Diepe veneuze trombose

Transcriptie

1 Evidence based voorschrijven bij ouderen in de aanpak van Diepe veneuze trombose A. Velghe Symposium geriatrie, 25 maart 2015

2 Vrouw, 82 jaar Medische antecedenten: AHT Cervicartrose 09/2012: pancreaskopcarcinoom, lokaal inoperabel, waarvoor stenting 11/ /2013: chemoradiotherapie 08/2013: indeukingsfractuur L1, oncologisch stabiel (CT thorax en abdomen), oplopend Ca /2013: controle MRI: geen argumenten voor metastasering (MOC)

3 Vrouw, 82 jaar Opname 30/10/2013 Hoofdpijn, aandachts- en coördinatiestoornissen sinds deze morgen Systeemanamnese: Vermagering -20kg, geen nausea of braken Dyspnoe, hoesten, geen sputa Forse oedemen OL, aanwezig sinds opstart chemotherapie (dixit pat.) Algemene zwakte, geen koorts

4 Vrouw, 82 jaar Labo: PBO en ionogram normaal Ureum 78 mg/dl, creat 1,68 mg/dl (egfr 28 ml/min) Matige leverfunctiestoornissen CRP 19,4 mg/l CA19.9: 3914 U/L CT hersenen: geen bijzonderheden

5 Stelling 1: bij deze dame start ik preventief LMWH A. Neen, gezien geen indicatie B. Neen, gezien ernstige NI C. Ja, in een dosis van 100% D. Ja, in een dosis van 75% E. Ja, in een dosis van 50% 0% 0% 0% 0% 0% Neen, gezien geen indicatie Neen, gezien ernstige NI Ja, in een dosis van 100% Ja, in een dosis van 75% Ja, in een dosis van 50%

6 Indicaties voor thromboprofylaxis Patiënten met een onderliggend internistisch probleem hebben een verhoogd risico op DVT als: De mobiliteit significant minder was of zal zijn gedurende drie of meer dagen of De mobiliteit gedurende een langere periode minder zal zijn dan normaal in aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren

7 Indicaties voor thromboprofylaxis Risicofactoren voor DVT Actieve kanker of kanker behandeling 60 jaar Deshydratatie Gekende thrombofilie Obesitas (BMI > 30 kg/m 2 ) Eén of meerdere ernstige comorbiditeiten (hartlijden disease; endocriene of respiratoire aandoeningen; acute infectie, ) Voorgeschiedenis of eerstegraads verwant met voorgeschiedenis van DVT Gebruik van anticonceptie of hormonale substitutie Varicositas met flebitis Opname op IZ

8 DVT profylaxie bij CrCl<30ml/min Mahé et al. Thromb Haemost 2007; 97:

9 DVT profylaxie bij CrCl<30ml/min Dalteparin: Enoxaparin: Tinzaparin: Nadroparin: Fragmin Clexane Innohep Fraxiparine Mahé et al. Thromb Haemost 2007; 97:

10 DVT profylaxie bij CrCl<30ml/min Dalteparin: Enoxaparin: Tinzaparin: Nadroparin: Fragmin Clexane Innohep Fraxiparine Schmid et al. J Thromb Haemost 2009; 7:

11 DVT profylaxie bij CrCl<30ml/min Geen dosisreductie noodzakelijk? (01/2013) ACCP Guidelines 9th Ed. Chest 2012; 141 (suppl) e24s-e43s Dalteparin: Enoxaparin: Tinzaparin: Nadroparin: Fragmin Clexane Innohep Fraxiparine

12 DVT profylaxie bij CrCl<30ml/min (01/2013) The dose of nadroparin should be reduced by 25 to 33% in patients with severe renal impairment (creatinine clearance less than 30 ml/min) Nadroparin Core Safety Profile Dalteparin: Enoxaparin: Tinzaparin: Nadroparin: Fragmin Clexane Innohep Fraxiparine

13 Vrouw, 82 jaar CT thorax: Longembolen in de rechter A. Pulmonalis en de ascenderende en descenderende linker A. Pulmonalis en in enkele segmentale takken. Subpleurale nodule links, toegenomen in volume (van 5 naar 10 mm) Geen vergrote lymfeklieren

14 Vrouw, 82 jaar CT abdomen: Gekende tumorale massa in de pancreaskop, toegenomen in volume Gekend subcapsulair leverletsel Stent in de ductus choledochus Geen vergrote lymfeklieren abdominaal

15 Stelling 2: bij deze dame is een behandeling voor longembolen aangewezen A. Neen, gezien progressieve ziekte B. Ja, met therapeutische dosis LMWH C. Ja, met therapeutische dosis LMWH tot INR therapeutisch onder VKA D. Ja, met een NOAC 25% 25% 25% 25% Neen, gezien progressiev... Ja, met therapeutische d... Ja, met therapeutische d... Ja, met een NOAC

16 Preventie recidief en behandeling VTE bij ouderen met kanker Akl et al. Cochrane database 2014, issue 7 ACCP Guidelines International cancer associations: ASCO, ESMO

17 NOAC s en preventie recidief en behandeling VTE bij kanker Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) THP $ $ $ TKP $ $ $ Preventie CVA bij VKF ACS VTE behandeling Acuut Chronisch Heupfractuur Oncologie Edoxaban (Lixiana) $ $ $ $ $?

18 NOAC s en preventie recidief en behandeling VTE bij kanker Subanalyse: beperkt aantal patiënten Grote verschillen in efficaciteit en veiligheid Risico op interacties Gerotziafas et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014 Kreher et al. Ann Hematol 2014

19 NOAC s en preventie recidief en behandeling VTE bij kanker

20 NOAC s en preventie recidief en behandeling VTE bij kanker NOAC s voorlopig enkel te gebruiken bij kankerpatiënten waar een contra-indicatie bestaat voor LMWH of VKA Gerotziafas et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014

21 Stelling 3: deze dame heeft een klaring van 28ml/. Bij therapeutisch gebruik van LMWH is mijn eerste keuze A. Enoxiparine met dosisreductie B. Nadroparine met dosisreductie C. Tinzaparine zonder dosisreductie D. Anti-Xa activiteit opvolgen 25% 25% 25% 25% Dalteparin: Enoxaparin: Tinzaparin: Nadroparin: Fragmin Clexane Innohep Fraxiparine Enoxiparine met dosisre... Nadroparine met dosisr... Tinzaparine zonder dosis... Anti-Xa activiteit opvolgen

22 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Ann Intern Med 2006; 144:

23 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie 7 studies met enoxaparin (FD) 4 studies met enoxaparin (AD) 4 studies met enoxaparin (profyl dosis) 2 studies met tinzaparin (FD) 1 studie met dalteparin (FD) Ann Intern Med 2006; 144:

24 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Ann Intern Med 2006; 144:

25 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Ann Intern Med 2006; 144:

26 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Ann Intern Med 2006; 144:

27 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie

28 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Leizorovic et al. Trombosis research 2011; 27-34

29 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Leizorovic et al. Trombosis research 2011; 27-34

30 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Leizorovic et al. Trombosis research 2011; 27-34

31 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie J Thromb Haemost 2011 (9):

32 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie ACCP, NICE, BSH UFH may be preferred over LMWH in pat. with CrCl<30 ml/min No statistically significant increase in incidence of bleeding RIETE study: significantly higher risk of fatal PE with UFH ACCP: Bij gebruik van LMWH moet de dosis worden gereduceerd of anti-xa activiteit gevolgd (01/2013)

33 Therapeutische dosis LMWH en nierinsufficiëntie Firma: Enoxaparin: 1 mg/kg/dag onvoldoende bewijs voor efficaciteit en veiligheid Dalteparin: dosisreductie obv. Anti-Xa activiteit Tinzaparin: geen dosisreductie bij CrCl>20ml/min; opvolgen anti-xa activiteit wordt aanbevolen Dosisreductie (welke?) bij CrCl<20 ml/min Nadroparin: Dosisreductie 25 33% bij CrCl ml/min Tegenaangewezen bij CrCl < 30 ml/min

34 Opvolgen anti-xa activiteit Problemen met de test: Niet overal beschikbaar Tijdstip bloedafname is cruciaal 3-4 u na toediening bij 2x daagse toediening 4-6 u na toediening bij 1x daagse toediening Referentiewaarden verschillen tussen de verschillende LMWH Verschillende analyses zijn moeilijk vergelijkbaar Correlatie tussen anti-xa activiteit en het optreden van bloedingen is nog onduidelijk (01/2013)

35 Vrouw, 88 jaar Medische antecedenten: Osteoporose Maagulcera Diabetes mellitus onder PO antidiabetica 2002: AMI anterolateraal 2004: hysterectomie en RT owv. endometriumca gecompliceerd door GI bloeding 2011: progressieve geheugenstoornissen

36 Vrouw, 88 jaar Opname 7/11/2013: Unilaterale zwelling van het linkerbeen tot in de lies. Tijdstip van ontstaan onduidelijk. Geen pijn. Geen verhaal van immobilisatie, wel veeleer sedentaire levensstijl. Geen dyspnoe, geen retrosternale pijn, geen koorts

37 Vrouw, 88 jaar Therapie: Carvedilol x/d Metformin 500mg 2x/d Donepezil 10 mg Furosemide 40 mg Imovane 7.5 mg Verder: spasmomen, tavonin, piracetam, vita plus, imonogas, minocycline

38 Vrouw, 88 jaar Labo: Geruststellend Duplex OL Occlusieve DVT Li V femoralis superficialis tot onder knie CT abdomen: Trombose V iliaca communis tot niveau V cava inferior Geen toegevoegde massa s MMSE 14/30

39 Stelling 4: bij deze patiënte met cognitieve dysfunctie en VG van maagbloeding start ik A. NOAC B. LMWH, snel gevolgd door VKA C. LMWH 33% 33% 33% NOAC LMWH, snel gevolgd do.. LMWH

40 Behandeling DVT: vit K antagonist vs LMWH Andras A et al. Cochrane data base 2012.

41 Behandeling DVT: vit K antagonist vs NOAC

42 Ruff et al. Lancet 2013,

43

44

45 Hirschl et al. Vasa 2014

46 Hirschl et al. Vasa 2014

47 Stelling 5: bij deze pat. met een idiopatische, uitgebreide DVT geef ik een behandeling gedurende A. 3 maand B maand C. > 12 maand 33% 33% 33% 3 maand 6 12 maand > 12 maand

48 Duur van de behandeling Proximale en distale DVT met een onderliggende medische of chirurgische reden: 3 maand (graad IB) Idiopatische proximale of distale DVT ACCP guideline; Chest 2012;141: e419s-94s

49 Duur van de behandeling: Idiopatische proximale of distale DVT Distale DVT Proximale DVT Recidief DVT DVT en kanker Laag bloedingrisico 3 maand (2B) Langdurige behandeling (2B) Langdurige behandeling (1B) Langdurige behandeling (1B) Matig bloedingrisico 3 maand (1B) Langdurige behandeling (2B) Langdurige behandeling (2B) Langdurige behandeling (1B) Hoog bloedingrisico 3 maand (1B) 3 maand (1B) 3 maand (2B) Langdurige behandeling (2B) ACCP guideline; Chest 2012;141: e419s-94s

50 Duur van de behandeling: Idiopatische proximale of distale DVT Graad 2B: andere elementen spelen mee in de beslissing Aanwezigheid van risicofactoren voor recidief DVT Waarde-oordeel van de pat. met betrekking tot de verschillende outcomes (recidief DVT vs bloeding) Subjectieve last die pat. toekent aan behandeling Langdurige behandeling? Weinig gegevens uit RCT s na 5 jaar Bloedingrisico neemt toe met de leeftijd ACCP guideline; Chest 2012;141: e419s-94s De Jong et al. Br. J Haemat 2012; 158:

51 Duur van de behandeling: Idiopatische proximale of distale DVT Graad 2B: andere elementen spelen mee in de beslissing Aanwezigheid van risicofactoren voor recidief DVT Waarde-oordeel van de pat. met betrekking tot de verschillende outcomes (recidief DVT vs bloeding) Subjectieve last die pat. toekent aan behandeling Langdurige behandeling? Weinig gegevens uit RCT s na 5 jaar Bloedingrisico neemt toe met de leeftijd ACCP guideline; Chest 2012;141: e419s-94s De Jong et al. Br. J Haemat 2012; 158:

52 Risicofactoren voor recidief DVT Geen verhoogd risico op recidief DVT bij Rest veneuze trombose na 3 maand therapie Bij stopzetten van behandeling na 3 maand (wel bij behandelingen korter dan 3 maand) Carrier et al. J Thromb Haemost 2011; 9:

53 Boutitie et al. BMJ 2011; 342: d3036

54 Risicofactoren voor recidief DVT Verhoogd risico bij Idiopatische DVT DVT proximale venen Recidief DVT Man: 1.6 keer hoger Aanwezige trombofilie (hereditair of verworven) Kanker Poli et al. Curr Opin Pulm Med 2013, 19: De Jong et al. Br. J Haemat 2012; 158: ACCP guideline; Chest 2012;141: e419s-94s

55 Risicofactoren voor recidief DVT Rol van D-dimeren: Repetitieve bepalingen in de eerste 3 maand na stoppen van antico in geval van idiopatische DVT Indien persisterend negatief na stopzetten behandeling: laag risico op recidief Indien positief tijdens behandeling of na stopzetten: hoger risico op recidief (10-15%), daalt (2-2,9%) bij herstarten van antico Cosmi et al. Thrombosis research 2010; Suppl. 2: S62-65 Palareti et al. NEJM 2006, 355:

56 Take home messages Voor de profylactische dosis LMWH is er obv. beschikbare evidentie geen verhoogd risico op complicaties bij NI. In de praktijk wordt dosisreductie op basis van natte vingerwerk aanbevolen. Bij kankerpatiënten krijgen LMWH de voorkeur bij de behandeling van VTE. Bij NI biedt Tinzaparine in therapeutische dosis mogelijk een voordeel gezien geen accumulatie van anti-xa De minimale behandelingsduur voor een DVT is drie maand Bij niet kankerpatiënten met een DVT zijn de voordelen van NOAC s beperkt en vooral gerelateerd aan gebruiksgemak Het risico op een recidief in geval van een eerste episode van idiopatische DVT is duidelijk hoger bij mannen en bij pat. met verhoogde D-dimeren onder of na stopzetten van antico

57