Utrecht november Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 2014 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere

Transcriptie

1 Utrecht november 24 Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 3 september 24 aan Flevoburen revalidatieafdeling van Zorggroep Almere te Almere

2 Inhoud Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Conclusies Resultaten op 4 juni 23: onvoldoende Resultaten op 4 april 24: nog niet alle normen voldoende Resultaten op 3 september 24: nog steeds niet alle normen voldoende Terugblik op de resultaten van eerdere inspectiebezoeken Toezichtsbezoek 4 juni 23: Flevoburen voldoet op veel punten niet aan normen Hertoetsbezoek 4 april 24: verbetering ingezet, resultaatsverslag niet realistisch Hertoetsbezoek 3 september 24 becommentarieerd Verbetering getemporiseerd en resultaatsverslag opnieuw niet realistisch Daadkracht nodig voor sneller faciliteren en implementeren van verbeteringen Conclusie Handhaving Te treffen maatregelen Conclusie gesprek met bestuurder en toezichthouder van Vervolgacties inspectie Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking... 6 Bijlage Geraadpleegde documenten... 7 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten... 8 Bijlage 3 Overzicht bezoeken en correspondentie... 9 Pagina 2 van 9

3 Inleiding Dit rapport betreft het inspectiebezoek van 3 september 24 aan Flevoburen, de revalidatieafdeling van Zorggroep Almere (verder: Flevoburen). Eerder bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) op 4 juni 23 een onaangekondigd bezoek aan Flevoburen en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 28 oktober 23 voerde de inspectie hierover een gesprek met de raad van bestuur van Zorggroep Almere. Op 4 april 24 heeft de inspectie de normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Flevoburen wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De inspectie constateerde in april 24 dat een aantal normen van de normen nog niet werd nageleefd. Op basis van de conclusies verlengde de inspectie de verbetertermijn. Op 3 september 24 bracht de inspectie een tweede hertoetsbezoek aan Flevoburen om te beoordelen of Flevoburen de normen naleefde; de normen waaraan Flevoburen tijdens de bezoeken vanaf juni 23 wel voldeed zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van dit bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van de eerdere (hertoets)bezoeken. Een gedetailleerder overzicht van bezoeken en correspondentie is opgenomen in bijlage 3. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Daarna worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, (de handhaving met daarin de te nemen maatregelen volgt in de definitieve versie) en de resultaten.. Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Naar aanleiding van het eerste hertoetsbezoek op 4 april 24 heeft de inspectie op 7 juli 24 een resultaatsverslag ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Op grond van dit resultaatsverslag kon de inspectie redelijkerwijs verwachten dat Flevoburen in september 24 aan alle normen zou voldoen. In 23 gaven de resultaatsverslagen een onvoldoende realistisch beeld van de feitelijke verbeterresultaten. Dat was aanleiding voor het tweede hertoetsbezoek..2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Flevoburen was te beoordelen in hoeverre Flevoburen, na de verbeteracties gedurende de verlengde termijn, voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Pagina 3 van 9

4 .3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Bij het bezoek in september 24 is een vernieuwde versie van het instrument gebruikt waardoor bij het thema Clientdossier één norm is vervallen. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers. Gesprekken gevoerd met het management van Flevoburen en de raad van bestuur van Zorggroep Almere. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage. Een rondgang gemaakt door de locatie..4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 4 van 9

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2. Resultaten op 4 juni 23: onvoldoende Figuur. Overzicht resultaten 3 normen inspectiebezoek 4 juni 23 Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 3 Cliëntdossier: normen 2 7 Deskundigheid en inzet van personeel: normen Medicatieveiligheid: normen 6 2 Vrijheidsbeperking: normen Aantal normen 2.2 Resultaten op 4 april 24: nog niet alle normen voldoende Figuur 2. Overzicht hertoetsing 4 april 24 (dit betreft de 23 normen die op 4 juni 23 niet voldeden) Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 3 Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: normen Medicatieveiligheid: normen Vrijheidsbeperking: normen Aantal normen Pagina 5 van 9

6 2.3 Resultaten op 3 september 24: nog steeds niet alle normen voldoende Figuur 3. Overzicht resultaten tweede hertoetsing op 3 september 24 (dit betreft de 8 normen die op 4 april 24 niet voldeden) Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 5 Cliëntdossier: 9 normen 2 7 Deskundigheid en inzet van personeel: normen 9 Medicatieveiligheid: normen 2 7 Vrijheidsbeperking: normen Aantal normen 2.4 Terugblik op de resultaten van eerdere inspectiebezoeken 2.4. Toezichtsbezoek 4 juni 23: Flevoburen voldoet op veel punten niet aan normen Op 4 juni 23 constateerde de inspectie dat Flevoburen niet voldeed aan 2 van de 3 getoetste normen. Als knelpunten signaleerde de inspectie onder meer:. het informatiemanagement waarbij vele dubbele dossieronderdelen naast elkaar gebruikt werden, maar niet integraal toegankelijk waren; 2. het zorgproces en dossiervoering waren niet logisch op elkaar afgestemd; 3. de achterstand in scholing en deskundigheid in relatie tot de doelgroep en het onvoldoende werken volgens richtlijnen; 4. de farmaceutische zorg voldeed niet aan de veilige principes; 5. medezeggenschap en cliëntenraadpleging Hertoetsbezoek 4 april 24: verbetering ingezet, resultaatsverslag niet realistisch Op 4 april 24 constateerde de inspectie dat Flevoburen alsnog aan een groot aantal (4) normen voldeed; er werd ook voldaan aan de inzet van deskundigheid. Het toegezonden resultaatsverslag was veelbelovend maar niettemin onvoldoende realistisch. De inspectie beoordeelde tijdens dit hertoetsbezoek nog 8 normen (inclusief norm 4.7) als onvoldoende. Als knelpunten benoemde de inspectie een onvolledige kwaliteitsbewaking; ongewenste routines bleven onopgemerkt. Ook bood het verouderd farmaceutisch beleid onvoldoende waarborgen voor medicatieveiligheid. Bovendien signaleerde de inspectie een matig functionerende zorgcoördinatie door te weinig overzicht op de zorgverlening. Pagina 6 van 9

7 2.5 Hertoetsbezoek 3 september 24 becommentarieerd 2.5. Verbetering getemporiseerd en resultaatsverslag opnieuw niet realistisch Bij het tweede hertoetsbezoek zijn opnieuw verbeteringen geconstateerd maar deze hebben niet geleid tot het tijdig voldoen aan alle geldende normen. Het eigen resultatenverslag bleek onvoldoende realistisch omdat het vooruitliep op feitelijke prestaties. Flevoburen voldeed al meer dan een jaar niet aan een aantal normen. Desondanks kregen verbeteringen geen hogere urgentie Daadkracht nodig voor sneller faciliteren en implementeren van verbeteringen Na april 24 heeft Flevoburen getracht om de resterende knelpunten op te lossen. Hierbij is zij deels afhankelijk van het beleid en de facilitering van Zorggroep Almere. Immers het opleidingsbeleid, de kwartaalanalyses van incidenten en het farmaceutisch beleid zijn onderwerpen die stichtingsbreed gestalte krijgen. Gebruikersonvriendelijke ICT en het ontbreken van voldoende gebruiksvaardigheid van het ElektronischCliëntenDossier zijn belemmerende factoren voor goede dossiervoering en adequate zorgcoördinatie in Flevoburen. Hierdoor kunnen zelfzorgtekorten onopgemerkt blijven en/of geen of onjuiste opvolging krijgen met risico op (verdere) gezondheidsschade. Een ander aandachtspunt is de door de inspectie opgemerkte ondersignalering van zorgincidenten waardoor op onderdelen de PDCA-cyclus niet op gang komt. De veilige principes in de medicatieketen zijn onvoldoende geborgd omdat de implementatie van het, inmiddels vastgestelde en geheel vernieuwde, farmaceutisch beleid nog niet was begonnen. 2.6 Conclusie Nog niet alle normen worden nageleefd. De conclusie van de inspectie geeft aanleiding voor een gesprek met de raad van bestuur en haar interne toezichthouder. Na dit gesprek beoordeelt de inspectie of - en zo ja welk welk vervolg van het toezicht is aangewezen voor Flevoburen en/of Zorggroep Almere. Pagina 7 van 9

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog niet worden nageleefd en volgt een korte terugblik op het gesprek met de raad van bestuur op 3 oktober 24. Ten slotte staat vermeld welk vervolg het toezicht krijgt. 3. Te treffen maatregelen Onderstaande normen werden nog niet voldoende nageleefd. De zorgaanbieder moet dit alsnog voltooien en/of optimaliseren zoals beschreven in het, op 7 juli 24 door de inspectie ontvangen resultaatsverslag van de zorgaanbieder.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 3.2 Conclusie gesprek met bestuurder en toezichthouder van Naar aanleiding van het gesprek met de voltallige raad van bestuur en de voorzitter van de raad van toezicht is het vertrouwen van de inspectie in het bestuur van Zorggroep Almere gerepareerd. Gesprekspartners onderkenden de urgentie van naleving van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden in de instelling. In het plan om de verbetermaatregelen ook op de andere locaties door te voeren constateerde de inspectie tevens daadkracht. Bestuurder en toezichthouder zien het belang van betrouwbare informatie. Daarom is, naar aanleiding van het conceptrapport, het monitoren en het beoordelen van implementatieprocessen inmiddels aangepast. Er is nu een systeem waarbij de fase (in casu het tussenresultaat) van implementatie te herkennen is. Ook respecteren bestuurder en toezichthouder de rol en de werkwijze van de inspectie, die te typeren is met: hight trust, high penalty 3.3 Vervolgacties inspectie Dit inspectiebezoek wordt hierbij afgesloten. Op basis van de resultaten van het tweede hertoetsbezoek en de toezegging van bestuurder, is er bij inspectie voor de gezondheidszorg vertrouwen dat de zorgaanbieder de ingezette verbeteringen in Flevoburen verder voltooit. Verder rekent de inspectie erop dat de zorgaanbieder deze verbeteringen, uiterlijk eind mei 25, ook in haar andere locaties heeft doorgevoerd In 25 zal de inspectie een nieuw onaangekondigd inspectiebezoek brengen aan een andere locatie van de Zorggroep Almere. Pagina 8 van 9

9 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 4. Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld. De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering..2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties..3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger..4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap..5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten..8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:.2 Meldingen werden niet systematisch verzameld en geanalyseerd door minimaal een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC). Een voorbeeld was het aantal geregistreerde medicatie-incidenten in de eerste helft van 24. In plaats van de 5 geregistreerde incidenten tot medio juli telde de inspectie per week ongeveer 5 niet geregistreerde tweede controles. Kennelijk werd niet alles gemeld. Aantoonbaar vond onvoldoende verbetering plaats op basis van analyse. Hoewel medewerkers individueel werden aangesproken op gemaakte fouten en vergissingen, bleven algemene maatregelen ter vermindering van de Pagina 9 van 9

10 kans op bepaalde incidenten nog achterwege. Alleen kwantitatieve overzichten bleken aanwezig. Men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. In tegenstelling tot wat in het resultaatsverslag beschreven stond, waren er nog geen kwalitatieve analyses beschikbaar. 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2. Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2. De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Risico-inventarisaties waren niet opgenomen ook niet indien relevant voor de cliënt. Niet alle relevante risico-inventarisaties waren opgenomen in de checklist voor veilige zorg; zo ontbrak de risico-inschatting op decubitus geregeld of kreeg deze geen opvolging, terwijl er wel een verhoogd risico stond opgetekend in het zorgdossier. Ook constateerde de inspectie gesignaleerde valrisico s of stemmingsproblemen zonder dat deze werden opgevolgd in doelen en acties. Daarnaast pasten in sommige cliëntdossiers de Pagina van 9

11 zorg-/ondersteuningsdoelen onvoldoende bij de resultaten van de risicoinventarisaties. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen en de zorg-/ondersteuningsdoelen hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Ook hing de rapportage onvoldoende logisch samen met de zorg-/ondersteuningsdoelen en bijbehorende acties. In vrijwel alle dossiers die de inspectie inzag, sloten de beschreven problemen en de doelen niet goed op elkaar aan. Bovendien werd over niet alle gestelde doelen gerapporteerd. Of - en zo ja, welke - acties ondernomen waren (en met welk resultaat) werd uit de rapportage niet duidelijk. Geregeld werden aantekeningen gemist over pijnbeleving, voeding en het ontstaan van decubitus. Bij een cliënt met diabetesproblematiek werd wel gerapporteerd over pijnlijke billen en voedingsperikelen maar nergens over aard en/of vorderingen van decubituspreventie terwijl als (standaard)doel gesteld was om huidletsel te voorkomen. Pagina van 9

12 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3. Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3. Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3. Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.4 Het management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Medewerkers bleken niet of onvoldoende op de hoogte gesteld van updates en/of deze werden niet of onvoldoende geïmplementeerd. Door medewerkers werd het zoeksysteem op de computer als zeer gebruiksonvriendelijk ervaren. Protocollen bleken lastig te vinden en werden daarom niet automatisch gebruikt. Ook was de laatste versie van bijvoorbeeld de werkinstructie medicatie Flevoburen nog altijd december 23 terwijl de inspectie in april 24 constateerde dat deze instructie niet meer voldeed; in het resultaatsverslag stond Pagina 2 van 9

13 vermeld dat alle medewerkers op de hoogte waren van nieuw beleid. Medewerkers kregen geen specifiek bericht wanneer protocollen en instructies geüpdate werden. Pagina 3 van 9

14 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4. De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4. Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.7 De tweede controle werd niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en/of was het onvoldoende traceerbaar wie dat deed en hoe het gebeurde. De inspectie trof over een aantal weken een behoorlijk aantal lacunes in de registratie. Het uitzetten van Haloperidol en Persantin gebeurde zo, dat het middel niet meer tot aan de toediening voorzien is van naam medicatie, tenaamstelling cliënt en dosering. Zo stonden capsules Persantin uitgezet in een blanco cupje. 4. Er waren verbeteringen ten opzichte van het vorige inspectiebezoek. De medicatievoorraad werd beheerd en geregistreerd. De inspectie trof wel een volle bak met oudere retourmedicatie in een kast, terwijl deze wekelijks Pagina 4 van 9

15 (enkele dagen eerder) geleegd had moeten worden. Ook trof de inspectie retourmedicatie die in een niet afgesloten doos op een tafel verzameld werd.,. Volgens het management waren over het afvoeren van retourmedicatie wel nieuwe afspraken gemaakt. De beschikbare instructies bleken nog ongewijzigd. Verder trof de inspectie in de koelkast nog naalden en histoacrylweefsel met een verlopen epiratiedatum. Pagina 5 van 9

16 4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5. De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5. De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5. De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 6 van 9

17 Bijlage Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Handboek farmaceutische zorgverlening verpleeghuisinstellingen Zorggroep Almere (datum: juli 24) - Memo van manager specialistische verpleeghuiszorg betreffende Implementatie handboek farmaceutische zorgverlening verpleeghuisinstellingen ZGA (dd ) - Actie- en besluitenlijst ZGA Operationeel afstemmingsoverleg (dd ) - Actie-/besluitenlijst Overleg Teammanagers Intramuraal (dd ) - Concept overleg Teammanagers Intramuraal (vergadering 7 juni 24) - Werkinstructie medicatie Flevoburen (vastgesteld dec 23; printversie 3 september 24) - Instructie meldcode AMW revisiedatum Totaal aantal meldingen Flevoburen periode / met subcategorieën Valincidenten en Medicatie-incidenten - Cijfers Incident melden uit Smile voor Marap jan-feb-mrt 24 - Uitdraai laatste weekcontrole (weekno 3/geen jaartal) - Overzicht & aanwezigheid klinische lessen (t/m week 32 in 24) Pagina 7 van 9

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 27. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 22. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 28. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3., KNMG, 25. Kwaliteitsdocument 23 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, 28. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 27. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 28. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 22. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 26. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 23 Van incident naar fundament, Movisie, 25. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 24. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2 nodig, IGZ, december 2. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 22. Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 22. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 28. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2. Pagina 8 van 9

19 Bijlage 3 Overzicht bezoeken en correspondentie Op 4 juni 23 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Flevoburen. De rapportage hiervan werd op 3 augustus 23 definitief vastgesteld en aan de raad van bestuur van Zorggroep Almere aangeboden onder kenmerk /689/MB/nd. Op 28 oktober 23 voerde de inspectie een gesprek met de raad van bestuur van de Zorggroep Almere over haar bevindingen. Tevens werd de werkwijze van de inspectie toegelicht. Van dit gesprek is op 4 november 23 een gespreksverslag verzonden met kenmerk /62254/MB/mj. Tussen juli 23 en eind december 23 heeft de inspectie resultaatsverslagen ontvangen van de Zorggroep Almere met betrekking tot de genomen maatregelen om eind 23 alsnog te voldoen aan de normen. Op 4 april 24 heeft de inspectie tijdens een inspectiebezoek opnieuw beoordeeld of Flevoburen voldeed aan alle normen. De normen waaraan Flevoburen wel voldeed op 4 juni 23 zijn niet opnieuw beoordeeld. De vastgestelde rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 4 april 24 (aangeboden onder kenmerk 24-27/V256/TJ/nd) kan niet los gezien worden van de rapportage van het bezoek van 4 juni 23. Op 7 juli 24 ontving de inspectie een resultaatsverslag. De inspectie bracht een tweede hertoetsbezoek op 3 september 24. Pagina 9 van 9