebracht. Als de deelnemer eerder dan afgesproken de werklocatie verlaat, worden de kosten voor de gehele dag in rekening gebracht. Pagina 3 van 5

4 Overige afspraken rondom ziekte, calamiteiten en afmelding: Klachtenregeling Land in Zicht heeft een klachtenregeling die onderdeel uitmaakt van de deelnemersovereenkomst. Deze is inbegrepen als bijlage in het informatiepakket dat de deelnemer bij kennismaking ontvangt. Tevens is deze digitaal in te zien op: Procedures Land in zicht heeft procedures rondom agressie, ongewenste intimiteiten en strafbare handelingen. Deze zijn inbegrepen als bijlage in het informatiepakket dat de deelnemer bij kennismaking ontvangt en is digitaal te vinden op Medicatie De deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger die medicatie gebruiken overhandigen een actueel medicatieoverzicht, verstrekt door de apotheek, aan Land in Zicht aan. De deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger is zelf verantwoordelijk voor tijdige actualisatie van dit overzicht. Land in Zicht biedt afsluitbare ruimte (kluis) voor het veilig bewaren van medicatie. De deelnemer is verplicht zijn/haar medicatie hierin op te bergen. Land in Zicht is niet verantwoordelijk voor de inname van medicatie. Land in Zicht ondersteunt deelnemers niet bij de inname van medicatie. Dossiervorming Ten behoeve van de begeleiding aan de deelnemer verzamelt Land in Zicht informatie in een deelnemersdossier. De vast te leggen informatie heeft alleen betrekking op de te bieden zorg en de uitvoering daarvan. Deze informatie kan door de deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger worden opgevraagd. In het informatiepakket voor deelnemers is beschreven hoe de deelnemer/wettelijk vertegenwoordiger dit kenbaar kan maken. Persoonlijke eigendommen Deelnemers hebben de gelegenheid om persoonlijke eigendommen op te bergen in een kluisje die door Land in zicht ter beschikking wordt gesteld. Land in zicht stelt zich op geen enkele wijze aansprakelijk voor schade of verdwijning van privé eigendommen. Overige informatie Deelnemer verklaart met ondertekening ook de volgende informatie te hebben gekregen, dan wel toegang te hebben tot deze informatie via Waar de deelnemer dat wenst is ook uitleg gegeven. Algemene informatie aanmeldfase Routebeschrijving Huisregels van Land in Zicht Klachtenprocedure Procedure agressie, ongewenste intimiteiten en strafbare handelingen Afspraken omtrent gebruik van machines Privacy reglement Pagina 4 van 5

5 Individuele afspraken Ondertekening Deze deelnemersovereenkomst is in tweevoud opgemaakt. Naam deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger: Plaats: Amersfoort Datum: Handtekening deelnemer en/of wettelijk vertegenwoordiger: Naam vertegenwoordiger Land in Zicht: Yuri Cohen Plaats: Amersfoort Datum: Handtekening vertegenwoordiger Land in Zicht: Pagina 5 van 5

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie november 2016 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie november 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele zorgaanbieder

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie februari 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering

Nadere informatie

VRIJWILLIGERSCONTRACT

VRIJWILLIGERSCONTRACT VRIJWILLIGERSCONTRACT De gemeente Nissewaard, zetelende aan de Raadhuislaan 106, te 3201 EL Spijkenisse (correspondentieadres: Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse), te dezen op grond van een daartoe door de

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener versie februari 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorgverlener schriftelijk vast. Bijvoorbeeld als het aantal uren

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener versie november 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorgverlener schriftelijk vast. Gebruik per zorgovereenkomst een

Nadere informatie

met een zorginstelling

met een zorginstelling Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

adressering Betreft: Vrijwilligersovereenkomst Datum: Kenmerk: Geachte.,

adressering Betreft: Vrijwilligersovereenkomst Datum: Kenmerk: Geachte., adressering Betreft: Vrijwilligersovereenkomst Datum: Kenmerk: Geachte., Wij zijn verheugd u te verwelkomen als vrijwilliger! Voor de goede orde en prettige samenwerking is het verstandig een aantal zaken

Nadere informatie

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering PC Mastenbroek

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering PC Mastenbroek Inhoudsopgave Algemene Voorwaarden... 1. Doel van het verblijf op de Zorgboerderij... 2 2. Duur van de overeenkomst... 3 3. Verblijf op de Zorgboerderij... 3 4. Begeleiding... 3 4.1 Individuele begeleiding...

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s)

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s) Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en ouder(s) Partijen: Gastouder (naam en voorletters).., (Straat en huisnummer).., (Postcode en plaats)..., bereikbaar op telefoonnummer(s).. (privé/mobiel).

Nadere informatie

Overeenkomst tussenschoolse opvang

Overeenkomst tussenschoolse opvang Overeenkomst tussenschoolse opvang Ondergetekende: 1. De hierna omschreven ouder(s), (onder in te vullen) en 2. Stichting Kiekeboe Kinderopvang, hierna te noemen de Stichting, vertegenwoordigd door Mw.

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

AFSPRAKEN- EN INFORMATIENOTA Rechten en plichten van de organisatie en de vrijwilliger stadsbestuur Turnhout dienst.

AFSPRAKEN- EN INFORMATIENOTA Rechten en plichten van de organisatie en de vrijwilliger stadsbestuur Turnhout dienst. AFSPRAKEN- EN INFORMATIENOTA Rechten en plichten van de organisatie en de vrijwilliger stadsbestuur Turnhout dienst. Hoewel de wet het ons niet letterlijk verplicht om een informatienota op te stellen,

Nadere informatie

met een partner of inwonend familielid

met een partner of inwonend familielid Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een partner of inwonend familielid Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER Kinderopvang

INSCHRIJFFORMULIER Kinderopvang INSCHRIJFFORMULIER Kinderopvang Opvang gewenst per: N.B. Altijd een datum invullen in verband met de gewenste startdatum. Wanneer uw kind nog niet geboren is dan verzoeken wij u de vermoedelijke geboortedatum

Nadere informatie

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen:

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen: Bijlage I als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013 Benoemde voorzieningen: douchezitje wegnemen van binnendrempels bediening van raamsluitingen

Nadere informatie

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in.

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in. Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer. Dit is

Nadere informatie

Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder

Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder Partijen Gastouder (naam en voorletters) Verder te noemen de gastouder En Ouder 1 (naam en voorletters) Ouder 2 (naam en voorletters) Verder te noemen de ouder(s)

Nadere informatie

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon

Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Overeenkomst van opdracht tussen gastouder en vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Partijen Gastouder.. (naam en voorletters) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vast)..

Nadere informatie

verder (voor zover van toepassing: in enkelvoud) te noemen de gastouder,

verder (voor zover van toepassing: in enkelvoud) te noemen de gastouder, Gastouderbureau Gastouderbureau Berend Botje Postbus 4093 1620 HB Hoorn Centraal bureau: De Oude Veiling 6 Zwaag (088) 2337 000 www.berendbotje.nl - kinderopvang@berendbotje.nl IBAN NL21INGB0004850515

Nadere informatie

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015 Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder

Nadere informatie

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

n nee n ja Dan plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2.

n nee n ja Dan plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB arbeidsovereenkomst Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw zorgverlener invult. U kunt bij het invullen de brochure Uw Persoonsgebonden budget en de Sociale

Nadere informatie

Mijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst

Mijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst Mijn afspraken met Pluryn Dienstverleningsovereenkomst Urjen komt bij Pluryn wonen en krijgt behandeling. In de dienstverleningsovereenkomst staan alle afspraken. Krijg je zorg van Pluryn? Ben je bij Pluryn

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,

Nadere informatie

Uitgebreide versie. Mijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst

Uitgebreide versie. Mijn afspraken met Pluryn. Dienstverleningsovereenkomst Uitgebreide versie Mijn afspraken met Pluryn Dienstverleningsovereenkomst Mijn afspraken met Pluryn Pluryn ondersteunt mensen met een handicap bij wonen, werken, leren en vrije tijd. Krijg je zorg van

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de ZLO

Nadere informatie

Calamiteitenplan. Land in Zicht. Datum: 23 januari Locatie: Domstraat 82, 3829 ND Hooglanderveen

Calamiteitenplan. Land in Zicht. Datum: 23 januari Locatie: Domstraat 82, 3829 ND Hooglanderveen Calamiteitenplan Land in Zicht Datum: 23 januari 2017 Locatie: Domstraat 82, 3829 ND Hooglanderveen Inhoud Belangrijke telefoonnummers... 3 Intern... 3 Hulpdiensten... 3 Adres spoedeisende zorg ziekenhuis...

Nadere informatie

Mijn Dossier. Arbeidsovereenkomst. 1 De medewerker ( budgethouder ) Mijn Dossier: Arbeidsovereenkomst medewerker

Mijn Dossier. Arbeidsovereenkomst. 1 De medewerker ( budgethouder ) Mijn Dossier: Arbeidsovereenkomst medewerker Mijn Dossier Arbeidsovereenkomst Dit is een arbeidsovereenkomst tussen twee partijen: De budgethouder. ( u als zorgvrager ) Stichting Zorg en Leerbedrijf Op e Timpe. 1 De medewerker ( budgethouder ) voorletters

Nadere informatie

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering 18 8294 PC Mastenbroek

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering 18 8294 PC Mastenbroek Inhoudsopgave Algemene Voorwaarden... 1. Doel van het verblijf op de Zorgboerderij... 2. Duur van de overeenkomst... 3. Verblijf op de Zorgboerderij... 4. Begeleiding... 4.1 Individuele begeleiding...

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. administratie WMO Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in.

TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in. Aanvraag leerlingenvervoer schooljaar 2014-2015 TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in. Uw gegevens (de aanvrager) Geslacht : Man Vrouw Voornaam en achternaam

Nadere informatie

STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO

STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO VRIJWILLIGERS SBPE juli 2014 Inhoud Inleiding... 3 50+ leest voor... 3 Stagiaires... 3 Gouden handen... 4 Werving... 4 Profiel... 5 Beëindiging activiteiten...

Nadere informatie

Aanvraag bekostiging leerlingenvervoer

Aanvraag bekostiging leerlingenvervoer Dit formulier is bestemd voor: Gemeente Putten, Fontanusplein 1 Postbus 400, 3880 AK Putten Voor inlichtingen: Telefoonnummer 0341-359646 Aanvraag bekostiging leerlingenvervoer 2017-2018 Lees eerst de

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL

AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL Locatie: Gasselte: t Kikkertje Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Burgerservicenummer (BSN)... Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Nationaliteit:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017

AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017 AANVRAAGFORMULIER BEKOSTIGING VAN DE VERVOERSKOSTEN IN VERBAND MET SCHOOLBEZOEK, SCHOOLJAAR 2016/2017 Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting te lezen. Volledig invullen en

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Gegevens ouder(s) / verzorger (s), Naam ouder / verzorger 1; BSN; Geboortedatum; Adres;

Inschrijfformulier. Gegevens ouder(s) / verzorger (s), Naam ouder / verzorger 1; BSN; Geboortedatum; Adres; Noorderringweg 30, 9363 HB Marum 0594-76 90 73 info@kindercentrumhetzonnetje.nl Inschrijfformulier Gegevens ouder(s) / verzorger (s), Naam ouder / verzorger 1; Geboortedatum; Adres; Postcode; Telefoonnummer;

Nadere informatie

STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO

STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO STICHTING BASISVOORZIENING PEUTERSPEELZAALWERK ERMELO VRIJWILLIGERS SBPE juli 2013 Vrijwilligers SBPE Pagina 2 Inhoud Inleiding... 4 50+ leest voor... 4 Stagiaires... 4 Gouden handen... 5 Werving... 5

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier STICHTING TSO STAP VOORUIT Per kind gaarne 1 formulier invullen.

Aanmeldingsformulier STICHTING TSO STAP VOORUIT Per kind gaarne 1 formulier invullen. Aanmeldingsformulier STICHTING TSO STAP VOORUIT Per kind gaarne 1 formulier invullen. Ondergetekende wenst met ingang van zijn/haar kind gebruik te laten maken van de TSO. Ge ge ve ns ki n d: Achternaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar

Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar 1. Naam leerling a. Achternaam en voorletters M V b. Roepnaam c. Burgerservicenummer (BSN) d. Geboortedatum e. Adres f. Postcode en woonplaats g. Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen tijdens het

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde

Nadere informatie

Bijles en huiswerkbegeleiding voor kinderen

Bijles en huiswerkbegeleiding voor kinderen Inschrijfformulier / algemene voorwaarden De Thuisjuffrouw - huiswerkbegeleiding Het contract wordt aangegaan voor een periode van College Den Hulster: 33 begeleidingen (2 x per week) A. Einde zomervakantie

Nadere informatie

Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon

Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Partijen Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Gastouderbureau De Kleine Kroon, gevestigd te Amsterdam, hierna Gastouderbureau te noemen ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje Zonnelicht Kindcentrum Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum Het Rozenpoortje Gegevens kind Achternaam BSN Nationaliteit Roepnaam Adres Postcode woonplaats (verwachte) Geboortedatum Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan

Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan Klantprofiel ten behoeve van VZP AOV stappenplan Mijn persoonlijke gegevens Voorletters, Achternaam Geslacht Geboortedatum Straat, huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer

Nadere informatie

Deelnemerscontract. Naam: Vestiging : Trajectbegeleider : Telefoon : Datum :

Deelnemerscontract. Naam: Vestiging : Trajectbegeleider : Telefoon : Datum : Deelnemerscontract Naam: Vestiging : Trajectbegeleider : Telefoon : Datum : Deelnemerscontract De ondergetekenden, 1. Pauropus BV te..., hierbij vertegenwoordigd door... in de functie van trajectbegeleider,

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot.

Inschrijfformulier. Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot. Inschrijfformulier Aan : Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot. Als bijlage treft u een overzicht van de procedure voor de aanmelding van uw

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 1. Gegevens aanvrager Naam ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en)* Burgerservicenummer (BSN) Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer / mobiel nummer

Nadere informatie

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan 1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt

Nadere informatie

Als de leerling niet op het hierboven ingevulde adres woont, vul dan hieronder in waar de leerling wél woont.

Als de leerling niet op het hierboven ingevulde adres woont, vul dan hieronder in waar de leerling wél woont. AANVRAAGFORMULIER VERVOERSKOSTEN LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016 Raadhuisplein 1 Postbus 50 5680 AB Best A Tel. : 14 0499 Fax : 0499-360232 info@gemeentebest.nl www.gemeentebest.nl IBAN:NL08BNGH028.50.01.051

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs: Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar

Nadere informatie

Model detacheringovereenkomst Rijk

Model detacheringovereenkomst Rijk Gegevens medewerker medewerker 1 Personeelsnummer BSN Huidige functie Arbeidsduur Schaal / trede Toelagen/ toeslagen Gegevens uitlener Uitlenende organisatie Uitlenende manager Contactgegevens uitl. manager

Nadere informatie

Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon

Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Partijen Overeenkomst van bemiddeling vraagouder Gastouderbureau De Kleine Kroon Gastouderbureau De Kleine Kroon, gevestigd te Amsterdam, hierna Gastouderbureau te noemen ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn Zonnelicht Kindcentrum Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn Gegevens kind Achternaam BSN Nationaliteit Roepnaam Postcode woonplaats (verwachte) Geboortedatum Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven 2013-2014. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven 2013-2014. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 2013-2014 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN

AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door

Nadere informatie

Verkort aanvraagformulier

Verkort aanvraagformulier Verkort aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in

Nadere informatie

VOORBEELD Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder

VOORBEELD Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder VOORBEELD Bemiddelingsovereenkomst Gastouder-Vraagouder Partijen Gastouder Gegevens Gastouder Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer E-mail BSN Gegevens Vraagouder(s) Vraagouder 1 (voorletters

Nadere informatie

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen.

Let op: bent u co-ouder? Dan dienen beide ouders van de leerling een aanvraag in te dienen. invullen iinvullen Aanvraag verlenging leerlingenvervoer 2016/2017 Sociale Zaken en Werkgelegenheid Inkomensondersteuning Voordat u het formulier invult, raden wij u aan eerst de begeleidende brief te

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG

AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG AANMELDINGSFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG Locatie: 0 Gasselte Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit: Geboorteland:

Nadere informatie

Ontmoet Gersteland HX Geldrop

Ontmoet Gersteland HX Geldrop Ontmoet Gersteland 22 5663 HX Geldrop 06 15 54 84 53 info@ontmoet-mirre.nl www.ontmoet-mirre.nl Zorgovereenkomst Met het invullen van deze zorgovereenkomst wordt er een overeenkomst afgesloten tussen de

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Geriatrische Revalidatiezorg Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum ondertekening, pag. 5 Handtekening onder de

Nadere informatie

REGLEMENT. HOPPAS KINDEROPVANG -gastouderopvang- Maasdijk 39, 4284 VB Rijswijk Nb KvK: 18043051

REGLEMENT. HOPPAS KINDEROPVANG -gastouderopvang- Maasdijk 39, 4284 VB Rijswijk Nb KvK: 18043051 REGLEMENT HOPPAS KINDEROPVANG -gastouderopvang- Maasdijk 39, 4284 VB Rijswijk Nb KvK: 18043051 4 e versie Wijziging: OVDB, naamsverandering Calibris (wijziging niet specifiek kenbaar gemaakt bij cliënten)

Nadere informatie

Aanvullende Voorwaarden MAM's Kinderopvang BV

Aanvullende Voorwaarden MAM's Kinderopvang BV Aanvullende Voorwaarden MAM's Kinderopvang BV 1 Toepasselijkheid 1 2 Begripsbepaling 1 3 Looptijd 2 4 Kindplaatsen 2 5 Kosten van kinderopvang/ wijze van betaling 2 6 Prijswijzigingen 3 7 Verzekering 3

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij

Nadere informatie

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt

Adres. Postcode en woonplaats. Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN) : hierna te noemen de cliënt Rubriek: Intake RF 1.4 A blz. 1/5 Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier mindervalide ruiter. Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: E-mail adres: Telefoon :

Aanmeldingsformulier mindervalide ruiter. Naam en voorletters: Roepnaam: Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: E-mail adres: Telefoon : Gegevens toekomstig ruiter: Naam en voorletters: Roep Adres: Postcode woonplaats: Geboortedatum: Telefoon : Geslacht: Aanmelding betreft: man vrouw Rij-ervaring: ja nee Zo ja, hoelang: waar: jeugd (6-17

Nadere informatie

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015

Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Aanvraag leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, (voortgezet) speciaal onderwijs en voortgezet onderwijs Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen

Nadere informatie

Vrijwilligerscontract

Vrijwilligerscontract Vrijwilligerscontract Dit contract bedoelt inhoud te geven aan het commitment tussen de vrijwilligersorganisatie en de vrijwilliger; het gaat hierbij dus niet om een arbeidsverhouding. In het vrijwilligerscontract

Nadere informatie

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag

Nadere informatie

Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar

Aanvraagformulier Leerlingenvervoer Schooljaar 1. Naam leerling a. Achternaam en voorletters M V b. Roepnaam c. Burgerservicenummer (BSN) d. Geboortedatum e. Adres f. Postcode en woonplaats g. Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen tijdens het

Nadere informatie

Schoolondersteuning AB Het Spectrum

Schoolondersteuning AB Het Spectrum Per wanneer: Waar: Voor wie: Aanmelden: Start bij tenminste 10 aanmeldingen. Mogelijk van maandag tot en met vrijdag van 15.00-18.00 uur. AB Het Spectrum, Radonweg 24 te Amersfoort Leerlingen met een vorm

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER KINDEROPVANG

AANMELDINGSFORMULIER KINDEROPVANG AANMELDINGSFORMULIER KINDEROPVANG Locatie: Gasselte Gegevens kind Naam: Voornamen: Roepnaam: Burgerservicenummer (BSN)... Geslacht: 0 jongen 0 meisje Geboortedatum: Nationaliteit: Geboorteland: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage.

Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Tegemoetkoming Chronisch zieken en beperkten en compensatieregeling eigen bijdrage. Dit formulier opsturen naar: Gemeente Hoorn t.a.v. zorg/wmo Postbus 603 Antwoordnummer 98 1620 AR Hoorn www.hoorn.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener vink aan het ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier

Nadere informatie

Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte

Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte Aanvraagformulier Bescherming bij verlof en werkloosheid of tijdens ziekte Bent u met onbetaald verlof of wordt u ontslagen? Dan bouwt u geen pensioen meer op. Bent u gedeeltelijk met onbetaald verlof

Nadere informatie

Informatiepakket PGB vv

Informatiepakket PGB vv Informatiepakket PGB vv Inhoud Aanvragen: stap-voor-stap 2 Declareren: stap-voor-stap 4 Factuur voor informele zorgaanbieder (natuurlijk persoon) 6 Declaratieformulier voor de verzekerde met PGB vv 8 Taken

Nadere informatie

Voorkeur lesdag: maandag/ dinsdag / woensdag/ donderdag / vrijdag

Voorkeur lesdag: maandag/ dinsdag / woensdag/ donderdag / vrijdag Inschrijfformulier Gegevens cursist Naam: Geboortedatum: Adres: Plaats: Telefoonnummer: Emailadres: Gekozen docent: Voorkeur lesdag: maandag/ dinsdag / woensdag/ donderdag / vrijdag NB: Op maandag geeft

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER Basisonderwijs, speciale school voor basisonderwijs, speciaal onderwijs (voortgezet) en voortgezet onderwijs SCHOOLJAAR 2015/2016 Gemeente Voorschoten Afdeling Publiekszaken

Nadere informatie