Impact van MRI informatieop de bestralingvan oligo-lymfekliermetastasen

Transcriptie

1 Impact van informatieop de bestralingvan oligo-lymfekliermetastasen Dr. ir. Petra Kroon-van Loon Themadag Catharina ziekenhuis, 30 maart 2017

2 Outline Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Klinische ervaringen UMCU Reflectie behandelingsrichtlijn UMCU Potentieel van gestuurde behandeling Visie impact op behandeling

3 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Doelgroep: Alle patiënten met een (verdenking op) oligo-lymfogeen gemetastaseerde maligniteit die in maximaal 3 doelgebieden opgenomen kunnen worden. Doelstellingen: Lokale controle Uitstel van systemische therapie of als alternatief op resectie aangedane klier(en) Inclusie criteria: Verwachte levensduur van > 6 maanden Radiologisch of PA-bewezen lymfekliermetastasen Primaire tumor onder controle is of in opzet curatief behandeld gaat worden Diagnostische PET-CT scan (m.u.v. niercelcarcinoom)

4 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Positionering en fixatiemiddelen: Hals (supraclav) + axilla 5-punts masker met individuele base en vacuümschouderkussen (hoofd in neutrale stand), armen langs het lichaam Intrathoracaal Vacuümmatras, armen omhoog in hoefijzer Abdomen (vanaf diafragma) Vacuümmatras, armen omhoog in hoefijzer en korset Pelvis (vanaf L2/L3) Vacuümmatras, ellebogen langs het lichaam, handen op de borst

5 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Plannings beeldvorming (CT + in bestralingshouding): Hals (supraclav) + axilla CT 2 mm coupes in overleg met MR fysicus Intrathoracaal 4DCT 3 mm coupes inclusief serie met contrast in overleg met MR fysicus Abdomen (vanaf diafragma) 4DCT 3 mm coupes 1.5T Pelvis (vanaf L2/L3) CT 2 mm coupes 1.5T

6 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU PTV marge o.b.v. CBCT simulatie: Goed zichtbaar Niet goed zichtbaar Hals (supraclav) + axilla GTV + 2 mm GTV + 3 mm Intrathoracaal ITV + 3 mm ITV + 5 mm Abdomen ITV + 3 mm ITV + 5 mm Pelvis CC GTV + 3 mm LR GTV + 3 mm AP GTV + 5 mm GTV + 8 mm

7 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Planning: 5x 7 Gy (BED target 59.5 Gy; BED OAR Gy); 3 fracties per week VMAT (Monaco) PTV D 0.1cc < 135% voorgeschreven dosis PTV V 100% > 95% OAR constraints volgens UK SABR guidelines 2016 en Grimm et al., 2011 Dosis OAR is leidend.

8 Huidige behandelingsrichtlijn UMCU Positieverificatie: Online CBCT 0 mm actielevel Eind CBCT (> 3 mm overleg met RT en KF) Laesie zichtbaar dan MASK = GTV/ITV cm Laesie niet goed zichtbaar dan clipbox

9 Klinische ervaringen UMCU 21 patiënten (juni 2016 maart 2017) Leeftijd gemiddeld 69 (range 49 81) # maanden na primaire behandeling gemiddeld 39 (range 3 133) 40% Primaire tumorlocatie 30% 20% 10% 0%

10 Klinische ervaringen UMCU 21 patiënten (juni 2016 maart 2017) 1 klier 62% (N=13); 2 klieren 38% (N=8) Gemiddeld GTV/ITV volume 8.8 cc (range ) Locatie oligo-lymfeklier metastase Hoofd hals Intrathoracaal Abdomen Pelvis 5% 9% 62% 24%

11 Klinische ervaringen UMCU Casus 1 Primaire tumor prostaatcarcinoom Interval tussen primaire tumor en huidige oligo lymfeklier 82 maanden GTV=3.3 cc Overlap met oud bestralingsveld Zichtbaar -> Krappe PTV marge PTV V 100% = 95% (target 95%)

12 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 1 Primaire tumor prostaatcarcinoom oligo-lymfeklier CT ct2 TSE mdixon water T1 3D FFE mdixon IP T1 3D FFE mdixon water

13 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 1 Primaire tumor prostaatcarcinoom oligo-lymfeklier CT ct2 TSE mdixon water T1 3D FFE mdixon IP T1 3D FFE mdixon water

14 Klinische ervaringen UMCU Casus 2 Primaire tumor oesophagus Interval tussen primaire tumor en oligo-lymfeklier 6 maanden GTV=1.4 cc Niet goed zichtbaar -> Ruime PTV marge PTV V 100% = 100%(target 95%)

15 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 2 Primaire tumor oesophagus oligo-lymfeklier CT PET tdwi SPLICE t T1 TSE mdixon gd water t T2 TSE mdixon gd water

16 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 2 Primaire tumor oesophagus oligo-lymfeklier CT PET tdwi SPLICE t T1 TSE mdixon gd water t T2 TSE mdixon gd water

17 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 2 Primaire tumor oesophagus oligo-lymfeklier CT PET tdwi SPLICE t T1 TSE mdixon gd water t T2 TSE mdixon gd water

18 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen: Casus 2 Primaire tumor oesophagus oligo-lymfeklier CT PET tdwi SPLICE t T1 TSE mdixon gd water t T2 TSE mdixon gd water

19 Klinische ervaringen UMCU Intekeningen goed mogelijk door combinatie CT, PET & Zichtbaarheid op CBCT voor 40-50% van de laesies beperkt Circa voor 25% van de laesies overlap met reeds bestraald gebied Eind-scan matchwaarden altijd < 3 mm in alle richtingen Nog geen graad II of hoger toxiciteit gemeld

20 Reflectie behandelingsrichtlijn UMCU Hypothese: Adequate behandeling met beperkte acute toxiciteit Echter aandachts-/verbeterpunten: 1. PTV marge relatief ruim door Beperkte zichtbaarheid op CBCT 2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy??) Overlap oude bestralingsgebied Behalen OARs constraints 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag

21 Potentieel gestuurde behandeling Huidige workflow Voorbereiding CBCT simulatie CT & Contouring Planning Bestraling CBCT Autocontouring Autoplanning Rx CBCT

22 Potentieel gestuurde behandeling Voorbereiding Bestraling MR linac workflow CBCT simulatie CT & Contouring (Auto)contouring Autoplanning - Rx Potentieel effect PTV marge & Potentieel effect op dosisescalatie Planning

23 Potentieel gestuurde behandeling 1. PTV marge relatief ruim door Huidige richtlijn Goed zichtbaar Niet goed zichtbaar Pelvis CC GTV + 3 mm LR GTV + 3 mm DV GTV + 5 mm GTV + 8 mm Welke PTV marge is adequaat op de MR linac? PTV marge 2 mm vereist wanneer zichtbaar (o.b.v. CBCT intrafractie analyse N=10) Echtertijdsslot MR linac25 min i.p.v. 10 min Aanname PTV marge 3 mm vereist

24 Potentieel gestuurde behandeling 1. PTV marge relatief ruim door Beperkte zichtbaarheid op CBCT Submitted to AAPM Figure 2:Dose distribution in transversal plane of A) a conventional VMAT plan with a 8mm CTV-PTV margin and B) a MR-linacplan with a 3mm CTV-PTV margin. The hard dose constraints to the bladder ( contours) were violated in the conventional plan.

25 Potentieel gestuurde behandeling 1. PTV marge relatief ruim Concessies aan planningsdoel (V 35Gy > 95% ): 8 mm marge linac VMAT 21% (7/33 LN) 3 mm marge MRL IMRT 6% (2/33 LN)

26 Potentieel gestuurde behandeling 2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy) Aanbeveling: BED > 100 Gy

27 Potentieel gestuurde behandeling 2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy) EQD2 [Gy] Target α/β=10 OAR α/β=3 ZH streven (o.b.v. persoonlijke BED [Gy] EQD2 [Gy] BED [Gy] communicatie) 5x 7 Gy UMCU

28 Potentieel gestuurde behandeling 2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy) EQD2 [Gy] Target α/β=10 OAR α/β=3 ZH streven (o.b.v. persoonlijke BED [Gy] EQD2 [Gy] BED [Gy] communicatie) 5x 7 Gy UMCU 5x 8.5 Gy UMCU optie 5x 10 Gy AvL 3x 10 Gy VUmc 3x 14 Gy Choi et al. (2009)

29 Potentieel gestuurde behandeling 2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy) Winkelet al., in prep

30 Potentieel gestuurde behandeling 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag

31 Potentieel gestuurde behandeling 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag

32 Potentieel gestuurde behandeling 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag ESTRO, 2017, e-poster

33 Potentieel gestuurde behandeling 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag N=33 lymfeklieren 7 velden IMRT techniek Automatisch gepland in Monaco MRL TPS PTV V 35Gy > 95%

34 Potentieel gestuurde behandeling 3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag N=33 lymfeklieren 7 velden IMRT techniek Automatisch gepland in Monaco MRL TPS PTV V 35Gy > 95% Tijd[s] Optimalisatie 158 ± 95

35 Potentieel gestuurde behandeling Voorbereiding Bestraling MR linac workflow CBCT simulatie CT & Contouring (Auto)contouring Autoplanning - Rx Potentieel effect PTV marge & Potentieel effect op dosisescalatie Planning

36 Visie impact op behandeling Impact informatie beperkt wanneer Schatting circa 50% van de patiënten Beeldvorming op basis van PET-CT accuraat Zichtbaarheid op CBCT voldoende PTV marge niet kritisch i.v.m. overlap oude bestralingsveld PTV marge niet kritisch t.o.v. OARs

37 Visie impact op behandeling Echter Impact informatie direct voor de bestraling aanzienlijk Schatting circa 50% van de patiënten PTV marge kritisch i.v.m. overlap oude bestralingsveld of OARs m.b.v. visualisatie vooraf bestraling mogelijk Geen dosisconcessie nodig

38 Visie impact op behandeling En. Impact informatie m.b.v. online replanninggroot Schatting circa 70% van de patiënten Dosisescalatie Hypofractionering (5 fracties -> 3 fracties -> 1 fractie)

39 Acknowledgements Conventionele kliniek Ina Jürgenliemk-Schulz Wietse Eppinga Martijn Intven Linda Kerkmeijer Nicolien Kasperts Corine van Es Stella Mook Desiree van den Bongard Rob Tijssen EnricaSeravalli Inge Bijzet EllartAalbers Anita Werensteijn-Honingh Implementatie MR linac Ina Jürgenliemk-Schulz Rob Tijssen Gijsbert Bol Bas Raaymakers Dennis Winkel Christel Nomden GondaSikkes Anita Werensteijn-Honingh