Toelichting basiswerkproces

Transcriptie

1 Toelichting basiswerkproces Inhoud 1 De basis van het werkproces Uitgangspunten Basisrollen Lokale Toegangspoort (LTP) Basisproces Wettelijke proces Nieuwe klant Proces LTP door de gemeente aangestelde partijen (gemeentelijke toeleiders) Proces LTP wettelijk aangestelde partijen Check door de uitvoerder van de zorg Bestaande klant Herindicatie vanuit andere zorg van of naar maatwerk Herbeschikking vanuit maatwerk naar maatwerk Spoed crisis directe zorg Afspraken met de huisartsen Regionaal Corv, berichtenverkeer binnen het gedwongen kader Leeswijzer Dit document is vooral bedoeld als achtergrondinformatie bij de Wijchense instructies en werkschema s die opgesteld zijn voor gemeente, Sociaal Wijkteam, Spoedaanvraag/AMHK (zie elders in deze reader). In deze toelichting wordt eerst ingezoomd op algemene basisprocessen (hoofdstuk 2), daarna op het wettelijke proces (hoofdstuk 3) en in hoofdstuk 4 wordt verder ingegaan op de Wijchense afspraken voor nieuwe klanten en in hoofdstuk 5 voor bestaande klanten. Tot slot is het werkproces beschreven in spoedgevallen (hoofdstuk 6), de afspraken met de huisartsen (hoofdstuk 7) en de regionale werkprocessen (hoofdstuk 8). Ter verduidelijking van de teksten zijn schema s in dit document opgenomen. Let op, dit zijn Nijmeegse schema s. In Wijchen hebben wij de hoofdprocessen opgenomen in de hierboven genoemde afzonderlijke werkschema s.

2 1 De basis van het werkproces De opgenomen werkprocessen behandelen de toeleiding. De basis voor deze processen wordt ten eerste gevormd door de logische stappen die je in een zorgproces zet (paragraaf 2). Ten tweede is het wettelijke kader de basis voor deze processen (paragraaf 3). Dit laatste kader is gebaseerd op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet, de verordeningen, de beleidsdocumenten en de aanbestedingsdocumenten. Deze basis heeft geleid tot verschillende werkprocessen. Het verschil tussen deze werkprocessen wordt veroorzaakt doordat de toeleider verschilt, het een nieuwe of bestaande vraag is of doordat sprake is van spoed of een regionaal proces. Het doel van de opgenomen werkprocessen is om voor het merendeel van de situaties duidelijkheid te geven. De werkprocessen zijn natuurlijk niet toepasbaar op alle situaties. In die situaties waarbij de stappen niet (volledig) duidelijk zijn, is het de kunst om de uitgangspunten van de veranderingen voorop te stellen, de verschillende rollen helder te benoemen en de noodzakelijke stappen vast te stellen. Het gaat immers om het ondersteunen van de burger en het nemen van de eigen professionele verantwoordelijkheid in dit proces. Het gaat niet om het dogmatisch volgen van een werkproces. De kern is dat we als partners over en weer leren van deze situaties en de processen aanvullen met nieuwe kennis en informatie zodat een passend(er) proces ontstaat. 1.1 Uitgangspunten De gemeente heeft als ambitie om op de lange termijn de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te waarborgen. In dit kader zijn onder andere de volgende beleidsmatige uitgangspunten vastgesteld: - bewoner staat centraal; - 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur; - 1 lokale toegangspoort voor de zorg; - burger stelt zelf een plan op tenzij het niet anders kan; - Zelfredzaamheid van de burger voorop; - zorg dicht bij de bewoner; - zoveel mogelijk vrijwillige zorg; - zoveel mogelijk zorg zonder een beroep op specifiek maatwerk; - nadruk op preventie; - inschakelen van de omgeving (buurt, familie) bij de zorg. 1.2 Basisrollen Het is van belang om een aantal basisrollen in de werkprocessen te onderscheiden. De rol bepaalt de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van de actor en creëert verwachtingen. Naast dit formele deel van de rol is er ook sprake van een meer informeel deel: de rolinvulling. Deze bepaalt in sterke mate de ervaringen van de andere actoren. Het komt er dus op neer dat je de taken en verantwoordelijkheden heel precies kunt omschrijven maar dat de manier waarop een actor de rol invult sterk bepalend is voor de onderlinge samenwerking en de meerwaarde voor de burger. In die zin is de situatie niet anders dan bij de huidige manier van werken waarbij de professionals in onderlinge samenspraak de rollen per casus helder maken. Deze afstemming zal altijd onderdeel van het werk blijven. Het feit dat de rollen beschreven worden, ontslaat de betrokkenen in een casus niet van het maken van heldere afspraken over de rollen, taken en verantwoordelijkheden. De beschreven rollen maken expliciet wat de basisverantwoordelijkheden en verwachtingen zijn en geven focus aan deze afstemming. 2

3 De afstemming over rollen is ten eerste noodzakelijk omdat een actor in verschillende casussen verschillende rollen kan vervullen. Het is dan goed om te weten in welke rol iemand in een casus zit. Daarnaast speelt de afstemming over de rollen een belangrijke rol bij gevoelige casuïstiek. Een goed voorbeeld zijn casussen binnen drang en dwang. Hierbij is het (nog meer dan normaal) noodzakelijk dat het werk naadloos aansluit op elkaar en dat over onduidelijkheden met elkaar contact is. Dit betekent dat de discussie over het juist en correct invullen van de rollen in deze trajecten preciezer gevoerd moet worden dan bij een dertien in een dozijn casus. Tot slot is het afstemmen van de rollen van belang omdat een groot aantal begrippen in het veld met een wisselende betekenis worden gebruikt. Hierdoor denkt iedereen elkaar te begrijpen maar ontstaan door verschillende beelden bij de gebruikte termen verschillende verwachtingen. Hieronder worden daarom een aantal begrippen aangehaald om de afstemming beter te voeren van de processen die starten vanuit het SWT, Regieteam en Veilig Thuis. Deze begrippen zijn nog onder constructie. Vooralsnog wordt van het volgende onderscheid uitgegaan om de professionals te helpen bij het vaststellen van de onderlinge rollen. 1. Lead (professional/bewoner/gemeente): Op verschillende momenten kan een actor in de lead zijn. Dit geldt voor zowel de burger, de gemeente als de (zorg)professionals. Een burger kan in de lead zijn bij het afgeven van het signaal waarna bijvoorbeeld het sociale wijkteam in de lead kan zijn bij het vooronderzoek. Vervolgens kan een gespecialiseerde zorginstelling weer in de lead zijn bij de uitvoering van de vraag. In veel casussen zal er geen sprake zijn van een enkele professional die aan het werk is. Met name in complexe casussen zijn meerdere professionals op verschillende levensgebieden van de burger aan de slag. Deze zijn ieder afzonderlijk op het gebied van hun eigen professie in de lead. Als meerdere uitvoerende professionals op 1 casus werken betekent dit dat onderlinge afstemming nodig is. Dan moeten afspraken gemaakt worden zodat de ondersteuning aan de burger soepel verloopt en deze geen last heeft van het feit dat meerdere professionals hem/haar ondersteunen. In de praktijk worden hierbij rollen genoemd zoals gezinsregisseur, casusregisseur en regiehouder. Als een vraag start bij het Sociaal Wijkteam, Regieteam of Veilig Thuis is deze afstemming natuurlijk ook van belang. Om een snelle en goede afstemming tussen de betrokkenen te regelen geven we een uitleg bij de gebruikte begrippen: a. Uitvoerder van zorg; Hiermee wordt in deze processen de zorgprofessional bedoeld die vanuit zijn of haar discipline een bijdrage levert aan de ondersteuning. Deze is in de lead op zijn of haar gebied van expertise. In veel gevallen zijn, zoals gezegd, meerdere professionals bezig met het beantwoorden van de vraag van de burger. Dat betekent dat in 1 casus verschillende uitvoerders van zorg actief kunnen zijn die ieder op hun eigen expertise in de lead zijn. b. Lead Professional; De lead professional is naast een uitvoerder van zorg ook het eerste aanspreekpunt voor de burger. Tot slot borgt de lead professional de onderlinge afstemming tussen de verschillende uitvoerders van zorg. Hij of zij is de eerste onder gelijken. Op deze manier ontstaat een lichte vorm van sturing en coördinatie. c. Casusregisseur; De casusregisseur is in de processen van SWT, Regieteam en Veilig Thuis een lead professional die niet alleen de verschillende zorg afstemt met de uitvoerders maar daarnaast een grotere verantwoordelijkheid heeft bij (de uitvoering van) het plan van aanpak. De casusregisseur zorgt ervoor dat de interventies inhoudelijk afgestemd worden en dat dit leidt tot een plan van aanpak dat in samenspraak met de betrokkenen opgesteld is. Vervolgens toetst de casusregisseur de haalbaarheid en de uitvoering van het plan. Als de uitvoering van het plan stagneert, legt de casusregisseur dit terug bij regieteam of Veilig Thuis. Als in een situatie een casusregisseur actief is wordt nadrukkelijker gestuurd en gecoördineerd. 3

4 Deze rol wordt ingevuld als meer sprake is van drang en dwang dan wel van een gevoelige situatie. d. Procesregisseur; Hij of zij stuurt op het proces van samenwerking. Hij of zij monitort dus niet alleen de uitvoering maar stuurt ook op de totstandkoming van het plan. De procesregisseur stuurt de partners in het multidisciplinaire overleg aan. Daarnaast regelt de procesregisseur ook de controle op de uitvoering. Dit doet de procesregisseur door bijvoorbeeld een casusregisseur te benoemen. Deze rol komt vooral voor bij zeer gevoelige trajecten waarbij sprake is van een multiproblem situatie, een multidisciplinaire aanpak en waarbij de onderlinge samenwerking tussen de uitvoerders van zorg beter geborgd moet zijn. Het regisseren van een casus kan dus gebeuren vanuit drie rollen (b, c, d). Elke rol is een versteviging van de taken van de vorige rol. Het kan gebeuren dat drie verschillende professionals ieder apart een rol vervullen. Het streven is natuurlijk om dit aantal te beperken en ervoor te zorgen dat elke betrokkene meerwaarde levert in de ondersteuning. Dit betekent weer dat in elke specifieke situatie bekeken moet worden wie welke rol invult. Nogmaals willen we benadrukken dat dit de gebruikte termen zijn in de processen van SWT, Regieteam en Veilig Thuis. 2. Procesregie: In elke casus moet duidelijk zijn wie de regie voert over het hele proces. Het streven is dat de burger zelf de regie voert over zijn eigen plan van aanpak, de zogenaamde zelfregie. Dit betekent dat de burger zelf in de gaten houdt of het proces soepel verloopt of dat iemand dit namens de burger doet. In het laatste geval is dat iemand die de burger vertrouwt zoals een kind, ouder of vertrouwenspersoon. Dit zal vooral voorkomen bij relatief eenvoudige situaties. De burger zal dan met name samenwerken met de hiervoor beschreven leadprofessional. In meer complexe gevallen wordt nadrukkelijker door professionals gestuurd op het proces. In die gevallen komen de procesregisseur of de casusregisseur in beeld die de regie voeren en het proces aansturen. Dit doen ze natuurlijk met de beleidsmatige punten in het achterhoofd en dus doen ze dit zoveel mogelijk in samenspraak met de burger. 3. Informatiegever: Op verschillende momenten in het proces moeten actoren informatie krijgen of informatie verstrekken. Het gaat hierbij om gegevens en data. Een informatiegever geeft de informatie zoals dat toegestaan is vanuit de wet- en regelgeving. 4. Expert: Daarnaast is het goed mogelijk dat inhoudelijke expertise noodzakelijk is om een vraag of behoefte goed te bepalen. Een actor kan dan expertise aanleveren ten behoeve van de actor die in de lead is. De expertrol houdt dus in dat een specialist specialistische kennis aanlevert. Een ander neemt deze expertise mee in zijn of haar besluit/afweging/werk. 5. Administratieve rol: Tot slot moeten veel zaken formeel netjes gearchiveerd, gedocumenteerd en geregistreerd worden. Dit administratieve proces moet aansluiten op de stappen in het proces. Denk hierbij aan contracten voor en facturen van leveranciers maar denk ook aan formele aanvragen en beschikkingen. Ook hierbij speelt iedereen een rol. De lokale toegangspoort is een cruciale partner in het werkproces toeleiding. Daarom wordt in de volgende paragraaf specifiek op deze partij ingegaan. 4

5 1.3 Lokale Toegangspoort (LTP) De pluriforme Lokale ToegangsPoort (LTP) vervult een cruciale rol in de huidige veranderingen en borgt een groot aantal van de eerder genoemde beleidsmatige uitgangspunten. De LTP is bijvoorbeeld verantwoordelijk voor het toeleiden naar 2 de lijnszorg. In de pluriforme toegangspoort moeten we een onderscheid maken tussen: - Toeleiders die zijn aangesteld door de gemeente: het sociaal wijkteam (SWT), Veilig Thuis en het regieteam (RT). Vraagwijzer heeft hierin ook een rol. - Toeleiders die professioneel gezien direct mogen toeleiden naar 2 de lijnszorg zoals medische specialist, jeugdarts, huisarts en rechter. De partijen die zijn aangesteld door de gemeente (SWT, Veilig Thuis en regieteam) borgen de brede blik over de verschillende levensgebieden van de burger. Deze drie partijen noemen we vanaf nu gemakshalve het SWT. Het idee is dat het SWT er mede voor zorgt dat hulpvragen in het kader van maatschappelijke ondersteuning beter uitgediept worden en van een passender antwoord worden voorzien. Het betekent dat, als het SWT denkt toegevoegde waarde te hebben vanuit haar rol en expertise, een aanscherping, aanvulling of detaillering van de hulpvraag kan plaatsvinden. Uitdrukkelijk wordt aangegeven dat het SWT geen indicatieorgaan is. Dit betekent dat het werk van de aanleverende (medische) expert niet dunnetjes overgedaan wordt en dus geen hertoetsing plaatsvindt. Het is de kunst van het SWT om de balans te vinden en de scherpte te zoeken tussen de eigen kennis en kunde en het (op)volgen van kennis en kunde van andere professionals. Per klantgroep dan wel per casus moet het SWT bekijken in hoeverre ze sturend dan wel volgend zijn bij de aanvraag van de maatwerkvoorziening. Het SWT voegt in alle gevallen lokale kennis toe over bijvoorbeeld vrijwilligersinitiatieven. Volledigheidshalve willen we opmerken dat de taken van het SWT breder zijn dan alleen de afhandeling van de aanvraag van een maatwerkvoorziening in het kader van de Wmo. Het SWT is er om de vraag naar ondersteuning breed te benaderen. Dat betekent dat het SWT ten eerste kijkt wat de vraag van de burger is en vervolgens pas kijkt welke ondersteuning (algemeen toegankelijke voorziening, voorliggende voorziening, vrijwilligers, inzet sociale netwerk, maatwerk Wmo) hierop van toepassing is. Het SWT heeft ook de taak burgers ondersteuning te bieden bij de aanvraag in het kader van de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Kortom het SWT benadert de vraag in de volledige breedte en kijkt vervolgens welke inzet van instrumenten en middelen de vraag beantwoordt. Ze kijkt tot slot of ze zelf van toegevoegde waarde is of zaken moet overdragen aan anderen. In het veld is sprake van een grote variëteit aan doelgroepen en processen. Daarom maakt het SWT gebruik van aanvullende consultatie & advies om haar beeld van de hulpvraag te scherpen. Feitelijk bepaalt het SWT per casus waar het toegevoegde waarde heeft en in welke mate het sturend dan wel volgend optreedt. Dit zal in de loop van de tijd ook aan verandering onderhevig zijn omdat het SWT zich verder ontwikkelt. Een richtlijn voor het SWT hierbij is: 1. De mate van specialistische kennis ten opzichte van de kennis binnen het SWT. Is een grote mate van specialistische kennis nodig dan is het SWT meer volgend; 2. De frequentie waarbij een casus zich voordoet. Als deze aantallen zich zeer beperkt voordoen is het SWT volgender. 3. De mate waarin de interactie met de doelgroep zeer specialistisch werk is. Als dit zeer specialistisch is, zal het SWT volgender zijn. 4. De mate waarin het een gevoelige doelgroep betreft dan wel zeer gevoelige casuïstiek is. Hierbij zal het SWT de ingezette expertise meer volgen en minder sturend opereren. Op basis van bovenstaande punten bepaalt het SWT per doelgroep en/of per casus de mate waarin het volgt dan wel stuurt. Daarmee bepaalt het SWT ook de mate waarin het zich meer toetsend of volgend opstelt richting de aanvraag. 5

6 2 Basisproces Feitelijk is het basiswerkproces buitengewoon eenvoudig. Het doel is om een passend antwoord te geven op de ingediende hulpvraag. Dit doe je door de hulpvraag te verhelderen, de ondersteuning vast te stellen en die ondersteuning vervolgens te geven. 1) Het ontvangen van het signaal/ hulpvraag: De burger geeft ergens het signaal af dat hij of zij ondersteuning nodig heeft. Dit kan op zeer veel verschillende plekken. Het kan bijvoorbeeld bij de dokter zijn, bij het KlantContactCentrum van de gemeente en het kan bij het SWT of Vraagwijzer zijn. De ontvangende partij bepaalt vervolgens bij wie het signaal het beste verder uitgediept kan worden. In sommige gevallen zal de partij die het signaal ontvangt consultatie en advies nodig hebben. Een voorbeeld hiervan is het toetsen van de inzichten en het bespreken van het vervolgproces. Het is mogelijk dat de ontvangende partij het signaal zelf verder oppakt of dat hij het signaal overdraagt aan een andere partij. 2) Het verhelderen van de vraag: De vraag komt uit bij de partij die de vraag gaat verhelderen, het SWT. Deze partij kan zelf de vraag verhelderen en/of daar (aanvullende) consultatie en advies bij inzetten. Op het moment dat de vraag van de burger helder is wordt ook duidelijker wat precies aan ondersteuning nodig is en kan vervolgens gekeken worden wat mogelijk is. 3) Bepalen van de soort(en) ondersteuning: In deze stap wordt de passende ondersteuning bepaald. Die ondersteuning kan per persoon verschillen omdat individuele situaties verschillen. Iemand woont bijvoorbeeld in een wijk met verschillende mogelijkheden die geboden worden door vrijwilligers of heeft een actief persoonlijk netwerk. Op basis van deze persoonlijke context wordt een mix aan instrumenten en maatregelen vastgesteld. Als een burger via het SWT wordt doorgeleid, maakt de burger in deze fase een mijn plan. Ook bij deze stap kan consultatie en advies ingewonnen worden. 4) Instrumentenmix: De inzet is concreet geformuleerd. Deze inzet wordt op verschillende manieren gefinancierd en/of aangevraagd. De instrumentenmix kan namelijk heel divers zijn. Denk hierbij aan mantelzorg en vrijwilligers, ondersteuning vanuit de Wet Langdurige Zorg (Wlz) of de Zorgverkeringswet (ZVW). Natuurlijk is het ook mogelijk dat een burger gebruik gaat maken van een algemeen toegankelijke voorziening binnen de Wmo of een maatwerkvoorziening Wmo of een individuele voorziening vanuit de jeugdzorg. Alleen in de laatste twee gevallen moet een formele aanvraag worden ingediend bij de gemeente en volgt een beschikking waarmee de gemeente zijn akkoord geeft op het gebruik van de voorziening. Na deze stap volgt de uiteindelijke ondersteuning. 5) Leveren van de ondersteuning uitvoering: De hulpvraag van de burger wordt tijdens deze stap beantwoord door uitvoerende zorgleveranciers. 6) Afronding: Na afronding van de uitvoering zijn er twee mogelijkheden. Aan de ene kant is het mogelijk dat de hulpvraag is afgerond. Je kunt hierbij denken aan de installatie van een traplift. Aan de andere kant is het mogelijk dat formeel een nieuwe vraag ontstaat doordat de zorg moet worden voortgezet, opgeschaald of afgeschaald. Wanneer hier sprake van is start het proces feitelijk opnieuw. 6

7 Afbeelding 1 1. Signaal door burger 2. Vraagverheldering 3. Soorten ondersteuning 4. Hulp uit WLZ 4. Hulp uit ZVW 4. Algemeen toegankelijke voorziening 4. Maatwerkvoorziening individuele voorziening 4. Overige: Mantelzorg en vrijwilligers 6. Nieuwe Vraag 5. Uitvoering 6. Afronding 6. Einde vraag Dit proces doorloopt een dokter die in gesprek gaat met een patiënt, een SWT in gesprek met een burger en een zorginstelling die een klant doorverwijst. In alle gevallen ontvangt een instelling of persoon een signaal, wordt de vraag verduidelijkt en wordt op basis van een plan een mix aan instrumenten ingezet. 7

8 3 Wettelijk proces In de wet zijn de beleidsmatige uitgangspunten verwoord. Die zijn vervolgens opgenomen in de verordeningen. Dit is dus de juridische ruggengraat van het werkproces. De onderstaande stappen zijn alleen van toepassing wanneer een beroep wordt gedaan op een maatwerkvoorziening in het kader van de Wmo of een individuele voorziening vanuit de jeugdzorg. Wanneer gebruik gemaakt wordt van een algemeen toegankelijke voorziening zijn niet al deze stappen van toepassing. Stap 0 Signaal: Het proces start met een signaal. Dit signaal kan bij verschillende actoren ontstaan. Denk hierbij aan politie, school, SWT, Regieteam, KlantContactCentrum van de gemeente Wijchen, Vraagwijzer of het zorgveld. Kortom er zijn verschillende plekken waar de bewoner terecht komt met zijn vraag, verzoek of probleem. Daarnaast is het mogelijk dat niet de bewoner maar een instantie iets constateert en een signaal afgeeft. Tot slot is het ook mogelijk dat een burger in de zorg zit en meer of minder zorg nodig heeft en daarmee een beroep doet op maatschappelijke hulp. Stap 1 Melding: De eerste formele stap in de verordening is een melding. Deze melding wordt geregistreerd. Vanaf deze eerste formele stap begint de onderzoektijd te lopen die maximaal 6 weken mag duren. Aan het einde van deze 6 weken wordt een onderzoeksverslag (stap 4) opgeleverd. Het doorlopen van stap 1-4 mag dus niet langer duren dan 6 weken. Stap 2 Vooronderzoek: Na de melding volgt een vooronderzoek waarbij alle relevante gegevens worden verzameld die van belang zijn. Denk hierbij aan persoonsgegevens, identificatie, etc. Als de bewoner al bekend is kan afgezien worden van het vooronderzoek. Vervolgens wordt zo snel mogelijk een afspraak voor een gesprek gepland. Stap 3 Keukentafelgesprek: Tijdens het keukentafelgesprek wordt inhoudelijk ingegaan op de zorgvraag en wordt gekeken welke ondersteuning nodig is, wie die kan leveren en of aanvullende consultatie en advies nodig is om deze vragen te beantwoorden. De volgende punten moeten in ieder geval tijdens het gesprek aan de orde komen: a. de behoeften, persoonskenmerken en voorkeuren van de klant; b. het gewenste resultaat van de ondersteuning; c. de mogelijkheden verkennen om zelf in de vraag te voorzien en te bepalen of hulp uit de eigen omgeving, een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening nodig is; d. de bijdragen die de klant verschuldigd zal zijn, en e. de mogelijkheden om te kiezen voor de verstrekking van een persoonsgebonden budget (PGB). Stap 4- Onderzoeksverslag: De resultaten van het gesprek en eventueel nader onderzoek worden vastgelegd in een onderzoeksverslag. Dit onderzoeksverslag wordt ter ondertekening aan de bewoner toegezonden. In het verslag wordt aangegeven van welke voorziening de bewoner gebruik maakt. Zoals gezegd is de wettelijke termijn voor stap 1 tot en met 4 zes weken. Daarna moeten de volgende punten helder zijn: f. de behoeften, de persoonskenmerken en de voorkeuren van de klant; g. de mogelijkheden om op eigen kracht of met hulp zelfredzaam te zijn, h. de mogelijkheden om met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zelfredzamer te zijn; i. de behoefte aan maatregelen ter ondersteuning van de mantelzorger van de klant: 8

9 j. de mogelijkheden om met gebruikmaking van een algemene voorziening te komen tot verbetering; k. de mogelijkheden om door middel van samenwerking met zorgverzekeraars en zorgaanbieders te komen tot een goed afgestemde dienstverlening; l. de bijdrage die de klant verschuldigd is. m. Als de termijn van 6 weken niet wordt gehaald, wordt de klant hierover schriftelijk geïnformeerd. 0. Signaal 1. Vraagverheldering 2. Vooronderzoek 3. Gesprek 4. Onderzoeksverslag (stap 1-4= 6 weken) 5. Aanvraag 5. Hulp uit WLZ 5. Hulp uit ZVW 5. Algemeen toegankelijke voorziening 5. Maatwerkvoorziening individuele voorziening 5. Overige: Mantelzorg en vrijwilligers 6. Beschikking (stap 5-6 = 2 weken) Uitvoering Afschalen of opschalen Afronding Herindicatie Einde zorg 9

10 Stap 5 Aanvraag: Als een burger een maatwerkvoorziening of individuele voorziening nodig heeft moet een formele aanvraag worden ingediend. Feitelijk is dit een administratieve stap waarbij het onderzoeksverslag omgezet wordt in een formele aanvraag. De bewoner dient deze in. Stap 6 Beschikking: De aanvraag leidt tot een formele beschikking van de backoffice van de gemeente. De beschikking is het startpunt van het zorgproces. Hierna is het voor de zorgverlener duidelijk wat in formele zin mogelijk is. Hetzelfde geldt natuurlijk voor de bewoner. De wettelijke termijn voor stap 5 & 6 is twee weken. In de beschikking staan in ieder geval de volgende punten: a. de maatwerkvoorziening wordt in natura of als PGB uitgekeerd. b. De manier waarop bezwaar en beroep kan worden aangetekend. c. De eigen bijdrage van de klant. d. Zorg in natura: - De voorziening en het effect van de voorziening - De manier waarop de voorziening wordt verstrekt - De ingangsdatum en duur van de voorziening - andere relevante voorzieningen e. PGB - Beoogd resultaat van de PGB - de kwaliteitseisen - de hoogte is en de duur van de PGB is en - de manier van verantwoorden van de besteding van de PGB. - Volgende stappen: Als de beschikking is afgegeven, wordt de ondersteuning geleverd. Hierna zijn er in de praktijk verschillende mogelijkheden waaraan de verordening geen specifieke eisen stelt. De ondersteuning kan in sommige gevallen afgerond worden. Dan wordt de vraag gestopt. Er kan ook sprake zijn van het continueren van zorg, het opschalen of afschalen van zorg. In deze laatste gevallen is er sprake van een nieuwe melding. 4 Nieuwe klant Het is de kunst om de eerder genoemde beleidsmatige uitgangspunten helder te hebben en te houden. Het proces wordt namelijk complexer door het wettelijke kader en de (soms) weerbarstige realiteit. Het gaat niet om het dogmatisch volgen van een werkproces. Het gaat om het ondersteunen van de burger en het nemen van de eigen professionele verantwoordelijkheid in dit proces. De kern van het werken is dat we bij moeilijk passende situaties als partners over en weer leren van de situatie en de processen aanvullen met nieuwe kennis en informatie zodat het proces passend(er) proces wordt. Zoals al eerder is gezegd kan de burger bij een breed scala aan organisaties, instellingen en professionals een signaal afgeven dat hij of zij een behoefte heeft aan maatschappelijke ondersteuning. Afhankelijk waar het signaal binnenkomt, ontstaat een ander werkproces. Als de burger het signaal afgeeft bij de gemeente of een toeleider die is aangesteld door de gemeente (Sociaal Wijkteam, Regieteam, Veilig Thuis, Vraagwijzer) is, afhankelijk van de duidelijkheid van de vraag, in veel gevallen sprake van een formele melding. Dit is van belang omdat aan een dergelijke melding termijnen zijn gekoppeld. In principe moet binnen 6 weken het onderzoek afgerond zijn en daarmee duidelijk zijn wat aan ondersteuning wordt geboden. Als de burger het signaal afgeeft bij een partij die wettelijk gezien mag doorleiden naar 2 de lijnszorg (bijvoorbeeld huisarts, medisch specialist of jeugd/kinderarts) ontstaat een andere situatie. 10

11 De betreffende professional kan dan direct doorverwijzen, een formele melding hoeft niet gedaan te worden en ook de verdere administratieve afhandeling is anders. Tenzij er sprake is van een kind jeugdige met een lichte verstandelijke beperking. In dit geval verwijst de huis/kinder/jeugdarts naar het SWT om een brede vraagverheldering uit te voeren en daarin het advies van deze verwijzer in op te nemen. Indien de huis/kinder/jeugdarts verwijst middels een PGB zal dit ook altijd via het SWT gaan. Als een burger een signaal afgeeft bij geen van de hiervoor genoemde partijen (die de LTP vormen) zal de burger of partij die is benaderd zich moeten richten tot het SWT. Hierdoor ontstaan drie verschillende processen voor een nieuwe klant: - Proces LTP door de gemeente aangestelde partijen, zie hierna onder Proces LTP door de wet aangestelde partijen, zie hierna onder Proces buiten LTP, zie hierna onder Proces LTP door de gemeente aangestelde partijen (gemeentelijke toeleiders) Stap 1 Bij wie past dit signaal? Elke partij maakt de keuze bij welke partij dit signaal het beste verwerkt kan worden. In het geval van Sociaal Wijkteam, Regieteam, Veilig Thuis en Vraagwijzer is dit van belang. Het betekent dat een signaal eventueel doorgezet wordt naar een ander. In het geval van andere gemeentelijke instellingen, denk daarbij aan de het Klantencontact Centrum (KCC) en de balie bij het gemeentehuis of een burgerbrief aan het college, wordt de casus nooit zelf in behandeling genomen maar altijd doorgezet naar het passende SWT. En in sommige gevallen naar Vraagwijzer. Uitgangspunt: alle signalen/vragen gaan door naar het SWT. Tenzij blijkt dat het gaan om een vraag voor een of meerdere oude Wmo voorzieningen (hulp bij het huishouden, hulpmiddel, woningaanpassing, vervoersvoorziening, parkeerkaart of plaats) gesteld door of voor iemand die als klant bekend is bij Vraagwijzer. In dat geval gaat het signaal naar Vraagwijzer. Aan de hand van een uitvraagprotocol wordt bepaald of de uitzonderingsituatie van toepassing is. De medewerker noteert de NAW-gegevens (naam, geboortedatum en postcode) en het telefoonnummer en stuurt vervolgens een terugbelnotitie naar het algemeen mailadres van Vraagwijzer vraagwijzer@wijchen.nl of het SWT infor@sociaalwijkteamwijchen.nl. De burger wordt op werkdagen binnen 24 uur teruggebeld door Vraagwijzer of door het SWT. Stap 2 Vraagverheldering In de tweede stap wordt bepaald of er sprake is van een melding of een signaal. Het is een melding wanneer het om een vraag om maatschappelijke ondersteuning gaat die gedaan is door een burger of door iemand uit de omgeving van de burger. In sommige gevallen zal niet gelijk duidelijk zijn of er sprake is van een vraag om maatschappelijke ondersteuning. In die gevallen moet de vraag verhelderd worden. Het onderscheid tussen melding en signaal is van belang omdat de wet aangeeft dat de onderzoeksfase binnen 6 weken afgerond moet zijn. Het onderscheid tussen signaal en melding betekent ook dat niet elk klantcontact als een melding geregistreerd hoeft te worden. Het is gezien de wettelijke termijnen voortdurend van belang om recht te doen aan het oorspronkelijke signaal. Als dit signaal expliciet is en bijvoorbeeld een bepaalde voorziening letterlijk wordt genoemd, is gelijk sprake van een melding. Als het signaal bijvoorbeeld de melding is dat het niet lekker gaat met de buurvrouw zal het signaal eerst verhelderd worden. Na die verheldering kan dit signaal alsnog tot een formele melding leiden. Bij deze stap moet niet uit het oog verloren worden waarom het begrip melding ooit is verzonnen en waarom daaraan een termijn is verbonden. Het begrip melding is bedacht om de situatie van de burger breder te bekijken en een burger niet direct door te verwijzen naar een specifieke voorziening. De tijdsduur is opgenomen om de burger binnen een overzichtelijke tijd van een 11

12 antwoord te voorzien. Dit betekent dat, of er nu sprake is van een melding of een signaal, het van belang is om breed te kijken en de burger binnen een overzichtelijke tijd van een antwoord te voorzien. Vervolg bij Vraagwijzer (n.a.v. terugbelverzoek): - Extra check of klant op de goede plaats is a.d.h.v. een uitvraagprotocol; - Indien terecht bij Vraagwijzer: Vraagwijzer maakt melding aan in GWS en stuurt de klant een ontvangstbevestiging van de melding. Vraagwijzer neemt de vraag in behandeling conform reguliere werkproces; - Indien de vraag niet bij Vraagwijzer hoort, wordt de vraag doorgezet naar het SWT en wordt hiervan een melding gemaakt in GWS; - De consulent van Vraagwijzer stuurt een mail naar het algemene mailadres SWT, met als onderwerp vraagverheldering door Vraagwijzer gedaan en slaat gespreksverslag op in GWS. In de mail komen alleen NAW-gegevens en gegevens consulent Vraagwijzer (naam, mailadres, telefoonnummer); - De secretaresse van het Lokaal Coördinatiepunt (LCP/SWT) bepaalt aan de hand van de postcode bij welk SWT de vraag terecht komt en mailt de gegevens van de consulent van Vraagwijzer door naar betreffend SWT; - Consulent SWT vraagt gespreksverslag op bij consulent Vraagwijzer; - SWT gaat aan de slag met de vraag en registreert melding in MDT. Vervolg bij SWT: - SWT doet brede uitvraag aan de hand van het uitvraagprotocol; - SWT bepaalt na brede uitvraag of de vraag terecht bij SWT is binnengekomen; - Terecht bij SWT: melding in MDT registreren en aanvraag afhandelen; - Voor spoedaanvragen: zie hoofdstuk 6: spoed crisis directe zorg; - Zie afspraken voor spoedaanvragen in hoofdstuk 6; - Zie afspraken met huisartsen hoofdstuk 7 (let op: bij GGz altijd consultatie van de huisarts nodig); - SWT kan hulplijnen van de aanbieders consulteren, voor zorg uit Blok C is dit verplicht. Stap 3 Versturen bevestiging Als er sprake is van een formele melding moet altijd een ontvangstbevestiging verstuurd worden. De melding is vormvrij. Dit betekent dat dit geldt voor elektronische, schriftelijke, mondelinge of telefonisch meldingen. Op basis van deze meldingen moeten in principe ontvangstbevestigingen verstuurd worden. De tijd begint te lopen vanaf het moment dat een burger de hulpvraag heeft verwoord. Afhankelijk van de casus worden de volgende stappen al dan niet volledig doorlopen. Afspraak SWT: zolang de bevestiging nog niet binnen het systeem kan worden aangemaakt, worden er geen bevestigingen verstuurd. Waarschijnlijk wordt dit vanaf april 2015 wel mogelijk. Stap 4 Vooronderzoek Tijdens het vooronderzoek worden alle relevante gegevens verzameld die van belang zijn. Denk hierbij aan persoonsgegevens, identificatie, etc. Vervolgens wordt zo snel mogelijk een afspraak voor een gesprek gepland. Op basis van dit vooronderzoek wordt bepaald of een vraag door het SWT zelf behandeld wordt of dat de inzet van andere expertise noodzakelijk is. Indien dit laatste het geval is, wordt bepaald wat de rol van het SWT in het traject is. In zwart-wit termen kan het SWT zelf leidend blijven of een andere expert krijgt de inhoudelijke lead. Als een expert de inhoudelijke lead krijgt in het traject wordt, indien sprake is van een formele melding, het verzoek tot maatwerk afgesloten. Dan wordt feitelijk doorgegaan in een ander werkproces. In de praktijk zal het vaak voorkomen dat een deel van de hulpvraag gedaan wordt door het SWT en een deel door (medische) professionals. In die gevallen is het van belang om deze stand van zaken helder door te geven aan de burger en de melding op de juiste punten af te ronden dan wel door te zetten. 12

13 Het al dan niet inzetten van andere expertise of het overdragen van de casus aan een andere professional kan zich voortdurend tijdens het werkproces voordoen. Stap 5 - Gesprek Tijdens het gesprek wordt inhoudelijk ingegaan op de zorgvraag en wordt gekeken welke ondersteuning nodig is, wie die kan leveren en of aanvullende expertise nodig is om deze vragen te beantwoorden. Op basis van het gesprek kan het SWT besluiten of de aanvullende inzet van anderen nodig is. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de consultatie en advieslijnen. De inzet van de consultatie en advieslijnen is verplicht voor het SWT voor de ondersteuning in Blok C (Jeugdzorg). Stap 6 Onderzoeksverslag = Mijn plan De resultaten van het gesprek en eventueel nader onderzoek worden vastgelegd in een mijn plan. In dit plan kunnen, afhankelijk van de vraag, uiteenlopende voorzieningen omschreven worden. Denk hierbij aan vrijwilligersondersteuning, algemeen toegankelijke voorzieningen en maatwerkvoorzieningen. Het mijn plan beschrijft de samenhang tussen de ingezette middelen. Dit plan wordt door de bewoner opgesteld, eventueel met hulp van het SWT. Als er bij de ingezette middelen sprake is van een maatwerkvoorziening of een individuele voorziening in het kader van de Jeugdzorg moet, volgens de verordening en wet, een onderzoeksverslag worden gemaakt. Dit verslag ten behoeve van de maatwerkvoorziening is een (integraal) onderdeel van het mijn plan. In de vorm van een rapportage wordt dit aangeboden aan de backoffice voor het maken van de beschikking en verdere administratieve verwerking. (Zie formats rapportage aan de backoffice voor maatwerkvoorziening Wmo en individuele voorziening Jeugd. Stap 7 Melding al gemaakt? Deze stap is alleen van belang als in het voortraject geen melding is gemaakt voor de aanvraag van een maatwerkvoorziening of individuele voorziening. Dit gebeurt als in stap 2 het niet ging om een melding maar een signaal. Als het mijn plan is opgesteld, is duidelijk welke ondersteuning nodig is. Als dan sprake is van de aanvraag voor een maatwerkvoorziening zal een melding gemaakt worden en een bevestiging worden verstuurd. (zie afspraak bij stap 3) Stap 8 Aanvraag voorziening Als een burger een maatwerkvoorziening nodig heeft moet een formele aanvraag worden ingediend. Feitelijk is dit een administratieve stap waarbij het onderzoeksverslag omgezet wordt in een formele aanvraag. Als de burger niet zelf in staat is om de aanvraag in te dienen doet de vertegenwoordiger van de burger dit namens de burger. Een aanvraag moet schriftelijk gedaan worden bij het college. Stap 9 Overdracht naar backoffice In rapportage ten behoeve van maatwerkvoorzieningen of individuele voorzieningen staat de informatie die de backoffice nodige heeft om een beschikking te kunnen maken en te zorgen voor de verdere administratieve verwerking. (zie formats rapportage aan de backoffice) Stap 9 Beschikking voorziening De backoffice toetst de binnengekomen informatie op volledigheid en volgt in principe het oordeel van het SWT. De beschikking wordt gezonden aan de burger. Stap 10 Uitvoering Vervolgens gaat de burger aan de slag met de voorziening. De uitvoerder van de voorziening informeert, indien wettelijk toegestaan, de betrokken partijen over de inzet van de maatwerkvoorziening. Stap 11 Afronding De afronding kan op verschillende manieren plaatsvinden: 13

14 - De hulpvraag is afgerond en de burger moet gebruik maken van een andere vorm van maatschappelijke ondersteuning. Hierbij is sprake van op- en afschalen; - De hulpvraag is administratief afgerond en continuering is noodzakelijk. Dit wordt opgepakt als het voortzetten van een bestaande melding; - De hulpvraag is werkelijk afgerond. Proces Veilig Thuis en regieteam Het Veilig Thuis en regieteam doorlopen dezelfde stappen als het SWT. Deze partijen doorlopen de stappen 2-6 en handelen deze inhoudelijk af. Ze bepalen dus wat de specifieke vraag is en hoe deze het beste beantwoord kan worden. Dit betekent dat het vooronderzoek, het eventuele gesprek en het onderzoeksverslag / mijn plan door het regieteam en Veilig Thuis worden opgesteld. De administratieve afhandeling, bijvoorbeeld richting een formele beschikking, wordt gedaan door de backoffice. Spoedaanvragen vanuit Veilig Thuis Gelderland-Zuid (v/h AMHK) worden binnen Veilig Thuis eerst via een triage binnen het multidisciplinair team beoordeeld. Als ze doorgezet kunnen worden naar het lokale niveau, krijgt de LCP een telefoontje. De LCP/procesregisseur beoordeelt de urgentie van de aanvraag en de zwaarte van de problematiek en zet de aanvraag, afhankelijk van de zwaarte, door naar SWT(afschaling) of Regieteam (opschaling). Vervanging van de procesregisseur is geregeld d.m.v. de leden van het regieteam. NB: Veilig Thuis wordt de enige postbus voor alle zorgmeldingen. Veilig thuis moet een check doen bij SWT of mensen daar al bekend zijn, en dat geldt omgekeerd ook voor de SWT/LCP. Advies van Veilig Thuis kan zijn het opstellen van een Veiligheidsplan of een herstelplan. Dit geschiedt of door het SWT of door het regieteam als onderdeel van het totale plan, of gebeurt door de zorgaanbieder als onderdeel van de totale zorg die door deze instelling geboden wordt na verwijzing met of zonder beschikking door het SWT. Binnen het SWT wordt een casusregisseur voor de klant aangewezen. Deze zorgt voor de opstelling van het ondersteuningsplan samen met klant/gezin. Binnen het Regieteam is sprake van een procesregisseur. Deze kan ook het Veiligheidsplan en herstelplan opstellen, en het totale ondersteuningsplan van de klant. Het Regieteam schaalt af naar het SWT/casusregisseur zodra dit mogelijk is. 4.2 Proces LTP wettelijk aangestelde partijen De burger kan ook terecht komen bij een wettelijke aangestelde toeleider buiten de lokale toegangspoort (LTP). Denk hierbij aan de huis/kinder/jeugdarts, de rechter of medisch specialist. Dit zijn de toeleiders die vanuit hun professie rechtstreeks mogen toeleiden naar een voorziening in het kader van individuele voorzieningen Jeugdhulp. Natuurlijk komen burgers ook terecht bij deze toeleiders voor voorzieningen uit de WMO. In die gevallen verloopt de toeleiding via het SWT. We willen nogmaals opmerken dat het in dit werkproces gaat om het doorverwijzen richting een maatwerkvoorziening WMO of een individuele voorziening in het kader van de Jeugdhulp. Het gaat in dit werkproces dus niet om het doorverwijzen richting hulp die verleend wordt vanuit de Wlz, de ZVW en algemeen toegankelijke voorzieningen. Die toeleiding verandert niet. Tijdens de voorbereidende gesprekken met de veldpartijen is door deze partijen helder aangegeven dat het SWT toegevoegde waarde heeft bij het aanvullen en aanscherpen van hun kennis en informatie over de burger. Daarom is een principiële afspraak gemaakt dat het SWT in een zo vroeg mogelijk stadium betrokken wordt door de partijen die vanuit hun professie rechtstreeks mogen doorverwijzen. 14

15 Stap 1 Signaalverheldering De toeleidende partij heeft in veel gevallen een gesprek met de burger om het signaal te verhelderen. Denk hierbij aan het gesprek dat een huisarts heeft op zijn spreekuur. Op basis van dit gesprek bepaalt deze partij wat het inhoudelijke probleem is. Daarnaast wordt gekeken of in deze situatie het SWT van toegevoegde waarde kan zijn bij het verder inschatten of oppakken van het signaal. Soms gaat het om het volledig overdragen van de vraag aan het SWT. Soms gaat het om het overdragen van een deel van de vraag. Als het SWT betrokken wordt gaat (het deel van) de vraag (dat doorverwezen is) verder in het proces van het SWT (proces LTP: gemeentelijke toeleiders). In sommige gevallen voegt het SWT niets toe aan het beter oplossen van de hulpvraag van de burger. Er is bijvoorbeeld sprake van een enkelvoudige medische vraag of de vraag is al volledig verhelderd door de toeleider en er is een passende keuze gemaakt waar naar toe is doorverwezen door de toeleider. De afweging om het SWT te betrekken in het proces kan op verschillende momenten in het proces gemaakt worden. Stap 2 - Maatwerkvoorziening of individuele voorziening noodzakelijk De toeleidende partij komt tot de conclusie dat een maatwerkvoorziening of individuele voorziening noodzakelijk is. In dat geval gaat het werkproces verder met een doorverwijzing (stap 3). Zoals gezegd verandert er in de andere gevallen, wanneer geen gebruik wordt gemaakt van een maatwerkvoorziening of individuele voorziening niets. We willen wel nadrukkelijk opmerken dat het SWT in deze gevallen ook toegevoegde waarde kan hebben bij het beter oplossen van de hulpvraag voor de burger. Stap 3 Doorverwijzing maatwerk WMO De toeleider moet eerst vaststellen of het om een doorverwijzing richting een WMO maatwerkvoorziening gaat. Als dat het geval is moet een toeleider contact (laten) opnemen met het SWT. Het SWT is verantwoordelijk voor het opstellen van het onderzoeksverslag en de rapportage die de basis vormen voor de aanvraag van de maatwerkvoorziening. In die gevallen gaat het werkproces dus verder bij het SWT. Als het niet gaat om een aanvraag voor een WMO maatwerkvoorziening gaat het proces verder bij stap 4. Stap 4 Doorverwijzing individuele voorziening opstellen De doorverwijzende toeleider moet een doorverwijzing opstellen voor een individuele voorziening. Die moet zo zijn opgesteld dat de zorgverlener die met de doorverwijzing aan de slag gaat weet wat hij of zij moet doen. Verder moet deze zo zijn opgesteld dat de administratieve afhandeling soepel verloopt. De toeleider moet daarom bij de doorverwijzing aan de volgende dingen denken: 1. Is er sprake van een verwijzing naar een door de gemeente gecontracteerde aanbieder? Zo nee dan is het doorverwijzen naar het SWT voor de aanvraag van een PGB de passende oplossing; 2. Wil de burger Zorg in Natura? Zo nee dan is het doorverwijzen naar het SWT voor de aanvraag van een PGB de passende oplossing; 3. De arts moet de klant attenderen op het betalen van een mogelijke eigen bijdrage; 4. Als er doorverwezen wordt naar een gecontracteerde aanbieder en Zorg in Natura wordt geleverd (wat in het overgrote deel van de gevallen de realiteit zal zijn) dan moet de doorverwijzing wel helder zijn voor de uitvoerder van de voorziening. Dit betekent dat het product waarnaar doorverwezen wordt helder is omschreven. Hetzelfde geldt voor de duur van de zorg. 15

16 Signaal bij door de wet aangestelde toeleider informeren 1. Vraagverheldering Hulp uit WLZ Informeren en/of betrekken SWT 2. Doorverwijzing naar een maatwerkvoorziening? nee Hulp uit ZVW informeren ja Algemeen toegankelijke voorziening Nee Werkproces nieuwe klant? Ja 3. Doorverwijzing maatwerk WMO opstellen? Overige: Mantelzorg en vrijwilligers ja nee 4. Doorverwijzing indiv. voorziening jeugd opstellen Toeleider zelf Werkproces LTP - Gemeentelijke toeleider (event. een spoedproces) PGB 4. Zorg in Natura of een PGB? PGB ZIN 5. Uitvoerder Nee PGB PGB PGB ZIN 6. Backoffice checkt, is dit een gecontracteerd uitvoerder? Ja 7. Verlenen zorg 6. Backoffice: beschikking ZIN of PGB 8. Op- en afschalen Afronding 8. Herindicatie 8. Einde vraag Stap 5 Uitvoerder De burger komt met de doorverwijzing bij de uitvoerder. Deze zal eerst kijken of de burger via een formele toeleider is doorverwezen. Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van Zorg in Natura of dat er sprake is van een PGB met bijbehorende beschikking. Als er sprake is van een PGB zonder bijbehorende beschikking wordt de burger doorverwezen naar het SWT (proces LTP ge- 16

17 meentelijke toeleider). Tot slot krijgt de burger nogmaals te horen wat de eigen bijdrage moet zijn voor de voorziening. Als het gaat om Zorg in Natura of een PGB met beschikking stuurt de uitvoerder de correcte gegevens aan de backoffice van de gemeente. De toeleider gaat vervolgens met de uitvoering aan de slag. De uitvoerder kijkt ook of alternatieve manieren passender zijn voor de gestelde vraag. Stap 6 - Backoffice De gegevens die de uitvoerder heeft verstrekt aan de backoffice worden gecontroleerd. Ten eerste wordt gekeken of er sprake is van een gecontracteerde uitvoerder. Als dat niet het geval is wordt gekeken of er sprake is van een PGB met een correcte beschikking. Als er sprake is van een niet gecontracteerde aanbieder zonder correcte PGB neemt de backoffice contact op met het SWT die contact opneemt met de burger. Vervolgens kijkt de backoffice of er sprake is van ZIN of een correcte PGB. Ook hierbij wordt contact opgenomen met de burger als er geen sprake is van een correcte PGB. Mocht de ondersteuning van de burger onterecht zijn gestart dan wordt in samenspraak met de uitvoerder bepaalt of er sprake is van een zorgvraag die niet kan wachten. Het proces gaat dan verder in het spoedproces. Na deze controles stuurt de backoffice de beschikking aan de burger en de opdracht tot uitvoering aan de leverancier. Stap 7 Verlenen zorg In de overgrote meerderheid van de gevallen gaat het om de uitvoering van zorg in natura met een gecontracteerde aanbieder. In dat geval gaat het proces vlot door. Wordt later in het proces duidelijk dat er sprake is van een niet gecontracteerde aanbieder en/of een incorrecte PGB dan kan het proces vertragen. Het is daarom belangrijk dat de doorverwijzende huisarts zich bewust is van zijn rol en de punten die voor de burger daarbij van belang zijn. Stap 8 Einde zorg Nadat het maatwerk is geleverd is de zorgvraag afgerond of is een nieuwe vraag nodig. 4.3 Check door de uitvoerder van de zorg Het is mogelijk dat een zorgprofessional die geen formele toeleider is een burger doorverwijst naar een aanbieder van maatwerk of een individuele voorziening. Ook is het mogelijk dat een burger zonder voorafgaande waarschuwing op de stoep staat bij een uitvoerder van maatwerk of individuele voorziening. In die gevallen moet door de aanbieder gekeken worden of formeel gezien wel de zorg mag worden verleend. Dit wordt gedaan door te kijken of er sprake is van een PGB, van een doorverwijzing van een wettelijk aangestelde toeleider en of er een beschikking is. Als die er niet zijn wordt de burger doorverwezen naar het SWT. De uitvoerder doorloopt de volgende stappen om dit vast te stellen: - De uitvoerder kijkt eerst of er sprake is van crisis. Als dit het geval is wordt het crisisproces opgestart. - Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van een PGB met de daarbij horende correcte beschikking. Als er sprake is van een PGB wordt zorg verleend. - In het geval er sprake is van Zorg in Natura wordt door de uitvoerder gekeken of er sprake is van een formele doorverwijzing. In dat geval kan zorg worden verleend en kan de backoffice van de gemeente worden geïnformeerd. - Mocht er geen formele PGB zijn dan wel geen formele toeleider en er is geen sprake van spoed dan wordt de burger doorverwezen naar het SWT. 17

18 Het is essentieel dat uitvoerders deze stappen doorlopen. Dit geldt met name voor niet gecontracteerde zorgverleners. Verleende zorg door een niet gecontracteerde uitvoerder zonder correcte PGB wordt namelijk niet door de gemeente vergoed. 5 Bestaande klant Dit proces behandelt de bestaande klant. Dit kan een klant zijn die andere zorg moet krijgen doordat de zorg intensiveert, verandert of vermindert. Het kan natuurlijk ook gaan om het continueren van de bestaande zorg. Cruciaal in dit proces is het goed en passend uitwisselen van informatie zodat een burger niet tussen wal en schip verdwijnt. Dit proces wordt sterk bepaald door de volgende punten: 1. De soort herbeschikking. Het gaat om toeleiding naar maatwerk of individuele voorziening, om het verlengen, intensiveren of extensiveren van bestaande individuele voorziening of maatwerk of om het veranderen naar andere soorten zorg. 2. De huidige toeleider: ook in dit proces is het noodzakelijk om een onderscheid te maken tussen de formele toeleiders vanuit de gemeente en de toeleiders die wettelijk gezien mogen toeleiden. 3. De uitvoerders van zorg: het gaat immers om een herbeschikking (opschalen, afschalen en continueren) van een voorziening. De uitvoerders moeten helder onderbouwen in de (eind)evaluatie wat noodzakelijk is, wat de duur is, etc. 5.1 Herindicatie vanuit andere zorg van of naar maatwerk In het proces van de bestaande klant speelt anders gefinancierde zorg een nadrukkelijkere rol. Het gaat bij het werkproces bestaande klant om het intensiveren, extensiveren of continueren van zorg en om de naadloze overdracht tussen de verschillende vormen van zorg. Stap 1 Betrekken LTP in de uitvoering Tijdens de toeleidingsessies is aangegeven dat het SWT van toegevoegde waarde is bij het juist formuleren van de mogelijke maatschappelijke ondersteuning. Daar is afgesproken dat het SWT bijvoorbeeld vroegtijdig betrokken wordt door de uitvoerder van de zorg. Denk hierbij aan belangrijke momenten in de uitvoering zoals tussenevaluaties. Het gaat in die gevallen niet om het inhoudelijk aanscherpen van het oordeel van de betrokken uitvoerder maar om het aanvullen van informatie en expertise over de andere levensgebieden van de burger. Als op deze manier gewerkt wordt is het SWT in een vroeg stadium optimaal betrokken. Hierdoor is het vervolg, en dus ook de aanvraag voor een voorziening (WMO of Jeugd) makkelijker. Tot slot is voor een soepele overgang de kwaliteit van het evaluatierapport van het grootste belang. Als deze duidelijk is verloopt het verdere proces soepel. Denk hierbij aan onderwerpen zoals: - Welke ondersteuning nodig is (product), in welke mate en gedurende welke periode - de afweging waarom het nodig is - de afweging in hoeverre de burger niet op een andere manier de ondersteuning kan regelen. 18

19 Stap 2 Afronding zorg Zoals gezegd is het verstandig om het SWT vroegtijdig te betrekken. Tijdens de afronding van de zorg wordt door de uitvoerende organisatie aangegeven wat de burger vanuit hun expertise nodig heeft. In veel gevallen wordt dit in overdrachtsdocumenten, evaluatiedocumenten en zorgdocumenten vastgelegd. Deze documenten geven wezenlijke informatie voor het verdere proces en de kwaliteit van deze documenten bepaalt in sterke mate het gemak waarmee de herindicatie wordt afgerond. Stap 3 Soort ondersteuning Er zijn verschillende mogelijkheden van op- en afschalen van zorg. Het gaat om toeleiding vanuit andere soorten zorg naar maatwerk 1, om het verlengen, intensiveren of extensiveren van bestaand maatwerk of om het veranderen van maatwerk naar andere soorten zorg. Feitelijk ontstaat met het continueren, intensivering dan wel extensivering van zorg een nieuwe vraag en een nieuw signaal. Daarom wordt dit proces opnieuw doorlopen. Het grote verschil met de werkprocessen rondom een nieuwe klant is dat er bestaande informatie beschikbaar is die het bepalen van de zorgvraag en de passende ondersteuning eenvoudiger moet maken. De kwaliteit van de documentatie van de af te ronden zorg bepaalt in feite de mate waarin de volgende zorgvraag passend wordt ingezet. Het is daarom van groot belang om deze informatie goed uit te wisselen om een soepele voortgang te borgen. 1 Met maatwerk wordt hier maatwerk WMO en individuele voorziening Jeugdhulp bedoeld. 19

20 Stap 4 & 5 Wie leidt toe Als er van andere zorg naar maatwerk 2 wordt doorverwezen is er eigenlijk sprake van een proces nieuwe klant (proces LTP gemeentelijke toeleiders of proces LTP wettelijke toeleiders). Het grote verschil met het werkproces nieuwe klant is dat meer informatie bekend is over de betreffende burger. Kortom het signaal dat gegeven wordt is veel meer geladen met informatie. Dit betekent dat bepaalde stappen in het proces nieuwe klant sneller kunnen verlopen. Denk daarbij aan het vooronderzoek, het gesprek en het maken van een mijn plan. In veel gevallen zullen deze stappen slechts beperkt of niet doorlopen worden. 5.2 Herbeschikking vanuit maatwerk naar maatwerk In dit werkproces gaat om het toeleiden van maatwerk 2 naar maatwerk 2. De eerste 2 stappen van dit proces zijn hetzelfde als het hiervoor beschreven proces. Deze worden hierna daarom niet verder uitgewerkt. Stap 3 maatwerk 2 naar maatwerk 2 In de situatie dat van maatwerk 2 naar maatwerk 2 wordt overgegaan kan net als bij de andere situaties sprake zijn van extensiveren, intensiveren of continueren van zorg. Essentieel in het proces is hoe de oorspronkelijke voorziening tot stand is gekomen. Was er sprake van een beschikking, een PGB of Zorg in Natura? Stap 4 Beschikking De eerste vraag is of er sprake was van een beschikking waarvoor een herbeschikking wordt aangevraagd. De actie die nodig is om tot een herbeschikking te komen wordt op zijn beurt weer bepaald door de instantie die de herbeschikking aanvraagt. Stap 5 & 11 formele toeleider Indien sprake is van een formele toeleider kan deze direct doorverwijzen naar de tweede lijns zorg als er sprake is van een voorziening in het kader van Jeugd. Als er sprake is van een WMO voorziening wordt doorverwezen naar het SWT. Dit bepaalt weer de volgende stap. Stap 6, 7, 8 & 9 informeren backoffice Als de toeleider een formele toeleider is zoals een arts moet de backoffice passend geïnformeerd worden. De formele toeleider geeft op een procesformulier aan of er sprake is van een herbeschikking. De backoffice bepaalt op basis van aangeleverde gegevens of een herbeschikking gegeven kan worden. Er kan vervolgens gestart worden met de uitvoering. De controle of de herbeschikking ruimhartig, passend dan wel krap is, wordt achteraf uitgevoerd. Stap 10 logistieke afhandeling zonder toeleider met een medische professie Als er sprake is van beschikking in de oude situatie en een burger heeft een herbeschikking nodig kan de aanvraag logistiek worden afgehandeld. In dat geval is alleen een nieuwe aanvraag nodig en wordt een beschikking geslagen. Als een logistieke afhandeling niet gewenst is wordt het hele proces doorlopen. Stap 11 & 12 Het is mogelijk dat er geen beschikking ten grondslag lag aan de oorspronkelijke aanvraag. Dit kan gebeuren bij het direct doorverwijzen naar de 2 de lijnszorg. In die gevallen is ook weer bepalend wie de doorverwijzer is voor de herindicatie. Deze bepaalt immers welk vervolgproces wordt opgestart. 2 Met maatwerk wordt hier maatwerk WMO en individuele voorziening Jeugdhulp bedoeld. 20

21 6 Spoed crisis directe zorg Dit werkproces behandelt alle vormen van zorg die geen wachttijd toestaan. Het gaat hierbij om uiteenlopende zorgvragen die variëren van een werkelijke crisissituatie zoals huiselijk geweld of bijvoorbeeld een situatie waarin een oudere per direct ondersteuning nodig heeft door een gebroken been. In alle gevallen moet direct zorg verleend worden en kan niet de tijd genomen worden voor bijvoorbeeld een vooronderzoek, een keukentafelgesprek of een mijn plan. 21