Nieuwe Nederlandse richtlijn Antitrombotisch beleid : consequenties voor de hematologische praktijk

Transcriptie

1 3 RICHTLIJNEN Nieuwe Nederlandse richtlijn Antitrombotisch beleid : consequenties voor de hematologische praktijk New Dutch guideline Antithrombotic management : relevance for daily hematological practice prof. dr. K. Meijer, dr. M.J.H.A. Kruip2, dr. M. Coppens3, prof. dr. P.W. Kamphuisen4, prof. dr. F.W.G. Leebeek2, prof. dr. S. Middeldorp3, dr. R. Vink4 en prof. dr. M.V. Huisman5 SAMENVATTING SUMMARY Recent is de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid gepubliceerd ( Deze richtlijn omvat herzieningen van de onderwerpen preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) van de CBO-richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose uit In dit artikel staan de belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn, vanuit het perspectief van de hematoloog. Dit zijn onder andere een voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC s) boven vitamine-k-antagonisten (VKA) voor de behandeling van veneuze trombo-embolie, overwegen van langdurige antistolling voor de meerderheid van patiënten met een eerste idiopathische (of niet-uitgelokte) VTE en minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA. Recently, the new Dutch guideline Antithrombotic management has been published. This guideline is an update of the prophylaxis and treatment of venous thrombosis paragraphs of the previous CBO guideline, published in In this paper, we discuss the most important changes in the new guideline, from the hematological perspective. These changes include a preference for direct oral anti-coagulants (DOACs) over vitamin K antagonists for the treatment of venous thromboembolism (VTE), long-term anticoagulant treatment for the majority of patients with a first episode of idiopathic (or unprovoked) VTE, and a more limited indication for periprocedural bridging of anticoagulation with VKA. (NED TIJDSCHR HEMATOL 207;4:3-2) INLEIDING Recent is de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid gepubliceerd ( Deze richtlijn omvat herzieningen van de onderwerpen preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) van de CBO-richtlijn Diagnos- tiek, preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose uit Het initiatief tot de nieuwe richtlijn is genomen door de NIV, maar de richtlijn is geschreven door een brede multidisciplinaire werkgroep. De hoofdstukken Diagnostiek bij diepe veneuze trombose en Diagnostiek internist-hematoloog, UMCG, 2internist-hematoloog, Erasmus MC, 3internist-vasculair geneeskundige, AMC, 4internist-vasculair geneeskundige, UMCG, 4internist-intensivist, Tergooi, 5internist-vasculaire geneeskundige, LUMC (voorzitter werkgroep), namens de werkgroep Richtlijn Antitrombotisch Beleid. Correspondentie graag richten aan mw. prof. dr. K. Meijer, internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Hanzeplein, 973 GZ Groningen, tel.: , adres: k.meijer@umcg.nl Informatie over belangenverstrengeling en financiële ondersteuning zijn opgenomen in de verantwoording van de richtlijn ( Trefwoorden: antistolling, antitrombotische richtlijn, DOAC s, overbrugging, tromboseprofylaxe Keywords: anticoagulant, antithrombotic directive, DOACs, bridge, thrombosis prophylaxis JA A RG A NG4 J A N U A R I 2 07

2 4 longembolie zijn niet aangepast ten opzichte van de CBO-richtlijn uit 2009: naar de mening van de werkgroep gelden de aanbevelingen daaruit in grote lijnen nog steeds. Inhoudelijk is de richtlijn Antitrombotisch beleid gebaseerd op de American College of Chest Physicians (ACCP)-richtlijn uit Er is van de ACCP afgeweken waar er sinds publicatie nieuwe gegevens beschikbaar zijn gekomen en waar dat voor de specifieke situatie in Nederland relevant was. Vanuit het perspectief van de hematoloog zijn de belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn: - Voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC s) boven vitamine-k-antagonisten (VKA) voor de behandeling van VTE. - Overwegen van langdurige antistolling voor patiënten met een eerste idiopathische VTE. - Minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA. Tevens zijn de therapeutische INR-waarden voor het lage en hoge intensiteitsgebied van VKA verlaagd naar respectievelijk 2,0-3,0 en 2,5-3,5. Dit was buiten Nederland al veel langer de standaard en zijn de waarden die werden gebruikt in alle gerandomiseerde studies die aan de aanbevelingen ten grondslag liggen. Zowel de leden van de werkgroep als de Federatie Nederlandse Trombosediensten zijn tevreden dat we hiermee aansluiten bij internationale normen. Bij het opstellen van ziekenhuisprotocollen is het vaak lastig om helder af te bakenen wie wel en wie geen tromboseprofylaxe moet krijgen. In de nieuwe richtlijn worden voor de chirurgische en niet-chirurgische patiënten hiervoor duidelijke adviezen gegeven, net als voor de keuze van het middel. Voor de niet-chirurgische patiënten is het advies om de Padua-risicoscore te gebruiken. Voor het couperen van de verschillende antitrombotica, inclusief de DOAC s, zijn aanbevelingen opgenomen die ten dele nieuw zijn. Ook relevant voor hematologen is dat een aantal aanbevelingen onveranderd is. Bovengenoemd is al de diagnostiek, maar ook de behandelduur van drie maanden voor een eerste uitgelokte VTE blijft dezelfde en laagmoleculair-gewichtheparine (LMWH) blijft vooralsnog de aangewezen behandeling voor maligniteits-geassocieerde VTE. In deze toelichting gaan wij dieper in op een aantal aspecten van de richtlijn die voor u van praktisch belang zijn. Deze tekst maakt geen onderdeel uit van de richtlijn en voor de volledige richtlijn en alle aanbevelingen verwijzen we u naar richtlijn/antitrombotisch_beleid. INITIËLE BEHANDELING VAN VTE Behandel diepe veneuze trombose, van het been of de arm, of longembolie initieel bij voorkeur met een DOAC met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH, op basis van samenvatting producteigenschappen (bijsluiter). Gebruik geen DOAC bij VTE-patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (egfr <30 ml/min). Bij matige nierinsufficiëntie (egfr 30 tot 49 ml/min) moet dosisaanpassing worden toegepast (dabigatran, edoxaban) of voorzichtigheid worden betracht (rivaroxaban, apixaban). Op grond van de beschikbare gegevens wordt in de richtlijn (samengevat) geconcludeerd dat het risico op recidief-vte bij gebruik van DOAC s en VKA niet verschilt, dus dat de effectiviteit vergelijkbaar is. Er is wel verschil in veiligheid: bij DOAC s komen minder ernstige bloedingen, intra-craniële bloedingen en fatale bloedingen voor, en waarschijnlijk ook minder nieternstige maar wel klinisch relevante bloedingen. Op grond van die verschillen is er voorkeur voor DOAC s boven VKA. Er wordt aangenomen dat de verschillende DOAC s niet onderling verschillen: rechtstreeks vergelijkende studies zijn niet beschikbaar en bovenstaande conclusies zijn gebaseerd op meerdere meta-analyses die de DOAC s als groep samen hebben genomen. De keuze voor welke DOAC kan dus lokaal worden gemaakt. Het is belangrijk zich te realiseren dat bij de keuze voor dabigatran of edoxaban een patiënt met een acute VTE eerst vijf dagen dient te worden behandeld met therapeutisch LMWH, alvorens de orale middelen te starten (dus geen overlapperiode met dubbele antistolling). Apixaban en rivaroxaban kunnen wel meteen worden gestart, maar dan in een hogere dosering in de eerste week (apixaban, 2dd 0 mg in plaats van 2dd 5 mg), respectievelijk eerste 3 weken (rivaroxaban, 2dd 5 mg in plaats van dd 20 mg). Er zijn ook andere verschillen tussen de middelen voor wat betreft dosering, interacties en aanpassing bij nierfunctiestoornis. Dit is een potentiële bron van fouten en vergissingen, waardoor het belangrijk is in ieder ziekenhuis goede protocollaire afspraken te maken. VKA blijven een goed alternatief voor patiënten met contra-indicaties voor een DOAC. Het gaat dan om ernstige nierfunctiestoornis -

3 RICHTLIJNEN 5 creatinineklaring beneden 30 ml/min -, maar ook om zwangerschap en borstvoeding, en combinaties met bepaalde medicamenten. De richtlijn doet geen uitspraak over het overzetten van patiënten die al langdurig VKA gebruiken. Het zou in de rede liggen om hierin de voorkeur van de patiënt mee te wegen. CONTINUEREN VAN ANTISTOLLINGS- BEHANDELING NA EEN ACUTE VTE Behandel patiënten met een eerste episode van idiopathische VTE gedurende ten minste drie maanden met antistollingstherapie. Maak na drie maanden behandeling een individuele afweging tussen bloedingsrisico (waarbij gebruik kan worden gemaakt van Tabel onder het kopje overwegingen ) en het verlagen van het recidief tromboserisico van een verlengde behandeling en herhaal jaarlijks deze afweging. Hierbij dient de patiënt nadrukkelijk betrokken te worden. Voor een eerste episode van VTE met een tijdelijke risicofactor blijft het advies om antistolling te stoppen na drie maanden. Als de VTE optreedt in het kader van een maligniteit, is het advies nog steeds om met LMWH te behandelen gedurende de eerste zes maanden, omdat DOAC s in deze setting niet zijn onderzocht. Verlengde behandeling is nadien aangewezen als er nog steeds activiteit of behandeling van de maligniteit is, maar dit kan ook met een oraal middel zijn. Bij recidiverende VTE, ook als die is uitgelokt, wordt in principe langdurige antistolling gegeven. Natuurlijk moet altijd ook het bloedingsrisico worden meegenomen: als dat sterk verhoogd is, moet soms ook bij actieve maligniteit of recidiverende VTE worden gekozen voor niet langer dan drie maanden antistolling. De grote verandering ten opzichte van de vorige richtlijn is het beleid bij idiopathische, dus niet-uitgelokte VTE. Na een eerste idiopathische VTE is het recidiefrisico hoog, met gemiddeld 30% in de vijf jaar na het stoppen van antistolling. 3-5 Dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico op een ernstige bloeding tijdens antistolling. 6 Het advies in de nieuwe richtlijn is om op individueel niveau hier een afweging te maken na drie maanden antistollingsbehandeling. Factoren die het bloedingsrisico verhogen staan in Tabel op pagina 9 (overgenomen uit de richtlijn; in de bovenste twee regels wordt bedoeld dat leeftijd boven 65 jaar een risicofactor is en dat dat risico nog extra toeneemt bij een leeftijd boven 75 jaar). De richtlijn geeft minder handvatten om patiënten te identificeren die een hoger risico op recidief-vte hebben, maar daar kan in ieder geval mannelijk geslacht worden meegewogen (relatief risico lijkt ongeveer 2 te zijn). 6 Ook kan in de afweging worden meegenomen dat een longembolie vaker recidiveert als longembolie, en dus een grotere case fatality heeft. 7 De aan- of afwezigheid van erfelijke trombofilie of van het antifosfolipidensyndroom (in de vorige richtlijn werd nog antistolling gedurende een jaar geadviseerd) verandert het beleid niet, het is dus niet zinvol om hier routinematig onderzoek naar in te zetten. Medisch gesproken zal voor een patiënt met een idiopathische VTE zonder belangrijke risicofactoren voor bloeding de voorkeur uitgaan naar langdurige antistolling. In de praktijk zal de mate waarin de patiënt angstig is voor een recidief en de mate waarin hij zich gehinderd voelt door antistolling ook een belangrijke factor zijn. Voor de dagelijkse praktijk is de aanbeveling om de indicatie en risico s van antistolling jaarlijks te herevalueren een uitdaging. Lokaal zal moeten worden gezocht naar oplossingen voor de grote aantallen patiënten die dit betreft, bijvoorbeeld door gespecialiseerde verpleegkundigen in te zetten of samen te werken met de eerste lijn. PERIOPERATIEF BELEID BIJ BEHANDELING MET VITAMINE-K-ANTAGONISTEN Onderbreek de VKA-behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat klinisch niet-significant risico op bloedingen (zie Tabel 3 Perioperatief bloedingsrisico in de richtlijn). Bepaal het trombo-embolierisico voorafgaand aan een operatie of interventie: laag of hoog risico (zie Tabel 2a Trombo-embolierisico en 2b Risico veneuze trombo-embolie). Voor steeds meer ingrepen is het niet nodig om de antistolling te onderbreken. Dit geldt voor pacemakerimplantaties, extractie van niet meer dan drie kiezen tegelijkertijd (denk aan de tranexaminezuurmondspoeling!) en de meeste diagnostische endoscopieën

4 6 van het maagdarmkanaal (ook als daarbij biopten worden genomen). Vaak is het dan wel nodig om tevoren te controleren dat de INR niet onverwacht erg hoog is: voor tandheelkundige ingrepen bijvoorbeeld wordt in de ACTA-richtlijn 3,5 aangehouden, voor pacemakerimplantatie 3,0. Over die controle worden vaak lokaal afspraken gemaakt met de Trombosedienst. Als het wel nodig is om de antistolling te onderbreken, is bij gebruik van een VKA de volgende vraag of het nodig is om te overbruggen met LMWH. Dat hangt af van het trombo-embolierisico dat de patiënt loopt. Anders dan in de vorige richtlijn, wordt dat nu gedefinieerd als laag of hoog, er is dus geen intermediaire groep meer (zie Tabel 2A en 2B, pagina 9 en 0). Hoog is gedefinieerd als een jaarlijks risico van meer dan 0% op een arterieel event of een maandelijks risico van meer dan 0% op een veneus event. Bij een laag tromboembolierisico wordt niet overbrugd, bij een hoog tromboembolierisico wel. De grootste verandering ten opzichte van eerder is daarbij de afkapwaarde van de CHA 2 DS 2 - VASc-score bij atriumfibrilleren (AF). Overbrugging wordt nu alleen nog geadviseerd voor geïsoleerd AF (dus zonder kleplijden) als de CHA 2 DS 2 -VASc-score 8 of 9 is, óf als er in de afgelopen zes maanden een TIA, CVA of systemische embolie is opgetreden. Voor alle andere patiënten wordt geen overbrugging gegeven. Dit beleid is onder andere gebaseerd op de recent gepubliceerde Bridge-studie, die liet zien dat overbrugging bij AF geen trombo-embolie voorkómt, maar wel leidt tot een verhoogd bloedingsrisico. 8 Er is in de huidige richtlijn voor gekozen om de allerhoogste risicogroep wél te overbruggen, omdat deze patiënten nauwelijks vertegenwoordigd waren in de studie. Een recente eerste of recidiefepisode VTE (<3 maanden) blijft ook een indicatie voor overbrugging (Tabel 2B zou verwarring kunnen scheppen, in feite is overbrugging geïndiceerd bij iedere VTE in de afgelopen drie maanden). PERIOPERATIEF BELEID BIJ BEHANDELING MET DOAC S Geef geen overbruggingstherapie bij staken DOAC-gebruik. Voor onze beroepsgroep waarschijnlijk ten overvloede: omdat de halfwaardetijd van DOAC s en LMWH dezelfde zijn, is het niet nodig en evenmin rationeel om het stoppen van een DOAC te overbruggen met LMWH. Bij de DOAC s is het van belang om op basis van bloedingsrisico van de ingreep, het gebruikte geneesmiddel en nierfunctie het juiste interval tussen de laatste DOAC-gift en ingreep te bepalen en ook het juiste interval tussen ingreep en hervatten van de DOAC. De richtlijn geeft hiervoor heldere tabellen. STRATEGIE IN GEVAL VAN BLOEDING OF INGREPEN LMWH EN FONDAPARINUX Overweeg protamine bij spoedingrepen onder LMWH. Houd er rekening mee dat het effect onvolledig is. Overweeg rfviia voor levensbedreigende bloedingen onder fondaparinux. DOAC S, SPOEDINGREPEN Stel spoedingrepen bij patiënten die DOAC s gebruiken, ten minste één halfwaardetijd van het desbetreffende middel uit. Indien uitstel tot een levensbedreigende situatie leidt, overweeg dan bij gebruik van Xa-remmers om PCC 50 E /kg te geven. Houd in dat geval bij de ingreep rekening met een aanhoudend verhoogde bloedingsneiging. Indien uitstel tot een levensbedreigende situatie leidt, overweeg dan bij gebruik van dabigatran om idarucizumab 5 gram te geven. DOAC S, BLOEDINGEN Xa-remmers: Overweeg om bij een levensbedreigende bloeding onder Xa-remmers PCC 50 E /kg te geven. Overweeg om bij niet-levensbedreigende maar wel ernstige bloedingen PCC 25 E /kg of PCC 50 E /kg te geven. Dabigatran: Overweeg om bij een levensbedreigende bloeding onder dabigatran idarucizumab 5 gram te geven.

5 RICHTLIJNEN 7 VKA, HEPARINE, LMWH EN FONDAPARINUX De aanbevelingen voor het couperen van VKA en heparine (hier niet overgenomen), LMWH en fondaparinux zijn niet anders dan voorheen. Protamine voor LMWH wordt misschien niet zo vaak ingezet als mogelijk zou zijn. DOAC S Voor alle DOAC s geldt dat er beperkt klinisch bewijs is voor de effectiviteit van antidota. Om die reden wordt het veiliger geacht om zo mogelijk ingrepen uit te stellen, dan om antidotum te geven. Er is dus nooit plaats voor het geven van een antidotum ten behoeve van de logistiek. Als bij een factor-xa-remmer indicatie is voor een antidotum, gaat de voorkeur uit naar protrombinecomplexconcentraat PCC (behalve in centra waar in studieverband andexanet-alfa beschikbaar is). De onderbouwing hiervoor is matig, maar voor andere prohemostatica is nog minder ondersteuning. De keuze voor de dosering is pragmatisch: 50 E /kg werd toegepast in studies bij humane vrijwilligers, maar is hoog in vergelijking met de doseringen die worden gebruikt voor VKA. Om die reden kan in minder ernstige situaties ook 25 E /kg worden overwogen. De afweging blijft dan natuurlijk of er wel indicatie is voor couperen. Voor idarucizumab, een specifieke remmer van dabigatran, zijn inmiddels de eerste klinische resultaten gepubliceerd. 9 Deze uitkomsten zijn bij gebrek aan een controlegroep niet optimaal te beoordelen, maar de kwaliteit van de gegevens is zeker beter dan die voor PCC. Als er dus bij dabigatran een indicatie is voor een antidotum, kan idarucizumab worden gegeven. PCC wordt niet meer geadviseerd als antidotum voor dabigatran. PREVENTIE VTE CHIRURGISCHE PATIËNTEN Start LMWH-profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur postoperatief. Er is al jaren debat over de zin van preoperatief starten met LMWH-profylaxe. Preoperatief starten is mogelijk iets effectiever in het voorkomen van trombose, maar dit voordeel wordt tenietgedaan door een sterk verhoogd bloedingsrisico. 0 DOAC s (alleen geregistreerd voor gebruik na heup- en knievervangende chirurgie) en fondaparinux worden al postoperatief gestart. Als patiënten preoperatief geïmmobiliseerd zijn en de operatie vindt uitgesteld plaats, is echter het advies wel preoperatief te starten, waarbij de laatste gift LMWH >2 uur voor de operatie dient te worden gegeven. Het verdere beleid voor tromboseprofylaxe bij chirurgische patiënten (wie wel en wie niet) is in grote lijnen onveranderd en duidelijk beschreven in de richtlijn. OPGENOMEN NIET-CHIRURGISCHE PATIËNTEN Geef bij voorkeur geen tromboseprofylaxe bij opgenomen niet-chirurgische patiënten met een laag tromboserisico (zoals patiënten zonder of met slechts één risicofactor voor VTE of een Padua-predictiescore <4 (zie Tabel 3). Overweeg tromboseprofylaxe met anticoagulantia bij opgenomen niet-chirurgische patiënten met een hoog tromboserisico, zoals patiënten met meerdere risicofactoren voor VTE of een Padua-predictiescore 4 (Tabel 3). LMWH is hierbij het middel van eerste keuze; het gebruik van fondaparinux is een alternatief. Overweeg geen tromboseprofylaxe te geven aan patiënten met een contra-indicatie voor medicamenteuze profylaxe, zoals bij een bloeding of de aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor bloeding (tabel zie richtlijn). Het inschatten van het tromboserisico bij opgenomen patiënten is en blijft lastig en helaas is niet alles te vatten in een risicomodel. Belangrijk is dat elk ziekenhuis een protocol maakt en zijn werkwijze uniformeert, en dat bij een (langdurig) opgenomen patiënt de risicoschatting met vaste regelmaat wordt herhaald. Voor het bepalen van het tromboserisico kan gebruik worden gemaakt van de Padua-predictiescore (zie Tabel 3, pagina 0). Recent is aangetoond dat deze een betere risicoschatting geeft dan het oordeel van de arts. 2 Voor het bepalen van het bloedingsrisico is geen model beschikbaar. De drie belangrijkste risicofactoren voor een bloeding zijn een actief gastro-duodenaal ulcus, een bloeding in de drie maanden voor opname en trombocytopenie (<50 x 0 9 /l). 3 Bij de aanwezigheid van een of meer van deze factoren lijkt het onthouden van farmacologische

6 8 profylaxe een verstandige keuze, waarbij tromboseprofylaxe alsnog moet worden gestart als het bloedingsrisico verminderd is en het tromboserisico hoog blijft. Mechanische profylaxe met elastische compressiekousen is te overwegen bij een contra-indicatie voor farmacologische profylaxe. VROUWEN EN TROMBOSE ZWANGERSCHAP EN KRAAMBED Indien tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap geïndiceerd is, kies dan voor LMWH. Gebruik géén vitamine-k-antagonisten of DOAC tijdens de zwangerschap. Er is een groot gebrek aan kwalitatief goed onderzoek naar risicofactoren, voor- en nadelen van tromboseprofylaxe en uitkomsten in de zwangerschap. De drempel voor tromboseprofylaxe is gesteld op een absoluut risicoverschil op VTE met en zonder LMWH van % voor postpartumprofylaxe (6 weken) en 3% voor de gehele zwangerschap. Om te besluiten welke vrouwen wel en niet in aanmerking komen voor tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap en het kraambed is een handzame tabel opgesteld (zie Tabel 4, pagina ). Indien tromboseprofylaxe is geïndiceerd, kies dan voor LMWH. Helaas zijn er ook onvoldoende gegevens om een advies te geven over de juiste dosering. Voorkeur heeft een profylactische of intermediaire (half-therapeutische) dosering. Een DOAC is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding. Indien een vrouw die een DOAC gebruikt een zwangerschapswens heeft, moet zij preconceptioneel worden omgezet op acenocoumarol en overgaan op LMWH zo spoedig mogelijk na het vaststellen van de zwangerschap. HORMOONSUPPLETIE OF ORALE ANTICONCEPTIE Het merendeel van de aanbevelingen met betrekking tot hormoonsuppletie en orale anticonceptie zijn ongewijzigd gebleven. Zo is het advies nog steeds in het algemeen geen trombofilieonderzoek te doen bij afwegingen over orale anticonceptie. De richtlijn bevat enkele praktische aanbevelingen, waar in de praktijk vaak vragen over zijn. Indien vrouwen met een (voorgeschiedenis van) VTE Schrijf het levonorgestrelspiraal (Mirena ) voor indien hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE met zekerheid niet verhoogt. Overweeg de pil met alleen desogestrel als alternatief voor het levonorgestrelspiraal indien orale hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE niet belangrijk verhoogt. Schrijf geen combinatiepil voor aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE indien zij geen antistolling meer gebruiken. Staak de combinatiepil indien deze wordt gebruikt ten tijde van antistolling vóórdat de antistolling wordt gestaakt; pragmatisch wordt cyclus aangehouden. Indien vrouwen met (een voorgeschiedenis van) VTE therapeutische dosis antistolling gebruiken, is er géén contra-indicatie tegen gebruik van alle vormen van hormonale anticonceptiemethoden. Schrijf uitsluitend bij hoge uitzondering en met voorlichting over het verhoogde VTE-risico de hormoonpleister, vaginale ring of prikpil voor. therapeutische antistolling gebruiken, is er géén contraindicatie tegen gebruik van alle vormen van hormoonsubstitutietherapie (HST) of hormonale anticonceptiemethoden. Let er wel op dat de HST of combinatiepil wordt gestaakt voordat de antistolling wordt gestaakt, pragmatisch wordt één cyclus aangehouden. Gezien het verhoogde risico op VTE dient orale HST of orale anticonceptie met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven aan vrouwen met een verhoogd VTErisico, met name een positieve familieanamnese voor VTE in de eerste graad, al dan niet met trombofilie of zelf een eerdere trombose. Er zijn onvoldoende gegevens over het risico op recidief-vte bij gebruik van transdermale oestrogenen. Indien HST werkelijk is geïndiceerd, kan wat betreft het risico op VTE beter voor een transdermale route worden gekozen. Bij anticonceptie gaat de voorkeur uit naar het levonorgestrelspiraal.

7 RICHTLIJNEN 9 TABEL. Risicofactor voor bloeding. Leeftijd >65 jaar Leeftijd >75 jaar Eerdere bloeding Maligniteit Gemetastaseerde maligniteit Nierinsufficiëntie Leverinsufficiëntie Trombocytopenie Eerdere beroerte Diabetes Anemie Plaatjesremmende therapie Slecht ingestelde INR Comorbiditeit en verminderd functioneren Recente operatie Overmatig alcoholgebruik TABEL 2A. Trombo-embolierisico (arterieel). Risico Jaarlijks risico Klinische status Hoog Meer dan 0% Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, CHA 2 DS 2 -VASc: 8-9 (zie voor CHA 2 DS 2 -VASc-score: 33/2/279.full.pdf) Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte Atriumfibrilleren met MHV of recent (<6 maanden) herseninfarct/tia ongeacht de CHA 2 DS 2 -VASc-score MHV in mitraalpositie Hartklepprothese recent geplaatst (<3 maanden) Hartklepprothese met extra risicofactor MHV oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley) Intracardiale trombus Laag Minder dan 0% Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA 2 DS 2 -VASc: 0-7 MHV in aortapositie zonder extra risicofactoren* Recidiverend TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron Eenmalig TIA/herseninfarct *Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linkerventrikelejectiefractie <35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie. MHV= mechanical heart valve, TIA= transient ischemic attack.

8 0 TABEL 2B. Trombo-embolierisico (veneus). Risico Maandelijks risico Klinische status Hoog Meer dan 0% <3 maanden na eerste VTE <3 maanden na recidiverende idiopathische VTE Laag Minder dan 0% 3 maanden na eerste VTE 3 maanden na recidiverende idiopathische VTE TABEL 3. Padua prediction score risk assessment -model voor het bepalen van het tromboserisico bij opgenomen niet-chirurgische patiënten. Risicofactor Punten Actieve maligniteit A 3 Eerdere VTE (exclusief oppervlakkige venetrombose) 3 Verminderde mobiliteit B 3 Reeds bekende trombofilie C 3 Recent (< maand) trauma en/of chirurgie 2 Hogere leeftijd (>70 jaar) Hart- en/of respiratoir falen Myocardinfarct of ischemisch herseninfarct Acute infectie en/of reumatologische afwijking Obesitas (BMI 30) Gebruik van hormonale anticonceptie of suppletietherapie A) Patiënten met lokale of perifere metastasen en/of voor wie chemotherapie of radiotherapie is uitgevoerd in de afgelopen 6 maanden. B) Geanticipeerde bedrust met toilet/doucheprivileges (zowel door beperkingen van de patiënt als door instructie van de behandelaar) voor ten minste 3 dagen; C) Drager van deficiënties van antitrombine, proteïne C of S, of factor-v-leiden, G2020A-protrombinemutatie, antifosfolipidensyndroom. Hierbij beschouwt men: laag tromboserisico <4 punten hoog tromboserisico 4 punten

9 RICHTLIJNEN TABEL 4. Indicaties voor tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap en/of postpartum. Geen profylaxe Algemene populatie* Vrouwen* met een positieve familieanamnese voor VTE Vrouwen* bekend met erfelijke trombofilie** zonder familieanamnese voor VTE Alleen postpartumprofylaxe gedurende 6 weken Risicoverschil op VTE-risico met en zonder LMWH ten minste % (0 per.000 vrouwen), NNT 00 Vrouwen met een eenmalige episode van een VTE uitgelokt door operatie of strikte immobilisatie Vrouwen* bekend met erfelijke trombofilie** en een positieve (eerstegraad) familieanamnese voor VTE Vrouwen* bekend met homozygote factor-v-leiden of protrombinemutatie zonder familieanamnese voor VTE Antepartum- én 6 weken postpartumprofylaxe Risicoverschil op VTE-risico met en zonder LMWH ten minste 3% (30 per.000 vrouwen), NNT 33 Vrouwen met een eenmalige episode van VTE, uitgelokt door pil, zwangerschap, kraamperiode of zonder uitlokkende factor (ongeacht de aanwezigheid van trombofilie) Vrouwen met recidiverende VTE in de voorgeschiedenis Vrouwen* bekend met homozygote factor-v-leiden of protrombinemutatie met familieanamnese voor VTE * Zonder VTE in de voorgeschiedenis. ** Antitrombinedeficiëntie, proteïne C of S-deficiëntie, heterozygote factor-v-leiden of heterozygote protrombinemutatie, of dubbel heterozygotie voor factor-v-leiden en protrombinemutatie. AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK De belangrijkste veranderingen in de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid zijn: Voorkeur voor directe orale anticoagulantia (DOAC s) boven vitamine-k-antagonisten (VKA) voor de behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE). 2 Overwegen van langdurige antistolling voor patiënten met een eerste idiopathische VTE. 3 Minder vaak perioperatieve overbrugging van VKA. 4 Een goed ziekenhuisantistollingsprotocol voorkomt fouten, vergroot de veiligheid en maakt het werken voor iedereen gemakkelijker. In de algemene bevolking lijkt het gebruik van het implantatiestaafje het risico op VTE niet te verhogen, maar er zijn onvoldoende gegevens bekend om een relevante risicostijging uit te sluiten. CONCLUSIE Een aantal aanbevelingen uit de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid heeft grote praktische consequenties voor het gebruik van antistolling. Hematologen, die binnen ziekenhuizen vaak verantwoordelijk zijn voor de trombose- en antistollingsprotocollen, moeten hiervan goed op de hoogte zijn. Het blijft vooral belangrijk dat binnen de ziekenhuizen de afspraken en protocollen worden aangepast. REFERENTIES. Richtlijn diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Antitrombotic therapy and prevention

10 2 RICHTLIJNEN of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 202;4:-53S and e-80s. 3. Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in,626 patients. Haematologica 2007;92: Middeldorp S, Prins MH, Hutten BA. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 204;8:CD Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, et al. Two years versus six months of oral anticoagulation after a first episode of unprovoked pulmonary embolism. The PADIS-PE randomized clinical trial. JAMA 205;34: McRae S, Tran H, Schulman S, et al. Effect of patient s sex on risk of recurrent venous thromboembolism: a meta-analysis. Lancet 2006;368(9533): Baglin T, Douketis J, Tosetto A, et al. Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level meta-analysis. J Thromb Haemost 200;8(): Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 205;373: Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med 205;373(6): Strebel N, Prins M, Agnelli G, et al. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;62(3): Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua prediction score. J Thromb Haemost 200;8(): Germini F, Agnelli G, Fedele M, et al. Padua prediction score of clinical judgment for decision making on antithrombotic prophylaxis: a quasi-randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 206; DOI 0.007/s z. 3. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 20;39(): ONTVANGEN 3 SEPTEMBER 206, GEACCEPTEERD 2 DECEMBER 206.