Zen and the Art of Hospital Maintenance

Transcriptie

1 Gupta Strategists Zen and the Art of Hospital Maintenance Onderzoek naar Nederlandse ziekenhuizen 2008 Samenvatting Hierbij presenteren we onze studie naar de prestaties van Nederlandse Ziekenhuizen in 2008, Zen and the Art of Hospital Maintenance. Dit onderzoek is gebaseerd op analyses van de jaarverslagen van de Nederlandse ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn complexe organisaties die aanzienlijke veranderingen ondergaan. Deze veranderingen brengen verschillende risico s met zich mee. Een van de nieuwe aspecten die we in dit onderzoek analyseren, is het vroegtijdig waarschuwingssysteem (Early Warning System). Dit systeem helpt risicoziekenhuizen in kaart te brengen op basis van huidige concrete risico s. De Zen en de Maintenance aspecten van zorg zijn twee cruciale concepten waar we in dit onderzoek de nadruk op leggen. Bij zorg draait het altijd om Zen: het hele gevoels- en genezingsaspect van onze gezondheid. Om deze uitstekende zorg te kunnen blijven leveren, moeten ziekenhuizen net zo bekend zijn met hun bedrijfsvoering als een monteur dat is met zijn onderhoudswerkzaamheden. Volume, prijs, opbrengsten, kosten, case-mix, winst, schulden en vermogen zijn stuk voor stuk belangrijke indicatoren. De managementteams van ziekenhuizen moeten dit complexe radarwerk voortdurend horen, zien, ruiken, proeven en voelen: het moet altijd goed geolied zijn. Bovendien moeten ze anticiperen op vroegtijdige signalen van slecht functionerende onderdelen en moeten ze de vaardigheden en de instrumenten bij de hand hebben om direct de noodzakelijke aanpassingen aan te kunnen brengen. Tot slot moeten ze niet bang zijn om versterking in te roepen als het disfunctioneren van aanzienlijke omvang blijkt te zijn. Om ziekenhuizen en andere belanghebbenden te helpen feeling te blijven houden met hoe de ziekenhuissector functioneert, publiceren wij onze jaarlijkse ziekenhuisstudie.

2 2 3 De vijf belangrijkste conclusies van dit rapport over 2008 zijn: 1) Opbrengsten blijven aanzienlijk sneller groeien dan de economie. Kosten stegen net nog iets sneller dan de opbrengsten. 2) Productiviteit van de ziekenhuizen is in 2008 wederom gedaald 3) Arbeidskosten, zowel van salarissen als extern ingehuurd personeel, stegen sterk 4) Wankele winsten werden gestut door moeizame overgang naar B-segment 5) Signaleringssysteem detecteert vroegtijdig ziekenhuizen die een hoog risico lopen omdat ze zowel een lage operationele kasstroom als grote schulden hebben in een veranderd kapitaalslastenstelsel 1) Opbrengsten blijven aanzienlijk sneller groeien dan de economie. Kosten stegen net nog iets sneller dan de opbrengsten (figuur E1, E2 en E3). De opbrengsten van de ziekenhuizen stegen in 2008 met 6,8%. De totale opbrengsten van de ziekenhuizen bedroegen in 2008 iets minder dan 17 miljard euro (figuur E3). Deze opbrengst is exclusief artsen die niet in loondienst zijn van de ziekenhuizen, onafhankelijke kleine klinieken en gespecialiseerde ziekenhuizen. Als de hierboven genoemde opbrengsten ook meegeteld worden, komen de totale opbrengsten van de ziekenhuiszorg in 2008 waarschijnlijk uit op meer dan 20 miljard euro. De 6,8% groei in 2008 is lager dan de groei van 7,6% in de periode , maar hoger dan het jaarlijkse groeipercentage van 5,8 % in de periode Deze 6,8% is echter in lijn met de historische groei van de gezondheidszorg sinds 1972 in Nederland, die 7% per jaar bedraagt. De groei van de opbrengsten van de ziekenhuizen in 2008 is hoger dan zowel de groei van het Bruto Binnenlands Product (BBP) van 2008 (2%) en als die van het algemene inflatiecijfer (2,5%). De opbrengsten van de ziekenhuizen groeiden dus meer dan drie keer zo snel als de Nederlandse economie. Deze kloof tussen economische groei en de groei van ziekenhuizen zal in 2009 groter worden, aangezien de economie significant krimpt. De lange termijn groei van de zorgsector van 7% per jaar sinds 1972 had een solide fundering van 5% economische groei per jaar. Omdat de zorg een steeds groter deel van de economie inneemt en de kloof tussen de economie en de gezondheidszorg steeds groter wordt, staat het in stand houden van het huidige zorgsysteem onder aanzienlijke druk. Het risico van de groeiende ziekenhuissector wordt versterkt door de kostenstijging bij ziekenhuizen die ook in 2008 doorzet. De kosten van de ziekenhuizen stegen in 2008 met 6,9%. Dit is een tiende procent meer dan de opbrengstenstijging. In 2007 stegen de kosten daarentegen nog aanzienlijk minder dan de opbrengsten. Vooral voor grote en topklinische ziekenhuizen stegen de kosten in 2008 sneller dan de opbrengsten (figuur E2). De onderliggende winstgevendheid in 2008 was zelfs nog lager aangezien een aanzienlijk deel van de groei van de opbrengsten veroorzaakt is door onzekerheden en fouten bij het schatten van de budgetcorrectie voor de uitbreiding van het B-segment in We schatten dat er 0,4% van de opbrengsten - oftewel 68 miljoen euro - te weinig is begroot voor de correctie van het B-segment, ook wel schoning genoemd. Het komt er kort gezegd op neer dat de moeizame overgang naar het B-segment onnodig 68 miljoen euro extra kost. Ziekenhuizen hebben niet in gelijke mate van deze meevaller geprofiteerd. De ziekenhuizen die hun B-segment te laag hadden ingeschat en meer B-volume leverden, kregen twee keer betaald voor dezelfde verrichting. Daartegenover staan echter ook ziekenhuizen die een lager B-segmentvolume leverden dan de schoning en dus alle opbrengsten misliepen. In 2008 werd het B-segment in theorie uitgebreid naar 20%. Wij hebben berekend dat het B-segment in praktijk 13% van de totale opbrengsten van de ziekenhuizen voor zijn rekening nam in Het B-segment als percentage van alleen de patiëntgerelateerde ziekenhuisopbrengsten bedroeg 17% (figuur E3). Welke berekening we ook gebruiken, het B-segment was aanzienlijk kleiner dan 20% in 2008, net zoals het tot 2008 nog altijd kleiner was dan 10%. Ondanks de emoties die het B-segment oproept, vormde dit segment nog steeds maar een klein deel van de totale opbrengsten van de ziekenhuizen in Gezien de uitbreiding van het B-segment in 2008 is het onmogelijk om de groei van het B-segment met zekerheid vast te stellen. Als we ons baseren op de groei van het A- en het B-segment in het verleden en corrigeren voor de schoning, blijkt dat het B-segment min of meer even snel gegroeid is als het A-segment. De groei ligt voor beide rond de 7%. 2) Productiviteit van ziekenhuizen is in 2008 wederom gedaald (figuur E4) De cost to serve van ziekenhuizen is in 2008 gestegen. Deze kosten omvatten de totale kosten die ziekenhuizen maken om een patiënteenheid te leveren 1. In de periode stegen deze kosten met 3,6%. Met deze cost to serve wordt de productiviteit van het ziekenhuis gemeten. Omdat niet alle kostenveroorzakers, zoals dure geneesmiddelen, worden opgenomen, weerspiegelt de cost to serve niet noodzakelijkerwijs het complete dienstenpakket dat een ziekenhuis levert. Het 1 Een patiënteenheid is een gewogen gemiddelde van een productmix van polikliniekbezoeken, dagbehandelingen, ziekenhuisbehandelingen en verpleegdagen.

3 4 5 kan echter wel gebruikt worden om soortgelijke ziekenhuizen - onze acht ziekenhuisgroepen - te vergelijken. Ook kunnen hiermee de lange termijn trends van kosten- en productiviteitsontwikkeling worden geanalyseerd. De jaarlijkse stijging van de cost to serve in de periode bedroeg 2,3%. De stijging van 3,6% in 2008 is aanzienlijk hoger dan de jaarlijkse stijging in de voorgaande vijfjarige periode. De totale ziekenhuissector heeft geen aanzienlijke productiviteitsverbetering weten te realiseren. Innovatieve procedures en medicijnen zijn natuurlijk duurder, maar door nadruk te leggen op efficiëntieverbetering op hoge volumebehandelingen, die het grootste deel van het ziekenhuiszorg uitmaken, kan de overall productiviteit aanzienlijk worden verhoogd. Dit aspect van gemiste productiviteitsverhoging in de bedrijfsvoering van ziekenhuizen wordt weerspiegeld door de term maintenance in de titel van deze studie. Een dergelijke productiviteitsverhoging zou zowel kunnen helpen om nieuwe procedures te financieren als om de ziekenhuizen financieel gezonder te maken. Een verhoging van de productiviteit zou de zorg in de toekomst dus ten goede komen. Echter, de ziekenhuissectorheeft deze productiviteitswinst niet weten te behalen. De productiviteitsdaling in 2008 is met name het gevolg van een explosieve stijging van de personeelskosten. 3) Arbeidskosten, zowel van salarissen als extern ingehuurd personeel stegen sterk (figuur E4, E5 en E6) De belangrijkste oorzaak van de productiviteitsdaling in 2008 was de stijging van de salarissen en de toename van het aantal ingehuurde arbeidskrachten. De totale arbeidskosten voor ziekenhuizen stegen in 2008 met 8% tot 9,9 miljard euro (figuur E6). Sinds 2002 zijn de ziekenhuiskosten vooral gestegen door de stijging van inkoopkosten. De inkoopproductiviteit daalde in de periode met 4,5% per jaar, terwijl de arbeidsproductiviteit in diezelfde periode met 1,3% per jaar daalde (figuur E4). In 2008 sloeg deze trend om: de arbeidsproductiviteit daalde met 4,3%, terwijl de inkoopproductiviteit daalde met 3,8%. We hebben de drie potentiële oorzaken van de dalende arbeidsproductiviteit geanalyseerd; productiviteit per fte, salarisverhoging per fte en inhuur van extern personeel. De productiviteit per fte in de ziekenhuissector is sinds 2002 gestaag verbeterd. Deze trend heeft zich ook in 2008 voortgezet: de productiviteit nam toe met 1,5% (figuur E5). Het salaris per fte (exclusief extern personeel) groeide in 2008 echter met 6%. Dit percentage ligt twee keer zo hoog als de gemiddelde salarisverhoging van alle sectoren in Nederland in Deze aanzienlijke salarisverhoging was niet de enige oorzaak van de toename van de arbeidskosten. Ziekenhuizen hebben ook veel meer extern personeel ingehuurd. We schatten dat het aantal externe arbeidskrachten in 2008 is gestegen met 28%. Extern personeel maakt met minder dan 2% nog steeds een klein onderdeel uit van het totale personeelsbestand van ziekenhuizen. We schatten dat er in totaal circa 5000 externe arbeidskrachten ingehuurd zijn, oftewel circa 50 arbeidskrachten per ziekenhuis. Het gemiddelde loon van extern personeel ligt echter aanzienlijk hoger dan het salaris van eigen personeel (figuur E6), waardoor deze factor dus dubbel zo zwaar meetelt. Door een tekort aan personeel op cruciale posities, kunnen mensen in die posities hun baan opzeggen en zich vervolgens laten inhuren als extern personeelslid tegen een aanzienlijk hoger loon. Een normale procedure in een vrije markt. Om deze trend tegen te gaan, lijkt het erop dat ziekenhuizen akkoord gaan met grotere salarisverhogingen. Het verschil tussen de salarissen van ziekenhuispersoneel en zelfstandige arbeidskrachten blijft echter zo groot dat salarisverhoging nauwelijks leidt tot een rem op het aantal externe arbeidskrachten, maar wel leidt tot hogere salarissen voor het eigen personeel. Tekort aan personeel, of een tekort aan talent, is waarschijnlijk een nog groter probleem voor ziekenhuizen dan financiering. Zelfs als ziekenhuizen met twee maal het BBP-percentage blijven groeien en 30% van de economie uitmaken, kunnen mensen weloverwogen beslissen deze uitgaven aan de zorg te blijven betalen. Zorg zal waarschijnlijk vaak belangrijker zijn dan andere uitgaven. Voor de levering van zorg echter, is voldoende personeel noodzakelijk. Het huidige niveau van arbeidsintensiviteit voor zorg is eenvoudigweg niet vol te houden in de toekomst. Het verbeteren van de arbeidsproductiviteit moet dan ook een topprioriteit worden voor ziekenhuizen. In al de jaren waarin wij bij ziekenhuizen gewerkt hebben, hebben we gezien dat er aanzienlijk veel talent verspild wordt. Hierbij gaat het om activiteiten die ironisch genoeg zowel verspillend als frustrerend zijn voor het personeel: dubbel administratief werk, een onlogische en onproductieve routering, een slechte planning, dichtgeslibde werkprocesssen die oneindig veel aandacht vergen, rectificaties van eigen en andermans fouten, enz. Door alle werkprocessen een voor een aan te pakken kan ziekenhuispersoneel de arbeidsproductiviteit aanzienlijk verbeteren en tegelijkertijd het werk bevredigender maken voor zichzelf. In de gezondheidszorg is meer personeel nodig dan er beschikbaar is. Om deze reden is het absoluut noodzakelijk dat de hele sector dit arbeidsprobleem snel en serieus aanpakt. 4) Wankele winsten werden gestut door een moeizame overgang naar B segment (figuur E7 en E8) De ziekenhuizen boekten gezamenlijk een winst van 226 miljoen euro. Dit komt overeen met 1,3% van de opbrengsten in De winstmarge lag in 2008 iets lager dan de marge van 1,4% in Deze 226 miljoen euro weerspiegelt echter ook de problemen van de onjuiste schatting van de schoning van het uitgebreide B-segment. We schatten dat er in miljoen te veel betaald

4 6 7 is aan ziekenhuizen. Dit heeft kunnen gebeuren doordat de omvang van het nieuwe B-segment onderschat is in We schatten dat deze onderschatting circa 7% van het nieuwe B-segment bedraagt en circa 0,4% van de totale opbrengsten van ziekenhuizen. Als de correctie van het A-segment budgetneutraal was geweest, dan zou de winst van de ziekenhuizen 0,9% of 158 miljoen euro zijn geweest (figuur E8). Het is uiteraard niet eenvoudig om een juiste schatting te maken van de benodigde correctie. De verzekeraars, NZa en SDO hebben een grote informatieachterstand ten opzichte van de ziekenhuizen. Afgezien van de schuldvraag is het schoningsprobleem slechts één voorbeeld van de administratieve onzekerheid en de aanvullende kosten die we gecreëerd hebben tijdens de overgangsfase naar een meer transparant en prestatiegericht ondernemingsmodel. We lijken het slechtste van beide werelden gekregen te hebben: de administratieve kosten van de overgang zijn gestegen, maar de volledige winst ontsnapt ons. De taal van de nieuwe wereld, DBC, is blijkbaar zeer complex, want niemand schijnt hem volledig te begrijpen. Niemand schijnt er dan ook verantwoordelijk voor te zijn om te zorgen dat de DBC ontwikkeld wordt en gebruikt wordt zoals bedoeld. De onderschatting van de schoning van 68 miljoen euro is slechts één voorbeeld van de moeizame transitie. In 2005 is waarschijnlijk een zelfde verlies geleden en ook in 2009 zal dit weer gebeuren. De overschatting van dokterssalarissen door de veranderingen in DBC-structuren, die niemand blijkbaar volledig kan verklaren omdat ze in principe budgetneutraal hadden moeten zijn, is een ander overduidelijk voorbeeld van de ongeplande consequenties van deze nieuwe DBC-structuur. Daar bovenop komen ook nog de torenhoge kosten die betaald zijn voor het ontwikkelen van de DBC-systematiek en voor het onderhouden ervan bij alle betrokken partijen. Nu men de waanzin van DBC inziet, lijkt alle hoop gevestigd op de verbetering ervan: DOT. De ongefundeerde hoop die gevestigd is op DOT is eerder een weerspiegeling van onze huidige krankzinnige situatie dan van het vertrouwen dat DOT deze waanzin zal corrigeren. Het is noodzakelijk dat we de volledige waanzin van DBC erkennen, een eerlijke, meedogenloze risicoanalyse van DOT maken en met volledig nieuwe creatieve ideeën naar voren komen. Tegelijkertijd hebben we niet genoeg kunnen profiteren van het prestatiegerichte systeem omdat het B-segment nog maar tussen de 10 en 20% van de totale opbrengsten uitmaakt 2. We hebben dus wel de kosten verhoogd, maar profiteren niet van het volledige voordeel van de prestatiegerichte ziekenhuisfinanciering die we geacht werden geïntroduceerd te hebben. Er is een moedig persoon nodig die voldoende autoriteit heeft om deze aanwijzingen op te volgen nu deze keizer geen kleding draagt 3. 2 Afhankelijk van hoe opbrengsten gedefinieerd worden. 11% als alle opbrengsten van ziekenhuizen meegerekend worden; 17% als alleen het patiëntgerelateerde budget in overweging wordt genomen. 3 Zie ons eerdere onderzoek The Twilight 5) Signaleringssysteem detecteert vroegtijdig ziekenhuizen die een hoog risico lopen omdat ze zowel een lage operationele kasstroom als grote schulden hebben in een veranderd kapitaalslastenstelsel (figuur E9, E10, E11) We hebben een vroegtijdig signaleringssysteem ontwikkeld om ziekenhuizen in kaart te brengen die risico s lopen. Er worden twee soorten risico s onderscheiden die gebaseerd worden op zowel huidige prestaties als prestaties in het verleden: a) De operationele kasstroom van ziekenhuizen in de laatste drie jaar. Deze weerspiegelt het bedrag van vrij te besteden geld om ziekenhuizen door moeilijke tijden heen te loodsen. Hiervoor hebben we de winst voor afschrijvingen als percentage van de omzet in gebruikt. Een lage EBTDA 5 ( ) duidt op een ziekenhuis met een lage kasstroom. b) De schulden van de ziekenhuizen ten opzichte van de omzet. Dit brengt ziekenhuizen aan het licht die recentelijk grote investeringen hebben gedaan die tot nu toe gedekt zijn door het vorige kapitaalslastenstelsel. Als deze ziekenhuizen vergoeding voor kapitaal krijgen op basis van de productie in plaats van directe vergoeding van de investering, dan komen ze in financiële problemen. We hebben vier niveaus gedefinieerd voor het risico van lage operationele kasstromen en drie niveaus voor het risico van hoge schulden. De ziekenhuizen die zich op de hoogste risiconiveaus bevinden (niveau 4 en 3 voor operationele kasstroom en niveau III voor schulden) zijn weergegeven in figuur E9. In figuur E10 en E11 hebben we deze relatieve risico s afgebeeld op kaarten van Nederland. De donkerste gebieden weerspiegelen een relatief hoger risico voor ziekenhuizen in deze gebieden. Ziekenhuizen lopen nog andere risico s in de toekomst, zoals een verlies van hun marktaandeel, ongecontroleerde kostenstijgingen, toekomstige investeringen en budgetbeperkingen. Al deze risico s vormen echter ook mogelijkheden om hun eigen positie te versterken. Elk van de ziekenhuizen die een groot risico loopt, heeft een bepaald potentieel om zijn productiviteit en zijn marktaandeel te verhogen. In bijna alle gevallen bevinden deze ziekenhuizen zich in een dusdanige positie dat ze hun bedrijfsvoering kunnen verbeteren en de in kaart gebrachte risico s kunnen verlagen. We hebben de kosten voor het niet adequaat en tijdig aanpakken van het risico in cijfers uitgedrukt. Als het risico uitmondt in een crisis zoals die van de IJsselmeerziekenhuizen, dan bedragen de kosten hiervan 300 miljoen euro voor de zeven ziekenhuizen met een operationeel kasstroomrisico van niveau 3 en 4. Dit is 23% van hun omzet. De prestatieverbetering die van deze 4 alleen gecorrigeerd voor rentebetalingen in EBTD(A): Winst voor aftrek van belastingen, afschrijvingen en amortisatie

5 Gupta Strategists groep vereist wordt, bedraagt slechts 54 miljoen euro, oftewel 4% van hun omzet. Het loont dus om risico s eerder in kaart te brengen en af te wenden (54 miljoen euro aan reorganisatie) in plaats van de pijn achteraf te bestrijden (300 miljoen euro aan reddingsoperaties). Niet al deze ziekenhuizen lopen het risico dat ze morgen hun activiteiten moeten stoppen. De risiconiveaus weerspiegelen het relatieve risico van de ziekenhuizen ten opzichte van de andere ziekenhuizen. De scheidslijnen tussen de niveaus zijn in dit opzicht enigszins willekeurig. Ziekenhuisprestaties vormen een continue lijn en we hebben willekeurige grenzen getrokken om verschillende risiconiveaus te kunnen onderscheiden. De kwesties die we willen benadrukken, zijn: Ziekenhuizen lopen verschillende relatieve risico s We hebben een systeem nodig om continu toezicht te houden op ziekenhuizen We hebben een vastomlijnd programma nodig om het risico af te wenden.