Effect van vaccinatie tegen kinkhoest op de incidentie van kinkhoest in Nederland,

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Effect van vaccinatie tegen kinkhoest op de incidentie van kinkhoest in Nederland, S.C.de Greeff, J.F.P.Schellekens, F.R.Mooi en H.E.de Melker Doel. Nagaan of opname van boostervaccinatie met acellulair kinkhoestvaccin voor 4-jarigen in het Rijksvaccinatieprogramma vanaf oktober 21 heeft geleid tot een lagere incidentie van kinkhoest. Opzet. Descriptief. Methoden. Surveillancegegevens werden bestudeerd: wettelijke meldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en bij de Landelijke Medische Registratie binnengekomen meldingen van ziekenhuisopnamen. Resultaten. De afgelopen 7 jaar trad elke 2 à 3 jaar (1996, 1999, 21) een verheffing in de incidentie van kinkhoest op. De jaarlijkse incidentie in was bovendien hoger dan in De piekincidentie voor ziekenhuisopnamen deed zich net als in voorgaande jaren bij zuigelingen voor, voornamelijk bij hen die jonger waren dan 3 maanden. In 22 was de incidentie voor 3-4-jarigen op basis van de wettelijke meldingen afgenomen met 45% en op basis van ziekenhuisopnamen met 62% ten opzichte van 2. Zeer waarschijnlijk was dit het gevolg van de invoering van de boostervaccinatie op 4-jarige leeftijd. Ook in 23 was de afname in de incidentie het grootst voor de 4-jarigen. Conclusie. Kinkhoest is nog altijd endemisch in Nederland, met een hogere incidentie dan vóór de epidemie in Vooral bij ongevaccineerde zuigelingen komt ernstige ziekte vaak voor. Vanaf januari 25 vinden de vaccinaties in het 1e levensjaar plaats met een acellulair kinkhoestvaccin. Omdat zuigelingen nog te jong zijn om direct door vaccinatie beschermd te worden, is meer inzicht in de besmettingsbronnen van zuigelingen in Nederland wenselijk. Ned Tijdschr Geneeskd 25;149: Kinkhoest is een respiratoire infectie veroorzaakt door Bordetella pertussis en minder frequent Bordetella parapertussis. De ziekte kenmerkt zich door een atypische, catarrale beginfase, die na ongeveer een week wordt gevolgd door een langdurige fase met paroxismale hoest. Vaak leidt een hoestaanval tot uitputting en braken, en tijdens een aanval kunnen cyanose en apneu ontstaan. Vooral bij jonge, ongevaccineerde kinderen worden ernstige symptomen en complicaties gezien, zoals pneumonie en encefalopathie. In sommige gevallen leidt dit zelfs tot sterfte. 1 Bij gevaccineerde (oudere) individuen heeft de ziekte vaak een lichter verloop. Sinds 1952 is vaccinatie tegen kinkhoest opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Sindsdien is de incidentie van de ziekte weliswaar sterk afgenomen, maar nog steeds is kinkhoest endemisch in Nederland met epidemische verheffingen om de paar jaar. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 372 BA Bilthoven. Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie: mw.ir.s.c.de Greeff en mw.dr.h.e.de Melker, epidemiologen. Laboratorium voor Infectieziekten, Diagnostiek en Screening: hr.dr. J.F.P.Schellekens, arts-microbioloog. Laboratorium voor Toetsing van het Rijksvaccinatieprogramma: hr.prof. dr.f.r.mooi, moleculair-microbioloog. Correspondentieadres: mw.ir.s.c.de Greeff (sabine.de.greeff@rivm.nl). In werd een uitzonderlijk grote epidemie van kinkhoest waargenomen, voornamelijk onder gevaccineerden: het percentage gevaccineerde patiënten nam toe van 55% in 1989 naar 85% in Deze plotselinge sterke toename van de incidentie was niet te verklaren door veranderingen in vaccinatiegraad, serodiagnostiek, aangiftediscipline of interferentie met het vaccin tegen Haemophilus influenzae type b. 2 3 Uit moleculair-biologisch onderzoek bleken echter na de introductie van vaccinatie verschuivingen in de populatiestructuur van B. pertussis te zijn opgetreden en waren er antigene varianten opgekomen die afweken van de vaccinstammen, zogenaamde escape -varianten. 4 5 De abrupte toename, in alle leeftijdsgroepen, van de proportie gevaccineerden onder gemelde patiënten deed vermoeden dat de circulerende stammen inderdaad minder gevoelig waren geworden voor de door het vaccin geïnduceerde immuniteit. 2 Vaccinatie vindt in Nederland plaats met een vaccin dat bestaat uit hele, gedode bacteriën ( whole cell -vaccin). In 1999 is het vaccinatieschema vervroegd van vaccinatie op 3, 4, 5 en 11 maanden naar 2, 3, 4 en 11 maanden. Verder heeft de hoge incidentie van kinkhoest in Nederland ertoe geleid dat vanaf oktober 21 een boostervaccinatie met een acellulair vaccin op 4-jarige leeftijd is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Acellulaire vaccins bestaan niet uit Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17) 937

2 de hele bacterie, maar bevatten een aantal gezuiverde oppervlakte-eiwitten van de bacterie. 6 Naar aanleiding van een advies van de Gezondheidsraad is recent besloten dat vanaf januari 25 ook de vaccinaties in het 1e levensjaar worden gegeven met een acellulair kinkhoestvaccin. 7 In dit artikel beschrijven wij het vóórkomen van kinkhoest in Nederland in de periode op basis van wettelijke meldingen en ziekenhuisopnamen. Daarnaast laten wij het eerste effect van de boostervaccinatie met het acellulaire vaccin voor 4-jarigen op de incidentie van kinkhoest zien. data en methoden Surveillancegegevens, bestaande uit wettelijke meldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg of afkomstig van de Landelijke Medische Registratie van ziekenhuisopnamen en sterfte, werden geanalyseerd voor de periode en vergeleken met die van de voorgaande periode. 3 8 Casusdefinitie. Vanaf 1988 is een casusdefinitie voor wettelijke meldingen van kinkhoest geïmplementeerd, die zowel klinische symptomen als laboratoriumbevestiging omvat: positieve kweek van B. pertussis of B. parapertussis en/of een duidelijke stijging van IgG- en/of IgA-antistoffen in gepaarde sera. Sinds april 1997 is de meting van een titer hoger dan een bepaalde afkapwaarde benoemd als positieve eenpuntsserologie en samen met de PCR-uitslag ook als laboratoriumbevestiging opgenomen in de casusdefinitie. 9 1 Incidentie en vaccineffectiviteit. De incidentie per jaar werd berekend als het aantal patiënten per leeftijdsgroep ten opzichte van het totale aantal inwoners in de leeftijdsgroep op 1 januari van het betreffende jaar. De jaarlijkse vaccineffectiviteit (VE) voor 1-4-jarigen werd geschat op basis van de wettelijke meldingen met behulp van de screeningsmethode volgens de formule: VE = 1 {PCV/(1 PCV)} {(1 PPV)/PPV}, 11 waarin PCV staat voor het aantal gevaccineerde patiënten ( proportion of cases vaccinated ) en PPV voor de vaccinatiegraad in de bevolking ( proportion of population vaccinated ). Niet volledig gevaccineerde patiënten werden buiten beschouwing gelaten. Als vaccinatiegraad na de 4e vaccinatie (op 11 maanden) werd 96% aangenomen. 12 Met behulp van Taylor-reeksen werden 95%-betrouwbaarheidsintervallen voor de vaccineffectiviteit berekend. 13 De genoemde screeningsmethode is een snelle methode om de vaccineffectiviteit te schatten, wanneer gegevens over niet-casussen niet beschikbaar zijn. Epidemiologische studies naar vaccineffectiviteit meten de afname van het relatieve risico op ziekte onder gevaccineerden tegenover ongevaccineerden. 14 De vaccineffectiviteit wordt overschat wanneer de blootstelling aan infectie voor ongevaccineerden groter is dan voor gevaccineerden of wanneer ernstiger ziekte (bij ongevaccineerden) eerder of beter wordt gediagnosticeerd dan minder ernstige ziekte (bij gevaccineerden). Door het gebruik van een casusdefinitie speelt dit waarschijnlijk geen grote rol in Nederland. Doordat vaccinatie niet alle ziekte voorkomt, zal bij een hoge vaccinatiegraad zoals in Nederland het aantal gevaccineerden onder de casussen ook relatief groot zijn, waardoor de vaccineffectiviteit berekend met de screeningsmethode wordt onderschat. 14 De absolute percentages moeten dus voorzichtig geïnterpreteerd worden en mogen niet vergeleken worden met schattingen op basis van gerandomiseerde vaccinonderzoeken die uitgevoerd zijn vóór het op de markt komen van een vaccin. Ondanks de bezwaren zijn schattingen van vaccineffectiviteit verkregen met de screeningsmethode wel goed bruikbaar voor het detecteren van trends in vaccineffectiviteit. Het is immers niet aannemelijk dat de factoren die van invloed zijn op de methode plotseling een grotere rol zijn gaan spelen dan in de jaren daarvoor. resultaten Incidentie per jaar. In figuur 1 is de jaarlijkse incidentie van wettelijke meldingen en ziekenhuisopnamen wegens kinkhoest weergegeven. Beide bronnen vertonen verheffingen in 1996, 1999 en in 21. De hoogste incidentie van wettelijke meldingen werd gerapporteerd in 21 en bedroeg 5,2/1.. De hoogste incidentie van ziekenhuisopnamen wegens kinkhoest werd in 1999 waargenomen: 3,2/1.. In de periode werden volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek 8 sterfgevallen wegens kinkhoest geregistreerd: 2 in 1996, 2 in 1997, 1 in 1998 en 3 in Alle sterfgevallen betroffen kinderen jonger dan 1 jaar. Leeftijdsspecifieke incidentie op basis van wettelijke meldingen en ziekenhuisopnamen. Op basis van de wettelijke meldingen werd in jaarlijks de hoogste incidentie (/1.) gerapporteerd voor de 5-9-jarigen, met uitzondering van 1997 toen de piek bij -jarigen lag (tabel 1). In trad de piekincidentie op bij -jarigen. In figuur 2 is de incidentie van ziekenhuisopnamen wegens kinkhoest in 21 (het recentste piekjaar) weergegeven naar leeftijd in jaren en maanden. Voor ziekenhuisopnamen werd de hoogste incidentie net als in voorgaande jaren gevonden voor de -jarigen (voornamelijk zuigelingen < 3 maanden). Effect van boostervaccinatie op 4-jarige leeftijd. Omdat de extra vaccinatie voor 4-jarigen ingevoerd is vanaf het najaar van 21, kon pas vanaf 22 het effect van deze vaccinatie worden gemeten. In 2, het jaar voorafgaande aan de introductie van boostervaccinatie met acellulair kinkhoestvaccin, was de totale kinkhoestincidentie per 1. personen op basis van wettelijke meldingen (26,2) en zieken- 938 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17)

3 figuur 1. Incidentie van wettelijke kinkhoestmeldingen ( ) en ziekenhuisopnamen ( ) per jaar in tabel 1. Leeftijdsspecifieke incidentie (/1.) van wettelijke meldingen wegens kinkhoest, (gecombineerd) en verder tot en met 23 leeftijd in maanden ,2 123, 17,1 213,3 134,8 25,7 118,6 83, ,7 95,7 32,2 94,1 74,3 125,5 75,5 41,5 in jaren 36,9 16,4 112, 69,7 153,7 14,6 165,6 97, 62, , 152,4 9,1 91,9 186,4 124,8 211,1 82,2 45, ,6 162, 84, 93,4 254, 145,8 32,4 155,7 11, ,8 57,1 33, 28,7 94,5 45,1 93,3 62,1 43, ,5 1,3 8,4 5,4 28,1 14,1 27,3 25,4 12,4 C 2,3 4,4 4,6 3,5 12,8 8,4 14,9 1,1 5,8 totaal 2,3 27,1 17,1 16, 44,2 26,6 5,2 28, 17, b leeftijd (in maanden) 2 a leeftijd (in jaren) figuur 2. Leeftijdsspecifieke incidentie van ziekenhuisopnamen als gevolg van kinkhoest in 21 naar leeftijd in jaren (a) en in maanden (b). Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17) 939

4 huisopnamen (1,6) vergelijkbaar met 22 (respectievelijk 28, en 1,6). Voor zowel de 3- als de 4-jarigen (let wel: de vaccinatie wordt gegeven in het jaar dat het kind 4 wordt) was de incidentie op basis van wettelijke meldingen in 22 afgenomen met ongeveer 45% ten opzichte van 2 (namelijk van 15,4 tot 82,1 voor 3-jarigen en van 243,1 tot 13,7 voor 4-jarigen; figuur 3a). Voor de ziekenhuisopnamen bedroeg deze afname 62% (van 5,2 tot 2, voor 3-jarigen en van 6,7 tot 2,6 voor 4-jarigen; zie figuur 3b). Ook in 23 deed de grootste daling in de incidentie zich ten opzichte van 2 voor bij 4-jarigen: 83% voor de wettelijke meldingen (van 243,1 tot 41,5), 1% voor ziekenhuisopnamen (van 6,7 tot ). Schattingen van vaccineffectiviteit op basis van wettelijke meldingen. In tabel 2 is de vaccineffectiviteit, geschat met de screeningsmethode, weergegeven voor 1-4-jarigen. In 1997 en 23 was het percentage gevaccineerden onder de gemelde patiënten groter dan de vaccinatiegraad in de populatie, waardoor het niet mogelijk was de vaccineffectiviteit te schatten. De geschatte vaccineffectiviteit leek tot 23 iets toe te nemen, maar was nog steeds lager dan in de periode voorafgaande aan de epidemie. Omdat in 22 de boostervaccinatie de schatting van de vaccineffectiviteit kon hebben beïnvloed en deze daardoor niet zomaar vergeleken kon worden met die van voorgaande jaren, werd de schatting ook uitgevoerd wanneer de 3,5-4-jarigen, die de boostervaccinatie mogelijk hadden gehad, buiten beschouwing werden gelaten. Dit resulteerde in een geschatte vaccineffectiviteit van 29% voor de 1-3,5-jarigen ten opzichte van 39% voor de 1-4-jarigen. beschouwing Na de epidemie van is kinkhoest nog altijd endemisch in Nederland met om de 2 à 3 jaar epidemische verheffingen: in 1996, 1999 en 21. Volgens de voorlopige surveillancedata over 24 vond er ook in dit jaar weer een verheffing van de incidentie plaats. 15 Ook in andere landen met een hoge vaccinatiegraad is de laatste jaren een verhoogde incidentie van kinkhoest waargenomen, waarbij a C 8 leeftijd (in jaren) b leeftijd (in jaren) figuur 3. Leeftijdsspecifieke incidentie van (a) wettelijke meldingen van kinkhoest in 2 ( ), het jaar vóór de invoering van de boostervaccinatie op 4-jarige leeftijd, en in 22 ( ) en 23 ( ), na de invoering van de boostervaccinatie; (b) dezelfde cijfers bij 1-1-jarigen voor de ziekenhuisopnamen wegens kinkhoest. 94 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17)

5 tabel 2. Geschatte effectiviteit van kinkhoestvaccinatie voor 1-4-jarigen in (gecombineerde cijfers) en in de volgende jaren tot en met 23* jaar (93,5-95,8) (69,-86,2) (47,3-84,) (36,2-61,7) 1997 ( 1,2-9,4) ( 18,4-41,2) ( 7,-35,2) 2 1 ( 23,4-34,5) ( 3,6-34,8) (16,2-55,8) 23 ( 71,1-41,2) vaccineffectiviteit in % (95%-BI) * Vaccineffectiviteit (VE) geschat op basis van de wettelijke meldingen met behulp van de screeningsmethode volgens de formule: VE = 1 {PCV/(1 PCV)} {(1 PPV)/PPV}, 11 waarin PCV staat voor het aantal gevaccineerde patiënten ( proportion of cases vaccinated ) en PPV voor de vaccinatiegraad in de bevolking ( proportion of population vaccinated ). vooral aandacht wordt besteed aan de toename van kinkhoest bij adolescenten en volwassenen en de afname van de immuniteit zowel na infectie als na vaccinatie De toename in Nederland is het minst voor zuigelingen. Zowel bij recent gevaccineerden (1-9-jarigen) als bij adolescenten en volwassenen wordt een veel grotere toename gezien. Ook in Canada wordt een toename van de incidentie van kinkhoest waargenomen bij recent gevaccineerde kinderen. 21 In de Verenigde Staten wordt naast de stijging in incidentie bij adolescenten en volwassenen juist een toename bij zuigelingen (< 2 maanden) gezien. 17 Hoewel het vanwege de grote variatie in casusdefinitie en wijze van laboratoriumdiagnostiek lastig is de Nederlandse kinkhoestincidentie te vergelijken met die van andere landen, is het relatief grote aantal recent gevaccineerde kinderen dat ziek werd sinds de epidemie van opvallend voor de Nederlandse situatie. Veranderingen in surveillancebronnen kunnen van invloed zijn geweest op de waargenomen trends in de incidentie van kinkhoest de afgelopen jaren. Door de acceptatie van positieve eenpuntsserologie als laboratoriumbevestiging voor wettelijke meldingen is waarschijnlijk een aanzienlijk groter deel van de kinkhoestgevallen gediagnosticeerd en gemeld. De incidentie van ziekenhuisopnamen wegens kinkhoest is minder onderhevig aan dergelijke veranderingen. Het aantal ziekenhuisopnamen vertoont eveneens verheffingen om de 2 à 3 jaar en daarnaast was het aantal opnamen na de epidemie hoger dan in de periode vóór Wij gebruikten wettelijke meldingen om vaccineffectiviteit met behulp van de screeningsmethode te schatten. Deze methode is, zoals hierboven beschreven, erg gevoelig voor factoren die moeilijk exact te kwantificeren zijn, zoals de vaccinatiegraad, het blootstellingsrisico en het meldingsgedrag. De absolute percentages dienen daarom voorzichtig geïnterpreteerd te worden, maar de schattingen zijn wel goed bruikbaar om trends te analyseren. Hoewel de betrouwbaarheidsintervallen groot waren, waarschijnlijk mede door de kleine aantallen, is goed zichtbaar dat de vaccineffectiviteit na de epidemie van lager is dan vóór de epidemie (zie tabel 2). Een werkelijke afname in vaccineffectiviteit na 1996 lijkt aannemelijk. Zelfs bij heel grote aannamen wat betreft de factoren die de schatting beïnvloeden, wordt die afname niet verklaarbaar. 3 Zoals eerder gerapporteerd, is de afname mogelijk het gevolg van een mismatch tussen circulerende stammen en vaccinstammen, waarbij de specifieke eigenschappen van het Nederlandse whole-cellvaccin waarschijnlijk een rol spelen De boostervaccinatie met acelullair kinkhoestvaccin voor 4-jarigen heeft tot een duidelijke afname van de incidentie geleid in de voor vaccinatie in aanmerking komende leeftijdsgroep van 3-4-jarigen. Het eventuele effect van deze boostervaccinatie op de incidentie in de hele populatie zal op langere termijn duidelijk worden. Als de circulatie van de bacterie afneemt, kan een daling van de incidentie in de hele populatie zichtbaar worden. Ook in verschillende andere landen zijn boostervaccinaties op voorschoolse leeftijd tegen kinkhoest ingevoerd (Chief Medical Officer: 34/6/41346.pdf ). 16 In Australië, waar in 1994 een boostervaccinatie op 4-5-jarige leeftijd werd ingevoerd naast de primaire serie vaccinaties op 2, 4, 6 en 18 maanden, is net als in Nederland een duidelijke daling te zien van het aantal patiënten in de gevaccineerde geboortecohorten. 22 Echter, 7 jaar na introductie van deze vaccinatie is (nog) geen effect zichtbaar in andere leeftijdsgroepen. De boostervaccinatie voor 4-jarigen heeft weliswaar tot een daling van het aantal kinkhoestgevallen op kleuterleeftijd geleid, maar toch komt kinkhoest nog steeds veel voor, met name bij jonge kinderen. De Gezondheidsraad verwacht dat door het vervangen van het whole-cellvaccin door een combinatievaccin (difterie-kinkhoest-tetanus-poliomyelitis-h. influenzae type b; DKTP-Hib) met een acellulaire kinkhoestcomponent vanaf januari 25, aanzienlijk meer gevallen van kinkhoest bij deze jonge kinderen voorkomen kunnen worden. Bovendien zal het aantal bijwerkingen als gevolg van de vaccinatie afnemen. 7 Naast goede vaccinatie is ook meer inzicht in de besmettingsbronnen van jonge zuigelingen gedurende de eerste levensmaanden noodzakelijk, omdat zuigelingen nog te jong zijn om direct door vaccinatie tegen kinkhoest beschermd te zijn. Een Franse studie heeft aangetoond dat in populaties met een hoge vaccinatiegraad vooral ouders de bron van Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17) 941

6 infectie voor zuigelingen zijn, terwijl in laag gevaccineerde populaties oudere broertjes en zusjes vaker de besmettingsbron zijn. 23 Dit kan verklaard worden doordat (jong)volwassenen in gebieden met een lage vaccinatiegraad vaak voldoende beschermd zijn tegen kinkhoest door natuurlijke infectie, terwijl in gebieden met een hoge vaccinatiegraad de circulatie van de bacterie zodanig verlaagd is dat natuurlijke boostering wordt uitgesteld en (jong)volwassenen dus een bron van besmetting vormen, voor onder anderen zuigelingen. 24 Door verschillen in vaccinatiehistorie, vaccinatiegraad, kwaliteit van het vaccin en circulerende stammen is de epidemiologie voor kinkhoest per land verschillend. Als blijkt dat ook in Nederland ouders de voornaamste besmettingsbron voor zuigelingen zijn, zou introductie van vaccinatie bij volwassenen indirect ook bescherming opleveren voor zuigelingen. 25 Voor optimale bescherming van zuigelingen gedurende de eerste levensmaanden kunnen maternale vaccinatie en vaccinatie bij de geboorte in de toekomst misschien uitkomst bieden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 9 december 24 Literatuur 1 Mandell GLR, Douglas jr RG, Bennett JE. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2. 2 Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, Wijngaarden JK van, Mooi FR, Schellekens JFP. Pertussis in the Netherlands: an outbreak despite high levels of immunisation with whole cell vaccine. Emerg Infect Dis 1997;3: Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Schellekens JFP. The pertussis epidemic in 1996; description and evaluation based on surveillance data from 1976 to Rapportno Bilthoven: RIVM; Zee A van der, Vernooij S, Peeters M, Embden J van, Mooi FR. Dynamics of the population structure of Bordetella pertussis as measured by IS 12-associated RFLP: comparison of pre- and post-vaccination strains and global distribution. Microbiology 1996;142: Mooi FR, Oirschot H van, Heuvelman K, Heide HGJ van der, Gaastra W, Willems RJL. Polymorphism in the Bordetella pertussis virulence factors P.69/pertactin and pertussis toxin in the Netherlands: temporal trends and evidence of vaccine-driven evolution. Infect Immun 1998;66: Halperin SA, Scheifele D, Mills E, Guasparini R, Humphreys G, Barreto L, et al. Nature, evolution, and appraisal of adverse events and antibody response associated with the fifth consecutive dose of a fivecomponent acellular pertussis-based combinated vaccine. Vaccine 23;21: Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen kinkhoest. Advies 24/4. Den Haag: Gezondheidsraad, Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, Sprenger MJW, Schellekens JFP. Kinkhoest in Nederland: Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Melker HE de, Boshuis HGL, Mommers MPTM, Sundermann LC, Labadie J, Rümke HC, et al. Serodiagnostiek van kinkhoest: interpretatie van hoge IgG/IgA concentraties in acute fase serum. (Her)- evaluatie van eenpuntsserologie. Rapportno Bilthoven: RIVM; Zee A van der, Agterberg C, Peeters M, Mooi F, Schellekens J. A clinical validation of Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis Polymerase Chain Reaction: comparison with culture and serology using samples of patients suspected whooping cough from a highly immunized population. J Infect Dis 1996;174: Farrington CP. Estimation of vaccine effectiveness using the screening method. Int J Epidemiol 1993;22: Vaccinatietoestand Nederland per 1 januari 22. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Hightower AW, Orenstein WA, Martin SM. Recommendations for the use of Taylor series confidence intervals for estimates of vaccine efficacy. Bull World Health Organ 1988;66: Orenstein WA, Bernier RH, Hinman AR. Assessing vaccine efficacy in the field. Further observations. Epidemiol Rev 1988;1: Greeff SC de. Stand van zaken kinkhoestsurveillance. Infectieziekten Bulletin 24;1: Güris D, Strebel PM, Bardenheier B, Brennan M, Tachdjian R, Finch E, et al. Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, Clin Infect Dis 1999;28: Tanaka M, Vitek CR, Pascual FB, Bisgard KM, Tate JE, Murphy TV. Trends in pertussis among infants in the United States, JAMA 23;29: Gilberg S, Njamkepo E, du Chatelet IP, Partouche H, Gueirard P, Ghasarossian C, et al. Evidence of Bordetella pertussis infection in adults presenting with persistent cough in a French area with very high whole-cell vaccine coverage. J Infect Dis 22;186: Crowcroft NS, Britto J. Whooping cough a continuing problem. BMJ 22;324: Ntezayabo B, de Serres G, Duval B. Pertussis resurgence in Canada largely caused by a cohort effect. Pediatr Infect Dis J 23;22: Skowronski DM, de Serres G, MacDonald D, Wu W, Shaw C, Macnabb J, et al. The changing age and seasonal profile of pertussis in Canada. J Infect Dis 22;185: Torvaldsen S, McIntyre PB. Effect of the preschool pertussis booster on national notofications of disease in Australia. Pediatr Infect Dis J 23;22: Grimprel E, Baron S, Lévy-Bruhl D, Garnier JM, Njamkepo E, Guiso N, et al. Influence of vaccination coverage on pertussis transmission in France. Lancet 1999;354: Von König CH, Halperin SA, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 22;2: Wielen M van der, Damme P van, Herck K van, Schlegel-Haueter S, Siegrist CA. Seroprevalence of Bordetella pertussis in Flanders (Belgium). Vaccine 23;21: Edwards KM. Pertussis: an important target for maternal immunisation. Vaccine 23;21: Healy CM, Munoz FM, Rench MA, Halasa NB, Edwards KM, Baker CJ. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery, cord, and infant serum. J Infect Dis 24;19: Abstract Effect of vaccination against pertussis on the incidence of pertussis in the Netherlands, Objective. To determine whether booster vaccination of 4-year-old children with an acellular pertussis vaccine, which has been included in the national vaccination programme since October 21, has decreased the incidence of pertussis. Design. Descriptive. Methods. Surveillance data were studied: mandatory notifications to the Health Inspectorate and reports of hospital admissions from the National Medical Register. 942 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17)

7 Results. During the past 7 years, there has been an increase in the incidence of pertussis every 2-3 years (1996, 1999, 21). Moreover, the annual incidence in was higher than in As in pre vious years, the yearly peak incidence for hospital admissions due to pertussis was observed among nurslings, especially those younger than 3 months of age. In 22 compared to 2, the incidence among 3-4-yearolds on the basis of notifications and hospitalisations was 45% and 62% lower, respectively, very likely due to the booster vaccination for 4-yearolds introduced in 21. The greatest decrease in the incidence was also observed among the 4-year-olds in 23. Conclusion. Pertussis is still endemic in the Netherlands with a higher incidence than before the epidemic of Severe disease often occurs, especially among unvaccinated children < 1 year of age. From January 25 onwards, the vaccinations in the first year of life have been given with an acellular pertussis vaccine. However, since such infants are too young to be protected by vaccination alone, more information is needed on the most important sources of infection of nurslings in the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 25;149: Ned Tijdschr Geneeskd april;149(17) 943