Hoe een euthanasievraag uitklaren? M. DE LAAT. Een arts heeft de neiging om vanuit

Transcriptie

1 H U I S A R T S & P R A K T I J K Z O R G Z A A M E N Z O R G V U L D I G M E D I S C H H A N D E L E N B I J H E T L E V E N S E I N D E Hoe een euthanasievraag uitklaren? M. DE LAAT De kans bestaat dat u ooit eens geconfronteerd wordt met een verzoek tot euthanasie vanwege een patiënt. U hebt dan de keuze: ofwel verwijst u hem door, ofwel beslist u zelf zijn vraag tot levensbeëindiging in te willigen. Op zich al een zeer ingrijpende beslissing. De wet dicteert u wel een aantal spelregels, maar zijn die allemaal even duidelijk en sluitend? Neen. Dit eerste artikel van onze reeks over palliatieve zorgen gaat geen ethisch debat aan, maar legt de vinger op enkele vaagheden in de wet en reikt de huisarts, aan de hand van een casus, een leidraad aan bij euthanasie op verzoek van een terminale patiënt. Een arts heeft de neiging om vanuit zijn eigen emoties en levensgeschiedenis te interpreteren wat wel en niet ondraaglijk is. Dit is een valkuil waarvoor we ons moeten be- Onder euthanasie verstaan we het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene op diens verzoek 1. Er kan alleen sprake zijn van euthanasie als de arts een procedure doorloopt en de patiënt aan bepaalde hoeden wettelijke voorwaarden voldoet. Er zijn drie situaties waarin een arts tot euthanasie kan overgaan zonder een misdrijf te plegen: bij een wilsbekwame patiënt die zich bevindt in een medisch uitzichtloze situatie van aanhoudend fysiek of psychisch lijden dat niet kan worden gelenigd, en die zal overlijden binnen afzienbare tijd. bij een wilsbekwame patiënt die zich bevindt in een medisch uitzichtloze situatie van aanhoudend fysiek of psychisch lijden dat niet kan worden gelenigd, en die volgens de arts niet zal overlijden binnen afzienbare tijd. bij de patiënt die handelingsonbekwaam is en niet meer bij bewustzijn is en die lijdt aan een onomkeerbare ernstige ongeneeslijke aandoening of ziekte en door een wilsverklaring te kennen heeft gegeven dat hij in deze situatie euthanasie zou wensen. Deze bijdrage belicht enkel de te volgen procedure bij euthanasie op verzoek van een terminale patiënt 2,3. De wet is vaag Hoewel het uitklaren van een euthanasievraag meer is dan het louter volgen van de wettelijke richtlijnen, zullen deze zeker richtinggevend zijn bij de reactie op een vraag om levensbeëindiging 4. Dit neemt niet weg dat vele bewoordingen en formuleringen in de wet erg vaag zijn. Ze dwingen de arts tot een persoonlijke interpretatie 5. Zo gebruikt de wetgever bijvoorbeeld de term terminaal niet, maar heeft hij het over binnen afzienbare tijd. Zelfs als we ervan uitgaan dat terminaal binnen afzienbare tijd is - waarmee we bedoelen een levensverwachting van enkele dagen tot weken -is het soms zeer moeilijk om juist in te schatten wat de levensverwachting van de patiënt is, zeker bij niet-oncologische aandoeningen 2. Een ander probleem is hoe een arts ondraaglijk lijden kan nagaan. Er bestaan immers grote individuele verschillen in wat personen fysiek en/of psychisch aankunnen. Ondraaglijk lijden kan alleen vanuit het perspectief van de patiënt worden beoordeeld. Men kan de ziektetoestand en symptomen wel objectiveren, maar de psyche en levensgeschiedenis van de patiënt bepalen mee de ondraaglijkheid van het lijden 5. Een arts heeft trouwens de neiging om vanuit zijn eigen emoties en levensgeschiedenis te interpreteren wat wel en niet ondraaglijk is. Dit is een valkuil waarvoor we ons moeten behoeden. De euthanasiewet zegt niets over de wijze van uitvoering, noch over de te gebruiken medicatie. Hierdoor kan discussie ontstaan of de inname van perorale medicatie door de patiënt op voorschrift van de arts (niet wettelijk geregelde) hulp bij zelfdoding is, dan wel euthanasie. We nemen aan dat als de patiënt de medicatie zelf inneemt in aanwezigheid van de arts, er sprake is van euthanasie. Maar ook dit is een interpretatie. Vooraleer op een euthanasieverzoek te reageren, is het belangrijk dat de arts ten aanzien van de patiënt duidelijk is over zijn interpretatie van de wettelijke termen, zijn eigen ethische denkkader en zijn eventuele levensbeschouwelijke bezwaren tegen euthanasie 6. Doet hij dit niet, dan is de kans groot dat er conflicten ontstaan op het moment dat de patiënt van hem verwacht dat hij ingaat op zijn verzoek. Huisarts Nu mei 2006; 35(4) 181

2 Geen enkele arts is verplicht om een euthanasieprocedure op te starten of een euthanasie uit te voeren. Maar als hij dit weigert, moet hij dit wel uitdrukkelijk melden aan zijn patiënt. Hij heeft de deontologische plicht om de continuïteit van de zorg te waarborgen en zijn patiënt eventueel door te verwijzen. Wat we onder uitvoerende arts moeten verstaan, is in de wet niet vastgelegd. Het doorlopen van de wettelijke procedure impliceert het bestaan van een arts-patiëntrelatie, waarbij andere artsen niet hoeven betrokken te worden. Een verzoek om levensbeëindiging is een proces dat in verschillende fasen verloopt. Hoewel deze fasen niet strikt zijn afgelijnd, onderscheidt men de signaleringsfase, de exploratiefase, de besluitvormingsfase, de uitvoeringsfase en de fase van de nazorg. Signaleringsfase Vooraleer op een euthanasievraag te reageren, is het belangrijk dat de arts ervan uit gaat dat waardig sterven deel uitmaakt van een medische zorgbehandeling Mevrouw D.C. is een alleenstaande weduwe zonder kinderen. Ze heeft enkel een nicht. Vijf jaar geleden werd ze behandeld voor een borstcarcinoom. Twee jaar later werden botmetastasen vastgesteld. Recent werd bij mevrouw D.C. een uitbreiding van deze botmetastasen met levermetastasen, ontdekt. Op haar vraag werd alle therapie gestopt. Zij wordt opgenomen op de dienst oncologie met een progressieve parese op basis van een indeukingsfractuur van de thoracale botmetastasen. De patiënte wordt getransfereerd naar de palliatieve eenheid en stelt vijf dagen later een vraag naar euthanasie. Vooraleer op een euthanasievraag te reageren, is het belangrijk dat de arts ervan uit gaat dat waardig sterven deel uitmaakt van een medische zorgbehandeling 6. Palliatieve zorg wil een milde dood mogelijk maken. Dit betekent dat euthanasie een eindpunt kan zijn van een reeks palliatieve zorgbeslissingen. In een aantal gevallen zal palliatieve zorg de vraag naar euthanasie beperken. Anderzijds kan de De familie heeft soms een dubbel exploratie van de wensen omtrent het gevoel: ze wil het stervensproces levenseinde een essentieel onderdeel snel beëindigd zien, maar heeft verdriet om het definitieve verlies van van palliatieve zorg een euthanasievraag naar boven brengen. de geliefde. Dit leidt vaak tot schuldgevoelens Niet iedere patiënt met een euthanasievraag wenst palliatieve zorg. Wettelijk gezien is de arts alleen verplicht om de palliatieve zorg te bespreken. De exploratie van een verzoek gebeurt onafhankelijk van het al dan niet inschakelen van palliatieve zorg. De arts tracht in deze situatie de comfortzorg in al zijn aspecten te optimaliseren 7. Luisteren en aftasten Patiënten vragen op heel diverse manieren om euthanasie. De meeste patiënten hebben moeite met het stellen van de vraag. Ze spreken in bedekte termen ( niet laten lijden, slapen ) of zijn soms erg confronterend ( Geef me maar een spuit! ). Soms zijn het slechts verzuchtingen ( Ik hoop dat ik morgen niet meer wakker word ). Het is belangrijk oor te hebben voor deze vragen. De vraag wordt niet altijd aan de arts gesteld, maar ook aan andere zorgverleners 8. Regelmatig overleg en contact laten toe deze vraag te signaleren. Openheid Spreekt de familie over euthanasie, dan gaat de arts na wat de familie precies bedoelt en wat de vraag juist inhoudt. Een euthanasievraag vanwege de familie kan het gevolg zijn van bezorgdheid voor de patiënt, angst voor lijden en sterven van hun naaste of van eigen angst het stervensproces niet aan te kunnen; maar het kan ook zijn dat de patiënt zelf angst heeft om de vraag rechtstreeks aan de arts te stellen 2. In waarheid omgaan met familie en patiënt kan openheid creëren en bevordert de communicatie tussen patiënt en familie en tussen patiënt en arts 9. De familie heeft soms een dubbel gevoel: ze wil het stervensproces snel beëindigd zien, maar heeft verdriet om het definitieve verlies van de geliefde. Dit leidt vaak tot schuldgevoelens. Het is belangrijk om dit gevoel te erkennen en bespreekbaar te maken. Wensen bevragen De vraag of een arts zelf euthanasie ter sprake kan brengen, ligt gevoelig. Nochtans moeten de wensen van de patiënt omtrent het levenseinde worden bevraagd. Naast optimale comfortzorg en palliatieve sedatie, moet ook euthanasie als mogelijke optie worden besproken. De huisarts neemt hier een bevoorrechte plaats in 6,10. Hij kan op een niet-bedreigend moment de belevingen en verwachtingen van de patiënt in verband met zijn levenseinde exploreren. Dit kan zelfs al vroeg, bijvoorbeeld tijdens de curatieve behandeling. Het is belangrijk deze belevingen en verwachtingen te blijven toetsen bij iedere overgangsfase in de ziekte (curatief, palliatief, comfort, terminaal). De communicatie aan het einde van het leven verloopt makkelijker als de wensen van de patiënt genoteerd zijn, even- 182 Huisarts Nu mei 2006; 35(4)

3 tueel in een levenstestament en/of wilsverklaring. De patiënt moet ten slotte weten dat bij een wilsverklaring of levenstestament de exploratie van een euthanasieverzoek op latere datum wettelijk noodzakelijk blijft. Exploratiefase Mevrouw D.C. is sinds twee jaar weduwe. Haar man is overleden aan een longcarcinoom. Ze heeft hem thuis verzorgd. Ze heeft geen kinderen, maar wel een nicht met wie ze een goede band heeft. In tegenstelling tot wat vaak wordt Het aftakelingsproces van haar man heeft aangenomen, is pijn niet de belangrijkste reden om euthanasie te vra- haar sterk aangegrepen. Ze is erg zelfstandig en vindt afhankelijkheid zwaar om dragen. gen, wel de wens om zelf de omstandigheden van het sterven te contro- Ze is bang om op het einde van haar leven niet goed meer te functioneren en wil haar nichtje niet te veel belasten, noch met de zorg, noch leren met het nemen van beslissingen in haar plaats. Daarom heeft ze met de hulp van haar huisarts een levenstestament opgesteld. U neemt contact op met de huisarts. Hij kent haar al jaren en bevestigt dat mevrouw D.C. al langer bezig is met het naderende levenseinde en dat euthanasie al ter sprake is gekomen als optie bij ondraaglijk lijden. De nicht valt niet uit de lucht. Tante is altijd een sterke persoonlijkheid geweest met een eigen wil en drang om alles in eigen handen te nemen. De thuisverpleegkundige heeft het er wel moeilijk mee. Mevrouw D.C. is steeds een erg levenslustige dame geweest die vasthield aan het leven, nooit klaagde en hulp zo lang mogelijk uitstelde. Duidelijk De eerste stap is de vraag verhelderen. Wat bedoelt de patiënt precies? Deze vraag wordt hem rechtstreeks gesteld. De arts spreekt in duidelijke termen en gebruikt correcte definities. Wil de patiënt euthanasie of wil hij gewoon de zekerheid dat hij rustig maar natuurlijk kan sterven, eventueel met sedatie? De meeste patiënten zijn onvoldoende geïnformeerd over het stervensproces. Artsen gaan dit cruciale gesprek doorgaans uit de weg om hun patiënten niet te confronteren met het naderende levenseinde. Dit leidt vaak tot angst bij de palliatieve patiënt en kan aan de basis liggen van een acute vraag naar euthanasie, met de wens tot uitvoering binnen enkele uren tot dagen 9. Weloverwogen Om te weten of het euthanasieverzoek van de patiënt weloverwogen is, moet de arts peilen naar de redenen waarom hij euthanasie vraagt. Deze kunnen zijn: totale afhankelijkheid; ontluistering en verlies van waardigheid; gebrek aan comfort; oncontroleerbare symptomen zoals pijn, misselijkheid en vermoeidheid; verlies van controle over leven en sterven of een last zijn voor anderen In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, is pijn niet de belangrijkste reden om euthanasie te vragen, wel de wens om zelf de omstandigheden van het sterven te controleren 14. Als lichamelijke ongemakken de reden zijn van een euthanasieverzoek, kan het aangewezen zijn om palliatieve zorg in te schakelen of te optimaliseren. De patiënt kan dit weigeren. Vrijwillig en herhaald De arts moet daarnaast nagaan of de vraag vrijwillig en herhaald is. Als hij de indruk heeft dat er uitwendige druk bestaat, bespreekt hij dit openlijk met de patiënt. Haalt de patiënt als reden voor zijn verzoek de last aan die hij bezorgt aan anderen, dan is dit geen teken van uitwendige druk. Maar om dit met zekerheid te weten, lijkt het toch aangewezen om dit met de naasten te bespreken. De arts toetst hoe de patiënt denkt over zijn toestand, over de evolutie van zijn ziekte en sterven, en licht hem hierover zo nodig in. Hij kan dit doen door de patiënt te vragen hoe hij in eerdere crisissituaties in verband met zijn ziekte, met het overlijden van geliefden heeft gereageerd, wat zijn verwachtingen zijn voor de resterende tijd en zijn angsten met betrekking tot sterven en dood. Dit moet op meerdere tijdstippen en in multidisciplinair verband gebeuren, waarbij alle leden van het team betrokken zijn. Vanuit hun specifieke zorgtaak kunnen ze belangrijke informatie aandragen 8. Coördinatie De arts coördineert de exploratiefase, maar elk ander teamlid kan de vraag mee opnemen. De wet vermeldt enkel dat het verzoek met het verpleegkundige team moet worden besproken 1,9. Toch is overleg met alle zorgverleners van de patiënt aangewezen 7. Dit helpt de arts te beslissen of hij al dan niet ingaat op het verzoek, en vermindert de psychische impact van een euthanasie. Als de patiënt akkoord gaat, wordt zijn vraag besproken met familie en/of naasten. Weigert de patiënt dit, dan moet de arts deze wens, hoe gevoelig dit voor hem ook ligt, respecteren. Ondertussen moet de comfortzorg, indien nodig, worden geoptimaliseerd 15. Als de patiënt dat wil, wordt palliatieve zorg ingeschakeld. Het medisch dossier moet op regelmatige tijdstippen worden aangevuld met het resultaat van deze gesprekken. Huisarts Nu mei 2006; 35(4) 183

4 Besluitvormingsfase Na een aantal gesprekken met mevrouw D.C. en haar nicht, en consultatie van de huisarts en het zorgteam, bent u zeker dat de patiënte voldoet aan alle voorwaarden en dat u het verzoek wil inwilligen. Mevrouw D.C. schrijft haar verzoek op. U hebt een collega gecontacteerd. Hiermee heeft mevrouw D.C. geen probleem. Ze is erg open en begrijpt de procedure. Als de arts ervan overtuigd is dat de vraag Het schriftelijke verzoek is nog van de patiënt een echte euthanasievraag is en de patiënt akkoord gaat om de procedure te doorlopen en tegelijk voldoet de patiënt fysiek niet meer in staat steeds een wettelijke vereiste. Als aan de wettelijke voorwaarden, kan een is om zijn verzoek neer te schrijven, beslissing worden genomen. Hiertoe gebeurt dit door een persoon die toetst de arts opnieuw of de patiënt zijn geen materieel voordeel heeft bij toestand begrijpt en weet wat de consequenties zijn van zijn verzoek. Hoewel het overlijden van de patiënt dit reeds plaatsvond tijdens de exploratiefase, is het nuttig dit hier nogmaals te bevragen. Schriftelijk verzoek De arts vraagt de patiënt zijn verzoek te noteren, te dateren en te ondertekenen. Dit document wordt in het medisch dossier bewaard. Het schriftelijke verzoek is nog steeds een wettelijke vereiste. Als de patiënt fysiek niet meer in staat is om zijn verzoek neer te schrijven, gebeurt dit door een persoon die geen materieel voordeel heeft bij het overlijden van de patiënt. Deze vermeldt de redenen waarom de patiënt hiertoe niet in staat is en de naam van de arts. De arts is aanwezig wanneer het verzoek wordt neergeschreven 1. U bespreekt de bevindingen van de geconsulteerde arts met de patiënte en deelt haar mee dat aan alle wettelijke voorwaarden is voldaan. Mevrouw D.C. is erg opgelucht. U legt de verschillende manieren van sterven uit. Ze verkiest een infuus, maar wil nog enkele dagen wachten. Er moeten nog dingen worden geregeld en ze wil ook nog wat tijd om afscheid te nemen. Mevrouw D.C. is niet gelovig en wenst geen ziekenzalving. Ze wil wel iedereen rond haar een aandenken geven, zelfs de zorgverleners. Mevrouw D.C. beslist om donderdagmorgen te sterven. U overloopt met haar de laatste keer de procedure en gaat na of er De behandelende arts moet beseffen dat hij ondanks de geboden onzig. U plaatst het infuus. De nicht zit bij het nog wensen zijn. Haar nicht is reeds aanwedersteuning, zelf verantwoorde- bed en houdt haar hand vast. De verpleegkundige reikt u de spuiten aan. U injecteert de penthotal traag in en mevrouw D.C. valt rustig in slaap. Haar ademhaling valt na enkele seconden stil. Na het doorspoelen van het infuus, spuit u 12 mg pavulon in. Mevrouw D.C. sterft enkele seconden later. De behandelende arts brengt de patiënt op de hoogte van de resultaten van de consulterende arts. Op dat moment worden ook praktische afspraken gemaakt over de uitvoering van de euthanasie. Het doorlopen van de procedure wil echter niet zeggen dat de uitvoering effectief zal plaatsvinden. Consulterende arts Als de behandelende arts heeft beslist om het verzoek van de patiënt in te willigen, contacteert hij een andere (consulterende) arts. Deze spreekt zich niet uit over de vraag, maar enkel over de ernst en ongeneeslijke aard van de aandoening en het fysisch en/of psychisch lijden dat niet kan worden gelenigd. De consulterende arts kan het dossier inkijken, bezoekt de patiënt en maakt een lijk blijft schriftelijk verslag op van zijn bevindingen. Hij moet onafhankelijk zijn van de patiënt en de behandelende arts, en bevoegd om te oordelen over de aandoening. Helaas staat dit in de wet niet duidelijk omschreven. Tussen de twee artsen mag geen hiërarchische band bestaan. De consulterende arts mag overigens geen familie zijn van de patiënt en/of de behandelende arts, noch een materieel voordeel hebben bij de dood van de patiënt. Volgens mij kan de behandelende specialist niet als andere arts optreden bij een verzoek dat door de huisarts is opgenomen, of omgekeerd. Huisartsen of artsen werkzaam op dezelfde dienst kunnen dat wel, zolang ze de patiënt niet hebben behandeld. In normale omstandigheden is iedere arts bevoegd om te oordelen over een aandoening in een palliatieve setting. Het geformuleerde advies van de consulterende arts is niet bindend. Beslissing De uiteindelijke beslissing om op een verzoek in te gaan, ligt bij de behandelende arts. Hij kan eventueel een palliatief team inschakelen, niet alleen om de palliatieve zorg te optimaliseren, maar ook om de patiënt, familie, het team en zichzelf te ondersteunen 15. Het is belangrijk om zeer duidelijk te maken wat precies van de palliatieve ondersteuningsequipe wordt gevraagd. Collega s kunnen praktische informatie en advies geven op het gebied van uitvoering en ondersteuning. De behandelende arts moet wel beseffen dat hij ondanks de geboden ondersteuning, zelf verantwoordelijk blijft. Uitvoeringsfase 184 Huisarts Nu mei 2006; 35(4)

5 Vele patiënten doorlopen immers de procedure vóór ze in een toestand van ondraaglijk lijden belanden, en willen zo controle krijgen over hun eigen sterven. Afscheid nemen De arts overlegt met de patiënt waar, in welke omstandigheden (aanwezigheid van familie, zorgverleners, gewenste rituelen) en hoe hij wil sterven. De arts legt de voor- en nadelen van elke manier uit en bespreekt de termijn van het overlijden en de aanwezigheid van familie en naasten. De patiënt geeft zelf aan wanneer hij wil sterven. De arts benadrukt dat de patiënt de uitvoering tot op het laatste moment kan herroepen of uitstellen 3. Sommige patiënten willen de resterende tijd benutten om afscheid te nemen van hun familie, naasten en zorgverleners. Als de patiënt aangeeft te willen sterven, maakt de arts praktische afspraken over het tijdstip en de manier van sterven. Hij gaat na wie bereid is om hem bij te staan. Arts en patiënt overleggen samen over de toedieningswijze van euthanatica. De meeste artsen hebben weinig ervaring met euthanasie en kiezen voor een manier waarbij ze zich het veiligst voelen. Zij kunnen de steun inroe- tijd intreedt pen van LEIF-artsen. Laatste controlemoment Vóór de uitvoering documenteert de arts de beslissing volgens de wettelijke procedure en overloopt hij het registratiedocument. Dit is het laatste controlemoment om na te gaan of niets over het hoofd werd gezien. Het dossier bevat volgende documenten: geschreven verzoek, verslag van de ziekte- en behandelingsgeschiedenis, documentatie waaruit blijkt dat het ondraaglijke lijden niet kon worden gelenigd en dat het verzoek weloverwogen, vrijwillig en herhaald is, een weergave van het overleg met het verpleegkundige team (en eventueel met naasten en aangewezen personen) en het verslag van de consulterende arts. De arts moet steeds een noodprocedure voorzien, voor het geval de dood niet binnen de afgesproken Euthanatica Het is belangrijk om tijdig en in voldoende mate de nodige euthanatica te bestellen. De arts licht de apotheker het best persoonlijk in 10. Deze kan weigeren, maar heeft de plicht om door te verwijzen. Momenteel stelt het bestellen van euthanatica in de thuisapotheek nog steeds problemen. In de Kamer van Volksvertegenwoordiging is wel een voorstel ingediend tot aanvulling van de wet van 28 mei 2002, met bepalingen over de rol van de apotheker en het gebruik en de beschikbaarheid van euthanatica 16. Hierin staat dat de apotheker geen misdrijf pleegt wanneer hij een voorschrift van euthanatica volgt. Hij kan zijn medewerking wel weigeren. Hij moet het middel rechtstreeks leveren aan de voorschrijvende arts. Dit impliceert overleg tussen beiden. De reglementering inzake overdosis wordt aangepast en de bewaking van euthanatica verzekerd. Het voorschrift moet in een apart register terechtkomen dat controle mogelijk maakt. De beschikbaarheid van euthanatica vraagt om verbetering, bijvoorbeeld door aangepaste verpakkingen en gefractioneerde levering toe te staan en terugbetaling te regelen. Op het registratieformulier kunnen dan de identiteit van de apotheker en de afgeleverde producten worden vermeld. Noodprocedure voorzien In de laatste fase van de voorbereiding van de euthanasie worden alle afspraken in verband met tijdstip, plaats en aanwezigheid van derden gecontroleerd. Het is belangrijk om voor de euthanasie zelf een rustig moment te kiezen waarop men niet kan worden gestoord, met nadien mogelijkheid voor time-out. Er is bij voorkeur iemand aanwezig om de arts te ondersteunen. De arts moet steeds een noodprocedure voorzien, voor het geval de dood niet binnen de afgesproken tijd intreedt. Hij zorgt dus voor een dubbele dosis medicatie en de mogelijkheid van een snelle intraveneuze toegangsweg 17. Euthanatica worden nooit op dezelfde intraveneuze lijn toegediend als pijnstilling. Na toediening van barbituraten laat men het infuus voldoende doorlopen vóór de spierverslappers te geven 18. Praktische uitvoering Tijdens de praktische uitvoering van de euthanasie dient de arts het euthanaticum toe 6. Als is afgesproken dat de patiënt zelf zijn medicatie inneemt, dan gebeurt dit in aanwezigheid van de arts. Verpleegkundigen of andere zorgverleners kunnen erbij zijn om bepaalde handelingen te assisteren en te ondersteunen. Vóór de definitieve uitvoering vraagt de arts een laatste maal of de patiënt nu wenst te sterven. Er wordt dan aandacht geschonken aan patiënt en familie. De arts blijft aanwezig tot de dood is ingetreden; dit hoeft niet noodzakelijk in dezelfde kamer. Voor de familie is dit misschien een te intiem moment om met anderen te delen. De familie moet weten dat, als de patiënt de snelle manier verkiest, de dood binnen enkele minuten intreedt. Kiest de patiënt voor de perorale manier, bepaal dan vooraf na hoeveel tijd het leven zal worden beëindigd, als de dood op dat moment nog niet is ingetreden. Huisarts Nu mei 2006; 35(4) 185

6 Aangifte Op de overlijdensakte vermeldt de arts natuurlijke dood. Hij stuurt het aangiftedocument in een verzegelde omslag binnen de vier dagen naar de federale Controle- en Evaluatiecommissie. De aangifte bestaat uit een anoniem inlichtingenformulier en een formulier met de identificatiegegevens van de patiënt en de arts. Vooraf wordt besproken wie van de zorgverleners op het formulier wil worden vermeld 1,4. Fase van de nazorg Een week na het overlijden neemt u contact op met de nicht. Ze is blij dat u op het verzoek bent ingegaan. In de volgende teambespreking brengt u deze euthanasie ter sprake. Iedereen heeft dit als positief en waardevol ervaren. Na de euthanasie is het raadzaam om met het hele team de hele procedure, van exploratie van het verzoek tot de uitvoering van de euthanasie, stap voor stap te overlopen. Zo worden de emoties die euthanasie met zich meebrengt, beter bespreekbaar. Het vraagt wel openheid van de arts om zich kwetsbaar op te stellen. In de nazorg na het overlijden neemt de arts contact op met de familie. Vaak stelt die zich de vraag of euthanasie wel de juiste keuze was. De arts moet dan blijven herhalen dat de patiënt een waardige en moedige beslissing heeft genomen, waar hij als medicus achterstond 5. Families die met euthanasie worden geconfronteerd, vertonen niet meer rouwproblemen. Zij hebben de kans gekregen om zich openlijk te uiten over hun bezorgdheid in verband met het levenseinde van hun geliefde. Bovendien konden ze afscheid nemen, hetgeen de meesten als zeer waardevol ervaren. Tabel: Tienstappenplan voor euthanasie 2. Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Stap 6 Stap 7 Stap 8 Stap 9 Stap 10 Klaar de euthanasievraag uit (twee fasen) Overleg met andere zorgverleners en naasten Neem een beslissing Raadpleeg een consulterende arts Geef formele uitleg aan de patiënt Zorg voor optimale omstandigheden bij het sterven (loopt samen met stap 5) Documenteer de beslissing conform de wettelijke procedure Bereid de euthanasie voor en voer ze uit Doe aangifte Neem contact op met familie 1 Is er een wens naar levensbeëindiging? Zo ja, vindt de patiënt dit de meest geschikte vorm van levensbeëindiging? 2 Is het verzoek duidelijk (spreekt zelf de woorden uit), weloverwogen (waarom?), herhaald (vraag meerdere keren gesteld) en vrijwillig (geen uitwendige druk)? U hebt het gevoel dat de patiënt voldoet aan de voorwaarden Overleg in team of met de zorgverleners Bespreek (indien patiënt dit toelaat) met naasten Euthanasie is een beslissing van de arts Vraag aan patiënt om het verzoek op te schrijven Licht patiënt in dat een tweede arts zal worden geconsulteerd Inzage dossier Gesprek met patiënt Consulterende arts is onafhankelijk Advies collega met patiënt bespreken Concrete afspraken maken met betrekking tot euthanasie (wijze, plaats, aanwezigheid naasten, moment) Vraag na of patiënt nog wensen heeft: rituelen, afscheid Noteer wensen van patiënt op een duidelijke en gedetailleerde manier in het dossier. Maak een kort verslag van alle gesprekken Het dossier moet bevatten: geschreven verzoek, ziekte en behandelingsgeschiedenis, documentatie waaruit blijkt dat het verzoek duidelijk, weloverwogen, vrijwillig en herhaald is, advies van de consulterende arts en reflecties van de andere zorgverleners Plaats, tijdstip Is/zijn patiënt/naasten/verpleegkundige(n) ingelicht over procedure? Bestel voldoende medicatie Wees stipt op tijd en neem de tijd (gsm af) Vraag een laatste maal of patiënt dit wil Arts voert uit, verpleegkundige kan bijstaan Blijf aanwezig tot aan het overlijden Natuurlijk overlijden op overlijdensakte Registratieformulier voor melding euthanasie Bespreek in team of met collega s 186 Huisarts Nu mei 2006; 35(4)

7 L i t e r a t u u r Besluit De meeste artsen (waren) zijn nog onvoldoende vertrouwd met een euthanasievraag. Ze staan er wellicht wel voor open, maar missen informatie om deze vraag concreet te exploreren of de euthanasie uit te voeren. Euthanasie komt daarenboven weinig voor 19,20. Bijgevolg kunnen artsen onvoldoende ervaring opdoen. Nochtans is de huisarts goed geplaatst om de wensen van zijn patiënt rond het levenseinde te bespreken. Hij kent de patiënt meestal al geruime tijd, weet hoe hij omgaat met crisis- en sleutelmomenten. Hij kan op een niet-bedreigende manier polsen hoe deze denkt over de dood en het stervensproces. De Belgische wet op de euthanasie blijft op sommige vlakken vaag, vooral in de formuleringen en bewoordingen. Ondanks de gedetailleerde beschrijving van de procedure en de talrijk verschenen richtlijnen en aanbevelingen, is de arts gedwongen tot een persoonlijke interpretatie. Zijn houding tegenover euthanasie en een goede communicatie hierover, bepalen mee het verloop van de exploratie van een verzoek. Als de arts een euthanasievraag krijgt, is het belangrijk dat hij ervan uit gaat dat waardig sterven deel uitmaakt van een medische zorgbehandeling. Kwaliteit van leven en sterven staan centraal in de pallliatieve zorg. Dit impliceert dat het euthanasie niet uitsluit. Euthanasie kan een onderdeel zijn van goede palliatieve zorg. Een patiënt krijgt op medisch, psychisch, sociaal en spiritueel vlak een maximale ondersteuning om uiteindelijk gecontroleerd door middel van euthanasie te kunnen sterven. Een stappenplan (zie tabel) kan de arts helpen om een verzoek tot euthanasie zorgvuldig te beoordelen en uit te voeren. AUTEUR M. De Laat is anesthesist, palliatief arts en coördinator van het Palliatief Support Team van het Universitair Ziekenhuis Gent. 1 Wet betreffende euthanasie van 28 mei Belgisch Staatsblad 22 juni 2002, editie 1. 2 Deschepper R, Vander Stichele R, Mortier F, Deliens L. Zorgzaam thuis sterven. Een zorgleidraad voor huisartsen. Gent: Academia Press, Een stappenplan bij euthanasie. In: Euthanasie en hulp bij zelfdoding, editie voor huisartsen. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, De Groot E. Juridische aspecten van euthanasie. UVV info 2002;19: Cosyns M. De wet op euthanasie. Hoe moet de huisarts ermee omgaan? Huisarts Nu 2003;32: Cosyns M. Euthanasie toegepast door de huisarts. Levensbeëindiging of stervensbegeleiding. Huisarts Nu 2003;32: Broeckaert B, Janssens R. Palliative care and euthanasia: Belgian and Dutch perspectives. Eth Perspectives 2003;9: Loon J. Ken de grenzen: de rol van verpleegkundigen bij euthanasie. Nursing 2005;1: Gastmans C, Van Neste F, Schotsman P. Facing request for euthanasia: a clinical practice guideline. J Med Ethics 2004;30: Cosyns M, De Meerleer B, Goddemaer L. Medicamenteuze zorgvuldigheid bij het levenseinde in het kader van de recente wetgeving over euthanasie. Geneesmiddelbrief 2002;9: Eggermont E, Renaer M. De arts bij het levenseinde van een patiënt. Tijdschr Geneesk 2002;58: Mak Y, Elwyn G. Voices of the terminally ill: uncovering the meaning of desire for euthanasia. Palliat Med 2005;19: Stagno SJ, Zhukovsky DS, Walsh D. Bioethics: communication and decision making in advanced disease. Semin Oncol 2000;27: Ganzini L, et al. Desire for control cited as major reason for assisted suicide requests. N Engl J Med 2002;347: Omgaan met euthanasie en andere vormen van medisch begeleid sterven. Standpunt van de Federatie voor Palliatieve Zorg. Wemmel: FPZ, Wetsontwerp tot aanvulling van de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie met bepalingen over de rol van de apotheker en het gebruik en de beschikbaarheid van euthanatica. wb/flwb.cfm?lang=n&legislat=51&dossierid= Admiraal PV, Dreijer-van der Glas SM, van Lakwijk-Najoan JAL, Lelie-van der Zande ACAM, et al. Toepassing en bereiding van euthanatica. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Horikx A, Admiraal PV. Toepassing van euthanatica. Ervaringen van artsen bij 227 patiënten. Ned Tijdschr Geneesk 2000;144: Deliens L, Mortier F, Bilsen J, et al. End-of-life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide survey. Lancet 2000;356: Eerste verslag aan de wetgevende kamers: 22 september december Brussel: Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie, Huisarts Nu mei 2006; 35(4) 187