Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma 1

Transcriptie

1 ONDERZOEK Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma 1 Inleiding Emotiegerichte psychotherapie (Emotion Focused Therapy, EFT) kent een aantal therapeutische taken, zoals evoceren, focusing en tweestoelendialoog (Greenberg, 2012). Ook de uit de Gestalttherapie afkomstige legestoeldialoog behoort tot het arsenaal aan therapeutische methoden die in EFT gehanteerd wordt. Men past deze techniek met name toe bij onverwerkte problemen, zoals onverwerkte rouw, posttraumatische stressstoornis (PTSS) op basis van trauma s uit het verleden en/of verwaarlozing. Beoogd wordt om gevoelens die als te bedreigend worden ervaren toch tot uitdrukking te (laten) brengen. Het gaat in het bijzonder om onopgeloste en traumatische ervaringen met andere personen, waaraan de cliënt een slecht gevoel heeft overgehouden. Er heeft nooit een voltooiing van het natuurlijke proces van expressie van de bijbehorende emoties plaats gevonden (unfinished business). Dit wordt in de therapie alsnog nagestreefd, door de traumatische ervaring op te roepen en de cliënt te stimuleren zijn destijds niet geuite gevoelens alsnog te uiten. Doordat hiermee het onderliggende emotionele schema met al zijn conceptuele, emotionele, motivationele en expressieve motorische aspecten gemobiliseerd wordt, zal de cliënt het gebeuren kunnen integreren. Dit impliceert het verantwoordelijk stellen van de ander, in plaats van zichzelf, waarmee de cliënt afstand kan nemen tot het gebeurde. Soms komt dit tot uitdrukking in vergeving, maar dat is niet noodzakelijk. Deze methode is bij uitstek geschikt om toe te passen bij cliënten die lijden aan PTSS als gevolg van misbruik in het verleden (Paivio & Pascual-Leone, 2010). Daarbij wordt samen met de cliënt bepaald welke persoon uit diens traumatische verleden in het heden nog de meeste lading heeft. Dat kan bijvoorbeeld de dader van het misbruik zijn, de verzorger die niets gedaan heeft om het kind te beschermen of een ouder die zich gesuïcideerd heeft. Aan de cliënt wordt voorgesteld om met behulp van de legestoeltechniek tegenover bovengenoemde persoon uiting te geven aan wat hem nog dwars zit rond het trauma. Vervolgens wordt de cliënt aangemoedigd om zich voor te stellen hoe deze belangrijke ander hierop zou kunnen reageren en van daaruit een dialoog aan te gaan. Als er echter van de dader niet veel goeds valt te verwachten, wordt er meestal niet van stoel gewisseld en blijft het bij uiten van de ervaren pijn en woede en van hetgeen men nodig heeft gehad. De therapeut richt de aandacht vooral op het helpen uiten en reguleren van de bijbehorende emoties, opdat de client in staat wordt gesteld andere betekenissen aan het gebeurde te geven en toegang krijgt tot beter passende, dit wil zeggen minder schade berokkende emoties. Traumaverwerking bij PTSS In de DSM-5 is het aantal kenmerken van PTSS uitgebreider neergezet Sandra C. Paivio, Josée L. Jarry, Helen Chagigiorgis, Imogen Hall & Margaret Ralston 2 (2010). Efficacy of two versions of emotion-focused therapy for resolving child abuse trauma. Psychotherapy Research, 20, Samengevat en ingeleid door Roelf Jan Takens en Marijke Baljon 2 Allen werkzaam bij de faculteit Psychologie van de Universiteit van Windsor, Ontario, Canada ONDERZOEK Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma tpep 01/

2 dan in de DSM-IV. Naast symptomen, die wijzen op extreme angst worden nu ook symptomen genoemd die te maken hebben met de woede die aan het trauma gelieerd kan zijn. Doordat de DSM-5 omschrijving van PTSS veel mogelijke symptomen bevat waarvan per categorie minimaal een of twee vereist zijn is er een grote variatie in ernst van de stoornis. In de praktijk van de traumahulpverlening wordt een onderscheid gemaakt tussen enkelvoudige en complexe PTSS. Dit onderscheid is in de klinische zorg zeer relevant, vanwege de consequenties voor de behandeling (Ter Heide, Kleber & Mooren, 2014). In de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Van Balkom e.a., 2013), die nog gebaseerd is op de DSM-IV, wordt geadviseerd patiënten die lijden aan PTSS in de eerste plaats te behandelen met psycho-educatie en activatie. Als dit onvoldoende is, wordt een psychologische behandeling aanbevolen die bestaat uit (imaginaire) exposure in vivo aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden. Terwijl de behandelrichtlijn voor PTSS voorschrijft dat vermijding moet worden opgeheven en de patiënt moet worden geconfronteerd met traumatische herinneringen, stellen behandelrichtlijnen voor complexe PTSS dat de patiënt eerst stabiel genoeg moet zijn om confrontatie met traumatische herinneringen aan te kunnen. De ISTSS 3 expertconsensus-behandelrichtlijn voor complexe PTSS bij volwassenen (Cloitre e.a., 2012) schrijft een gefaseerde behandeling voor, waar in de eerste fase de nadruk ligt op psychosociale stabilisatie, in de tweede fase op het verwerken van traumatische ervaringen en in de derde fase op psychosociale re-integratie. Het verschil tussen de behandelrichtlijnen voor PTSS en voor complexe PTSS schuilt met name in de nadruk die op een stabilisatiefase wordt gelegd. Seksueel misbruik in de kindertijd wordt over het algemeen geschaard onder complex trauma, mede omdat het vaak gekoppeld is aan ernstige gehechtheidsproblematiek. Bij de behandeling van vroeg en complex getraumatiseerde patiënten voeren behandelaars een voortdurende discussie over de vraag of de behandeling primair gericht moet zijn op stabilisatie in het hier-en-nu of op verwerking van de achterliggende traumatische ervaringen. In het besef dat overweldigende emoties inderdaad hertraumatiserend kunnen werken, kan men het beste beide doen. De uitdaging is dan om zowel erkenning te geven aan de traumatische ervaringen, als de patiënt te ondersteunen in het reguleren van zijn emoties. Metastudies suggereren dat traumagerichte behandelingen bij volwassenen die als kind misbruikt zijn, effectiever zijn dan therapieën die zich niet op het trauma richten (Ehring e.a., 2014). De onderzochte therapieën zijn evenwel divers van aard, evenals de patiënten waarop de onderzoeken betrekking hebben, waardoor er geen specifieke conclusies over de meest effectieve vorm van traumabehandeling zijn te trekken. In dit verband is het interessant om te onderzoeken hoe Emotiegerichte Psychotherapie (EFT) bij de behandeling van PTSS uitwerkt, waarbij op twee verschillende manieren de herbeleving van het trauma geïnitieerd wordt. 3 International Society for Traumatic Stress Studies Onderzoeksvraag en opzet De twee manieren die in de hier te bespreken studie tegen elkaar aan 42 tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie

3 gehouden worden behelzen enerzijds imaginaire confrontatie (IC) met het trauma c.q. de dader middels een legestoeldialoog, anderzijds middels empathische exploratie (EE) in een re-enactmentdialoog met de therapeut. Verwacht wordt in het verlengde van eerder uitgevoerd onderzoek (o.a. Greenberg & Watson, 1998; Paivio e.a., 2001) dat beide procedures effect zullen sorteren, maar dat het effect in de IC-conditie wat uitgesprokener zal zijn en ook meer zal beklijven. Het argument daarvoor ontlenen de auteurs aan hun onderzoek uit 2001 (Paivio e.a., 2001), waaruit naar voren kwam dat 93% van de cliënten die zich zeer geïnvolveerd toonden in de IC behandeling betekenisvolle veranderingen rapporteerden tegenover slechts 70% van de cliënten die zich daarin minder geïnvolveerd toonden. Overigens bleek dat bij zo n 33% van de cliënten in dit onderzoek sowieso nauwelijks sprake was van een IC-behandeling. Zij exploreerden hun trauma s ofwel in de interactie met hun therapeut (we zouden dat nu achteraf dus de EEconditie noemen) of richtten zich überhaupt niet op hun trauma. Reden voor de onderzoekers om in een aparte gecontroleerde studie het effect van deze twee condities IC en EE met elkaar te vergelijken. De onderlinge vergelijking tussen deze condities (IC en EE) hield in dat iedere deelnemer aan het onderzoek in eerste instantie een EE-behandeling kreeg. Dat wil zeggen de betrokken therapeuten luisterden op een empathische manier naar de gevoelens en behoeften van hun cliënt, met als doel een verdieping van het exploratieproces bij de cliënt (t.a.v. zichzelf, anderen en het doorgemaakte trauma), om daaraan andere betekenissen te geven. In de IC-conditie werd daar een meer evocerende techniek aan toegevoegd, in dit geval een legestoeldialoog. Uitvoering onderzoek Proefpersonen Proefpersonen werden gerekruteerd middels advertenties in plaatselijke bladen, het ophangen van posters in klinieken en op verwijzing. Het ging om mensen die in hun kindertijd misbruikt of verwaarloosd waren, hetzij fysiek, seksueel of emotioneel. Proefpersonen ontvingen een gratis behandeling van hun doorgemaakte trauma s in ruil voor deelname aan het onderzoek. Dit laatste hield niet alleen het invullen van vragenlijsten in, maar ook het geven van toestemming om de therapiesessies op (video)band op te nemen en te laten beoordelen. Mensen met actuele emotionele ontregelingen, waarbij het risico was dat zij schade aan zichzelf of aan anderen zouden kunnen toebrengen werden uitgesloten. Meer specifiek werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd: psychotisch gedrag, bipolariteit of een eetstoornis, vastgesteld door een professionele hulpverlener (n=25); het doormaken van een actueel trauma of crisissituatie (n=22); minder dan 6 maanden abstinentie van een verslaving (n=12); geen bewuste herinnering aan misbruik in de kindertijd (n=2); suïcidegevaar of automutilatie (n=0) en een GAF-score beneden 50 (n=0). Ook werden van het onderzoek uitgesloten zij die zich in de behandeling op actuele interpersoonlijke problemen wilden richten in plaats van op het vroegere misbruik (n=11), jonger dan 18 jaar waren of op dat moment in therapie waren (n=8), of een nog niet gestabiliseerd farmacologisch traject volgden (n=5). ONDERZOEK Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma tpep 01/

4 Omgekeerd werd men geïncludeerd als men voldeed aan de criteria voor een kortdurende inzichtgevende therapie (Beutler & Clarkin, 1990), dat wil zeggen voldoende gemotiveerd, in staat tot het vormen van een goede therapeutische werkrelatie en zich te richten op een welomschreven probleem, in dit geval dus misbruik en/of verwaarlozing in de kindertijd. Na de screening van de in totaal 163 personen, die zich hadden aangemeld, werden aldus 75 cliënten voor het onderzoek geselecteerd, waarvan 19 het therapeutisch aanbod afwezen. De intent-to-treat groep bestond daarmee uit 56 cliënten. Tijdens de behandeling was er een uitval van 8 cliënten, terwijl van 3 cliënten onvoldoende data na de behandeling werden verkregen. Aldus ontstond een complete dataset van 45 cliënten (24 vrouwen, 21 mannen). De meesten van hen (n=31) rapporteerden misbruik op meerdere gebieden. Gevorderde studenten klinische psychologie met diagnostiekervaring voerden een 1½ uur durend screeningsinterview. Zij werden daarin getraind en gesuperviseerd door de eerste auteur (Paivio). De behandelingen werden uitgevoerd door 1 masterstudent, 6 doctoraalstudenten klinische psychologie en 4 afgestudeerde psychologen (7 vrouwen en 4 mannen, in leeftijd variërend van jaar). Zij kregen van de eerste auteur een training in EFTT van gemiddeld 40 uur in een tijdsbestek van een half jaar. Alle therapieën werden door de eerste auteur (71%) of een collega (29%) op kwaliteit en adherence beoordeeld en ook door hen gesuperviseerd. De eerste auteur behandelde in dit kader zelf 4 cliënten. Behandeling De behandeling, EFTT genaamd (Emotion Focused Therapy for Trauma; Paivio & Pascal-Leone, 2010) kent vier fasen: (a) het opbouwen van een werkrelatie, (b) het verminderen van disfunctionele angsten en schaamtegevoelens, (c) in het reine komen met de dader en (d) het beëindigen van de therapie. In al deze fasen is een empathisch reageren op cliënts gevoelens en gedachten van primair belang. Bij emotionele ontregelingen kunnen gebruikelijke angstreducerende methoden (zoals ademoefeningen, ontspanningstechnieken en aandacht op het hier-en-nu vestigen) geïncorporeerd worden. In de EFTT-IC conditie wordt de IC procedure in de vierde sessie geïntroduceerd. Cliënten wordt dan gevraagd de dader, of in geval van emotionele verwaarlozing degene die zich daaraan schuldig heeft gemaakt, imaginair in de lege stoel te plaatsen en na te gaan welke gevoelens dan worden opgeroepen, om die vervolgens tegenover de ander te uiten. Als dit niet lukt, of de cliënt maakt bezwaar tegen deze procedure, dan valt de therapeut terug op een gewone bespreking c.q. exploratie van het misbruik in het therapiegesprek. In de EFFT-EE conditie wordt alleen het laatste gedaan (empathische exploratie). Het verschil in de twee condities zit dus (vanaf sessie 4) daarin dat vanaf sessie 4 EE-cliënten aangemoedigd worden zich de misbruiksituatie zo levendig mogelijk voor te stellen en de opgeroepen emoties tegenover de therapeut te uiten, terwijl de IC-cliënten dat laatste doen tegenover de imaginaire persoon in de lege stoel. Cliënten werden na de derde sessie at random aan een van de twee condities toegewezen op basis van de beschikbaarheid van therapeuten op dat moment. Alle therapeuten werden voor beide onderzoekscondities ingezet. 44 tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie

5 Meetinstrumenten Diverse vragenlijsten werden voorafgaand, tijdens (na sessie 8) en na afloop van de behandeling afgenomen (en bij follow-up na 6 18 maanden): Voorafgaand aan de therapie werden, veelal als screeningsinstrument, bovendien nog afgenomen: Als procesmaten werd gekozen voor: sie 3); keld met de bedoeling de mate van geïnvolveerdheid van de cliënt in de thera peutische condities IC en EE te meten (afgenomen vanaf sessie 4); therapie sessie het gemiddelde en hoogst bereikte stressniveau aangeeft; Resultaten Van de 45 cliënten kwamen uiteindelijk 20 in de IC-conditie terecht en 25 in de EE-conditie. Aan de hand van de Adherence Checklist, waarin een groot aantal therapeut-uitspraken (n= 5595) door externe beoordelaars in beschouwing werd genomen, kon worden vastgesteld dat de therapeuten zich goed aan het onderzoeksprotocol hadden gehouden (.91 voor de ICconditie en.87 in de EE-conditie). Ook toonden de therapeuten zich in beide condities voldoende competent (TFS-scores respectievelijk 3.15 voor IC en 2.80 voor EE op een 5-puntsschaal). De gemiddelde duur van de behandelingen was in beide condities gelijk (namelijk tegen de 17 sessies), evenals de kwaliteit van de therapeutische relatie, zoals gemeten met de WAI, de mate van geïnvolveerdheid in het therapeutisch proces en de gemeten distress tijdens herbelevingsmomenten in de therapie. Op alle afhankelijke variabelen vertoonden beide groepen cliënten een behoorlijke vooruitgang. Een vergelijking tussen de voor- en nametingen leverde voor beide groepen een significant effect op (F [1,43] =28.84, p<.001). Bij de IC-groep was dat effect iets groter dan bij de EE-groep, maar het verschil bleek niet significant (F[1,43] =0.46, p=.72). Na afloop van de therapie voldeden overigens nog 3 cliënten uit de IC-groep en 4 cliënten uit de EE-groep aan de criteria voor een PTSS. Interessant is de bevinding dat ONDERZOEK Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma tpep 01/

6 tussen de therapeuten onderling geen verschil was te constateren in hun bijdrage aan het effect van de behandeling. Ze deden het dus allen in beide condities even goed. Van 37 van de 45 cliënten konden follow-up gegevens verzameld worden (van 14 uit de IC-groep en van 23 uit de EE-groep). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de nameting en follow-up op praktisch alle afhankelijke variabelen, wat erop duidt dat de geconstateerde verbeteringen beklijfden. Alleen de gemeten stressreductie bleek in de IC-conditie geen significant verschil op te leveren tussen de voormeting en de follow-up (p >.05). Wanneer gekeken wordt naar klinische verbeteringen, waarbij cutoff scores gehanteerd worden t.a.v. wel/niet verbetering c.q. herstel, kan geconcludeerd worden dat iets meer cliënten uit de IC-groep waren verbeterd en hersteld (88% resp. 64%) dan uit de EE-groep (78% resp. 52%). Tussen de drie onderscheiden vormen van misbruik (seksueel misbruik, fysieke mishandeling en emotionele verwaarlozing) werd geen verschil gevonden, noch tussen mannen en vrouwen in beide condities. Ook de ernst van het misbruik deed er niet toe. Bespreking Dit onderzoek van Paivio et al. uit 2010 met betrekking tot emotiegerichte psychotherapie bij volwassenen met misbruik in de kindertijd levert een aantal interessante bevindingen op. Allereerst dat het bij deze doelgroep een effectieve behandelvorm is. Tegen de achtergrond van de norm van een effectgrootte van.80 voor een effectieve therapie (Cohen, 1988), steken de hier gepresenteerde twee varianten van emotiegerichte psychotherapie met een effectgrootte van respectievelijk 1.67 voor de IC-variant en 1.24 voor de EE-variant bijzonder gunstig af. Daarbij dient men wel te bedenken dat het aantal deelnemers aan dit onderzoek vrij beperkt was (N=45), hetgeen het resultaat wellicht positief heeft beïnvloed. Vaak ziet men bij groter uitgevoerd onderzoek de effectgroottes wat afnemen. Waar het in dit onderzoek om te doen was het verschil onderzoeken tussen een EFTT behandeling met en zonder imaginaire exposure, in casu het includeren van een legestoeldialoog liet een weinig opmerkelijk verschil zien tussen de twee condities EFTT-IC en EFTT-EE. Weliswaar bleek de IC conditie iets gunstiger resultaten op te leveren, maar het verschil was niet significant. Neemt men daarbij in aanmerking dat niet iedere client welwillend tegenover het uitvoeren van een legestoeldialoog staat, dan is een gewoon explorerend gesprek binnen het kader van een EFT-behandeling een goed alternatief. Sterker nog, wanneer het gevaar bestaat dat een cliënt te zeer overmand wordt door emoties bij een legestoeldialoog, kan men dit als therapeut beter achterwege laten. Het doet aan het succes van de therapie niet zozeer af, zo lijkt het. En het voorkomt mogelijk ongewilde drop-out. In dit onderzoek werd namelijk een grotere drop-out ratio vastgesteld in de IC-conditie (20%) dan in de EE-conditie (7%). Bij dit alles dient men te bedenken dat een gewoon explorerend gesprek in de context van een EFT-behandeling niet zozeer een non-directief of ondersteunend gesprek inhoudt, maar een emotiegerichte dialoog, 46 tijdschrift Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie

7 waarin bewustwording en doorwerking van emoties centraal staan (Greenberg, 2012). Bij misbruik in de kindertijd houdt dat in het onderkennen en uiten van emoties, zoals verdriet en woede, naar hechtingsfiguren toe, die de cliënt als kind misbruikten c.q. daar niet tegen beschermden. Met als doel het misbruik een minder schadelijke plaats in diens leven te laten innemen. Ten slotte merken we op dat de hier onderzochte versies van EFTT voor complex trauma (Paivio & Pascual-Leone, 2010) een tussenpositie innemen met aan de ene kant behandelingen voor enkelvoudig trauma en anderzijds de fasegerichte behandeling voor complexe traumatisering. Onder een complex trauma wordt door de auteurs een herhaaldelijke blootstelling aan geweld en verraad binnen hechtingsrelaties verstaan. Het is de vraag in hoeverre we in dit onderzoek daarmee te maken hebben gehad. Het onderzoek beperkt zich immers tot een kortdurende therapie van sessies. Deze lijkt vooral geïndiceerd voor cliënten die in staat zijn om in een paar sessies een therapeutische relatie aan te gaan en zich te richten op een omschreven aspect van hun voorgeschiedenis, in dit geval dus een trauma in de kindertijd. Uitgesloten werden cliënten die ernstige problemen met emotieregulatie vertoonden, of een risico om zichzelf of anderen te beschadigen, dan wel problemen in het heden hadden die de problemen uit het verleden overschaduwden. Dat beperkt dus de ecologische validiteit van dit onderzoek, maar doet aan het belang ervan niet af. Referenties Balkom, A.J.L.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M. & Meeuwissen, J.A.C., namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen / Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (derde revisie): Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling. Utrecht: Trimbos Instituut. Beutler, L.E., & Clarkin, J.F. (1990). Systematic treatment selection. New York: Brunner/Mazel. Cloitre, M., Koenen, K.C., Cohen, L.R., & Han, H. (2002). Skills training in affect and interpersonal regulation followed by exposure: A phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Cloitre, M., Courtois, C.A., Ford, J.D., Green, B.L., Alexander, P., Briere, J., e.a. (2012). The ISTSS expert consensus treatment guidelines for complex PTSD in adults. Online gepubliceerd www. istss.org Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Ehring, T., Welboren, R., Morina, N., Wicherts, J.M., Freitag, J., & Emmelkamp, P.M.G. (2014). Meta-analysis of psychological treatments for posttraumatic stress disorder in adult survivors of childhood abuse. Clinical Psychology Review, 34, Greenberg, L.S. (2012). Emotiegerichte therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Greenberg, L.S., & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of client-centered relationship conditions and process experiential interventions. Psychotherapy Research, 8, Heide, J.J. ter, Kleber, R. & Mooren, T. (2014). Complex trauma en complexe PTSS. Wat is het en wie heeft het? Tijdschrift voor psychotherapie, 40, Paivio, S.C., Hall, I., Holowaty, K., Jellis, J., & Tran, N. (2001). Imaginal confrontation for resolving child abuse issues. Psychotherapy Research, 11, Paivio, S.C., & Nieuwenhuis, J.A. (2001). Efficacy of emotion focused therapy for adult survivors of childhood abuse: A preliminary study. Journal of Traumatic Stress, 14, Paivio, S.C., & Pascual-Leone, A. (2010). Emotion focused therapy for complex trauma: An integrative approach. Washington, DC: American Psychological Association. ONDERZOEK Emotiegerichte Psychotherapie bij complex trauma tpep 01/