Vooraf vragenlijst voor gevisiteerde therapeut

Transcriptie

1 Vooraf vragenlijst voor gevisiteerde therapeut We verzoeken je alle velden in te vullen. Let op: onvolledig ingevulde vragen lijsten worden niet in behandeling genomen. 1. ALGEMENE PRAKTIJK- & THERAPEUT GEGEVENS Naam praktijk: Naam therapeut: Praktijkadres: PC / Plaats: Telefoon privé: Telefoon praktijk: Website: Lic.nr. RBCZ: Lic.nr. NVPA: Vanuit welke therapeutisch modaliteit(en) en/of specialisatie(s) ben je werkzaam? Svp invullen: Hoe lang ben je werkzaam als therapeut? jaar Wat voor lid ben je? Maak een keuze svp: Voldoe je aan de urennorm van het NVPA, te weten: A-leden: 4 cliëntgebonden contacturen per week C-leden: 4 cliëntgebonden contacturen per week B-leden: 8 cliëntgebonden contacturen per week Toelichting: In welk organisatorisch verband werk je? Zelfstandig In een maatschap Anders, leg uit: ECP houders: 8 cliëntgebonden contacturen per week Waar is de praktijk gevestigd? Praktijkruimte aan huis Elders Is de praktijk van buiten te herkennen d.m.v. schildje of naamplaat? Maak een keuze svp: Anders, leg uit: Ben je als therapeut werkzaam op meer dan één locatie? Maak een keuze svp: Zo ja, waar ben je nog meer werkzaam? Vul in:

2 2. BEREIKBAARHEID Is de praktijk makkelijk te bereiken met het openbaar vervoer? Maak een keuze svp: Is er voldoende parkeergelegenheid? Maak een keuze svp: Hoe is de bereikbaarheid van de praktijk buiten de praktijkuren georganiseerd? Voic / antwoordapparaat Antwoordformulier via de website Niet Toelichting: Is de telefonische bereikbaarheid voor de praktijk gescheiden van de privételefoon? Maak een keuze svp: Hoe wordt eventuele afwezigheid/vakantie aan cliënten kenbaar gemaakt? Autoreply bij afwezigheid via de mail Anders, leg uit: Voic bericht/antwoordapparaat Zijn er onderdelen die je de komende tijd wilt veranderen/verbeteren m.b.t. de bereikbaarheid?, namelijk: 3. PRAKTIJKINRICHTING Uit welke ruimten bestaat de praktijk? Behandelruimte Toiletruimte Anders, namelijk: Wachtruimte Omkleedruimte (indien van toepassing) Is de behandelruimte zodanig dat hetgeen cliënt vertelt niet hoorbaar is door derden? Maak een keuze svp: Is de privacy i.v.m. inkijk in de behandelruimte geregeld? Maak een keuze svp: Is de veiligheid van de praktijk gewaarborgd m.b.t. Brandpreventie, namelijk: EHBO/BHV, namelijk: Zijn er onderdelen die je komende tijd wilt veranderen/verbeteren m.b.t. de praktijkinrichting?, namelijk:

3 4. INFORMATIE Zijn de volgende zaken aanwezig in de wachtkamer/praktijkkamer? Muurschildje van beroepsvereniging en koepel, van beroepsvereniging, van koepel Een andere licentiecertificaat/muurschildje, namelijk: Formulier klachteninformatie (informatiefolder voor cliënten van het NVPA) Wordt de cliënt, voorafgaand aan de behandeling, (in kennismaking- of intakegesprek) geïnformeerd over de volgende zaken? Wijze van werken De te verwachten duur van de behandeling Tarieven en betalingswijze Betalingsvoorwaarden Verzuimde afspraken Vergoeding zorgverzekeraars Klacht- en tuchtrecht NVPA-resultaatmeting Wordt een NVPA/RBCZ behandelingsovereenkomst opgesteld en ondertekend door de cliënt (= in het geval van een minderjarig kind ondertekening door ouders) en therapeut? Worden verwijzers geïnformeerd over de aanmelding en het verloop van de therapie? Indien je gegevens over de cliënt verstrekt aan derden vraag je dan schriftelijke toestemming van de cliënt? (geheimhoudingsplicht/zwijgplicht) Zijn er onderdelen die je de komende tijd zou willen veranderen/verbeteren m.b.t. de informatieverstrekking?, namelijk:

4 5. STATUSVOERING Hoe worden inhoudelijk cliëntengegevens vastgelegd? Digitaal in een cliëntendossier Handmatig in een cliëntendossier Niet Anders, namelijk: Zijn die gegevens zodanig naar vorm en inhoud vastgelegd dat de cliënt deze kan inzien en een kopie van kan krijgen als hij/zij dat wil? Welke van de volgende gegevens zijn in het cliëntendossier of kaart opgenomen? Personalia Achtergrondinformatie Gebruik medicijnen, alcohol of drugs Medische bijzonderheden Behandelplan Aantal sessies Naam verwijzer / reden van verwijzing Primaire hulpvraag of omschrijving van de klacht Rapportage behandelverloop Contact met verwijzers of derden (toestemming cliënt) Hanteer je de bewaartermijn van 15 jaar voor cliëntendossiers?, namelijk jaar, ik bewaar ze niet Worden dossiers in een afsluitbare kast of kamer bewaard? N.v.t. Worden digitale dossiers voorzien van digitale veiligheidsmaatregelen voor bewaring en bewaking van de cliëntgegevens? Zijn er onderdelen die je komende tijd wilt veranderen m.b.t. de statusvoering?, namelijk:

5 6. BEHANDELPROCES Stel je een behandelplan op? Altijd Meestal Soms Nooit Toelichting (indien van toepassing): Wordt het behandelplan met de cliënt besproken? Altijd Meestal Soms Nooit N.v.t. Toelichting (indien van toepassing): Informeer je de cliënt over de aard en duur van de sessies? Informeer je de cliënt over de te verwachten effecten/reacties van de interventies? Verwijs je wel eens een cliënt door? Check je bij lichamelijke klachten van de cliënt of de huisarts hierin gekend is? Ben je als therapeut op de hoogte van de meldcode kindermishandeling/huiselijk geweld? Vindt er een tussentijdse evaluatie plaats? Vindt er een eindevaluatie plaats? Zijn er onderdelen die je de komende tijd zou willen veranderen/verbeteren m.b.t. het behandelproces?, namelijk:

6 7. ADMINISTRATIE Wie regelt de planning en administratie van je praktijk? Maak een keuze: Wie verzorgt de boekhouding? Zijn er onderdelen die je de komende tijd zou willen veranderen/verbeteren m.b.t. de administratie? Maak een keuze: 8. FOLLOW UP EN EIGEN ONDERWERPEN GEVISITEERDE Welke onderwerpen zou je graag wat uitgebreider willen bespreken? Geen 1: 2: 3: 4: Hierbij verklaar ik alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld. Naam gevisiteerde: Plaats: Datum: Klik hier als u een datum wilt invoeren