Lange termijnresultaten na reconstructieve of conservatieve behandeling van voorste kruisbandletsels

Transcriptie

1 Academiejaar Lange termijnresultaten na reconstructieve of conservatieve behandeling van voorste kruisbandletsels Laurens HERMIE Promotor: Prof. Dr. R. Verdonk Co-promotor: Dr. P. Verdonk Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. Datum (handtekening student(en)) (handtekening promotor) (Naam student) (Naam promotor)

3 INHOUDSTAFEL ABSTRACT... 1 INLEIDING... 3 MATERIALEN EN METHODEN... 6 Gegevensverzameling... 6 Zoekopdracht... 6 Design... 7 Lange termijn follow-up... 7 Studiepopulatie: demografische gegevens... 7 Grootte van de studiepopulatie... 7 Leeftijd bij het oplopen van het letsel... 8 Jaartal bij het oplopen van het letsel... 8 Het aantal mannen/vrouwen... 8 Behandelingsmethodes... 8 Conservatieve behandeling... 9 Reconstructieve behandeling... 9 Repair Synthetische graft Intra-articular bone-patellar tendon bone autograft ( BPTB ) Intra-articular bone-patellar tendon bone autograft + extra articular tenodesis with iliotibial band ( BPTB + ITB ) Intra-articular hamstrings autograft ± iliotibiale band tenodesis Tijdsinterval letsel/reconstructie Geassocieerde letsels...12 Kraakbeenletsels Meniscusletsels Collaterale ligamentletsels Bijkomende exclusie/inclusiecriteria in de verschillende studies...13 Besluit totale studiepopulatie...14 Bestudeerde resultaten...14 Fysieke activiteit Subjectieve kniefunctie Lysholm Knee Score International Knee Documentation Committee ( IKDC ): Subjective Knee Form Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ( KOOS ) Laxiteit van het kniegewricht Osteoarthrose ( OA ) Classificaties Overzichtstabel verschillende classificaties Beschikbare gegevens over osteoarthrose uit de verschillende studies Pooling van de resultaten van osteoarthrose Meniscectomie tijdens follow-up Revisiechirurgie tijdens follow-up Statistische analyse...20 RESULTATEN Tegnerscore...21 Gemiddelde Tegnerscore per behandeling I

4 Vergelijking tussen de verschillende behandelingen Subjectieve kniescores...22 Lysholm-score Gemiddelde waarde voor de verschillende behandelingen Vergelijking van de verschillende behandelingen Subjectieve IKDC Gemiddelde waarde voor de verschillende behandelingen Vergelijking van de verschillende behandelingen Grafiek van de subjectieve kniescores KOOS...25 Knielaxiteit...25 Gemiddelde per behandeling Vergelijking van de verschillende behandelingen Osteoarthrose...26 Het verband tussen osteoarthrose versus follow-up Het verband tussen osteoarthrose en meniscectomieen Het verband tussen osteoarthrose en secundaire meniscectomieen Het Verband tussen ostearthrose en andere mogelijke risicofactoren Het verband tussen osteoarthrose en de Lysholm-score Relatie niet-osteoarthrotische ( IKDC graad A ) t.o.v. osteoarthrotische gewrichten ( IKDC graad C of D ) in de verschillende deelpopulaties Osteoarthrose bij patiënten zonder meniscectomie...32 Het verband tussen osteoarthrose en follow-up bij patiënten zonder meniscectomie Het verband tussen osteoarthrose en het tijdsinterval tussen het oplopen van het letsel en chirurgie bij patiënten zonder menisectomie Osteoarthrose bij patiënten met meniscectomie...33 Het verband tussen osteoarthrose en follow-up bij patiënten met een meniscectomie Grafische voorstelling van de osteoarthrose-vorming bij patiënten zonder en met een meniscectomie...34 Revisiechirurgie...34 Secundaire meniscectomie...35 Het verband tussen Lysholm-score en andere variabelen...36 Het verband tussen Tegner-score en andere variabelen...36 Het verband tussen laxiteit en ander variabelen...36 Impact van jaartal waarin chirurgie werd uitgevoerd op de resultaten van osteoarthrose..36 DISCUSSIE Fysieke Activiteit...38 Subjectieve kniefunctie...39 Knielaxiteit...42 Osteoarthrose...43 Secundaire meniscectomie...50 Revisiechirurgie...52 CONCLUSIE...53 Referenties II

5 1. ABSTRACT Doel: Een letsel van de voorste kruisband is het meest voorkomende ligamentletsel in het menselijk lichaam. Het komt voornamelijk voor tussen 15 en 45 jaar en is typisch een aan sport gerelateerd letsel. Slechts in de minderheid der gevallen gaat het om een geïsoleerd voorste kruisbandletsel. Geassocieerde letsels zijn bijkomend meniscusletsel, kraakbeenletsel en collateraal ligamentletsel. In de behandeling van voorste kruisbandletsels heeft men twee verschillende principes, namelijk de conservatieve en de reconstructieve behandeling. Deze systematische revieuw heeft tot doel om de lange termijn uitkomsten van zowel de reconstructieve als de conservatieve behandeling te vergelijken. Hierbij zijn zowel de fysieke activiteit, de subjectieve kniefunctie, de secundaire veranderingen als de osteoarthrose-vorming in het kniegewricht van belang. Bovendien wil deze studie nagaan welke de risicofactoren zijn die leiden tot osteoarthrose-vorming en welke factoren een negatieve invloed hebben op de kniefunctie. Hierin werd voornamelijk aandacht besteed aan de impact van een uitgevoerde meniscectomie. Het uiteindelijk besluit van deze studie zou ons bijkomende informatie kunnen geven over de indicaties voor reconstructieve, respectievelijk conservatieve behandeling. Studiedesign: Een systemische revieuw van de literatuur. Door de gebrekkige rapporteringen in de verschillende studiepopulaties is een meta-analyse echter niet mogelijk. Naast de kwalitatieve beschrijving werden wel enkele statistische analyses uitgevoerd op de resultaten uit de verschillende studies. Methodologie: De artikels werden bekomen via verschillende zoekopdrachten op databases Pubmed, ISI Web of Science en The Cochrane Library. Enkel studies met een lange termijn follow-up van minimum 10 jaar werden geselecteerd met uitzondering van één studie van Shelbourne and Gray (2000) waarin de follow-up gemiddelde 8,6 jaar was [57]. De analyse werd uitgevoerd op 30 studies, waarvan 15 prospectieve. Slechts één studie was gerandomiseerd. De statistische analyses werden uitgevoerd in SPSS Resultaten: In deze studie werden zowel de Tegnerscore, de Lysholm-score, de subjectieve IKDC, de KOOS en de osteoarthrose resultaten bestudeerd. Osteoarthrose werd in deze studie bepaald als graad C of D volgens de IKDC classificatie. Daarnaast werd ook gekeken naar de secundaire meniscectomieen en de uitgevoerde revisiechirurgie. De gerapporteerde resultaten van osteoarthrose varieerden van 1,5 tot 66,7 % in de verschillende deelpopulaties. De uitgevoerde regressieanalyse voorspelde dat een voorste kruisbandletsel zonder een geassocieerde meniscectomie na 25 jaar in 40 % van de gevallen aanleiding geeft tot osteoarthrose. Indien een voorste kruisbandletsel geassocieerd was aan een meniscectomie voorspelt de lineaire regressie dat 70 % van de patiënten na 25 jaar osteoarthrose ontwikkelt. Tussen mediale meniscectomie en osteoarthrose werd dan ook een significante correlatie gevonden (p=0,004). 1/57

6 Conclusie: Deze studie concludeert dat een adequate conservatieve behandeling in staat is om zeer goede resultaten te bekomen op lange termijn zowel op vlak van kniefunctie als osteoarthrose-vorming bij patiënten die een gunstig voorste kruisbandletsel hebben en die bereid zijn om hun fysieke belasting te verlagen en die geen last hebben van een hinderlijke knie-instabiliteit. Wel vond men in deze behandeling een duidelijk hoger aantal secundaire reconstructies en meniscectomieen dan in de BPTB en hamstring- behandeling. Ook anterieure laxiteit was opmerkelijk hoger in de conservatieve behandeling. Reconstructie is aangewezen bij competitieve sporters en patiënten die de intensiteit van fysieke activiteit niet willen verlagen na het oplopen van het letsel. Ook patiënten die een initieel slechtere kniefunctie vertonen of last hebben van knie-instabiliteit wordt reconstructie aangeraden. Welke de beste reconstructieve behandeling is, kon in deze studie niet worden bewezen. Er werden goede resultaten zowel voor de BPTB als voor de hamstring-behandeling gevonden. Net als de meeste lange termijnstudies kon ook deze studie niet uitmaken of de reconstructieve behandeling de vorming van osteoarthrose kan tegen gaan. Wel suggereert deze studie dat indien men sneller overgaat tot reconstructie, mediale meniscectomien en de vorming van osteoarthrose kunnen verminderd worden met betere lange termijnresultaten tot gevolg. Deze studie toont aan dat mediale meniscectomie bij patiënten met een voorste kruisbandletsel de belangrijkste risicofactor is voor het ontwikkelen van osteoarthrose. Hierbij lijkt geen enkele behandeling in staat om het effect van mediale meniscectomie op de osteoarthrose-vorming tegen te kunnen gaan. Het is dus voornamelijk het geassocieerde meniscusletsel en niet de behandeling die de prognose van een voorste kruisbandletsel bepaald. 2/57

7 2. INLEIDING De voorste kruisband (VKB) is een ligament gelegen in de kniespleet. Het vertrekt op de area intercondylaris anterior vooraan op de tibia en loopt dorsaal naar de femur, waar het insereert in de fossa intercondylaris van de femur op de mediale zijde van de laterale femurcondyle [22]. Het heeft als doel de anterieure verschuiving en de rotatiebewegingen van de tibia tegenover de femur te vermijden. Een letsel van de voorste kruisband is het meest voorkomende ligamentletsel in het menselijk lichaam. Het komt voornamelijk voor tussen 15 en 45 jaar en is typisch een aan sport gerelateerd letsel. Het is moeilijk om de incidentie te bepalen van een voorste kruisbandletsel gezien er talrijke letsels niet worden diagnosticeerd [59]. De gerapporteerde incidenties liggen tussen 0,06 en 3,7 per 1000 uren voetballen [7,13]. In sportactiviteiten waarbij beide geslachten actief zijn ziet men significant meer voorste kruisbandletsels bij vrouwen [32]. Afhankelijk van het type van fysieke activiteit is het risico twee tot zes keer zo hoog bij vrouwen [2,18,48]. Zeventig tot 84 % van de patiënten liepen een VKB-letsel op zonder fysiek contact. Meestal ontstaat de ruptuur ten gevolge van een verandering in richting of een snijdende beweging gecombineerd met een deceleratiebeweging, door het landen na een sprong in volle extensie of door een draaibeweging met de knie in volle extensie en een geplante voet [8,13,14]. Een voorste kruisbandletsel gaat gepaard met een hoorbaar popping geluid, onmiddellijk gevolgd door zwelling ten gevolge van hemarthrosis. Patiënten zijn in de acute fase nadien niet meer in staat om verder te sporten [59]. Meestal laat een grondige anamnese en klinisch onderzoek toe om een voorste kruisbandletsel vast te stellen, zonder bijkomend onderzoek. Een MRI kan indien nodig de ruptuur bevestigen. Slechts in de minderheid der gevallen gaat het om een geïsoleerd voorste kruisbandletsel. Bij 60 tot 75% van de VKB-letsels is er een bijkomend meniscusletsel [9,45,48]. Tot 45% van de patiënten heeft ook een kraakbeenletsel ter hoogte van het kniegewricht [9,46,48,60]. Een geassocieerd collateraal ligamentletsel komt bij 5 to 24% van de patiënten voor [6,9,64]. In de behandeling van voorste kruisbandletsels heeft men twee verschillende principes, namelijk de conservatieve en de reconstructieve behandeling. Tot op heden zijn de indicaties waarbij men beide behandelingen dient aan te wenden onduidelijk. Jongere patiënten die verder actief willen zijn in recreatieve of competitieve sporten kiezen gewoonlijk voor een reconstructie of worden een reconstructie aangeraden. Ook patiënten die een gevoel van instabiliteit ter hoogte van de knie hebben bij dagelijkse activiteiten worden een reconstructie aangeraden. Patiënten die niet op een hoog niveau actief willen zijn kiezen eerder voor een conservatieve behandeling of worden conservatieve behandeling aangeraden [61]. 3/57

8 Bij reconstructie gebruikt men een stuk pees. Beide uiteinden van de pees worden geinsereerd in tunnels die geboord zijn in de femur en tibia. De insertieplaatsen zijn zo geplaatst om zo goed mogelijk de normale anatomie te benaderen. Het doel van deze behandeling is om de instabiliteit te herstellen [59]. Ook de het gebruik van een synthetische graft kon tot nu toe niet overtuigen [41]. Pezen die tegenwoordig gebruikt worden zijn de patellapees en de hamstringpees. Jaarlijks zouden er zo n patiënten een reconstructie ondergaan in de VS [59]. In het verleden werd repair gebruikt, waarbij het letsel hersteld werd door middel van een sutuur. Deze techniek is tegenwoordig verlaten gezien een gerandomiseerde studie aantoonde dat er geen verbetering was ten opzichte van een conservatieve behandeling [37]. Figuur 1 Illustratie van een reconstructie met een Bone-patellar tendon bone graft ( patellapees ). Tekening opgehaald op 8 april op: Onafhankelijk van de behandeling is de meerderheid van de patiënten met een geruptureerde voorste kruisband in staat om normaal te wandelen en om activiteiten uit te voeren waarbij men de knie in een vlak beweegt zoals bij trappen oplopen, fietsen en joggen. Doch een VKB-letsel kan eveneens gepaard gaan met functionele beperkingen, anterieure en rotationele laxiteit, verminderde controle van musculaire functies en spierzwakte [59]. Op lange termijn geeft een VKB-deficiëntie secundaire kraakbeenletsels, meniscusletsel en osteoarthrosis [51]. Osteoarthrosis is het belangrijkste lange termijnprobleem. Tot op heden is er onenigheid over het feit of reconstructie de vorming van osteoarthrose kan tegengaan en sommige studies suggereren zelfs dat reconstructie leidt tot een toename van de degeneratieve omvorming van de knie. Een studie van Asano et al. (2004) stelt dat de huidige VKB-reconstructies niet in staat zijn om de normale complexe anatomie van de VKB te herstellen, wat leidt tot pathologische bewegingspatronen. Hetzelfde zou ook voor de niet reconstructief behandelde knie gelden. De abnormale rotationele bewegingen in het gewricht zorgen voor belasting op het kraakbeen, die normaal niet wordt belast in de gezonde knie [5]. Er is aangetoond dat het kraakbeen in osteoarthrotische gewrichten het minst is aangetast op plaatsen die 4/57

9 normaal gezien aan hoogste belasting zijn blootgesteld. Door de ongewone rotationele krachten worden de plaatsen die normaal niet belast wel belast, wat in loop der tijd evolueert naar ostearthrose [61]. Een andere studie toonde in vivo aan dat een ACL-letsel leidt tot een abnormale interne rotatie van de tibia, ten gevolge van een anterieure subluxatie van het laterale compartiment. De reconstructie is niet in staat om deze beweging tegen te gaan. Dit heeft als gevolg dat een reconstructie niet in staat is om abnormale mechanische belasting op het kraakbeen te verhinderen [29]. Deze literatuurstudie heeft tot doel om de lange termijnuitkomsten van zowel de reconstructieve als de conservatieve behandeling te vergelijken. Hierbij zijn zowel de fysieke activiteit, de subjectieve kniefunctie, de secundaire veranderingen als de osteoarthrose-vorming in het kniegewricht van belang. Bovendien willen we nagaan welke de risicofactoren zijn die leiden tot osteoarthrose-vorming en welke factoren een negatieve invloed hebben op de kniefunctie. Het uiteindelijk besluit van deze studie zou ons bijkomende informatie kunnen geven over de indicaties voor reconstructieve, respectievelijk conservatieve behandeling. 5/57

10 3. MATERIALEN EN METHODEN 3.1. Gegevensverzameling Zoekopdracht De anatomie van de voorste kruisband en kniegewricht werd heropgefrist via het handboek Lokomotorisch stelsel Deel 1 van Prof. Dr. I. Kerckaert [22]. Algemene informatie in verband met de diagnose en therapie van een voorste kruisbandletsel werd bekomen via artikels die gezocht werden in de Pubmed database. De zoektermen die hierbij gecombineerd werden zijn: anterior cruciate ligament injury, clinical practice, diagnosis en therapy. Dit leverde 28 artikels op. Op basis van relevantie en beschikbaarheid werd één studie geselecteerd [59]. Via related articles en referenties uit dit artikel werd bijkomende informatie bekomen. De gegevens die in deze studie gebruikt werden om de verschillende behandelingsmethodes voor een voorste kruisbandletsel te vergelijken waren afkomstig uit verscheidene artikels. De artikels werden in eerste instantie verkregen door meerdere zoekopdrachten uit te voeren in databases zoals Pubmed, ISI Web of Science en The Cochrane Library gedurende de periode september/oktober Meerdere trefwoorden in verschillende combinaties werden hierbij gebruikt. De trefwoorden omvatten: long term results/outcome, anterior cruciate injury/rupture, reconstruction, treatment, repair, operative, nonoperative, conservative, surgical, osteoarthrosis. Het aantal artikels dat voldeed aan de desbetreffende zoekopdracht varieerde van 3 tot 144 artikels. De database EMBASE kon niet geraadpleegd worden gezien de Universiteit Gent hiertoe geen toegang had. Op basis van de minimum follow-up van 10 jaar als selectievoorwaarde voor deze studie bleven er slechts 30 artikels over. Hiervan konden echter vier artikels niet opgenomen worden omdat de Universiteit Gent hiertoe geen toegang had. Deze waren Cohen et al. (2007), Edwards et al (2001), Garcia et al. (2000), Nakata et al. (2008). Aan de hand van de zoekopdrachten uitgevoerd op de verschillende databases waren er dus 26 artikels bruikbaar volgens de eerste selectievoorwaarden. Verder werden ook nog vijf artikels ter beschikking gesteld via de begeleider Dr. P. Verdonk. Dit omvatte onder meer één artikel dat op dat moment nog niet gepubliceerd was [47]. Na verder bestuderen van de relevantie voor deze studie werden er nog vier artikels geschrapt: Hanypsiak et al. (2008), Johnston et al. (2003), Von Lewinski et al. (2007) en Yamaguchi et al. (2006). Uiteindelijk werden nog 3 studies gepubliceerd in 2009 aan de studie toegevoegd zodat uiteindelijk een analyse werd uitgevoerd op 30 artikels [1,3,10,11,17,23,24,25,26,27,31,33,34,36,37,38,39,41,43, 44,47,49,53,55,56,57,58,62,65,67]. 6/57

11 Design Van de 30 artikels waaruit gegevens verzameld werden waren er 15 prospectieve cohorte studies. De andere 15 studies waren retrospectieve cohorte studies (zie bijlage 1). Vijf prospectieve studies bestudeerden echter dezelfde populatie [1,24,25,43,44]. Ook bestudeerden Shelbourne and Gray (2000) en Shelbourne and Benner (2009) dezelfde populatie. Zo waren er 10 prospectief bestudeerde populaties. Meunier et al. (2007) hadden de enige studie die gerandomiseerd gecontroleerd was [37]. Meuffels et al. (2008) vergeleken de conservatieve tegenover de bone-patellar tendon bone behandeling. De verdeling was hierbij niet gerandomiseerd maar wel pair-matched [36] Lange termijn follow-up Deze studie stelde dat de gemiddelde follow-up van de verschillende geselecteerde studies minimum 10 jaar diende te zijn. Een uitzondering vormde de studie van Shelbourne and Gray (2000) die met een gemiddelde follow-up lager dan 10 jaar ( 8,6 jaar ) toch in deze studie werd opgenomen gezien de zeer grote patiëntenpopulatie. Het was de enige studie met een dergelijke grote studiepopulatie waardoor deze niet mocht ontbreken [56]. De gemiddelde follow-up varieerde zo tussen 8,6 en 24,5 jaar. Van enkele patiëntenpopulaties waren er gegevens gekend over verschillende periodes van follow-up. Dit was het geval bij Maletius and Messner (1999) die zowel de resultaten beschreef na 12 en 20 jaar [33]. Ait Si Selmi et al. (2006) en Pernin et al. (2010) beschreven dezelfde patiëntenpopulatie zowel na 10, 17,4 en 24 jaar [3,47]. Het procentueel aandeel van de oorspronkelijke studiepopulatie die men na follow-up kon ondervagen/onderzoeken varieerde van 57,9 % bij Strand et al. (2005) tot 94% bij Meunier et al. (2007), Neuman P., Englund M. et al.(2008) en Neuman P., Kostogiannis I. et al. (2008) [37,43,44,62] Studiepopulatie: demografische gegevens De demografische gegevens worden in bijlage 1 per studiepopulatie weergegeven Grootte van de studiepopulatie De totale studiepopulatie omvatte 2820 patiënten. Deze werd bekomen door meerdere studiepopulaties uit verschillende artikels samen te nemen tot één grote studiepopulatie. Patiënten die in eenzelfde studiepopulatie voorkwamen uit verschillende artikels werden slechts eenmaal meegeteld, gezien dit de statistische juiste methode was. Ageberg et al. (2007), Kostogiannis et al. (2007), Kostogiannis et al.(2008), Neuman P., Englund M. et al. (2008) en Neuman P., Kostogiannis I. et al. (2008) beschreven dezelfde patiëntenpopulatie [1,24,25,43,44]. Dit was ook het geval bij Chol et al. (2002) die eenzelfde populatie beschreven als Ait Si Selmi et al. (2006) en Pernin et al. (2010), zodat er uiteindelijk 24 verschillende patiëntenpopulaties waren [3,10,47]. 7/57

12 De grootte van de individuele studiepopulaties uit de verschillende studies ging van 18 tot 1113 patiënten in Shelbourne and Benner (2009) [58] Leeftijd bij het oplopen van het letsel De gemiddelde leeftijd van de verschillende populaties in de individuele studies bij het oplopen van het voorste kruisbandletsel lag tussen 19 en 37 jaar. Over het algemeen kon men echter zeggen dat de gemiddelde leeftijd vrij homogeen was tussen de verschillende studies heen. De jongste patiënt was 11,8 jaar en de oudste 71 jaar Jaartal bij het oplopen van het letsel Alle patiënten van de verschillende studies samen werden geselecteerd tussen 1975 en Dit kon van belang zijn, gezien onder andere het verschil in postoperatief verloop een effect kon hebben op de uitkomst: Zowel Ait Si Selmi et al. (2006), Chol et al. (2002) en Pernin et al. (2010) beschreven een immobilisatie van de knie tussen 1978 en Vanaf 1981 werden de patiënten terug gemobiliseerd [3,10,46]. Van één studie, Segawa et al. (2001) was de range niet gekend [54] Het aantal mannen/vrouwen De gegevens over het aantal mannen versus vrouwen waren niet van elke studie gekend. In de studies waar de gegevens beschikbaar waren gaf men ofwel de aantallen van de oorspronkelijke studiepopulatie of de aantallen na de follow-up periode weer. Negentien van de 29 studies beschreven de man/vrouw verhouding. Hiervan beschreven tien studies deze na de follow-up periode. De verhouding mannen/vrouwen in de verzamelde studies ging van 55/3 tot 0/52 na follow-up. Bij de analyse was het dus van belang om te kijken naar de verhouding gezien deze vrij varieerde tussen de studies heen en het een impact kon hebben op de resultaten. Een groot gebrek echter was dat men meestal geen aparte resultaten gaf voor respectievelijk mannen en vrouwen, zodat het zeer moeilijk was om het effect van het man/vrouw zijn na te gaan Behandelingsmethodes Voor de behandeling van voorste kruisbandletsels kon men een onderscheid maken tussen twee grote behandelingsstrategieën, de conservatieve behandeling en de reconstructieve behandeling. In deze studie werd de totale studiepopulatie onderverdeeld volgens de gebruikte methode. Hierbij werden 2448 patiënten reconstructief behandeld en 371 patiënten werden conservatief behandeld. De reconstructieve groep werd verder nog opgesplitst. Enkele studies omvatten resultaten van verschillende behandelingen, zodat deze resultaten verder opgesplitst werden per behandeling. Uiteindelijk kreeg men 30 verschillende deelpopulaties die toelieten om de behandelingen van voorste 8/57

13 kruisbandletsels met elkaar te vergelijken. De behandeling, die gebruikt werd in de verschillende studiepopulaties wordt vermeld in bijlage Conservatieve behandeling Elf studies beschreven de lange termijnresultaten van de conservatieve behandeling van VKB- letsels [1,23,24,25,31,36,37,43,44,55,65] Hiervan beschreven vijf studies dezelfde patiëntenpopulatie, zodat in het totaal 7 conservatieve patiëntenpopulaties in deze studie betrokken werden. Dit waren 371 patiënten. Bij Ageberg et al. (2007), Kostogiannis et al. (2007), Kostgiannis et al. (2008), Neuman P., Englund M. et al. (2008) en Neuman P., Kostogiannis I. et al. (2008), die dezelfde patiëntenpopulatie beschreven, werden de patiënten na arthroscopische bevestiging van het letsel willekeurig verdeeld in een neuromuscular training beleid, gesuperviseerd door een fysiotherapeut of in een self-monitored training beleid. Beide behandelingen hadden tot doel om de gewrichtsmobiliteit en de neuromusculaire controle te verbeteren om zo een compensatoire functionele stabiliteit te bekomen. Patiënten die een symptomatisch meniscusletsel hadden, dat operatief behandelbaar was een die hun activiteitenniveau niet wilden verlagen werd reconstructie aangeraden [1,24,25,43,44]. In de studie van Kessler et al. (2008) verliep de conservatieve therapie volgens een standaard fysiotherapie-protocol. Dit hield in dat gedurende 6 weken een brace gedragen werd en nadien dat de hamstrings en quadricepsspieren versterkt werden samen met een proprioceptieve training [23]. De conservatieve behandeling bij de studie van Meuffels et al. (2008) bestond uit een reductie van de zwelling, gevolgd door verschillende bewegingsoefeningen en een versterking van de hamstrings en quadriceps [36]. Bij de studie van Meunier et al. (2007) werd gefocust op kracht en coördinatie terwijl bij de studie van Lohmander et al. (2004), Segawa et al. (2001) en Von Porat et al. (2004) geen specifieke informatie gekend was over de fysiotherapeutische aanpak [31,37,55,65]. De gemiddelde leeftijd van deze conservatieve studiepopulatie was 25,8 jaar. Vier studiepopulaties beschreven resultaten tussen 10 tot 14 jaar. Twee beschreven resultaten tussen 14 en 17,4 jaar. De verhouding van man/vrouw (M/V) varieerde van 19/6 tot 0/ Reconstructieve behandeling Verschillende technieken worden aangewend in de chirurgische behandeling van VKB-letsels. Het eerste verschil is dat men zowel de behandeling op een open als op een arthroscopische manier kan uitvoeren. Verder maakt men een verschil of men wel of niet een graft gebruikt. Hierbij kan men kiezen tussen een synthetische graft of een allo/autogreffe. De pees die hiervoor gebruikt wordt kan van verschillende lokalisaties afkomstig zijn en verder kan ook de manier van fixatie verschillen. Dit maakt dat er een waaier van reconstructieve mogelijkheden bestaan. De nieuwste technieken echter werden in deze studie niet besproken gezien hier nog geen lange termijn resultaten voor gekend waren. 9/57

14 Voor de behandeling van VKB-letsels maakten we in deze studie een onderscheid tussen 5 grote behandelingsmogelijkheden, die hieronder besproken worden. Negentien studies beschreven de lange termijnresultaten van de reconstructieve behandeling. Ook hier beschreven verschillende studies dezelfde patiëntenpopulatie. In totaal waren er 2448 patiënten die een reconstructieve behandeling ondergingen. Alle humane grafts die in de verschillende studies gebruikt werden waren autogreffes Repair Deze techniek was verschillend van de overige reconstructieve behandelingen, omdat hier geen gebruik gemaakt werd van een graft. Het letsel werd hierbij hersteld door middel van meerdere suturen onder arthroscopie. Deze methode wordt tegenwoordig niet meer aangewend maar werd hier om didactische redenen toch nog besproken. In de literatuur werden 213 patiënten uit 4 studies gevonden die volgens deze methode behandeld werden. [11,33,37,62] Van 1 studiepopulatie waren er gegevens gekend tussen 10 tot 14 jaar, twee beschreven resultaten tussen 14 tot 17,4 jaar en twee beschreven resultaten na 17,4 jaar. De verhouding M/V varieerde van 48/12 tot 33/11. De gemiddelde leeftijd van de totale repair-populatie was 27,3 jaar Synthetische graft In deze groep werd bij reconstructie gebruik gemaakt van een synthetische graft. Murray and Macnicol (2004) gebruikten hiervoor een Leeds-Keio polyester ligament [33]. Drosget et al. (2006) implanteerden de Kennedy Ligament augmentation device [11]. Zestig patiënten werden synthetisch behandeld. Een van de twee studies beschreef de M/V verhouding, deze was 17/1. De follow-up bedroeg respectievelijk 13 en 16 jaar. De leeftijd was gemiddeld 28,8 jaar Intra-articular bone-patellar tendon bone autograft ( BPTB ) Dit was de meest bestudeerde chirurgische techniek. Hierbij werd de ipsilaterale patellapees gebruikt als autologe graft. Zowel het mediale als centrale een derde van de pees werd gebruikt. In deze studie waren er 1779 patiënten die volgens deze methode behandeld werden [11,17,23,26,31,36,39,49,53,57,58,65,67]. Hiervan waren echter 928 patiënten afkomstig uit één studie, namelijk deze van Shelbourne and Gray. (2000). Deze studie heeft dan ook een enorme impact hebben op de resultaten van deze groep [56]. De gemiddelde leeftijd van deze groep zonder Shelbourne and Gray (2000) was 28,2 jaar en met 24,9 jaar, wat nog eens de impact van deze grote studie op de gehele groep weergeeft. In deze reconstructieve groep waren er enkel gegevens gekend over resultaten tussen 10 en 14 jaar follow-up. Slechts één studie omschreef resultaten na 16 jaar follow-up. De verhouding M/V varieerde tussen 55/3 en 0/52. 10/57

15 Intra-articular bone-patellar tendon bone autograft + extra articular tenodesis with iliotibial band ( BPTB + ITB ) Bij deze techniek werd de intra-articulaire reconstructie met een BPTB -graft gecombineerd met een extra-articulaire tenodesis middels de iliotibiale band. Vier studies beschreven de lange termijnresultaten van deze ingreep [3,10,27,48]. Drie ervan bestudeerden dezelfde studiepopulatie, zodat er in deze groep 241 patiënten waren. De gemiddelde leeftijd was 24,2 jaar. In deze groep waren er van één studiepopulatie gegevens gekend na zowel 10, 17,4 en 24 jaar. De andere studiepopulatie beschreef resultaten na 11,7 jaar. De M/V verhouding was slechts van deze laatste gekend een deze bedroeg 90 mannen en 48 vrouwen Intra-articular hamstrings autograft ± iliotibiale band tenodesis Deze laatste groep maakte gebruik van de hamstringpees. Slechts één artikel had lange termijnresultaten van een reconstructie met alleen de hamstringpees [49]. Twee andere studies beschreven de resultaten van de VKB-reconstructie met een hamstringpees gecombineerd met een iliotibiale band tenodesis [34,38]. In de studie van Pinczewski et al. (2007) werd een 4 stranded gracilis en semitendinosus pees gebruikt [49]. Marcacci et al. (2009) gebruikte een 2 stranded Gracilis en semitendinosus pees [34]. Bij Meystre et al. (1998) werd een double semitendinosus pees gebuikt [38]. Deze groep omvatte uiteindelijk 155 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 24,6 jaar. De studies beschreven de resultaten tussen 10 en 11 jaar. De M/V verhouding varieerde van 42/12 tot 48/ Tijdsinterval letsel/reconstructie Het tijdsinterval tussen het oplopen van het letsel en de reconstructie had slechts betrekking op de populaties waar er een reconstructie werd uitgevoerd. Bij 10 van de 23 artikels was het gemiddelde interval gekend. Dit gemiddelde interval varieerde van 0,68 maanden tot 48 maanden. De range van de individuele intervallen varieerde van 1 dag tot 258 maanden. Hieruit blijkt dat er dus een enorme heterogeniteit was tussen de periode van het letsel en de chirurgie, waarmee rekening dient gehouden te worden bij analyse. Niet steeds werd het interval in gemiddelde uitgedrukt, maar soms ook in het aantal patiënten dat binnen de 3 weken of 12 weken behandeld werd. Dit was het geval bij vier studies [34,38,49,53]. 11/57

16 3.4. Geassocieerde letsels De geassocieerde letsels in de verschillende studiepopulaties wordt vermeld in bijlage Kraakbeenletsels De classificatie die gebruikt werd om te bepalen of iemand een kraakbeenletsel had of niet, was de Outerbridge-classificatie. Graad 0,1 en 2 waren hierbij normaal, graad 3 en 4 waren abnormaal [47,57]. Bij het merendeel van de artikels werd de classificatie niet vermeld. Gezien de Outerbridge classificatie algemeen aanvaard is, waren deze artikels vermoedelijk ook op deze classificatie gebaseerd. De gegevens over de kraakbeenletsel waren eerder ontgoochelend gezien slechts 7 van de 23 studiepopulaties kraakbeenletsels beschreven. Bij drie artikels behoorden kraakbeenletsels tot de exclusiecriteria [23,49,53]. Meystre et al. (1998) beschreven een patiëntenpopulatie met 44% kraakbeenletsels [38] Meniscusletsels Meniscusletsels hadden wellicht een aanzienlijke impact op de resultaten van de behandeling van de VKB-letsels. Deze informatie was dan ook van groot belang indien men de resultaten correct wil interpreteren. In deze studie zal de impact van een meniscectomie op de resultaten worden nagegaan. Een meniscectomie is het operatief verwijderen van een partiële of gehele meniscus uit de gewrichtsspleet. De initiële opzet was om de uitgevoerde menisectomieen nauwkeurig te omschrijven en deze in relatie te brengen tot de resultaten uit de studies. Gezien de zeer gebrekkige gedetailleerde rapportering was dit echter niet mogelijk. In de conservatief behandelde groep waren er slechts van één studiepopulatie nauwkeurige gegevens gekend omdat meniscusletsels tot de exclusiecriteria behoorden. Van de overige studies waren er geen gegevens over mediale/laterale meniscectomie gekend, laat staan of deze partieel of totaal was verlopen. In de BPTB -groep daarentegen waren er van acht studiepopulaties nauwkeurige gegevens gekend. In de hamstring -groep waren van drie studiepopulaties gedetailleerde gegevens over de uitgevoerde meniscectomieen gekend. In totaal was het percentage van mediale meniscectomieen van 13 studiepopulaties gekend. In de overgrote meerderheid ging het hier om partiële meniscectomieen. De percentages gingen van 0 tot 55 % bij Ait Si Selmi et al. (2006) [3] Van de laterale meniscectomieen waren er bij 9 patiëntenpopulaties gegevens gekend. Dit percentage varieerde van 0 tot 46 % bij Wu et al. (2002), waar er zelfs meer laterale dan mediale meniscectomieen werden uitgevoerd [67]. Naast de nauwkeurige gegevens in verband met meniscusletsels, gaven verschillende studies het aantal normale kniegewrichten weer zonder enige vorm van menisectomie. Dertien patiëntenpopulaties beschreven het percentage van patiënten zonder meniscectomie. Deze varieerde van 0 tot 68 % bij Hertel et al. (2005) [17]. 12/57

17 Kleinere meniscusletsels worden tegenwoordig ook behandeld door meniscussuturen. De meeste studies beschouwen een meniscus waarbij een sutuur is uitgevoerd als een normale meniscus. Gezien de meeste studies het effect van deze meniscussuturen op de lange termijn resultaten niet rapporteerden werd ook in deze studie hier niet verder op ingegaan. Een grote beperking bij het analyseren van het effect van een meniscusletsel was dat men de resultaten, specifiek voor een beperkte groep patiënten, niet kan opvragen. Men rapporteerde enkel de gegevens van de totale populatie. Een andere beperking was dat men de meniscusgegevens weergaf van de oorspronkelijke populatie en dus niet van de patiënten na follow-up. Men kon meestal niet uitmaken welke patiënten er waren weggevallen zodat men de gegevens over meniscusletsels niet kon aanpassen Collaterale ligamentletsels Ook hier waren de rapporteringen eerder ontgoochelend gezien slechts 8 studiepopulaties gegevens weergaven over de collaterale ligamentletsels. Hierbij maakte men een onderscheid tussen mediale of laterale collaterale ligamentletsels. Alle 8 beschreven de mediale letsels en deze varieerden van 0 tot 77% bij Maletius and Messner (1999) [33]. De laterale letsels varieerden van 0 tot 3% bij Strand et al. (2005) [62]. Dit kon dan ook als verwaarloosbaar beschouwd worden en hier werd in het verder verloop van de studie niet meer op ingegaan Bijkomende exclusie/inclusiecriteria in de verschillende studies In de studie van Ageberg et al. (2007), Kostogiannis et al. (2007), Kostogiannis et al. (2008), Neuman P., Englund M. et al. (2008) en Neuman P., Kostogiannis I. et al. (2008) werden professionele atleten uit de studie geweerd. Ook de patiënten die het niveau van hun fysieke activiteiten niet wilden verminderen en patiënten met een specifieke wens tot reconstructie werden niet in de studie opgenomen aangezien deze een reconstructie ondergingen. Bovendien dienden alle patiënten tussen 15 en 45 jaar te zijn [1,24,25,43,44]. In de studie van Drogset et al. (2006) werden patiënten met een ruptuur van het laterale collaterale ligament uit de studie geweerd, net als deze met letsels van de achterste kruisband [11]. In de studie van Hertel et al. (2005) waren contralaterale VKB letsels een exclusiecriteria, net als een deficiënte van de ipsilaterale achterste kruisband. Een gecombineerde hoge tibiale osteotomie, gecombineerde tibia- en patellafracturen en een reconstructie van de VKB werden eveneens uit de studie geweerd [17]. Ook Lerat et al. (1998) weerden een ligamentoplastie gecombineerd met een osteotomie uit hun studie [27]. In de studie van Lohmander et al. (2004) ging het over vrouwelijke voetbalspeelsters ( Tegnerscore is echter niet gekend, wellicht 9 of 10) waarbij de mannelijke patiënten uit de studie geweerd werden [31]. In de studie van Meuffels et al. (2008) en Von Porat et al. (2004) ging het dan weer om atleten 13/57

18 die op een hoog niveau actief waren [36,65]. Een voorgeschiedenis van VKB-letsel werd uit studie van Wu et al. (2002) geweerd [67]. Maracci et al. (2009) stelden een leeftijd tussen 15 en 50 jaar als voorwaarde. Verder moest de contralaterale knie normaal en letselvrij zijn. Ook osteochondrale letsels van meer dan 3 cm² werden uit de studie geweerd [34]. De studie van Pinczewski et al. (2007) stelde dat er geen significante kraakbeenletsels aanwezig mochten zijn op het moment van de ingreep. Bovendien werden patiënten met een meniscectomie van meer dan 1/3 uitgesloten [49]. Ook in de studie van Salmon et al. (2006) werden patiënten met een uitgebreide aantasting van het gewrichtsoppervlak uit de studie geweerd [26]. Meunier et al. (2007) stelden een leeftijd ouder dan 30 jaar als exclusiecriterium [37]. Segawa et al. (2001) stelden dat alle patiënten ouder dan dertig jaar een conservatieve behandelingen dienden te ondergaan [55]. De andere studies beschreven geen specifieke exclusie-of inclusiecriteria Besluit totale studiepopulatie Men kan besluiten dat het hier ging om zeer heterogene studiepopulaties. Het is dan ook van essentieel belang dat men hiermee rekening houdt in de analyse. Het is niet mogelijk om de resultaten zomaar met elkaar te vergelijken zonder deze te nuanceren. De gebrekkige rapporteringen van de studies maakt het eveneens niet mogelijk om een goede vergelijking te maken. Hiervoor ontbreken er te veel gegevens in de verschillende studies. Een meta-analyse is hier dan ook zeker niet mogelijk gezien men hiervoor resultaten van de individuele patiënten dient te hebben Bestudeerde resultaten Om de impact van voorste kruisbandletsels op de patiënt te bepalen maakte men gebruik van verschillende objectieve en subjectieve parameters Fysieke activiteit De Tegner Knee Activity Score is een scoringssysteem om de fysieke activiteit van de patiënt met knieproblemen te graderen. De verschillende parameters die de score bepalen zijn: participatie in een competitieve sport, participatie in recreatief werk, wandelen en werkstatus. Een tien is de hoogst haalbare Tegnerscore en staat gelijk met voetballen op het allerhoogste niveau. Een nul staat gelijk met de onmogelijkheid om te gaan werken. De score werd zowel vóór het oplopen van het letsel als na follow-up toegekend. Wanneer men beide scores met elkaar vergelijkt kan men uitmaken of de patiënt zijn activiteitspatroon heeft moeten aanpassen na het oplopen van het letsel [63]. Men moet er echter ook rekening mee houden dat er minstens 10 jaar tussen beide scores zit. Een daling van de score is dus niet enkel afhankelijk van de knieproblemen maar ook van een verandering van levensstijl. Dit scoringssysteem werd gevalideerd [20]. 14/57

19 Subjectieve kniefunctie Lysholm Knee Score De Lysholm Knee score is een scoringssysteem dat de subjectieve kniefunctie na gaat. De variabelen waarmee rekening gehouden wordt zijn pijn, zwelling, instabiliteit, blokkade, hinken, steunen, trappenlopen en hurken. In totaal wordt er gescoord op honderd. Vijfennegentig tot 100 is excellent, 84 tot 94 goed, 65 tot 83 redelijk en onder de 65 is slecht. Meestal werd de gemiddelde Lysholm score weergegeven, soms verkoos men echter ook om de percentages van de patiënten met respectievelijk excellente, goede, redelijke en slechte Lysholm score weer te geven. Dit scoringssysteem werd gevalideerd [20] International Knee Documentation Committee ( IKDC ): Subjective Knee Form De IKDC is een scoringssysteem om symptomen t.h.v. de knie, kniefuncties en sportactiviteiten te beoordelen bij patiënten met één of meerdere knieaandoeningen, zoals letsels van de ligamenten, menisci, kraakbeen, arthritis en patellofemorale letsels. De IKDC werd in 1987 ontwikkeld, terwijl de nieuwere Subjective Knee Form in 2000 werd ontwikkeld. Het is deze laatste die in deze studie werd gebruikt. De IKDC omvat 18 items die gerelateerd worden aan symptomen, functie van de knie en sport activiteiten. Hierdoor kan men de patiënten differentiëren die meer symptomen en een slechtere functie van de knie hadden. Hoe hoger de score, hoe beter de knie [19]. Dit scoringssysteem werd gevalideerd [20] Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ( KOOS ) De KOOS is een scoringssysteem dat de korte en lange termijnsymptomen en functies bij patiënten met een of meerdere knieaandoeningen, die aanleiding kunnen gaven tot osteoarthrosis, beoordeelt. De KOOS omvat 42 items die onderverdeeld kunnen worden in 5 variabelen: pijn, andere symptomen, dagelijkse activiteiten, functie bij sport en recreatie alsook knie-gerelateerde-quality of Life. In tegenstelling tot de IKDC, waar slechts een globaal cijfer wordt toegekend, wordt hier per subcategorie een score gegeven. Hoe hoger het cijfer, hoe beter de knie [52]. Dit scoringssysteem werd gevalideerd [20] Laxiteit van het kniegewricht De laxiteit van het gewricht werd nagegaan door het verschil in anterieure tibiale translatie tussen de gezonde en aangetaste kant te meten. Dit gebeurde met een laterale radiografie bij een passief geïnstrumenteerde Lachmann-test. Hierbij werden patiënten, waarbij een VKB letsel in beide knieën voorkwam, weerhouden. Meestal werd de instrumented testing van de anterieure laxiteit uitgevoerd 15/57

20 met een KT-1000 arthrometer bij een flexie van 20 en een belasting van 89 N en werd er gemeten in millimeters [11,17,23,26,27,36,49,53,55,57,62]. In de studie van Maletius and Messner (1999) werd gebruik gemaakt van een OSI laxity tester, tegenover de Stryker Knee Laxity Tester in de studie Murray and Macnicol (2004) en het Telos device bij Pernin et al. (2010), Ait Si Selmi et al. (2006) en Seon et al. (2006) [3,33,41,47,56]. Wu et al. (2002) maakten gebruik van de KT-2000 arthrometer [67]. In de studie van Meunier et al. (2007) werd een belasting van 135N genomen [37]. In de overige studies was er geen verdere rapportering. In deze studie werd bij het vergelijken van de resultaten geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende instrumenten en belastingen Osteoarthrose ( OA ) Osteoarthrose is het belangrijkste lange termijnprobleem bij VKB-letsels. Lohmander et al. (2007) definieerden osteoarthrose als volgt: een aan leeftijd gerelateerde heterogene groep van aandoeningen gekarakteriseerd door verlies van articulair kraakbeen op focale regio s in de synoviale gewrichtsspleet, geassocieerd met een verschillende graad van osteofytenvorming, subchondrale botveranderingen en synovitis [32]. Op RX wordt osteoarthrose laattijdig waargenomen worden als joint space loss, osteofyten, subchondrale sclerose en bot-cystes. Men maakt een verschil in de compartimenten waar osteoarthrose optreedt. Zo heeft men het mediale tibiofemorale, laterale tibiofemorale en het patellofemorale compartiment. Om de ernst van osteoarthrose te scoren kunnen verschillende scoringssystemen gebruikt worden. De classificaties die gebruikt werden waren: Kellgren and Lawrence (K&L) classificatie, Ahlbäck classificatie, Fairbank sign, gecombineerde Ahlbäck & Fairbank (A&F) classificatie, IKDC classificatie en de OARSI score. Het gebruik van verschillende classificaties maakt het moeilijk om de resultaten van osteoarthrose met elkaar te vergelijken, gezien deze classificaties gebruik maken van andere gradaties met andere criteria. Daarom dienen de resultaten van de verschillende studies naar één classificatie omgezet te worden Classificaties Een veel gebruikte classificatie is de IKDC en de gecombineerde Ahlbäck & Fairbank (A&F) classificatie [3,37]. Beide classificaties komen goed overeen. Hierbij komt graad B volgens de IKDC en graad 1 volgens A&F classificatie overeen met osteofytvorming. Verder kan graad 1 volgens A&F ook gepaard gaan met een verscherping van de randen, sclerose en vervlakking van de condylen. De volgende graad, respectievelijk graad C en Graad 2 komt overeen met joint space narrowing (JSN) tot 50% van het gewrichtsoppervlak. 16/57

21 De IKDC classificatie stelt graad C als cut-off waarde om ostearthrose te definiëren, terwijl de A&F classificatie graad 1 als cut-off waarde stelde. Tegenstrijdig hierbij is dat graad B volgens IKDC overeen komt met graad 1 volgens A&F en dat beide classificaties osteoarthrose dus anders definiëren. Dit heeft als gevolg dat eenzelfde populatie door het gebruik van een andere classificatie andere waarden voor osteoarthrose zou hebben. Hieruit kan men besluiten dat het enorm belangrijk is om de resultaten om te zetten in een gelijkaardige classificatie wil men een correcte analyse mogelijk maken. Een volgende vaak gebruikte classificatie is de Kellgren and Lawrence ( K&L). Hierbij wordt osteoarthrose onderverdeeld in 5 verschillende gradaties. Het merendeel van de studies die deze classificatie gebruikten stelden graad 2 of meer als cut-off voor osteoarthrose. Deze studies maakten echter niet duidelijk met wat graad 2 precies overeen kwam. Volgens enkele auteurs kwam graad 2 overeen met een duidelijke osteofytvorming of met minimale tot milde joint space narrowing (JSN) [21,28]. Graad 3 en 4 stond gelijk met een meer uitgesproken JSN. Het nadeel van deze classificatie is dat men niet kan uitmaken met wat mild / moderate / marked space narrowing precies overeen komt. Men heeft geen objectieve gegevens waar men zich kan op baseren. In de studie van Segawa et al. (2001) gebruikte men de K&L classificatie. Hierbij stelde men graad 2 gelijk met een aantasting van minder dan de helft van het gewrichtsoppervlak [55]. Seon et al. (2006), die eveneens de K&L classificatie gebruikten stelden graad 2 gelijk aan duidelijke osteofytvorming en geen JSN. Graad 3 kwam overeen met moderate JSN [56]. Er was dus een verschil in interpretatie van de K&L classificatie door de artikels heen, wat het moeilijk maakt om de resultaten zomaar met elkaar te vergelijken, zowel binnen de K&L classificatie als met de andere classificaties. Met als uitzondering de studie van Segawa et al. (2001), werd in deze studie de degeneratieve aantasting volgens Graad 2 van de K&L classificatie gelijk gesteld aan graad B volgens de IKDC en graad 1 volgens de A&F classificatie. Graad 3 van de K&L classificatie werd vervolgens gelijk gesteld aan graad C en graad 2 van respectievelijk de IKDC en A&F classificatie. Naast de bovenvermelde classificaties had men eveneens de OARSI score. Lohmander et al. (2004) stelden dat graad 2 volgens de K&L classificatie overeenkwam met criteria van de OARSI score om osteoarthrose te definiëren [31]. Ook in de studie van Neuman P., Kostogiannis I. et al. (2008), waar men de patellofemorale osteorathrose bestudeerde, gebruikte men de OARSI classificatie [44]. Hierin stelde men eveneens de cut-off voor osteoarthrose van de OARSI classificatie gelijk aan graad 2 volgens de K&L classificatie. De Ahlbäck classificatie kijkt uitsluitend naar de JSN en kijkt niet naar osteofytvorming, waardoor een deel van de patiënten met alleen osteofytvorming gemist worden. Graad 1 van de Ahlbäck classificatie komt overeen met graad 2 volgens de A&F classificatie [66]. Patiënten die een graad 1 osteoarthrose volgens de A&F classificatie zouden hebben worden zo over het hoofd gezien, waardoor de resultaten van osteoarthrose mogelijks lager zouden liggen. Graad 2 volgens Ahlbäck 17/57

22 komt overeen met graad 3 volgens de A&F classificatie. Drogset et al. (2006) gebruikten deze classificatie [11]. Naast de aparte Ahlbäck classificatie heeft men ook nog het Fairbank sign. Enkel in de studie van Wu et al. (2002) werd deze gebruikt [67]. Zij stelden dat osteoarthrose overeenkwam met een degeneratieve gewrichtsaandoening, gaande van milde osteofytvorming tot uitgesproken JSN, wat overeenkomt met Graad 1 tot Graad 3 volgens de A&F classificatie Overzichtstabel verschillende classificaties Om de lange termijneffecten van de verschillende behandelingen op osteoarthrose na te gaan is standaardisatie van belang. In deze studies worden alle resultaten omgezet naar de gradaties volgens de IKDC classificatie, waarbij graad B beschouwd wordt als minimale ( beginnende ) osteoarthrose en Graad C en D als ostearthrose. Graad A komt overeen met een normaal niet-osteoarthrotisch kniegewricht. Tabel 1 - Schematische weergave van de verschillende OA classificaties K&L Ahlbäck Fairbank A&F OARSI IKDC Degeneratieve veranderingen Graad 0 Graad 1 Graad 0 Normal Graad 0 NOA IKDC A Geen of twijfelachtige veranderingen in het kniegewricht Normaal Graad 2 Fairbank sign Graad 1 OA IKDC B Duidelijke osteofytvorming Minmiale osteoarthrose Graad 3 Graad 1 Graad 2 IKDC C JSN die minder dan 50% van het oppervlak aantast Graad 4 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Graad 5 Graad 3 IKDC D JSN van 50% tot 100% van het gewrichtsoppervlak Graad 4 IKDC E 100 % JSN Osteoarthrose Beschikbare gegevens over osteoarthrose uit de verschillende studies Ter hoogte van het kniegewricht kan osteoarthrose in drie compartimenten voorkomen: het patellofemoraal, het mediale en het laterale tibiofemorale compartiment. Deze studie wou de resultaten van osteoarthrose van de verschillende behandelingen met elkaar vergelijken. Hierbij werd gebruik gemaakt van de gegevens over osteoarthrose van de verschillende deelpopulaties. Met een deelpopulatie wordt een groep patiënten bedoeld die volgens dezelfde manier behandeld werden en die 18/57

23 afkomstig waren uit eenzelfde studie. Indien twee of meer studies dezelfde studiepopulatie omschreven werd toegezien dat deze slechts eenmaal in onze resultaten voorkwam, tenzij het ging om resultaten die met een andere follow-up periode werd verkregen. De osteoarthrose-gegevens die zo bekomen werden uit de verschillende studies betroffen dus resultaten van een groep patiënten en niet van individuele patiënten. Dit had een belangrijke impact op de mogelijkheden van de analyse. De resultaten voor mediale tibiofemorale osteoarthrose en laterale tibiofemorale osteoarthrose waren van respectievelijk zes en vijf deelpopulaties gekend. Tien deelpopulaties beschreven tibiofemorale resultaten zonder onderscheid te maken tussen mediaal en lateraal. De resultaten voor het patellofemorale compartiment waren gekend van 6 deelpopulaties. Bij negen deelpopulaties ging het om osteoarthrose die eender waar in het gewricht kan voorkomen. Acht deelpopulaties gaven osteoarthrose-resultaten weer waarbij de plaats niet gekend was. Deze gegevens worden weergegeven in bijlage 9. Een gebrek van de gerapporteerd gegevens is dat er geen onderscheid gemaakt werd tussen de verschillende gradaties. Men gaf uitsluitend aan hoeveel patiënten aan hun criteria van osteoarthrose voldeden en hoeveel niet. Hierdoor was het slechts mogelijk om resultaten uit de studie gedeeltelijk om te zetten naar de hier gehanteerde osteoarthrose-classificatie Pooling van de resultaten van osteoarthrose Het bovenvermelde maakt duidelijk dat het moeilijk is om lange termijneffecten van osteoarthrose tussen de verschillende behandelingsvormen met elkaar te vergelijken. De initiële opzet om ostaoarthrose strikt per compartiment te vergelijken werd dan ook verlaten gezien de zeer gebrekkige en verscheidene resultaten van osteoarthrose. Indien men op een strikte manier de resultaten met elkaar zou vergelijken zou de analyse een groot deel van kaar kracht verliezen omdat zo slechts weinig gegevens bruikbaar zouden zijn. De resultaten voor het tibofemoraal en/of patellofemoraal compartiment en deze enkel van het tibiofemorale compartiment werden samengenomen om zo een grote algemene osteoarthrose gegevens- pool te bekomen. Dit was mogelijk gezien tibiofemorale osteoarthrose het meest voorkomende type osteoarthrose is in de knie. Ook de resultaten van studies waar geen informatie beschikbaar was over de plaats waar OA optrad, werd hierbij toegevoegd. Dit omdat het hier wellicht ging om algemene of tibiofemorale osteoarthrose. Eveneens werden mediale tibiofemorale osteoarthrose-resultaten aan de gegevenspool toegevoegd indien geen andere resultaten beschikbaar waren Meniscectomie tijdens follow-up Naast de meniscectomieen die uitgevoerd werden voor en tijdens de reconstructie/conservatieve behandeling werden ook nog meniscectomieen uitgevoerd tijdens de follow-up periode. Van 19 19/57

24 deelpopulaties waren de secundaire menisectomieen gekend. Deze hadden een mogelijks effect op de vorming van osteoarthrose. In deze studie zal dit effect worden nagegaan Revisiechirurgie tijdens follow-up Vijftien deelpopulaties beschreven de revisiechirurgie die tijdens de follow-up periode uitgevoerd werden. Een revisie staat gelijk met het falen van de initiële therapie. Redenen hiervoor konden zijn: een slechte functionele knie, een ruptuur van de graft, een hinderlijke knielaxiteit, 3.8. Statistische analyse Deze studie wou de resultaten van de verschillende behandelingen met elkaar vergelijken. Gezien studies geen individuele resultaten van de patiënten weergaven diende deze studie zich te baseren op gemiddelden van de deelpopulaties. Voor de Tegner score, Lysholm score, subjectieve IKDC 2000 knie score werd een gemiddelde score berekend uit de verschillende deelpopulaties per type behandeling. Hierbij werd rekening gehouden met het aantal patiënten in de deelpopulaties, zodat het ging om een gewogen gemiddelde. Ook werd erop toegezien dat elke patiënt slechts één keer werd meegeteld. Eveneens werd een gemiddelde berekend voor het procentueel aandeel patiënten dat een uitstekend of goede Lysholm score had. In verband met knielaxiteit werd een gemiddelde laxiteit berekend per behandeling. Verder werd het procentueel aandeel patiënten met een knielaxiteit van minder dan 3 mm berekend per behandeling. Het was in deze studie niet mogelijk om de significanties na te gaan tussen de gemiddelden van de verschillende behandelingen door het ontbreken van gegevens. Bij het analyseren van de resultaten werd gebruik gemaakt van SPSS De correlatie tussen de verschillende variabelen werd nagegaan aan hand van de Pearson Correlatie-test waarbij een p-waarde lager of gelijk aan 0,05 als een significante correlatie werd beschouwd. Eveneens werd een lineaire regressieanalyse uitgevoerd om de regressie ( samenhang ) tussen twee variabelen te bepalen. Door middel van een regressieanalyse was het mogelijk een bepaalde afhankelijke variabele te voorspellen door middel van de onafhankelijke variabele. De regressiecoëfficiënt gaf weer hoeveel de veranderingen in de y- variabele werd verklaard door de gekozen x- variabele. 20/57

25 4. RESULTATEN 4.1. Tegnerscore De gemiddelde Tegnerscore van de verschillende deelpopulaties varieerde van 5,4 tot 9 vóór het oplopen van het letsel. Meuffels et al. (2008) en Meunier et al. (2007) beschreven de hoogste initiële Tegnerscore [36,37]. De individuele Tegner varieerde van 2 tot 10 in de totale studiepopulatie. De gemiddelde Tegnerscore na follow-up van de verschillende deelpopulaties varieerde van 4 tot 6,4 in de studie van Wu et al. (2002) behandeld met BPTB [67]. De individuele Tegner varieerde van 0 tot 10 na follow-up in de totale studiepopulatie. Van de BPTB+ITB reconstructie waren er geen Tegnerresultaten gekend. Van slechts één deelpopulatie die met hamstringpezen behandeld werd was de gemiddelde Tegnerscore gekend [34]. Deze gegevens worden weergegeven in bijlage 2. Grafiek 1 geeft de gepaarde resultaten per deelpopulatie voor en na follow-up, weer. Grafiek 1 Gepaarde Tegnerscore-resultaten vóór het oplopen van een VKB-letsel en na follow-up ( per deelpopulatie ) 10 Cons. ( Kessler et al. ) 9 Cons. ( Neuaman et al.) Cons. ( Meuffels et al. ) Cons. ( Meunier et al. ) 8 Cons. ( Segawa et al. ) Repair ( Drogset et al. ) 7 Repair ( Maletius et al. ) Repair ( Meunier et al. ) 6 Synth. ( Drogset et al. ) Synth. ( Murray et al. ) BPTB ( Drogset et al. ) 5 BPTB ( Hertel et al. ) BPTB ( Kessler et al. ) 4 BPTB ( Möller et al. ) BPTB ( Meuffels et al. ) 3 Tegner Voor Tegner Na BPTB ( Wu et al. ) Hamstr. ( Marcacci et al. ) Gemiddelde Tegnerscore per behandeling Tabel 2 Gemiddelde Tegnerscore per behandeling vóór oplopen van het VKB-letsel en na follow-up Behandeling # Patiënten Tegner vóór oplopen van letsel Tegner na Follow-up Gemiddelde totale Range van Gemiddelde totale Range van groep gemiddelden groep gemiddelden Conservatief 274 6,85 5,7 tot 9 4,73 4 tot 6 Repair 132 7,4 6,7 tot 9 5,7 5 tot 6 Synth. 60 5,93 5,3 tot 6,2 5,05 4,7 tot 5,2 BPTB 335 6,63 5,4 tot 9 5,54 4 tot 6,4 BPTB + ITB NA NA NA NA NA Hamstrings 74 8,8 8,8 4,5 4,5 21/57

26 Vergelijking tussen de verschillende behandelingen De gemiddelde Tegnerscore vóór het oplopen van het letsel was uiteenlopend tussen de verschillende behandelingen. De laagste waarde werd gevonden in de synthetische -groep, de hoogste in de hamstring -groep. Enkel de gemiddelde Tegnerscore tussen de conservatief en de met BPTB behandelde patiëntengroep was behoorlijk gelijklopend. De gemiddelde Tegnerscore vóór het oplopen van het letsel voor de totale behandeling is echter weinig zeggend gezien deze voornamelijk bepaald wordt door de inclusie- en exclusiecriteria. De trend om patiënten met een hoog niveau van sporten reconstructief te behandelen wordt hierdoor niet ondersteund. Na follow-up vond men het beste gemiddelde in de repair -groep. Hoewel een initieel gelijke Tegnerscore vond men na follow-up duidelijk betere resultaten voor de BPTB dan de conservatieve groep. Opvallend was de zeer lage Tegnerscore in de hamstring -groep Subjectieve kniescores Lysholm-score De gemiddelde Lysholm-scores in de verschillende deelpopulaties varieerden van 75 tot 97,3. De hoogste score lag in de hamstring -groep, de laagste lag in de conservatieve groep [34,65]. Gezien slechts van één deelpopulatie die behandeld werd met hamstringpezen, de gemiddelde score gekend was, kon deze hoge Lysholm-score niet bevestigd worden. Tweeëndertig was de laagste score die bij een individuele patiënt kon gevonden worden en 100 was de hoogste. Hieruit kan men opmaken dat men met een adequate behandeling een perfect functionerende knie kan krijgen. Echter moet men hieruit ook opmaken dat falen van de behandeling mogelijk is. Voor de met BPTB+ITB behandelde groep waren geen gemiddelde Lysholm-scores gekend. Deze gegevens worden weergegeven in bijlage 3. Naast de gemiddelde score gaven andere studies het percentueel aandeel weer van de patiënten met goede of excellente Lysholm-score. Dit varieerde tussen 75 en 96%. Het meeste goed/excellente knieën vond men terug in een studiepopulatie die met hamstringpezen behandeld werden [38]. De tweede hoogste score vond men in de repair -groep [37]. Dit is opmerkelijk gezien repair niet meer wordt uitgevoerd wegens te vaak falen van de behandeling. Met een percentage van 91% van een tweede studiepopulatie behandeld met hamstringpezen konden hier de goede resultaten van de eerste studie wel bevestigd worden [49]. Deze gegevens worden weergegeven in bijlage 4. 22/57

27 Gemiddelde waarde voor de verschillende behandelingen Tabel 3 Gemiddelde Lysholm-score per behandeling na follow-up en gemiddelde procentueel aandeel met excellente/goede Lysholm-score. Behandeling Na Follow-up : MEAN GOOD / EXCELLENT LYSHOLM # Patiënten Gemiddelde Range van # Patiënten Procent Lysholm gemiddelden Conservatief ,9 75 tot ,9 Repair ,1 88 tot ,8 Synth 60 82,7 77 tot 85,3 NA NA BPTB ,0 78 tot 93, ,2 BPTB + ITB NA NA NA NA NA Hamstrings 54 97,3 97, , Vergelijking van de verschillende behandelingen De gemiddelde Lysholm-score was het laagst in de synthetische groep, gevolgd door de conservatieve groep. Zowel voor de repair - als de BPTB -groep ziet men duidelijk betere gemiddelde resultaten dan voor de conservatieve groep. Bij het procentueel aandeel patiënten met goede of uitstekende Lysholm ziet men echter dat de repair -groep het slechtste scoorde. Ook voor deze resultaten ziet men dat de BPTB groep beter scoorde dan de conservatieve groep. De hoogste gemiddelde Lysholm-score vond men in de hamstring -groep. Met een gemiddelde van 97,3 lag deze waarde veel hoger dan de overige behandelingen. Wel dient men ermee rekening te houden dat deze waarde slechts afkomstig is uit één studie [49]. Ook het percentueel aandeel patiënten met een goede tot uitstekende Lysholm score lag het hoogst in de hamstringgroep Subjectieve IKDC De gemiddelde subjectieve IKDC-score varieerde van 77,1 tot 90,5. De hoogste waarde werd in de BPTB -groep gevonden [26]. Van de repair en de synthetische groep zijn er geen subjectieve IKDC-scores gekend. De individuele subjectieve IKDC varieerde van 25 tot 100. Meuffels et al. (2008) die in hun studie de conservatieve versus de BPTB -behandeling vergeleken zagen dat beide waarden bij beide behandelingen gelijk waren [36]. Met een range van individuele resultaten die verschilde tussen 25 en 100 kan men aannemen dat een perfecte knie bekomen kan worden mits adequate behandeling. Falen van de behandeling is eveneens mogelijk. De gegevens per deelpopulatie worden weergegeven in bijlage 5. 23/57

28 Gemiddelde waarde voor de verschillende behandelingen TABEL 4 Gemiddelde subjectieve IKDC per behandeling na follow-up Behandeling Na Follow-up # Patienten Gemiddelde Range van Gemiddelden Range van patiënten Conservatief 92 81,6 77,1 tot 83,3 25,3 tot 100 Repair NA NA NA NA Synth NA NA NA NA BPTB 189 / 85,2 / 77,1 tot 90,5 39 tot ,8 BPTB + ITB ,7 74,7 NA Hamstrings 54 90,0 90,0 NA Hierbij werd het gemiddelde berekend door rekening te houden met Shelbourne and Gray (2000) De subjectieve IKDC-score werd in de BPTB -groep zowel met als zonder de patiëntengroep uit Shelbourne and Gray (2000) berekend omdat deze een enorme impact heeft op de score [57] Vergelijking van de verschillende behandelingen De BPTB+ITB -groep had de laagste gemiddelde subjectieve IKDC-score. De BPTB -groep had zowel met als zonder de patiënten uit Shelbourne and Gray (2000) een hoger gemiddelde dan de conservatieve groep [57]. De hoogste gemiddelde subjectieve IKDC-score werd gevonden in de hamstring -groep. Doch ook hier moet men rekening houden dat het slechts resultaten van één studie betreft Grafiek van de subjectieve kniescores Grafiek 2 Subjectieve kniescores per behandeling Gemiddelde Lysholm score Uitstekende of goede Lysholm score (%) Gemiddelde Subj. IKDC 2000 score Cons. Repair Synth. BPTB BPTB+ITB Hamstr. In de bovenstaande grafiek ( grafiek 2 ) ziet men dat de resultaten van de 3 de parameters voor de subjectieve kniefunctie zowel in de conservatieve, de BPTB - en de hamstring -groep met elkaar correleerden. De hoogste scores werden echter telkens in de hamstringgroep terug gevonden. 24/57

29 4.3. KOOS Zeven deelpopulaties gaven KOOS resultaten weer ( bijlage 6 ). Deze worden in onderstaande grafiek uitgebeeld. Men ziet hierbij dat de resultaten voor algemene dagelijkse activiteiten nauw bij elkaar liggen. Hieruit kan besloten worden dat onafhankelijk van de behandeling algemene dagelijkse activiteiten goed kunnen uitgevoerd worden. Ook ziet men dat de behandeling weinig invloed had op de pijnsymptomen. De subcategorieën symptomen en sport variëren terug wat meer. Quality of Life ( QoL ) heeft een uitgesproken variatie. De resultaten gaan van 58 tot 81 op 100. Von Porat et al. (2004) die een conservatieve en BPTB deelpopulatie beschreven hadden de laagste resultaten zowel voor symptomen, sport als QoL en dit onafhankelijk van de behandeling. Uit de grafiek ziet men dat beide behandelingen nauw bij elkaar liggen. Behalve voor QoL ziet men een iets gunstigere situatie in de BPTB behandeling [65]. Möller et al. (2009) die hun patiënten met BPTB behandeld hadden beschreven de beste QoL [39]. Uit grafiek 3 lijkt men te kunnen afleiden dat geen enkele behandeling er bovenuit steekt. Zelfs Pernin et al. (2010) met een follow-up van gemiddelde 24 jaar doen het hier vrij goed [47]. Grafiek 3 Koos resultaten per deelpopulatie Meunier et al. - Cons. Neuman et al. - Cons. Von Porat et al. - Cons. Meunier et al. - Repair Möller et al. - BPTB Von Porat et al. - BPTB Pernin et al. - BPTB+ITB Score Pain Symp. ADL Sport QoL Subcategoriëen 4.4. Knielaxiteit De gemiddelde anterieure knielaxiteit van de verschillende deelpopulaties varieerde van 0,9 tot 5,7 mm. De hoogste knielaxiteit lag bij Kessler et al. (2008), waarbij de patiënten conservatief behandeld werden [23]. De gemiddelden in de BPTB + ITB behandelde groep zijn nogal tegenstrijdig. Zo vond men hier zowel de laagste laxiteit met 0,9 mm als één van de hoogst met 4,7 mm. Dit zou mogelijks verklaard kunnen worden door het verschil in het aantal follow-up jaren ( 11,7 jaar versus 24 jaar gemiddeld ) [27,47]. 25/57

30 Het procentueel aandeel van patiënten met een knielaxiteit van minder dan 3 mm varieerde van 24 tot 79 %. De hoogste waarde lag hier in de BPTB -groep, de laagste in de conservatieve groep [26,55]. De gegevens worden weergegeven in bijlage 7 en Gemiddelde per behandeling Tabel 5 Gemiddelde knielaxiteit per behandeling en het procentueel aandeel van patienten met een laxiteit < 3mm per behandeling Behandeling Gemiddelde Knielaxiteit Procentueel aandeel laxiteit < 3 mm # Patiënten Gemiddelde Range # Patiënten Laxiteit onder Range Laxiteit (mm) Gemiddelde < 3 mm ( % ) Cons ,07 4,1 5, , Repair ,50 1, ,4 41,7 69 Synth. 42 2,3 2, BPTB 485 1,98 1,2 3, , BPTB+ITB 184 2,97 0,9 4, ,4 27,4 Hamstr ,02 1,6 2, , , Vergelijking van de verschillende behandelingen De laxiteit van het kniegewricht bij patiënten die conservatief behandeld werden was duidelijk hoger ten opzichte van alle andere behandelingen. Enkel bij het procentueel aandeel patiënten met een laxiteit lager dan 3 mm deed de behandeling met BPTB+ITB het nog slechter. Patiënten behandeld met hamstringpezen en deze behandeld met BPTB hadden een vergelijkbare laxiteit. Beide behandelingen hadden beter resultaten ten opzichte van alle andere behandelingen Osteoarthrose Het aantal patiënten zonder enige vorm van osteoarthrose ( IKDC graad A ) varieerde van 0 tot 82% in de verschillende deelpopulaties. Pinczewski et al. (2007) rapporteerden resultaten van een deelpopulatie, behandeld met hamstringpezen met maar liefst 82% normale kniegewrichten zonder enige vorm van osteaorthrose na follow-up [49]. Murray and Macnicol (2004) daarentegen stelden in hun studie vast dat na follow-up geen enkele patiënt gevrijwaard werd van degeneratieve omvorming. Na omzetting van de resultaten naar de IKDC classificatie kon geen enkele patiënten gegradeerd worden met IKDC graad A, zodat alle patiënten in deze deelpopulatie minstens een minimale vorm van osteoarthrose vertoonden. Alle patiënten werden in deze studie behandelt met een synthetische graft [41]. Het procentueel aandeel patiënten met osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) varieerde van 1,5 tot 66,7% in de verschillende deelpopulaties. De laagste waarde werd gevonden in de studie van Pinczewski et al. (2007), waarbij de patiënten met een hamstringpees behandeld werden [49]. De hoogste waarde werd opnieuw gevonden in de studie van Murray and Macincol (2004) [41]. De gegevens i.v.m. osteoarthrose worden weergegeven in bijlage 9. 26/57

31 Het verband tussen osteoarthrose versus follow-up Het eerste verband dat men in deze studie wilde nagaan was het verband tussen het aantal follow-up jaren en het optreden van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ). Hiervoor werden de resultaten van osteoarthrose van de verschillende deelpopulaties uitgezet tegenover de jaren van follow-up. De uitgevoerde Pearson-correlatie-test toonde een significante correlatie tussen beide variabelen aan (p = 0,012). De uitgevoerde regressieanalyse toonde een regressiecoëfficiënt aan van 0,263. Dit wil zeggen dat de vorming van osteoarthrose slechts voor 26 % bepaald wordt door de duur van follow-up. Hierbij moet men rekening houden dat tal van andere variabelen interfereerden in deze regressieanalyse. Men ziet in grafiek 4 twee waarden uitspringen. Murray and Macnicol (2004) vertoonden een zeer hoge OApercentage [41]. Drogset et al. (2006) daarentegen had eerder een lage OA-graad, ondanks de vergelijkbare follow-up [11]. In beide studies werd echter met een synthetische graft behandeld. Hoe dit te verklaren valt is niet echt duidelijk. De lineaire regressie voorspelt dat na 25 jaar in 40 % osteoarthrose ( graad C of D ) voorkomt. Grafiek 4 Regressieanalyse van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) versus follow-up Eveneens werd in deze studie het verband nagegaan tussen het aantal normale kniegewrichten ( IKDC graad A ) en de follow-up. Ook hier toonde de Pearson-correlatie-test een significant verband aan ( p=0,010 ). De regressieanalyse toont een omgekeerde regressie aan. Grafiek 5 en de regressiecoëfficiënt suggereren dat het aantal normale kniegewrichten afneemt in de tijd, maar ook dat follow-up slechts een mildere risicofactor is voor het ontstaan van beginnende osteoarthrose. Opnieuw springt Murray and Macnicol (2004) uit met 0 % niet aangetaste knieën [41]. De lineaire regressie voorspelt dat na 25 jaar 90 tot 100 % minstens een minimale degeneratieve aantasting van het gewricht zal vertonen. 27/57

32 Grafiek 5 Regressieanalyse van het normale kniegewricht ( IKDC graad A ) versus de follow-up Naast deze algemene analyse werd ook het verband nagaan tussen het aantal jaren follow-up en osteoarthrose-vorming bij respectievelijk de conservatieve behandeling en reconstructieve behandeling. Hierbij werden de patiënten behandeld door repair of door een synthetische reconstructie uitgesloten gezien deze tegenwoordig niet meer worden uitgevoerd. De uitgevoerde regressieanalyse ( grafiek 6 ) wijst uit dat het percentage met normale kniegewrichten hoger ligt bij de conservatieve behandelingen. Bovendien ziet men dat in het verloop van de follow-up slechts weinig van deze knieën evolueren naar osteoarthrose. Dit is meer het geval in de reconstructieve behandeling. Op basis van de lineaire regressie voorspelt deze studie dat na 25 jaar 60% van de conservatief behandelde patiënten nog een normaal kniegewricht zal vertonen tegenover 20% bij de reconstructief behandelde patiënten. Grafiek 6 Regressieanalyse van het normale kniegewricht ( IKDC graad A ) versus follow-up bij respectievelijk de conservatieve en de reconstructieve behandeling Wanneer gekeken wordt naar de resultaten van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) dan ziet men een sterkere stijging bij de conservatieve behandeling. Een regressiecoëfficiënt van 0,764 en 0,669 28/57

33 suggereren dat de duur van follow-up een belangrijke voorspellende factor speelt in het ontstaan van osteoarthrose ( grafiek 7 ). Grafiek 7 Regressieanalyse van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) versus follow-up bij respectievelijk de conservatieve en de reconstructieve behandeling Bij deze interpretaties dient men echter voorzichtig te zijn gezien talrijke interfererende variabelen aanwezig zijn. Bovendien beschikt men voor het analyseren van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) slechts over drie resultaten in de conservatieve groep. De Pearson-correlatie-test toonde slechts een significant verband aan tussen de duur van follow-up en osteoarthrose bij patiënten die reconstructief werden behandeld ( p=0,001 ). Dit verband kon niet worden aangetoond bij conservatief behandelde patiënten, mogelijks verklaard door het beperkt aantal resultaten. De lineaire regressie voorspelt na 25 jaar 50 % osteoarthrose bij reconstructief en 80 % bij conservatief behandelde patiënten Het verband tussen osteoarthrose en meniscectomie Een volgende mogelijke risicofactor voor het ontwikkelen van osteoarthrose bij patiënten met een voorste kruisbandletsel zijn meniscusletsels. In deze studie werd het effect van respectievelijk mediale, laterale en algemene meniscectomieen nagegaan. Een gebrek in de verschillende studies is dat de gegevens van meniscectomieen op de oorspronkelijke populatie slaan en niet op de populatie waarvan een RX beschikbaar is om osteoarthrose te beoordelen. Enkel de correlatie tussen mediale meniscectomie en osteoarthrose (graad C of D) was significant ( p=0,004). De regressieanalyse ( grafiek 8 ) toont aan dat mediale menisectomieen een belangrijke impact heeft op het ontstaan van osteoarthrose. Eveneens werd nagegaan of er een correlatie bestond tussen IKDC graad A en meniscusletsels. Hierbij vond men voor zowel mediale, laterale als algemene meniscectomieen geen significante verband. Het effect van mediale meniscectomieen op het ontstaan van nieuwe osteoarthrose is niet zo duidelijk. 29/57

34 Grafiek 8 Regressieanalyse van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) versus mediale meniscectomie In grafiek 8 ziet men twee waarden uitspringen namelijk deze van Pernin et al. (2010) en deze van Seon et al. (2006) [47,56]. Pernin et al. (2010) hadden een zeer lange follow-up tijd van 24,5 jaar wat een bijkomende risicofactor is zoals hoger vermeld. Dit verklaart gedeeltelijk waarom het percentage voor osteoarthrose zeer hoog lag. De reden dat Seon et al. (2006) een eerder lage osteoarthrose-graad had zou kunnen zijn omdat het hier uitsluitend ging om osteoarthrose in het tibiofemoraal gewricht. Slechts één studie waarbij conservatief behandeld werd beschikt over gegevens voor mediale meniscectomieen [23]. De waarnemingen uit de regressieanalyse hebben zo voornamelijk betrekking op de reconstructieve behandeling Het verband tussen osteoarthrose en secundaire meniscectomie Gezien bovenstaande gegevens aantonen dat de mediale meniscectomie een voorname risicofactor is voor het ontwikkelen van osteoarthrose, zou men kunnen vermoeden dat secundaire meniscectomie eveneens een risicofactor is. Deze studie kon geen correlatie vinden tussen secundaire meniscectomieen en normale kniegewrichten onafhankelijk van de uitgevoerde behandeling. Ook was er geen verband met osteoarthrose ( IKDC graad C of D ). Men moet er echter rekening mee houden dat er talrijke variabelen inwerken die de analyse kunnen vertekenen, zoals follow-up, initiële meniscectomie, De grafiek die het percentage secundaire menisectomieen uitzette tegenover het percentage normale kniegewrichten suggereerde echter wel een mogelijks verband tussen beide variabelen bij patiënten behandeld met BPTB ( grafiek 9 ). Tussen beide variabelen werd significante correlatie gevonden ( p = 0,010 ). Hoe hoger het aantal secundaire meniscectomieen hoe lager het percentage normale kniegewrichten. Dezelfde analyse uitgevoerd met osteoarthrose ( graad C of D ), toonde geen verband aan. Secundaire meniscectomieen zijn onafhankelijk van de follow-up en primaire meniscectomien bij patiënten met BPTB -behandeling. Dit zou er dus op kunnen wijzen dat deze secundaire meniscectomieen aanleiding geven tot beginnende osteoarthrose die, wanneer de 30/57

35 follow-up langer zou duren, eventueel verder evolueert naar klinisch relevante osteoarthrose ( IKDC graad C of D ). Grafiek 9 Regressieanalyse van het normale kniegewricht ( IKDC graad A ) versus secundaire meniscectomieen bij patiënten behandeld met een BPTB Het Verband tussen ostearthrose en andere mogelijke risicofactoren Deze studie kon geen verband aantonen tussen osteoarthrose-vorming en initiële aantasting van het kraakbeen. Hierbij moet men er rekening mee houden dat er weinig gegevens over de status van het kraakbeen beschikbaar waren en dat kraakbeenletsels vaak uit de studies werden uitgesloten Het verband tussen osteoarthrose en de Lysholm-score De uitgevoerde Pearson-correlatie-test toonde een verband aan tussen osteoarthrose en de gemiddelde Lysholm-score in omgekeerde richting ( p = 0,045 ). Hoewel osteoarthrose niet altijd gepaard gaat met pijn en symptomen bestaat er wel een correlatie tussen osteoarthrose en een gedaalde subjectieve kniefunctie. De regressieanalyse toonde regressiecoëfficiënt van 0,375. Gezien er geen correlatie kon worden aangetoond met IKDC graad A, kan men stellen dat enkel IKDC graad C of D van klinisch belang is Relatie niet-osteoarthrotische ( IKDC graad A ) t.o.v. osteoarthrotische gewrichten ( IKDC graad C of D ) in de verschillende deelpopulaties Er was een significante correlatie in de verschillende deelpopulaties tussen een normaal kniegewricht ( IKDC graad A ) en een osteoarthrotisch aangetast kniegewricht ( IKDC graad C of D ) ( p=0,002 ). De regressiecoëfficiënt tussen beide bedroeg 0,456. Dit verband verloopt in de omgekeerde richting. Hoe lager het percentage niet aangetaste knieën ( IKDC graad A), hoe hoger het percentage van aangetaste kniegewrichten ( Graad C of D ) in de verschillende deelpopulaties. Hieruit kan men besluiten dat een beginnende osteoarthrose zal evolueren naar meer uitgesproken osteoarthrose. Wil men klinisch 31/57

36 relevante osteoarthrose vermijden dient men eveneens de beginnende degeneratieve omvorming tegen te gaan Osteoarthrose bij patiënten zonder meniscectomie Het verband tussen osteoarthrose en follow-up bij patiënten zonder meniscectomie Verschillende studies rapporteerden resultaten van osteoarthrose-vorming bij patiënten zonder initiële meniscectomie ( bijlage 10 ). Soms was het echter niet mogelijk om uit te maken of enkel de mediale of alle menisectomieen waren uitgesloten. De correlatie tussen follow-up en klinisch relevante osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) was zeer significant ( p = 0,000 ). Uit de regressieanalyse ( grafiek 10 ) blijkt dat de factor tijd een belangrijke risicofactor speelt bij patiënten met een VKB-letsel zonder een meniscusletsel om osteoarthrose te ontwikkelen, en dit onafhankelijk van de behandelingstechniek. Hieruit kan men besluiten dat het ontstaan van osteoarthrose bij patiënten zonder meniscectomie bijna uitsluitend bepaald wordt door de aantal jaren follow-up. De lineaire regressie voorspelt dat 40% van de patiënten zonder een meniscectomie na 25 jaar klinisch relevante osteoarthrose zal vertonen. Grafiek 10 Regressieanalyse van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) versus follow-up bij patiënten zonder meniscectomie Vervolgens werd de invloed van de factor tijd nagegaan op het aandeel patiënten met een normaal kniegewricht zonder meniscectomie. Dit toonde geen correlatie tussen beide variabelen ( p = 0,672 ) Het verband tussen osteoarthrose en het tijdsinterval tussen het oplopen van het letsel en chirurgie bij patiënten zonder menisectomie De uitgevoerde Pearson-correlatie-test toonde een omgekeerd significant verband aan tussen een toenemend tijdsinterval van het letsel tot aan chirurgie en het aantal normale kniegewrichten bij patiënten zonder meniscectomie ( p = 0,030 ). Dit wil zeggen dat een langere duur van het tijdsinterval 32/57

37 tussen het oplopen van het letsel en het uivoeren van de chirurgie gepaard gaat met een toegenomen beginnende osteoarthrose-vorming. De regressiecoëfficiënt bedroeg 0,940. Een verband met osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) kon niet aangetoond worden. Gezien echter een verband bestaat tussen beginnende osteoarthrose en klinisch relevante osteoarthrose zou een snel uitgevoerde reconstructie ook dit laatste kunnen vermijden. Grafiek 11 Regressieanalyse van meniscectomie normaal kniegewrichten ( IKDC graad A ) versus follow-up bij patiënten zonder 4.7. Osteoarthrose bij patiënten met meniscectomie Het verband tussen osteoarthrose en follow-up bij patiënten met een meniscectomie Er is een significante correlatie gevonden tussen de follow-up en klinisch relevante osteoarthrose bij patiënten met een meniscectomie ( p = 0,027 ). De regressiecoëfficiënt bedroeg 0,847. De lineaire regressie voorspelt dat 70% van de patiënten met een voorste kruibandletsel klinisch relevante osteoarthrose zal ontwikkelen na 25 jaar, indien men eveneens een meniscectomie onderging. Grafiek 12 Regressieanalyse van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) versus follow-up bij patiënten met meniscectomie 33/57

38 Er is geen correlatie gevonden tussen niet-osteoartrotische gewrichten ( IKDC graad A ) en follow-up bij patiënten met een meniscectomie ( p = 0,116 ) Grafische voorstelling van de osteoarthrose-vorming bij patiënten zonder en met een meniscectomie Grafiek 13 Percentage van normale kniegewrichten in populaties zonder en met een meniscectomie Grafiek 14 - Percentage van normale kniegewrichten in populaties zonder en met een meniscectomie 4.9. Revisiechirurgie Verschillende studies rapporteerden de revision rate tijdens follow-up ( bijlage 12 ). Deze varieerde van 0 % in de studie van Pinczewski et al. (2007), behandeld met een hamstringpees tot 45,5% in de studie van Maletius and Messner (1999) [33,49]. Bij Maletius and Messner (1999) werden de patiënten met repair behandeld. Dergelijke hoge percentages tonen aan dat deze behandeling faalt. De gemiddelde waarden voor de populatie per behandeling werden berekend, en in onderstaande grafiek afgebeeld. Grafiek 15 toont aan dat het aantal secundaire reconstructies bij conservatief behandelde patiënten beduidend hoger ligt als bij patiënten die met BPTB of hamstringpees behandeld werden. Deze studie kon niet aantonen dat secundaire reconstructies beïnvloed werden door mediale, laterale, algemene meniscectomieen of door de Tegnerscore voor het oplopen van het VKB-letsel of na followup. 34/57

39 Grafiek 15 Revision Rate per behandeling ( % ) ,5 21,9 Revision Rate (%) ,7 5,1 1,2 Cons. Repair Synth. BPTB Hamstr Secundaire meniscectomie Het optreden van secundaire meniscectomieen varieerde tussen 4,6 en 40 % van de deelpopulaties. Meuffels et al. (2008) behaalden de hoogste waarde bij de conservatief behandelde patiëntengroep [36]. Strand et al. (2005), waarbij patiënten door repair behandeld werden hadden de laagste waarde [62]. Het valt op dat de conservatief en synthetisch behandelde patiënten een veel hogere graad van secundaire meniscectomieen vertoonden in vergelijking met de hamstring -, de BPTB -, de BPTB+ITB - en de repair -groep. Grafiek 16 Secundaire meniscectomieen per behandeling ( % ) 30 26,5 27,8 25 Sec. Meniscectomie ,8 6,1 11,3 9 0 Cons. Repair Synth. BPTB BPTB+ITB Hamstr. Gezien een toenemende knielaxiteit aanleiding zou kunnen geven tot een secundair meniscusletsel werd in deze studie het verband tussen de knielaxiteit en de secundaire meniscectomie nagegaan. De uitgevoerde test kon echter geen significante correlatie tussen beide variabelen aantonen. Ook was geen verband met de initiële Tegnerscore en de Tegnerscore na follow-up. 35/57

40 4.11. Het verband tussen Lysholm-score en andere variabelen Deze studie kon niet aantonen dat de Lysholm-score significant beïnvloed wordt door mediale, laterale, algemene meniscusletsels, kraakbeenletsels, knielaxiteit of de duur van follow-up Het verband tussen Tegner-score en andere variabelen De uigevoerde Pearson-correlatie-test toonde een significant verband aan tussen de initiële Tegnerscore en de mediale meniscectomie voor follow-up ( p=0,022 ). Hoe hoger het fysieke niveau vóór het oplopen van het letsel hoe meer mediale meniscectomieen er werden uitgevoerd vóór de follow-up. Een hogere fysieke belasting lijkt dus een risicofactor voor het ontwikkelen van een mediaal meniscusletsel, en suggereert een verband tussen een hogere fysieke belasting tijdens followup en secundaire meniscectomie. Dit verband kon echter niet worden aangetoond, maar dient genuanceerd te worden gezien de Tegnerscore na follow-up, net zoals de initiële Tegnerscore, in principe geen informatie geeft over de fysieke belasting van het kniegewricht kort na de behandeling. Deze studie vond echter wel een significant verband tussen Tegnerscore voor en na follow-up ( p=0,045 ). Patiënten die vóór hun letsel meer actief zijn zullen ook op lange termijn meer actief blijven. Verder kon er geen verband aangetoond worden tussen de Tegnerscore na follow-up en vorming van osteoarthrose Het verband tussen laxiteit en ander variabelen Deze studie kon geen verband aantonen tussen de laxiteit en andere bestudeerde variabelen. De stabiliteit of instabiliteit van een kniegewricht lijkt niet beïnvloed te worden door mediale, laterale, algemene meniscusletsels, collateraal ligament letsels of de initiële Tegnerscore. Er was geen significante correlatie tussen de subjectieve kniescore en laxiteit. Desondanks zag men bij reconstructie die gepaard gaat met een betere subjectieve kniefunctie, minder laxiteit in vergelijking met conservatieve therapie. De correlatie tussen Tegnerscore na follow-up en knielaxiteit was net niet significant ( r = -0,535 ; p=0,073 ). Mogelijks leidt een toegenomen knielaxiteit echter wel tot slechter sportmogelijkheden op lange termijn Impact van jaartal waarin chirurgie werd uitgevoerd op de resultaten van osteoarthrose Tot slot werd nagegaan of de chirurgische technieken verbeteren in de loop van de tijd. Hiervoor werd het jaartal van reconstructie uitgezet tegenover het aantal normale knieën. De Pearson-correlatie-test toonde aan dat er mogelijks wel een verband is, doch deze was in deze analyse net niet significant ( 36/57

41 r=0,444 ; p=0,097 ). Wel is er een significante correlatie met osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) ( p=0,032 ). Dit dient echter genuanceerd te worden gezien er eveneens een significant verband bestaat tussen het jaartal van reconstructie en het aantal jaren follow-up ( r=0,610 ; p=0,002 ). De daling in van osteoarthrose heeft zo wellicht meer te maken met het lager aantal jaren follow-up dan door het verbeteren van de technieken. Eveneens werd het evolutie van de BPTB -behandeling nagegaan. Hierbij zag men geen daling van osteoarthrose. Ook vond men in de BPTB -behandeling geen verbetering van de Lysholm-score. 37/57

42 5. DISCUSSIE Het doel van dit onderzoek was om na te gaan hoe de verschillende behandelingen scoren qua subjectieve en objectieve parameters op lange termijn, met als belangrijkste probleem: osteoarthrose. Naast het effect van de behandeling wilde deze studie ook de impact van de verschillende risicofactoren op osteoarthrose nagaan, waarbij vooral aandacht uitging naar de meniscusletsels. Deze bevindingen zouden bijkomende informatie kunnen geven over de indicaties van de verschillende behandelingen Fysieke activiteit De vraag is of een daling van de Tegnerscore te wijten is aan knieproblemen, de leeftijd of veranderingen in levensstijl? De studie van Andersson-Molina et al. (2002) vergeleek de Tegnerscore na 14 jaar bij patiënten die een meniscectomie hadden ondergaan en een controle groep. Bij de postmenisectomie-populatie zag men een initiële gemiddelde Tegner van 7 en een gemiddelde Tegner van 5 na follow-up. In de gezonde controle groep zag men een zakking van 8 naar 5 [4]. Pinczewski et al. (2007) rapporteerden dat 10,8% van de patiënten die met BPTB behandeld werden en 12% van de patiënten die met hamstringpees behandeld werden hun niveau van fysieke activiteit moesten verlagen als gevolg van knieproblemen [49]. Lerat et al. (1998) verklaarden bij 8,6 % een daling van de sportieve activiteiten door knieproblemen [27]. De daling in de Tegnerscore is dan ook eerder te wijten aan verandering van levensstijl en veroudering dan aan knieproblemen. Het is dan ook de vraag welke waarde de Tegnerscore heeft bij het evalueren van VKB-letsels op lange termijn. Desondanks zag men duidelijke verschillen in deze studie tussen de Tegnerscore na follow-up van de totale conservatieve en BPTB -groep. Wanneer men echter keek naar de studies van Kessler et al. (2008) en Meuffels et al. (2008) die de conservatieve groep rechtstreeks vergeleken met een BPTB - groep zag men geen significant verschil tussen beide [23,36]. Ook Meunier et al. (2007), die een conservatieve groep rechtstreeks vergeleken met een repair -groep, zagen geen significant verschil [37]. Over het algemeen zijn patiënten die overgaan tot reconstructie meer begaan met sporten wat de hogere Tegner na follow-up eveneens kan verklaren. De sterke daling van de Tegnerscore in de met hamstringpees behandelde populatie was opmerkelijk gezien deze behandeling vaak aangewend wordt voor sporters. Na follow-up stelde men een gemiddelde Tegnerscore van 4,5 vast. Dit moet echter genuanceerd worden gezien het hier slechts één studie betrof [34]. Hierin zag men na 5 jaar nog een Tegnerscore van 8,2, die dus nauwelijks verschilt van de oorspronkelijk Tegnerscore van de populatie. De reden van de plotse daling na 11 jaar, en of deze te maken had met knieproblemen, is niet geweten. Men ziet echter op vlak van de subjectieve kniefunctie en laxiteit (Lysholm, KT-2000) geen significant verschil tussen 5 en 11 jaar, waardoor een 38/57

43 daling in de Tegnerscore eerder niet te maken heeft met knieproblemen maar met veranderingen in de levensstijl. Het lijkt dus zeer waarschijnlijk dat patiënten die met hamstringpees gecombineerd met een extra-articulaire tenodesis behandeld worden, zeer goede sportmogelijkheden hebben op lange termijn. De beste gemiddelde Tegnerscore na follow-up was 6,4 en hier ging het om een populatie die met BPTB behandeld werd [67]. Maar ook de conservatieve en de repair -behandeling beschreven één of meerdere deelpopulaties met een gemiddelde Tegnerscore van 6 [17,33,36,37]. Deze score staat gelijk aan tennis, badminton, basketbal, handbal, volleybal of alpineskiën op recreatief niveau [63]. Omdat naast knieproblemen ook veranderingen in levensstijl zorgden voor een daling van de Tegner score, kan men besluiten dat dit vrij goede resultaten zijn: Globaal gezien kan men dus stellen dat elke behandeling recreatief sporten mogelijk maakt op lange termijn ( Tegner gaande van 3 tot 7 ). Wat nu de beste behandeling is om op lange termijn competitief sporten mogelijk te maken valt hieruit moeilijk te besluiten. De opmerkelijk betere kniestabiliteit bij patiënten die reconstructief behandeld werden suggereert dat patiënten die sportief op een hoog niveau bezig zijn baat zullen hebben bij een reconstructieve behandeling die hinderlijke laxiteit van het kniegewricht tegengaat. Onze studie kon echter net geen significant verband aantonen tussen de Tegnerscore na follow-up en knielaxiteit ( p=0,073 ) Subjectieve kniefunctie Men ziet in het algemeen zeer goede gemiddelde resultaten op de Lysholm-score bij alle behandelingen, zelfs in de reeds afgeschreven behandelingswijzen ( repair en synthetische reconstructie ). Een Lysholm-score van meer dan 84 wordt beschouwd als een goed resultaat. Slechts twee studies behalen deze waarde niet als gemiddelde van de studiepopulatie [41,65]. Uit de bestudeerde resultaten valt vooral het hoog gemiddelde op in de patiëntengroep die met hamstringpezen behandeld werden. Het bekomen gemiddelde: 97,3 op een maximale score van 100 komt bijna overeen met een perfecte knie. Dit moet men echter relativeren gezien het maar om resultaten van één studie ging [49]. Twee studies gaven echter het procentueel aandeel weer van patiënten met goede tot zeer goede Lysholm scores [34,38]. Ook deze resultaten tonen aan dat de behandeling met hamstringpees het zeer goed doet op vlak van de bekomen subjectieve kniefunctie op lang termijn. Von Porat et al. (2004) vonden zowel voor de conservatieve behandeling als de BPTB - behandeling een beduidend lagere kniefunctie. Deze studie beschreef competitief actieve voetballers [65]. Mogelijks heeft dit een invloed gehad op de resultaten. Uit de individuele Lysholm-waarden kan men vaststellen dat elke behandeling erin slaagt om een perfect functionerende knie te bekomen. Anderzijds ziet men ook dat elk type behandeling kan falen. Meuffels et al. (2008) en Von Porat et al. (2004) die conservatieve en BPTB behandelde patiënten in hun studie vergeleken, stelden vast dat er 39/57

44 geen significant verschil bestond in subjectieve kniefunctie tussen beide behandelingen [36,65]. Meunier et al. (2007), die repair -behandeling vergeleek met conservatieve behandeling stelde dit eveneens vast [37]. Ook Drogset et al. (2006), die conservatief met repair en synthetisch vergeleek stelde geen significante verschillen vast [11]. De subjectieve IKDC-score geeft ons gegevens over de subjectieve kniefunctie bij patiënten die behandeld werden met BPTB + ITB. De Lysholm-score werd bij deze patiënten niet gerapporteerd. Met een gemiddelde waarde van 74,7 lag dit resultaat onder het totale gemiddelde van de andere behandelingen [47]. Dit moet echter genuanceerd worden gezien de follow-up in deze studie veel langer was. Bovendien ziet men bij de resultaten per deelpopulatie, dat de patiënten bij Meuffels et al. (2008) zowel voor de conservatieve als de BPTB -behandeling gemiddelde bijna even slecht scoorden [36]. Slechts één studie beschreef subjectieve IDKC scores bij patiënten behandeld met een hamstringpees, zodat ook hier de goede resultaten opnieuw niet kunnen bevestigd worden [34]. In de studie van Lebel et al. (2008), die patiënten behandelde met een patellapees, behaalde men eveneens dergelijke hoge scores [26]. Zowel de verschillende goede Lysholm-resultaten als de goede subjectieve IKDC-resultaten uit de verschillende deelpopulaties lijken aan te kunnen tonen dat elke behandeling erin slaagt om op lange termijn goede subjectieve kniefuncties te bekomen. Slechts weinig studies beschreven KOOS resultaten zodat men hieruit maar beperkte informatie kan uit afleiden. Alle behandelingen hebben een vergelijkbare invloed op pijn ter hoogte van het kniegewricht. Ook ziet men dat alle behandelingen zeer goed scoren op het uitvoeren van alledaagse behandelingen. Op vlak van symptomen ter hoogte van kniegewicht ziet men wat meer spreiding zonder echt te kunnen uitmaken welke behandeling het best scoort. Hetzelfde geldt voor de resultaten in verband met sportmogelijkheden. Opvallend is dat de resultaten in verband met Quality of Life zeer verspreid liggen, waarbij men ook hier niet kan uitmaken welke behandeling het beste scoort. Kostogiannis et al. (2007) stelden dat de KOOS-resultaten, net zoals de Lysholm-score significant lager lagen bij deze patiënten die hun letsel opliepen bij een contactsport. Vooral de Quality of Life leek duidelijk lager te liggen bij patiënten die hun letsel hadden opgelopen in een contactsport. Kostogiannis et al. (2007) stelden dat dit mogelijks kwam doordat de patiënten in hun studie werd aangeraden om contactsport te mijden. Hierdoor konden ze hun geliefde sport niet meer uitoefenen, met lagere Quality of Life tot gevolg [24]. De slechtere resultaten bij contactsporten verklaart mogelijks de lagere Lysholm-scores in de studie van Von Porat et al. (2004), waarbij het ging om mannelijke voetballers [65]. In deze studie werden verder de verschillende factoren nagegaan die de subjectieve kniefunctie konden beïnvloeden. De uitgevoerde statistische testen konden enkel een significant verband aantonen tussen de Lysholm-score en de vorming van osteoarthrose ( IKDC Graad C of D ) (p=0,045). Enkele 40/57

45 osteoarthrose graad C of D zijn klinisch relevant. Deze bevinding werd echter door geen enkel bestudeerde studie gerapporteerd, mogelijks omdat men in verschillende studies als cut-off voor osteoarthrose graad B volgens de IKDC classificatie nam. Dit kwam overeen met een eerder minimale degeneratieve omvorming, die wellicht te gering is om pijn, andere symptomen of een gestoorde kniefunctie te veroorzaken. Pernin et al. (2010) stelden wel dat osteoarthrose ( Graad C of D ) gepaard ging met een significante daling van enkele KOOS-resultaten: pijn, symptomen, sport [47]. Ook Neuman P., Englund M. et al. (2008) stelden vast dat de KOOS resultaten duidelijk, maar niet significant lager waren bij patiënten met tibiofemorale osteoarthrose [43]. Lebel et al. (2008) stelden een significant verband voor tussen het interval tussen het oplopen van het letsel en reconstructie en de subjectieve kniefunctie [26]. De in deze studie uitgevoerde statistische testen konden dit verband niet bevestigen. Hierbij moet echter rekening gehouden worden dat er slechts drie studies waren waar men beide gegevens rapporteerde. Anderzijds waren er talrijke interfererende variabelen aanwezig die deze analyse beïnvloedden. Shelbourne and Gray (2000) vonden een significant verband tussen de subjectieve kniefunctie en het aantal kraakbeenletsels, mediale en laterale meniscectomieen in de populatie[57]. Ook Wu et al.(2002) stelden vast dat zowel de Lysholm-score, als de subjectieve IKDC-score significant zakten indien een meniscectomie was uitgevoerd [67]. Deze bevindingen konden in deze studie niet bevestigd worden. Verder kon men bij de patiënten die met een autologe graft behandeld werden, de problemen t.h.v. de donorsite nagaan. Pinczewski et al. (2007) stelden dat er significant meer problemen waren t.h.v. de BPTB-graft-donorplaats dan t.h.v. de hamstring-graft-donorplaats [49]. Salmon et al. (2006) ging enkel de problemen ter hoogte van de BPTB-graft-donorplaats na. Hierbij stelde men vast dat niemand ernstige problemen had, slechts 7% matige problemen. 35% had milde problemen ter hoogte van de BPTB-graft-donorplaats [53]. Men kan concluderen dat zowel de conservatief als de reconstructief behandelde patiënten een goede en vergelijkbare subjectieve kniefunctie bekomen op lange termijn. Dit dient genuanceerd te worden. Patiënten die conservatief behandeld werden hadden initieel een stabielere knie of konden met hun knie-instabiliteit leven ( copers). Patiënten die reconstructief behandeld werden hadden een hinderlijke instabiliteit ( non-copers) of wilden verder op een hoog niveau actief blijven [60]. Dit maakt dat patiënten die reconstructief behandeld werden initieel eerder een slechter knie vertoonden dan de conservatief behandelde patiënten. Desondanks ziet men dat de reconstructieve patiënten op lange termijn even of zelfs betere resultaten vertoonden dan de conservatieve patiënten. Hieruit kan men besluiten dat indien men een initieel een slechter kniefunctie vertoont en indien men op een hoog niveau fysiek actief wil blijven een reconstructieve behandeling de beste oplossing lijkt te zijn. Uit de gevonden resultaten bleek de reconstructie met hamstringpees de beste subjectieve uitkomsten te hebben. Doch gezien het beperkt aantal studies die de lange termijn resultaten beschrijven dient dit 41/57

46 nog bevestigd te worden. Indien men bereid is om fysieke activiteiten aan te passen en men initieel een goede kniefunctie heeft lijkt men met conservatieve behandeling ongeveer even goede resultaten te bekomen dan bij reconstructieve behandeling Knielaxiteit Deze studie maakt duidelijk dat de behandeling van een VKB-letsel een grote impact heeft op de bekomen stabiliteit in het kniegewricht. Hierbij springen de BPTB - en hamstring -behandeling eruit met een duidelijk stabielere knie. Er dient echter rekening gehouden te worden met het feit dat de meting van de laxiteit niet steeds op dezelfde manier en met de dezelfde kracht werd uigevoerd. Indien men uitsluitend kijkt naar de metingen die werden uitgevoerd met de KT-1000 arthrometer ziet men nog steeds dat de stabiliteit bij de conservatief behandelde patiënten lager ligt. Patiënten die klagen over knie-instabiliteit dienen dan ook over te gaan tot reconstructie, bijvoorkeur BPTB - of hamstring -behandeling. Opvallend was echter wel het grote verschil in laxiteit tussen beide deelpopulaties die met BPTB+ITB werden behandeld. De deelpopulatie met een follow-up van 11,7 jaar beschreef een gemiddelde laxiteit van 0,9 mm [27]. De deelpopulatie met een follow-up van 24 jaar beschreef een gemiddelde laxiteit van 4,7 mm [47]. Mogelijks zal een humane pees dus na ultralange follow-up zijn stabiliteit verliezen. De vraag is echter welke impact de knielaxiteit heeft op het kniegewricht op lange termijn. De uitgevoerde Pearson-correlatie-test vond geen verband tussen de gemiddelde knielaxiteit en de gemiddelde Lysholm-score. Net als in deze studie vonden ook Meunier et al. (2007) geen significante correlatie tussen beide variabelen [36]. Het lijkt er dus op dat een hogere knielaxiteit, die bekomen werd bij conservatieve behandelingen geen tegenargument lijkt te zijn om conservatieve behandeling uit te voeren. Indien men echter een hinderlijke instabiliteit ervaart kan men nog steeds over gaan tot een reconstructieve behandeling. Deze studie kon geen verband aantonen tussen knielaxiteit en de initiële Tegnerscore. Indien men keek naar het verband tussen laxiteit en de Tegnerscore na follow-up zag men dat deze net niet significant was (p=0,073). Mogelijks zal toegenomen instabiliteit in het kniegewricht de fysieke mogelijkheden op lange termijn terugdringen. Dit zou dus een bijkomend argument kunnen zijn om bij patiënten, die op lange termijn op een hoog niveau willen verder sporten een reconstructie te laten uitvoeren. Bij de bevindingen in deze studie moet men rekening houden dat de studies enkel de anterieure knielaxiteit rapporteerden en dat deze mogelijks geen of een minimale invloed speelt op de degeneratieve omvorming. De studie van Asano et al. (2004) stelde dat de abnormale rotationele bewegingen in het gewricht voor belasting op het kraakbeen zorgt dat normaal niet wordt belast in de 42/57

47 gezonde knie. Het zijn deze rotationele krachten die mogelijks een invloed hebben op de osteoarthrose-vorming [5]. De vrijheid in de rotationele beweging van het kniegewricht werd in de verschillende studies niet gerapporteerd of gemeten waardoor dit effect niet kon worden nagegaan Osteoarthrose Het is niet eenvoudig om eenduidige besluiten te trekken uit de bevindingen in verband met osteoarthrose. Door het gebruik van verschillende classificaties was het noodzakelijk om de verschillende resultaten om te zetten naar één, in deze studie gehanteerde IKDC classificatie. Gezien de Kellgren and Lawrence (K&L) classificatie geen objectieve criteria gaf voor de joint space narrowing (JSN), was het moeilijk om deze resultaten om te zetten naar de IKDC classificatie, die wel objectiveerbare criteria gebruikt. In deze studie werd er van uitgegaan dat de K&L graad 3 gelijk staat met een JSN van minder dan 50%, wat gelijk staat met de IKDC graad C. Hoewel ook de K&L graad 2 volgens sommige studies gelijk staat met een minimale JSN, werden deze resultaten geclassificeerd onder IKDC graad B, waarbij JSN niet tot de criteria behoord [21,28,37]. Mogelijks zijn de omgezette resultaten van osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) van de studies die met de K&L classificatie werkten zo een onderschatting. Een samenvatting van de classificaties werd weergegeven in tabel 1. Omdat niet elke studie de osteoarthrose per compartiment weergaf was het noodzakelijk om enkele compartimenten samen te nemen, omdat er anders te weinig resultaten zouden zijn om een degelijke analyse mogelijk te maken. Bovendien was het vaak niet mogelijk om andere interfererende variabelen te neutraliseren. De analyses die in deze studie uitgevoerd werden moeten dus genuanceerd worden. Toch zouden deze voldoende moeten zijn om enkele duidelijke lijnen voor het risico op de vorming van osteoarthrose te zetten. Het leek niet zinvol om een gemiddelde graad van osteoarthrose te bepalen per behandeling, gezien er talrijk interfererende variabelen aanwezig waren die er een invloed op hadden. Het eerste wat diende bepaald te worden, was welke risicofactoren de vorming van osteoarthrose bevorderden. In deze studie werden verschillende analyses uitgevoerd op de totale populatie om zo de risicofactoren op te sporen. De eerste uitgevoerde statistische test toonde aan dat osteoarthrose toeneemt in functie van de tijd ( grafiek 4 ). De lineaire regressie verwacht dat 25 jaar na het oplopen van een voorste kruisbandletsel 40% osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) zal vertonen. Met een regressiecoëfficiënt van 0,263 is het duidelijk dat er echter nog andere factoren dan een geruptureerde voorste kruisbandletsel een rol spelen in de evolutie van osteoarthrose. Eveneens werd vastgesteld dat in verloop van de tijd steeds meer niet aangetaste gewrichten degeneratieve omvormingen begonnen te vertonen ( grafiek 5 ). Hierbij ging het om een analyse van alle resultaten van alle behandelingen samen. Omdat men hieruit niet veel kon afleiden over de vorming van osteoarthrose bij de verschillende behandelingen werd 43/57

48 deze analyse opnieuw uitgevoerd enerzijds voor conservatief behandelde patiënten en anderzijds voor de met een humane-graft -behandelde patiënten. Hieruit bleek dat het aandeel patiënten met een normaal gewricht ( IKDC graad A ) hoger was bij de conservatief behandelde dan bij de reconstructieve patiënten ( grafiek 6 ). Bovendien zag men dat slechts weinig patiënten in de tijd over gingen naar een osteoarthrotische omvorming van de knie in de conservatieve groep. Dit was meer het geval bij de reconstructieve behandeling. De lineaire regressie verwacht dat na 25 jaar 50 % van de conservatief behandelde en 80 % van de reconstructief behandelde knieën minstens een beginnende degeneratieve omvorming zal vertonen. De slechter resultaten van de reconstructieve behandeling hebben echter mogelijks te maken met de patiëntenselectie in de verschillende studies. Zo werden in verschillende conservatieve studies patiënten met een symptomatisch meniscusletsel of patiënten die hun activiteitenniveau niet wouden verlagen reconstructie aangewezen [1,24,25,43,44,61]. Gezien onze studie een significant omgekeerd verband aantoonde tussen het aantal patiënten met een IKDC graad A en patiënten met een IKDC graad C of D zou men dus ook verwachten dat slechts weinig patiënten op lange termijn osteoarthrose zullen vertonen. Een andere regressieanalyse die klinisch relevante osteoarthrose ( IDKC graad C of D ) uitzet in functie van de tijd toonde aan dat evenveel en zelfs meer patiënten die conservatief behandeld werden evolueren naar osteoarthrose in vergelijking met de reconstructieve behandeling ( grafiek 7 ). Hier verwacht men na 25 jaar follow-up dat 80 % van de conservatief en 50% van de reconstructief behandelde populatie osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) zal vertonen. Dit dient genuanceerd te worden. Gezien men voor de conservatieve groep slechts over drie resultaten beschikte en geen gegevens had over osteoarthrose na 16 jaar moet men voorzichtig moet zijn om de bevindingen zomaar door te trekken op lange termijn. Bovendien vond deze studie enkel significant verband tussen follow-up en osteoarthrose ( graad C of D ) in de reconstructieve groep. Vooral de hoge resultaten van osteoarthrose bij de conservatief behandelde groep in de studie van Meunier et al. (2007) vielen op [37]. Hierbij ging het om een gerandomiseerde studie, zodat er in deze studiepopulatie meer non-copers conservatief behandeld werden in vergelijking met de overige niet-gerandomiseerde conservatieve studies waarin non-copers reconstructie werd aangeraden. Omdat het in deze analyse zowel patiënten betrof met als zonder meniscectomie werden in een volgende analyse enkel patiënten zonder een meniscectomie bestudeerd. Ook hier zag men een duidelijke stijging van osteoarthrose ( IKDC graad C of D). Na 25 jaar verwacht men dat het percentage van patiënten met osteoarthrose 40 % bedraagt. Eenzelfde analyse werd uitgevoerd enkel bij patiënten met meniscectomie. Hierbij verwacht men dat 70 % osteoarthrose zal vertonen na 25 jaar. Deze resultaten maken duidelijk dat een VKB-letsel gecombineerd met een meniscectomie een zeer slechte prognose heeft. De analyses werden bijna uitsluitend uitgevoerd met resultaten van reconstructieve behandelingen en er waren enkel zeer lange termijn resultaten gekend van de BPTB+ITB behandeling. Deze waarden 44/57

49 moeten dan ook wat gerelativeerd worden, gezien deze behandeling niet beschouwd wordt als beste behandeling voor VKB-letsels. De gegevens gerapporteerd in de bestudeerde studies in verband met de vorming van osteoarthrose bij patiënten zonder een met meniscectomieen, maken het vaak niet duidelijk of men mediale of laterale of beide meniscectomieen uitsloot. Het merendeel van de studies sloot elke vorm van meniscectomie uit. Ook is het vaak niet duidelijk of ook secundaire meniscectomieen uitgesloten werden. De in deze studie uitgevoerde Pearson-correlatie-test toonde alleen een significante correlatie aan tussen osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) en mediale meniscectomie (p=0,004). De regressieanalyse toonde met een regressiecoëfficiënt van 0,509 aan dat mediale meniscectomie in deze studie kan beschouwd worden als de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van osteoarthrose bij patiënten met een voorste kruisbandletsels. Deze studie kon niet aantonen dat laterale menisectomie aanleiding geeft tot osteoarthrose. Verschillende bestudeerde studies stelden mediale meniscectomie eveneens als een significante risicofactor voor het ontwikkelen van signficante osteoarthrose [3,26,34,47,49,53,56,57]. Enkele studies beschreven meniscectomie als een risicofactor zonder duidelijk te stellen welk type meniscectomie er bedoeld werd [31,33,37,43,44,56,65]. Alleen Shelbourne and Gray (2000) stelden laterale meniscectomie als risicofactor voor het ontwikkelen van osteoarthrose [56]. De studie van Neyret et al. (2003) volgde gedurende 20 tot 35 jaar patiënten na menisectomie en met respectievelijk een normale of een geruptureerde VKB. Bij de patiënten zonder VKB was het procentueel aandeel van patiënten met osteoarthrose na 20 jaar 40 %, na 25 jaar 34 % en na 30 jaar 50 %. Bij de patiënten met een VKB-letsel waren deze waarden respectievelijk 61 %, 71 % en 86 % [45]. Ook hieruit kon men opmaken dat zowel een meniscectomie als een VKB-letsel voorname risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van osteoarthrose. Neyret et al. (2003) vonden dat de osteoarthrose-graad dubbel zo hoog lag voor de mediale als voor de laterale meniscectomie [45]. Het was echter niet zo duidelijk hoe deze patiënten behandeld werden. Gezien het om een oudere studie ging met een lange follow-up zijn de waarden vermoedelijk reeds verouderd zodat de waarden voor osteoarthrose tegenwoordig mogelijks lager zouden liggen. Zowel patiënten met een totale als een partiële meniscectomie werden in Neyret et al. (2003) geincludeerd. Tegenwoordig echter wordt een totale meniscectomie zoveel mogelijk vermeden. Englund et al. (2004), Lebel et al.(2008) en Wu et al. (2002) stelden vast dat partiële meniscectomieen gepaard gingen met minder osteoarthrose op lange termijn dan totale meniscectomieen [12,26,67]. Andere mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van osteoarthrose zoals kraakbeenletsels of letsels van het collaterale ligament konden in onze studie niet worden nagegaan. Dit omwille van het beperkt aantal gegevens en omdat beide letsels vaak tot de exclusiecriteria behoorde in de verschillende deelpopulaties. Shelbourne and Gray (2000) stelden evenwel dat kraakbeenletsels een significante risicofactor was voor het ontwikkelen van osteoarthrose [57]. 45/57

50 Ook kon in deze studie geen significant verband aangetoond worden tussen de knielaxiteit en de vorming van osteoarthrose. Segawa et al. (2001) en Ait si selmi et al. (2006) stelden dat knielaxiteit wel een risicofactor was voor het ontwikkelen van osteoarthrose [3,55]. Bij patiënten zonder initiële meniscectomie werd een verband gevonden tussen het interval van chirurgie en het aantal niet osteoarthrotische gewrichten ( IKDC graad A ) ( p=0,030 ). De regressiecoëfficiënt gevonden door de uitgevoerde statistische test bedroeg 0,940. Dit wil zeggen dat in deze patiëntengroep de vorming van osteoarthrose bijna uitsluitend werd bepaald door de duur van het interval. Om osteoarthrose te voorkomen bij de reconstructief behandelde patiënten zonder menisectomie dient men de reconstructie dus zo snel mogelijk uit te voeren. Lebel et al. ( 2008 ) vonden een significant verband tussen mediale mensiscectomieen en de tijd tussen het oplopen van het letsel en chirurgie [26]. Mogelijks leiden de meniscusletsels die ontstaan tijdens de intervalperiode tot de verhoogde osteoarthrotische omvorming. Ait Si Selmi et al. (2006) vonden een verband tussen het interval tot chirurgie en respectievelijk osteoarthrosevorming en secundaire meniscectomieen [3]. Bij de patiënten met een meniscectomie kon geen verband aangetoond worden tussen het tijdsinterval tot chirurgie en osteoarthrose. Bovenstaande bevindingen ondersteunen de stelling dat de verschillende behandelingen niet in staat zijn om klinisch relevante osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) tegen te gaan op lange termijn, zowel bij patiënten met als zonder meniscectomie. Gezien mediale meniscectomie de belangrijkste risicofactor is op het ontwikkelen van osteoarthrose, zal het voornamelijk erop aankomen om mediale meniscectomie te voorkomen. Deze studie kon niet aantonen dat een voorste kruisbandletsel geassocieerd met een meniscusletsel een indicatie is voor een specifieke behandeling, doch deze studie kon wel aantonen dat een vroege reconstructie bij patiënten zonder een meniscectomie het ontstaan van beginnende osteoarthrose kon doen verminderen. Gezien deze verder kan evolueren, kan een vroege reconstructie mogelijks ook de klinisch relevante osteoarthrose tegengaan. De studie van Pernin et al. (2010) suggereerde dat de reconstructieve behandeling het ontstaan van nieuwe osteoarthrotische omvorming kan tegen gaan op lange termijn.[47]. Deze studie slaagt er niet in om duidelijke stellingen te poneren over de verschillende behandelingen en osteoarthrose. Kessler et al. (2008) vond statistisch significante verschillen in de vorming van osteoarthrose tussen de conservatieve behandeling en de BPTB -behandeling [23]. Dit moet echter op verschillende vlakken genuanceerd worden. Eerst en vooral werd hierbij Kellgren and Lawrence graad 2 als afkappunt genomen om osteoarthrose te bepalen. Wanneer men echter kijkt naar Kellgren and Lawrence graad 3, wat gelijk staat aan IKDC graad C en in onze studie als afkappunt wordt genomen om osteoarthrose te beschrijven, ziet men dat beide behandelingen nauw bij elkaar liggen ( 4,1 versus 3,3 ) en zelfs in het voordeel van de BPTB -behandeling ligt. Verder moet men er ook rekening mee houden dat het om een vrij onnatuurlijke populatie ging. Alle patiënten met 46/57

51 geassocieerde kraakbeenletsels, letsels van het collaterale ligament en meniscusletsels werden uit de studie geweerd [23]. Gezien mediale meniscectomieen als belangrijkste risicofactor worden beschouwd voor het ontwikkelen van osteoarthrose leidt dit tot een belangrijke onderschatting van de osteoarthrose-resultaten. Ook de patiënten met een secundaire meniscectomie werden eveneens uit de studie geweerd. In de groep van de conservatief behandelde patiënten waren er significant meer secundaire menisectomieen uitgevoerd. Verder werden ook patiënten met een secundaire reconstructie uit de studie geweerd. Deze secundaire reconstructies worden uitgevoerd bij patiënten die niet tevreden zijn van het effect van de behandeling. Deze patiënten hebben dus slechtere knieën, zodat ook het uitsluiten van de deze patiënten opnieuw leidt tot een onderschatting van de resultaten. Kessler et al. (2008) vonden een duidelijk hoger aantal secundaire reconstructies in de conservatief behandelde groep [23]. Verder werd in deze studie geen randomisering uitgevoerd, waardoor het zeer waarschijnlijk is dat patiënten met initieel functioneel slechtere knieën of hogere eisen, een reconstructie werd aangeraden. Het is dus gevaarlijk om zomaar uit de studie van Kessler et al. (2008) te besluiten dat de conservatieve behandeling gunstigere resultaten behaalt i.v.m. osteoarthrose op lange termijn. Lohmander et al. (2004), die BPTB met conservatieve behandeling vergeleken bij competitief actieve vrouwelijke voetballers vond voor tibiofemorale osteoarthrose geen significant verschil. Op vlak van patellofemorale osteoarthrose vond men hier wel significant gunstigere resultaten voor de conservatieve behandeling, maar ook hier werden de patiënten niet gerandomiseerd. Tussen beide populaties was er echter geen verschil op vlak van leeftijd, voetbalniveau of type letsel zodat beide populaties vrij vergelijkbaar leken te zijn. Wel moet men er rekening mee houden dat graad 2 volgens de Kellgren and Lawrence classificatie, wat gelijk staat aan IKDC graad B, als cut-off genomen werd om osteoarthrose te bepalen. Resultaten over de in deze studie gehanteerde osteoarthrose-criteria ( IKDC graad C of D ) werden niet gepubliceerd [31]. Meuffels et al. (2008) vergeleken eveneens de BPTB met de conservatieve behandeling. Ook hier werden de patiënten niet gerandomiseerd, doch wel pair-matched. Er werd geen significant verschil gevonden, doch wel duidelijk gunstigere resultaten voor de conservatief behandelde groep. Ook hier werd Kellgren and Lawrence graad 2 als cut-off bepaald om de osteoarthrose te bepalen. Na 10 jaar vertoonde 28 % van de conservatief behandelde groep degeneratieve afwijkingen ( IKDC graad B,C of D), waarvan 12% osteoarthrose graad C of D volgens de IKDC classificatie [36]. Gezien het hier om atleten ging kan men suggereren dat een conservatieve behandeling in staat is om in deze groep goed lange termijn resultaten te behalen zowel op functioneel vlak als op vlak voor osteoarthrose. Meuffels et al. (2006) stelden zelfs dat de conservatieve de primaire behandeling dient te zijn voor voorste kruisbanden zelfs indien het gaat om professionele atleten [36]. Dit dient echter gerelativeerd te worden gezien men in deze populatie 40% secundaire meniscecomieen zag, wat maakt dat conservatieve behandeling mogelijks niet zo geschikt is voor atleten die op hoog niveau actief blijven. 47/57

52 Ook moet men er rekening mee houden dat het hier telkens ging om eerder gunstigere voorste kruisbandletsels, gezien ernstige aangetaste knieën reconstructie ondergingen. Overigens wanneer men kijkt naar klinisch relevante osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) tussen de twee behandelingen ziet men dat evenveel patiënten osteoarthrose vertoonden. Von Porat et al. (2004) vonden gelijke resultaten voor de conservatieve en BPTB -behandeling op vlak van osteoarthrose. Welke classificatie er werd gebruikt met welke criteria werd niet gerapporteerd [65]. Meunier et al. (2007) vergeleken de conservatieve behandeling met de repair -behandeling. Het aantal patiënten met een normaal gewricht ( IKDC graad A ) als met osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) bleken niet significant te verschillen tussen beide behandelingen. Meunier et al. (2007) beschreven de enige gerandomiseerde studie van voorste kruisbandletsels op lange termijn bestudeerd, waarbij het opvallend was dat de resultaten voor osteoarthrose bij de conservatief behandelde patiënten duidelijk hoger lag in vergelijking met de andere conservatieve studies. Mogelijks is dit omdat de patiënten bij Meunier et al. (2007) gerandomiseerd werden. Een andere reden kon echter de hoge graad van collaterale ligament letsels zijn, die in de meeste andere studies uitgesloten, niet gekend of minder frequent voorkwamen [37]. Neuman P., Englund M. et al. (2008) en Neuamn P., Kostogiannis I. et al (2008) rapporteerden dat 74% van de knieën niet osteoarthrotisch waren na 15 jaar en dit ondanks 49% geassocieerde collaterale ligamentletsels en 23% secundaire reconstructies [43,44]. Wel waren er slechts 25% menscectomieen uitgevoerd voor follow-up, wat gedeeltelijk de goede resultaten verklaart. Bovendien werden patiënten met een symptomatisch meniscusletsel reconstructie aangeraden. De resultaten van osteoarthrose uit de vermelde conservatieve studies suggereren dat een conservatieve behandeling onder bepaalde voorwaarden aanleiding geeft tot zeer goede resultaten op vlak van degeneratieve omvorming en ook op vlak van functionele uitkomsten. Hierbij gaat het om patiënten die bereid zijn hun niveau van sportieve activiteiten te verlagen, die niet verder actief willen zijn als professionele atleten of patiënten zonder een symptomatisch meniscusletsel. Lohmander et al. (2004) en Segawa et al. (2001) rapporteerden duidelijk minder gunstige resultaten dan de overige conservatieve patiëntenpopulaties op vlak van osteoarthrose [31,55]. Dit was in de studie van Segawa et al. (2001) wellicht te wijten aan het hoog percentage menisectomieen en het overwegend aantal vrouwelijke patiënten [31]. Lohmander et al. (2004) bestudeerden enkel vrouwelijk professionele voetbalspeelsters wat aanzien kon worden als een risicopopulatie voor degeneratieve omvorming van de knie [55]. Voor de BPTB -behandeling zag men voornamelijk in de studie van Shelbourne and Gray (2000) weinig degeneratieve omvorming. Achtenzeventig-procent werd gegradeerd volgens IKDC Graad A, maar hier was de follow-up slechts 8,6 jaar. Her percentage zonder enige osteoarthrotische omvorming 48/57

53 varieerde van 37% tot 68% in de verschillende studies. Dit suggereert dat de BPTB -behandeling de osteoarthrotische omvorming minder tegen gaat dan de conservatieve behandeling, waar de percentages tussen 52,8 % en 73,9% lagen. Het hoger percentage van initieel slechtere knieën en de snellere en hogere fysieke belasting zal dit minder gunstig resultaat vermoedelijk gedeeltelijk verklaren. Meuffels et al. (2008) suggereerde dat de chirurgische ingreep zelf tot het toegenomen aantal osteoarthrotische knieën leidde door de veroorzaakte hemarthrose en het intra-articulaire beenmerg [36]. Het percentage patiënten met osteoarthrose varieerde van 3,3% tot 23,9%. De BPTB - behandeling heeft zo vermoedelijk goede lange termijnuitkomsten op vlak van klinisch relevante osteoarthrose-vorming, die gelijkaardig is met de conservatieve behandeling. Reconstructie met BPTB-graft lijkt dan ook een goede keuze bij patiënten met een voorste kruisbandletsel die niet bereid zijn om hun fysieke activiteiten te verlagen. Pinczewski et al. (2007) vergeleken osteoarthrose tussen BPTB - en hamstring -behandeling. Hier vond men significante gunstigere resultaten van osteoarthrose voor de hamstring -behandeling. Echter de contralaterale VKB-rupturen waren significant hoger bij de BPTB patiënten [49]. Mogelijks vertoonden deze patiënten een hoger risicogedrag voor het ontwikkelen van osteoarthrose. Marcacci et al. (2009) stelden geen significante verschillen vast in degeneratieve omvorming van de knie tussen 5 en 11 jaar. Enkel bij patiënten die een mediale meniscectomie ondergingen, zag men een osteoarthrose-toename van 5 naar 11 jaar [34]. Dit bevestigt nog eens het feit dat geen enkele behandeling in staat lijkt om de vorming van osteoarthrose bij patiënten met een voorste kruisbandletsel en mediale menisectomie tegen te gaan. Gezien de betere resultaten van osteoarthrose in de studie van Pinczewski et al. (2007) voor hamstring -behandeling en de gunstige resultaten in de studie van Marcacci et al. (2010) stelt zich de hypothese dat de hamsting -behandeling de voorkeursbehandeling is voor patiënten die niet bereid zijn om hun activiteiten niveau te verlagen. Pinczewski et al. (2007) hadden echter zeer weinig initiële meniscectomieen in hun studie, en dit zowel voor de BPTB - en de hamstring -populatie. Bovendien werden collaterale ligamentletsels uitgesloten [48]. De vraag is dan ook of deze resultaten representatief zijn voor patiënten met een voorste kruisbandletsel die verder actief willen blijven in hun sport. Marcacci et al. (2009) gebruikte naast een hamstingsgraft ook nog een extra-articulaire tenodesis [34]. De vraag is of dit gunstig is of niet, en of deze tenodesis een meerwaarde is bij de hamstringbehandeling. Marcacci et al. (2009) stelden zelf dat de extra-articularie tenodesis de rotationeele krachten beter kan controleren met minder complicaties als gevolg [34]. De BPTB+ITB -behandeling is de enige behandeling met resultaten op zeer lange termijn. Na 24 jaar follow-up vertoonde 54 % mediale tibiofemorale ostearthrose ( IKDC graad C of D ) [47]. Gezien geen enkele andere studie dergelijke lange termijn resultaten beschreef is het moeilijk om uit te maken of deze resultaten goed zijn of niet. Ait si Selmi et al. (2006) beschreven in dezelfde populatie na 17 49/57

54 jaar 27 % osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) [3]. Lerat et al. (1998) beschreef 24% osteoarthrose ( IKDC graad C of D ) na 10 jaar. Slechts 28 % vertoonde geen degeneratieve veranderingen [27]. Het lijkt erop dat de combinatie van BPTB met een iliotibiale tenodesis niet leidt tot een daling van de osteoarthros-vorming in vergelijking met een geïsoleerde BPTB -behandeling. Wel moet men rekening houden dat de initiële mediale meniscecotmieen in beide populaties hoog lagen in vergelijking met andere studies en dat Lerat et al. (1998) initieel bij 19 % kraakbeenletsels beschreef [27]. Bovendien werden de reconstructies uitgevoerd tussen 1978 en 1983, zodat nu wellicht betere chirurgische technieken en betere rehabilitatie mogelijk zouden zijn met betere resultaten als gevolg. De vorming van osteoarthrose bij de synthetische en repair -behandeling is vrij uiteenlopend. Murray and Macnicol (2004) wezen op een totaal falen van de synthetische behandeling op lange termijn. Zevenenzestig-procent de patiënten vertoonde osteoarthrose (IKDC graad C of D) [41]. Drogset et al. (2006) daarentegen beschreven veel lagere en zelfs zeer goede osteoarthrose resultaten [11]. De repair -behandeling beschreef resultaten van osteoarthrose (IKDC graad C of D) tussen 10,5 en 29,6 %. Doch het aantal niet aangetaste knieën varieerde tussen 13 en 55 %. Indien men kiest voor reconstructieve behandeling, lijken op basis van de gevonden resultaten de BPTB - en hamstring - behandeling beter op vlak van osteoarthrose-vorming. Tot slot toonden recente studies aan dat een VKB bestaat uit een anteriomediale en een posterolaterale bundel met elk een eigen functie. Markolf et al. (1995) stelde dat deze structurele complexiteit niet kon worden bereikt met de huidige VKB-reconstructieve technieken [35]. Toch zijn er twee veelbelovende technieken: a/ tweebundel-reconstructie en b/ de meer oblique femorale tunnelplaatsing [60]. De huidige aangewende technieken herstellen voornamelijk de anteriomediale bundel. De posterolaterale bundel is belangrijk om de rotationele krachten tegen te gaan [16]. In vitro studie toonde aan dat de dubbelbundel-techniek beter een normale kniefunctie kon benaderen dan een single bundel. Ook humane clinical trials toonden gelijkaardige resultaten aan [40,50,68]. Een meer oblique plaatsing van de graft zou ook de posterolaterale bundel benaderen [30,42,54]. Het aanwenden van deze beide technieken zou de osteoarthrose-vorming op lange termijn mogelijks kunnen verlagen Secundaire meniscectomie Zowel de conservatieve als de behandeling met een synthetische graft gaan met duidelijk meer secundaire meniscectomieen gepaard als de overige behandelingen. Voornamelijk de BPTB - en hamstring -behandeling hebben een meniscoprotectief effect in deze studie. Gezien bij de conservatieve behandeling zowel het aantal secundaire meniscectomieen als het aantal instabiele knieën zeer hoog is verwacht men een verband tussen beide. Verassend is het dan ook dat er in deze studie geen significante correlatie kon aangetoond worden tussen toegenomen knielaxiteit en het 50/57

55 uitvoeren van een secundaire meniscectomie. Doch opnieuw moet men er rekening mee houden dat uitsluitend de anterieure knielaxiteit kon gemeten worden. Men zou kunnen verwachten dat voornamelijk een fysieke belasting kort na het oplopen van het letsel aanleiding geeft tot meniscusbeschadiging. Dit gegeven werd in de verschillende studies niet gerapporteerd. Het is dus niet mogelijk om uit de uitgevoerde statistische testen aan te nemen dat er geen verband bestaat tussen fysieke belasting ( initiële Tegnerscore en Tegnerscore na follow-up ) en secundaire meniscusletsels. Overigens werd in deze studie enkel meniscectomieen bestudeerd en niet de meniscusletsels die gesutureerd werden. Meunier et al. (2008) suggereerden een indirect verband tussen een hoger niveau van sportactiviteit en het optreden van secundaire meniscectomieen [37]. Dit werd eveneens vastgesteld door Fithian et al. (2002) [17]. Omdat secundaire meniscectomieen voornamelijk voorkomen bij de conservatieve behandeling werd specifiek gezocht naar risicofactoren in deze groep. In deze studie kon geen significante correlatie aangetoond worden met de Tegnerscore voor het oplopen van het letsel. Dit kan te wijten zijn aan feit dat slechts vier studies secundaire menisectomie-waarden weergaven, waardoor de kracht van de analyse slechts beperkt was. Ook voor de Tegnerscore na follow-up kon eveneens geen verband worden aangetoond. Segawa et al. (2004) stelden dat een daling van de fysieke belasting de belangrijkste maatregel is om een secundaire meniscectomie te voorkomen bij patiënten met een voorste kruisbandletsel die op een conservatieve manier behandeld werden en dat het aanhouden van een hoog activiteitenniveau een risicofactor is voor het ontwikkelen van een secundaire meniscectomie met osteoarthrosevorming als gevolg [55]. Gezien er dus een mogelijk verband bestaat tussen de fysieke belasting en het uitvoeren van een secundaire meniscectomie kan men stellen dat voor patiënten die een op een hoog niveau actief waren en willen blijven een reconstructie aangewezen is gezien deze gepaard gaat met minder secundaire meniscectomieen. Het is duidelijk dat secundaire meniscectomieen meer bij conservatief behandelde patiënten voorkomen, doch draagt dit ook bij tot het ontstaan van osteoarthrose op lang termijn en een slechtere functionerende knie? In deze studie was het niet mogelijk om een verband aan te tonen tussen secundaire meniscectomie en de vorming van osteoarthrose. Hierbij moet men rekening houden dat er talrijke factoren aanwezig waren die het effect van secundaire meniscectomie konden maskeren. Indien men enkele interfererende variabelen neutraliseert zou het eventueel wel mogelijk zijn om een verband aan te tonen. Daarom werd dezelfde regressieanalyse en correlatietest uitgevoerd in de groep behandeld met BPTB. Gezien de follow-up in deze studie ongeveer gelijk waren, werd deze variabele net als een verschillende behandeling geneutraliseerd. Hetzelfde was niet mogelijk voor conservatieve behandeling door een gebrek aan informatie. De Pearson-correlatie-test wees op een significante correlatie tussen de uitgevoerde secundaire meniscectomieen en IKDC graad A ( p=0,041 ). Hoe hoger het percentage van uitgevoerde secundaire meniscectomieen hoe meer patiënten een beginnende osteoarthrotische omvorming vertoonden. Gezien mediale meniscectomie de belangrijkste 51/57

56 gevonden risicofactor is voor de vorming van osteoarthrose bij VKB-letsels, is het waarschijnlijk dat secundaire meniscectomieen hier eveneens zullen toe bijdragen. Het lijkt dan ook aangewezen om net als initiële meniscectomieen ook secundaire meniscectomieen zoveel mogelijk te vermijden Revisiechirurgie De gemiddelde percentages van revisiechirurgie in de verschillende behandelingen tonen aan dat de conservatieve, de repair en de synthetische -behandeling duidelijk meer revisiechirurgie ondergingen dan de BPTB en de hamstring -behandeling. Er zijn geen gegevens gekend voor de BPTB+ITB behandeling. Revisiechirugie staat in principe gelijk aan het falen van de initiële behandeling. Maletius and Messner (1999) stelden vast dat 45 % van de patiënten die door repair behandeld werden na 20 jaar een secundaire reconstructie nodig hadden [33]. Het is duidelijk dat de repair behandeling volgens deze studie faalt in het behandelen van voorste kruisbandletsels, als men uitgaat van de studie van Maletius and Messner (1999). Meunier et al. (2007) vonden een significant verschil in het aantal secundaire reconstructies tussen de conservatieve en de repair -behandeling en dit in het voordeel van de repair -behandeling. De randomisering in deze studie had wellicht als gevolg dat er in verhouding meer slechte knieën conservatief behandeld werden. De repair -groep had in dit geval betere knieën in vergelijking met de andere repair -studies, waardoor men ook duidelijk betere resultaten vast stelde [37]. Gezien men te vaak moet overgaan tot secundaire reconstructies blijkt de conservatieve behandeling niet in staat om ernstigere kruisbandletsels op een adequate manier te behandelen, als men uitgaat van de resultaten van Meunier et al. (2007). Ook hier moet men zich te vraag stellen wat het nadeel is van de secundaire reconstructies op lange termijn? Men zou er namelijk van uit kunnen gaan dat men initieel iedereen conservatief behandelt om dan de falende patiënten in tweede tijd reconstructief te behandelen. Neuman P., Englund M. et al. (2008) vonden geen significant verschil in Tegnerscore tussen patiënten met en zonder een uitgevoerde secundaire reconstructie. Doch er was wel neiging tot een hogere Tegnerscore bij patiënten met een secundaire reconstructie, die met p=0,085 net niet significant was [43]. Dit had wellicht niet te maken met de mogelijkheden om meer te sporten, maar deze patiënten hadden wellicht een hogere Tegnerscore omdat deze patiënten meer wilden sporten en zo eerder over gingen tot reconstructie. Aan de andere kant wil dit zeggen dat deze patiënten niet tevreden waren met de functionele status van hun knie om op een desgewenst niveau te kunnen sporten. Dit kan een bijkomend argument zijn om patiënten die niet bereid zijn om hun fysiek niveau aan te passen reconstructie aan te raden. Dezelfde studie stelde vast dat secundaire reconstructie gepaard gingen met een lagere Lysholm-score na follow-up [43]. Meunier et al. (2007) stelden dat secundaire reconstructies gepaard gingen met 52/57

57 meer osteoarthrose ( IKDC graad C en D ) en dat deze patiënten eveneens een hogere graad van meniscectomieen vertoonden. Hierbij kan men zich afvragen of deze slechtere resultaten te wijten zijn aan de initieel slechtere knieën of deze te wijten zijn aan het falen van de reconstructieve behandeling. Wel kan men besluiten dat secundaire reconstructies gepaard gaan met slechtere functionele en objectieve resultaten, zodat een secundaire reconstructie dient vermeden te worden CONCLUSIE Er zijn te weinig goede studies die de lange termijnuitkomsten beschrijven van patiënten met voorste kruisbandletsels. Vooral de gebrekkige rapportering van de geassocieerde letsels en het gebruik van verschillende classificaties om osteoarthrose te graderen leiden tot een belangrijk verlies aan informatie om een goede analyse mogelijk te maken. Desondanks kwam deze studie toch tot enkele bevindingen. Zo concludeert deze studie dat een adequate conservatieve behandeling in staat is om zeer goede resultaten te bekomen op lange termijn zowel op vlak van kniefunctie als osteoarthrose-vorming bij patiënten die een gunstig voorste kruisbandletsel hebben, die bereid zijn om hun fysieke belasting te verlagen en die geen last hebben van een hinderlijke knie-instabiliteit. Wel vond men in deze behandeling een duidelijk hoger aantal secundaire reconstructies en meniscectomieen als in de BPTB - en hamstring -behandeling. Ook anterieure laxiteit was opmerkelijk hoger in de conservatieve behandeling. Gezien in deze studie gesuggereerd wordt dat een hogere fysieke belasting gepaard gaat met meer secundaire meniscectomieen en dat een toegenomen knie-instabiliteit gepaard gaat met een lagere Tegnerscore na follow-up lijkt een reconstructie aangewezen bij competitieve sporters en deze patiënten die de intensiteit van fysieke activiteit niet willen verlagen na het oplopen van het letsel. Ook patiënten die een initieel slechter kniefunctie vertonen of last hebben van knie-instabiliteit wordt reconstructie aangeraden. Welke de beste reconstructieve behandeling is, kon in deze studie niet worden bewezen. Er werden goede resultaten zowel voor de BPTB als voor de hamstring -behandeling gevonden. Mogelijks heeft de hamstring -behandeling een hoger potentieel doch dit dient verder onderzocht worden met verdere studies. Net als de meeste lange termijnstudies kon ook deze studie niet uitmaken of de reconstructieve en de conservatieve behandeling de vorming van osteoarthrose kan tegen gaan. Wel suggereert deze studie dat indien men sneller over gaat tot reconstructie het aantal mediale meniscectomien en de vorming van osteoarthrose verminderen met beter lange termijnresultaten tot gevolg. Het verband tussen het tijdsinterval tussen het oplopen van het voorste kruisbandletsel tot aan chirurgie en vorming van osteoarthrose kon bij patiënten zonder een meniscectomie significant worden aangetoond. 53/57

58 Deze studie toont aan dat mediale meniscectomie bij patiënten met een voorste kruisbandletsel de belangrijkste risicofactor is voor het ontwikkelen van osteoarthrose. De lineaire regressie voorspelt dat bij patiënten met een geassocieerde mediale meniscectomie, na 25 jaar maar liefst 70 % klinisch relevante osteoarthrose zal ontwikkelen. Hierbij lijkt geen enkele behandeling in staat om het effect van mediale meniscectomie op de osteoarthrosevorming tegen te kunnen gaan. In de populatie zonder een initiële meniscectomie voorspelt de lineaire regressie dat na 25 jaar 40 % klinisch relevante osteoarthrose zal ontwikkelen. Het is dus voornamelijk het geassocieerde meniscusletsel, en niet de behandeling die de prognose van een voorste kruisbandletsel bepaald. Ook de secundaire meniscectomieen zijn een mogelijke risicofactor die het ontstaan van osteoarthrose kan bevorderen, maar dit kon in deze studie nog niet eenduidig bewezen worden. In de toekomst is er een noodzaak aan prospectieve (gerandomiseerde) lange termijnstudies die de verschillende behandelingen, voornamelijk de BPTB, de hamstring en de conservatieve behandeling met elkaar vergelijken. Hierbij is het belangrijk dat er standaardisatie komt in het proces om osteoarthrose te graderen en dat de rapportering in verband met de geassocieerde letsels volledig is. Deze studies zouden de impact van de verschillende behandelingen en potentiële risicofactoren op het ontstaan van osteoarthrose verder kunnen onderzoeken. 54/57

59 6. Referenties 1. AGBERG E., PETTERSON A., FRIDEN T.: 15-year follow-up of neuromuscular function in patients with unilateral nonreconstructed anterior cruciate ligament injury initially treated with rehabilitation and activity modification: a longitudinal prospective study. Am J Sports Med., 2007, 35, AGEL J., ARENDT E.A., BERSHADSKY B.: Anterior cruciate ligament injury in National Collegiate Athletic Association basketball and soccer: a 13 year revieuw. Am J Sports Med., 2005, 33, AIT SI SELMI T., FITHIAN D., NEYRET P.: The evolution of osteoarthritis in 103 patients with ACL reconstruction at 17 years follow-up. Knee., 2006, 13, ANDERSSON-MOLINA H., KARLSSON H., ROCKBORN P.: Arthroscopic partial and total meniscectomy. A long term follow-up study with matched controls. Arthroscopy, 2002, 18, ASANO H., MUNETA T., IKEDA H., YAGISHITA K., KURIHARA Y., SEKIYA I.: Arthroscopic evaluation of the articular cartilage after anterior cruciate ligament reconstruction: a short-term prospective study of 105 patients. Arthroscopy, 2004, 20, BENJAMINSE A., GOKELER A., VAN DER SCHANS C.P.: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a metaanalysis. J Orthop Sports Phys Ther., 2006, 36, BJORDAL J.M., ARNLY F., HANNESTAD B., STRAND T.: Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Am J Sports Med., 1997, 25, BODEN B.P., DEAN G.S., FEAGIN J.A., GARRETT W.E.: Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics., 2000, 23, BOWERS A.L., SPINDLER K.P., MCCARTY E.G., ARRIGAIN S.: Height, weight, and BMI predict intra-articular injuries observed during ACL reconstruction: elevation of 456 cases from a prospective ACL database. Clin J Sports Med., 2005, 15, CHOL C., AIT SI SELMI T., CHAMBAT P., DEJOUR H., NEYRET P.: Seventeen year outcome after anterior cruciate ligament reconstruction with a intact or repaired medial meniscus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 2002,88(2), DROGSET J.O., GRØNTVEDT T., ROBAK O. R., MØLSTER A., VISET A.T., ENGEBRETSEN L.: A Sixteen-Year Followup of Three Operative Techniques for the Treatment of Acute Ruptures of the Anterior Cruciate Ligament. J Bone Joint Surg. Am., 2006, 88(5), ENGLUND M., LOHMANDER L.S.: Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum., 2004, 50, FAUNO P., WULF JAKOBSEN B.: Mechanism of ACL injuries in soccer. Int J Sports Med.: 2006, 27, FEAGIN J.A., LAMBERT K.L.: Mechanism of injury and pathology of anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am., 1985, 16, FITHIAN D.C., ERLANDSSON T., PAXTON L.W., GOLTZ D.H.: Fate of the anterior cruciate ligament injured knee. Orthop Clin North Am., 2002, 33, GABRIEL M.T., WONG E.K., WOO S.L., YAGI M., DEBSKI R.E.: Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res., 2004, 22, HERTEL P., BEHREND H., CIERPINSKI., MUSAHL V., WIDJAJA G. : ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone press-fit fixation: 10-year clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2005, 13, HEWETT T.E., MYER G.D., FORD K.R.: Anterior Cruciate ligament injuries in female athletes: Part I, mechanics and risk factors. Am J Sports Med., 2006, 34, IRRANG J.J., ANDERSON A.F., BOLAND A.L., HARNER C.D., KUROSAKA M., NEYRET P., RICHMOND J.C., SHELBOURNE K.D.: Development and validation of the international knee documentation committee subjective knee form. Am J Sports Med., 2001, 29(5), JOHNSON D.S., SMITH R.B.: Outcome measurement in the ACL deficient knee-what s the score? Knee, 2001, 8, KELLGREN J.H., LAWRENCE J.S.: Radiological assessement of the osteoarthrosis. Ann Rheum. Dis., 1957, 16, KERCKAERT I.: Locomotorisch stelsel Deel 1. Academia Press, Gent, KESSLER M.A., BEHREND H., HENZ S., STUTZ G., RUKAVINA A., KUSTER M.S.: Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 2008, 16(5), /57

60 24. KOSTOGIANNIS I., AGEBERG E., NEUMAN P., DAHLBERG L., FRIDEN T., ROOS H.: Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med., 2007, 35(7), KOSTOGIANNIS I., AGEBERG E., NEUMAN P., DAHLBERG L., FRIDEN T., ROOS H.: Clinically Assessed Knee Joint Laxity as a Predictor for Reconstruction. Am J Sports Med., 2008, 36 (8), LEBEL B., HULET C., GALAUD B., BURDIN G., LOCKER B., VIELPEAU C.: Arthroscopic Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament Using Bone Patellar Tendon Bone Autograft: A Minimum 10-Year Follow-up. Am J Sports Med., 2008, 36(7), LERAT J.L., CHOTEL F., BESSE J.L., MOYEN B., BINET G., CRAVIARI T., BRUNET GUEDJ E., ADELEINE P., NEMOZ J.C. : The results after years of the treatment of chronic anterior laxity of the knee using reconstruction of the anterior cruciate ligament with a patellar tendon graft combined with an external extra-articular reconstruction. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 1998, 84(8), LETHBRIDGE-CEJKU M., SCOTT W.W., REICHLE R., ETTINGER W.H., ZONDERMAN A., COSTA P., PLATO C.C., TOBIN J.D., HOCHBERG M.C.: Association of the radiographic features of the osteoarthritis of the knee with knee pain: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Arthritis Care Res., 1995, 8, LOGAN M., DUNSTAN E., ROBINSON J., WILLIAMS A., GEDROYC W., FREEMAN M.: Tibiofemoral kinematics of the anterior cruciate ligament (ACL)-deficient weightbearing, living knee employing vertical access open "interventional" multiple resonance imaging. Am J Sports Med., 2004, 32, LOH J.C., FUKUDA Y., TSUDA E., STEADMAN R.J., FU F.H., WOO S.L.: Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement. Arthroscopy., 2003, 19, LOHMANDER L.S., ÖSTENBERG A., ENGLUND M., ROOS H.: High Prevalence of Knee Osteoarthritis, Pain, and Functional Limitations in Female Soccer Players Twelve Years AfterAnterior Cruciate Ligament Injury. Arthritis Rheum., 2004, 50(10), LOHMANDER L.S., ENGLUND P.M., DAHL L.L., ROOS E.M.: The Long-trem Consequence of Anterior Cruciate Ligament and Meniscus Injuries: Osteoarthrosis. Am J Sports Med., 2007, MALETIUS W., MESSNER K.: Eighteen- to twenty-four-year follow-up after complete rupture of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med, 1999, 27(6), MARCACCI M., ZAFFAGNINI S., GIORDANO G., IACONO F., LO PRESTI M.: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Associated With Extra-articular Tenodesis. Am J Sports Med, 2009, 37(4), MARKOLF K.L., BURCHFIELD D.M., SAPIRO M.M., SHAPIRO M.M., FINERMAN G.A., SLAUTERBECK J.L.: Combined knee loading states that generate high anterior cruciate ligament forces. J Orthop Res, 1995, 13, MEUFFELS D.E., FAVEJEE M., VISSERS M., HEIJBOER R., RIJMAN M., VERHAAR J.: Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. BJSM Online First, Opgehaald op 26 September 2008 op bjsm.bmj.com 37. MEUNIER A., ODENSTEN M., GOOD L.: Long-term results after primary repair or non-surgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a randomized study with a 15-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 2007, 17, MEYSTRE J.L., VALLOTTON J., BENVENUTI J.F.: Double semitendinosus anterior cruciate ligament reconstruction: 10 years results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 1998, 6(2), MÖLLER E., WEIDENHEIM L., WERNER S.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc., 2009, 17, MUNETA T., SEKIYA I., YAGISHITA K., OIGUCHI T., YAMAMOTO H., SHINOMIYA K.: Two-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon with endobuttons: operative technique and preliminary results. Arthroscopy, 1999, 15, MURRAY A.W., MACNICOL M.F.: year results of Leeds-Keio anterior cruciate ligament reconstruction. Knee., 2004, 11(1), MUSAHL V., PLAKSEYCHUK A., VANSCYOC A., SESAKI T., DEBSKI T., MCMAHON P.J., FU F.H.: Varying femoral tunnels between the anatomical footprint and isometric positions: effect on kinematics of the anterior cruciate ligamentreconstructed knee. Am J Sports Med., 2005, 33, NEUMAN P., ENGLUND M., KOSTOGIANNIS I., FRIDEN T., ROOS H. DAHLBERG L.E.: Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med., 2008, 36(9), NEUMAN P., KOSTOGIANNIS I., FRIDEN T., ROOS H., DAHLBERG L.E., ENGLUND M.: Patellofemoral osteoarthritis 15 years after anterior cruciate ligament injury e a prospective cohort study. Osteoarthritis Cartilage, Opgehaald op 3 Oktober 2008 op 56/57

61 45. NEYRET P., DONELL S.T., DEJOUR H.: Results of partial meniscectomy related to the state of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg., 1993, NOYES F.R. BASSETT R.W., GROOD E.S. BUTLER D.L.: Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee: incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg Am, 1980, 62, PERNIN J., VERDONK P., AIT SI SELMI T., MASSIN P., NEYRET P.: Long-Term Follow-Up of 24.5 Years After Intra- Articular Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Lateral Extra-Articular Augmentation. Am J Sports Med., Opgehaald op 8 april op PIASECKI D.P., SPINDLER K.P., WARREN T.A., ANDRISH J.T., PARKER R.D.: Intraarticular injuries associated with anterior cruciate ligament tear: findings at ligament reconstruction in high school and recreational athletes: an analysis of sexbased differences. Am J Sports Med., 2003, 31, PINCZEWSKI L.A., LYMAN J., SALMON L.J., RUSSELL V.J., ROE J., LINKLATER J. : A 10-year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendon and patellar tendon autograft: a controlled, prospective trial. Am J Sports Med., 2007, 35(4), RADFORD W.J., AMIS A.A., KEMPSON S.A., STEAD A.C., CAMBURN M.: A comparative study of single and double ACL reconstructions in sheep. Knee Surg Traumatol Arthrosc., 1994, 2, ROOS E.M.: Joint injury cause knee osteoarthrosis in young adults. Curr. Opin. Rheumatol., 2005, 17, ROOS E.M., ROOS H.P., LOHMANDER L.S., EKDAHL C.: Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Development of a self administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther.: 1998, 28(2), SALMON L.J., RUSSEL V.J., REFSHAUGE. K., KADER D., CONNOLY C., LINKLATER J., PINCZEWSKI L.A.: Long-term Outcome of Endoscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft: Minimum 13-Year Review. Am J Sports Med., 2006, 34(5), SCOPP J.M., JASPER L.E., BELKOFF S.M., MOORMAN C.T.: The effect of oblique femoral tunnel placement on rotational constraint of the knee reconstructed using patellar tendon autografts. Arthroscopy, 2004, 20, SEGAWA H., OMORI G., KOGA Y.: Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Knee., 2001, 8, SEON J.K., SONG E.K., PARK S.J.: Osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon autograft. Int Orthop., 2006, 30(2), SHERLBOURNE K.D., GREY T. : Results of anterior cruciate ligament reconstruction based on meniscus and articular cartilage status at the time of surgery. Five- to fifteen-year evaluations. Am J Sports Med., 2000, 28(4), SHERLBOURNE K.D., BENNER R.W.: Correlation of joint line tenderness and meniscus pathology in patients with subacute and chronic anterior cruciate ligament injuries. J Knee Surg., 2009, 22(3), SPINDLER K.P., WRIGHT R.W.: Clinical Practice. Anterior Cruciate ligament tear. N Engl J Med., 2008, 359, SPINDLER K.P., SCHILS J.P., BERGEFELD J.A.: Prospective study of osseous, articular, and meniscal lesions in recent anterior cruciate ligament tears by magnetic resonance imaging and arthroscopy. Am J Sports Med., 1993, 21, STERGIOU N., RISTANIS S., MORIATI C., GEORGOULIS D.: Tibial rotation in anterior cruciate ligament ( ACL )- deficient and ACL Reconstructed knees. A theoretical proposition for the development of osteoarthrosis. Sports Med., 2007, 37 (7), STRAND T., MOSLTER A., HORDVIK M., KRUKHAUG Y.: Long-term follow-up after primary repair of the anterior cruciate ligament: clinical and radiological evaluation years postoperatively. Arch Orthop Trauma Surg., 2005, 125 (4), TEGNER Y., LYSHOLM J.: Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop.,1985, 198, VELLET A.D., MARKS P.H., FOWLER P.J., MUNRO T.G.: Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, classifications, and short-term sequelae evaluated with MR imaging. Radiology, 1991, 178, VON PORAT A., ROOS E.M., ROOS H.: High prevalence of osteoarthritis 14 years after an anterior cruciate ligament tear in male soccer players: a study of radiographic and patient relevant outcomes. Ann Rheum Dis., 2004, 63(3), WEIDOW J., CEDERLUND C.G., RANSTAM J., KARRHOLM J.: Ahlbäck grading of osteoarthritis of the knee: Poor reproducibility and validity based on visual inspection of the joint. Acta Orthopaedica, 2006, 77, WU W.H., HACKETT T., RICHMOND J.C.: Effects of meniscal and articular surface status on knee stability, function, and symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction: a long-term prospective study. Am. J. Sports Med., 2002, 30, ZARICZNYJ B.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a double tendon graft. Clin Orthop Relat Res., 1987, 220, /57

62 BIJLAGEN Bijlage 1 - Gegevenstabel van de verschillende studiepopulaties a

63 b