BESLISSING OP BEZWAAR

Transcriptie

1 BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 2 september 2014 is door Pro Juventus (hierna: bezwaarde) bezwaar gemaakt tegen het besluit van de NZa van 31 juli 2014 kenmerk 9275/13060). Bij brief van 18 september 2014 heeft bezwaarde haar gronden van bezwaar aangevuld. Naar aanleiding van dit bezwaar zijn belanghebbenden op 6 november 2014 gehoord. In haar vergadering van 27 januari 2015 heeft de NZa de hierboven vermelde beschikking in heroverweging genomen. De NZa heeft besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar en dat het oorspronkelijke besluit ongewijzigd in stand dient te blijven. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard. Hieronder volgt de motivering daarvan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Bezwaarde maakt bezwaar tegen het besluit van de NZa van 31 juli Dit besluit is genomen op basis van een klacht van 13 maart 2014 inzake de handelwijze van Achmea bij de inkoop van jeugd GGZ voor het jaar 2014 in de regio Zwolle. Bezwaarde stelt dat Achmea beschikt over een aanmerkelijke marktmacht (AMM) en deze machtspositie misbruikt door excessieve kortingen te bedingen in het contract met bezwaarde. Daarnaast is uiteen gezet dat Achmea niet aan haar zorgplicht als bedoeld in artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) kan voldoen. Bezwaarde heeft de NZa verzocht om het opleggen van een AMM-verplichting. In deze bezwaarprocedure staat de vraag centraal of de NZa heeft mogen besluiten tot afwijzing van het verzoek om op grond van artikel 76 jo. 48 lid 1, sub e, van de Wmg aan Achmea een AMM-verplichting op te leggen om onder redelijke voorwaarden alsnog te voldoen aan het verzoek van bezwaarde tot het sluiten van een overeenkomst. Mededingingsproblemen De NZa heeft naar het oordeel van bezwaarde in de eerste plaats ten onrechte geoordeeld dat niet is gebleken dat het inkoopbeleid van Achmea discriminatoir of niet transparant is. Verwezen wordt naar andere GGZ-aanbieders in de regio Zwolle die wel een contract hebben afgesloten met Achmea. Ook zijn van andere GGZ aanbieders geen klachten ontvangen over het inkoopproces van Achmea. Overwogen is dat inkoopmacht niet problematisch hoeft te zijn zolang de voordelen worden doorgegeven aan de verzekerden van Achmea. Omdat sprake is van een voldoende concurrerende zorgverzekeringsmarkt, moet hiervan wel sprake zijn, bijvoorbeeld door lagere premies. Bezwaarde stelt dat dit door de NZa onterecht als waar is aangenomen. Partijen hebben volgens de NZa niet aangegeven dat de zorginhoudelijke kwaliteit van de zorgverlening achteruit gaat door het niet contracteren door Achmea van bezwaarde. Ook geeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan dat er geen kwaliteitsrisico s bekend zijn bij hen in de regio Zwolle.

2 Daarom is er geen aanleiding om marktverstorende ontwikkelingen te vermoeden en wordt de klacht afgewezen. Dit oordeel is volgens bezwaarde te kort door de bocht en onnavolgbaar. Het inkoopbeleid van een zorgverzekeraar dient verifieerbaar, transparant en nondiscriminatoir te zijn. De NZa stelt dat dit het geval is. Niettemin mogen de opgelegde normen niet onredelijk zijn. Bezwaarde constateert dat het zorgverzekeraars in principe vrij staat te bepalen met welke zorgaanbieder zij een contract willen sluiten. Bezwaarde meent dat deze contractsvrijheid echter wordt begrensd indien de handelwijze van Achmea in het geval van AMM leidt tot (potentiële) mededingingsproblemen. De NZa beoordeelt bij de vraag of sprake is van AMM of sprake is van (1) uitbuiting en uitsluiting en/of (2) inkoopmacht of verkoopmacht. 2 van 13 De NZa stelt zonder nadere motivering vast dat sprake is van een transparant proces en de kwaliteit van de zorg in de regio niet achteruit gaat door Pro Juventus niet te contracteren. Bezwaarde weerspreekt dit. Volgens bezwaarde is de kwaliteit van de ingekochte zorg ook afhankelijk van veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid en de noodzaak van voortdurende innovatie in de zorg. Van belang is dat Achmea voor een bepaalde regio voldoende kwalitatief goede zorg beschikbaar heeft om zijn verzekerden tijdig van verantwoorde zorg te voorzien. Ook de bereikbaarheid en tijdigheid van de zorg moet door Achmea worden gewaarborgd. Het niet contracteren van bezwaarde heeft tot gevolg dat de verzekerden van Achmea voor jeugd-ggz feitelijk zijn aangewezen op de overige aanbieders in de regio. Gelet op het beperkte aanbod en de bereikbaarheidsnormen is onvoldoende kwalitatief verantwoorde zorg beschikbaar voor de verzekerden. De NZa is hieraan onder verwijzing naar de zorgplicht - volledig voorbij gegaan. Uit het beleid van de NZa blijkt dat de inkoopmacht en invulling van de zorgplicht met elkaar zijn verbonden; de NZa kan aan die argumenten niet voorbij gaan. Alleen met inkoopmacht kan Achmea inkopen met excessieve kortingen, althans zo scherp inkopen als Achmea heeft gepoogd. Achmea kan volstaan met het eenmalig aanbieden van een contract met een door Achmea vastgesteld maar ongefundeerd productieplafond: de meeste zorgaanbieders accepteren een dergelijk contract uit angst cliënten (en inkomsten) te verliezen. Het is echter een wurgcontract, waarmee Achmea haar AMM richting bezwaarde en andere zorgaanbieders feitelijk uitbuit en hen dwingt onder kostprijs te werken. De afwijzing hiervan leidt ertoe dat verzekerden geen dan wel verminderd aanspraak meer kunnen maken op tijdige, bereikbare zorg. De voordelen van de inkoopmacht worden niet aan haar verzekerden doorgegeven. Verzekerden krijgen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een lagere vergoeding (60-75%) dan de 100% vergoeding ontvangen voor gecontracteerde zorg. Door een tekort aan ingekochte zorg, leidt het inkoopbeleid van Achmea tot de onwenselijke situatie dat verzekerden moeten kiezen tussen tijdige óf betaalbare zorg, terwijl door de zorgverzekeraar voldoende betaalbare zorg moet worden geleverd.

3 Het feit dat bezwaarde het voorstel als enige heeft afgewezen, doet niet af aan de onredelijkheid ervan. Het tegenvoorstel van Achmea lag 36% onder het geoffreerde productieplafond; het betrof geen redelijk voorstel. In de rechtspraak is sprake van een redelijk aanbod als het vergelijkbaar is aan eerder productieomzetten behoudens een marginale korting of groei. In het bestuurlijk akkoord is zelfs nog een groei van 2,5% toegestaan. Gelet op de marktaandelen van Achmea (70%) en bezwaarde (24%) is sprake van een marktverstorende situatie die het algemeen consumentenbelang schendt. 3 van 13 Ter hoorzitting is door bezwaarde in aanvulling op het voorgaande nog aangegeven dat Achmea feitelijk niet kan worden gedwongen tot het sluiten van een contract, maar dat Achmea daartoe wel meer haar best had moeten doen. Er is weinig toenadering gezocht en de stekker is te snel uit het onderhandelingsproces getrokken. Dit met nadelige gevolgen voor bezwaarde en haar cliënten, die daardoor meer moesten betalen en/of moesten wisselen van zorgaanbieder. Er is geen sprake geweest van een gelijkwaardige onderhandelingspositie. Het is in zoverre meer een inspanningsverplichting dan een resultaatsverplichting. Bezwaarde zou graag een verklaring krijgen dat sprake is van een AMM-positie en er gelet op de AMM meer inspanning van Achmea had mogen worden verwacht in het contracteerproces. Weliswaar is de contractering voor 2014 afgerond, maar mogelijk zou indachtig de te weinig ingekochte zorg als AMM-verplichting gedacht kunnen worden aan het schuiven met het vergoedingspercentage voor Zorgplicht De afwijzing van bezwaarde van dit contract leidt ertoe dat Achmea haar zorgplicht ex artikel 11 Zvw schendt. De NZa geeft aan dat de zorgplicht van zorgverzekeraars, en daarmee de toegankelijkheid tot voldoende zorg, uitsluitend een aangelegenheid is tussen de zorgverzekeraar en haar verzekerden. De NZa heeft wel aangegeven dit onderdeel verder te onderzoeken om te bepalen of de NZa handhavend moet optreden jegens Achmea. Bezwaarde acht zichzelf wel een belanghebbende en stelt dat de NZa bezwaarde ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard zonder een inhoudelijke beslissing te nemen ten aanzien van de zorgplicht. Om aan haar zorgplicht te voldoen moet Achmea voldoende kwalitatieve zorg inkopen voor haar verzekerden door het afsluiten van contracten met zorgaanbieders. Het belang van Pro Juventus is hierin gelegen dat Pro Juventus door een contract te sluiten met Achmea een hogere (en gegarandeerde) vergoeding kan krijgen dan wanneer zij geen contract met Achmea sluit. Het merendeel van de patiënten van Pro Juventus is verzekerd bij Achmea. Bezwaarde is voor haar bedrijfsvoering in grote mate afhankelijk van de vergoedingen die zij via contracten van Achmea ontvangt. De stelling dat bezwaarde geen belang heeft bij de invulling van de zorgplicht, kan geen standhouden. Dat Achmea in theorie ook buiten bezwaarde om kan voldoen aan haar zorgplicht, doet daaraan niet af. De huidige noch andere aanbieders kunnen aan de vraag voldoen.

4 Dit blijkt onder meer uit de oplopende wachttijden bij de gecontracteerde aanbieders en het ontbreken van andere grote aanbieders. Er moet een koppeling worden gemaakt tussen de inhoudelijke beoordeling van de zorgplicht en de AMM-positie. ACHTERGROND Aanmerkelijke marktmacht Alvorens nader in te gaan op de individuele merites van de zaak volgt eerst een toelichting over de wijze van toepassing van het AMMinstrument door de NZa en de zorgplicht. Op grond van artikel 47 Wmg wordt onder aanmerkelijke marktmacht verstaan: de positie van een of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars om alleen dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen van zijn concurrenten, ziektekostenverzekeraars (indien het een zorgaanbieder betreft), zorgaanbieders (indien het een ziektekostenverzekeraar betreft) of consumenten. De definitie van aanmerkelijke marktmacht in artikel 47 Wmg bevat een aantal elementen: er moet sprake zijn van een positie op een bepaalde markt die de zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar in staat stelt zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen en er moet sprake zijn van een (potentiële) belemmering van de concurrentie door dit onafhankelijke gedrag. Er dient cumulatief aan alle elementen uit de definitie te worden voldaan. Op grond van artikel 48 Wmg kan de NZa aan één of meer zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars, die alleen of gezamenlijk beschikt(en) over aanmerkelijke marktmacht, bepaalde verplichtingen opleggen (zoals een contracteerverplichting ex artikel 48 lid 1, onder e Wmg). Alvorens de NZa overgaat tot toepassing van dit instrument dient zij vast te stellen of sprake is van aanmerkelijke marktmacht. Op 11 juni 2007 heeft de NZa de Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg, AL/BR , vastgesteld. Op 2 oktober 2010 is een gewijzigde versie van de Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg (hierna: de Beleidsreel), AL/BR/0001, in werking getreden. In september 2010 heeft de NZa voorts een (gewijzigde) Toelichting op de beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg gepubliceerd. In de Beleidsregel is het beoordelingskader van de NZa bij onderzoeken naar aanmerkelijke marktmacht vastgelegd. De NZa heeft in de Beleidsregel (en de toelichting daarop) uitgelegd hoe zij een AMM-onderzoek het beste kan structureren. 4 van 13

5 Dit geschiedt aan de hand van de volgende vragen: I. hoe de relevante product- en geografische markt moeten worden afgebakend; II. of op de relevante markt een AMM-positie bestaat; III. of sprake is van (potentiële) mededingingsproblemen ten gevolge van het bestaan van deze AMM-positie. 5 van 13 Vervolgens wordt bekeken of het mogelijk is eerdergenoemde problemen op te lossen door een of meer proportionele verplichtingen aan de AMMpartij op te leggen. Aldus moet de NZa het vermoeden hebben of hebben vastgesteld dat op een daartoe afgebakende relevante markt een AMM positie bestaat die leidt tot (potentiële) mededingingsproblemen welke door een of meer verplichtingen op proportionele wijze kunnen worden opgelost. Voornoemde voorwaarden zijn als gezegd cumulatief; aan ál deze voorwaarden moet dus worden voldaan voordat de NZa AMMverplichtingen kan worden opgelegd. Hieruit volgt ook dat als de NZa vaststelt dat aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan, zij niet gehouden is om nog andere onderzoeksstappen te zetten, omdat die immers niet tot een ander eindresultaat kunnen leiden: er kunnen geen AMM-verplichtingen worden opgelegd. Om dezelfde reden bestaat ook geen dwingende volgorde voor de onderzoeksstappen. Bij een klacht leidt de vaststelling dat aan één van de voorwaarden niet is voldaan tot een afwijzend besluit. Mededingingsproblemen kunnen in verschillende situaties ontstaan door heel veel verschillende gedragingen. De ene gedraging zal bij een bepaalde markstructuur de concurrentie en het consumentenbelang ernstiger verstoren dan de andere gedraging. Uit de toelichting bij de Beleidsregel blijkt dat er twee hoofdcategorieën van gedragingen zijn die de NZa in beginsel kan meewegen in haar AMM-besluitvorming: uitbuiting en uitsluiting. Uitbuiting en uitsluiting Een marktpartij die beschikt over AMM kan deze positie gebruiken om afnemers of leveranciers uit te buiten. Mededingingsbeperkende gedragingen die als uitbuiting aan te merken zijn, hebben directe negatieve gevolgen voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit voor consumenten. Mededingingsbeperkende gedragingen van een marktpartij met AMM die uitsluiting tot gevolg hebben, belemmeren het ontstaan of de instandhouding van daadwerkelijke mededinging. Deze gedragingen beperken of verhinderen dat concurrenten tot een bepaalde markt toetreden of hun bestaande positie op deze markt versterken. Een andere relevante indeling van machtsposities is die in problemen gerelateerd aan verkoopmacht en problemen gerelateerd aan inkoopmacht.

6 Verkoopmacht en inkoopmacht Aan verkoopzijde van een markt heeft een partij met AMM prikkels om prijzen boven en kwaliteit onder het competitieve niveau te leveren, omdat dat de winst vergroot. Ook kan een AMM-partij prikkels hebben om zijn verkoopmacht te verstevigen door toetreding te verhinderen en concurrentie uit te sluiten, bijvoorbeeld door roofprijzen, getrouwheidskortingen en koppelverkoop. De NZa ziet de potentiële mededingingseffecten van verkoopmacht daarom in beginsel als negatief. 6 van 13 Aan de inkoopzijde van een markt kan een partij met AMM gunstige voorwaarden op het gebied van prijs en kwaliteit bedingen bij leveranciers. Als zij deze voordelen doorgeeft aan de consument omdat de markt stroomafwaarts daadwerkelijk concurrerend is, dan hoeft AMM aan de inkoopkant van een markt in beginsel niet problematisch te zijn. Sterker nog, onder het systeem van de Wmg is het juist de beoogde rol van de ziektekostenverzekeraars om een prijsdrukkende en kwaliteitsverhogende druk uit te oefenen op de zorgleveranciers. Een partij met inkoopmacht kan echter ook proberen concurrenten op de consumentenmarkt zoals de zorgverzekeringsmarkt uit te sluiten van leveringen door exclusieve afspraken op de (zorg)inkoopmarkt. Hierdoor kunnen partijen met inkoopmacht hun positie op hun eigen verkoopmarkten versterken. Dit kan schadelijk zijn als hierdoor uiteindelijk AMM op de verkoopmarkten ontstaat, waarna consumenten alsnog kunnen worden uitgebuit. Inkoopmacht kan dus met name negatieve effecten hebben in combinatie met verkoopmacht op de zorgverzekeringsmarkt. In de toelichting op de beleidsregel Aanmerkelijke marktmacht in de Zorg wordt voorts een beschrijving gegeven van de specifieke verplichtingen die de NZa kan opleggen na vaststelling dat een zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar over een AMM beschikt. In het bestreden besluit is getoetst aan de vraag of sprake is van (potentiële) mededingingsproblemen gerelateerd aan inkoopmacht. De NZa heeft geoordeeld dat niet aannemelijk is geworden dat de mededinging wordt geschaad door het handelen van Achmea. De vraag of er sprake is van een AMM-positie van Achmea kan in het midden worden gelaten nu er zich geen (potentiële) mededingingsproblemen voordoen en een dergelijk onderzoek de materiële beoordeling van de zaak niet beïnvloedt. Zorgplicht In de Beleidsregel Toezichtskader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TB/BR-009), per 1 januari 2015 opgevolgd door Beleidsregel TH/BR- 018, wordt concreet gemaakt op basis van welke deels al bestaande - verplichtingen zij haar toezichtactiviteiten over de zorgplicht door zorgverzekeraars vorm geeft. Het kader verschaft onder meer duidelijkheid over begrippen die gerelateerd zijn aan de zorgplicht én over de rol die van zorgverzekeraars mag worden verwacht. Deze duidelijkheid schept de mogelijkheid om de zorgplicht (beter) na te leven. De NZa ziet daarbij vanuit het algemene consumentenbelang toe op de publieke belangen in de zorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

7 OORDEEL NZa De NZa moet het vermoeden hebben of hebben vastgesteld dat op een daartoe afgebakende relevante markt een AMM positie bestaat die leidt tot (potentiële) mededingingsproblemen welke door één of meer verplichtingen op proportionele wijze kunnen worden opgelost. Als gezegd zijn voornoemde voorwaarden voor het opleggen van een AMM verplichting cumulatief en is er geen dwingende volgorde van behandeling van de voorwaarden. De NZa gaat daarom eerst in op de vraag of sprake is van (potentiële) mededingingsproblemen. 7 van 13 Ad mededingingsproblemen De klacht betreft het inkoopbeleid van Achmea in 2013 en De NZa heeft de inkoopprocedure opnieuw bestudeerd. Selectieve inkoop door zorgverzekeraars en positie consument Uit het hiervoor weergegeven beleid van de NZa ten aanzien van AMM, blijkt dat een partij met AMM aan de inkoopzijde van de markt gunstige voorwaarden op het gebied van prijs en kwaliteit kan bedingen bij leveranciers. Als deze voordelen worden doorgegeven aan de consument, omdat de markt stroomafwaarts daadwerkelijk concurrerend is, dan hoeft AMM aan de inkoopmarkt van de markt in beginsel niet problematisch te zijn. Immers, de beoogde rol van de ziektekostenverzekeraars onder het systeem van de Wmg is juist om een prijsdrukkende en kwaliteit verhogende druk uit te oefenen op de zorgleveranciers. De NZa heeft nogmaals beoordeeld of hiervan sprake is geweest. Uit de meest recente marktscan, de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2014 van augustus 2014, blijkt dat de voordelen inderdaad nog steeds worden doorgegeven aan de consument. De premie voor de basisverzekering daalde (ten opzichte van 2013) in 2014 opnieuw, met 115,-. Daarmee is de gemiddelde premie dit jaar 1.098,- per persoon. Zoals al blijkt uit de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2013, was die in 2013 nog 1.213,-. Dat was al lager dan in 2012, toen was de gemiddelde premie 1.226,-. Daarmee staat vast dat gedurende een aantal jaren sprake is geweest van een tenminste in die zin voldoende concurrerende zorgverzekeringsmarkt, dat daarbinnen verzekeraars een deel van hun goede resultaten hebben terug- of doorgegeven aan de verzekerden. Daarmee is op de dimensie betaalbaarheid in algemene zin van een problematische inkoopmacht geen sprake. In tegendeel, de inkoopmacht komt de betaalbaarheid van de geleverde zorg juist ten goede. De invoering van vraaggestuurde marktwerking in de zorg stimuleert zorgaanbieders en zorgverzekeraars te concurreren om de gunst van de consument. De consument kiest op basis van de inhoud van de polis, de daarbij behorende keuzevrijheden voor een zorgaanbieder (al dan niet gecontracteerd) en de in dat kader geldende vergoeding en premie. Consumenten kunnen indien zij ontevreden zijn veranderen van zorgverzekeraar. Dat tegelijkertijd de cliënten van bezwaarde als gevolg van het ontbreken van een contract hun (volledige) kosten niet (langer) vergoed krijgen, maakt dit niet anders.

8 Eén en ander is immers het gevolg van het feit dat zorgverzekeraars de optimale prijs-kwaliteit verhouding inkopen door middel van selectieve inkoop of selectief contracteren. Door selectieve inkoop kunnen zorgverzekeraars sturen op prijs en kwaliteit. De zorgverzekeraar geeft hiermee juist invulling aan zijn rol in het zorgstelsel die de wetgever voor ogen heeft gehad. Ten aanzien van individuele consumenten geldt daarbij dat de zorgverzekeraar selectief mag contracteren, maar minimaal op het niveau moet contracteren dat noodzakelijk is om te voldoen aan zijn zorgplicht jegens deze consumenten op grond van Artikel 11 Zvw. Dit betekent niet dat op grond daarvan voor de zorgverzekeraar een afnameplicht ten aanzien van bepaalde of juist alle aanbieders op een bepaalde markt geldt. De NZa beseft dat de selectieve inkoop door zorgverzekeraars voor een individuele zorgaanbieder negatieve gevolgen kan hebben, maar ziet dit als het logische en rechtstreekse gevolg van de vrijheid die verzekeraars ter zake van de contractering hebben. De NZa stelt bij alles wat zij doet het belang van de consument centraal. Daarbij kijkt de NZa naar de voordelen voor drie consumentenbelangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Zaken als keuzevrijheid en volledige, juiste en transparante keuze-informatie zijn daarbij essentieel. De NZa bewaakt dit in het belang van de consument. Vanuit het consumentenbelang ziet zij in casu geen probleem. In zoverre is het bezwaar ongegrond. Niettemin is de NZa met bezwaarde van oordeel dat tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel sprake dient te zijn van een verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zorginkoopbeleid en proces. Ter hoorzitting is naar voren gekomen dat de bedenkingen van bezwaarde zich met name op dit punt toespitsen en dan in het bijzonder voor wat betreft het zorginkoopproces De NZa heeft op basis van de bezwaren het inkoopbeleid van het Achmea en het (in relatie tot bezwaarde) doorlopen inkoopproces opnieuw bestudeerd. Normering van inkoop door zorgverzekeraars t.o.v. zorgaanbieders Ten aanzien van het inkoopbeleid 2014 stelt de NZa vast dat Achmea, haar inkoopdocument (Samen op weg naar een toekomstbestendige GGZ, Inkoopprocedure curatieve GGZ 2014 voor instellingen en grote groepspraktijken met ondersteuners), alsmede een aantal aanvullende documenten heeft gepubliceerd waarin Achmea haar inkoopbeleid heeft beschreven. Het betreft onder meer een overzicht van een aantal veelgestelde vragen met betrekking tot de contractering GGZ praktijken 2014, een concept-overeenkomst GGZ Praktijk 2014, een tarievenlijst GGZ Praktijk 2014, alsmede een document waaruit wijzigingen in de planning van de contractering voor 2014 ten opzichte van 2013 inzichtelijk worden gemaakt. 8 van 13

9 Dit beleid is op 16 augustus 2013 op de website van Achmea gepubliceerd. In deze set voor alle deelnemers aan de inkoopprocedure geldende - inkoopdocumenten geeft Achmea gedetailleerde informatie over onder meer haar (meerjaren)visie en strategie, waarbij zij ook ingaat op haar verplichtingen in het kader van het Bestuurlijk akkoord, de planning met betrekking tot de contractering voor 2014, de inkoopprocedure 2014, de voorwaarden en toetsing, de gevolgen van het niet contracteren van een zorgaanbieder voor de vergoedingen en de mogelijkheid van het maken van bezwaar tegen de inkoopdocument(en). De NZa heeft op basis van deze inkoopdocumenten geen aanleiding te veronderstellen dat sprake is geweest van een intransparant, discriminatoir of niet verifieerbaar inkoopbeleid. 9 van 13 Inkoopproces 2013 en 2014 Ook het in 2013 en 2014 doorlopen inkoopproces geeft de NZa heroverwegend geen aanleiding te oordelen dat sprake is van een (potentieel) mededingingsprobleem gerelateerd aan inkoopmacht. Voor 2013 geldt dat geen contract is gesloten vanwege het verschil in de offerte en het financieel kader door de opening van een nieuwe vestiging en voorgenomen groeiplannen. De NZa heeft geen oordeel ten aanzien van de vraag welke zorgaanbieder wel en niet mag groeien; het is aan de zorgverzekeraar hierin keuzes te maken. Daarbij meewegende dat Achmea de zorgverlening door bezwaarde in 2013 in verband met het abusievelijk vermelden op de website van Achmea dat bezwaarde gecontracteerd was - coulance halve heeft betaald op basis van de tarieven zoals die eerder waren overeengekomen en tevens coulance heeft betracht door het mogelijk te maken over te stappen van een naturapolis naar een restitutiepolis, ziet de NZa voor 2013 geen (potentiële) mededingingsproblemen. Op 5 november 2013 heeft tussen partijen een gesprek plaatsgevonden in het kader van de zorginkoopprocedure In januari 2014 en op 6 februari 2014 is de correspondentie hierover voortgezet. Uit de gesprekken met bezwaarde en Achmea, is naar voren gekomen dat de reden voor het niet tot stand komen van een contract voor 2014 met name is gelegen in een discussie over de hoogte van het omzetplafond (in verband met het niet meenemen van onterecht afgekeurde declaraties). Ook heroverwegend is een dergelijke discussie een aangelegenheid tussen partijen onderling, waarin de NZa niet kan en wil treden. Dat zich een discussie heeft voorgedaan over de hoogte van het productieplafond biedt de NZa in zichzelf onvoldoende aanknopingspunten voor een oordeel dat sprake is van een wurgcontract en/of een ongelijkwaardige onderhandelingspositie, waarmee Achmea haar AMM richting bezwaarde en andere zorgaanbieders feitelijk uitbuit en hen dwingt onder kostprijs te werken.

10 Daartoe overweegt de NZa onder meer dat zij van andere zorgaanbieders geen klachten heeft ontvangen over het door Achmea bedingen van excessieve kortingen in de regio Zwolle en dat andere (grotere en kleinere) GGZ-aanbieders in de regio Zwolle in 2013 en 2014 wel contracten hebben gesloten met Achmea, zodat de NZa ook in die zin geen signalen heeft ontvangen dat sprake is geweest van een oneerlijk en/of ongelijkwaardig inkoopproces. De NZa weegt voorts mee dat bezwaarde haar bedenkingen ten aanzien van het inkoopbeleid en de inkoopprocedure naar aanleiding van publicatie daarvan op de website op 16 augustus 2013 ook niet kenbaar heeft gemaakt aan Achmea, terwijl Achmea deelnemers aan het zorginkoopproces daartoe wel uitdrukkelijk de mogelijkheid biedt. 10 van 13 Het standpunt van bezwaarde dat Achmea gebruik heeft gemaakt van verouderde cijfers en daardoor geen rekening heeft gehouden met de groei die bezwaarde heeft doorgemaakt, kan de conclusie dat sprake is van een (potentieel) mededingingsprobleem evenmin dragen. Ofschoon Achmea niet betwist dat zij gebruik maakt van oudere cijfers, is door Achmea in haar inkoopprocedure duidelijk aangegeven welke (financiële) uitgangspunten zij bij de inkoopprocedure 2014 hanteert. Als gezegd heeft bezwaarde haar bezwaren hiertegen, naar aanleiding van de publicatie van het inkoopbeleid op de website van Achmea, niet richting Achmea geuit. In zoverre treft het verwijt geen doel. In ieder geval kan op basis hiervan niet worden geconstateerd dat geen sprake is geweest van een transparant, verifieerbaar en non-discriminatoir proces. Voor zover bezwaarde feitelijk bedoelt dat Achmea niet voorziet in een mogelijkheid tot groei, verwijst de NZa naar hetgeen zij hierover eerder heeft opgemerkt. Het is primair aan de verzekeraar hierin keuzes te maken. Bezwaarde merkt ten aanzien van het inkoopproces ten slotte op dat Achmea zich gelet op de door haar veronderstelde AMM-positie van Achmea - meer had moeten inspannen tijdens het onderhandelingsproces. Zonder hiermee de veronderstelling van bezwaarde te onderschrijven dat in het onderhavige geval sprake zou zijn van AMM onderschrijft de NZa het belang van een effectief en gestructureerd contracteerproces tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders ook buiten de context van AMM. De NZa heeft hiertoe in 2014 de (aangepaste) Good Contracting Practices (GCP s), gepubliceerd op haar website. De NZa beoogt hiermee een positieve rol te vervullen bij het oplossen van eventuele knelpunten bij de totstandkoming van contracten tussen GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars. Kwaliteit Voor zover bezwaarde ten slotte aangeeft dat de NZa zonder motivering vaststelt dat de kwaliteit van de zorg in de regio niet achteruit gaat, overweegt de NZa nogmaals dat niet is aangetoond, noch is gebleken dat de geleverde zorg in 2013 en 2014 niet aan de minimaal daarvoor gestelde kwaliteitseisen voldeed. Navraag bij de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft geleerd dat ten tijde van de besluitvorming geen kwaliteitsrisico s bekend waren in de regio Zwolle.

11 Hoewel bezwaarde haar bedenkingen heeft geuit ter zake van het oordeel van de IGZ is het, zo blijkt uit de artikelen 17 jo. 19 Wmg, niet wenselijk dat naast de IGZ een tweede instantie de zorgaanbieders belast met onderzoek naar de kwaliteit van hun dienstverlening. De IGZ is daarom verantwoordelijk voor de oordeelsvorming omtrent de kwaliteit van zorg; de NZa heeft dit oordeel te volgen. De NZa verwijst in dit verband naar het Protocol tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) inzake de samenwerking en coördinatie op het gebied van beleid, regelgeving, toezicht & informatieverstrekking en andere taken van gemeenschappelijk belang. Gelet hierop is ook vanuit het oogpunt van kwaliteit geen sprake van aan inkoopmacht gerelateerde mededingingsproblemen. Het bezwaar is in zoverre ongegrond. 11 van 13 Resumerend, op basis van de beschikbare informatie is niet aannemelijk geworden, dat ten aanzien van het inkoopbeleid en -proces sprake is van een mededingingsprobleem door het handelen van Achmea. Gelet op het feit dat geen sprake is van een mededingingsprobleem, is het opleggen van een AMM-maatregel niet aan de orde. Ook de vraag of sprake is van een AMM-positie van Achmea kan in het midden worden gelaten, nu er zich geen (potentiële) mededingingsproblemen voordoen en een dergelijk onderzoek de materiële beoordeling van de zaak niet beïnvloedt. De NZa merkt hierbij ten overvloede op dat - zo de oplegging van een AMM-verplichting aan de orde zou zijn (quod non) - deze niet automatisch zou hoeven bestaan uit het opleggen aan Achmea van een contracteerverplichting richting bezwaarde. Ten slotte merkt de NZa op dat, in het geval het opleggen van een contracteerverplichting met bezwaarde wel aan de orde zou zijn geweest, deze bezwaarde in casu feitelijk niet kan baten. Zoals ter hoorzitting door partijen is geconstateerd, zijn de jaren 2013 en 2014 inmiddels verstreken. Daarnaast is de zorg voor Jeugd GGZ met ingang van 1 januari 2015 ondergebracht bij de gemeenten, zodat een eventuele contracteerverplichting bezwaarde ook met het oog op die ontwikkeling niet kan dienen. Ad zorgplicht Bezwaarde stelt dat Achmea, gelet op het beperkte aanbod en de bereikbaarheidsnormen, onvoldoende kwalitatief verantwoorde zorg beschikbaar heeft voor de verzekerden, niet voldoet aan haar zorgplicht. De NZa overweegt ten aanzien hiervan het navolgende. Op grond van artikel 11 Zvw heeft de zorgverzekeraar tegenover zijn verzekerden een zorgplicht om het in de Zvw neergelegde te verzekeren risico (de zorg) te leveren dan wel te vergoeden. Dit houdt in dat, als het verzekerde risico zich bij een verzekerde voordoet, de zorgplicht recht geeft op prestaties die ofwel bestaan uit de zorg, ofwel op de vergoeding van de kosten van deze zorg alsmede desgevraagd, op zorgbemiddeling. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg.

12 De NZa houdt op grond van artikel 16, sub b, Wmg toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars. De zorgplicht is opgenomen in de Zvw, waardoor de NZa ook toezicht houdt op de uitvoering van de zorgplicht. Met de Beleidsregel Toezichtskader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (TB/BR-009), per 1 januari 2015 opgevolgd door Beleidsregel TH/BR-018, wordt concreet gemaakt op basis van welke deels al bestaande - verplichtingen zij haar toezichtactiviteiten over de zorgplicht door zorgverzekeraars vorm geeft. De NZa ziet daarbij vanuit het algemene consumentenbelang toe op de publieke belangen in de zorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. 12 van 13 Anders dan bezwaarden (veronder)stellen, houdt de zorgplicht een verplichting in van de zorgverzekeraar jegens de verzekerde. Deze heeft dan ook betrekking op de relatie tussen de zorgverzekeraar en de consument (de zorgverzekeringsmarkt). Het is daarbij de verantwoordelijkheid van een zorgverzekeraar om te voldoen aan de zorgplicht. De verplichtingen in het kader van de zorgplicht doen zich niet voor in de relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder (de zorginkoopmarkt). Ter illustratie verwijst de NZa naar de navolgende schematische weergave: Consument Zorgverleningsmarkt Zorgverzekeringsmarkt Zorginkoopmarkt Zorgaanbieder Zorginkoopmarkt Ziektekosten verzekeraar Heroverwegend heeft de NZa terecht geconstateerd dat de uitvoering van de zorgplicht speelt op de zorgverzekeringsmarkt, tussen de consument en de zorgverzekeraar. Bezwaarde is hierbij geen partij. De NZa neemt het signaal van bezwaarde inzake de zorgplicht wel mee in het kader van haar toezicht op de zorgplicht. Wanneer zorgverzekeraars onvoldoende uitvoering geven aan hun zorgplicht kan de NZa (handhavend) optreden op grond van artikel 16, sub b, van de Wmg. Bij dit toezicht hanteert de NZa de in het voornoemde toezichtkader genoemde verplichtingen en normen die de zorgverzekeraar moet borgen. Eventuele maatregelen in verband met de zorgplicht zal de NZa rechtstreeks richting Achmea oppakken. Hoewel de NZa de zorgplicht niet bij de onderhavige AMM-procedure wordt betrokken, hecht de NZa eraan te benadrukken dat de zorgplicht één van de speerpunten is van de NZa in de komende periode. In de marktscan GGZ 2014 van augustus 2014 heeft de NZa in dat verband de resultaten gepresenteerd van onderzoek naar de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de GGZ tussen 2009 en 2014.

13 Daaruit is gebleken dat de wachttijden bij sommige aanbieders in de gespecialiseerde GGZ te lang zijn en de Treeknorm overschrijden. Dit is een risico want het kan ertoe leiden dat patiënten niet op tijd de zorg krijgen waar zij recht op hebben. De NZa is een onderzoek gestart naar de oorzaak van de lange wachttijden bij deze zorgaanbieders. De NZa onderzoekt daarnaast of de verzekeraars hun verzekerden voldoende informeren en of zij voldoen aan hun verplichting ervoor te zorgen dat patiënten binnen een bepaalde tijd een behandeling krijgen. In het eerste kwartaal van 2015 publiceert de NZa het tweede deel van de marktscan GGZ. Hierin staan een nadere analyse van de wachttijden, het contracteringsproces en de transparantie van de kwaliteit van zorg centraal. Conclusie Gelet op het voorgaande heeft de NZa op basis van de beschikbare informatie heroverwegend, terecht geoordeeld dat niet aannemelijk is geworden dat de mededinging wordt geschaad door het handelen van Achmea. Het bezwaar treft geen doel. Nu geen sprake is van (potentiële) mededingingsproblemen, is het opleggen van een AMM-verplichting niet aan de orde, noch zou een dergelijke verplichting bezwaarde baten. Ook kan in het midden worden gelaten of sprake is van een AMM-positie nu er zich geen (potentiële) mededingingsproblemen voordoen. Ten slotte is in het bestreden besluit op goede gronden geconcludeerd dat bezwaarde in het kader van een AMM-verzoek niet kan opkomen tegen de uitvoering van de zorgplicht door Achmea. Eventuele maatregelen in verband met de zorgplicht, zal de NZa rechtstreeks met Achmea afhandelen. BESLUIT Gezien het voorgaande wordt het bezwaar ongegrond verklaard. Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet ten minste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, 13 van 13 drs. M.A. Ruys Voorzitter Raad van Bestuur a.i.