CONSULTATIE DOCUMENT. Zwangerschap en geboorte in Amsterdam en Amstelland. Het perspectief vanuit EVAA (versie 6.4)

Transcriptie

1 CONSULTATIE DOCUMENT Zwangerschap en geboorte in Amsterdam en Amstelland. Het perspectief vanuit EVAA (versie 6.4) 1

2 1. Inleiding In de afgelopen jaren is er veel veranderd in de verloskunde. Naast maatschappelijke, professionele en technologische ontwikkelingen is ook ons stelsel van gezondheidszorg ingrijpend veranderd. Zwangerschap en geboorte stonden de afgelopen jaren volop in de (media) belangstelling. De bekende thema s zijn: de veiligheid van de thuisbevalling, de opkomst van de klinisch verloskundige; de mogelijkheden van preconceptiezorg; de opkomst van eerstelijns echocentra; steeds minder gynaecologen die zich richten op de verloskunde; de wens van zwangere vrouwen tot pijnbestrijding; het te hoge percentage babysterfte (in sommige wijken); de stijging van het aantal sectio s; de integrale samenwerking in teams; marktwerking in de kraamzorg en ziekenhuiszorg de concentratie van spoedzorg het integraal tarief. Al deze ontwikkelingen hebben er toe geleid dat de eerstelijns verloskundige haar vak op een andere wijze moet uitvoeren en haar veelal eigen onderneming op een andere wijze moet managen. Voorwaar geen eenvoudige klus, om in je eigen praktijk het hoofd boven water te laten houden en een gepast antwoord te geven op al deze ontwikkelingen. Dit alles heeft er toe geleid dat in Amsterdam en Amstelland de meeste eerstelijns verloskundigen zich hebben aangesloten bij de vereniging Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam en Amstelland (EVAA). Hierdoor is nu een aanspreekbare organisatie ontstaan voor verloskundige zorg die een vernieuwende bijdrage kan leveren aan kwalitatief hoogwaardige en doelmatige zorg tijdens de zwangerschap en geboorte. Vanuit dit perspectief, waarbij de wens van de zwangere en barende cliënt centraal staat, wordt in deze notitie aangegeven hoe wij aankijken tegen zwangerschap en geboorte in ons werkgebied, welke bijdrage wij hier aan willen leveren en hoe wij dat willen bereiken. 2

3 2. De maatschappelijke opgave De opgaven rondom zwangerschap en geboorte in Amsterdam en Amstelland liggen op de volgende terreinen: a. Veilige zorg, b. Vrouwvriendelijke zorg c. Voorkomen van vermijdbare perinatale sterfte; d. Zuinige en zinnige zorg; e. Meer samenhang in de reproductive health keten. Ad a. Veilige zorg Er is veel aandacht in de media voor de veiligheid van het thuisbevallen. Een belangrijk aandachtspunt in deze betreft het optimaliseren van de keten en de samenhang rondom zwangerschap en geboorte. Goede protocollen, valide indicatoren om risico s te voorspellen en een sluitend integraal kwaliteitssysteem minimaliseren voorspelbare risico s. Wij vinden geboorte en zwangerschap een natuurlijk en fysiologisch proces dat goede bewaking vraagt Ad b. Vrouwvriendelijke zorg Given the evidence-based advantages of primary care for low risk women, it is a challenge for midwives, obstetricians and policymakers to maintain this opportunity with Er is nog veel winst te behalen in het meer vrouwvriendelijk maken van de geboortezorg. Te vaak wordt de bevalling door het aanbod gestuurd en heeft de klinisch gerichte productiecultuur de overhand. Daarnaast is er een te scherpe preventive measures at a public health level (e.g. preconception counselling and education), at the pregnant women s level (e.g. improve utilization of the advantages of continuous support during labour) and at the caregiver s level (e.g. awareness and multidisciplinary cooperation). (Ameling 2011) afbakening tussen de eerste en tweede lijn, zodat de wens voor pijnstilling al een medische indicatie oplevert met dito overplaatsing(en). Wij weten dat een vrouwvriendelijke omgeving, werkcultuur en verbeterde continuïteit positieve uitkomsten heeft in voorkomen van onnodige zorg en de kwaliteitsbeleving van de vrouw over de geleverde zorg. Bovendien is het belangrijk de vrouw zeggenschap te geven over haar eigen geboorteproces. Samen met haar worden haar wensen vastgelegd in een geboorteplan. Regie bij de zwangere/barende geeft minder angst en betere uitkomsten. In het proefschrift van Marlies Rijnders wordt beschreven dat vrouwen die thuis bevallen het meest tevreden waren met de bevallingservaring. Tevens werd aangetoond dat door een overplaatsing tijdens de bevalling van eerste naar tweede lijn vrouwen gemiddeld negatiever terugkijken op hun bevalling. Dit komt onder meer door het verlies van de continuïteit die de vertrouwde verloskundige geeft en het verlies van regie van de barende. Continue begeleiding tijdens de bevalling door een vertrouwde verloskundige leidt tot minder kunstverlossingen en tot minder verzoeken om pijnstilling. 3

4 Aangezien er bij 70% 1 van deze overdrachten sprake is van medium risk (de wens voor pijnstilling, meconiumhoudend vruchtwater, niet vorderende ontsluiting) moet de keten zo ingericht worden dat de eerstelijns verloskundige in staat wordt gesteld om haar cliënt te blijven begeleiden in deze omstandigheden, met back up van een klinische verloskundige en/of gynaecoloog. De verloskundige bewaakt nog steeds het fysiologische proces, voorkomt onnodig ingrijpen en levert voor de vrouw in kwestie de zo gewenste continuïteit van zorg. Ad c. Voorkomen van vermijdbare perinatale sterfte In (inter)nationaal vergelijk scoren een aantal wijken in ons werkgebied suboptimaal daar waar het de perinatale sterfte betreft. Naast het genoemde onder ad. b. zullen ook gezamenlijke public health interventies noodzakelijk zijn. Ad d. Zuinige en zinnige zorg De grootste politieke en maatschappelijke opgave is om de gezondheidszorg betaalbaar te houden. Een belangrijk instrument hiervoor is het voorkomen van onnodige zorg door bestuurlijk en professioneel te sturen op zuinige en zinnige zorg. Vertaald naar de keten van zwangerschap en geboorte gaat het om het voorkomen van onnodige medische indicaties en daaruit voortkomende interventies alsmede om zoveel mogelijk te werken vanuit een eerstelijns perspectief en bekostiging. Ad e. Meer samenhang in de reproductive health keten Het huidige aanbod rondom de reproductive health keten is versnipperd. Velen proberen er in hun eigen domein het beste van te maken. De samenwerking en kruisbestuiving tussen o.a. huisartsenzorg, jeugdgezondheidszorg (OKC), abortusklinieken, verloskundigen en ziekenhuizen is nog suboptimaal. 1 Bron Incasstudy Ank de Jonge, Hilde Perdok et a lin the current INCAS project, client records in six hospitals were examined to identify interventions and outcomes after referrals during labour. Preliminary results show that in 45% of cases women gave birth spontaneously and no maternal or neonatal complications occurred. This is consistent with what we expected beforehand (44%). Primary care midwives may continue to look after these women in an integrated care system. 4

5 3. EVAA, een introductie De eerstelijns verloskundigen willen zich graag verenigen in een aanspreekbare organisatie om hun bijdrage te leveren en hun verantwoordelijkheid te nemen voor de genoemde ontwikkelingen en maatschappelijke opgaven. Op deze wijze kunnen we de eerstelijns verloskundige werkwijze ten aanzien zwangerschap en geboorte promoten, werken aan een afname van technologisering c.q. medicalisering, gebaseerd op het ondernemersmodel van het ziekenhuis en/of de maatschappen gynaecologie. En een actieve bijdrage leveren aan de discussie over spreiding, concentratie en adherentie van ziekenhuisfuncties in de regio. Door onze krachten te bundelen willen we zwangeren optimaal gebruik laten maken van de toegevoegde waarde die eerste lijns verloskundige zorg kan bieden. De vereniging wil de bestaande kleinschalige wijkgerichte infrastructuur voor de eerstelijns verloskundige zorg versterken en zorgdragen dat deze op goede wijze aansluit bij de eerste lijn (met name de huisarts), de preventieve gezondheidszorg (met name de GGD, de jeugdgezondheidszorg en de kraamzorg) en de zorg in de tweede lijn. 4. EVAA, onze visie Tegen de achtergrond van de maatschappelijke opgaven en geschetste ontwikkelingen hebben de eerstelijns verloskundigen zich recentelijk verenigd tot EVAA met de volgende visie: Ieder mens is uniek en heeft zijn eigen wensen, normen en waarden en maakt eigen keuzes. Daarom werken we vraaggericht en staat de mens centraal. Zwangerschap en geboorte zijn normale gebeurtenissen in een mensenleven en indien medisch verantwoord vindt de geboorte in een niet-medische setting plaats. Daarom informeren wij actief over de voordelen van het bevallen thuis of op een plek die daar veel op lijkt. Goede verloskundige zorg wordt geleverd in een keten die begint bij collectieve preventie en pre-conceptiezorg, is goed afgestemd met de huisartsenzorg, de medisch specialistische zorg, ambulancezorg en met de kraamzorg. De verloskundige overziet de gehele keten en werkt actief aan het versterken van de samenhang tussen de verschillende schakels van de keten. Daarom werken wij samen in een keten. De verloskundige werkt net als de huisarts vanuit een generalistische en contextuele visie en stuurt aan op eigen kracht van mensen en het voorkomen van onnodige zorg. Daarom werken wij samen in breed netwerk van hulpverleners 5

6 Wij hechten aan een kwalitatief hoogwaardig zelfstandig werkende verloskundige die op eigen wijze kleur en inhoud kan geven aan de eigen praktijk. Ons motto is wat kan doen we in de eerste lijn, wat moet doen we in de tweede lijn. Daarom hebben we ons verenigd in de Vereniging Verloskundigen Amsterdam en Amstelland. 5. EVAA, onze doelen Op basis van deze visie werken we aan de volgende doelen: - de kwaliteit van de verloskundige zorg te verbeteren, - een aanspreekbare organisatie voor gemeenten, zorgverzekeraars en andere hulpverleners op het terrein van de verloskunde te vormen; - ondersteunende dienstverlening voor de verloskundige praktijken; - de kwaliteit van de zorg transparant te maken en onderling te benchmarken; - de kwaliteit van de gehele verloskundige keten te verbeteren; - gezamenlijk (nieuwe) zorgarrangementen t.b.v. de verloskunde te ontwikkelen. 6. Uitgangspunten voor het realiseren van onze doelen We kiezen voor een werkwijze die is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: a) Eerstelijns verloskundige heeft een centrale rol in de keten, b) Organisatie wordt midwife led ; c) Kiezen voor een ondernemersmodel; d) Decentraliseren van de geboortezorg waar het kan (fysiologie is thuis en in de wijk); e) Op basis van een gezamenlijke regiovisie zorgdragen voor adequate spreiding van verloskundige voorzieningen ( de vrouwenkliniek )in ons werkgebied; f) Gezamenlijke bedrijfsvoering door verloskundigen geeft ruimte voor kwaliteit en public health interventies; g) Wetenschappelijk onderbouwd handelen. Ad a. Eerstelijns verloskundige heeft centrale rol in de keten Zoals uit onze visie blijkt, dichten wij de eerstelijns verloskundige een centrale plek toe in de keten van zwangerschap en geboorte. Dit omdat de eerstelijns verloskundige het gehele continuüm kan overzien. Aan de ene kant verricht zij bij de meeste zwangeren de intake, komt letterlijk bij de mensen thuis en aan de andere kant kan zij het klinische deel van bevalling overzien. 6

7 Daarnaast zijn veel eerstelijns verloskundigen 2 deskundig op het terrein van de preconceptiezorg en zijn in staat om groepsgericht te werken aan public health interventies zoals centering pregnancy. Met de komst van EVAA zijn we bovendien in staat de hiervoor noodzakelijke beleidsmatige en bedrijfsmatige ondersteuning te bieden. Ad b. Organisatie wordt midwife led Vanuit dit perspectief willen we de organisatie van zorg rondom zwangerschap en geboorte (grotendeels) verloskundige gestuurd maken (midwife led) en de eventueel noodzakelijke medische specialistische zorg zien als (hoogwaardige) interventie-gerichte geneeskunde. Het adagium wordt een gezonde vrouw bevalt onder regie van de verloskundige en een zieke vrouw (c.q ziek kind) bevalt onder regie van de gynaecoloog. Verloskundige sturing is naar onze mening een belangrijke organisatorische randvoorwaarde om: Te sturen op continuïteit (voor, tijdens en na de bevalling), Te richten op gezondheid en eigen kracht, waarbij de vrouw de regie heeft over haar eigen geboorteproces; Voorkomen van onnodige zorg en interventies; Het realiseren van aandachtige zorg. Pilots waarbij verloskundigen op een aparte afdeling, in eigen regie en met een vast team werken laten significant lagere interventie-ratios zien dan modellen met standaard integrale ziekenhuiszorg Ad c. Kiezen voor een ondernemersmodel De kracht van de eerste lijn is voor een belangrijk deel gelegen in een MKB mentaliteit. Het hebben van eigen winkel, zich daar verantwoordelijk voor voelen en deze naar eigen wens te kunnen inrichten. Dat is een groot voordeel voor de klant, die kan kiezen en dat is zeker van belang bij zo n intiem life-event als zwangerschap en geboorte. Maar het is ook van belang om onnodige overhead te voorkomen en zo een bijdrage te leveren aan zuinige en zinnige zorg. Consequentie van deze vorm van organiseren is dat het voor sommige onderdelen van de bedrijfsvoering zoals kwaliteitsborging, automatisering, belangenbehartiging en het zijn van een aanspreekbare organisatie een grotere economy of scale noodzakelijk is. Hier zal EVAA van toegevoegde waarde gaan zijn; maar wel gericht op het in standhouden van de voornoemde MKB kenmerken. EVAA zal namens de leden ook zelfstandig gaan ondernemen. Hiervoor zal de vereniging eigenstandige rechtspersonen oprichten om de eventuele bedrijfsmatige risico s te beheersen. Ad d. Decentralisatie van fysiologische zorg De voor iedereen bereikbare laagdrempelige zorg in de wijk moet onveranderd blijven. De aandachtige zorg op het individu gericht wordt in de verloskundige huispraktijken het 2 In the current INCAS project, client records in six hospitals were examined to identify interventions and outcomes after referrals during labour. Preliminary results show that in 45% of cases women gave birth spontaneously and no maternal or neonatal complications occurred. This is consistent with what we expected beforehand (44%). Primary care midwives may continue to look after these women in an integrated care system. 7

8 best geborgd. EVAA ontwikkelt beleid en biedt ondersteuning aan het in stand houden en verbeteren van de verloskundige (wijk)zorg. Ad e. Centraliseren van de (klinische) geboortezorg (de vrouwenkliniek) Wij zien in de regio Amsterdam en Amstelland dat de ziekenhuizen graag veel klinische bevallingen doen. Populair gezegd: Verloskunde blijft voor een ziekenhuis een winstgevende etalagefunctie. Ook zien we dat in de discussie over spreiding en concentratie van curatieve zorg, verloskunde niet vanuit inhoudelijk argumenten wordt benaderd. Binnen het huidige speelveld van de gereguleerde marktwerking wellicht verklaarbaar, maar wij opteren toch voor een eigen koers. Wij kiezen voor een aantal specifieke vrouwenklinieken die (op termijn) gaan fungeren als centra voor reproductive health. Wij zijn van mening dat deze klinieken fors kunnen investeren in vrouwvriendelijkheid (dat wordt hun core business ) en aldus een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan zuinige en zinnige zorg. Ad f. Gezamenlijke bedrijfsvoering geeft ruimte voor kwaliteit en public health interventies Investeren in kwaliteit en public health interventies wordt door velen belangrijk EVAA wil bijdragen aan een gezonde stad. Een stad waar mensen zich uitgenodigd voelen om aan hun gezondheid te werken op een gevonden, maar blijft toch steken in manier die bij hun past. gelegenheidspolitiek of tijdelijke Centering pregnancy is hiervan een concrete uitwerking. subsidies. In het ondernemersmodel van Kijk eens op EVAA willen we de verloskundige verantwoordelijk stellen voor de kwaliteit en de public health interventies. Daarmee wordt de kans op onnodige (medische) interventies kleiner en is er ruimte voor individuele aandachtige zorg. Bij public health interventies denken we aan programma s aan stoppen met roken, gezonde voeding, overgewicht, voldoende beweging, etc. Die uitstraling hebben op het gehele gezin. Ad g. Wetenschappelijk onderbouwd handelen De body of knowledge van het wetenschappelijk onderbouwd verloskundig handelen groeit gestaag. Het gaat ons daarbij om zowel de epidemiologische, de zorginhoudelijke (interventies) en de organisatorische aspecten van de (eerstelijns)verloskunde. EVAA zal daarom de AVAG en EMGO/Midwifery science en de consortia rondom AMC en VuMC betrekken bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van ons beleid. 8