ONDERBUIK KLACHTEN pathofysiologie en behandeling

Transcriptie

1 pathofysiologie en behandeling Lisbeth Mathus-Vliegen Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam 13,2 per ,7 per ,2 per per ,5 per ,2 per (2-18) per 1000 PREVALENCE (%) OF GASTROINTESTINAL SYMPTOMS Frequent Chronic Faecal abdominal constipation incontinence pain IBS Chronic diarrhoea Talley et al., Gastroenterol 1992; 102: * Age Age * p < 0.05 grote moeilijkheidsgraad bij diagnose Zeer variërend Weinig specifiek Veel organen betrokken Incidentie objectiveerbare pathologie laag Minder dan 10% objectiveerbare organische pathologie Incidentie PDS per 1000 Prevalentie PDS 19,6-25,8 per 1000 ALARMSYMPTOMEN/ RED FLAGS bij chronische Gewichtsverlies Koortsepisoden Recidiverend bloed bij de ontlasting Veranderd defecatie patroon Onverklaarde anemie Positieve familie anamnese voor IBD of colorectaal carcinoom Nachtelijke klachten Meer dan 2 weken bestaande diarree Algemene malaise Leeftijd > 40 jaar alarmsymptomen bij niet-acute buikklachten Alarm symptoom % consulten actief door HA ernaar gevraagd Gewichtsverlies 26% Anorexie 37% Braken >3 dagen 43% Bloed bij de ontlasting 48% Veranderd defecatiepatroon 75% Familie anamnese/ koorts? Zelf meldend (> 40 jr) 10% Bevestiging alarm (> 40 jr) 7 op de 100 Voorspellende waarde afzonderlijk alarmsymptoom laag 1

2 WATER- EN ELECTROLIETBALANS Water Na K Chl ml meq meq meq nutritionele intake secretie maagdarmstelsel totaal faecale excretie Absorptie Efficiëntie Jejunum 4-5 L van 9 L 50% Ileum 3-4 L van 4-5 L 75% Colon 1-2 L van 1-2 L >90% DEFECATIE SAGITTAL VIEW OF ANORECTUM AT REST AND DURING STRAINING Circulaire stationaire segmentale contracties High amplitudo propagated contracties (HAPCs) REFLEXEN GASTROCOLISCHE REFLEX RECTOSPHINCTERISCHE REFLEX Continence requires: normal rectal sensation, tonic contraction of puborectalis and internal anal sphincter, maintenance of anorectal angle between Defaecation requires: relaxation of puborectalis with a 15 straightening of anorectal angle, descensus of perineum by cm, relaxation of external anal sphincter Bristol Stool Form Scale OBSTIPATIE: OBJECTIEVE CRITERIA Defecatiefrequentie minder dan 3 maal per week Ontlastingsconsistentie, voor 40-60% uit water bestaand in plaats van 75-80% Ontlastingsgewicht minder dan 30 gram per dag Verwijdering van minder dan 80% van de markers op 3 achtereenvolgende dagen ingenomen, na 5 dagen 2

3 FUNCTIONELE OBSTIPATIE ROME III CRITERIA 2 of meer van de volgende criteria gedurende tenminste 12 weken (niet-aaneengesloten) in voorafgaande 12 maanden (zonder diarree, laxantia of klachten van IBS) persen bij de defecatie harde ontlasting incomplete evacuatie gevoel van anorectale obstructie/ blockade manuele manoevres ter evacuatie (digitale evacuatie/ bekkenbodemondersteuning) < 3 defecaties per week bij meer dan een kwart van de defecaties TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie colon carcinoom compressie van buitenaf strictuur (diverticulitis, M.Crohn, ischaemie, chirurgische anastomose) sigmoidvolvulus Prikkelbaredarmsyndroom Intestinale myopathie sclerodermie; amyloidosis chronische intestinale pseudo-obstructie Gestoorde innervatie * extrinsieke zenuwen dwarslaesie; spina bifida (occulta); ziekte van Parkinson; multiple sclerose; autonome neuropathie (DM) * intrinsieke zenuwen autonome neuropathie (DM); aganglionosis (ziekte van Hirschsprung); laxantia-abusus; ziekte van Chagas; chronische intestinale pseudo-obstructie Metabool/endocrien hypercalciëmie; hypokaliëmie; dehydratie; porfyrie; hypothyreoïdie; hyperparathyreoïdie Psychische factoren depressie; stress; anorexia nervosa Iatrogeen geneesmiddelen; immobilisatie Geneesmiddelen Analgetica acetylsalicylzuur, NSAIDs Antacida calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide Anticholinergische effecten Anticholinergica butylscopolamine Antidepressiva tricyclische: amitriptyline, nortriptyline Antihistaminica Antipsychotica/ neuroleptica / hypnotica Anti-epileptica Antihypertensiva α 1 en β blokkers, calciumantagonisten Anti-aritmica disopyramide Anti-Parkinson amantadine, selegiline, biperideen, orfenadrine Diuretica furosemide Opioïden codeïne in hoestdrank, morfine, loperamide Supplementen ijzer, calcium Sympaticomimetica efedrine, terbutaline 5HT 3 antagonisten ondansetron, alosetron TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Rectumprolaps Rectocèle Rectum intussusceptie Enterocèle Descensus perinei Pijnlijke anale afwijkingen (anale fissuur, getromboseerd hemorroïd) Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter Bekkenbodem dyssynergie (spastisch bekkenbodem syndroom, anismus) Gestoorde motorische en sensibele innervatie (dwarslesie, n.pudendus lesie) 3

4 TRAGE BEWEGING DOOR HET COLON Mechanische obstructie DEFECATIESTOORNIS Obstructie op het niveau van de bekkenbodem Gestoorde functie van bekkenbodem en externe anale sfincter FUNCTIONELE OBSTIPATIE Afwezigheid van primaire oorzaak, idiopathisch Onvoldoende voedselinname (energie inname) Onvoldoende vezelinname Onvoldoende vochtinname Onvoldoende lichamelijke activiteit Verwaarlozing defecatiedrang Onvoldoende buikpers Onvoldoende sanitaire voorzieningen BEHANDELING OBSTIPATIE Behandeling primaire ziekte Leefstijl verandering / re-educatie defecatie gewoonte vezelrijke voeding vocht inname lichamelijke activiteiten beantwoorden defecatie drang (ontbijt, maaltijden) Stapsgewijze introductie van laxantia werkingsmechanisme / bijwerkingen evidence-based IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA BULKVORMERS 2-3 dagen Psylliumvezels (volcolon, metamucil ) 4-15 g/d Sterculiagom (normacol ) g/d Tritici testa (fiberform ) 7-10 g/d MACROGOL-LAXANTIA 1-2 dagen PEG 4000 (forlax ) PEG elektrolyten (colofort ) PEG elektrolyten (transipeg, movicolon, kleanprep ) OSMOTISCH WERKZAME LAXANTIA Magnesiumoxide 1-6 g/d Magnesiumhydroxide Natriumsulfaat 3-6 uur Natriumfosfaat Magnesiumsulfaat (bitterwater) Lactulose (legendal, duphalac ) 10 g/d ) 1-2 dagen Lactitol (importal ) 10 g/d ) IN NEDERLAND VERKRIJGBARE LAXANTIA CONTACTLAXANTIA Bisacodyl (dulcolax, nourilax ) 5-10 u Picozwavelzuur u Sennosiden (prunacolon,x-praep, herbesan, 4-12 u agiolax, senna, sennocol ) KLYSMATA Docusinezuur (norgalax, klyx ) Osmotisch clysmata (colex, practo-clyss, microlax, klyx ) Bisacodyl SUPPOSITORIA Bisacodyl (dulcolax ) Passage van dunne ontlasting Passage van > 200 g/d Defecatie frequentie > 3 maal/d American Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1e studie diarree doden: 51% > 74 jr 2e studie N= diarree doden n=514: 85% > 65 jr en 3% > 80 jr 4

5 BLOED + BLOED INFECTIEUZE OORZAKEN VAN ACUTE KOORTS + KOORTS Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amoebendysenterie, E.coli Giardia, rotavirus, norwalkvirus, enterogene E.coli, cryptosporidiose, microsporidiose Toxines S. aureus, B. cereus, C. perfringens Klachtenduur Optreden Pijn DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE Pijn bij defecatie Fecesbijmenging Hoeveelheid Organische diarree weken-maanden hele dag, vaak s nachts geen tot constante pijn geen relatie soms slijm, evt. bloed > 500 g/d Functionele diarree > 6 maanden zelden s nachts, m.n. s ochtends krampend, intermitterend afnemend vaak slijm, zelden bloed < 500 g/d DIFFERENTIATIE VAN CHRONISCHE Osmotische diarree Secretoire diarree Faeces productie L < 1 liter/d > 1 liter/d Diarree na 48u vasten stopt blijft Osmolaliteit mosmol Faeces Na + mmol/l Faeces K + mmol/l Faeces osmol 2x ([Na + ] + [K + ]) osmotic gap 400 2*( )= 280 > 140 Faeces ph < *( )= 10 < 100 OSMOTISCHE niet tot slecht resorbeerbare stoffen (sorbitol, fructose, magnesium zouten, lactulose, fosfaten) malabsorptie (koolhydraten, vet) versnelde maagdarmpassage (maagresectie, dunne darmresectie) SECRETOIRE MOTORISCHE / MOTILITEIT STOORNIS OSMOTISCHE OSMOTISCHE SECRETOIRE infecties toxines (V. cholera, E. coli, staphylococcen) darmwandinvasie (shigella, salmonella, E.coli, virussen) malabsorptie (galzuren, hydroxyvetzuren) hormonale afwijkingen (medullair schildklierca, VIPoma, carcinoïd) SECRETOIRE MOTORISCHE / MOTILITEIT STOORNIS hypomotiliteit (diabetische neuropathie, sclerodermie) hypermotiliteit (hyperthyreoïdie, carcinoïd, maagresectie, vagotomie) MOTORISCHE / MOTILITEIT STOORNIS 5

6 MEDICATIE EN Antihypertensiva β-blockers, ACE remmers, vaatverwijders, calciumantagonisten Cholesterolverlagers statines, gemfibrozil Anti-aritmica digitalis glycosiden, kinidine Diuretica furosemide, acetazolamide Antacida magnesiumsulfaat, magnesiumoxide Galzure zouten ursochol Laxantia Prostaglandine analoga misoprostol Antibiotica, antiparasitaire en antivirale middelen Neurologische medicatie L-dopa, lithium, SSRIs, riluzole, carbamazepine, meprobamaat Antidiabetica metformine, biguaniden, acarbose Meng groep NSAIDs, colchicine, theofylline, schildklierhormoon, bifosfonaten Acute diarree Chronische diarree THERAPIE * Contraindicaties acute diarree met koorts en paradoxe diarree vochttoediening, dieetmaatregelen, ORS antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide)* evt. antibiotica (cotrimoxazol, metronidazol) causale therapie indien mogelijk antidiarreïca: van opiaten afgeleide middelen: loperamide(-oxide) galzoutbindende harsen: cholestyramine bulkvormers zonder extra water INDELING INCONTINENTIE VOLGENS PARKS Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 continent incontinent voor flatus, vocht incontinent voor dunne ontlasting incontinent voor ontlasting DIFFERENTIAAL DIAGNOSE FECALE INCONTINENTIE Anatomische afwijkingen Fistels, rectale prolaps Anorectaal trauma Anorectale infectie, mucosa afwijkingen bij IBD Neurologische afwijkingen CZS dementie, mentale retardatie, sedatie CVA, hersentumor, tabes dorsalis, MS Perifeer ZS cauda equina syndroom polyneuropathie (DM, traumatisch) fecale impactie Spierafwijkingen Dwarsgestreepte spier myasthenia gravis, myopathie, spier dystrofie Gladde spier interne sfincterzwakte (radiatie proctitis, DM) afgenomen rectum compliance (proctitis door radiatie en IBD; ischemie) BEHANDELING FECALE INCONTINENTIE Overflow incontinentie door fecesimpactie en fecale retentie (manueel) leegruimen, leegspoelen gehele colon, laxantia met clysmata vezelrijk en bulkvormers Reservoir incontinentie IBD behandelen bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie verminderen voedingsvezels, antidiarreïca en geprogrammeerde defecatie Rectosphincterische incontinentie anale incontinentie tampon bekkenbodem fysiotherapie, biofeedback, rectale ballon training, electrostimulatie anterieure sfincter plastiek / dynamische gracilis plastiek/ sacrale neuromodulatie 6

7 BUIKPIJN ACUUT Darmischemie Verklevingen / strengileus Geperforeerd maagulcus Ingeklemde liesbreuk Acute appendicitis Diverticulitis CHRONISCH Angine abdominale/ chronische mesenteriaal ischemie Lactose intolerantoe Coeliakie Colorectaal carcinoom Inflammatoir darmlijden Diverticulitis PDS (IBS)/ diverticulose PRIKKELBAAR DARMSYNDROOM (PDS, IBS) Ten minste 12 weken in de afgelopen 12 maanden klachten van of ongemak dat 2 van de 3 kenmerken heeft: 1) verlichting door defaecatie en/of 2) gepaard gaande met veranderde defaecatiefrequentie en/of 3) gepaard gaande met verandering in uiterlijk van ontlasting obstipatie-predominant diarree-predominant 1. minder dan 3 defaecaties/wk 2. meer dan 3 defaecaties/wk 3. harde keutelvormige ontlasting 4. brijig, dun, waterdunne ontlasting 5. persen tijdens ontlasting 6. sterke aandrang 7. gevoel van incomplete ontlediging 8. slijm/wit materiaal bij ontlasting 9. buikopzetting, vol of opgeblazen gevoel Thompson et al., Gut 1999;45, suppl II, II43-II47 ALGORITME PDS patiënt met abdominale pijn, veranderd defecatie patroon en klachten van meteorisme, aandrang en slijm Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003 ALGORITME PDS aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen Anamnese Ongewenst gewichtsverlies Ernstige chronische diarree of obstipatie Rectaal bloedverlies Oudere patiënt (>50 jr) Familiaal voorkomen IBD, coeliakie, maagdarmkanker Eigen voorgeschiedenis van colon ziekte Anamnese van reizen Recent antibiotica gebruik Lichamelijk onderzoek Laboratorium Anemie Leucocytose Hoge BSE of CRP Abnormale chemie Abnormaal TSH Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome

8 ALGORITME PDS aanwezigheid van Red Flags/ alarmsymptomen Alarmsymptomen aanwezig Diagnostische testen Burke Understanding Irritable Bowel Syndrome 2003 Geen alarmsymptomen Positieve diagnose PDS Behandeling evalueren na 4-6 weken Geen effect Wel effect In FU cave verergerende of nieuwe klachten THERAPIE PDS Uitleg en geruststelling Voedingsadviezen psyllium, isphagula loperamide (oxide), cholestyramine Pijn acuut postprandiaal: anticholinergica chronisch: mebeverine, amitriptyline Psychologische begeleiding Hypnotherapie Cognitieve gedragstherapie Relaxatie training Analytische psychotherapie SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS Fibre 12 RCT N=591 Bran 5 RCT N=221 Isphagula 6 RCT N=321 Antispasmodics 21 RCT N=1778 persistent symptoms T persistent symptoms P RR 52% 57% 0.87 (0.76/1.0) 54% 54% 1.02 (0.82/1.27) 52% 64% 0.78 (0.63/0.96) 39% 56% 0.68 (0.57/0.81) Peppermint oil 26% 65% 0.43 (0.32/0.59) NNT/NNH 11 /? 6 /? 5 / /? SYSTEMATIC REVIEW TREATMENT IBS Ford et al., Gut 2009;58: Antidepressants 13 RCT N=789 TCA 9 RCT N=575 SSRI 5 RCT N=230 Psychological therapies 20 RCT N=1278 persistent symptoms T persistent symptoms P RR 42% 65% 0.66 (0.57/0.78) 41% 60% 0.68 (0.56/0.83) 44% 71% 0.62 (0.45/0.87) 51% 73% 0.67 (0.57/0.79) NNT/NNH 4 /? 4 /? 3.5 /? 4 /? Ford et al., BMJ 2008;337:a2313 FLATULENTIE/ METEORISME FLATULENTIE Zelden pathologie Afhankelijk van eten en drinken Giardia infestatie Lactose intolerantie Met, opgezette buik en boeren PDS METEORISME Functionele gastrointestinale stoornis, met gespannen opgezet gevoel en/of zichtbare opzetting van de buik, vaak met borborygmi en overmatige winderigheid Aerofagie 8

9 GASVORMING Voeding met 200 gram gebakken bonen in tomatensaus totaal gasvolume ml/24u 705 H 2 volume ml/24u 361 CO 2 volume ml/24u 68 restant gas (o.a. N 2 ) ml/24u 213 flatus (ml per flatus) 90 flatus episodes per 24 u 9 flatus ml/u overdag/ s nachts 34 / 16 Tomlin et al., Gut 1991; 32: MELAENA teerzwarte, kleverige, zoetruikende ontlasting Ulcus Oesofagits / gastritis Varices Neoplasmata 40-60% 20% 7-9% 4-5% Andere oorzaak (Dieulafoy, 8-12% angiodysplasie, Barrett ulcus, aorto-enterale fistel) Geen oorzaak 14-16% Van Leerdam et al., Am J Gastroenterol 2003;98: ANAAL BLOEDVERLIES n=290; 56% ; jaar (30% > 50 jr); met FU > 1 jr Colorectale maligniteit Poliepen IBD Niet-ernstige aandoeningen - Hemorroïden - Fissuur - Proctitis - Infecties - Diverticulose Onbekende oorzaak, maar gezond 3% 2% 5% 30% 16% 7% 4% 2% 0,6% 60% Fijten et al., Fam Pract 1995;12: