BESLUIT. Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als bedoeld in artikel 85 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Transcriptie

1 BESLUIT Besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als bedoeld in artikel 85 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 1 van 36 Zaak: huisartsenpraktijk X en De heer Y, huisarts Zaaknummer: Inleiding 1. Naar aanleiding van de bevindingen van een onderzoek bij huisartsenpraktijk X te Lelystad (hierna: X) en de heer Y, huisarts in de huisartsenpraktijk X (hierna: de huisarts), hebben daartoe aangewezen toezichthouders van de NZa onderzocht of de artikelen 35 en 36 van de Wmg zijn overtreden door X en/of de huisarts. 2. Bij brief van 22 december is X en/of de huisarts in de gelegenheid gesteld te reageren op de voorlopige bevindingen van het onderzoek. 3. Bij brief van 5 februari heeft de gemachtigde van X een schriftelijke reactie toegezonden aan de NZa. 4. De door de betreffende toezichthouders geconstateerde feiten en omstandigheden inzake de activiteiten van X en/of de huisarts zijn weergegeven in het rapport van 14 maart Daarin is vastgesteld dat X en/of de huisarts, enig eigenaar van huisartsenpraktijk X, artikel 35 en artikel 36 van de Wmg hebben overtreden. 5. De NZa heeft op 14 maart 2016 het rapport aan de gemachtigde van X toegezonden Bij brief van 7 april 2016 is de huisarts uitgenodigd om een mondelinge zienswijze naar voren te brengen. 4 De huisarts heeft van deze mogelijkheid gebruik gemaakt op 3 mei Op 17 juni 5, 24 juni 6, 6 juli 7, 12 juli 8 en 8 augustus heeft de huisarts gegevens verstrekt over de omzet van X, de met zorgverzekeraars verrekende bedragen en zijn financiële positie. 8. De NZa heeft in haar vergadering van 20 september 2016 besloten om een boete op te leggen aan X en de huisarts, vanwege de vastgestelde overtredingen van artikel 35 en artikel 36 van de Wmg. 1 Brief van 22 december 2015 met kenmerk / (bijlage 12 bij het rapport). 2 Brief van 5 februari 2016 met kenmerk / (bijlage 13 bij het rapport). 3 Brief van 14 maart 2016 met kenmerk / Brieven met kenmerk en Brief van 17 juni 2016 met kenmerk 46747/RVDM/dm. 6 Brief van 24 juni 2016 met kenmerk 46747/RVDM/dm. 7 Brief van 6 juli 2016 met kenmerk 46747/RVDM/dm. 8 van 12 juli 2016 met kenmerk Brief van 8 augustus 2016, kenmerk 46747/RVDM/dm.

2 9. Hieronder volgt de motivering van het onderhavige besluit van de NZa. Hiertoe zal worden ingegaan op de vastgestelde feiten en omstandigheden in het rapport (hoofdstuk 2), het juridisch kader (hoofdstuk 3), de zienswijze van de huisarts (hoofdstuk 4), de beoordeling (hoofdstuk 5) en de motivering van de sanctieoplegging (hoofdstuk 6). 2 van Het toezichtrapport van 14 maart 2016 Algemeen 10. Voor de bewijsvoering met betrekking tot onderhavig besluit wordt verwezen naar het toezichtrapport van 14 maart Het rapport en de bijlagen maken integraal onderdeel uit van dit besluit. Op deze plaats wordt volstaan met de hierna volgende verkorte weergave van de feiten en omstandigheden en de daaraan verbonden conclusies. 11. De NZa heeft een signaal van zorgverzekeraar Achmea over het declaratiegedrag van X ontvangen. Kern van het signaal was dat X ten onrechte lange consulten in rekening bracht. 12. X is een solo huisartsenpraktijk, waarvan de heer Y enig eigenaar is vanaf de oprichtingsdatum van 19 november Naar aanleiding van voornoemd signaal heeft de NZa Vektisdeclaratiegegevens van X over de periode 2009 tot en met 2013 geanalyseerd. Op basis daarvan constateerde de NZa dat X en/of de huisarts relatief veel lange consulten in rekening brachten. Over 2012 betrof 77% van de gedeclareerde consulten een lang consult, landelijk betrof dat gemiddeld 17,46%. Uit informatie van enkele andere zorgverzekeraars bleek dat zij ook bekend waren met het mogelijk ten onrechte declareren van lange consulten door X. Daarnaast bleek uit de analyse dat X declaraties heeft ingediend voor avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten). X is gedurende de relevante periode aangesloten geweest bij een huisartsenpost voor de spoedeisende zorg buiten kantooruren Dit heeft de NZa ertoe geleid een onderzoek in te stellen naar het declaratiegedrag van X. Het onderzoek strekte ertoe te beoordelen of X en/of de huisarts in de periode van 1 januari 2011 tot en met 13 maart 2015 in strijd hebben gehandeld met artikel 35 en/of artikel 36 van de Wmg en de daarop gebaseerde nadere regels en tarief- en/of prestatiebeschikkingen. 15. Het onderzoek van de NZa omvatte het afleggen van een onaangekondigd bezoek aan X op 13 maart Daarbij zijn documenten (digitaal) meegenomen en zijn van 68 patiënten van X de (digitale) medische dossiers gekopieerd. 10 Uittreksel Kamer van Koophandel van 14 maart 2016 (bijlage 21 bij het rapport). 11 Vermeld op de website van X. Printscreen van de website d.d 24 oktober 2014 (bijlage 3 bij het rapport).

3 Tijdens het bedrijfsbezoek is een verklaring afgenomen van één van de daar aanwezige medewerkers. Op 19 mei 2015 is nogmaals een bezoek aan de praktijk gebracht en is opnieuw informatie meegenomen. Gedurende het toezichtonderzoek heeft de NZa enkele malen declaratiegegevens gevorderd bij Vektis over de periode 2009 tot en met maart Op 9 oktober 2015 heeft een gesprek plaatsgevonden met de huisarts en zijn gemachtigde. 3 van Het onderzoek is gericht geweest op het in rekening brengen van de volgende consultprestaties: Consultprestaties: Vektiscode prestatie consult consult langer dan 20 minuten visite visite langer dan 20 minuten telefonisch consult Voor avond- nacht-, weekenddiensten, niet HAP/HDS: consult consult langer dan 20 minuten visite visite langer dan 20 minuten telefonisch consult 17. De NZa heeft de verkregen informatie beoordeeld op mogelijke overtreding van artikel 35 en artikel 36 van de Wmg. Feiten en omstandigheden in het rapport 18. Declaraties van consultprestaties van niet aangetekende prestaties De NZa heeft de beschikbare declaratiegegevens vanuit Vektis en de medische dossiers van 68 patiënten van X met elkaar vergeleken. De vergelijking ziet op de hiervoor onder randnummer 16 weergegeven consultprestaties. 19. Van gedeclareerde consultprestaties is geen aantekening op de desbetreffende datum zoals die uit de Vektisgegevens volgt in het medisch dossier van die patiënt over de verrichte zorghandeling aangetroffen. 20. Daarvan leken consultprestaties gekoppeld te kunnen worden aan een in het medisch dossier opgenomen aantekening van een prestatie verricht op een andere datum dan de datum zoals die in Vektis is opgenomen. Op die datum zijn dan telkens meerdere consultprestaties aangetekend (een zogenoemd cluster van prestaties). De overige 89 consultprestaties konden niet gekoppeld worden aan een aantekening in het medisch dossier, ook niet op een andere datum.

4 21. In de 68 medische dossiers komt het 799 keer voor dat op één datum verschillende prestaties (cluster van prestaties) in het dossier van een patiënt zijn genoteerd. Hieronder zijn twee voorbeelden uit de medische dossiers (van patiënt 20 en patiënt 43) weergegeven waarin een dergelijk cluster is aangetroffen. In het dossier van patiënt 20 is bijvoorbeeld meer dan twee uur voor één patiënt genoteerd op 21 mei van 36 Overzicht journaalregels Patiënt 20 Datum S C Episode K e n m S O E P Omschrijving C V A Consult langer dan 20 minuten (avond-, nacht- en weekendzorg niet HAP V A Consult V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten (avond-, nacht- en weekendzorg niet HAP J S Vertrouwelijk J O Vertrouwelijk J E Vertrouwelijk J P Vertrouwelijk R P Vertrouwelijk Overzicht journaalregels Patiënt 43 Datum S C Episode C Geen ziekte K e n m V S O E P A Omschrijving Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten J S Vertrouwelijk J O Vertrouwelijk J E Vertrouwelijk J P Uitgebreid uitleg en voorlichting gegeven: [ ] 22. Van de aangetroffen clusters van consultprestaties bevat slechts één van deze prestaties een nadere omschrijving van de verrichte (zorg)handeling. Voor de overige prestaties ontbreekt een aantekening of omschrijving dan wel een aantekening dat sprake is geweest van een andere behandeldatum of dat er op verschillende momenten patiëntcontact heeft plaatsgevonden. 23. In de Vektisgegevens betrekking hebbend op patiënt 20 komt één consultprestatie, te weten: consult langer dan 20 minuten ANW, voor met dezelfde datum (21 mei 2013). De overige consultprestaties zoals genoteerd in de journaalregels zijn in de declaratiegegevens met een andere datum aangetroffen.

5 24. De huisarts heeft, geconfronteerd met de bevindingen uit het onderzoek, onder meer aangegeven dat de aantekening in het journaal in beginsel wordt gemaakt met de datum waarop de behandeling heeft plaatsgevonden. De declaratiedatum is meestal ook de behandeldatum, maar dat kan ook anders zijn. Wanneer een behandeling heeft plaatsgevonden in het weekend, 's avonds of als het gaat om een waarnemingsbericht dan wordt achteraf een aantekening in het journaal gemaakt en gedeclareerd. Het komt in de praktijk voor, dat een patiënt in een paar dagen tijd meer dan één keer de huisarts consulteert. Als het dan om hetzelfde klachtenpatroon ging werden die klachten maar één keer genoteerd. Er lijkt dan één behandeldatum te zijn (meestal ook de declaratiedatum), terwijl er in werkelijkheid verschillende behandeldata waren. Dit kwam bijvoorbeeld voor bij patiënten die palliatieve zorg kregen, chronische patiënten of patiënten die net uit het ziekenhuis waren ontslagen. Als op een dag veel consulten zijn aangetroffen, kan dat volgens de huisarts twee redenen hebben: het zijn verschillende data geweest of de patiënt is op één dag vaker geweest. Als dat laatste zo is, dan is dit fout. Indien een patiënt meerdere keren per dag komt, wordt één consult gedeclareerd. De huisarts geeft in zijn eigen aantekeningen aan wanneer hij is geweest. Die dag heeft hij geen mogelijkheid gehad om te declareren vanwege tijdgebrek. Op een bepaalde datum heeft hij dan het journaal bijgewerkt en heeft hij ook gedeclareerd voor de betreffende patiënt, maar bij de declaratiedata is een andere behandeldatum gezet. 5 van In het rapport is opgemerkt dat deze verklaringen van de huisarts niet afdoende zijn om de geconstateerde discrepanties weg te nemen. Zo is de verklaring dat een cluster van consultprestaties het gevolg kan zijn van het 'opsparen' van behandelingen en het vervolgens achteraf in één keer aantekenen in het medisch dossier en daarna declareren met de daadwerkelijke behandeldatum niet overtuigend, nu de consultprestaties in de Vektisgegevens met een datum voorkomen die zowel vóór als na de aantekendatum in het medisch dossier ligt. 26. Geconcludeerd is dat de betreffende gedeclareerde consultprestaties weliswaar in het journaal zijn aangetekend, maar niet daadwerkelijk zijn verricht en derhalve ten onrechte zijn gedeclareerd. 27. Declaratie van consultprestaties voor een herhalingsrecept Op basis van het onderzoek van de 68 medische dossiers is geconstateerd dat in 180 gevallen een in het medische dossier aangetekende consultprestatie gepaard gaat met de opmerking herhaalrecept. Er is geen aantekening gemaakt van een verrichte (zorg)handeling. Vastgesteld is dat X in totaal 180 keer ten onrechte een consultprestatie in rekening heeft gebracht omdat sprake was van een herhaalrecept en het uitschrijven daarvan door middel van een opslag op het inschrijftarief wordt vergoed. 28. Voorbeelden van een dergelijke registratie voor herhaalrecepten kunnen worden gevonden in de medische dossiers van patiënten 19 en 24. Deze zijn hierna weergegeven.

6 Overzicht journaalregels Patiënt 19 Datum SC Episode K e n m S O E P Omschrijving O vertrouwelijk V A Consult J S Apotheek C stuurt aanvraag herhaalrecept J P Aanvraag gehonoreerd 6 van 36 Overzicht journaalregels Patiënt 24 Datum SC Episode K S e O Omschrijving n E m P Consult J S Apotheek B brengt aanvraag herhaalrecepten J P Akkoord O Algemene V A Episode 29. De huisarts heeft hierover verklaard dat herhaalrecepten niet door hem worden gedeclareerd door het in rekening brengen van een consultprestatie, maar dat indien in het journaal 'consult' staat vermeld, er een klinisch contact is geweest tussen hem en de patiënt, ook al is dat niet in het journaal aangetekend. 30. In het rapport is het standpunt ingenomen dat nu het medisch dossier geen blijk geeft van andere handelingen dan het uitschrijven van een herhaalrecept er in deze gevallen ten onrechte consultprestaties zijn gedeclareerd. 31. Declaratie van consultprestaties voor administratieve handelingen Uit het onderzoek van de 68 medische dossiers volgt dat in 410 gevallen een consultprestatie in rekening is gebracht, terwijl deze volgens de aantekening in het medische dossier betrekking heeft op informatie ontvangen van of besproken met medisch specialisten, overleg met derden over patiënten of zaken van gelijke strekking. Er is geen aantekening gemaakt van een verrichte (zorg)handeling. Vastgesteld is dat X in totaal 410 keer ten onrechte een consultprestatie in rekening heeft gebracht omdat sprake was van administratieve handelingen en deze vergoed worden door middel van het inschrijftarief. 32. Voorbeeld van een dergelijke registratie voor administratieve handelingen kan worden gevonden in het medische dossier van patiënt 27. Overzicht journaalregels Patiënt 27 Datum S C Episode K e n m S O E P Omschrijving T Vertrouwelijk V A Consult langer dan 20 minuten J S Vertrouwelijk J E Vertrouwelijk J P Vertrouwelijk 33. De huisarts heeft hierover verklaard dat hij uitsluitend declareert indien (ook) sprake is van zorginhoudelijk patiëntencontact. In geval van overleg met een collega of specialist bespreekt de huisarts het beleid in veel gevallen vervolgens met de patiënt. In uitsluitend die gevallen declareert de huisarts het zorginhoudelijke patiëntencontact.

7 34. In het rapport is het standpunt ingenomen dat nu het medisch dossier geen blijk geeft van (zorginhoudelijk) patiëntcontact er ten onrechte consultprestaties zijn gedeclareerd. 7 van Declaratie van consultprestaties voor no show Uit het onderzoek van de 68 medische dossiers volgt dat 61 consultprestaties in rekening zijn gebracht, terwijl volgens de aantekening in het medische dossier de betreffende patiënt zonder bericht niet is verschenen op een afspraak (een zogenoemde no show ), of woorden van gelijke strekking. Er is geen aantekening gemaakt van een verrichte (zorg)handeling op die datum. 36. Voorbeeld van een dergelijke registratie voor no show kan worden gevonden in het medische dossier van patiënt 63. Overzicht journaalregels Patiënt 63 Datum S C Episode C Algemene Episode K e n m V S O E P A Omschrijving Consult langer dan 20 minuten J S Niet verschenen op afspraak. 37. De huisarts heeft verklaard dat hij in zijn praktijk vanwege de bijzondere patiëntenpopulatie, relatief vaak te maken heeft met patiënten die niet op het afgesproken tijdstip verschijnen, maar dat later op de dag wel doen. Alleen in die gevallen declareert de huisarts een consult en staat in het medisch dossier (ook) no show genoteerd. 38. In het rapport zijn deze verklaringen niet afdoende geacht en is vastgesteld dat X in deze gevallen ten onrechte een consultprestatie in rekening heeft gebracht, omdat in geval van het niet verschijnen van een patiënt geen sprake is van zorg en daarom geen sprake is van een prestatie in de zin van de Wmg. 39. Declaratie van consultprestaties voor telefonisch consult Uit het onderzoek van de 68 medische dossiers volgt dat in 346 gevallen een consultprestatie, niet zijnde een telefonisch consult, is gedeclareerd, terwijl uit de omschrijving daarbij volgt dat sprake is geweest van telefonisch contact met de huisarts of de assistente. 40. Voorbeelden van een dergelijke registratie kunnen worden gevonden in de medische dossiers van patiënten 17 en 24. Deze zijn hierna weergegeven. 12 Overzicht journaalregels Patiënt 17 Datum S C Episode K e n m S O E P Omschrijving C Vertrouwelijk V A Consult J S Vertrouwelijk J O RR 152/83 P56 12 Andere voorbeelden: patiënt 63 op 3/4 oktober 2011 en op 31 maart 2011; patiënt 65 op 8 augustus 2013 en op 29 april 2013.

8 C Algemene Episode Overzicht journaalregels Patiënt 38 Datum S C Episode V A Consult J S Vertrouwelijk J O RR 156/76 p52 K e n m S O E P Omschrijving C Vertrouwelijk V A Consult langer dan 20 minuten J S Vertrouwelijk J P Vertrouwelijk T Vertrouwelijk V A Consult J S Vertrouwelijk J P Vertrouwelijk 8 van De huisarts heeft aangegeven dat daar waar een consult is gedeclareerd en in het medisch dossier terugkomt dat (ook) sprake is van een telefonisch consult, patiënten na het telefonisch contact op de praktijk zijn verschenen voor een consult. 42. In het rapport is vastgesteld dat X in deze gevallen ten onrechte een consultprestatie in rekening heeft gebracht omdat voor telefonisch zorginhoudelijk patiëntcontact alleen een telefonisch consult in rekening kan worden gebracht en niet een andere consultprestatie. Het medisch dossier geeft geen blijk van een andere zorghandeling. 43. Declaratie van ANW-prestaties Uit een analyse van de Vektisgegevens blijkt dat X ANW-tarieven in rekening heeft gebracht. Het betreft in totaal declaraties voor ANW-prestaties, bestaande uit 359 consulten ANW, lange consulten ANW, 22 visites ANW, 565 lange visites ANW en telefonische consulten ANW in de jaren 2013, 2014 en (een deel van) Gedurende de onderzoeksperiode is voor unieke patiënten een ANW-prestatie gedeclareerd. 44. Voorbeeld van een dergelijke registratie kan worden gevonden in het medische dossier van patiënt 20. Dit is hierna weergegeven. Overzicht journaalregels Patiënt 20 Datum S C Episode K e n m S O E P Omschrijving C Vertrouwelijk V A Consult langer dan 20 minuten (avond-, nacht- en weekendzorg niet HAP V A Consult V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten V A Consult langer dan 20 minuten (avond-, nacht- en weekendzorg niet HAP J S Vertrouwelijk J O Vertrouwelijk J E Vertrouwelijk J P Vertrouwelijk R P Vertrouwelijk

9 45. Vastgesteld is dat X sinds oktober 2010 is aangesloten bij een huisartsenpost, te weten huisartsenpost Lelystad, en dat met X geen afzonderlijke overeenkomst is gesloten op basis waarvan tarieven voor ANW-zorg in rekening kunnen worden gebracht. 13 Nu uit de regelgeving volgt dat een huisarts die is aangesloten bij een huisartsenpost geen verrichtingen voor ANW-zorg in rekening kan brengen, is in het rapport geconcludeerd dat ten onrechte ANW-prestaties zijn gedeclareerd. Subsidiair is geconcludeerd op basis van onderzoek van de 68 medische dossiers dat in gevallen een ANW-prestatie is aangetekend, terwijl een nadere omschrijving ontbreekt. 9 van Administratieve verplichtingen Vanwege de geconstateerde gebreken in de administratie van X, waaronder onduidelijkheid over de behandeldatum, over de verrichte zorghandeling, en het registreren van clusters van consultprestaties op dezelfde datum in het medisch dossier, is geconcludeerd dat niet is voldaan aan de administratieve verplichtingen, zoals die uit de regelgeving volgen. Juridische beoordeling in het rapport 47. In het rapport is geconcludeerd dat X en/of de huisarts in de onderzoeksperiode in strijd hebben gehandeld met artikel 35, eerste lid, van de Wmg in samenhang met de van toepassing zijnde tariefbeschikkingen in verband met het declareren van: - consultprestaties voor niet aangetekende prestaties; - consultprestaties voor een herhalingsrecept; - consultprestaties voor administratieve handelingen; - consultprestaties voor no show ; - consultprestaties voor telefonisch consult; - consultprestaties ANW. 48. Daarnaast is geconcludeerd dat X en/of de huisarts in de onderzoeksperiode in strijd hebben gehandeld met artikel 36 van de Wmg, nu de administratie niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet. 3. Juridisch kader 3.1. Wmg 49. De NZa is belast met markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Tevens houdt de NZa toezicht op de naleving van enige verbodsbepalingen uit de Wmg, waaronder toezicht op de naleving van artikel 35 van de Wmg door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 50. Onder zorgaanbieder wordt op grond van artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg verstaan: 1 de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent; 2 de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van, of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1 ;. 13 Bijlagen 3, 18, 19 en 20 bij het rapport.

10 51. Onder zorg wordt in artikel 1, aanhef en onder b, van de Wmg verstaan: 1 zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg; 2 handelingen op het gebied van de gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor zover uitgevoerd, al dan niet onder eigen verantwoordelijkheid, door personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3 van die wet of door personen als bedoeld in artikel 34 van die wet en voor zover die handelingen niet zijn begrepen onder 1 ; 10 van In artikel 35, eerste lid, van de Wmg is het volgende bepaald: 1. Het is een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen: a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld; b. dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel c, voor de betrokken prestatie is vastgesteld; c. voor een prestatie waarvoor geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; d. voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel d, is vastgesteld; e. anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. 53. Op grond van artikel 36 van de Wmg moet een zorgaanbieder een administratie voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties zijn geleverd en de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden Tariefbeschikkingen huisartsenzorg Algemeen 54. De NZa is op grond van de artikelen 57 tot en met 59 van de Wmg bevoegd beleidsregels vast te stellen. Deze beleidsregels liggen ten grondslag aan tarief- en prestatiebeschikkingen die de NZa kan vaststellen op grond van de artikelen 50 en volgende van de Wmg. 55. De NZa heeft beleidsregels vastgesteld voor de zorg of dienst geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals huisartsen die plegen te bieden. Voor de relevante periode betrof dat achtereenvolgens: - Huisartsenzorg BR/CU-7004 (2011); - Huisartsenzorg BR/CU-7045 (2012); - Huisartsenzorg BR/CU-7069 (2013); - Huisartsenzorg BR/-CU-7095 (2014); - Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg BR/CU-7119 (2015 tot datum bedrijfsbezoek). 14 Nadien is deze vervangen door BR/CU Bijlage 14 bij het toezichtrapport.

11 56. De NZa heeft tarieven vastgesteld voor zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals huisartsen die bieden. Voor de relevante periode betrof dat achtereenvolgens: - TB/CU (1 januari 2011 tot en met 31 december 2011) - TB/CU (1 januari 2012 tot en met 31 december 2012) - TB/CU (1 januari 2013 tot en met 31 december 2013) - TB/CU (1 januari 2014 tot en met 30 juni 2014); - TB/CU (1 juli 2014 tot en met 31 december 2014); - TB/CU (1 januari 2015 tot datum bedrijfsbezoek). 15 Nadien is deze vervangen door TB/CU van De tarieven voor huisartsenzorg zijn maximumtarieven, op de tarieven voor de M&I-module en de M&I-verrichtingen na, die vrij zijn Tarieven, tariefvoorschriften en prestaties voor huisartsenzorg In de tariefbeschikking zijn de tarieven vastgesteld voor: A. inschrijving; B. consulten; 16 C. modules; D. verrichtingen modernisering en innovatie (hierna: M&I); E. overige prestaties. Ad A. Inschrijving (tariefbeschikking onder A1) 59. De huisarts kan voor elke verzekerde die op zijn naam staat ingeschreven per kwartaal een inschrijftarief in rekening brengen voor het geheel van prestaties dat de huisarts in een kwartaal voor de verzekerde verricht. 60. In een circulairebrief van 12 november zijn aanpassingen van de beleidsregels inzake de huisartsenbekostiging toegelicht. Daarin komt onder meer aan de orde dat de verrichting herhalingsrecepten komt te vervallen. Huisartsen ontvingen tot dan toe een vergoeding per uitgeschreven herhaalrecept. Aangekondigd werd dat een vergoeding voor het uitschrijven van een herhaalrecept per 1 januari 2010 zal plaatsvinden door middel van een opslag op het inschrijftarief. Dit betekent dat huisartsen hiervoor sinds die datum een vaste vergoeding krijgen ongeacht het aantal herhaalrecepten dat zij uitschrijven. Ad B. Verrichtingen/Consulten (tariefbeschikking onder A3-A6. B1, B2) 61. De prestatie consult kent vijf varianten met bijbehorende tariefopbouw: - consult basistarief - consult passantentarief - consult militairen in actieve dienst - consult gemoedsbezwaarden - ANW-verrichtingen (verrichtingen tijdens avond-, nacht- en weekenduren) 15 Bijlage 14 bij het toezichtrapport. 16 Het consult is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met de zorgaanbieder. 17 Brief van 12 november 2009 met kenmerk JWES/escs/EZK/09d (

12 Een huisarts kan iedere variant consulten in diverse vormen aanbieden, zoals een kort of een lang consult, telefonisch consult, of een consult POH-GGZ (praktijkondersteuning geestelijke gezondheidszorg). 62. Onder A3 van de tariefbeschikking zijn de maximumtarieven voor verrichtingen voor op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerden opgenomen. Deze bedragen voor zover hier relevant: 12 van 36 Code Prestatie Consult 9,11 8,78 8,67 9,01 9, Consult 20 minuten en langer 18,22 17,56 17,34 18,02 18, Visite 13,67 13,17 13,01 13,51 13, Visite 20 minuten en langer 22,78 21,95 21,68 22,52 22, Telefonisch consult 4,56 4,39 4,34 4,50 4, Onderdeel B van de tariefbeschikking bevat de maximaal door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals huisartsen die bieden in rekening te brengen tarieven voor prestaties in avond, nacht en weekend. 64. De maximaal door de zorgaanbieders die actief zijn in een huisartsendienstenstructuur (HDS) in rekening te brengen tarieven voor prestaties voor avond-, nacht- en weekendzorg bedragen (B1 van de tariefbeschikking): Per uur 65,81 67,41 66,60 69,84 69, Het declareren van het tarief is tijdens bepaalde uren alleen toegestaan, indien vaststaat dat het tijdstip waarop de hulp is verleend de patiënt is aan te rekenen. 18 Als gevolg van de door de minister van VWS opgelegde taakstelling zoals verwoord in de aanwijzing d.d. 16 december 2011 met kenmerk MC-U , worden de uitkomsten van de tariefberekening voor alle prestaties zoals verwoord in artikel 6.1 (inschrijvingstarief) en (consult basistarief), met uitzondering van de POH-GGZ gerelateerde consulten, met ingang van 1 januari 2012 structureel verlaagd. Voor de tarieven van de prestaties zoals verwoord in artikel 6.1 en geldt een kortingspercentage van 5,91%. Deze kortingspercentages hebben geen invloed op de tariefberekening voor de prestaties zoals verwoord in artikel en verder. Zie beleidsregel Huisartsenzorg, BR-CU Op 4 december 2013 heeft de NZa van de minister van VWS het verzoek gekregen een korting toe te passen op de tarieven Huisartsenzorg De korting vloeit voort uit afspraken over doelmatig voorschrijven in het convenant tussen de minister en de LHV. Het verzoek van de minister specificeert het te korten bedrag: 23,4 mln. Hieruit volgen absolute kortingen van 0,70 (inschrijftarief) respectievelijk 0,12 (consulttarief). Zie beleidsregel Huisartsenzorg, BR/CU-7095.

13 Deze uren betreffen de tijdsperiode tussen uur en uur en de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen uur en zaterdagavond uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen uur en zondagavond uur, alsmede de tijdsperiode tussen uur en uur op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet. 13 van Het ANW-consult wordt gedifferentieerd in separate prestaties. De maximaal door zorgaanbieders die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur in rekening te brengen tarieven voor prestaties voor avond-, nacht- en weekendzorg bedragen (B2 van de tariefbeschikking) voor zover hier relevant: Code Per Consult ANW korter dan 42,58 43,63 43,15 45,24 45,29 20 minuten Consult ANW 20 minuten 85,17 87,27 86,31 90,49 90,59 en langer Visite ANW korter dan 20 63,88 65,45 64,73 67,87 67,94 minuten Visite ANW 20 minuten en 106,46 109,08 107,88 113,11 113,24 langer Telefonisch consult ANW 21,29 21,82 21,58 22,62 22, Het maximumtarief voor de in de lijst genoemde ANW-prestaties wordt bepaald door het basistarief consult met de bijbehorende factor te vermenigvuldigen. 68. In de voorschriften en beperkingen is (onder 1) opgenomen dat deze consulten/visites voor ANW-zorg alleen in rekening kunnen worden gebracht indien de zorgaanbieder die niet participeert in een huisartsendienstenstructuur voor de verzekerden en/of (principieel) nietverzekerden, zijnde gemoedsbezwaarden als omschreven in artikel 2.2b van de Zorgverzekeringswet, in zijn/haar praktijk een overeenkomst heeft op basis waarvan de tarieven voor ANW-zorg in rekening kunnen worden gebracht. 69. Daarnaast is in de voorschriften en beperkingen (onder 9) opgenomen dat de declaraties (honorarium en kosten) voor de door de dienstenstructuren geleverde ANW-diensten via de dienstenstructuur waaraan de zorgaanbieder is verbonden lopen. De aan een dienstenstructuur verbonden zorgaanbieders kunnen voor de verrichte consulten niet zelf declareren. 70. Het declareren van het tarief is tijdens bepaalde uren alleen toegestaan, indien vaststaat dat het tijdstip waarop de hulp is verleend, de patiënt is aan te rekenen. Deze uren betreffen de tijdsperiode tussen uur en uur en de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen uur en zaterdagavond uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen uur en zondagavond uur, alsmede de tijdsperiode tussen uur en uur op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet. Dit is opgenomen onder 10 in de voorschriften en beperkingen.

14 Ad C. Modules (tariefbeschikking onder A2) 71. Naast de hiervoor genoemde tarieven kan de huisarts tarieven per ingeschreven patiënt in rekening brengen voor een aantal 'modules', mits de huisarts een daartoe strekkende overeenkomst heeft met de zorgverzekeraar. Het betreft de modules achterstandsfonds, modernisering en innovatie (M&I) en praktijkondersteuning geestelijke gezondheidszorg. 14 van 36 Ad D. Verrichtingen M&I 72. De huisarts kan tevens tarieven in rekening brengen voor verrichtingen in het kader van modernisering en innovatie, mits de huisarts hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is overeengekomen. Ad E. Overige prestaties (tariefbeschikking onder C) 73. Naast de hiervoor genoemde basisprestaties (inschrijvingen en consulten) en modules kan de huisarts een tarief in rekening brengen voor een groot aantal overige prestaties, zoals kosten voor verloskundige hulp of keuringen Tarieven, tariefvoorschriften en prestaties voor huisartsenzorg Op 19 mei 2014 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (minister) een brief aan de Tweede Kamer gestuurd over een aanwijzing aan de NZa betreffende de bekostiging van de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Hierin heeft de minister, conform artikel 8 van de Wmg, de Tweede Kamer geïnformeerd over de zakelijke inhoud van een aanwijzing die zij voornemens was op grond van artikel 7 van de Wmg te geven. In de brief heeft de minister de uitgangspunten van het nieuwe bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg uiteengezet, waarbij het einddoel is een bekostigingssysteem dat gericht is op het belonen van (gezondheids)uitkomsten in plaats van het belonen van verrichtingen. Het bekostigingsmodel kent drie bekostigingselementen: basisvoorziening huisartsenzorg (segment 1), programmatische multidisciplinaire zorg (segment 2), resultaatbeloning en zorgvernieuwing (segment 3), en een restcategorie prestaties buiten segmenten. 75. Op 14 juli 2014 heeft de minister een aanwijzing gegeven inzake de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorgverlening. In de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 20 heeft de NZa vastgelegd op welke wijze zij gebruik maakt van haar bevoegdheid op grond van artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wmg. Behalve de in de brief en aanwijzing genoemde drie segmenten, bevat de Beleidsregel ook bepalingen voor prestaties buiten de segmenten. Bij de Beleidsregel horen drie bijlagen: Begripsbepalingen, Prestatielijst M&I-verrichtingen en een Verantwoordingsdocument. In het Verantwoordingsdocument wordt de berekening van de basistarieven uiteengezet. 20 BR/CU-7119, BR/CU-7165.

15 76. Niet alle prestaties zoals deze in de bekostigingssystematiek tot en met 2014 golden, kunnen in 2015 in het drie-segmentenmodel worden ingepast. Het bekostigingsmodel zoals dit voor 2015 geldt kent daarom een restcategorie prestaties buiten segmenten. Dit betreft onder meer ANW-prestaties. 15 van In segment 1 is de bekostiging op basis van inschrijvingen en consulten gehandhaafd. Voor deze prestaties gelden maximumtarieven. Voor de prestaties in de segmenten 2 en 3 gelden vrije tarieven. De prestaties buiten de segmenten zijn de avond- nacht- en weekenddiensten en de module achterstandsfonds waarvoor maximumtarieven gelden en de M&I-verrichtingen waarvoor vrije tarieven gelden. 78. In de in de vorige paragraaf opgenomen tabellen zijn de maximumtarieven voor verrichtingen voor op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerden weergegeven. De voorschriften en beperkingen van de tariefbeschikking TB/CU zijn in essentie ongewijzigd gebleven Openbaarmaking van het besluit 79. Artikel 8, eerste lid, van de Wet openbaarheid bestuur (Wob) luidt: Het bestuursorgaan dat het rechtstreeks aangaat, verschaft uit eigen beweging informatie over het beleid, de voorbereiding en de uitvoering daaronder begrepen, zodra dat in het belang is van een goede en democratische bestuursvoering. 80. Ingevolge artikel 10, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wob blijft het verstrekken van informatie achterwege voor zover dit bedrijfs- en fabricagegegevens betreft, die door natuurlijke personen of rechtspersonen vertrouwelijk aan de overheid zijn meegedeeld. 81. Ingevolge artikel 10, tweede lid, aanhef en onder g, van de Wob blijft openbaarmaking achterwege voor zover het belang daarvan niet opweegt tegen het voorkomen van onevenredige bevoordeling of benadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen dan wel van derden. 4. Zienswijze X en Y 82. Op 3 mei 2016 heeft de huisarts, ook namens X, zijn mondelinge zienswijze op het toezichtrapport gegeven. Hij geeft hierbij samengevat het volgende aan. 83. De bezwaren en stellingen in de brief van 5 februari 2016 die in het rapport niet zijn gehonoreerd danwel overgenomen worden gehandhaafd. 21 Met tariefbeschikking TB/CU heeft een wijziging plaatsgevonden en luidt de voorwaarde als volgt: Consulten/visites voor ANW-zorg mogen alleen in rekening worden gebracht indien de zorgaanbieder niet participeert in een huisartsendienstenstructuur.

16 84. Naast overtreding van artikel 35 van de Wmg is volgens de toezichthouders ook sprake van overtreding van artikel 36 van de Wmg (administratieve verplichtingen). De huisarts heeft toegegeven dat de administratie niet voldeed aan de strenge eisen die de NZa stelt en heeft daar ook een verklaring voor gegeven. Die verklaring betreft vooral de bijzondere patiëntenpopulatie van de praktijk. 16 van Overtreding van artikel 35 van de Wmg wordt bestreden. De huisarts heeft geen tarieven in rekening gebracht voor prestaties waarvoor geen prestatiebeschrijving is vastgesteld, noch heeft hij tarieven in rekening gebracht voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd. De conclusie dat artikel 35 van de Wmg is overtreden is uitsluitend gebaseerd op het feit dat geen of onvoldoende gegevens in de administratie zijn aangetroffen. Daarmee is niet aangetoond dat de prestaties niet geleverd zijn of dat er onjuiste tarieven zijn gedeclareerd. Het is niet meer dan het logisch gevolg van gebreken of onzorgvuldigheden in de administratieve verslaglegging van de verleende zorg. Dit geldt voor de overtredingen op de punten algemene consulten, consulten voor herhaalrecepten, consulten voor administratieve handelingen, consulten voor no show en telefonische consulten. In het toezichtrapport wordt dat ook onderkend in de alinea's 139 en verder: als de administratieve verslaglegging gebreken vertoont kan niet worden gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestaties zijn verricht en of daarbij het juiste tarief is gehanteerd. De toezichthouders hebben zich teveel laten leiden door de vraag of de in rekening gebrachte prestaties kunnen worden onderbouwd met aantekeningen van dezelfde dag. Daardoor hebben de toezichthouders niet of onvoldoende meegewogen dat er ook aantekeningen van prestaties zijn die op die dag niet zijn gedeclareerd. In zulke gevallen kan de huisarts niet worden verweten dat hij prestaties heeft gedeclareerd die hij niet heeft verricht, maar dat de datum van de prestatie en de datum van de declaratie niet overeenstemmen. 86. Met betrekking tot de in rekening gebrachte ANW-tarieven handhaaft de huisarts het standpunt dat noch uit de beleidsregels, noch uit de tariefbeschikkingen blijkt dat het niet was toegestaan om het ANW-tarief in rekening te brengen in de gevallen dat zorg is geleverd tijdens de ANW-uren buiten de huisartsendienstenstructuur om. Uit de regeling blijkt dat een huisarts aan zijn patiënten geen declaraties mag sturen voor de zorg die hij verleent tijdens zijn dienst op de huisartsenpost (die declaraties lopen via de huisartsdienstenstructuur), maar dat sluit niet uit, dat een huisarts wel een declaratie mag sturen aan zijn eigen patiënten buiten de huisartsendienstenstructuur om. Het is niet logisch en bovendien omslachtig en duurder als de huisarts in die gevallen toch via de huisartsendienstenstructuur zou moeten declareren. De huisarts heeft bij de NZa verklaard, dat niet alleen hij maar ook andere huisartsen de regels op deze manier hadden uitgelegd. Als de NZa het standpunt, dat de huisarts niet gerechtigd was ANW-tarieven in rekening te brengen handhaaft, dan meent de huisarts dat de regelgeving op dit punt onduidelijk was. Als regels onduidelijk zijn of voor tweeërlei uitleg vatbaar mogen die regels niet in het nadeel van de huisarts worden uitgelegd. Subsidiair is een eventuele overtreding van artikel 35 van de Wmg daardoor niet of in elk geval minder verwijtbaar.

17 87. Als de NZa zou menen, dat zowel artikel 35 als artikel 36 van de Wmg zou zijn overtreden dient rekening te worden gehouden met het feit, dat in dat geval sprake is van een eendaadse samenloop. 88. Er zijn omstandigheden naar voren gebracht, die de overtreding door de huisarts minder ernstig en minder verwijtbaar maken en die aanleiding zouden moeten zijn voor verlaging van de boete. Allereerst lijkt er sprake te zijn van oplichting door een voormalige assistent van de huisarts, de heer Z, die van 2010 tot augustus 2013 in de praktijk heeft gewerkt. De huisarts is ook door de zorgverzekeraars geconfronteerd met het feit dat in rekening gebrachte prestaties niet in alle gevallen kunnen worden aangetoond aan de hand van de administratieve verslaglegging. Hierdoor heeft hij al aanzienlijke bedragen aan de verschillende zorgverzekeraars terugbetaald. De huisarts heeft nadat de NZa hem erop had gewezen dat hij geen ANW-tarieven in rekening zou mogen brengen dat ook niet meer gedaan en zijn patiënten zoveel mogelijk naar de huisartsenpost verwezen. Daarnaast heeft de huisarts nu een bureau ingeschakeld dat hem ondersteunt bij het declareren en bij de administratieve verslaglegging. De huisarts is door de bedragen die hij aan de zorgverzekeraars heeft terugbetaald en door de bedragen die nu nog worden verrekend in financiële moeilijkheden gekomen en is niet in staat om een boete te voldoen. 17 van Beoordeling 89. In dit hoofdstuk zal de NZa op grond van het hiervoor beschreven feitencomplex (hoofdstuk 2) beoordelen of er sprake is van overtreding van artikel 35 en/of artikel 36 van de Wmg. Hierbij zal de NZa tevens ingaan op de hiervoor weergegeven zienswijze van X en de huisarts. 90. X is in casu aan te merken als zorgaanbieder in de zin van artikel 1, onder c, van de Wmg, aangezien sprake is van een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent. Ook de huisarts, Y, enig eigenaar van de solo huisartsenpraktijk X, is zorgaanbieder in de zin van artikel 1, onder c, van de Wmg. Op X en op hem als natuurlijk persoon rusten de verplichtingen uit de Wmg. 5.1 In rekening brengen consultprestatie voor niet geleverde zorg 91. Uit een vergelijking van de declaratiegegevens van Vektis met de medische dossiers van 68 patiënten is gebleken dat in de onderzoeksperiode van 1 januari 2011 tot en met 13 maart 2015 van gedeclareerde consultprestaties, die op grond van de Vektisgegevens op een bepaalde datum zouden zijn verricht, in het medisch dossier van de betreffende patiënt op diezelfde datum geen aantekening is aangetroffen. In het rapport concludeert de NZa dat deze prestaties uitsluitend administratief en niet daadwerkelijk zijn verricht. 92. Daarnaast is geconstateerd dat 61 consultprestaties zijn gedeclareerd, terwijl in het medisch dossier op de betreffende datum een aantekening is gemaakt dat een patiënt zonder bericht niet is verschenen op een afspraak, of woorden van gelijke strekking en een aantekening van een verrichte (zorg)handeling op die datum ontbreekt.

18 Op grond van de toepasselijke regelgeving is voor het in rekening brengen van een consult noodzakelijk dat sprake is van zorginhoudelijk patiëntcontact. Een prestatie is gedefinieerd als de levering van zorg door een zorgaanbieder (artikel 1, aanhef en onder j, van de Wmg). In het geval van het niet verschijnen van een patiënt op een gemaakte afspraak (een zogenoemde 'no show') is geen sprake van (zorginhoudelijk) patiëntcontact, en daarmee geen sprake van het leveren van zorg. Geconcludeerd is dat deze prestaties ten onrechte zijn gedeclareerd. 18 van Ingevolge artikel 35, eerste lid, van de Wmg is het kort samengevat een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld (a), niet ligt binnen de tariefruimte (b), voor een prestatie waarvoor geen (c) of een andere (d) prestatiebeschrijving wordt gehanteerd, of anders dan op de wijze die overeenkomstig de Wmg is vastgesteld (e). 94. Nu in het rapport is geconcludeerd dat de in rekening gebrachte prestaties niet zijn verricht, is ten behoeve van de beoordeling of sprake is van overtreding van artikel 35 van de Wmg het volgende van belang. 95. Thans is een wetsvoorstel Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving 22 aanhangig dat ook voorziet in (betere) mogelijkheden om bestuursrechtelijk op te treden tegen nota s voor niet geleverde zorg. 96. In de memorie van toelichting is het volgende opgenomen: Met deze wijziging kan de zorgautoriteit het fenomeen spooknota s bestuursrechtelijk aanpakken. Regelmatig zijn er signalen dat een zorgaanbieder met een nota een tarief in rekening brengt bij een ziektekostenverzekeraar terwijl er helemaal geen zorg is geleverd, de zogenaamde spooknota s. Op grond van de WMG is het een zorgaanbieder verboden om andere, hogere dan wel lagere tarieven in rekening te brengen dan door de zorgautoriteit voor de betreffende prestaties zijn vastgesteld. Daarnaast is het verboden een tarief voor een prestatie in rekening te brengen anders dan op de wijze die overeenkomstig deze wet is vastgesteld. Eveneens is het een zorgaanbieder verboden een andere prestatiebeschrijving te hanteren dan door de zorgautoriteit voor de betreffende prestatie is vastgesteld. De zorgautoriteit kan dergelijke «tariefdelicten» bestuursrechtelijk handhaven door bijvoorbeeld een bestuurlijke boete op te leggen. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven heeft echter geoordeeld dat het begrip «prestatie» in de WMG materieel omschreven is als de levering van zorg door een zorgaanbieder en daarmee dat niet-geleverde zorg geen prestatie is in de zin van de WMG en derhalve buiten de reikwijdte van de bovenbedoelde verboden valt. 22 Tweede Kamer, vergaderjaar ,

19 Dit betekent dat de zorgautoriteit zonder aanpassing van de wet niet bestuursrechtelijk kan optreden tegen zorgaanbieders die spooknota s in rekening brengen en dat dergelijke fraude alleen via het commune strafrecht kan worden aangepakt (valsheid in geschrifte, oplichting etc.). Vanuit het perspectief dat het strafrecht ultimum remedium dan wel optimum remedium moet zijn, verdient het aanbeveling het bestuursrecht optimaal te kunnen inzetten om fraude te voorkomen en bestrijden. 19 van 36 Het voorgestelde nieuwe artikel 35, eerste lid, onderdeel e, bevat een verbod voor een zorgaanbieder om een tarief in rekening te brengen voor zorg die niet is geleverd. De zorgautoriteit krijgt hiermee de bevoegdheid om bestuursrechtelijk op te kunnen treden tegen zorgaanbieders die dergelijke spooknota s versturen. Deze bestuursrechtelijke bevoegdheid doet niets af aan de civielrechtelijke mogelijkheden voor de ziektekostenverzekeraar of de patiënt om de spooknota niet te betalen dan wel een reeds betaalde spooknota met een beroep op de onverschuldigdheid van de betaling terug te vorderen. Ingevolge artikel 35, derde lid, is het ziektekostenverzekeraars verboden een spooknota te betalen of aan een derde te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar kan proberen het risico dat dit gebeurt door een zorgvuldige formele en materiële controle zo klein mogelijk te maken. 97. Nu geen behandeling heeft plaatsgevonden terwijl er wel een prestatie is gedeclareerd, is sprake van zogenoemde spookzorg. Deze gedeclareerde, niet uitgevoerde prestatie levert geen overtreding op van artikel 35, eerste lid, van de Wmg. 5.2 In rekening brengen consultprestatie voor herhaalrecept, administratieve handeling, en telefonisch consult 98. In het rapport is aangegeven dat X en/of de huisarts de prestatie consult hebben gedeclareerd, terwijl in het medisch dossier van de betrokken patiënt is genoteerd dat het gaat om het uitschrijven van een herhaalrecept. Er is geen aantekening gemaakt van een verrichte (zorg)handeling. Een vergoeding voor het uitschrijven van een herhaalrecept vindt plaats door middel van een opslag op het inschrijftarief. Voor het uitschrijven van een herhaalrecept is derhalve geen afzonderlijke prestatiebeschrijving en tarief vastgesteld. Het is dan ook niet toegestaan om voor het uitschrijven van een herhaalrecept een afzonderlijke prestatie en een tarief in rekening te brengen. In de onderzochte 68 dossiers gaat het om 180 gevallen. 99. Daarnaast is in het rapport geconstateerd dat in 410 gevallen een consultprestatie in rekening is gebracht, terwijl de aantekening in het dossier betrekking heeft op informatie ontvangen van of besproken met medisch specialisten, overleg met derden over patiënten of opmerkingen van gelijke strekking. Er is geen aantekening gemaakt dat ook een zorginhoudelijk contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Op grond van de toepasselijke regelgeving is voor het in rekening brengen van een consult noodzakelijk dat sprake is van zorginhoudelijk patiëntcontact.

20 De vergoeding van administratieve handelingen, het uitwisselen van informatie met medisch specialisten en het overleggen met derden over patiënten en dergelijke, waarbij geen sprake is van (zorginhoudelijk) patiëntcontact, is verdisconteerd in de inschrijftarieven die een huisarts per kwartaal per patiënt in rekening mag brengen. Wanneer van patiëntcontact geen sprake is, mag geen (afzonderlijke) consultprestatie worden gedeclareerd. 20 van In het rapport is geconcludeerd dat in 346 gevallen een consultprestatie is aangetekend en gedeclareerd, terwijl uit de omschrijving daarbij volgt dat sprake is geweest van telefonisch contact. In deze gevallen hebben X en/of de huisarts voor deze telefonische contacten echter geen telefonisch consult in rekening gebracht, maar een andere consultprestatie De huisarts heeft niet betwist dat geen consultprestatie in rekening kan worden gebracht voor het uitschrijven van een herhaalrecept, dan wel voor administratieve handelingen. Zijn betoog strekt ertoe dat ondanks dat een toelichting of nadere aantekening op het in het journaal genoteerde consult ontbreekt, er wel degelijk sprake is geweest van een zorginhoudelijk patiëntcontact en van rechtmatig gedeclareerde prestaties. Daar waar een consult is gedeclareerd en in het medisch dossier terugkomt dat (ook) sprake is van een telefonisch consult, zijn patiënten na het telefonisch contact op de praktijk verschenen voor een consult Met inachtneming van de verklaringen van de huisarts vindt de NZa in de hiervoor weergegeven bevindingen onvoldoende aanleiding om te concluderen dat de prestaties niet zijn geleverd of dat er onjuiste tarieven zijn gedeclareerd. De NZa heeft niet kunnen verifiëren of de in rekening gebrachte prestaties zijn verricht en of daarbij het juiste tarief is gehanteerd. Er is dan ook onvoldoende grond voor het oordeel dat sprake is van overtreding van artikel 35 van de Wmg. 5.3 In rekening brengen consultprestaties ANW 103. Uit het rapport komt naar voren dat X en/of de huisarts ANW-tarieven in rekening hebben gebracht in de jaren 2013, 2014 en (een deel van) 2015 voor 359 consulten ANW (declaratiecode 12200), lange consulten ANW (12201), 22 visites ANW (12202), 565 lange visites ANW (12203) en telefonische consulten ANW (12204) voor in totaal unieke patiënten (meer dan de helft van de patiëntenpopulatie). Totaal betreft het declaraties van ANW-prestaties De huisarts heeft hierover op 9 oktober onder meer verklaard dat hij ANW-zorg declareert als het avonddiensten zijn en zelden in het weekend. De huisarts heeft ANW-zorg niet vanaf dat hij de praktijk gestart is gedeclareerd, maar vanaf 2013 omdat hij toen van collega s had vernomen dat het mogelijk was om ANW-prestaties te declareren. Donderdagavond verricht hij 's avonds tot acht of negen uur consulten of visites, maar deze declareert hij niet als ANW-prestaties. Sommige patiënten hebben zijn privé mobiele nummer. 23 Verslag van ambtshandelingen inzake verklaring, bijlage 11 bij het rapport.