De waarde van het TOPGGz Keurmerk

Transcriptie

1 De waarde van het TOPGGz Keurmerk drs. C Schultz, Badhoevedorp, 15 oktober 2014 Master Thesis MBA - NCOI University versie voor de Stichting Topklinische GGz Deze tekst mag niet zonder toestemming gewijzigd of ingekort worden. Citeren van delen van de tekst is toegestaan, maar alleen als duidelijk wordt gemaakt dat het om een citaat uit een groter geheel gaat en onder naam- en bronvermelding. 1

2 Voorwoord Deze scriptie is geschreven in opdracht van de directie van de Stichting Topklinische GGz en heeft gediend ter afronding van mijn MBA. Het onderzoek en de samenstelling van het eindverslag is in volledige onafhankelijkheid van de opdrachtgever tot stand gekomen. De hier voorliggende versie is in handen gegeven van de Stichting Topklinische GGz en verschilt in enige mate van de oorspronkelijke - vertrouwelijke - versie die voor mijn afstuderen is gebruikt. In deze versie zijn persoonlijke aantekeningen, zoals het reflectieverslag, en passages die zouden kunnen verwijzen naar personen of instellingen verwijderd. Dit is gedaan om de aan de respondenten beloofde anonimiteit te waarborgen. Ik wil de directie van de Stichting Topklinische GGz bedanken voor de geboden mogelijkheid om daar mijn afstudeeronderzoek te kunnen doen. Tevens wil ik mijn dank uitspreken aan de managers van de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk voor de bereidheid om aan dit onderzoek mee te werken. Ook gaat mijn dank uit naar mijn docenten en scriptiebegeleider die aan mijn ontwikkeling een bijdrage hebben geleverd. Cees Schultz Badhoevedorp, 15 oktober

3 Managementsamenvatting De topklinische zorg in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) is bestemd voor patiënten die voor hun klachten in de reguliere gespecialiseerde GGz onvoldoende resultaat hebben vanwege de ernst, complexiteit en/of zeldzaamheid van hun problematiek. De topklinische zorg richt zich op deze specifieke doelgroepen en biedt gespecialiseerde diagnostiek en behandeling in combinatie met wetenschappelijk onderzoek, innovatie en kennisverspreiding. Topklinische zorg is niet gelijk aan uitstekende zorg. Het staat voor hoogspecialistische zorg waarvoor een hogere mate van kennis en expertise vereist is dan in de gangbare gespecialiseerde GGz beschikbaar is. De Stichting Topklinische GGz heeft als doelstelling de topklinische zorg te bevorderen en doet dit onder andere door het TOPGGz Keurmerk te verlenen aan gespecialiseerde afdelingen van zorgorganisaties in de GGz. Dit moet leiden tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg. Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen). Om dit doel te bereiken is er literatuuronderzoek verricht, waaruit blijkt dat er tot nu toe nauwelijks onderzoek bestaat over de vraag op welke aspecten GGz organisaties met (zicht op) een certificaat beter presteren dan GGz organisaties die (nog) niet gecertificeerd zijn. In de literatuur zijn geen goede instrumenten te vinden waarmee dit onderzocht kan worden. Hierop is voor dit onderzoek een vragenlijst geconstrueerd waarbij de verschillende aspecten van certificeren en kwaliteitmanagement aan bod komen. De vragenlijst is online uitgezet bij een selecte groep managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk. Van de 51 uitgezette vragenlijsten zijn er 41 ingevuld. Daarbij zijn door de managers van 31 van de 34 geaccrediteerde afdelingen één of twee enquêtes ingevuld. Daarmee is er een voldoende mate van spreiding geweest over de gecertificeerde afdelingen. De statistische analyse van de data heeft aangetoond dat de vragenlijsten homogeen zijn opgebouwd. De mening van de managers die zich bezighouden met de bedrijfsvoering en de mening van de managers die zich richten op de inhoudelijke zorg lopen daarbij statistisch gezien niet uiteen. Uit de analyse van de resultaten blijkt dat de respondenten tevreden zijn met de wijze waarop het beoordelingsproces van de te certificeren afdelingen door de Stichting Topklinische GGz uitgevoerd wordt. Deze is zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk. Certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt behulpzaam geacht bij de verdere ontwikkelingen van de gecertificeerde afdeling. Over de ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk in relatie tot het kwaliteitmanagement ontstaat een wisselend beeld. Het TOPGGz Keurmerk werkt bevorderend op de kwaliteit van de patiëntenzorg en heeft een positief effect op het bewustzijn omtrent de resultaten van de zorg, maar het leidt niet altijd tot meer verwijzingen naar de gecertificeerde afdelingen. Het TOPGGz Keurmerk heeft wel een stimulerend effect op innovatie, wetenschap en samenwerking met andere kenniscentra, maar zonder dat daar door de organisaties altijd extra geld voor wordt vrijgemaakt. 3

4 De certificering met het TOPGGz Keurmerk wordt in de helft van de gevallen niet in verband gebracht met de organisatiestrategie en de doelstellingen. Het bezit van een TOPGGz Keurmerk leidt naar het oordeel van de managers vaak niet tot een lagere productie/opbrengsten norm voor de afdeling of tot een kostendekkend tarief in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Vanuit deze conclusies volgen de aanbevelingen die zich uitstrekken van een betere positionering van het TOPGGz Keurmerk tot een goede inbedding in het kwaliteitmanagement en de borging van het topklinische zorgsegment in de Geestelijke Gezondheidszorg. Zo wordt geadviseerd om het aantal gecertificeerde afdelingen uit te breiden met aandacht voor een brede spreiding van het TOPGGz Keurmerk onder de verschillende doelgroepen, waarbij voorkomen dient te worden dat voor bepaalde doelgroepen meer keurmerken aangevraagd of toegekend worden dan voor het volume van die doelgroep wenselijk is. Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz zich blijvend af te vragen wat de waarde van het TOPGGz Keurmerk is. Bij verbeteringen in de kwaliteit van de audits kan gedacht worden aan meer transparantie in de procedure of het inbouwen van bepaalde beslismomenten om de procedure al dan niet te continueren. Daarbij dient de Stichting Topklinische GGz permanent aandacht te hebben voor het wegen van de criteria van het TOPGGz Keurmerk. Het keurmerk heeft een geldigheid van vier jaar. Gezien de snelle ontwikkelingen in de markt is het de vraag of dat genoeg is. De kans dat certificeren met het TOPGGz Keurmerk organisatiebreed als verbetermiddel wordt gezien, is groter naarmate certificering deel uitmaakt van de organisatiestrategie en doelstellingen. De functie van het keurmerk verschuift daarmee van legitimerend stempel naar verbetermiddel. Het is aanbevelingswaardig om bij het toetsen van de criteria tijd in te ruimen voor adviezen om de kwaliteit te verbeteren. Bij dit toekomstgericht auditeren kan gewezen worden op de consequenties van de huidige stand van zaken voor de toekomst. Vanuit dit perspectief wordt het verkrijgen van het keurmerk onderdeel van het kwaliteit- en risicomanagement van de organisatie. Met oog op een goede borging van de topklinische zorg wordt vanwege de hoge kosten aan de verschillende partijen (beleidsmakers, zorgorganisaties en zorginkopers) aanbevolen het eens te worden over welke deel van de Geestelijke Gezondheidszorg aangemerkt dient te worden als topklinische zorg en wat het zorgaanbod daarvan is. Om te voorkomen dat de topklinische zorg door zorgaanbieders niet meer te betalen is en op den duur verdwijnt, is het belangrijk om topklinische zorgvoorzieningen aan de hand van een meerjarenagenda op kostprijs te vergoeden. Daarbij is het de vraag of de Stichting Topklinische GGz hierin een rol moet nemen en zo ja, welke die het beste kan zijn, of dat dit beter overgelaten kan worden aan de koepelorganisatie GGZ Nederland. 4

5 Inhoud Voorwoord 2 Samenvatting 3 Hoofdstuk 1 Inleiding Kenschets van de Stichting Topklinische GGz Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector Situatieschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector Managementprobleem Positie en motivatie van de onderzoeker Onderzoekontwerp Plaats in de bedrijfskunde Centrale managementvraag Probleemstelling Doelstelling Vraagstelling Onderzoektype en voorlopig conceptueel model Onderzoekmodel Centrale vragen en deelvragen Opbouw rapport 11 Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader Inleiding Certificeren in de gezondheidszorg Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg Concurrentiestrategieën versus klantwaarden De zorgsector in de sociale context De marktgestuurde zorgsector Concurrentieverhoudingen Stelselwijziging in de zorgsector Wettelijke kaders Kwaliteits- en prestatiemanagement Dilemma s rondom prestatiemetingen in de zorg De effecten van certificeren op kwaliteit in de gezondheidszorg Effecten van certificering op klantniveau Effecten van certificering op medewerkerniveau Effecten van certificering op organisatieniveau Effecten van certificering op stakeholderniveau De waarde van certificeren in relatie tot een meer open markt Conclusies theoretisch kader Afbakening Definitief conceptueel model 30 Hoofdstuk 3 Methodologie Dataverwerking Beschrijving van het empirisch onderzoek Operationalisering 31 5

6 3.4 Beschrijving en verantwoording van de onderzoeksinstrumenten Onderzoekspopulatie en respons Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek Validiteit en betrouwbaarheid van de documentenanalyse Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek Samenvatting 34 Hoofdstuk 4 Resultaten en analyse Inleiding De operationalisering en de samenstelling van de vragenlijst Doelgroepselectie Respons Beschrijving van de resultaten Kernbegrip certificering Kernbegrip kwaliteitmanagement Opmerkingen Statische verwerking van de resultaten Homogeniteit Totaalscores Kernbegrip certificering Kernbegrip kwaliteitmanagement Analyse van de resultaten Validiteit en betrouwbaarheid 43 Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen Conclusies De ervaren waarde van het visitatieproces De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk kwaliteit(management) De ervaren waarde van het TOPGGz Keurmerk financiering Aanbevelingen Aanbevelingen met betrekking tot de waarde van het TOPGGz Keurmerk Aanbevelingen met betrekking tot kwaliteit(management) Aanbevelingen met betrekking tot financiering 47 Literatuur 49 Bijlagen 53 Bijlage 1 Operationalisatie kernbegrippen 53 Bijlage 2 Vragenlijst TOPGGz Keurmerk 54 Bijlage 3 Uitslagen onderzoek 58 Bijlage 4 Opmerkingen van respondenten 60 6

7 Hoofdstuk 1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de achtergronden en aanleiding voor dit onderzoek beschreven. Daarvoor komen de volgende onderwerpen aan bod. Paragraaf 1.1 geeft de beschrijving van de Stichting Topklinische GGz. Paragraaf 1.2 en 1.3 geven een beknopte beschrijving van de geestelijke gezondheidszorg en de situatie waarin deze verkeert. Daarna komen het probleemkader (1.4) en de positie en motivatie van de onderzoeker (1.5) aan bod. In paragraaf 1.6 volgt het onderzoeksontwerp met de centrale hoofd- en deelvragen. Het hoofdstuk sluit af met de beschrijving van de opbouw van dit rapport (1.7). 1.1 Kenschets van de Stichting Topklinische GGz De Stichting Topklinische GGz bevordert de derdelijns Geestelijke Gezondheidszorg (GGz). Zij verleent het TOPGGz Keurmerk aan afdelingen met aantoonbare topklinische zorg. Dit moet leiden tot een breder en beter aanbod van kwalitatief hoogwaardige gespecialiseerde zorg. Topklinische GGz behelst gespecialiseerde patiëntenzorg in combinatie met innovatieve behandelingen, onderzoek en kennisverspreiding. De Stichting is een netwerkorganisatie en is in 2007 opgericht door vijf GGz-organisaties: Altrecht, Lentis, Parnassia Bavo Groep, Rivierduinen en de Viersprong. De missie is om topklinische- en topreferente zorg te bevorderen en te faciliteren zodat deze transparant, toegankelijk en (kosten)effectief beschikbaar is en voldoet aan hoge kwaliteitscriteria. De stichting wil een impuls geven aan de kwaliteit, innovatie en doelmatigheid van de GGz. Vanuit de visie stelt de Stichting zich tot doel om de topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg te stimuleren, wat ten goede komt aan de behoeften van patiënten. Organisaties met een TOPGGzafdeling kunnen hun krachten bundelen en werken aan de verbetering en ontwikkeling van de zorg, de verspreiding van kennis en innovatie. De doelstelling is om een kwaliteitsimpuls voor alle betrokken partijen in de GGz te bieden. Dit is belangrijk voor patiënten, verwijzers en verzekeraars. De Stichting wil de verwijsmogelijkheden uitbreiden, innovaties en wetenschappelijk onderzoek stimuleren en behandelingen voor specifieke (zeldzame) patiëntengroepen tot stand brengen. Het TOPGGz Keurmerk is ontwikkeld voor gespecialiseerde GGz-afdelingen van zorginstellingen. Bij de visitatie worden zowel de afdeling als de organisatie beoordeeld op diverse criteria. Bij de afdelingscriteria gaat het over topklinische functies: gespecialiseerde innovatieve patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en opleiding. Bij instellingscriteria wordt getoetst of de te certificeren afdeling door de instelling voldoende gefaciliteerd wordt om de topklinische zorg ook op lange termijn te kunnen leveren. Hierbij gaat het over zaken als samenwerking met wetenschappelijke instellingen, opleidingen, innovaties, behandeleffectmetingen en tevredenheidonderzoek. Beoordeling geschiedt door een onafhankelijke wetenschappelijk georiënteerde visitatiecommissie. De directeur heeft de dagelijkse leiding en is verantwoording schuldig aan het bestuur. Dat bestaat uit een afvaardiging van deskundigen vanuit de vijf participerende instellingen. Er zijn vier commissies actief: de Visitatiecommissie, de Commissie Kwaliteit en Doelmatigheid, de Commissie Financiën en de Commissie PR en Communicatie. 1.2 Kenschets van de Geestelijke Gezondheidszorgsector De GGz is een sector van betekenis. Mensen met psychische problematiek worden behandeld door huisartsen, zelfstandige behandelaars of in geïntegreerde GGz instellingen. De sector biedt werk aan 7

8 mensen ( FTE). Vanuit de Zorgverzekeringswet wordt de curatieve GGZ vergoed (3545 miljoen euro), vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1245 miljoen euro) wordt de langdurige GGz bekostigd. Met de forensische zorg (553 miljoen euro) en de Wet op maatschappelijke ondersteuning (109 miljoen euro) is het totale budget van de sector miljard euro in Daarvoor worden behandelingen verricht. De top vijf behandelingen bestaat uit depressies (N= ), fobieën (N=75.700), angststoornissen (N=64.400), alcoholmisbruik (N=66.000) en paniekstoornissen (N=53.500). Deze zijn vaak eenvoudig en makkelijk behandelbaar. Het grootste deel (N= ) betreft complexe en/of zeldzame problematiek (GGZNederland, 2012). 1.3 Situatieschets van de geestelijke gezondheidszorgsector De problematiek in de GGz is complex. Vanuit de politiek en de maatschappij wordt druk geleverd om mensen met ernstige problematiek in zorg te nemen en te houden. Tegelijkertijd bestaat er een tendens om de kosten te drukken. Wereldwijd heeft Nederland de op één na hoogste zorguitgaven ten opzichte van het Bruto Binnenlands Product (Winkel, 2013). De verzorgingsmaatschappij is duur en vanuit de politiek wordt de participatiemaatschappij gepropageerd. Er wordt een beroep gedaan op het eigen probleemoplossend vermogen. Daartoe worden een aantal stelselherzieningen doorgevoed. Er wordt meer verwacht van de burger en een grotere rol wordt toebedeeld aan de zorgverzekeraars en de gemeenten. De focus richt zich op kostenbeheersing. De GGz is veranderd van een groei- naar een krimpmarkt. Hierover bestaat maatschappelijke onrust. Tot voor kort werden de budgetten vastgesteld op basis van te leveren uren zorg per zorginstelling. Deze budgetfinanciering heeft onvoldoende uitgenodigd tot innovaties of doelmatigheid. De ziekenhuisbudgettering is in 2012 vervangen door een prestatiebekostiging waarbij zorginstellingen betaald worden op basis van herkenbare zorgproducten. Als gemaakte afspraken niet worden behaald, kan dit leiden tot volumekortingen voor instellingen of zelfs tot beëindiging van het contract. Van zorgprofessionals wordt gevraagd om samen te werken met de ketenpartners en marktgericht te denken. Zij zijn dit niet gewend en richten zich meer op het primaire proces terwijl de overheid en verzekeraars sturen op deze aanbodgerichte zorg. Dit zet professionals onder druk waarbij goede zorg in relatie gezien moet worden met de organisatiebelangen. 1.4 Managementprobleem Dit onderzoek richt zich op de toegenomen druk op de GGz door de snelle veranderingen in de omgeving. Het uitgangspunt is dat er meer moet met minder middelen. Dit zet de prestaties onder druk. Het antwoord daarop zijn prestatieverbeteringen aan de hand van kortere doorlooptijden, efficiëntere werkprocessen, kwaliteit en innovatief handelen. Hiermee kunnen organisaties beter en sneller inspelen op veranderingen in de omgeving. Organisaties moeten meer marktgericht denken. Middels certificering kunnen organisaties aantonen dat de zorg op peil is gebracht. Daarop ontstaat de vraag of de ingezette trend van het gebruik van keurmerken in de zorg een bijdrage levert aan deze prestatieverbeteringen. De focus van dit onderzoek wordt daarbij afgebakend tot het TOPGGz Keurmerk. De hypothese is dat de kwaliteit van de zorg op afdelingen met een TOPGGz Keurmerk verbetert. De vraag is welke waarde door zorgprofessionals en managers aan het keurmerk wordt ontleend en waaruit deze meerwaarde van het TOPGGz Keurmerk op de geleverde kwaliteit van zorg bij afdelingen met het keurmerk bestaat. 8

9 1.5 Positie en motivatie van de onderzoeker De opdrachtgever van dit onderzoek is de directie van de Stichting Topklinische GGz. De vraag is welke waarde gecertificeerde afdelingen aan het TOPGGz Keurmerk ontlenen, wat zij vinden van de gestelde criteria, de procedure, de begeleiding en de onderbouwing van de visitatie en wat ze uiteindelijk aan het keurmerk hebben. Deze thesis wordt in het kader van een MBA geschreven. De vraagstelling van de Stichting zal daarom in het perspectief van de managementvraag geplaatst worden. De onderzoeker is psychiater met ervaring bij GGz-organisaties. Daar heeft hij ervaring opgedaan met de HKZ-certificering voor de bedrijfsvoering en de CCAF-certificering voor ambulante teams. 1.6 Onderzoekontwerp Plaats in de bedrijfskunde Kwaliteits- en prestatiemanagement staan in nauwe relatie tot de bedrijfsvoering. Het op koers houden van de organisatie speelt een grote rol. Bijsturen staat centraal en bestaat uit maatregelen die ertoe bijdragen dat de vooropgestelde doelen worden behaald. Dat vindt plaats op basis van prestatie-indicatoren. Deze zijn gebaseerd op de organisatiedoelen. Kwaliteitsmanagement is het geheel aan activiteiten en beslissingen dat ertoe leidt dat producten en/of diensten tegen minimale kosten op een gewenste kwaliteitsniveau gebracht en gehandhaafd worden. Door het managen van kwaliteit op alle niveaus richt de organisatie de aandacht op het halen van de doelstellingen. Kwaliteitssystemen worden door organisaties zelf of in samenwerking met een externe partijen ontwikkeld. Bij certificering wordt het systeem op basis van vastgestelde eisen door een erkende onafhankelijke partij periodiek getoetst (Verkooijen en Moeke, 2013) Centrale managementvraag Waaruit bestaat de meerwaarde van certificeringtrajecten voor GGz organisaties met betrekking tot het kwaliteitsmanagement? Probleemstelling Certificeren van zorgorganisaties is een instrument om kwaliteit te verbeteren. Ze zijn bij de erkenning vaak verplicht om certificaten te halen indien er aanspraak gemaakt wordt op financiering. Het is tijdrovend, bureaucratisch en duur. Bewijzen over de effectiviteit van certificering zijn zwak en objectieve uitkomstmaten ontbreken. Het is vaak eerder een controle- in plaats van een verbetermiddel. Na accreditatie verzwakt vaak de aandacht voor verbetering (Fabricotti e.a. 2011) Doelstelling Het doel van dit onderzoek is om een bijdrage te leveren aan de effectiviteit van het TOPGGz Keurmerk van de Stichting Topklinische GGz door inzicht te geven in de meerwaarde van het keurmerk zoals deze wordt ervaren door gecertificeerde zorgorganisaties en de plaats en rol van het keurmerk binnen kwaliteitsmanagement(-systemen) Vraagstelling Wat wordt ervaren als meerwaarde van certificering voor GGz organisaties en welke rol en plaats speelt een keurmerk binnen kwaliteitmanagement(systemen)? 9

10 1.6.6 Onderzoektype en voorlopig conceptueel model Volgens de interventiecyclus van Verschuren en Doorewaard (2007) betreft het een probleemverkennend/diagnostisch onderzoek waarbij de stappen probleemanalyse en diagnose doorlopen worden. In de probleemkeuze en signalering wordt bekend wat het probleem is, voor wie het een probleem is en waarom het een probleem is. In de diagnostiek komen achtergronden en oorsprong van het probleem aan bod. Het verkregen inzicht wijst in de richting van de oplossing waarop aanbevelingen kunnen volgen voor de toekomst. Op basis van het vooraf gaande is een voorlopig conceptueel model samengesteld waarbij er veronderstelde verbanden bestaan tussen de begrippen certificering en kwaliteitmanagement(systemen). Verwacht wordt dat de eerste variabele effect heeft op de tweede variabele. Het verband tussen deze kernbegrippen wordt in figuur 1 gesymboliseerd door een pijl (Verschuren en Doorewaard, 2007). Certificering Kwaliteitmanagement(systemen) Figuur 1 Voorlopige Conceptueel Model Onderzoekmodel Op basis van het theorieonderzoek wordt het definitief conceptueel model bepaald. Dit wordt geoperationaliseerd naar een vragenlijst die door een expertgroep getoetst zal worden op validiteit en betrouwbaarheid. Na eventuele aanpassingen wordt deze via internet uitgezet bij de onderzoeksobjecten (de managers van gecertificeerde instellingen). Op basis van de analyse van de resultaten worden conclusies getrokken en volgen de aanbevelingen. Figuur 2 toont het onderzoeksmodel. Theorie Certificeren Conceptueel model Theorie Zorgsector Operationalisering en samenstelling enquête Analyse van de resultaten Theorie Kwaliteitsmanagement Survey managers zorg en managers bedrijfsvoering Conclusies en aanbevelingen Vooronderzoek naar effecten certificering Resultaten van survey Deel A Deel B Deel C Deel D Figuur 2 onderzoeksmodel 10

11 1.6.8 Centrale vragen en deelvragen Eerste centrale vraag (Deel A) Welke waarde heeft het certificeren voor een organisatie in de geestelijk gezondheidszorg en welke plaats en rol kan certificering spelen in kwaliteitsmanagement(systemen). Deelvragen Wat is certificeren en welke vormen van certificeren zijn in de zorgsector gangbaar? Welke plaats heeft het certificeren van organisaties in het bedrijfsmanagement en kwaliteitsmanagement? Welke wettelijke kaders zijn van belang bij het certificeren van zorgorganisaties? Welke criteria worden gehanteerd bij onderzoek naar de effecten van certificeren op de kwaliteit van organisaties? Tweede centrale vraag (Deel B) Welke waarde hechten de betrokken partijen aan het TOPGGz Keurmerk en welk rol speelt certificering in de managementpraktijk en kwaliteitsmanagement(systemen)? Deelvragen Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van het visitatieproces? Wat vinden de managers van afdelingen met het TOPGGz Keurmerk van de begeleiding en ondersteuning bij de certificering door de Stichting Topklinische GGz? Wat hebben de managers van de afdelingen met het TOPGGz Keurmerk aan het keurmerk in relatie tot het kwaliteit(management)? Derde centrale vraag (Deel C) Wat zijn de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende meningen van de managers met betrekking tot de meerwaarde van certificering en de plaats en rol van certificering in het kwaliteitsmanagement? Vierde centrale vraag (Deel D) Welke aanbevelingen kunnen aan de Stichting Topklinische GGz, GGz-organisaties, overheid en financiers gedaan worden om de kwaliteit van de dienstverlening binnen de GGz te verbeteren, te harmoniseren en te toetsen? 1.7 Opbouw rapport Dit rapport bestaat uit drie delen. Het eerste deel betreft de theorie (hoofdstuk 2) en geeft een beschrijving van de concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector. De kenmerken van certificering in de zorgsector en de rol daarvan in de kwaliteitsmanagement(systemen) komen aan bod. Tevens komt aan bod op welke aspecten organisaties met een kwaliteitscertificaat volgens de literatuur beter zijn gaan presteren. Dit deel geeft antwoord op de eerste centrale vraag en sluit af met conclusies. Het tweede deel van dit rapport bevat het empirische deel van het onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt de methodologie behandeld en in hoofdstuk 4 wordt verslag gedaan van de enquêtes met de zorgprofessionals en de managers van afdelingen die beschikken over het TOPGGz Keurmerk. Centraal staat hun mening over de waarde van certificering. Het bevat de kwantitatieve analyses van 11

12 de relatie tussen prestaties en certificering. Het tweede deel geeft een antwoord op de tweede deelvraag. In het derde deel worden de eindconclusies (hoofdstuk 5) en de aanbevelingen voor het beleid (hoofdstuk 6) weergegeven. Het geeft antwoord op de derde en vierde deelvraag. 12

13 Hoofdstuk 2 Literatuur en theoretisch kader 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft vanuit de wetenschappelijke literatuur het antwoord op de centrale vraag welke waarde certificeren heeft voor de zorgsector en welke plaats het heeft in kwaliteitsmanagement(systemen). Hiervoor is een oriënterend literatuuronderzoek verricht waarbij via Google is gezocht met de zoektermen keurmerk(en), keurmerkeisen, certificering, kwaliteitscertificering, kwaliteitskeurmerken, kwaliteitscertificering, kwaliteitsdenken, erkenningsregelingen en erkenning. Hierbij is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethodiek. De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. Onderzocht wordt wat certificeren is en welke vormen van certificeren in de zorg gangbaar zijn (paragraaf 2.1). Daarna wordt ingegaan op de concurrentieverhoudingen binnen de zorgsector (paragraaf 2.2). Paragraaf 2.3 en 2.4 behandelen de wettelijke kaders en het kwaliteitsmanagement. Daaropvolgend wordt in paragraaf 2.5 de dilemma s bij het gebruik van prestatiemetingen beschreven. In paragraaf 2.6 en 2.7 worden de effecten van certificering in de zorgsector behandeld en bepaald wat de waarde is van certificeren in relatie tot een meer open markt in de GGz. In paragraaf 2.8 worden de conclusies geformuleerd. Dit zal leiden tot de afbakening van de onderwerpen die meegenomen worden naar het eigen onderzoek. 2.2 Certificeren in de gezondheidszorg Voor bedrijven valt te overwegen om vanuit keurmerken zaken te doen. Het kan de marktpositie verbeteren en de hantering van een bekend keurmerk kan werken als reclame omdat dit voor consumenten een garantie voor kwaliteit kan zijn. Aanbieders van consumentenproducten en diensten gebruiken advertenties, reclameberichten en direct mail om hun producten aan de man te brengen. Om verkeerde keuzes of teleurstellingen na aankoop te voorkomen kunnen consumenten gebruik maken van betrouwbaar geachte bronnen zoals familie, vrienden, verkooppersoneel, tijdschriften, vakbladen of informatie van belangenorganisaties. Een beslissing tot aankoop kan ondersteund worden door te letten op een keurmerk omdat daarmee onafhankelijk geachte informatie verschaft wordt. Een keurmerk is een door een betrouwbare bron afgegeven kwaliteitsoordeel over een product of dienst. De meeste keurmerken zijn gedeponeerd als collectief merk en hebben een reglement voor toekenning en gebruik. Dat maakt optreden tegen misbruik van het keurmerk mogelijk. Een logo dat alleen gebruikt wordt door de eigenaar wordt dikwijls gedeponeerd als merk wat gebruik door anderen voorkomt. Keurmerken kunnen worden ingedeeld naar de inhoud van de boodschap die ze overbrengen en naar de aard van het beheer van het keurmerk. Bij de indeling naar de inhoud van de boodschap kan onderscheid gemaakt worden in totaalkeurmerken en deelkeurmerken. Bij een totaalkeurmerk gaat het over alle voor de consument relevante eigenschappen van een product of dienst. Een deelkeurmerk betreft één of enkele eigenschappen. Ter verduidelijking volgen hier een aantal voorbeelden. Het Goedgekeurd Keurmerkinstituut (de opvolger van het keurmerk van de Vereniging van Huisvrouwen) is een totaalkeurmerk. Het Kema Keurmerk (veiligheid elektrotechnische apparaten), Milieukeur (milieubelasting) en Wolmerk (samenstelling textielproducten) zijn deelkeurmerken. De kwalificatie Beste Koop (een door de Consumentengids gehanteerde kwalificatie over de prijs/kwaliteit verhouding van een product of dienst) is geen keurmerk, maar eerder een totaalbeoordeling van een product of dienst. 13

14 Een keurmerk dat beheerd wordt door een deskundige organisatie die onafhankelijk is van de aanvragers en houders van het keurmerk, kan erkenning krijgen van de Raad voor Accreditatie ( De keurmerkverlenende instelling moet voor deze erkenning beschikken over deskundig personeel, gebruik maken van inspraak van belanghebbenden in het eisenniveau en onpartijdig opereren. Een door de Raad voor Accreditatie erkend keurmerk kan het RvA-logo toevoegen aan zijn eigen beeldmerk. Hierop vindt controle plaats. Een eerstegraads keurmerk voldoet aan de internationaal overeengekomen eisen van de Raad voor Accreditatie. Tweedegraads keurmerken zijn keurmerken die door brancheorganisaties zijn ontwikkeld, zoals Wolmerk of Keurslager. Deze hanteren wel zekere beheersstructuren, zoals een toelatingsprocedure, maar onafhankelijkheid en inspraak van consumenten zijn niet goed geregeld. Derdegraads keurmerken zijn geen keurmerken maar wekken de suggestie. Hieronder vallen logo's die aanbieders van producten of diensten zichzelf toekennen zonder de tussenkomst van een onafhankelijke partij, zoals Euroshopper van Albert Heijn (Riezebos en Schee, 1999). In de zorgsector bestaan verschillende soorten kwaliteitscertificeringen. Ze kunnen een betere marktpositie opleveren of een bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. Zorgorganisaties streven naar een hoog kwaliteitsniveau van hun producten en diensten. Instellingen onderscheiden zich aan de hand van keurmerken en keurmerken bieden houvast voor hun cliënten. Het doel is om te tonen dat de kwaliteit van de dienstverlening, het product of de organisatie gewaarborgd is. Door zorgverzekeraars wordt in toenemende mate eisen gesteld aan de kwaliteit en vaak is het bezit van bepaalde certificaten een voorwaarde voor het afsluiten van een contract. Keurmerken bevorderen het nadenken over kwaliteit in de zorgsector. Door de maker wordt nagedacht over de eisen van een keurmerk. Door zorginstellingen kan met behulp van keurmerken gewerkt worden aan de goede inrichting van de zorg. Door zorgverzekeraars kan bij de zorginkoop rekening gehouden worden met de aanwezigheid van bepaalde keurmerken. Keurmerken worden verkregen na een audit, waarbij systematisch en onafhankelijk onderzocht wordt of aan de kwaliteitseisen van het keurmerk voldaan is. Gemiddeld genomen komen er jaarlijks acht nieuwe kwaliteitsverklaringen bij en het aantal partijen dat daarvan in het bezit is, neemt evenredig toe. Keurmerken voor individuele personen vallen buiten de scope van dit onderzoek. De zorgsector beschikt inmiddels over 75 kwaliteitsverklaringen die over vijf verschillende categorieën te rangschikken zijn. Zo zijn er naast zorggerelateerde, instellingsgerelateerde en ICT-gerelateerde keurmerken ook keurmerken die betrekking hebben op medische hulpmiddelen en websites. De directe kosten voor certificering lopen uiteen van gratis tot tienduizenden euro s op jaarbasis (visitatiekosten, entree-fees en bijdragen aan de certificerende organisatie). De geldigheidsduur varieert van een half tot vijf jaar (Oostenbrugge en Hutink, 2014). Het gebruik van keurmerken heeft ook risico s. Keurmerken kunnen een toename van de bureaucratie veroorzaken. Het hanteren van veel verschillende kwaliteitsinstrumenten kan de overzichtelijkheid schaden. Ze kunnen elkaar overlappen indien dezelfde kwaliteitseisen gehanteerd worden. Verschillend taalgebruik kan de overzichtelijkheid in de weg staan. Over het algemeen wordt in andere sectoren gesproken van certificering, maar in de zorgsector wordt ook wel de term accreditatie gebruikt. Onvoldoende standaardisering staat het hergebruik van informatie in de weg. Zo bestaan er richtlijnen, standaarden, keurmerken, indicatoren en meetinstrumenten. De waarde van een bepaald keurmerk kan verkeerd geïnterpreteerd worden. Zo is ISO 9001 een verwijzing naar 14

15 de internationale norm voor het beoordelen van de kwaliteitszorg in organisaties. Een ISO certificaat betekent dat de productie of dienstverlening goed onder controle is, maar het zegt weinig over het kwaliteitsniveau van de geleverde producten of diensten. 2.3 Concurrentieverhoudingen binnen de gezondheidszorg Concurrentiestrategieën versus klantwaarden Porter (1996) beschrijft drie generieke concurrentiestrategieën: kostenleiderschap, productdifferentiatie en focusstrategie. Kostenleiderschap betekent concurrentie op basis van prijs door lagere productie- en distributiekosten. Gestandaardiseerde producten worden tegen lage prijs geleverd. Een differentiatiestrategie is gericht op een gedifferentieerde productielijn of diensten. Men wil de beste in de markt te zijn. Het prijsbeleid is minder van belang. Deze strategie wordt gehanteerd door innovatieve bedrijven en bij minder prijsbewuste afnemers. Bij een focusstrategie is de gerichtheid op enkele marktsegmenten. Het doel is de optimale bediening van een bepaalde groep klanten. Hiervoor is kennis van en feeling met de markt noodzakelijk. Treacy en Wiersema (1995) beschrijven drie soorten klantwaarden. Operational Excellence houdt in dat een beperkt assortiment middels een efficiënt besturingsmodel voor de laagste prijs en de hoogste leverbetrouwbaarheid geboden wordt. De besturing biedt weinig ruimte voor aanpassing van het assortiment. Product Leadership houdt in dat door technologische vernieuwing en innovatie goede en nieuwe producten aangeboden worden. Dit vereist een flexibele bedrijfsstructuur. Costumer Intimacy betekent een hoge graad van loyaliteit met de klant waarbij ingespeeld wordt op zijn individuele behoeften. Over het algemeen is een organisatie succesvol indien het zich in meer of mindere mate richt op twee van deze drie klantwaarden (Oldenkamp, 2004). Het model kan variabel zijn indien een organisatie bestaat uit verschillende zelfstandige onderdelen die elk verschillende markten bedienen. Dit geldt ook voor de theorie van Porter. Porter richt zich op concurrentie en minder op de waarden of weging van de krachten. Porter spreekt in termen van concurrentie, Treacy en Wiersema voegen hieraan het onderliggende operationele model toe. Figuur 3 toont hoe beide theorieën zich verhouden. Porter Kostenleiderschap Productdifferentiatie Focusstrategie Treacy en Wiersema Operational Excellence Product Leadership Costumer Intimacy Figuur 3 Porter versus Treacy & Wiersema De GGz is van oudsher gericht op de klantwaarde Costumer Intimacy, maar door budgetkortingen en veranderende concurrentieverhoudingen verschuift dat meer naar Operational Excellence. Organisaties richten zich nauwelijks op de klantwaarde Product Leadership De zorgsector in de sociale context Nederlandse non-profit organisaties richten zich nauwelijks op concurrentie. Winst is niet de belangrijkste drijfveer. Veel non-profit organisaties hebben naast een publieke functie een privaat karakter en binnen de non-profitsector is sprake van een grote domeinoriëntatie. Voor oplossingen van vergelijkbare problemen wordt weinig gekeken naar andere sectoren. De geschiedenis, de 15

16 verscheidenheid in de aard van de activiteiten, de organisatiestructuren, de bekostigingssystematiek en de wet- en regelgeving zijn hiervan de oorzaak. Er is geen vrije keuze voor bepaalde doelgroepen en de invloed vanuit de politiek, de publieke opinie en stakeholders met uiteenlopende belangen is groot. Vaak zijn er resten van de cultuur van de gesubsidieerde monopolist en is het beleid pas de laatste decennia gericht op effectiviteit, efficiency, financiën, en kwaliteit. Professionals spelen een bepalende rol en zijn meer gericht op de regels en codes van hun eigen professie. Ze zijn minder gevoelig voor de hiërarchie van de organisatie (Senge, 2006). In de gezondheidszorg wordt daarom vaak het duaal leiderschap gehanteerd. De medisch manager is eindverantwoordelijk en de bedrijfskundige verantwoordelijkheid wordt gedelegeerd naar een bedrijfskundig manager (Bezemer e.a., 2006; Mouwen, 2004; Plexus Medical Group, 2009). Organisaties zijn verantwoordelijk voor de sociale consequenties van het beleid. Vanwege de invloed op de fysieke en de maatschappelijke omgeving komen strategische en concurrentiële motieven daarmee in een bredere context. Social responsibility houdt medeverantwoordelijkheid voor het functioneren van de samenleving als geheel in. Effectiviteit, efficiency en resultaat zijn belangrijk, maar bij een duurzame samenleving spelen menselijke aspecten als ontwikkeling, ambitie, fatsoen, respect en zingeving een rol. Non-profit organisaties hebben vaak een cultureel-historische of religieuze waarde. Verantwoord maatschappelijk ondernemen valt binnen verantwoordelijkheid- en gedragskaders, wat door gedragscodes verduidelijkt wordt. Deze bepalen de grenzen en geven aan welke waarden gerespecteerd dienen te worden (Mouwen, 2004; Porter en Kramer, 2006) De marktgestuurde zorgsector In 2005 is het solidariteitssysteem deels ontmanteld en een marktgestuurde zorgsector gecreëerd. Centrale aansturing maakt plaats voor een decentralisatie. Naast de traditionele instellingen mogen andere organisaties zorg aanbieden. De rol van de overheid is teruggebracht tot toezichthouder met verantwoordelijkheid voor de borging van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Doelmatigheid en efficiëntie worden nagestreefd en het streven is gericht op kostenbeheersing. Het gevaar bestaat dat organisaties ingewikkelde behandelingen achterwege laten en zich richten op goedkope behandelingen (Grinten en Kasdorp, 1999; Hoof e.a., 2008). De zorgmarkt bestaat uit drie marktpartijen (figuur 4). Consumenten hebben een eigen verantwoordelijkheid met als instrumenten de eigen bijdrage en het eigen risico. Zorgverzekeraars hanteren een basispakket met een acceptatiebeleid zonder selectie op basis van geslacht, leeftijd of gezondheid. Voor aanvullende pakketten bestaan wel selectiecriteria en voorwaarden. Verzekeraars kopen zorg bij zorgaanbieders (de zorginkoopmarkt). Door concurrentie tussen de zorgaanbieders ontstaan goede prijs/kwaliteitverhoudingen. Deze zijn meer prestatiegericht en hebben meer mogelijkheden gekregen (de zorgverleningsmarkt). Verzekeraars bieden polissen voor een concurrerende prijs (zorgverzekeringsmarkt). Figuur 4 De zorgmarkt 16

17 Door horizontale fusies neemt het aantal zorgaanbieders af en de schaalgrootte toe. Dit leidt tot een efficiëntieverbetering en een toename van de machtspositie van grote zorgaanbieders. Verticale fusies van zorgaanbieders leiden tot een efficiëntieverbetering in de keten. Fusies van zorgverzekeraars leiden tot een machtstoename van deze kant maar tot de inperking van de keuzevrijheid bij consumenten (Hoof e.a., 2008; Schut e.a., 2005). De enkelvoudige curatieve GGz leent zich het makkelijkst voor de marktwerking omdat diagnose en therapie eenvoudig zijn vast te stellen. Dit betreft 70-80% van de curatieve GGz. Door de marktwerking zijn er tal van nieuwe grotere en kleinere zorgaanbieders bijgekomen, die zich richten op kortdurende ambulante enkelvoudige problematiek met een mono-disciplinaire aanpak. De zorg voor ernstige en meervoudige problematiek met een multidisciplinaire aanpak kan alleen in gespecialiseerde GGz centra verleend worden. De liberalisering van dit deel van de zorgmarkt is niet mogelijk gebleken (Schut, e.a., 2005). Het is onduidelijk hoe de gereguleerde marktwerking uiteindelijk zal uitpakken. Met enige regelmaat verschijnen hierover scenariostudies (Binsbergen e.a., 2005; Hollander e.a., 2006; Ministerie VWS, 2007; Hoof, 2008: ; Sonnaville, 2009). De GGz kenmerkt zich voornamelijk door samenwerking in een medisch georiënteerde context (zorg langs medische lijnen). De marktwerking maakt concurrentie in deze context mogelijk Concurrentieverhoudingen De concurrentieverhoudingen kunnen beschreven worden aan de hand van het vijfkrachtenmodel van Porter (Porter, 2008; Johnson, 2008). Dit model geeft een beeld van de concurrentiekracht van de organisaties op de markt. Het model heeft weinig aandacht voor de vraag en voor de competenties van organisaties, maar het geeft inzicht in de mogelijkheden van de sector. Het model behandelt de interne, de externe en de potentiële concurrentie binnen een sector (figuur 5). Figuur 5 Vijfkrachtenmodel van Porter Interne concurrentie (concurrentie tussen bestaande aanbieders) De oude GGz-organisaties waren monopolisten. Een eerste fusiegolf was ingegeven door de beddenreductie en leidde tot de vorming van regionale instellingen. Een tweede fusiegolf ontstond vanuit marktstrategische overwegingen om te overleven. Dit heeft geleid tot het ontstaan van 36 grote regionale multifunctionele organisaties met de grootste behandelcapaciteit. Door deze fusies is onderhandelingsmacht ontstaan. Door de regionale indeling bestaat er weinig onderlinge rivaliteit. Van productdifferentiatie is nauwelijks sprake. Ze bieden allen een soortgelijk pakket aan 17

18 psychiatrische zorg. Onderlinge samenwerking en het delen van kennis en vaardigheden staat op de voorgrond. Door de marktwerking neemt de bereidheid hiertoe af. Concurrentie door commerciële zorgaanbieders is mogelijk door de geringe productdifferentiatie en de scherpe aanbesteding op prijs en kwaliteit door de zorgkantoren. De transitie van budgetsturing naar outputfinanciering, de prijsdruk en de afname van volumegaranties maakt concurrentie mogelijk (Sonnaville, 2009). Externe concurrentie (leveranciers versus afnemers) De huisartsen zijn de grootste toeleverancier van patiënten aan de GGz. Hun macht neemt toe door de groei van het aantal ambulante aanbieders van zorg. De wachtlijsten vormen daarbij een nadeel. Zorgverzekeraars oefenen macht uit door het stellen van kwaliteitseisen en voorwaarden voor de doelmatigheid bij de zorginkoop. Door fusies tussen de zorgaanbieders onderling is daar onderhandelingsmacht ontstaan. Aan bepaalde beroepsgroepen is een gebrek en dat levert onderhandelingsmacht voor het personeel op. De cliënten en patiënten zijn minder georganiseerd (cliëntenraden, familieraden en patiëntenverenigingen). Potentiële concurrentie (potentiële toetreders en substituten) In de ambulante kortdurende praktijk zijn de investeringskosten laag en het vergunningenbeleid soepel. Het aantal zelfstandig gevestigde behandelaars in de GGz is stabiel. Commercieel werkende organisaties betreden de markt. Deze zijn gericht op eenvoudig behandelbare klachten, hebben een platte organisatiestructuur en werken met goedkope krachten, waardoor de kosten laag zijn. Vaak zijn hun wachtlijsten kort en ze hebben een betere ambiance door de afwezigheid van een ernstige psychiatrische populatie. Substitutie vindt plaats door het aanbod van e-therapieën. In de langerdurende zorg zijn de toetredingskosten hoog door de aanwezigheid van woonvoorzieningen. Het erkenningen- en vergunningenbeleid is hiervoor strenger. Daardoor vindt concurrentie voornamelijk plaats in de kortdurende zorg en niet in de langerdurende zorg. De GGz levert een grote bijdrage aan de samenleving. Zonder deze zorg kunnen grote groepen mensen niet deelnemen aan onze maatschappij. Ruim vier van de tien Nederlanders krijgen in hun leven te maken met psychische problematiek. Daarvan komen twee van de tien volwassenen met psychische klachten in aanraking met de GGz. Bijna 90% van de geestelijke gezondheidszorg wordt geleverd door de grote GGz- en RIBW-instellingen (Regionale Instituten voor Beschermde Woonvormen). De sector biedt werk aan mensen. De ambulante zorg groeit het sterkst, de klinische zorg het minst. (GGZNederland, 2013). 18

19 2.3.5 Stelselwijziging in de zorgsector Het hebben van een psychische stoornis betekent niet automatisch dat er behoefte bestaat aan gespecialiseerde zorg. In het filtermodel worden de opeenvolgende vormen van hulpverlening van elkaar gescheiden door filters (Nuijen e.a., 2010). Het eerste filter betreft de mate waarin mensen met psychische problemen een hulpbehoefte ervaren. Deze behoefte is de laatste decennia fors toegenomen. Het tweede filter betreft de hulp van informele hulpverleners. Het gebruik van informele hulp is het laatste decennium gelijk gebleven. Het derde filter is de barrière bij het zoeken naar hulp ondanks de duidelijke behoefte daartoe. Hierbij gaat het over verkeerde opvattingen over psychische problematiek, minder positieve opvattingen over professionele zorg, stigmatisering en praktische of financiële barrières. Deze belemmeringen bij het zoeken naar hulp is aan het afnemen. Alleenstaanden vragen minder hulp. Het vóórkomen van een onvervulde zorgbehoefte neemt af. Het vierde filter betreft onderdiagnostiek door de huisarts. Hierbij spelen zowel patiëntfactoren (onderrapportage, andere klachten, niet accepteren van de diagnose) als huisartsfactoren (tijdgebrek, onvoldoende contact, communicatie, kennisgebrek of de mening dat psychische problematiek niet tot het takenpakket hoort) een rol. Het vijfde filter is de snelheid van doorverwijzen. Uit landelijke gegevens blijkt het aantal diagnose niet toeneemt, maar het aantal doorverwijzingen naar de gespecialiseerde GGz wel. Het zesde filter betreft de wachtlijsten. De gelijkblijvende of grotere doorlaatbaarheid van de filters doen vermoeden dat de toegankelijkheid van de Gespecialiseerde GGz is toegenomen. In de loop der tijd zijn steeds meer mensen in aanraking gekomen met de Gespecialiseerde GGz. Zo is het aantal volwassenen dat zich heeft aangemeld voor behandeling tussen 2003 en 2007 toegenomen met gemiddeld 5% per jaar (Nuijen e.a., 2010). In 2014 is in de GGz een stelselwijziging tot stand gebracht (Rijksoverheid, 2012). Het doel daarbij is om deze toenemende consumptiebehoefte af te remmen. Het oude systeem van eerste, tweede en derde lijn is verlaten. De huisarts, maatschappelijk werk en de thuiszorg (eerste lijn) waren direct toegankelijk. Voor de tweedelijns GGz was een verwijsbrief vanuit de eerste lijn noodzakelijk. Deze bestond uit de ambulante en klinische zorg van GGz instellingen en Psychiatrische Afdelingen van Algemeen Ziekenhuizen (PAAZ). De derdelijnszorg bestond uit Academische Ziekenhuizen en specialistische centra. Deze waren toegankelijk middels verwijzing vanuit de eerste en de tweede lijn. Het probleem van dit stelsel was de steeds groeiende zorgbehoefte en de daarmee gepaard gaande kostentoename. Daarom is de GGz omgevormd tot een stelsel met drie onderdelen: de Huisartsenzorg met GGz-ondersteuning, de Generalistische Basis GGz en de Gespecialiseerde GGz. De zorgzwaarte bepaalt waar iemand zorg krijgt. Het doel is een passende behandeling op de juiste plaats op het juiste moment. Mensen met lichte klachten worden geholpen door de huisarts. De behandeling van matige, niet complexe psychische problematiek vindt plaats in de Generalistische Basis GGz en complexe zorg wordt aangeboden in de Gespecialiseerde GGz (figuur 6). 19

20 Figuur 6 Organisatie van de GGz per 2014 Het uitgangspunt is om mensen minder zwaar te behandelen. De rol van de huisarts wordt versterkt met een praktijkondersteuner. Daardoor kan de huisarts vaker zelf psychische klachten behandelen. Doorverwijzing naar de Generalistische Basis GGz vindt pas plaats indien hij over onvoldoende mogelijkheden beschikt. Alleen bij ernstige problematiek wordt doorverwezen naar de Gespecialiseerde GGz. De huisarts en de praktijkondersteuner vallen in de basisverzekering zonder eigen risico. De Basis GGz en de Gespecialiseerde GGz vallen onder de polisvoorwaarden en hebben wel een eigen risico. Deze stelselwijziging heeft kwaliteitsborging en kostenbeheersing tot doel. 2.4 Wettelijke kaders Sinds het ontstaan van de open markt in de zorgsector zijn een aantal grote verbeteringen doorgevoerd (Plexus, 2009). Structuurverbeteringen bestaan uit de ontwikkeling van zorgprogramma s. Een zorgprogramma is een set van zorgproducten aan bepaalde doelgroepen waarmee een vraaggerichte samenhang in de zorg gecreëerd is. Het bestaan van zorgprogramma s biedt houvast bij kwaliteitsbewaking. Verbeteringen op procesniveau bestaan uit de ontwikkeling van zorgpaden en zorgdomein. Een zorgpad is een op procesniveau voorgeprogrammeerd programma wat bepaalt wat er dient te gebeuren vanaf de start en tot het eind van de behandeling. Zorgdomein betreft verwijssystematiek waarbij huisartsen op basis van verwijsindicaties via een internetapplicatie afspraken met specialisten tot stand brengen. Resultaatverbeteringen bestaan uit uitkomstmetingen, aanpassingen in de structuur en in de processen. Systematische aandacht voor kwaliteit leidt tot een concrete verbetering van de dienstverlening. Kwaliteit is een onderdeel van complexe processen, waarbij externe sturing, verantwoording en controle door toezichthoudende en financierende partijen een rol spelen. Vanwege het grote belang van de GGz voor de samenleving ligt de focus op de kwaliteit, effectiviteit, doelmatigheid en transparantie. Het kwaliteitsbeleid was tot de zeventiger jaren gericht op de intercollegiale toetsing van medisch specialisten. Ze beoordeelden elkaars werk en stelden criteria op. In jaren tachtig werd dit door huisartsen en verpleegkundigen overgenomen wat leidde tot de ontwikkeling van richtlijnen, standaarden en protocollen. Kwaliteitseisen aan instellingen werden gesteld middels een erkenningenstelsel. Erkende instellingen mochten zorg verlenen en deze werd vergoed vanuit de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De kwaliteitseisen waren onoverzichtelijk, hadden onvoldoende samenhang en gaven weinig ruimte voor eigen beleid. De regels waren moeilijk te handhaven en de enige sanctie bestond uit het intrekken van de erkenning, wat nooit plaatsvond. De regels bestonden alleen voor erkende instellingen en niet voor particuliere organisaties. Nadat in de jaren negentig de overheid, zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties de krachten bundelden, werd het huidige kwaliteitsbeleid ontwikkeld. De primaire verantwoordelijkheid is sindsdien gelegd bij de zorginstellingen en de beroepsbeoefenaren zelf en de overheid is op afstand eindverantwoordelijk. 20