OVERACTIEVE BLAAS O.A.B. 14 april Dr. A. Breugelmans Diensthoofd Urologie RZ Heilig Hart Leuven

Transcriptie

1 OVERACTIEVE BLAAS O.A.B. 14 april 2010 Dr. A. Breugelmans Diensthoofd Urologie RZ Heilig Hart Leuven

2 Urineverlies Talrijke mythes MYTH: INDWELLING CATHETERS ARE THE BEST INTERVENTION FOR INTRACTABLE URINARY INCONTINENCE MYTH: PREVENTION IS IMPOSSIBLE MYTH: THERE IS ONLY ONE TYPE OF URINARY INCONTINENCE MYTH: THERE ARE NO EFFECTIVE TREATMENTS FOR URINARY INCONTINENCE-IT'S UNAVOIDABLE IN NURSING HOME RESIDENTS MYTH: URINARY INCONTINENCE IS UNMANAGEABLE IN PEOPLE WITH DEMENTIA MYTH: COMPLETE CONTINENCE IS THE ONLY INDICATION OF SUCCESSFUL TREATMENT MYTH: URINARY INCONTINENCE FALLS UNDER THE PURVIEW OF PHYSICIANS; NURSES CAN'T DO MUCH TO HELP MYTH: URINARY INCONTINENCE IS INEVITABLE WITH AGE MYTH: OLDER ADULTS DON'T MIND BEING INCONTINENT AND WEARING PADS

3 Urineverlies Evenveel oorzaken

4 Urineverlies Evenveel oorzaken D elirium, dementia, deconditionering I nfection, inflammation A trophy of the vagina /urethra P harmaceuticals, psychologic (depression) E xcessive urine output (Cong.Heart Failure, diabetes) R estricted mobility S tool impaction, sacral nerve root pathology

5 Urineverlies - Vormen Inspanning Urge Mixed Overloop Continue Centraal/Emotioneel (decorumverlies)

6 Incontinentie / Residu + residu : - BOOS - neurogene hypotonie (VSD, medicatie, L, hysterie) - residu : - UWI - atrofische vaginitis - fecale impactie - O.A.B. sensorisch

7 Inspanningsurineverlies Zwakke sluiting (anatomisch / functioneel) Bekkenbodemspieroefeningen Alfa-adrenergica (+/- anticholinergica) TVT ea

8 Theorie van Enhorning (druktransmissie)

9 Integrale Theorie van Ulmsten

10 Principe van de BH-suspensie Continente patiënt Incontinente patiënt

11 Principe van de BH-suspensie

12 Situering van de overactieve blaas

13 Urgentie Incontinentie Overactieve blaas Incontinentie Urgentie Stress Incontinentie Frequentie Frequency 8 or more visits to the toilet per 24 hours Nocturia 2 or more visits to toilet during sleeping hours Gemengde symptomen Nycturie symptom syndrome suggestive of lower urinary tract dysfunction (Abrams et al. Neurourol Urodyn 21: , 2002); Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87:

14 2 TYPES O.A.B. Normale patiënt Patienten met urgentie, frequentie of nycturie: Patienten met urgentie incontinentie: DROOG NAT

15 STERK EN LUI??? Elderly: detrusor hyperactivity with impaired bladder contractility is common (DHIC) involuntary detrusor contractions, yet must strain to empty their bladders either incompletely or completely.

16 ETIOLOGIE

17 Blaasdruk O.A.B. - Neurogene Theorie Blaasvulling : sensorisch motorisch Mictiefaze Normale Blaas Eerste plasdrang Blaas vulling plasgevoel vulling Wein AJ, Rovner ES. Int J Fertil. 1999;44:56-66.

18 Normale Mictie Controle Para (Voiding) Ortho (Filling) Adapted from Opsomer RJ., Lorge F., 1999

19 Bezenuwing van de lagere urinewegen Sympathisch Centraal zenuwstelsel Parasympathisch Detrusorspier Somatisch Externe sfincter Bekkenbodemspier Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder A Widespread and Treatable Condition

20 During bladder filling distension results in afferent pelvic discharge; after synapse in pudendal nucleus efferent pudendal impulses produce contraction of external sphincter helping to maintain continence. Other efferent sympathetic fibres synapse in post ganglionic parasympathetic neuron, resulting in inhibition of detrusor contraction. Afferent pelvic nerve discharges ascend in spinal cord, synapse in pontine micturition centre Descending efferent pathways cause Inhibition of pudendal firing - relaxation of sphincter Inhibition of sypathetic firing - opens bladder neck pelvic parasypathetic firing - detrusor contraction

21 Neurotransmitters + receptoren Cholinerge receptoren Adrenerge receptoren Nicotine receptoren (N) Muscarine receptoren a- adrenerge receptoren b-adrenerge receptoren M 1, M 2, M 4, M 5 M3 a 1,a 2,a 3,...,a n b 1,b 2,b 3,..,b n

22 Myogene Theorie Autonome Theorie

23 UROTHEEL

24 TRP-kanalen (Elaut, 2009) Transient receptor potential channels Ionenkanalen Activatie: fysisch (T), mechanische stress, Chemisch (ph, osmol.) ZINTUIGEN VAN DE CEL

25 PREVALENTIE en BELANG

26 Prevalence, % Prevalence, % Prevalentie van O.A.B. 45 EU Study Milsom I et al US NOBLE Study Stewart WF et al Men Women Men Women Age, years Age, years 1 op twaalf volwassenen lijdt aan de symptomen van overactieve blaas: dit is meer dan bij osteoporose of de ziekte van Alzheimer Epidemiological research done in 6 EU countries (France, Germany, Italy, Sweden, UK, Spain) Milsom I et al. BJU Int. 2001;87: Stewart WF et al. World J Urol. 2003;20:

27 EUROPEAN UROLOGY Volume 57, issue 4, pages , April 2010 Voiding Dysfunction A Comparison of the Frequencies of Medical Therapies for Overactive Bladder in Men and Women: Analysis of More Than 7.2 Million Aging Patients Brian T. Helfand a, R. Mark Evans b, Kevin T. McVary a.

28 Klachten??? (Sickness or aging Cicero 44AD) Something You Have to Learn to Live With Something Few People My Age Have Ignored by the Medical Community * Urinary Problems Like Mine Are * A Result of the Way I Live Hereditary, So It Can t Be Helped * A Sign of a More Serious Medical Condition Natural Part of Aging * * Can t Be Cured or Helped Not Really a Medical Condition * Total Women Not Worth Bothering a Doctor About * Men Percentage of Subjects *P.05 vs men. Irwin DE et al. BJU Int. 2006;97:

29 ? -Onwetend over mogelijke behandeling ( mythes ) -Beschaamd om erover te spreken -Aanpassing levensstijl France Germany Italy Spain UK Japan US Total Prevalence (000s) ,125.6 Percent Diagnosed 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% Total Diagnosed Population (000s) ,982.0 Percent Drug Treated 36% 36% 36% 36% 36% 36% 36% Total Drug-Treated Population (000s) ,073.5 Percent Compliant 25% 25% 25% 25% 25% 20% 25% Total Compliant Population (000s)? Kostprijs (verbandmateriaal, medicatie) -Geen totale genezing -Neveneffecten medicatie

30 OAB en levenskwaliteit Beroepsmatig Sociaal Fysisch Impact van de OAB op levenskwaliteit Emotioneel Sexueel Huiselijk

31 Subjects, % * * Co-morbidities Associated With OAB Results From the EPIC Study * * Men * * Obesity Hypertension Depression Asthma Diabetes Chronic Dyslipidemie constipation * Women Obesity Hypertension Depression Asthma Diabetes Chronic constipation * * * * OAB cases (n = 502) Controls (n = 502) * Neurologic conditions OAB cases (n = 932) Controls (n = 932) * Neurologic conditions *P 0.05 vs. controls (within gender). Irwin DE et al. Presented at ICS 2007

32 DIAGNOSE

33 Diagnose Anamnese KO Urine Mictiedagboek Beeldvorming Urodynamica

34 Anamnese Ziekten? Medicatie? Operatief? Bevallingen? Drinkgewoonte, plasgedrag MOBILITEIT? CONSTIPATIE?

35 Sleutelvragen voor de patiënt Hoe vaak gaat u in totaal naar het toilet gedurende een periode van 24 uur? PLAST U VAAK? Hoe vaak staat u s nachts op om naar het toilet te gaan? Hoe vaak overdag voelt u een plotse en sterke drang om te plassen? Komt u vaak te laat op het toilet? Verliest u urine (HNP??)? Gebruikt u inlegverbanden? Hebt u regelmatig blaasontstekingen? Abrams P, et al. Am J Manag Care. 2000;6(suppl):S580-S590. Chapple C., Pocket Reference to Overactive Bladder, 2007, Current Medicine Group

36

37

38 OAB-V8 questionnaire

39 Plasdagboek Volumedagboek Mictiedagboek (3-7d) Dag 1 Tijdstip Gedronken Moest u plassen? Ongewenst urineverlies Wat heeft u gedronken en hoeveel? Hoeveel keer? Hoeveelheid Voelde u een urine (minimaal, plotselinge gemiddeld, veel) aandrang? Waar was u op dit moment mee bezig? Heeft u ongelukjes gehad? Hoeveelheid urine heeft u verloren? (minimaal, gemiddeld, veel) Wat was u op dat moment aan het doen? uur Koffie, 1 kopje 2 gemiddeld ja nee Op visite bij mijn dochter ja nee minimaal aan het eten uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee uur ja nee ja nee

40

41 Klinisch Onderzoek Abdominaal Neurologisch Pelvisch (vrouw) Genitaal/prostaat (man)

42 Nota: Bij de man BPH BOO ischemie cholinerge denervatie detrusor-overactiviteit

43 Urine-analyse Pyurie Bacteriurie Hematurie Proteinurie Glucosurie

44 Beeldvorming Echografie: blaaswanddikte, residu, RIP; HUW?? IVU, cystogram CT-scan

45 Specifiek urologisch onderzoek Indien discordantie tussen anamnese, KO en eventuele proefbehandeling Residubepaling Uroflowmetrie Cystometrie Cystoscopie

46 Urodynamisch onderzoek

47 Urodynamisch onderzoek

48 Urodynamisch onderzoek

49 BEHANDELING

50 Behandeling Gedrag Anticholinergica Topica vaginaal Pelvische reëducatie

51 Resistente vormen van O.A.B. Neuromodulatie S3 (eerst test onder LA) TENS / SANS: transcutaneous electric nerve stimulator BotulineToxine remt het vrijkomen van acetylcholine uit de synaps > tijdelijke chemodenervatie met spierrelaxatie. Duur / herhaling / retentie Hydrodistentie Blaasvergrotingsplastie

52 Gedragstherapie Regulatie van de vochtinname Blaastraining Naar het toilet gaan op voorafbepaalde tijdstippen Onderbreken tijdens het plassen Voiding by time and not by desire (blaasinhoud) Spiertraining van de bekkenbodem

53 Lifestyle changes Gedragstherapie Let op met caffeine en alcohol Drink voldoende Mobiliteit Andere gezondheidsproblemen (D-I-A-P-E-R-S) Wein AJ, Rovner ES. Int J Fertil. 1999;44: Chapple C., Pocket Reference to Overactive Bladder, 2007, Current Medicine Group

54 TIPS VOOR DE PATIËNT Wat kan je zelf hieraan doen? Ga altijd naar je huisarts; je loopt steeds gevaar voor een infectie. Hou enkele dagen een plaskalender bij; noteer wanneer en hoeveel je plast. Noteer ook hoeveel je drinkt en wat de klachten zijn. Dit kan helpen om de oorzaak te vinden. Draag kleding die je snel kan losmaken, bijvoorbeeld sluitingen met velcro of een rits in plaats van knopen

55 TIPS VOOR DE PATIËNT Drink voldoende overdag (1,5 à 2 liter) en weinig's avonds; dan moet je 's nachts niet opstaan om te plassen. Ga regelmatig plassen, om de 2 à 3 uur. Ga vooral niet minder drinken, want hierdoor verhoogt de kans op een blaasontsteking. Weinig drinken is bij wijze van uitzondering handig als je ergens naartoe gaat waar je niet kan plassen (bvb theater, sporten,...) Onthoud dat geconcentreerde urine meer prikkelt en irriteert!!! Alcohol, cola, koffie, thee en light-dranken met aspartaam irriteren de blaaswand waardoor je nog meer moet plassen. Water is de beste drank!!!

56 Stoelgangspatroon!

57 Beperkingen van gedragstherapie Vereist motivatie van patiënt en dokter/begeleider Succes afhankelijk van de intensiteit van het programma Gedragstherapie wordt best steeds gecombineerd met farmacotherapie voor de beste resultaten

58 Medicatie Anticholinergica (antimuscarinica) Fesoterodine Tolterodine Oxybutynin Trospium Darifenacin Solifenacin Antispasmodica Flavoxate Tricyclic antidepressants (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) - Cymbalta, Yentreve Estrogens DESMOPRESSINE???

59 Leeftijdsgebonden veranderingen Verminderde blaascontractie Toenemende instabiliteit Verminderd aandrangevoel Verlaging urethrale tonus Verlaging BBStonus TOENAME NACHTELIJKE URINEPRODUCTIE

60 Desmopressine

61 NYCTURIE desmopressine Bewezen vermindering nycturie, nachtelijke polyurie en verbetering QoL Risico hyponatriëmie: 7.6% (3-20%) - snelle follow-up! : bloedanalyse D3 en D7 - exclusie cardiale, renale co-morbiditeit - geen andere medicatie die hyponatriëmie kan veroorzaken Weatherall M. J Neurourol Urodyn 2004;23:

62 Understanding Muscarinic Receptors

63 Understanding Muscarinic Receptors

64 Distribution of Muscarinic Receptors in Target Organs of the Parasympathetic Nervous System CNS Iris/Ciliary body Lacrimal gland Salivary glands Heart Gallbladder Stomach Bijwerkingen: centrale bijwerkingen, accomodatie stoornissen, glaucoom, droge mond, caries, constipatie Colon Bladder Chapple CR, et al. Urology. 2002;60(suppl 5A): Caulfield MP. Pharmacol Ther. 1993;58: Parkman HP, et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 1999;39:G1243-G1250.

65 Cardiaal risico??? Retrospectieve cohort analyse patiënten met urge incontinentie 65 jaar: mediane leeftijd ~ 79j Resultaten: geen associatie tussen gebruik urinaire anticholinergica en verhoogd risico op ventriculaire arrythmie of plotse dood Wang PS et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:

66 Anticholinergica en cognitieve achteruitgang Acetylcholine is belangrijke mediator voor korte termijn geheugen Ook andere medicatie kan cognitieve achteruitgang veroorzaken (antihistaminica, antispasmodica, anti-psychotica) Dubbel blind, placebo gecontroleerde crossover studie: placebo, oxybutynine 5 mg en 10 mg (n = 12 gezonde vrijwilligers, leeftijd 65 76) Pleidooi voor meer selectieve anticholinergica!!! QUID A.c. en R/ Alzheimer (Aricept, cholinesterase-i) Drachman DA, et al. Neurobiol Aging. 1980;1: Katz IR, et al. J Am Geriatr Soc.1998;46:8-13.

67 Passieve diffusie door de BBB Vasculature BBB CNS Lipofiel, diffusie lading/polariteit, binding aan waterstof, diffusie Moleculaire afmeting, diffusie Pardridge WM. J Neurochem. 1998;70: Habgood MD, et al. Cell Mol Neurobiol. 2000;20:

68 Passieve diffusie door de BBB Vasculatuur BBB CNS Oxybutynin High lipophilicity, neutral, relatively small molecular structure Fesoteridine, Tolteridine/actieve metaboliet + Low lipophilicity, charged, relatively bulky molecular structure ((Trospium chloride)) + Highly polar Dimpfel W. J Urol 2000;163(4):226 abstract.

69 Anticholinergica Oxybutinine: Ditropan, Kentera (5mg) Tolderodine: Detrusitol, Detr. Retard (2/4mg) Solifenacine: Vesicare (5/10mg) Darifenacine: Emselex (7,5/15mg) ERTUSSENIN Fesoterodine: Toviaz (4/8mg)

70 Bij bepaalde patienten kunnen deze verschillen klinisch relevant zijn Anticholinergica Er is geen enkel middel dat beter is. Er zijn individuele verschillen in effectiviteit Middelen hebben een verschillend profiel mbt bijwerkingen Mogelijk ook verschil in de veiligheid

71 Fesoterodine / Tolteridine tolteridine fesoteridine 5- hydroxymethyl tolterodine

72 Voordelen van Esterasen Esterasen zijn overal aanwezig en niet-specifiek in bloed, interstitiële ruimtes, dundarm, long, etc. Er zijn geen gekende Inter-individuele verschillen in esterase activiteit die genetisch bepaald zouden zijn Drug interacties gerelateerd aan esterase activiteit PK = pharmacokinetics. Dorland s Pocket Medical Dictionary. 24th ed. Philadelphia: WB Saunders, Beers R, Camporesi E. CNS Drugs 2004;18: Imai T. Drug Metab Pharmacokinet 2006;21:

73 Fesoterodine Conversie naar 5-HMT Is Simpel en Voorspelbaar Fesoterodine Esterases Ubiquitous 5-HMT Tolterodine Metabolisme Is Complexer en Minder Voorspelbaar Tolt Tolt Tolterodine CYP2D6 Liver, Gut + 5-HMT + 5-HMT Tolt Extensive Metabolisers 78% Intermediate Metabolisers Poor Metabolisers 7% Prevalence of extensive and poor metabolisers in white European populations. PK = pharmacokinetics; Tolt = tolterodine. Sachse R et al. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2003;367(suppl 1):446. Brynne N et al. Clin Pharmacol Ther. 1998;63: Zanger UM et al. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2004;369: Bradford LD et al. Int J Neuropsychopharmacol. 1998;1:

74 logd (octanol/water ratio) 5-HMT Is Minder Lipofiel dan Tolterodine Lipophilicity is an important predictor of the ability of a drug to cross the blood-brain barrier *Darifenacin was not included in the same study as the other agents. The lipophilicity was obtained from a separate trial done on darifenacin alone. Malhotra B et al. Presented at Br Pharmacol Soc Winter Meeting Chapple C. Expert Opin Investig Drugs. 2004;13:

75 Median % Change from Baseline in Number of Micturitions/24 h Behandeling met Fesoterodine reduceert de Plasfrequentie Trial SP584: Percent Change in Number of Micturitions per 24 Hours at Week Placebo N=266 6,9% Feso 4 mg N=267 14,9% * Feso 8 mg N=267 BL=12.2 BL=12.9 BL= ,0% * * P<0.001 vs. placebo. BL = mean at baseline. Nitti VW et al. J Urol 2007;178:

76 Median % Change from Baseline in UUI episodes per 24h Behandeling met Fesoteridine reduceert de Urge/Urge-incontinentie Trial SP584: Percent Change in Number of UUI Episodes per 24 Hours at Week Placebo N=205 BL=3.7 Feso 4 mg N=228 BL=3.9 Feso 8 mg N=218 BL= ,0% ,4% * -81,8% * Analysis includes only subjects with UUI at baseline. * P<0.001 vs. placebo. P=0.018 vs. feso 4 mg (additional analysis). BL = mean at baseline; UUI = urgency urinary incontinence. P=0.018 Nitti VW et al. J Urol 2007;178: Data on file. Pfizer Inc.

77 Fesoterodine tolerantie The safety of fesoterodine was evaluated in placebo-controlled clinical studies in a total of 2859 patients with overactive bladder, of which 780 received placebo (11) The safety profile of fesoterodine is the one expected for an antimuscarinic drug (16) Dry mouth, the only very common event, occurred with a frequency of 28.8% in the fesoterodine group compared to 8.5% in the placebo group (11) Vergeleken met andere antimuscarine stoffen, was de incidentie van constipatie bij fesoterodine relatief laag (25) (11) Summary of Product Characteristics. (16) EMEA Scientific discussion. (25) Khullar V et al

78 R/ - Key messages 1st line physicians are in the right position to diagnose and treat OAB Patients may not initiate discussion about OAB Physicians can elicit information through appropriate questions An integrated treatment approach should be emphasized Behavioral therapy Physiotherapy Pharmacotherapy Chapple C.R.. Pocket Reference to Overactive Bladder, Current Medicine Group 2007

79 R/ - Key messages (2) The goal of OAB pharmacotherapy is to maximize efficacy, tolerability, and patients Quality of Life Antimuscarinic agents are the first-line pharmacotherapies for OAB, based on the pathophysiology of the syndrome i.e., the presence of a parasympathetic muscarinic component of the common pathway for normal voiding as well as an involuntary bladder contraction Chapple C.R.. Pocket Reference to Overactive Bladder, Current Medicine Group 2007

80 R/ - Key messages (3) Evaluate progress of therapy Voiding diary Patient perception Rate bladder problems (none, very minor, minor, moderate, severe, many severe) Rate ability to finish tasks without leaking (usually, if go immediately afterward, usually not) Reduction in symptoms so patients can get back to doing things they used to do OAB treatment is effective in the majority of patients Chapple C.R.. Pocket Reference to Overactive Bladder, Current Medicine Group 2007

81