Pre-hospitale endotracheale intubatie door ambulanceverpleegkundigen

Transcriptie

1 Pre-hospitale endotracheale intubatie door ambulanceverpleegkundigen Een van de eerste artificiële luchtwegen zou uitgevoerd zijn door de oude Egyptenaren zo n jaar geleden. Er zijn platen gevonden waarop te zien is dat zij tracheotomieën uitvoerden bij medische ingrepen. Hippocrates schreef pas later (rond de 4 e eeuw v.c.) over de gevaren van tracheotomie en beschreef voor het eerst endotracheale intubatie (ETI) bij mensen. Rond diezelfde tijd beschreef de Romaanse arts Aesculapius het plaatsen van een stuk hol riet in de trachea om ventilatie te kunnen bewerkstelligen. Een lange tijd later (rond 1000 n.c.) beschreef Avicenna het plaatsen van een metalen buis in de trachea. Aan het eind van de 18 e eeuw werd de procedure geperfectioneerd door (nota bene) een chirurg (1). Binnen het ziekenhuis zijn tal van factoren die een rol spelen om goed luchtwegmanagement te kunnen uitvoeren, zowel in de veilige OK-omgeving, als op de spoedeisende hulp. Denk hierbij aan ervaren specialisten en allerlei technische hulpmiddelen, zoals de videolarynoscoop. Over het uitvoeren van endotracheale intubaties door ambulanceverpleegkundigen is al enige jaren zelfs internationale discussie. Voorstanders vinden dat ambulanceverpleegkundigen dit prima zelf kunnen en sommigen stellen dat zij misschien zelfs zelfstandig anesthesie zouden moeten geven. Tegenstanders vinden dat ambulanceverpleegkundigen te weinig intuberen om dit adequaat te kunnen doen, waardoor er nadelige effecten zouden kunnen optreden voor de patiënt. Dit artikel geeft uiteenzetting over de huidige methodiek, ontwikkelingen en opties omtrent luchtwegmanagement door ambulanceverpleegkundigen. Ambulanceverpleegkundigen hebben aardig wat tools in hun koffer zitten wat betreft luchtwegmanagement, zoals de guedell, naso-faryngeale tube, masker-ballon en de klassieke (Macintosh) laryngoscoop voor endotracheale intubatie. Daarnaast zijn er alternatieve devices beschikbaar (larynxmasker) of noodprocedures (naaldconiotomie). De leercurve voor het effectief uitvoeren van endotracheale intubatie is niet ideaal. Er moeten veel endotracheale intubaties worden uitgevoerd om het slagingspercentage op te krikken naar 90% (zie fig. 1 en 2). Registraties van de RAV s laat zien dat ambulanceverpleegkundigen gemiddeld maar een paar keer (5 tot 10) per jaar intuberen. Tijdens de opleiding tot ambulanceverpleegkundige krijgen ze de mogelijkheid om de technieken van het luchtwegmanagement eigen te maken door een luchtwegstage op voornamelijk de operatiekamers van een ziekenhuis. De vraag is enerzijds of tijdens deze luchtwegstage voldoende en adequate ervaring wordt opgedaan in het managen van de luchtweg en of er voldoende intubaties worden uitgevoerd. Anderzijds is het niet duidelijk of de huidige frequentie van het uitvoeren van endotracheale intubatie voldoende is om bekwaam te blijven in deze manier van luchtwegmanagement.

2 Figuur 1. Bron: S. Je, et. al.: An application of the learning curve-cumulative summation test to evaluate training for endotracheal intubation in emergency medicine (2). Figuur 2. Bron: J. Toda et. al: Learning curve for paramedic endotracheal intubation and complications (3). Op het MMT-congres van dit jaar te Zwolle hebben twee MMT-artsen een interessante discussie geleid over luchtwegmanagement door ambulanceverpleegkundigen. Aan het begin van deze bijeenkomst is gekeken naar de situaties waarin een ambulanceverpleegkundige zelfstandig intubeert, met LPA 8.0 als leidraad (tabel 1). Samenvattend zegt het LPA 8.0 dat endotracheale intubatie door ambulanceverpleegkundigen in principe enkel kan worden toegepast in een reanimatiesetting, tenzij er een MMT ter plaatse is dat anesthesie kan geven. Tijdens deze bijeenkomst zijn enkele artikelen besproken waarin onderzocht is wat de effecten zijn op overleving van het gebruik van zowel supraglottische airwaydevices als endotracheale intubatie tijdens reanimatie. Uitkomst hiervan was dat er uit de huidige onderzoeken geen evidente voor- en/of nadelen zitten aan het toepassen van endotracheale intubatie óf het gebruik van een larynxmasker. Daarnaast werden enkele alternatieve aangedragen om intubatie door ambulanceverpleegkundigen te handhaven. Zo werd onder andere het gebruik van een Enhanced Direct Laryngoscope (zoals McGrath) genoemd, aangezien dit een betere leercurve zou bieden en daarnaast de optie geeft voor videolaryngoscopie. Een andere voorgestelde optie die werd voorgelegd, is het bijhouden van

3 luchtwegmanagementvaardigheden door bijvoorbeeld extra scholing/stages. Protocol Omschrijving 2.8 Secundaire inzet MMT Airway: Acuut bedreigde ademweg met noodzaak tot intubatie t.g.v.: - Hoofd-/halstrauma - Oedeem Breathing: Acuut respiratoir falen, intubatie en beademing onder medicatie geïndiceerd Airway E.T.I. alleen bij (pediatric) Glasgow Coma Scale 1-1-1, niet bij neurotrauma, niet bij CVA. 5.2 Reanimatie volwassene Bij drenkeling: na intubatie 5-8 cm H2O PEEP. 5.3 Reanimatie kind Bij drenkeling: na intubatie 5-8 cm H2O PEEP Obstructie tracheacanule Intubatie tracheostoma. Achtergrondinformatie In de reanimatiesetting kan de luchtweg gezekerd worden middels een supraglottic airway device of een endotracheale tube. De endotracheale intubatie wordt uitsluitend toegepast bij (P)GCS Is er een intacte circulatie dan zal het inbrengen van een endotracheale tube een stijging van de intracraniële druk geven, ook bij een lage (P)GCS. Eventueel kan een supraglottic airway device worden toegepast, maar ook dit zal een stijging van de intracraniële druk geven. Beter is het om de luchtweg te zekeren, nadat de patiënt onder anesthesie is gebracht. Tabel 1: Overzicht LPA intubatie De kakelverse ERC-richtlijnen voor luchtwegmanagement tijdens reanimatie zegt het volgende: Tracheal intubation provides the most reliable airway, but should be attempted only if the healthcare provider is properly trained and has regular, ongoing experience with the technique. Tracheal intubation must not delay defibrillation attempts. Personnel skilled in advanced airway management should attempt laryngoscopy and intubation without stopping chest compressions; a brief pause in chest compressions may be required as the tube is passed through the vocal cords, but this pause should be less than 5 s. Alternatively, to avoid any interruptions in chest compressions, the intubation may be deferred until ROSC. No RCTs have shown that tracheal intubation increases survival after cardiac arrest ( ) In the absence of personnel skilled in tracheal intubation, a supraglottic airway (SGA) (e.g. laryngeal mask airway, laryngeal tube or i-gel) is an acceptable alternative (4). Endotracheale intubatie geniet volgens de ERC de voorkeur, maar met enkele kanttekeningen. Zo moet het niet ten koste gaan van de thoraxcompressies en/of defibrillatiepogingen en moet het bij voorkeur uitgevoerd worden door een ervaren persoon. Daarnaast stellen ze dat er tot op heden nog geen enkele Randomised Controlled Trial (RCT) een betere overleving heeft aangetoond bij endotracheale intubatie. Als er geen personeel aanwezig is dat vaardig is in de endotracheale intubatie, is de supraglottische luchtweg een alternatief dat aangeraden wordt. Mede omdat het

4 hierdoor mogelijk wordt om constante thoraxcompressies te geven in plaats van een 30:2 verhouding. Dit zou de coronaire perfusie en daarmee de uitkomsten ten goede komen (4). Er is een hypothese dat de timing van advanced airway management een rol zou spelen bij een circulatiestilstand (zie figuur 3). Volgens Weisfeldt et.al. zijn er drie fasen van een circulatiestilstand; elektrisch, circulatoir en metabool (5). In de elektrische fase zou het van belang zijn snel te defibrilleren of medicatie IV/IO te geven. Advanced airway management zou een veel belangrijkere bijdrage kunnen leveren in de circulatoire fase. Het zou volgens Bobrow et.al. de uitkomsten ten goede komen als advanced airway pas plaatsvindt na het snel starten van compressies en het geven van intraveneuze medicatie (6). Echter is ook hierover weer bewijs te vinden dat dit tegenspreekt (7). Figuur 3: Model tijdsafhankelijk airwaymanagement en outcome van out-of-hospital Cardiac Arrests. Bron: J.L. Benoit et. al.; Mechanisms linking advanced airway management and cardiac arrest outcomes (8). Kortom: wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van endotracheale intubatie of supraglottische airwaydevices in het voor- of juist het nadeel van de uitkomst van reanimaties is, is nog niet helemaal eenduidig. Momenteel lopen er vele onderzoeken naar manieren van luchtwegmanagement bij (outof-hospital) reanimaties. Daarnaast zijn er ook onderzoeken gaande naar het gebruik van videolaryngoscopie door ambulanceverpleegkundigen in Nederland, onder andere de VIPS-studie (Video-assisted Intubation in the Pre-hospital Setting). Tevens was reeds op ambulanceblog te lezen dat de RAV Brabant Midden-West-Noord reeds een McGrath videolaryngoscoop gebruikt. De discussie is dus nog niet ten einde en persoonlijk ben ik dan ook erg benieuwd naar de uitkomsten van huidige onderzoeken en de ontwikkelingen die op basis daarvan doorgang zullen vinden.

5 Referenties: 1. Khan ZH. Airway Management: Springer; Je S, Cho Y, Choi HJ, Kang B, Lim T, Kang H. An application of the learning curve-cumulative summation test to evaluate training for endotracheal intubation in emergency medicine. Emerg Med J. 2015;32(4): Toda J, Toda AA, Arakawa J. Learning curve for paramedic endotracheal intubation and complications. Int J Emerg Med. 2013;6(1): Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA. 2002;288(23): Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA, Chikani V, Sanders AB, Berg RA, et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2008;299(10): Benoit JL, Gerecht RB, Steuerwald MT, McMullan JT. Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. Resuscitation. 2015;93: Benoit JL, Prince DK, Wang HE. Mechanisms linking advanced airway management and cardiac arrest outcomes. Resuscitation. 2015;93:124-7.