Achtergronden en rationale van de IMPETUS-studie

Transcriptie

1 Home no. 4 September 2017 Themanummer Advance care planning Eerdere edities Verenso.nl Achtergronden en rationale van de IMPETUS-studie Naar een passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis Karin Pouw, Martin Smalbrugge, Jacqueline Hugtenburg c.pouw@vumc.nl Algemeen Komen tot passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis die een beperkte levensverwachting hebben is een grote uitdaging. Dat vraagt om het verbinden van medicatieprescriptie met de behandelwensen en -doelen van de patiënt, en zorgvuldige communicatie daarover. Dit is echter niet vanzelfsprekend. Recent onderzoek laat namelijk zien dat veel patiënten tot kort voor hun overlijden medicatie blijven gebruiken die gericht is op preventie van risico s die, gezien de beperkte levensverwachting, niet relevant meer zijn voor deze patiënten. Implementatie van een gestructureerde medicatiebeoordeling gekoppeld aan een advance care planning (ACP) gesprek, waarin ook de uitkomsten van de medicatiebeoordeling besproken worden, kan leiden tot een meer passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis met een beperkte

2 levensverwachting. De IMPETUS-studie onderzoekt het effect van een dergelijke werkmethode (Improving Medication Prescription in the context of advance care planning for patients receiving long term nursing home care (IMPETUS)). Casus 1 Mevrouw A. is een 87-jarige vrouw, die woont in een verpleeghuis. Door een herseninfarct is ze qua mobiliteit en zelfzorg erg beperkt. Zij wordt geholpen met wassen, aankleden, toiletgang en blijft vooral op haar kamer. Zij gebruikt onder andere acetylsalicylzuur, lisinopril en metoprolol. Omdat zij hierbij ook een maagbeschermer zou moeten gebruiken, stelt de arts voor om te starten met pantoprazol. Patiënte meldt bij de zorg dat zij de pantoprazol eigenlijk niet wil, zij wil simpelweg niet nog meer medicatie. De arts legt uit dat de pantoprazol bedoeld is om het risico op maagbloedingen dat door het gebruik van acetylsalicylzuur is verhoogd, te verminderen. Patiënte vraagt daarop of zij niet ook kan stoppen met de acetylsalicylzuur. Na uitleg dat dit middel bedoeld is om het risico op hart- of herseninfarcten te verminderen, geeft patiënte aan dit niet zo belangrijk te vinden. Zij hoeft helemaal niet langer te leven. Patiënten in Nederlandse verpleeghuizen zijn tegenwoordig meestal van oudere leeftijd, hebben twee of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) in een gevorderd stadium en hebben grote afhankelijkheid van zorg. 1,2 De verblijfsduur van patiënten in verpleeghuizen is daardoor steeds korter. 3-5 De medische zorg voor deze patiënten met een beperkte levensverwachting kan daarom worden gezien als geriatrisch palliatieve zorg. Deze zorg is vooral gericht op het behoud van de kwaliteit van leven en de aanpak van symptomen die daar afbreuk aan doen, in plaats van op levensverlenging. Advance care planning (ACP) is een manier om deze zorg te structureren. Belangrijke medische onderwerpen in een ACP-gesprek zijn de omgang met eventueel noodzakelijke ziekenhuisopnames, het reanimatiebeleid, het toepassen van kunstmatige beademing, het kunstmatig toedienen van vocht, en eventuele andere behandelbeperkingen of -voorkeuren. 6

3 Een gestructureerde en kritische bespreking van de door de patiënt gebruikte medicatie is veelal nog geen standaard onderdeel van een ACP-gesprek, al zou dit wel voor de hand liggen. De hoge prevalentie van polyfarmacie, de grotere kans op bijwerkingen en interacties en de beperkte levensverwachting roept immers de vraag op of eerder voorgeschreven medicijnen in de nieuwe situatie nog voortgezet moeten worden. 7 Veel medicatie voor chronische ziekten die om preventieve redenen is voorgeschreven wordt vaak tot in de terminale fase gebruikt, zelfs bij patiënten in een hospice De vraag wat is passende medicatie voor deze patiënt? zou bij ACP eerder aan bod kunnen en moeten komen. Passende medicatie bij patiënten met een beperkte levensverwachting Voor het vaststellen of medicatie al dan niet passend is (in de internationale literatuur wordt dit medication appropriateness genoemd) kunnen richtlijn adviezen behulpzaam zijn. Bijvoorbeeld: de Richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen. 7 Verder zijn de Beers Criteria, 11 de Medication Appropriateness Index (MAI) 12,13 en de START/ STOPP criteria 14 bekende hulpmiddelen die bij het beoordelen van de passendheid van medicatie kunnen worden gebruikt. Met deze hulpmiddelen wordt gekeken naar de aspecten van medicatieprescriptie zoals indicatie, noodzaak, bijwerkingen, behandelduur, interacties, de juiste toedieningswijze en andere aspecten. Beoordeling van de passendheid van medicatie bij patiënten met een nog beperkte levensverwachting omvat echter meer dan dit alles. Medicatie die ooit goed en zinnig was voor de patiënt, is bij een beperkte levensverwachting vaak niet meer geïndiceerd en kan zelfs schadelijk zijn. Anderzijds kan er ook sprake zijn van onderbehandeling, vooral wanneer het gaat om behandeling van hinderlijke symptomen zoals pijn en misselijkheid. 15 Met andere woorden: ook de toestand van de patiënt en zijn of haar levensperspectief geven invulling aan het begrip passende medicatie. Zijn of haar wensen, verwachtingen en angsten moeten nadrukkelijk worden meegenomen in de besluitvorming over prescriptie van medicatie. 16 Kortom: komen tot passende medicatie is een kwestie van maatwerk en bepaald geen eenvoudige zaak (zie casus 2).

4 Passende medicatie voorschrijven: wat houdt artsen tegen? Aanpassen van medicijnen als de situatie van patiënten geleidelijk verandert en bij een beperkte levensverwachting (korter dan 2 jaar) blijkt lastig. Er kan bij zowel patiënten als zorgverleners aanzienlijke weerstand bestaan om een behandeling met één of meer middelen te staken als de patiënt deze goed verdraagt (vooral wanneer de behandeling door een specialist is voorgeschreven), ook al is het preventieve doel niet meer relevant. Voorbeelden hiervan zijn middelen voor osteoporose preventie, middelen voor cholesterolverlaging, middelen voor hypertensie en overige middelen. Bij patiënten speelt het gevoel om opgegeven te worden een grote rol bij de weerstand tegen het staken van medicatie. Bij artsen speelt onder andere angst voor de mogelijke gevolgen van het stoppen van bepaalde medicatie, zoals bijvoorbeeld de angst dat de patiënt een CVA krijgt na het stoppen van de acetylsalicylzuur. 17 Daarnaast ontbreekt vaak een duidelijke aanleiding voor het bespreken van de passendheid van medicatie (wanneer en hoe stel je dit nu aan de orde als arts?). Ook vormen het (veronderstelde) tijdsbeslag van de medicatiebeoordeling, de noodzakelijke communicatie met de patiënt en met de andere zorgverleners, en daarna het proces van afbouwen een belemmering. Artsen melden om deze redenen dat ze behoefte hebben aan een gestructureerde methode om te komen tot prescriptie van passende medicatie Om te bereiken dat oudere verpleeghuisbewoners met een beperkte levensverwachting passende medicatie krijgen voorgeschreven, is het wenselijk en noodzakelijk dat een gestructureerde, eenvoudige en patiëntvriendelijke beoordelingsmethode wordt ontwikkeld, waarmee aanbevelingen van de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen, praktisch hanteerbaar worden gemaakt. De IMPETUS-studie sluit daarop aan.

5 Casus 2 De heer C. is een 81-jarige man met gevorderde Alzheimer-dementie die recent is opgenomen op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Hij is bekend met diabetes mellitus, hartfalen, COPD en osteoporose. Hij gebruikt insuline, metformine, simvastatine, calcium, vitamine D, lisinopril, furosemide, acetylsalicylzuur, omeprazol, ipratropium en salbutamol (Combivent) en haloperidol. In de eerste week van opname blijkt inname van medicatie niet eenvoudig: meneer weigert frequent. Niet meer dan de helft van de medicatie neemt hij in, insuline toedienen en inhalaties lukken in het geheel niet. Bloedsuiker controle is enkele keren gelukt: de waarden blijven onder 12 mmol/liter. De specialist ouderengeneeskunde bespreekt de medicatieproblemen en tevens de zorgdoelen/wensen van de heer C. met diens zoon. Wat is wijsheid bij deze patiënt? De IMPETUS-studie De IMPETUS-studie (betekenis: stimulans of prikkel ) onderzoekt of implementatie van een gestructureerde methode gebaseerd op de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen 7 leidt tot verbetering in het voorschrijven van passende medicatie bij verpleeghuisbewoners met een beperkte levensverwachting. De werkmethode houdt in dat elk half jaar een medicatiebeoordeling wordt gedaan met behulp van op de doelgroep aangepaste STOPP/START-criteria, gevolgd door een ACP-gesprek. De interventie richt zich op artsen, apothekers en verpleegkundigen/verzorgenden. Voor dit onderzoek zullen ongeveer 40 verpleegafdelingen worden geïncludeerd, dit zullen 20 somatische en 20 psychogeriatrische afdelingen zijn. De sample size is gebaseerd op de te verwachten procentuele afname van chronische preventieve medicatie in de interventiegroep (rekening houdend met een clustergrootte van 12 deelnemers per afdeling van 16 patiënten, een alfa van 0.05, een power van 0.8, een Intracluster Correlatie Coëfficiënt van en 50% drop-out door overlijden).

6 In de controlegroep ( usual care ) wordt zorg gegeven zoals deze gebruikelijk is. De artsen, apothekers en verpleegkundigen/ verzorgenden van de verpleeghuizen in de interventiegroep krijgen een training in het uitvoeren van zowel een gestructureerde medicatiebeoordeling als in het voeren van ACP-gesprekken. Bij de ACP-gesprekken wordt, na eventuele aanpassing van het beleid, de te gebruiken medicatie besproken. Samen met de patiënt en diens vertegenwoordiger wordt nagegaan of het voorgestelde medicatiepakket aansluit bij de zorgdoelen van de patiënt. De uitkomst passendheid van medicatie wordt vastgesteld door experts (een (inter)nationale groep van klinisch geriaters, klinisch farmacologen en specialisten ouderengeneeskunde) met behulp van aan de doelgroep aangepaste STOPP/STARTcriteria. Medicatie die om preventieve redenen is voorgeschreven zal vaak minder passend zijn, terwijl medicatie gericht op de bestrijding van symptomen zoals pijn en misselijkheid meer passend zijn. Het ontbreken van medicatie voor symptoombestrijding bij wel aanwezige klachten zal als minder passend gescoord worden. De ervaringen van de patiënten/vertegenwoordigers en de betrokken zorgverleners (specialist ouderengeneeskunde, apotheker, verzorgende) met de gevolgde werkmethode worden na de studie ook geëvalueerd, om tot verdere verbetering te komen. De IMPETUS-studie sluit nauw aan bij de bestaande praktijk (medicatiereviews en ACPgesprekken), maar verbindt deze op een gestructureerde manier. De verzameling van de gegevens die nodig zijn voor het onderzoek vindt plaats door een speciale onderzoeksmodule aan het elektronisch patiëntendossier Ysis van Gerimedica te koppelen. Hierdoor wordt dataverzameling gefaciliteerd en dicht bij de normale zorg gehouden. De extra tijdsinvestering die deelname aan dit onderzoek kost zal daardoor beperkt zijn. De IMPETUS-studie in het kort Improving Medication Prescription in the context of advance care planning for patients receiving long term nursing home care (IMPETUS).

7 Doel Het implementeren van een gestructureerde werkmethode om medicatieprescriptie van verpleeghuispatiënten met een beperkte levensverwachting (<1,5-2 jaar) goed aan te laten sluiten bij hun behandeldoelen. Design Cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial. Populatie 2 x 240 verpleeghuispatiënten, verdeeld over 2 x 20 chronische verpleeghuisafdelingen somatiek of psychogeriatrie. Patiënten met een palliatief of symptomatisch zorgdoel of met een beperkte levensverwachting (<1,5-2 jaar, ingeschat door de specialist ouderengeneeskunde op basis van klinisch oordeel) komen in aanmerking voor inclusie. Interventie Iedere zes maanden een gestructureerde medicatiebeoordeling (MBO) gevolgd door bespreken van de daaruit volgende adviezen in een ACP-gesprek. Duur studie 1,5 jaar. Primaire uitkomst Medicatie passendheid in het licht van ACP-doelen/beperkte levensverwachting. Secundaire uitkomsten Vallen, ziekenhuisopnames, mortaliteit, kwaliteit van leven, ervaren betrokkenheid bij medicatiebeslissingen, kosten.

8 Discussie Naar verwachting zal deze studie leiden tot verbetering in passendheid van medicatie (afname van chronische preventieve medicatie, toename van symptomatische medicatie) zonder een toename in mortaliteit, ziekenhuisopname en vallen. Er wordt een toename verwacht in ervaren betrokkenheid bij beslissingen over medicatieprescriptie onder patiënten en vertegenwoordigers. Start Voorjaar Meer weten over de IMPETUS-studie? Hebt u interesse in deelname aan de IMPETUS-studie? Neem contact op met Karin Pouw (c.pouw@vumc.nl) of kijk op de EMGO+ website. Auteur(s) C.A.M. (Karin) Pouw, aioto ouderengeneeskunde, VUmc afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde, Amsterdam Public Health Dr. M. (Martin) Smalbrugge, specialist ouderengeneeskunde en senior onderzoeker, VUmc afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde, Amsterdam Public Health Dr. J.G. (Jacqueline) Hugtenburg, apotheker, VUmc afdeling klinische farmacologie en apotheek, Amsterdam Public Health Literatuur 1. Health care for the elderly with multimorbidity. The Hague: Health Council of the Netherlands, Hertogh CM, Ribbe MW. Palliative care and the health care for the elderly. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008;39(6): Hendriks SA, Smalbrugge M, van Gageldonk-Lafeber AB, et al. Pneumonia, Intake Problems, and Survival Among Nursing Home Residents With Variable Stages of Dementia in the Netherlands: Results From a Prospective Observational Study. Alzheimer Dis Assoc Disord Hertogh CM. ACP bij wilsonbekwaamheid. Secondary ACP bij wilsonbekwaamheid s/acp/ hertogh-acp-wilsonbekwaamheid.pdf. 5. Kiers B. Bewoners verpleeghuizen overlijden steeds sneller. Zorgvisie Bouwstra H, Smalbrugge M, Hertogh CM. Physician Treatment Orders in Dutch Nursing Homes. J Am Med Dir Assoc 2015;16(8):715 e1-5.

9 7. Verduijn M, Leendertse A, Moeselaar A, et al. Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Huisarts en Wetenschap van Nordennen RT, Lavrijsen JC, Heesterbeek MJ, et al. Changes in Prescribed Drugs Between Admission and the End of Life in Patients Admitted to Palliative Care Facilities. J Am Med Dir Assoc 2016;17(6): van Nordennen RT, Lavrijsen JC, Vissers KC, et al. Decision making about change of medication for comorbid disease at the end of life: an integrative review. Drugs Aging 2014;31(7): Geijteman EC, Tempelman MM, Dees MK, et al. [Discontinuation of potentially inappropriate medications at the end of life: perspectives from patients, their relatives, and physicians]. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;160(0):D American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015;63(11): Hanlon JT, Schmader KE. The medication appropriateness index at 20: where it started, where it has been, and where it may be going. Drugs Aging 2013;30(11): Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, et al. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med 2006;166(6): O'mahony D, O'sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2. Age and Ageing Kuijpers MAJ, Van Marum RJ, Egberts ACG, et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. British Journal of Clinical Pharmacology Holmes. Rationale For Reducing Medications in Patients With Limited Life Expectancy. CliniCal pharmacology & TherapeuTiCs 2009; Harriman K HL, McCracken R. Deprescribing medication for frail elderly patients in nursing homes- A survey of Vancouver family physicians. BCMJ 2014;56(9):436-41