Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Verzonden: donderdag 20 maart :08 Aan:

Transcriptie

1 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 20 maart :08 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam) Onderwerp: 90/10 versus Conquaestor Bijlagen: conquestortoch.xlsx Ha Martijn: Ik zou het jammer vinden als wij de planning nu zouden omgooien. Jij vraagt mij om een indeling op te sturen terwijl wij nu juist de criteria voor die indeling maandag ter discussie zouden stellen. Toen jij mij gisteren om de tabel vroeg heb ik die gegeven met de uitdrukkelijke voorwaarde dat hij voorlopig was en dat ik nog niet wist welke schoonmaakacties al in deze tabel wel en welke niet zijn uitgevoerd. Mijn voorstel was dan ook om mij eerst de kans de geven een "definitieve" tabel te maken en dan pas te beslissen. Inmiddels blijkt het getal 146 niet te kloppen en zijn we een update aan het maken. Op die discussie vooruitlopend ben ik druk in de weer gewest met jouw vraag hoe het kan dat Conquaestor bij de ortho's op 3 a 4% onnauwkeurigheid komt en wij de 10% niet halen. Dat kan ik je precies laten zien, los van mijn stelling dat C methodologisch de plank misslaat door hun respons te interpreteren als steekproef: ze zouden de onnauwkeurigheid niet eens hoeven berekenen. De onnauwkeurigheid wordt berekend door GETAL x SPREIDING/GEMIDDELDE Als C en wij dus dezelfde resultaten zouden hebben, zou het verschil zitten in GETAL. Dat GETAL is gedefinieerd als TABELWAARDE x EINDIGHEIDCORRECTIE/WORTEL UIT STEEKPROEFOMVANG TABELWAARDE: C gebruikt 1,645 (de tabelwaarde van de normale verdeling bij 90% betrouwbaarheid). Wij gebruiken de tabelwaarde van de Student t verdeling (de standaarddeviatie is immers geschat) bij het aantal vrijheidsgraden gelijk aan steekproefomvang -1. Bij onze steekproef van 72 is dat 1,666 EINDIGHEIDSCORRECTIE: C gaat uit van een steekproef van 89 uit een populatie van 104, wij van 72 uit 196. De formules verschillen ietsje maar dat is getalsmatig niet van belang. NOEMER: C gebruikt wortel 89, wij wortel 72. Bijgaande Excelsheet laat zien dat bij dezelfde gemiddelde en standaarddeviatie onze onnauwkeurigheid 2,4 keer die van C. is. Dus 3,2% van Conquaestor is even goed als 8 % van ons. Als ik dan ook nog memoreer dat C. uitschieters heeft verwijderd en wij niet, kan je de uitkomsten beter in perspectief plaatsen. 1

2 Ik kom mondeling nog terug op jouw uitspraak dat de NZa ook statistici in dienst heeft. Groet, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY -----Original Message----- From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 20 maart :32 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Subject: Maandag Hoi Paul, Wat ons betreft besteden we maandagochtend eerst tijd aan de discussie over de betrouwbaarheid. Discussie over de afbakening van differentiaties is ook nuttig maar heeft weinig zin als de basis nog niet goed is. Ok? Zou je mij met het oog daarop kunnen toesturen welke ID's in welke groep zitten (van de hoofdgroepen)? Alvast dank, MartijnDit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. 2

3 C D N n fpc 0, , t 1, ,6666 noemer 9, , onnauw 0, , , ,569154

4 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: maandag 4 maart :08 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Merx, Oskar (NL - Arnhem) Onderwerp: Memo Aanpak onderzoek Mondzorgonderzoek voor klankbordgroep.docx Bijlagen: Memo Aanpak onderzoek Mondzorgonderzoek voor klankbordgroep.docx Beste Martijn Bijgevoegd vind je de zo net besproken versie van ons Aanpak document voor verzending aan en bespreking met de klankbordgroep. Hartelijke groet en succes met de systemen! Peter Smidt This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 1

5 Memo Deloitte Consulting B.V. Orteliuslaan BD Utrecht Postbus GD Utrecht Nederland Tel: Fax: Behandeld door: Datum: Dr. P. Smidt 1 maart 2013 Aan: Klankbordgroep Mondzorg Onderwerp: Aanpak onderzoek Mondzorg Ons kenmerk: Onderzoek Mondzorg Uw kenmerk: 1 Management Samenvatting De mondzorgsector kende tot 2012 gereguleerde tarieven. Per 1 januari 2012 is een experiment vrije prijsvorming van start gegaan; aanbieders van mondzorg bepaalden daarbij zelf de prijzen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft door middel van een aanwijzing (kenmerk MC-U ) aan de NZa de opdracht gegeven de tarieven in de mondzorg opnieuw te reguleren en daarmee het experiment vrije prijsvorming te beëindigen. Op basis van het beschrijvend document betreffende de openbare aanbesteding voor de uitvoering van een onderzoek betreffende de mondzorgsector voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben wij de opdracht als volgt verwoord: Deel A: Breng de opbrengsten, kosten en productie van de aanbieders van mondzorg, betrouwbaar en objectief, in beeld, zodat deze kunnen dienen als onderbouwing voor de door de NZa te bepalen tarieven. Verzamel de gegevens, zoals vermeld in Bijlage IV.A van het Beschrijvend document op een dusdanige wijze dat de administratieve lastendruk voor de aanbieders beperkt is. o Voer een pilot uit, bij de subpopulatie tandartsen, om te bepalen voor welke jaren de gegevens worden uitgevraagd. Deel B: Doe een voorstel ter bepaling van de puntenaantallen/relatieve gewichten die aan de prestaties moeten worden toegerekend. Stel hiervoor een representatieve set of Deloitte Consulting B.V. is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken te Amsterdam onder nummer Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

6 2 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg groep prestaties vast en tevens de onderlinge verhouding van die prestaties. Om goede resultaten te borgen en de administratieve lastendruk te beperken voegen wij hier twee belangrijke elementen aan toe: 1) Een pre-pilot voor onderzoek deel A waarbij wij de concept vragenlijst en de uitgevraagde data in een twintigtal interviews en gesprekken met de klankbordgroep al voor de pilot valideren. We hopen daarmee al in de pilotfase de juiste vragen te stellen. 2) Vooronderzoek voor deel B als onderdeel van alle interviews en vragenlijsten in deel A. Wij vragen vanaf het begin van het project expliciet naar knelpunten en niet meer kloppende relatieve gewichten/puntenaantallen. Hierdoor wordt, zowel de keuze om deel B geheel of gedeeltelijk uit te voeren, als het terrein waar de aandacht van deel B van het onderzoek vooral naar uit moet gaan, al in de loop van onderzoek A in belangrijke mate voorbereid.

7 3 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg 2 Deel A en Deel B van de opdracht Korte samenvatting deel A, Onderzoek naar opbrengsten en kosten Doelstelling van het onderzoek is om de opbrengsten, kosten en productie in beeld te krijgen van aanbieders van mondzorg. Met deze gegevens zullen de tarieven die deze aanbieders in rekening mogen brengen, worden onderbouwd door de NZa. De tariefberekening in de mondzorg is momenteel gebaseerd op een rekenomzet (bestaande uit een norminkomen en jaarlijkse praktijkkosten) en een rekennorm voor productie (het gemiddeld aantal te leveren prestaties mondzorg per jaar). Om de tarieven te kunnen onderbouwen, zijn dus allereerst gegevens nodig van de kosten, opbrengsten en productieomvang en structuurkenmerken van een representatieve groep aanbieders van mondzorg. In Het Programma van Eisen (Bijlage IV.A van het offerteverzoek) was opgenomen op welke gegevens het onderzoek zich dient te richten. In het voorstel diende eveneens rekening te worden gehouden met een beperkte administratieve belasting (gunningscriterium K3) voor de in de steekproef vallende aanbieders. Doel van deel A van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de opbrengsten per praktijk, en de onderverdeling van deze opbrengsten in enerzijds de praktijkkosten en anderzijds de bijdrage aan het norminkomen. Wij willen daarbij gebruik maken van een conceptueel model waarin wordt aangenomen dat kosten en opbrengsten met elkaar samenhangen (zonder een uitspraak te doen over een oorzaak/gevolg relatie). De opbrengsten hangen uiteraard samen met de geleverde prestaties, de kosten ook maar die zijn ook afhankelijk van de gekozen structuur van de organisatie: de kostenopbouw voor een praktizerend tandarts met één stoel is uiteraard heel anders dan die van een tandheelkundige praktijk met meerdere specialismen, waaronder een mondhygiënist. Zoals in de figuur is weergegeven gaan wij uit van een relatie tussen kosten en opbrengsten, aangevuld met een beschrijving van het specialisme en een beschrijving van de praktijkvorm. Wij denken, door ons te baseren op zo n model, het volgende te kunnen bereiken: Het model geeft structuur aan de gevraagde correlaties. De eis is ruim gesteld en het model geeft aan welke correlaties de moeite waard zijn om te onderzoeken. Het model helpt ons bij plausibilteitscontrole. Er moet bijvoorbeeld een samenhang zijn tussen materieel en personeel en een praktijk met 12 assistenten en 1 stoel is misschien een typefout. Het model helpt ons bij de controle op de representativiteit van de respons. We kunnen van variabelen in het model nagaan of er externe gegevens zijn die we kunnen spiegelen aan onze steekproef om een eventuele bias te onderkennen. Het model versterkt de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gevraagde schattingen. Door te corrigeren voor in het vorige punt aangetroffen biases maken we de

8 4 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg schattingen beter (w.g.cochran, Sampling Techniques, Wiley, 1997). Hierdoor kunnen wij met een relatief kleine steekproef werken en beperken bij de administratieve belasting van de sector. Met de verzamelde informatie zijn wij in staat de gewenste analyses uit te voeren en verkrijgen wij inzicht in de inkomens van de specialisten in relatie tot de structuur van hun praktijk. Onderzoek deel B De NZa wenste ook een voorstel te zien voor een relatief betrouwbaar en objectief onderzoek naar de tijdsbesteding van de in de steekproef vallende onderzoekspopulatie. Tijdens de prepilot zullen wij onze gesprekspartners vragen naar nut, noodzaak en belasting van onderzoek B en de belangrijkste knelpunten op het punt tijdsbesteding en materiaalkosten van individuele prestaties. Na de pre-pilot zal de NZa een beslissing nemen over het al dan niet laten uitvoeren van dit deel van het onderzoek. De werkbare tijd van een aanbieder van mondzorg is grofweg in te delen in declarabele tijd en niet-declarabele tijd. Onder declarabele tijd verstaan we direct patiëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het zetten van een kroon) en indirect patiëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het schrijven van een plan van aanpak). Activiteiten die niet declarabel zijn (ofwel niet patiëntgebonden tijd) maar wel worden uitgevoerd bij uitoefening van een praktijk zijn bijvoorbeeld administratie of het volgen van opleiding/cursussen. Doel van deel B van het onderzoek is dus om de puntwaarde per prestatie te herijken. Ons voorstel is om deze herijking in de volgende fasen uit te voeren: 1. Inzichtelijk maken van welke prestatiecodes (voor iedere subgroep) een nauwkeurige herijking noodzakelijk is. Hier maken de prestatiecodes die gezamenlijk 80% van de omzet uitmaken onderdeel van uit, aangevuld met prestatiecodes waarvan in interviews of klankbordgroepbijeenkomsten is aangegeven dat de vergoeding niet in lijn is met de kosten. 2. In workshops met specialisten, nauwkeurig de benodigde tijd en kosten per prestatie bepalen. De prestaties worden opgesplitst in activiteiten en per activiteit wordt vervolgens de tijd bepaald. Op basis van de benodigde tijd en informatie over loonkosten, maken wij inzichtelijk wat de loonkosten per prestatie zijn. Deze loonkosten worden opgehoogd met een opslag voor overige kosten (waaronder materiaal- en techniekkosten). 3. Validatie van gegevens door o.a. productiegegevens en agendagegevens voor één reguliere werkweek uit te vragen bij tandartspraktijken en deze af te zetten tegen de bevindingen uit de workshop. 4. Expert discussie over de technologische ontwikkelingen in de laatste 25 jaar (o.b.v. literatuurstudie) en de invloed hiervan op de tijdbesteding en kosten per prestatie. 5. Met een vertegenwoordiging van de klankbordgroep de nog-niet-onderzochte prestatiecodes in kosten clusteren met de onderzochte prestatiecodes, op basis van het huidige puntenaantal en de bevindingen uit de expert discussie. 6. Bij de respondenten uit onderdeel A toetsen of zij zich kunnen vinden in de voorgestelde clustering.

9 5 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Op basis van de uitkomsten van de vragenlijst bij de respondenten wordt een definitief puntenaantal per prestatiecode vastgesteld. Beperken administratieve lasten onderzoek deel B Onderzoek deel B bestaat uit het leveren van input vanuit de klankbordgroep, een aantal workshops, een expertbijeenkomst, het bezoeken van respondenten en een online toets bij de respondenten van onderzoek deel A. Hoewel er veel informatie wordt uitgevraagd bij de respondenten, is hun inspanning grotendeels beperkt tot het aanwezig zijn van een tien- of twintigtal van hen bij (en het input leveren in) deze bijeenkomsten. De administratieve lasten beperken zich tot de online toets. In de online toets wordt de respondenten gevraagd een uitspraak te doen over de punten per prestatie. Hierbij bevragen wij ze alleen op de prestaties die zij daadwerkelijk leveren (dit weten wij op basis van het onderzoek deel A). Wij clusteren hier de prestaties per punt en geven een totaal overzicht van prestaties die qua kosten met elkaar overeen komen. Vervolgens hoeft de respondent alleen aan te geven of hij het met deze clustering eens is. Wanneer de respondent op een onderdeel verschilt van mening, dan kan dit in de vragenlijst onderbouwd worden. Validatie en Communicatie Wij zijn ons zeer bewust van het belang van validatie van gegevens, borging van betrouwbaarheid door het zorgvuldig selecteren van data en valideren van bevindingen, en intensieve discussies met respondenten over de kwaliteit van onze vragen en hun antwoorden. Als wetenschappers, als financieel specialisten en als consultants met veel ervaring met kostennormeringsonderzoeken kennen wij de menselijke beperkingen op het terrein van schattingen en het effect van belangen op de weergave van de werkelijkheid. In ons onderzoek is validering van gegevens, onder andere door ze langs verschillende wegen te verzamelen en met elkaar te vergelijken, daarom van groot belang. In ons onderzoek is daar veel tijd voor uitgetrokken, ook voor overleg met NZa en klankbordgroep. Om goede gegevens en draagvlak te krijgen is heldere, integere en goed getimede communicatie ook van groot belang, zowel richting de klankbordgroep als richting belanghebbenden in het veld. Wij zijn daarom uit naar een constructieve en intensieve samenwerking met de klankbordgroep en onze contactpersonen en teamleden van de NZa.

10 6 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg 3 Nadere detaillering van de aanpak In dit hoofdstuk gaan wij nader in op een achttal aspecten van onze aanpak, zoals communicatie, planning en de analyse van data. Dit zijn: 1 Communicatie 2 De methode van dataverzameling 3 Beperking administratieve lasten 4 De analyse van de data 5 De aanpak voor het onderzoek naar puntenaantallen (deel B) 6 De tijdbesteding van de aanbieders / het veld 7 De pilotstudie 8 De planning van het onderzoek 3.1 Communicatieve aspecten Voor de communicatie over dit onderzoek onderscheiden wij vier groepen: 1) het veld Voor deze groep stellen wij een website met informatie beschikbaar. Verder verwachten wij dat de branche-organisaties en de NZa ook informatie zullen willen verstrekken. Wij zijn graag bereid hier gedurende het onderzoek teksten voor aan te leveren. De website met informatie en de portalingang voor het onderzoek zijn gebaseerd op de bestaande technologie en ervaring van de MediQuest, zie als voorbeeld website Hier kan bijvoorbeeld informatie op worden gezet over het onderzoek, over de planning en over de helpdesk met de mogelijkheid om vragen te mailen, en te zijner tijd over resultaten. 2) de respondenten: deelnemers aan het onderzoek die ons van gegevens voorzien Deelnemers aan het onderzoek krijgen, volgens ons communicatievoorstel bij hun eerste contact, van ons een informatiepakket, al dan niet via toegang tot de website, kunnen vragen stellen bij de helpdesk (zowel via mail als mondeling), en krijgen vaak te maken met een gebruikersvriendelijke MediQuest portalomgeving die ook informatie en toelichting bevat. Een voorbeeld hoe zo n portal van MediQuest er uit ziet kunt u zien op

11 7 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg 3) de direct betrokkenen: de klankbordgroep Met de direct betrokkenen wordt uitgebreid gesproken en wordt uitgebreid om input en feedback gevraagd middels de klankbordgroepvergaderingen en de stukken die daar aan de orde komen. Wij zien de klankbordgroep als het communicatiekanaal bij uitstek voor het verwerven van draagvlak én voor het ontvangen van input en feedback. 4) het projectteam Het projectteam is de enige groep die inzicht heeft in privacy-gevoelige informatie, werkdocumenten en bevindingen op basis van incomplete en niet-gevalideerde gegevenssets. Alle leden van het project tekenen een geheimhoudingsverklaring en houden zich hier strikt aan. In de klankbordgroep wordt in ieder geval aandacht besteed aan: 1. De planning van het onderzoek, met daarin expliciete aandacht voor de doelen van de ontwerpfase. 2. De te stellen vragen en de data waarover verschillende sub-groepen in de mondzorgsector beschikken, met hun betrouwbaarheid. 3. Tussenresultaten met de mogelijkheid om te reageren en mee te denken over hypothesen. 4. Resultaten en de wijze waarop deze worden gepresenteerd. 5. De ontwikkelingen ten aanzien van deel B van de onderzoeksvraag, en de belangrijkste knelpunten die door respondenten worden genoemd. 3.2 Methode van dataverzameling Onze methode van dataverzameling is gericht op: 1) het verkrijgen van een grote database met gegevens; 2) het verkrijgen van een zo groot mogelijk inzicht en voldoende betrouwbaarheid voor betrouwbare uitspraken per relevante sub-doelgroep; 3) het valideren van de gevonden gegevens via allerlei cross-checks en steekproefsgewijze controles.. Welke informatie gaan wij uitvragen? De onderzoeksvragen dienen op basis van feiten en solide hypothesen betrouwbaar en goed beargumenteerd geadresseerd te worden. Op basis van de pre-pilot en pilotfase zullen wij de op te vragen informatie elementen inventariseren en valideren en tenslotte met klankbordgroep en de NZa als finale beslisser over de scope bespreken wat wij uiteindelijk precies gaan onderzoeken en op welke wijze: via de grote enquête, via aanvullend onderzoek -op locatie en via het opvragen van datasets- en via de workshops van onderzoek B.

12 8 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Wij bieden door de pre-pilot veel flexibiliteit omdat wij uit ervaring weten dat in de aanloop naar de definitieve vragenlijst enerzijds druk vanuit klankbordgroep en projectteam NZa zal komen om de vragenlijst in te korten, maar anderzijds ook om aanvullende informatie over sub-groepen en verbanden wordt gevraagd. Bovendien weten wij uit onze onderzoeken voor de NMT dat het tandartsechtpaar met één stoel en de kleine sub-groepen voor betrouwbare uitkomsten anders benaderd moet en kan worden dan de grote samenwerkingsverbanden. Dataverzameling voor deel A en B Deel A: De op te vragen informatie voor deel A is op hoofdlijnen in te delen in drie categorieën: structuurkenmerken, financiële cijfers en productiecijfers. Voor de structuurkenmerken wordt een informatiemodel opgesteld waarin de belangrijkste data elementen benodigd voor de analyse opgevangen worden. Vervolgens wordt het informatiemodel vertaald naar vragen die in de vragenlijst naar de respondenten wordt toegezonden. Waar mogelijk nemen wij reeds vastgelegde gegevens (bijvoorbeeld de adresgegevens uit onze MediQuest database) hierbij voor-ingevuld maar corrigeerbaar op. De financiële cijfers zullen uit de jaarrekening van de praktijk afkomstig zijn. Bij het bepalen van de definitie praktijk gaan wij (in overleg met de NZa) uit van de juridische eenheid: Eén jaarrekening is één praktijk. Ten behoeve van validatie en outlieranalyse zullen financiële cijfers van 2010, 2011 én 2012 worden opgevraagd. Na de definitieve keuze welk jaar als basis voor de analyses zal worden gebruikt zal hetzij voor 2011 hetzij voor 2012 gezorgd worden voor voldoende volledigheid en betrouwbaarheid middels najagen van non-respons en validerende toetsen. Tot slot zullen de productiecijfers uit de registratiesystemen van de praktijk opgevraagd worden, indien nodig met toestemming van de praktijk. Ook hier zal actief worden getoetst naar de mogelijkheid van validering van onderdelen of totaalvolumes via bestaande datasets. Zowel de structuurkenmerken als de uit te vragen financiële detailinformatie (bijvoorbeeld huur betaald door mondhygiënisten aan tandartspraktijken voor een spreekkamer) zullen in ieder geval na de pre-pilot en zo ver nodig na de pilot fase aangescherpt en per doelgroep specifiek worden gemaakt. De in ieder geval uitgevraagde data-elementen zijn opgenomen in onderstaande figuur 1.

13 9 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Figuur 1: schets van de op te vragen informatie-onderdelen Deel B De dataverzameling voor deel B vindt plaats gedurende het gehele onderzoek op verschillende manieren. Tijdens de pre-pilot wordt mondeling gevraagd naar niet meer kloppende puntenaantallen, tijdens pilot en enquête schriftelijk, in de klankbordgroep mondeling met het verzoek de achterban te raadplegen. Wordt besloten tot uitvoering van deel B dan worden voor de in omvang belangrijkste en in het eerdere onderzoek meest als afwijkend genoemde prestaties in workshops met experts de gegevens verzameld om tot een herijking te komen. De lijst die dan ontstaat wordt via de portal ter toetsing weer voorgelegd aan onze respondentenlijst van onderzoek A. Ook wordt steekproefsgewijs bij een aantal praktijken de feitelijke tijdbesteding gecheckt. Hoe vragen wij de informatie uit? Om de gegevensverzameling voor dit onderzoek zo efficiënt en effectief mogelijk te laten plaatsvinden zullen wij primair gebruik maken van pre-pilot interviews om onze vragen te testen en te ontdekken hoe zij met zo min mogelijk inspanning kunnen worden verzameld. De vragenlijst wordt op basis van de bevindingen in de pre-pilot fase specifiek gemaakt voor iedere doelgroep. Ook voor de extra grote praktijken (top 5% omzet) wordt een specifieke vragenlijst ontwikkeld. Voor de pilot en de grote enquêtes van deel A en deel B gebruiken wij de online vragenlijsttool van MediQuest. Dit is een beproefde enquête tool die reeds gebruikt wordt voor gegevensverzameling bij mondzorgpraktijken. De reeds uitontwikkelde gebruiksvriendelijkheid

14 10 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg en het gemak van de MediQuest online tool moet waarborgen dat de gegevens met zo min mogelijk administratieve last voor de respondenten verzameld wordt. Om dit te bewerkstelligen krijgen de mondzorgpraktijken inloggegevens waarmee zij toegang krijgen tot de online vragenlijst. De vragenlijst beschikt over een online gebruikershandleiding en definitiewoordenboek voor de toelichting over de vragen en de gehanteerde definities. Daarnaast bieden wij de mogelijkheid om de online vragenlijst in verschillende stappen gefaseerd in meerdere sessies in te vullen. Het feit dat tijdens uitvragen via de portal de helpdesk ook s avonds en op zaterdag telefonisch bereikbaar zal zijn helpt hierbij ook. Voor de uitvraag van productiegegevens per prestatiecode gebruiken wij een alternatieve methode. Hoewel deze informatie beschikbaar is (deze dient immers ook voor facturatie en moet deels worden gerapporteerd aan verzekeraars), is het niet haalbaar om deze informatie in te laten vullen in een online vragenlijst. Het overtypen van deze gegevens leidt tot weerstand en heeft een grote mate van foutgevoeligheid. Wij zullen de respondenten daarom vragen om de gegevens te laten exporteren uit een registratiesysteem en een digitaal bestand op te sturen. Dit kan eventueel plaatsvinden in een batch van praktijken, indien meerdere praktijken gebruik maken van hetzelfde registratiesysteem. Aan alle praktijken wordt de mogelijkheid geboden om telefonische begeleiding te krijgen bij het invullen van de vragenlijst, of een adviseur te laten langskomen voor ondersteuning. Welke validaties voeren wij uit op de data? Het is essentieel dat de verzamelde gegevens betrouwbaar en juist zijn. Daarvoor wordt een validatie uitgevoerd op afstand en indien nodig op locatie. Hierbij wordt de volgende procedure gehanteerd. 1. Controle van gegevens met beschikbare databronnen, bijvoorbeeld KvK 2. Controle op spreiding van antwoorden per categorie mondzorgpraktijk. a. Uitschieters b. Onwaarschijnlijke waarden c. Lege velden d. Afwijkingen t.o.v. het gemiddelde 3. Steekproefsgewijze controles, bijvoorbeeld door de antwoorden te controleren met de website van een zorgaanbieder in het geval van uitschieters. 4. Cross-checks tussen verstrekte antwoorden die met behulp van formules/query s zijn te achterhalen. 5. Controle op vrije invoervelden Anders, nl. 6. Mocht uit de controle blijken dat de bepaalde gegevens niet kloppen, dan worden de mondzorg praktijken gevraagd toelichting te geven op de bevindingen en indien noodzakelijk correcties door te geven. 7. Steekproefsgewijs wordt er fysiek een bezoek afgelegd aan de mondzorg praktijk om de validatie ter plekke uit te voeren. Dit bezoek heeft ook betrekking op de tijdsregistratie. 8. Na het doorvoeren van de correcties wordt wederom een controle uitgevoerd en weergegeven in een rapportage

15 11 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg De uiteindelijke validatieprocedure en de te hanteren validatiebronnen worden met NZa en klankbordgroep nader opgesteld en vastgesteld. 3.3 Beperking administratieve lasten In de offerte-aanvraag is aangegeven dat er naar wordt gestreefd om de aanbieders zo min mogelijk administratieve lasten te laten ervaren bij het meewerken aan het onderzoek. Bij het beperken van de administratieve lasten bij de respondenten focussen wij ons niet alleen op de daadwerkelijke administratieve lasten, maar ook op de beleving hiervan. Wij beperken de administratieve lasten verder vooral 1. door in de pre-pilot uitgebreid bij respondenten en klankbordgroep te bespreken hoe per sub-groep de gewenste gegevens met zo min mogelijk moeite kunnen worden verkregen, 2. door een krachtige helpdesk die desgewenst zelfs op lokatie komt helpen, 3. door prestatiegegevens in batchvorm op te vragen en 4. door bij validatie zo veel mogelijk gebruik te maken van links naar bestaande databestanden. De vragenlijst zal gebruiksvriendelijk worden ingericht en er wordt een handleiding opgesteld waarin voor ieder onderdeel wordt toegelicht waarom de vragen worden gesteld en definities helder worden toegelicht. De vragenlijst en handleiding worden in de pilot getoetst met een expliciete vraag naar mogelijkheden voor het beperken van lastendruk, en op basis van de bevindingen aangepast. Het derde onderdeel van de vragenlijst voor deel A van het onderzoek betreft de aanlevering van prestatiecodes. Wij zien bij dit onderdeel het grootste risico van administratieve lasten, gezien het grote aantal prestatiecodes in de mondzorg. Daarom knippen wij de aanlevering van de data op in twee stappen: In onze online vragenlijst vragen wij eerst uit in welk registratiesysteem zij de prestatiecodes registreren en of deze gegevens bij een externe partij zijn uit te vragen. a. Indien de gegevens bij een externe partij zijn uit te vragen, dan vragen wij toestemming om de geleverde prestatiecodes uit te vragen. b. Indien zij de gegevens zelf beheren, dan geven wij aan dat ze na het afronden van de vragenlijst benaderd gaan worden om een export bestand aan te leveren. Wij vragen vervolgens een exportbestand op bij de externe partij of bij de respondent. Hiervoor leveren wij een voor hun eigen administratiesysteem specifieke handleiding aan. Indien blijkt dat de respondent wel wil meewerken aan dit onderdeel van de vragenlijst, maar technisch niet in staat is om de stappen uit te voeren, dan wordt vanuit de Helpdesk iemand bij de respondent langs gestuurd. In deel B van het onderzoek beperken wij de administratieve lasten verder door de grote groep respondenten op de lange lijst prestatiecodes alleen gewenste aanpassingen door te laten geven ná herijking van de belangrijkste en meest afwijkende puntenaantallen door een kleine expertgroep.

16 12 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg 3.4 Analyse data Voor de analyse van de data maken wij gebruik van zowel kwalitatieve analyses voor het formuleren van hypothesen als van statistisch onderzoek voor het vaststellen van verbanden. In de kwalitatieve analyses worden de leden van de klankbordgroep en het NZa projectteam nadrukkelijk betrokken, door voorlopige bevindingen en correlaties met hen te delen en te bespreken. Analyses ten behoeve van het bepalen van de omvang van de steekproef De formule om de steekproefomvang te bepalen op basis van de gewenste betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid bij bekende standaarddeviatie is d = Z σ n. Dit betekent dat de omvang van de steekproef afhankelijk is van de spreiding binnen de totale populatie: Wanneer bekend is dat alle uitkomsten nagenoeg gelijk zijn, dan is een kleine steekproef voldoende om iets over de gehele groep te zeggen. Hoe groter deze spreiding in bijvoorbeeld omzet, stoelen en patiënten, hoe groter de steekproef moet zijn om te voldoen aan gestelde eisen qua betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid. Wij kunnen bevorderen dat de gestelde eisen met betrekking tot betrouwbaarheid en nauwkeurigheid worden gehaald wanneer wij inzicht hebben in de spreiding. Om dit inzicht te verkrijgen vragen wij diverse databases van eerdere onderzoeken op. Hierbij kan gedacht worden aan Praktijksituatie en werkdruk van tandartsen in 2011 van de NZa/NMT en de Nivel enquête uit Wij vragen de NZa en de klankbordgroep om te ondersteunen bij het verkrijgen van de achterliggende gegevens bij deze (en andere relevante) onderzoeken om zo een beeld van de spreiding te verkrijgen. Om de steekproef zo klein mogelijk te laten zijn, vragen wij bij het uitvoeren van de pilot ook al informatie uit met betrekking tot de structuurkenmerken en de financiële gegevens en maken wij de pilotgroep relatief groot. Hierdoor krijgen wij ook op basis van de pilot inzicht in de spreiding binnen de populatie en kunnen wij de benodigde omvang van de steekproef beter bepalen. Voor wat betreft de kleinere populaties is het vooraf praktisch onmogelijk om een steekproef omvang te bepalen. Om er zeker van te zijn dat wij ook voor deze groepen aan de betrouwbaarheidseis kunnen voldoen, zullen wij relatief veel respondenten uit kleine groepen vragen. Zo kan het zijn dat we van de 45 gnathologen misschien wel alle waarnemingen zullen meenemen als respondent. Analyses ten behoeve van de toetsing op representativiteit Hoewel deelname aan het onderzoek verplicht is, moeten wij toch rekening houden met nonrespons of met dermate slechte (niet plausibele) antwoorden dat wij moeten besluiten waarnemingen uit te sluiten. De representativiteit van de wel gebruikte gegevens is daarom niet vanzelfsprekend en zullen wij toetsen door de bekende waarden voor de gehele populatie te zoeken in andere onderzoeken. Onze schattingsmethode is overigens in staat om eventuele biases op te vangen. Die schattingsmethode is immers gebaseerd op het corrigeren voor een geconstateerde bias in de steekproef. De door opdrachtgever genoemde analyses behelzen met name beschrijvende statistiek op de respons om een beeld te krijgen van die representativiteit. Naast analyse van uitbijters worden de gebruikelijke maatstaven voor locatie, spreiding en scheefheid bepaald. Wensen en suggesties van opdrachtgever kunnen hier worden gerealiseerd.

17 13 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Verklarende analyses Bij de analyse van de gegevens willen wij gebruik maken van een conceptueel model dat aangeeft dat de praktijkopbrengsten samenhangen met de gemaakte kosten en de eventuele specialisatie van de praktijk, waarbij de structuur van de praktijk een modererende variabele is. Wij denken door ons te baseren op model zoals dit het volgende te kunnen bereiken: Het model geeft structuur aan de door opdrachtgever gevraagde correlaties (K5). Die eis is nogal ruim gesteld, maar het model geeft aan welke correlaties de moeite waard zijn om te onderzoeken, Het model helpt ons bij plausibilteitscontrole. Er moet bijvoorbeeld een samenhang zijn tussen materieel en personeel en een praktijk met 12 assistenten en 1 stoel is misschien een typefout, Het model helpt ons bij de controle op de representativiteit van de respons. We kunnen van variabelen in het model nagaan of er externe gegevens zijn die we kunnen spiegelen aan onze steekproef om een eventuele bias te onderkennen, Het model versterkt de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gevraagde schattingen. Door te corrigeren voor in het vorige punt aangetroffen biases maken we de schattingen beter (W.G.Cochran, Sampling Techniques, Wiley, 1997). Hierdoor kunnen wij met een relatief kleine steekproef werken en beperken bij de administratieve belasting van de sector Door in het model variabelen op te nemen die alleen meetellen als er sprake is van een specifiek specialisme, is het wellicht mogelijk om een schatting van de opbrengsten te schatten per specialisme zonder een uitgebreide selectie in deelpopulaties. In de pilot willen we daar over uitsluitsel krijgen. De output van ons onderzoek is een aantal schattingen voor omzet en kosten voor de gehele populatie en voor benoemde deelpopulaties. Omdat de spreiding in de werkelijke steekproef altijd weer kan afwijken van de schatting op basis van de pilot, zijn die eisen nog steeds niet gegarandeerd. Daarnaast geeft ons onderzoek inzicht in de samenhang tussen opbrengsten en kosten (zonder uitspraken te doen over causaliteit) en tussen de kostensoorten onderling. Analyse data onderzoek deel B Door de aanpak en aard van deel B speelt data-analyse daar met name een rol bij de beoordeling van de uitkomsten van de online uitvraag om validatie van de puntenaantallen en van de steeksproefsgewijze controle in een aantal praktijken van de opgegeven inspanning en kosten per prestatiecode. Hier zullen de gewone analyses van spreiding en aantal respondenten worden uitgevoerd. De significantie van eventueel afwijkende uitkomsten (dus het verwerpen van voorgestelde puntenaantallen) wordt besproken met klankbordgroep en het NZa projectteam, en bepaalt de inhoud van een laatste herijkingsworkshop met experts. 3.5 Onderzoek naar puntenaantallen De prestatiestructuur van de mondzorgsector kenmerkt zich door een groot aantal verschillende prestaties die onder andere verschillen inhouden in tijdsduur. Om van de rekenomzet naar individuele tarieven te komen, is een verdeelsleutel nodig. Alle prestaties hebben daarom een puntenaantal. Het puntenaantal reflecteert het relatieve gewicht van een prestatie. Dit gewicht kan onder meer bepaald zijn op basis van de benodigde tijd, kapitaal (apparatuur) en

18 14 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg verbruiksmaterialen. Deel B van dit onderzoek richt zich op de herijking van deze puntenaantallen. Ons uiteindelijke doel is om alle puntenaantallen te herijken. Wij focussen ons echter in eerste instantie op die prestatiecodes die voor 80% van de opbrengsten van de deelsector zorgen (o.b.v. data uit onderzoek deel A) en de prestatiecodes waarvan in interviews in de pre-pilot fase bekend wordt dat de opbrengsten niet overeen komen met de kosten. Wij presenteren de uitkomsten van de analyse aan de klankbordgroep en vragen hen naar ervaringen en (internationaal) literatuuronderzoek om inzicht te krijgen in de spreiding in kosten binnen de genoemde prestaties. Vervolgens vragen wij respondenten om deel te nemen aan workshops om de kosten van de prestaties in kaart te brengen. Hiervoor gebruiken wij onderstaande methode die wij vaak gebruiken om in de zorg normkosten voor zorgproducten in kaart te brengen. De uitkomsten van het zo uitgevoerde normkostenonderzoek voor Jeugdbescherming uit 2010 doorstonden ongeschonden een onderzoek van Algemene Rekenkamer en een frontale botsing tussen sector en Ministerie over de noodzaak op grond van de resultaten de normkosten al dan niet te verhogen. Het aantal deelnemers aan de workshop is afhankelijk van de discussie die wij kunnen verwachten. Hoe meer spreiding, hoe meer deelnemers om zo een betrouwbaar beeld van de kosten te krijgen. In een serie van workshops vragen wij de respondenten om de te onderzoeken prestaties op te delen in activiteiten. Vervolgens vragen wij om per activiteit in te schatten hoeveel tijd zij (en hun medewerkers) in minuten nodig hebben om de activiteit uit te voeren. De totale tijd wordt vermenigvuldigd met het uurtarief per medewerker om de totale kosten te bepalen. Deze kosten worden verhoogd met eventuele aanvullende kosten zoals materiaalkosten. Door de activiteiten te bespreken in workshops faciliteren wij de discussie en krijgen wij goed inzicht in eventuele verschillen in aanpak. Wanneer blijkt dat verschillende respondenten voor dezelfde prestatie andere activiteiten uitvoeren, andere tijd besteden aan de activiteit, of dat de tijd afhankelijk is van het type patiënt, dan verzamelen wij alle informatie. Door percentages te koppelen aan iedere situatie kunnen wij ondanks de verschillen een gemiddelde prijs berekenen. Wel koppelen wij de bevindingen aan de NZa terug, omdat het (vanwege de verschillende aanpak) wenselijk kan zijn om de prestatie op te knippen in twee of meer individuele prestaties. Na afloop van de workshop worden de uitkomsten besproken in een tweede serie van controle workshops. Om kennis te borgen en discussies te kunnen faciliteren vragen we één iemand uit de eerste workshop om ook zitting te nemen in de controle workshops. Ter validatie op de uitkomsten van de workshops vragen wij een tiental praktijken om de productiegegevens voor één reguliere werkweek toe te sturen. Naast alle declaratiegegevens vragen wij ook een overzicht van de geplande afspraken, een overzicht van het ingezette personeel en inzicht in de kostprijs van de gebruikte materiaal- en techniekkosten. Deze informatie analyseren wij en gaan vervolgens in een interview in op de tijd en kosten van de in die week geleverde prestaties. Deze uitkomsten zetten we af tegen de bevindingen in de workshops.

19 15 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Op basis van onze bevindingen in de workshops, het tijdbestedingsonderzoek en het literatuuronderzoek organiseren wij daarnaast een expert discussie voor ongeveer 20 respondenten. Bij het uitnodigen van deze respondenten dragen wij zorg voor een gespreide populatie (jong/oud, ervaren/onervaren en in type praktijk). In de discussie gaan we in op de technische ontwikkelingen in de afgelopen 25 jaar en de invloed van deze ontwikkelingen op de kostprijs van individuele prestaties. Na afloop van de expertbijeenkomst maken wij een totaal overzicht van de puntenaantallen voor de onderzochte prestatiecodes. Wij vragen de klankbordgroep om een vertegenwoordiging die voor ons vervolgens de overige prestatiecodes clustert met de herijkte prestatiecodes en berekenen punten per prestatie. Tot slot benaderen wij via de portal de respondenten (uit onderzoek deel A) om een toetsing uit te voeren op de clusters van prestatiecodes. De respondenten kunnen hierbij aangeven of de groep prestatiecodes een vergelijkbare opbrengst zouden moeten hebben en zo niet, waar de clusters gewijzigd zouden moeten worden. Wij filteren de vragenlijst op een dergelijke manier dat iedere respondent alleen prestatiecodes ziet die ook daadwerkelijk in het onderzoeksjaar door die praktijk geleverd zijn. De hier uit voortkomende overzichten leggen wij weer ter laatste toetsing en validatie voor aan de klankbordgroep met het verzoek om eventuele door het onderzoek gesuggereerde aanpassingen met hun achterban en technisch specialisten te bespreken.

20 16 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg 3.6 Tijdbesteding aanbieders / veld In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe wij inzichtelijk maken welk deel van de tijd de aanbieder besteedt aan declarabele (indirect en direct patiëntgebonden) tijd en welk deel van de activiteiten niet declarabel is. Tevens gaan wij hier in op de wijze hoe wij omgaan met de subjectiviteit en de mogelijke beïnvloeding door het veld. Aan alle respondenten vragen wij in de vragenlijst uit hoeveel uur iedere respondent en ondersteuner gewerkt heeft en hoe deze tijd verdeeld is over de drie categorieën. Vervolgens doen wij de volgende validatieslagen om de juistheid van deze gegevens te controleren: Allereerst doen wij een vierkantscontrole, door de geleverde prestaties te vermenigvuldigen met de puntenaantallen en de uitkomsten af te zetten tegen het totaal aantal gewerkte uren. Hieruit maken we een lijst met de praktijken die relatief het meeste tijd per punt besteden en een lijst met praktijken die relatief het minste tijd besteden per punt. Vervolgens maken wij inzichtelijk wat de relatie is tussen de tijd per punt en de verhouding tussen de drie categorieën. Is er bijvoorbeeld een correlatie tussen de hoeveelheid tijd per punt en de hoeveelheid niet declarabele werkzaamheden. Ook kijken wij of er een correlatie is tussen de tijd per punt en het relatief vaak uitvoeren van een bepaalde prestatie. Vervolgens gaan wij bij praktijken langs om te controleren in hoeverre de genoemde tijden overeenkomen met de huidige tijdbesteding (op basis van planning en agenda s). Bij de bezoeken toetsen wij de volgende zaken: In hoeverre komt de tijdbesteding voor die week en die maand overeen met de gemiddelde tijdbesteding per week en per maand op basis van de vragenlijst. Wat zijn verklarende factoren voor een afwijking van dit gemiddelde? Wat is de relatie tussen de te leveren prestaties en de niet declarabele tijd? Mocht zowel onderdeel A als onderdeel B uitgevoerd worden, dan kunnen de tijdbestedingsonderzoeken van beide onderdelen gecombineerd worden. Ook kan in de workshops van onderdeel B bij iedere activiteit worden uitgevraagd of deze met de patiënt is, zonder patiënt en welke niet cliëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd. 3.7 Pilotstudie In de offerte-aanvraag werd een pilot benoemd die met name gericht was op het achterhalen van de betrouwbaarheid van de gegevens uit het jaar Wij zijn van plan om na de eerste discussies met de klankbordgroep over de bruikbaarheid van verschillende data-uitvragen de pilot te splitsen in een pre-pilot van ongeveer 20 interviews en een pilot enquête met tweehonderdvijftig deelnemers. De pre-pilot zal worden gebruikt om onze vragenlijst te toetsen en de verschillende situaties van verschillende groepen in kaart te brengen. Hierbij zal in ieder geval gekeken worden naar de bruikbaarheid van de jaarrekening 2012, maar ook naar het effect dat structuurkenmerken op de beschikbare informatie over kosten, opbrengsten en prestaties hebben.

21 17 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Wij gebruiken de informatie uit de pilot vooral voor het schatten van de spreiding op de uitkomsten van de vragenlijst binnen de gehele populatie, voor het valideren van onze vragenlijst en de daar in voorkomende structuurkenmerken, en indien deel B van het onderzoek wordt uitgevoerd voor een vooronderzoek naar knelpunten die in dat kader belangrijk zijn.. Deel 1 van de vragenlijst (structuurkenmerken) gebruiken wij om te bepalen hoe de spreiding is binnen de totale populatie. Deel 2 van de vragenlijst (financiële gegevens) gebruiken wij primair om de beschikbaarheid van de jaarrekening te toetsen, maar ook voor de spreiding. Voor wat betreft deel 3 vragen wij uit in welk administratiesysteem de data zit en of deze via een externe partij beschikbaar is, maar wij vragen de informatie nog niet uit totdat we een volledige handleiding per registratiesysteem hebben geschreven. Na ontvangst van de data gaan wij in overleg met de NZa en de klankbordgroep om te bepalen of het wenselijk is om de gegevens over 2010, 2011 en/of 2012 uit te vragen. 3.8 Planning van het onderzoek Voor deel A beogen wij een doorlooptijd van maart tot en met half september Hierbij onderscheiden wij een viertal fases, te weten de opstart/pilotfase, de steekproef, de analyse/toetsingsfase en de rapportagefase. In de onderstaande tabel zijn de verschillende fases met de bijbehorende activiteiten uiteengezet in de tijd. Ook is in de laatste kolom aangeven van welk gremia er bij welke activiteit inzet wordt verwacht.

22 18 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Activiteit Periode Input gremia Opstart/Pilotfase Houden pre-pilot interviews Maart NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Pre-pilot Maart Uitzetten enquête pilotgroep April NZa, Klankbordgroep Evalueren enquête pilotgroep April NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Pilot Begin Mei Steekproef Bepalen steekproef omvang Mei NZa, Klankbordgroep Uitzetten enquête steekproef 14 Mei NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Steekproef Mei Analyse/Toetsingsfase Nadere onderzoeken Mei-Juni Opvragen aanvullende informatie Mei Juni NZa, Klankbordgroep Besluit onderzoek deel A Juni NZa Uitvoeren analyses Juni - Augustus Rapportagefase Eerste concept rapportage Juli Augustus NZa Tweede concept rapportage Augustus Klankbordgroep Derde concept rapportage September NZa Opleveren databestand en analyses September NZa Opleveren eindrapportage September NZa, Klankbordgroep In onderstaande figuren is de planning nader uitgewerkt.

23 19 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg

24 20 1 maart 2013 Onderzoek Mondzorg Planning deel B Voor de planning van deel B zijn wij in grote mate afhankelijk van het moment van besluitnemen door de NZa om al dan niet deel B uit te laten voeren. Inmiddels hebben wij afgesproken dat de NZa deze beslissing in principe neemt na de pre-pilot, dus eind maart/begin april. In onze optimale planning houden wij workshop 1 rond 20 april, als wij de pre-pilot en early responders van de pilot binnen hebben. Wij voeren rond 20 mei dan een tweede workshop 1 uit met bijgekomen te behandelen prestatiecodes, en voeren workshop 2 dan eind mei, begin juni door. De toetsing via de portal komt dan direct achter de grote enquête voor deel A aan. In de tabel hieronder staan de verschillende activiteiten uiteengezet in de tijd. Ook is de inzet van de verschillende gremia per activiteit vermeldt. Activiteit Uitvragen te herijken prestaties Workshop 1 behandelingen (top 20%) Workshop 2 behandelingen (top 20%) Workshop overige behandelingen Steekproef tijdschrijven Onderzoek tijden en verhoudingen buitenland Analyseren resultaten deel B Workshop Klankbordgroep bevindingen Eerste concept rapportage Tweede concept rapportage Derde concept rapportage Opleveren databestand en analyses Opleveren eindrapportage Timing Maart, april, mei April, Mei Mei/Juni April, Mei Mei/Juni April Juni Juni Juni/Juli Augustus September September September 1 maart 2013 Deloitte Consulting B.V. Ir. A.H. Lieftinck MBA Dr. Peter Smidt

25 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 3 juli :04 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Onderwerp: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ.docx Bijlagen: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ.docx Beste Martijn Bijgevoegd vind je de aangepaste versie van het vraag- en antwoord document. Ik wil hem nog even door de spellingcontrole te halen en een versie maken waarin ik aangeef wat ik met jullie commentaar gedaan heb. Die komen later vanochtend. Overigens zijn vrijwel al jullie suggesties overgenomen, alleen bij vraag 31 ben ik het niet met jullie antwoord eens en ik heb een andere vergelijking en verwijzing naar tabellen opgenomen. Met vriendelijke groet, Peter Smidt This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

26 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 3 juli :04 Aan: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ def.docx Bijlagen: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ def.docx Beste Paul, Martijn en Harold Bijgevoegd ontvangen jullie de definitieve versie van de lijst met vragen en antwoorden. De nummering is nu ook tot het eind doorgevoerd, en er zijn nog wat kleine spellingscorrecties doorgevoerd. We zien elkaar zo bij de vergadering! Peter Smidt This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

27 Reactie op vragen en opmerkingen van de KNMT en NVIJ In onderstaand document staan de input en vragen van de NMT en NVIJ aan Deloitte en/of de NZa naar aanleiding van de tweede concept-rapportages. In de grijze kaders staat een reactie op deze input of vragen door Deloitte of indien van toepassing de NZa. KNMT Opmerkingen en vragen van de NMT delegatie in de klankbordgroep van de NZa bij Rapport 0 Algemeen Onderzoeksrapport, Concept 2, van het Deloitte onderzoek Mondzorg in kaart. 1 Inleiding De doelstelling van het onderzoek is om opbrengsten, kosten en productie in beeld te brengen en de tijdsbesteding in kaart brengen. Wat nu voorligt gaat veel verder dan het in kaart brengen van de gegevens. Met de wijze waarop de gegevens worden bewerkt en gepresenteerd, wordt een voorschot genomen op de beleidsdiscussie. Interpretatie en aannames die vervolgens worden uitgewerkt, horen niet thuis in deze feitenrapportage. Het betreft hier met name de hoofdtukken 7 in de onderliggende deelrapporten, waarin de bruto marge per praktijk wordt toegerekend aan door de NZa berekende FTE eigenaar. Zowel de wijze waarop de FTE door de NZa is vastgesteld als de wijze waarop door Deloitte de toerekening naar die FTE eigenaren wordt gemaakt, berust op beleidsmatige keuzes en invulling. Die behoren niet in dit rapport maar horen thuis is de beleidsdiscussie die op basis van de gepresenteerde feiten moet plaatsvinden. Het is de NZa zelf geweest die uitdrukkelijk heeft bepaald dat dit volgtijdelijk moet gebeuren, ondanks aandringen van de klankbordgroep dat dit parallel zou moeten kunnen. De NZa was hierin heel stellig: eerst de feiten dan de beleidsdiscussie. 1. NZa: tijdens de klankbordgroep-vergadering op 15 mei jl. is hier reeds uitvoerig bij stil gestaan: de tariefbepaling is op fte-niveau (omdat het norminkomen dat in relatie wordt gebracht met kosten en productie) fte-gebonden is. Het spreekt vanzelf dat de rapporten alle ingrediënten voor de tariefbepaling moeten bevatten. De cijfers moeten dan ook op fte-niveau gepresenteerd worden dan wel op z n minst de ftefactor presenteren. Dat is bij andere rapporten voor kostenonderzoeken ook het geval. De wijze waarop de fte-factor is bepaald is helder uitgelegd. Tot slot: de onderliggende tijdsbesteding wordt volledig gerapporteerd en de kosten en opbrengsten worden altijd (eerst) op praktijkniveau gepresenteerd. 2. Onderzoeksopzet Bij de onderzoeksopdracht en de beschrijving van de onderzoek variabelen wordt aandacht geschonken aan de wijze waarop met de variabelen is omgegaan. Deloitte heeft ervoor gekozen om uit te gaan van de som van alle variabelen in de teller en de som van de variabelen in de noemer, indien er sprake is van een breuk. Onduidelijk is in hoeverre het aantal waarnemingen in de noemer gelijk is aan die van de teller en welke invloed het heeft op de uitkomst als er waarnemingen ontbreken. Er zou bij iedere breuk melding van moeten worden gemaakt hoe die is samengesteld. Indien sprake is van een grote afwijking van een waarde in teller of noemer waarvoor de andere waarde ontbreekt, is het de vraag of je die zou mogen meetellen. 2. Zie de eerder verzonden Q&A s: de verschillen worden veroorzaakt door het aantal deelontheffingen, bijvoorbeeld tijdbesteding, en zijn ten opzichte van de totale populatie bescheiden in aantal. Wij kiezen er om reden van de leesbaarheid niet voor om bij iedere tabel en breuk de n te vermelden.

28 Het onderzoeksobject is de praktijk. In Rapport 0 wordt beschreven dat mondzorgprestaties die de praktijk zelfstandig declareert de opbrengst genereren. In Rapport 0 staat dan ook: Mondzorgprestaties die de praktijk zelfstandig declareert behoren tot de praktijk, net als de hiervoor gemaakte kosten en de hiermee samenhangende tijdsbesteding. Door deze definitie hebben de mondzorgprestaties, tijdsbesteding, opbrengsten en kosten betrekking op dezelfde activiteiten. Met de slag die de NZa/Deloitte maakt met het toerekenen van de marge/opbrengsten van de praktijk naar de FTE eigenaar wordt dit uitgangspunt naar de prullenbak verwezen. Door de introductie van het NZa FTE begrip wordt de samenhang tussen tijdsbesteding, opbrengsten en kosten losgelaten, hetgeen ook niet spoort met de wijze waarop een kostendekkend tarief wordt onderbouwd. In de, ook in Rapport 0 gepresenteerde, formule om de tarieven te onderbouwen wordt naast een norminkomen ook uitgegaan van een rekenomzet en een rekennorm voor de productie. Het op de FTE eigenaar van toepassing zijnde norminkomen heeft dus een directe koppeling met een rekennorm voor de productie. In het kostendekkende tarief per prestatie is een component opgenomen ter dekking van dit norminkomen, uitgaande van een normatieve arbeidsinzet en rekennorm voor de productie. Indien sprake is van een hogere feitelijke productie, gekoppeld aan een hogere arbeidsinzet, dan dient te worden getoetst of die hogere arbeidsinzet wordt beloond conform de daarvoor in het tarief per prestatie opgenomen component. Indien de feitelijke productie en de feitelijke opbrengsten en kosten worden gekoppeld aan de normatieve arbeidsinzet is dat niet in lijn met de paragraaf 2.3 in Rapport 0 en ook niet met een reële beoordeling van feiten. 3. NZa: Voor de noodzaak van de fte-factor, zie 1. Met de presentatie van gegevens op fte-niveau wordt naar de mening van de NZa geen samenhang los gelaten: het gaat om de kosten, opbrengsten en/of marge per fte. Het norminkomen is fte-gebonden maar kent geen normatieve arbeidsinzet. De omvang van de uitvraag is deels gebaseerd op de uitkomsten uit de pilot. Van de uiteindelijk aangeschreven praktijken is een behoorlijk aantal uitgevallen. De vraag is of die uitvallers de representativiteit van de overgebleven praktijk beïnvloed. Op het verzoek om een non-response analyse is niet gereageerd, terwijl dat toch de benodigde duidelijkheid kan geven. Daarom nogmaals het verzoek voor een non response analyse. 4. Er is bijna geen klassieke non-respons, deze is hoogstens 5,7% (63 praktijken met vrijstelling om medische redenen, administratieve redenen en overige redenen). Veel vrijstellingen zijn verleend in het kader van het scherp krijgen van de steekproef. Neem de situatie waar respondenten werden aangeschreven die zelf geen mondzorg declareerden. Wij zagen dit bijvoorbeeld bij een tandarts die via de ledenlijst van één van de differentiaties was aangeschreven, die als praktijk ingeschreven stond bij de Kamer van Koophandel maar die niet zelfstandig (meer) mondzorg declareerde, omdat deze tandarts voor een CBT werkte waarbij het CBT de declaraties verzorgde. Daarnaast: een non-response analyse houdt in eerste instantie in dat op basis van bekende feiten onderzocht wordt of er sprake is van eventuele selectiviteit. Naast het feit dat de omvang gering is, zien we geen selectieve non-respons op de twee zaken die we wél weten van deze praktijken, namelijk de regio (op basis van postcode) of de categorie waaruit ze getrokken zijn: Bovendien hebben wij naar aanleiding van opmerkingen in de klankbordgroep getoetst of alleen kleine praktijken vrijstelling hebben gekregen. Hiervan is geen sprake. Bij de overige vrijstelling wegens administratieve problemen bevonden zich meerdere grotere praktijken met software problemen of problemen met toegang tot gegevens bij een (voormalige) administrateur. Zelfs bij de vrijstellingen wegens medische oorzaak kwam meer dan één grote praktijk voor, bijvoorbeeld afwezigheid wegens langdurige ziekte van een administrateur. Al deze analyses gaven geen aanleiding om aan de representativiteit te twijfelen. 3. Toelichting bij voor dit onderzoek specifiek gedefinieerde begrippen De definitie van het FTE begrip hoort niet thuis in deze feitenrapporten. Dit is een door de NZa gemaakte keuze voor het beleidsmatig invullen van dit begrip. Dit hoort thuis in de beleidsdiscussie en niet in een feitenrapport. De wijze waarop wordt omgegaan met het FTE begrip, heeft grote gevolgen voor de uitkomsten, met name de

29 marges per eigenaar van de praktijk. De uitleg van het begrip FTE-eigenaren geeft duidelijk aan dat de eigendomsverhoudingen binnen de praktijk en tussen de in de praktijk werkzame behandelaren van grote invloed is op de uitkomsten in marges. Daarnaast is, door de aftopping van een FTE op 36 uur en het niet meewegen van extra uren in de toerekening van de marge, de uitkomst niet bruikbaar voor de herijking van de tarieven. Overigens is de wijze waarop dit gebeurd niet consistent met andere onderzoeken onder zorgaanbieders. Zo is bijvoorbeeld in het onderzoek onder huisartsen het mogelijk dat één eigenaar meetelt voor maximaal 1,2 FTE, terwijl in de nu voorliggende rapporten een eigenaar voor maximaal 1 FTE wordt meegeteld. De 36 uur voor een FTE komt voort uit de wijze waarop de NZa de uitkomst in marge per eigenaar toetst aan de normen die hiervoor in het tarief zijn opgenomen. Het zogenaamde normkomen is afgeleid van een vergelijkingsfiguur in dienst bij de overheid. Daar is de gemiddelde werkweek 36 uur. De gemiddelde werkweek voor de eigenaar die uit dit rapport komt ligt op bijna 50 uur per week. Dus de omzet mondzorg is gegenereerd in op die 50 uur terwijl de marge per FTE uitgaat van een werkweek van gemiddeld 36 uur. Dat betekent dus als wordt gecorrigeerd voor een normmarge per FTE, voor dat norminkomen de eigenaar 50 uur moet werken. Met andere woorden, de NZa voert voor de mondzorgpraktijk een werkweek van gemiddeld 50 uur tegenover een werkweek van de vergelijkbare ambtenaar van gemiddeld 36 uur voor het zelfde inkomen? Overigens is de methodiek strijdig met de figuur op pagina 8, waarin een rekenomzet en een rekennorm voor de productie is opgenomen. In het oorspronkelijk model dat de NZa en haar rechtsvoorgangers hanteren is uitgegaan van een normpraktijk, waarbij een norminkomen is gekoppeld aan een rekennorm voor de productie. 6. NZa: Deze weergave is onjuist. De FTE-factor is zoals besproken tijdens de klankbordgroep-bijeenkomst van 15 mei jl. inderdaad afgeleid van de ambtelijke vergelijkingsfiguur (omdat het norminkomen dat ook is). De eigenaar van een tandartspraktijk werkt overigens gemiddeld 46,99 uur. Door deze vergelijking is niet gesteld dat een tandarts 46,99 uur moet werken. Daarnaast is het onjuist dat de vergelijkingsfiguur 36 uur zou werken. Het gaat hier om de vraag wanneer sprake is van fulll time employment. Zoals besproken is het inherent aan de betreffende functie en het beloningsniveau dat er i) meer uren worden gemaakt en ii) dat deze niet voor aanvullende vergoeding in aanmerking komen. De veronderstelde strijdigheid met de figuur op pagina 8 herkennen we niet. Een rekenomzet of rekennorm wil niet zeggen dat uitgegaan moet worden van een normpraktijk of een normatief omschreven praktijk, ook niet als dat in het verleden zo is geweest. Deze begrippen kunnen ook inhouden dat uitgegaan wordt van de werkelijke cijfers die de sector zelf oplevert (werkelijke gemiddelden). Een ander punt is de wijze waarop de NZa het FTE begrip invult. Volgens de FTE definitie die op pagina 16 wordt toegelicht, wordt uitgegaan van gemiddeld 36 uur per week. Zoals in de klankbordgroep door de NZa is toegelicht, wordt de ambtenaar als referentie gebruikt. Die werkt gemiddeld ook 36 uur per week. Echter, tijdens vakantie, ziekte, cursus, etc. wordt die ambtenaar gewoon doorbetaald. Dus het jaarloon dat die ambtenaar ontvangt is niet afhankelijk van de werkelijk gewerkte uren. Dus voor het loon per uur moet je het jaarloon delen door 1872 (36*52). Voor een tandarts eigenaar niet in loondienst moet dat jaarloon worden gerealiseerd in 44,94 weken om dezelfde uitkomst te realiseren. Dit getal komt uit tabel waar het aantal niet beschikbare weken is afgetrokken van 52 weken per jaar. Hieruit volgt dat de tandarts eigenaar 41,66 uur (36 * 52/44.94) per beschikbare week moet werken, om uitgaande van een gelijk uurloon, op hetzelfde jaarloon uit te komen als de ambtenaar. Op grond hiervan mag je de FTE factor dus niet aftoppen op 36 uur, maar moet je de FTE factor corrigeren met 41,6/36 zijnde een factor van 1,16. Kortom, één FTE gebaseerd op gemiddeld 36 uur per week, moet worden meegeteld voor 1,16 FTE in de rekenmodellen in de rapporten. Dit staat dus nog los van de vraag hoe je moet omgaan met het feit dat de tandarts eigenaar boven die 41,6 uur per week nog extra uren maakt. 7. Bovenstaande vergelijking is een vergelijking op uurbasis. Dat is niet het uitgangspunt dat ten grondslag ligt aan de fte-bepaling.

30 Dat hiervoor iets moet worden gecompenseerd blijkt ook uit de wijze waarop de overheid omgaat met de gemiddelde werkweek en de mogelijkheden om de meeruren te compenseren. Het volgende is opgenomen in de Rechtspositie Rijksambtenaar: Opbouw compensatie-uren De dagen en tijden waarop een medewerker werkt, liggen vast in een rooster. Werkt de werknemer volgens zijn rooster meer dan zijn op jaarbasis te werken uren dan bouwt hij compensatie-uren op. Als er minder wordt gewerkt dan de op jaarbasis te werken uren ontstaan negatieve compensatie-uren. Voorbeeld Werkt een voltijder in één week vijf dagen van acht uur, dan bouwt hij vier compensatie-uren op. Deze vier compensatie-uren kan hij op een later tijdstip opnemen. Ook een voltijder die precies 36 uur per week werkt (bijvoorbeeld in een rooster van vier dagen van negen uur), kan positieve of negatieve compensatie-uren opbouwen. Niet elk jaar heeft immers evenveel weekdagen en daarbij zijn feestdagen niet gelijk over de dagen van de week verspreid. De dagen waarop iemand wel of niet werkt, zijn dus bepalend. Hoeveel compensatie-uren heeft een voltijder of deeltijder? Dat is het verschil tussen het aantal uren dat hij volgens zijn dienstrooster gaat werken en het aantal op jaarbasis te werken uren dat hij moet werken. Bij ziekte bouwt de medewerker na een bepaalde periode geen compensatie-uren meer op. Deze periode ligt vast en kan per ministerie verschillen. De overheid biedt dus de mogelijkheid om inderdaad een gemiddelde werkweek van 36 uur te realiseren en eventuele meeruren in een week te compenseren. Daarnaast kan ook worden gekozen voor een langere werkweek tot maximaal 40 uur tegen een naar rato aangepast salaris. Voor de berekening van de werktijdfactor wordt feitelijk 2x gecorrigeerd. Eerst wordt gecorrigeerd op het aantal uren per week dat de behandelaar werkzaam is, ten opzichte van een norm van 36 uur per week en vervolgens op het aantal weken in het jaar dat de behandelaar werkzaam is. Indien de norm is 36 uur per week en 46 weken per jaar dan moet de werktijdfactor worden bepaald op basis van 1656 uur par jaar en niet in twee slagen worden gedaan. Stel een behandelaar werkt 40 uur per week en 43 weken per jaar. Indien eerst wordt gekeken naar het aantal uur per week, is de werktijdfactor 1 om vervolgens te worden verlaagd naar 0,93 vanwege het aantal weken. Indien je dit in één keer zou bepalen dan is de werktijdfactor gewoon 1, want de behandelaar werkt meer dan 1656 uur per jaar (1720 uur). Dit is dus dubbel neerwaarts corrigeren, zeker indien de factor nooit hoger kan zijn dan 1. Dit alles betekent dat wij de wijze waarop de FTE aantallen worden berekend niet juist zijn. Deze FTE aantallen zijn op grond van het bovenstaande te laag en daarmee wordt een onjuist beeld gegeven van de uitkomsten per FTE eigenaar. 8. NZa: De rechtspositie van ambtenaren is formeel vastgelegd in het ARAR. In artikel 4 is vermeld dat in het ARAR bij een volledige arbeidsduur uitgegaan wordt van een arbeidsduur van gemiddeld 36 werkuren per week. Een arbeidsduurfactor (sub d) is vervolgens het aantal uren gedeeld door 36. Ook artikel 21 lid 2 van het ARAR geeft aan dat de norm of het uitgangspunt een 36-urige werkweek is. Als afwijking hiervan is een hogere werkweek mogelijk waarbij compensatie-uren opgebouwd worden, maar tot maximaal 40 uur per week. Dit (maximum) staat ook in de toelichtende brochure die door de NMT wordt geciteerd 1. Een fte-factor berekenen door middel van het aantal uren op jaarbasis te delen door 1656 verhoudt zich niet met deze regel. De afwijking (een werkweek tussen de 36 en 40 uur of gelijk aan een 40-urige werkweek) tot norm verheffen pakt wisselend uit: zorgverleners die meer uren per week maken en (daardoor) minder weken hoeven te maken, krijgen een hogere arbeidsduur maar de parttimers zien hun arbeidsduur naar beneden gaan. Op het 1 Bladzijde 16 van rechtspositie rijksambtenaar

31 totaal gemiddelde betekent dat in verschillende gevallen een lagere fte-factor. Dat geldt soms ook voor fteeigenaren. Dit zou pas anders zijn als per individuele zorgverlener een andere regel wordt gehanteerd. De afwijkingen (hetzij naar boven, hetzij naar beneden) blijken gering. Bij de tandartsen op totaalniveau daalt de fte-factor met 0,02, van alleen eigenaren neemt deze toe met 0,01. Bij tandprothetici bijvoorbeeld daalt de fte-factor eigenaren met 0,02. De NZa meent dan ook op goede gronden uit te kunnen gaan van de nu gehanteerde fte-bepaling. 4. Uitvoering van het onderzoek Bij de beschrijving van de uitvoering van het onderzoek, is aangegeven dat bijna een kwart van de oorspronkelijke steekproef ontheffing heeft gekregen. De vraag die opkomt, is of het onderzoek daarmee nog representatief is. Door de vele uitvallers en het ontbreken van een non response analyse, is niet aangetoond dat de steekproef (nog) representatief is. De steekproef is getrokken op basis van de variatie in het aantal patiënten. Wellicht heeft men zich verkeken op de variatie in de omzetten en kosten, en is de steekproef hiervoor niet (meer) representatief. Overigens sluiten de getallen in de tekst niet aan bij tabel Er is een non-response analyse doorgevoerd op postcode en er is getoetst of alleen kleine praktijken vrijstelling hebben gekregen. Geen van beide gaven aanleiding aan de representativiteit te twijfelen. Zie ook opmerking 4. In die tabel wordt nog aangegeven dat er 53 implantologiepraktijken in de database zitten. In rapport 4 wordt aangegeven dat slechts 36 praktijken zijn meegenomen in de analyse. Heeft dat gevolgen voor de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en de representativiteit van de uitkomsten? Dit aantal lijkt aan de lage kant. 10. De betrouwbaarheidsintervallen (van ook implantologiepraktijken) zijn gerapporteerd in rapport 0 op basis van 53 waarnemingen. Van die waarnemingen is zoals gevraagd de onnauwkeurigheid bepaald alvorens met de analyse begonnen werd. Uit die analyse bleek dat 17 praktijken te weinig implantologie productie hadden om een goed beeld te geven van deze groep. Bij andere differentiaties is deze selectie ook uitgevoerd maar werd die reductie gecompenseerd door het meetellen van tandartsprakijken met een hoge productie. Omdat de implantologiepraktijken een steekproef zijn, mogen er geen waarnemingen toegevoegd. In de Klankbordgoep is deze aanpak besproken. De groep van 36 die in rapport 4 is geanalyseerd is dus kleiner dan die waarover de onnauwkeurigheid is berekend, maar wel homogener door de selectie van minimaal 30% productie implantologie. Per saldo blijft de onnauwkeurigheid aanvaardbaar. Onduidelijk is waarom de log transformatie is uitgevoerd. Voor het bepalen van de nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid is dit immers niet nodig. Ook onduidelijk is wat er vervolgens met die uitkomsten is gedaan. Wat is de bandbreedte rondom het gemiddelde en hoe moet worden aangekeken tegen de scheve verdelingen die in de histogrammen is gepresenteerd? De NZa stelt zelf dat er alleen tarieven kunnen worden vastgesteld indien er gemiddelde kostendekkende tarieven kunnen worden bepaald zonder dat daarbij specifieke zorgaanbieders over- of onder-gecompenseerd worden (NZa notitie CE-14-09). De concept rapporten laten meermalen zien dat de verdeling van de gemeten variabelen scheef naar rechts verdeeld is, dat wil zeggen er zijn grote uitschieters naar de hogere waarden. Dit betekent dat in deze gevallen een groter deel van de praktijken links van het gerapporteerde gemiddelde vallen dan rechts van dit gemiddelde. Ook de eerder genoemde logaritmische transformatie kan gezien worden als een manier om voor deze scheefheid te corrigeren. In de rapporten worden alle variabelen gerepresenteerd door middel van rekenkundige gemiddelden. Waarom is voor de analyses niet gekozen voor enige wijze van correctie voor de scheefheid van relevante variabelen?

32 5 Betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid In het beschrijvend document betreffende de openbare aanbesteding voor de uitvoering van een onderzoek betreffende de mondzorgsector voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden eisen gesteld aan de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de te meten variabelen. Meer specifiek is de eis dat gemiddelden van kosten, opbrengsten, productie en tijdsbesteding worden gerapporteerd met een maximale onnauwkeurigheid van 10%, bij een betrouwbaarheidsniveau van 90% of 85%. In het concept rapport worden de procentuele onnauwkeurigheden getoond van alle variabelen nadat deze zijn getransformeerd naar logaritmen. Echter in alle concept rapporten worden enkel rekenkundige gemiddelden gerapporteerd, zonder dat deze worden getransformeerd. Om inzicht te geven in de procentuele onnauwkeurigheden van deze rekenkundige gemiddelden 2 is het van belang dat deze ook worden opgenomen in het definitieve rapport. Wij verzoeken derhalve Deloitte om de procentuele onnauwkeurigheden van de gerapporteerde gemiddelden alvorens de onderliggende variabelen te transformeren naar logaritmen toe te voegen aan het definitieve rapport. 11. De relevante formule is: onnauwkeurigheid = FPC x t x s/ n bevat onder andere de factor t: de tabelwaarde van de Student-t-verdeling bij gekozen betrouwbaarheid en (n-1) vrijheidsgraden. Om die formule te mogen gebruiken moet de te onderzoeken variabele normaal verdeeld zijn; bij een scheve verdeling kan die formule niet worden toegepast. De NMT geeft aan dat de steekproef groot genoeg is om de Centrale LimietStelling (CLS) te gebruiken maar dat is onjuist omdat de standaarddeviatie onbekend is. Daarom wordt ook niet de Normale maar de Student verdeling gebruikt. Die Student verdeling ontstaat door een (Normaal verdeeld) gemiddelde te delen door de wortel uit een (Chikwadraat verdeelde) variantie. De CLS geeft aan dat hoe groter de steekproef des te beter die teller lijkt op een normale verdeling, hoe groot hangt af van de scheefheid van de oorspronkelijke verdeling: NMT zegt >50, vuistregel is > 30 tenzij de verdeling erg scheef is, maar de CLS zegt niets over de noemer: die Chikwadraatverdeling is een optelling van kwadraten van Normaal verdeelde afzonderlijke waarden In het lesmateriaal (Touw en Hoogduin) dat de adviseur van de NMT (en ik ook) op Nyenrode gebruikt, staat daarom: als de standaarddeviatie bekend is mag je bij n>30 de CLS toepassen mits de verdeling niet te scheef was, als die onbekend is, heb je een heel grote steekproef nodig om die standaarddeviatie bekend te mogen veronderstellen of moet je normaliteit aannemen of anderszins onderbouwen. Conclusie: genoemde formule is alleen bruikbaar bij een Normale verdeling, de huidige verdelingen zijn te scheef en de steekproeven zijn te klein voor de CLS. Oplossing: neem logaritme en verdeling is (veel meer) symmetrisch. Het enig nut van logaritmen is het mogen toepassen van de formule voor de onnauwkeurigheid. Het heeft daarom geen enkel nut om meer te tonen dan die onnauwkeurigheid. Gemiddelde log zoals gevraagd wordt nergens gebruikt en dus ook niet gerapporteerd. 2 Voor de berekening van de onnauwkeurigheid van het rekenkundig gemiddelde is het niet noodzakelijk dat de onderliggende variabelen (bijvoorbeeld de personeelskosten) normaal verdeeld zijn. Volgens de centrale limietstelling zal het steekproefgemiddelde bij een steekproefomvang groter dan 50 nagenoeg normaal verdeeld zijn, ongeacht de vorm van de onderliggende variabele. Voor het uitvoeren van regressieanalyses, zoals in hoofdstuk 8 van de rapporten, is het transformeren van de data om normaliteit te bewerkstelligen wel noodzakelijk.

33 6. Betrokken bij het onderzoek De rol van de klankbordgroep wordt gekleurd weergegeven. Er is weliswaar input geleverd door de klankbordgroep, hetgeen niet inhoudt dat de input van de klankbordgroep altijd is gehonoreerd. Het is nadrukkelijk de eigen verantwoordelijkheid van Deloitte en de NZa hoe het onderzoek is opgezet, de vragenlijst is vormgegeven en de resultaten zijn gepresenteerd. De klankbordgroep heeft in meerdere vergaderingen slechts kennis kunnen nemen van de voortgang, zonder dat sprake is geweest van enige potentieel sturende input. 12. De passage in paragraaf 6 over de beschrijving van de rol van de klankbordgroep bevat uitsluitend de mededeling dat de klankbordgroep input heeft geleverd op een aantal belangrijke stappen in het proces. Het leveren van input lijkt ons recht te doen aan de feitelijke rol van de klankbordgroep, zeker bij de opstelling van de vragenlijst en de bepaling van de te onderzoeken variabelen. Opmerkingen en vragen van de NMT delegatie in de klankbordgroep van de NZa bij Rapport 1A Tandartspraktijken, Concept 2, van het Deloitte onderzoek Mondzorg in kaart. Algemeen Het rapport bevat naast veel feiten ook beleidselementen die de uitkomsten in belangrijke mate beïnvloeden. Verreweg het belangrijkste beleidselement is het rekenwerk met de FTE component van de behandelaareigenaar, behandelaar en medewerker. Dat geeft Deloitte ook aan met de opmerking dat voor de FTE factor meerdere definities mogelijk zijn, maar voor de consistentie is uitgegaan van de definitie van de NZa, zoals die is beschreven in rapport 0. Dit alles neemt niet weg dat de beelden die met de rapporten worden opgeroepen, zeker met hoofdstuk 7 Marges, sterk worden bepaald door de keuze van de FTE definitie. Dat vinden wij zeer ongewenst, omdat het beeld dat daarmee wordt opgeroepen niet de nuance zal bevatten van deze FTE invulling. Tevens wordt daarmee de discussie over die FTE factor, die de NZa overigens niet consistent wordt ingevuld kijkend naar de eerder uitgevoerde onderzoeken onder huisartsen, verloskundigen, orthodontisten en logopedisten, in hoge mate beperkt. De NZa hanteert hiermee geen consistente definitie van het NZa FTE begrip, zoals Deloitte suggereert op pagina 11. In zijn algemeenheid vinden wij dus dat de FTE factor niet thuishoort in een feitenrapport dat weergeeft hoe de sector feitelijk in elkaar zit. Zoals aangegeven vinden wij dat alle berekeningen die zijn gemaakt met de NZa FTE factor uit de rapporten moet worden verwijderd. Omdat wij nu reageren op de voorliggende rapporten, zullen we wel opmerkingen maken over de wijze waarop de FTE factor in het rapport is verwerkt en de wijze waarop de uitkomsten op basis van die FTE factor zijn gepresenteerd. Dit laat onverlet dat ons standpunt is dat alle bewerkingen van de feiten die gebruik maken van de NZa FTE factor niet thuis horen in de rapporten. 13. Zie opmerking 1. Wij constateren dat ten opzichte van concept 1 bijna alle cijfers zijn gewijzigd, voortkomend uit andere aantallen waarnemingen, de N. Dat is zeer ongemakkelijk omdat dit zonder enige toelichting is gedaan, wat de leesbaarheid en vergelijkbaarheid niet vereenvoudigd, integendeel. Daarbij moet ook worden opgemerkt dat een kleine wijziging in de N soms tot fors andere uitkomsten leidt. Ook dit zonder enige toelichting. Dat geeft wel te denken wat de gevoeligheid van uitkomsten is op een variatie in de waarnemingen. Gezien de discussie over de breuk van een gemiddelde gedeeld door een ander gemiddelde, waarbij het aantal waarnemingen in de teller en noemer niet gelijk hoeft te zijn, een aandachtspunt. 14. Het vorige stuk dat besproken was in de bijeenkomst van 15 mei jl. was nadrukkelijk het eerste concept-

34 rapport. Juist op verzoek van de klankbordgroep hebben wij nadrukkelijk naar uitschieters en dergelijke gekeken. Om die reden is bij de tandartspraktijk de N met twee verlaagd (één van deze twee had al ontheffing voor 2012). Deze aanpassing staat los van de aanpassing in de fte-factor (zie document Vragen en antwoorden klankbordgroep, vraag 76). Deze laatste is het gevolg van een geconstateerde fout in de fte-berekening en zorgt voor een verschuiving van het aantal waarnemingen tussen 2011 en Het grootste effect werd veroorzaakt door een fout bij het verwerken van vakantieweken en bijzonder verlof in de gewerkte weken. De wekencorrectie betrof een formule die niet in het validatieraamwerk voorkwam en één van de laatst te testen items was. Tevens moet worden opgemerkt dat dit onderzoek de jaren 2011 en 2012 betreft. In de rapporten wordt echter vaak alleen gerapporteerd over Daar waar over beide jaren wordt gerapporteerd constateren wij dat het aantal waarnemingen voor 2012 altijd lager ligt dan voor 2011, maar dat ook de uitkomsten regelmatig fors afwijken, terwijl dat niet in de lijn der verwachtingen ligt. De vraag die daarbij opkomt, is of de verschillen worden veroorzaakt door het verschil in waarnemingen, of door een daadwerkelijke ontwikkeling. Om dat te onderzoeken zou moeten worden uitgegaan van alleen die praktijken die voor 2011 en 2012 de betreffende gegevens hebben aangeleverd. Pas dan krijg je inzicht in de daadwerkelijke ontwikkelingen. Wij vinden dus dat die nadere analyse moet worden gemaakt en dat in het rapport zowel de gegevens 2011 als 2012 moeten worden gerapporteerd. 15. In 2012 is de N flink lager doordat een groot aantal praktijken de financiële stukken nog niet gereed had. Wij wisten van te voren op grond van de pilot dat de respons voor 2012 bij een sluiting van de vragenlijst in juli op ongeveer 30% zou komen, en bij sluiting eind augustus op ongeveer 80%. Dit is ook besproken in de klankbordgroep en heeft geleid tot verlenging van de openstelling van de vragenlijst tot ver in augustus, om toch zoveel mogelijk voor twee jaren inzicht te kunnen geven in kosten, opbrengsten, productie en tijdbesteding. Deze uitkomsten zijn dus niet onverwacht. Eén op één vergelijkbaar zijn de cijfers hierdoor echter niet. Dit was echter ook geen eis. Het beperken van het onderzoek tot praktijken die zowel voor 2011 als 2012 alle gegevens hebben opgeleverd zou de n en de betrouwbaarheid van de uitkomsten per jaar aanzienlijk verminderen. We hebben zoveel mogelijk over beide jaren de feiten gerapporteerd en als een keus gemaakt moest worden, 2011 laten zien. Het jaar 2011 heeft de hoogste N, de meest definitieve belastingaangiftes en is het meest vergelijkbaar met de huidige regelgeving. Kosten, opbrengsten en tijdbesteding lieten verder bij de eerste rapportages maar kleine verschillen zien. Om deze reden is gekozen voor deze variabelen alleen voor 2011 de spreiding te tonen. De prestatiecodes en de hoofdstukken waarin zij gegroepeerd zijn waren voor 2011 en 2012 wel zeer verschillend. Hier is dan ook uitgebreid voor beide jaren gerapporteerd. Hoofdstuk 2 Kenmerken van de praktijk De toelichting bij 2.1 Leeftijd en startdatum van de praktijk is suggestief. Er wordt gesuggereerd dat praktijken die voor 1990 zijn gestart vaak investeringen al vervangen hebben, en dat daarom de grens van 1 januari 1990 wordt gehanteerd. Wat wordt hiermee bedoeld? Dat de kosten dan ook lager zullen liggen. Overigens is ook opmerkelijk dat de verdeling wel heel erg leunt naar relatief oudere praktijken. Is er op enige wijze gekeken naar het verband tussen startdatum praktijk, leeftijd eigenaar en kostenposten? Uit de regressie menen wij te kunnen concluderen dat de jonge praktijken fors lager scoren op de marge per patiënt dan de oudere praktijken. Sterker nog, wij concluderen dat die marge zelfs negatief is. Dat geeft aan hoe belangrijk het inzicht in de verschillen tussen de jonge en oude praktijken is, mede gezien de hoge gemiddelde leeftijd van de praktijkhouder(s). Zeker als op basis van die feiten de beleidsdiscussie moet worden gevoerd.

35 Dus de vraag hoe de oudere praktijkhouders het ten opzichte van de jongere doen, moet zeker beantwoord kunnen worden. 16. In de klankbordgroep vergaderingen is vaak gesproken over de noodzaak om rekening te kunnen houden met de leeftijd van de praktijk, met de hypothese dat startende praktijken hogere kosten hebben. Het motief daarbij was dat zij nieuw moeten investeren en inrichten, tegen actuele, vaak hoge, kosten. In overleg met de klankbordgroep is er toen voor gekozen om de leeftijd van de praktijk uit te vragen. Dit Oudere praktijken hebben minder kosten want ze hebben al geïnvesteerd -idee speelt na een aantal jaar niet meer, omdat de startinvesteringen dan vervangen moeten gaan worden. De termijn van 24 jaar is daarbij ruim, tegen die tijd zijn alle soorten stoelen etc. wel een keer vervangen of aan vervanging toe. Nog verder differentiëren in leeftijd heeft dan geen toegevoegde waarde, terwijl uit de pilot bleek dat praktijken vaak startdata dan niet kenden. Zie ook het verslag van klankbordgroep-bijeenkomst 6 op 25 april waar afgesproken is dat om die reden de grens bij wordt gelegd. Uit de regressie volgt niet één op één dat jonge praktijken een negatieve marge hebben en het vaststellen van oorzakelijke verbanden volgt hier niet uit. Wel is er een verband tussen leeftijd van de praktijken en de marge. Voor die conclusie is dit onderzoek echter niet nodig geweest: in alle sectoren zal gelden dat jonge, net gestarte praktijken een veel lagere marge hebben dan praktijken die al langere tijd bestaan. Niet uit te sluiten is dat je begint met een negatieve marge. Reeds eerder is gevraagd om daar waar het kan de histogrammen te presenteren, uitgaande van hele getallen. Helaas is hieraan (nog) geen gehoor gegeven. Daarnaast zou het de duidelijkheid van de rapporten verbeteren, indien de aantallen per kolom worden vermeld. 17. Het vermelden van de aantallen per kolom suggereert schijnnauwkeurigheid en maakt de figuren zeer onrustig. De door ons bedoelde functie van de figuren is het geven van een beeld van de spreiding in één oogopslag. Met het toevoegen van de nieuwe tabel 2.4.2, gemiddeld aantal behandelaren per praktijk naar arbeidsrelatie en specialisme, 2011, wordt meer inzicht gegeven in het gemiddelde behandelteam. Dit inzicht roept echter wel weer nieuwe vragen op. Het aantal behandelaren is volgens die tabel 3,245 (2011). Het gemiddeld aantal FTE behandelaren per praktijk in tabel komt uit op 2,08 (2011), wat een gemiddelde werktijdfactor van de behandelaren in de praktijk oplevert van 0,64. Het aandeel eigenaren in totaal aantal behandelaren in 2011, figuur 2.4.2, komt uit op ongeveer 57%, maar het aandeel op basis van tabel komt uit op ruim 35%. Dat vraagt om een toelichting. 18. Er worden hier twee gemiddelden door elkaar gehaald. Er is geen gemiddelde werktijdfactor in de praktijk van 0,64, er is een gemiddelde werktijdfactor van alle behandelaren in ons onderzoek van 0,64. Als er in de éénpersoonspraktijken vervolgens een gemiddelde werktijdfactor van 100% is, zal de gemiddelde werktijdfactor per praktijk ver boven de 0,64 liggen. Beide cijfers zijn waar. Als zoals ons is aangereikt in de klankbordgroep- in grotere praktijken vaak parttime gewerkt wordt, ligt de gemiddelde werktijdsfactor voor de gemiddelde behandelaar dus duidelijk onder de gemiddelde werktijdsfactor per praktijk. Ondanks de antwoorden op de gestelde vragen over het aandeel FTE van eigenaren in het totaal aantal FTE behandelaren, nu alleen nog opgenomen in figuur zonder tabel, blijft het onduidelijk wat hiermee wordt bedoeld en wat de relatie is met het gemiddeld aantal FTE behandelaren. De antwoorden op vraag 29 van de NVIJ en vraag 42 van de NMT geven geen duidelijkheid, integendeel. In het antwoord op vraag 29 wordt gesproken over gemiddelde FTE percentage (70,1%) van eigenaren onder behandelaren in 373 praktijken. In het rapport staat het aandeel FTE van eigenaren in het totaal aantal FTE behandelaren. Wij kunnen dit niet anders lezen dan welk deel van de FTE behandelaren eigenaar is. Het totaal aantal FTE behandelaren is op basis

36 van tabel ,08 maal 371 is 772. Er zijn dus 772 FTE behandelaren. Daarvan is dus 70,1% eigenaar, hetgeen resulteert in 541 FTE eigenaren. Per praktijk is dat vervolgens 1,45 FTE eigenaar. In het antwoord op vraag 42 over het zelfde onderwerp wordt aangegeven dat er verschil is tussen gemiddelden per praktijk en gemiddelden voor de populatie. Waar dat verschil dan in zit is onduidelijk omdat het gemiddelde aantal FTE behandelaren in tabel precies gelijk is aan het totaal van het gemiddeld aantal FTE behandelaren in tabel Graag een toelichting. 19. Zie de eerder verzonden Q&A s: in het gemiddelde per praktijk weegt een éénpersoonspraktijk even zwaar mee als een praktijk met 20 behandelaren. Wanneer wordt gesproken over het gemiddeld aandeel eigenaren van de behandelaren in een praktijk is, dan wordt dit ongewogen gemiddelde per praktijk gebruikt. Als je rapporteert wat het aandeel eigenaren in de totale populatie behandelaren is, neem je alle eigenaren behandelaren en deel je die door het totaal aantal behandelaren. Dit geeft dezelfde uitkomst als combinatie van alle praktijkgemiddelden gewogen voor het aantal behandelaren in de praktijk, maar niet dezelfde uitkomst als het ongewogen gemiddelde. In tabel wordt het gemiddeld aantal behandelaren weergegeven. Met name de verschuiving van de uitkomst uit concept 1 voor 2012, 2,22 bij een N van 333, naar 2,18 bij een N van 332 roept vragen op. Immers, het weglaten van één praktijk leidt tot een daling van het gemiddelde met 0,04, zijnde bijna 2%. Sterker wordt het nog in een volgende tabel, In tabel wordt het gemiddeld aantal FTE ondersteunende medewerkers opgevoerd. Hier daalt het gemiddelde aantal medewerkers per praktijk van 2,96 in concept 1 naar 2,07 in concept 2, met als enige verschil een N van 371 in plaats van 373. Dit roept de vraag op hoe de wijzigingen in de N en doorwerkt in de cijfers van concept 2 ten opzichte van concept 1. Indien met 2 praktijken minder een uitkomst met ruim 30% kan dalen, geeft dat te denken. Hoe verhoudt dit zich met nauwkeurigheid en betrouwbaarheid? 20. Zie opmerking 14. De daling is met name het effect van de correctie van de FTE berekening naar aanleiding van onze detailtesten. De twee praktijken die zijn geschrapt waren overigens groter dan gemiddeld en hadden ook een groter dan gemiddelde marge. Overigens blijft de FTE discussie door het hele rapport heen lopen. Wij vinden het merkwaardig dat er een relatie wordt gelegd tussen de marge van de praktijk en de wijze waarop het eigendom van de praktijk is ingevuld. Met de volgende voorbeelden geven wij aan hoe de eigendomsverhouding van invloed is op de uitkomsten. Praktijk 1 2 eigenaren behandelaren, beide 23,4 uur werkzaam in de praktijk. Omzet , kosten , praktijkmarge Volgens NZa FTE begrip heeft deze praktijk 1,3 FTE eigenaar dus de uitkomst per FTE eigenaar is ongeveer ,-. Praktijk 2 1 eigenaar behandelaar, werkt 46,8 uur in de praktijk. Omzet , kosten , praktijkmarge Volgens NZa FTE begrip heeft deze praktijk 1 FTE eigenaar, dus de uitkomst per FTE eigenaar is ,-. Praktijk 3 1 eigenaar behandelaar, werkt 46,8 uur in de praktijk en 1 eigenaar niet behandelaar, werkt 23,4 uur in de praktijk als officemanager. Omzet , kosten , praktijkmarge Volgens NZa FTE begrip heeft deze praktijk 1,65 FTE eigenaren, dus de uitkomst per FTE eigenaar is ongeveer

37 Alle praktijken werken met het zelfde tarief en leveren dezelfde zorg, maar in het eerste geval is het tarief kostendekkend, in het tweede geval is er sprake van een overdekking en in het laatste geval is er sprake van een onderdekking. Dus de uitkomst per FTE eigenaar wordt in sterke mate bepaald door de wijze waarop het eigendom is ingevuld. Dat mag nooit de basis zijn voor een kostendekkend tarief. Een kostendekkend tarief moet voldoende marge opleveren praktijkkosten, arbeidskosten en vermogenskosten te dekken. De wijze waarop de marge ter dekking van arbeidskosten over de behandelaren wordt verdeeld, mag niet van invloed zijn op de hoogte van het tarief. Dan bemoeit de NZa zich met de inkomensverdeling en wordt inkomensbeleid gevoerd. 21. Van alle resultaten in het rapport geldt dat het gemiddelden zijn van de hele steekproef. Daarin zitten vanzelfsprekend verschillende soorten praktijken en verschillende eigendomsverhoudingen. In beginsel middelt dat dus ook extremen uit. Het voordeel van het gemiddelde is dat elke situatie er in terug komt. De vraag hoe het tarief bepaald wordt, is beleidsdiscussie. In tabel wordt de rechtsvorm van de deelnemende praktijken weergegeven. Gezien het aantal praktijken met de rechtsvorm maatschap, is het van belang hoe met die eigendomsstructuur is omgegaan. Variantmaatschap: maten delen in de winst maar vaak maar een juridische eigenaar. Maten zijn dus niet ingehuurd, geen ZZP er, maar wel soort economisch eigenaar. Tellen ze derhalve mee als eigenaar? Indien dit niet het geval is, is de vraag hoe de beloning van deze maten terugkomt in de kosten. 22. Dat heeft de praktijk bepaald bij het invullen, op basis van de eigen situatie en jaarrekening en desgewenst geholpen door de helpdesk. In de vragenlijst was in overleg met de klankbordgroep hiervoor de expliciete vraag gesteld om in geval van onduidelijkheid over de invulling van de praktijk, zeker in het kader van verschillende rechtsvormen, contact op te nemen met de helpdesk. Hier is ook regelmatig gebruik van gemaakt. Veel situaties toonden een standaardpatroon en konden uniform worden opgelost door aan te sluiten bij de administratie van de praktijk: voor zover men één gezamenlijke productie administratie en financiële administratie had werd men gezien als één praktijk. Voor de weergave van de kosten volgt men dan uiteraard de jaarrekening. Een ingewikkeld geval, zeker ten aanzien van het aantal eigenaren, betrof de variantmaatschap waar tandartsen in een gezondheidscentrum tijdelijk voor eigen risico actief konden zijn. Deze variant kwam drie of vier maal voor. In twee gevallen was het niet mogelijk om de tijdbesteding van de behandelaren in kaart te brengen. Zij kregen vrijstelling voor het onderdeel tijdbesteding en tellen daardoor niet mee in het eigenaar FTE construct. In de twee andere gevallen kende men de tijdbesteding wel en zijn de voor eigen rekening en risico opererende tandartsen als eigenaren meegeteld. Men krijgt dan dus een groot aantal eigenaren met een gedeelde infrastructuur. Voor eigenaren niet-behandelaars gold de normale regel: zij werden meegerekend als eigenaar-medewerker als de praktijk via een tijdbestedingsopgave een werktijdfactor had doorgegeven. In totaal bedroeg het aantal variantmaatschappen waar wij intensiever contact mee hadden minder dan één procent van het aantal praktijken in ons onderzoek Hoofdstuk 3 Tijdsbesteding praktijk Heel hoofdstuk 3 leunt zwaar op de definitie van het FTE begrip. De eerste tabel, tabel is in FTE, dus daarin speelt het FTE begrip een belangrijke rol. Ons voorstel is het hoofdstuk te beginnen met de feitelijke uren per behandelaar per praktijk, tabel Dat is immers de bron voor alle volgende tabellen. Overigens kan de niet in het rapport worden opgenomen, indien de marge per FTE niet in het definitieve rapport wordt opgenomen. Met behulp van deze tabel is die marge per FTE immers gemakkelijk af te leiden. 23. Hoofdstuk 3 leunt niet zwaar op het FTE-begrip, maar op de individuele behandelaar. De FTE s zoals die gedefinieerd zijn in de systematiek van tariefbepaling zijn als voor de tariefbepaling relevante variabelen zijn

38 ook gerapporteerd. Zie opmerking 1. Ook in dit hoofdstuk is het effect van de wijziging in het aantal waarnemingen, de N, fors. Zo is in tabel het gemiddeld aantal FTE eigenaren per praktijk niet in loondienst 0,724 uitgaande van 373 praktijken en 0,759 uitgaande van 371 praktijken. Dus met het weglaten van 2 praktijken stijgt het gemiddelde met bijna 5%. Dit vraagt wel om een toelichting. 24. Ook hier wordt de wijziging met name veroorzaakt door de als gevolg van ons testprogramma gecorrigeerde rekenprogrammatuur zoals dat ook gebruikt wordt voor de FTE-berekening. Dat staat los van het weglaten van 2 praktijken. Zie opmerking 21. In het onderdeel dat het salarisniveau van de behandelaren weergeeft, wordt de vergoeding voor de ingehuurde behandelaar naast het salaris van de behandelaar in loondienst gezet. Dat is niet juist. De vergoeding voor de ingehuurde behandelaar is all-in terwijl bij het salaris van de behandelaar in loondienst nog de werkgeverslasten moeten worden opgeteld (of het equivalent bij de ingehuurd kracht worden afgetrokken). Wat daarnaast opvalt, is het aantal ingehuurde tandartsen in tabel 3.1.3, 45 en het aantal in tabel waar 232 ingehuurde tandartsen worden opgevoerd. In de toelichting onder tabel staat dat niet voor alle ingehuurde behandelaren het aantal gewerkte uren bekend is, maar dat dit nauwelijks invloed heeft omdat het een zeer kleine groep is. De vraag die dan opkomt waar het verschil tussen die twee tabellen vandaan komt. 25. Het salarisniveau van behandelaren in loondienst is inderdaad iets heel anders dan de vergoeding voor een ingehuurde behandelaar. Het komt iets dichter bij elkaar als men de sociale lasten en pensioenpremies toevoegt, maar ook dan zijn het nog fundamenteel verschillende begrippen. Met het tarief voor de ingehuurde tandarts worden allerlei kosten gedekt die in de praktijk niet bij de loonkosten van de behandelaar worden meegenomen. Hierbij gaat het onder andere om de algemene kosten, reiskosten naar het werk, etc. Wij hebben er voor gekozen om naast deze vergoeding voor ingehuurde behandelaars de bruto salarissen van de tandartsen, exclusief sociale lasten en exclusief pensioenpremies op te nemen. Wij hebben hier voor gekozen omdat bij discussies over tarieven en bij de beoordeling van personeelskosten het (bruto) salaris de meeste gehanteerde maatstaf is, ook in het publieke debat. De sociale lasten bedroegen voor veel medewerkers overigens ruim twintig procent van het bruto loon. Gemiddeld over alle lonen en salarissen kwam het percentage op ongeveer tien procent uit. Dit komt onder andere door de lagere percentages bij hele kleine inkomens door het progressief tarief, bij hele grote inkomens door de premiegrens en bij eigenaren in loondienst. De bijdrage van de praktijken aan de pensioenen is op totaalniveau gerapporteerd en bedraagt voor tandartspraktijken gemiddeld ongeveer vijf procent van de lonen en salarissen van alle praktijken. Voor het merendeel van de ingehuurde behandelaren werd door de praktijk geen vergoeding ingevuld op het niveau van het individu. Dit werd strikt genomen ook niet uitgevraagd. Wél ontvingen wij gegevens over de tijdbesteding van deze ingehuurde behandelaren. Zij zijn dan wel meegenomen in het aantal FTE, maar niet in de tabel waar de vergoeding wordt omgerekend naar vergoeding per FTE. Tabel wijkt af van de vergelijkbare tabel in concept 1. Hierbij zijn echter de N en niet gewijzigd. Indien de tabellen en worden gecombineerd, dan kot met aantal FTE per praktijk hoger uit dan in tabel is opgenomen. Het zelfde geldt voor de eigenaren niet behandelaren. Ook hier komt de bovenstaande berekening hoger uit, maar vanwege het kleine aantal waarnemingen (N kleiner dan 5) is de berekening niet te maken. Dit alles heeft uiteindelijk invloed op de totale FTE eigenaren. 26. De wijzigingen tussen beide rapporten zijn veroorzaakt door de correcties op de programmatuur rond FTE s na het testprogramma. De totale FTE eigenaren wordt geheel bepaald door het totale aantal

39 behandelaren en ondersteunende medewerkers die door de geanalyseerde praktijken zijn aangemeld, en hun door de praktijk opgegeven tijdbesteding. Dit correspondeert met een gemiddelde voor alle praktijken samen, dus voor de populatie, niet met het gemiddelde van de gemiddelden per praktijk. Tabel en tabel kunnen niet zo maar met elkaar vermenigvuldigd worden omdat zij verschillende grootheden betreffen en omdat in het FTE begrip al rekening gehouden is met de gewerkte wekenfactor. In tabel wordt het aantal uren per week per type behandelaar weergegeven. Deze uitkomsten lopen niet parallel aan de uitkomsten van de uren per tandarts eigenaar in 3.5. Welke uitkomsten zijn voor de berekening van de FTE factor meegenomen? Het verschil, ten opzichte van lijkt klein, maar kan voor het aantal FTE eigenaren per praktijk belangrijk zijn. 27. Er worden hier twee ongelijksoortige groepen vergeleken, zoals als blijkt uit de tekst uit de vraag. De 48,06 is de tijdbesteding per tandarts-eigenaar. Het aantal uren per type behandelaar betreft alle typen behandelaren. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat dit laatste cijfer lager ligt, al is het maar door de vaak parttime werkende preventie-assistenten en mondhygiënisten. Zij behoren ook tot de behandelaars conform de bij de opstelling van de vragenlijst gekozen definitie. Paragraaf 3.6 is onduidelijk. Ten eerste de gemiddelde VAR WUO omzet per praktijk komt uit op Dat is bijna 10% van de totale gemiddelde omzet mondzorg per praktijk in 2011 en zelfs ruim meer in Hoe komt het deel dat deze ZZP er als honorarium krijgt terug in de kosten? Bij de betreffende tabellen in hoofdstuk 5 in ieder geval niet omdat daar voor de ZZP er een kostenpost is opgenomen van een kleine (2011), wat kan worden terug herleid naar de ingehuurde behandelaren waarvoor wel tijdsbesteding is ingevuld en die zijn weergegeven in hoofdstuk 3. Dus hoe is deze omzet van de ZZP er die is ingevuld bij vraag 41 verwerkt en waar komt het honorarium van deze groep terug? 28. Zoals in de Q&A al vermeld is, zijn deze cijfers totaal niet op elkaar aan te sluiten. Dit komt ook omdat voor ongeveer twee derde van de ingehuurde behandelaren de individuele vergoeding niet is ingevuld. Als tweede punt het effect op het aantal uren. Nemen we de verhouding gemiddelde omzet VAR WUO uit 2011 en delen we die op de gemiddelde totale omzet mondzorg 2011, dan krijgen we een factor De omzet uren verhouding blijft gelijk volgens het rapport dus is voor de gemiddelde VAR WUO omzet gemiddeld 0,0955* 100,33 (het gemiddeld aantal uren behandelaren per praktijk) 9,58 uur per week nodig geweest. Wat we zien in tabel is een toename van het gemiddeld aantal uren van de behandelaren per praktijk per week slechts 1,11 uur. Dat is niet in overeenstemming met de gegevens uit tabel Hier is door de praktijken niet consistent ingevuld. Er was een groot aantal praktijken die zowel hun VAR- WUO vraag invulden, als de uren tijdbesteding van ZZP-behandelaren. De VAR-WUO correctie werd alleen doorgevoerd voor praktijken die ingehuurde behandelaren hadden, en daar de tijdbesteding niet voor hadden ingevuld. In tabel wordt het aantal gemiddelde uren per praktijk per week per type behandelaar weergegeven. Het totaal aantal uren sluit aan bij tabel Het totaal aantal uren eigenaar behandelaar komt uit op 54,21 uur per week. In de toerekening van de marge van de praktijk wordt uitgegaan van 1,1 FTE eigenaar. Bij die 54,21 uur per week moeten nog uren van de eigenaar niet behandelaar worden opgeteld, wat schil afsteekt bij de 39,36 uur die correspondeert met die 1,1 FTE volgens de NZa definitie. Een dergelijke koppeling tussen werkelijke productie en marge met een normatieve arbeidsinzet, leidt tot de invoering van een werkweek die de 50 uur nadert. Met andere woorden, om een inkomen te verwerven dat vergelijkbaar is met de inkomens

40 van vergelijkbare functies, moet de tandarts bijna 50 uur per week werken. Met het opnemen van een dergelijke FTE component in het rapport wordt een volledig verkeerd beeld geschetst van de werkelijkheid en is onacceptabel. 30. Tabel geeft alleen de urenverdeling weer op praktijkniveau op basis van tijdbesteding in een normale werkweek. Dus van alle uren in een praktijk in een gemiddelde werkweek die door behandelaren geleverd kunnen worden, is ruim 54 uur geleverd door eigenaren. Of: ruim 68 uur door tandartsen en ongeveer 12 uur door mondhygiënisten. De koppelingen die hier gelegd worden, houden in ieder geval geen rekening met de wekenfactor, dus het aantal weken dat de behandelaren niet beschikbaar waren, bijvoorbeeld wegens speciaal verlof. De FTE factor houdt hier wel rekening mee. Hoofdstuk 4 Opbrengsten en prestaties Bij de weergave van de totale omzet en omzet mondzorg per praktijk is de scheefheid zeer opvallend. Ruim twee derde van de praktijken zitten onder het gemiddelde, dat sterk wordt beïnvloed door een paar flinke uitschieters naar boven. Wij vinden het merkwaardig dat hierover niet wordt opgemerkt of toegelicht. Reeds eerder hebben wij verzocht om meer inzicht in de kenmerken van de praktijken in deze figuur. Daar is niet op ingegaan, reden waarom we er ook nu weer op terugkomen. Voor een beleidsdiscussie over maatregelen en de gevolgen daarvan is het noodzakelijk inzicht te hebben in de omzet gerelateerd aan de praktijkvorm. Ook zal er inzicht moeten zijn in de relatie omzet en prestatie-mix. Met de correlatietabellen in de appendix wordt dit inzicht niet gegeven. 31. Wij menen wel degelijk ingegaan te zijn op de vraag om een duiding van de uitschieters. Allereerst hebben we alle uitschieters om die reden nog eens uitvoerig onderzocht (zie opmerking 14). We hebben naar uitschieters aan de boven- en onderkant gekeken. De laatste zijn er ook. De beste manier om naar grote en kleine praktijken te kijken is zoals in de appendix waar wij nagaan hoe de opbrengsten, kosten en marge van worden voorspeld uit kenmerken van de praktijk. De analyse die in de klankbordgroep-vergadering gevraagd werd, hebben wij niet uitgevoerd omdat die methodologisch onjuist is: kijken naar grote praktijken en voorspellen wat hun onderscheidende eigenschappen zijn, zal leiden tot conclusies die een gevolg kunnen zijn van hoge opbrengsten, kosten of marges en niet van hun oorzaken. Daarnaast: zoals toegelicht in de Q&A s is een eenduidige indeling in groepen niet te maken. Bijvoorbeeld: er is samenhang tussen grootte van de praktijk en de marge maar niet zodanig dat alle grote praktijken in een bepaald kwartiel zitten. In welke mate er een verband is tussen variabelen, blijkt uit de correlaties en regressies in de Appendix. In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen omzet mondzorg, omzet uit techniek in eigen beheer en overige omzet. Het aantal praktijken met omzet uit techniek in eigen beheer en overige omzet is respectievelijk 26 (2011) en 123 (2011). Op grond van de opgave in hoofdstuk 5, Kosten, is te berekenen dat de 26 praktijken op de techniek in eigen beheer een resultaat van en een de 123 praktijken met overige omzet een resultaat van Wij vinden het onjuist dat deze kosten en opbrengsten worden verdeeld over alle praktijken, waarna vervolgens naar rato van kosten worden toegerekend. Wij vinden dat voor de betreffende praktijken deze omzet, kosten en opbrengsten moeten worden verwerkt, om vervolgens de gemiddelden voor de omzet kosten en opbrengsten per praktijk te berekenen. 32. Methodologisch zijn wij het hier niet mee eens. De methode die wij hebben gebruikt sluit aan bij de methode die gebruikelijk is bij berekeningen voor het vaststellen van tarief correcties op basis van kostenontwikkelingen. Het is bijvoorbeeld ook de methode die het CBS en haar buitenlandse collega s gebruiken om inflatie te berekenen. De wijze waarop wij de kosten doorbelasten sluit ook aan bij regelgeving voor toetsing van kostprijzen voor bijvoorbeeld de Wet Markt en Overheid, bij de beoordeling van transfer prices door belastingautoriteiten en bij de beoordeling van faire kostprijzen door mededingingsautoriteiten.

41 In dit hoofdstuk wordt vervolgens onderscheid gemaakt tussen de omzet uit prestatiecodes en de opgegeven omzet mondzorg. De confrontatie tussen die twee uitkomsten is beschreven in paragraaf 4.4. Tot onze verbazing wordt hier gesteld dat voor een zuivere vergelijking tussen omzet en productiewaarde alleen de praktijken zijn meegenomen die beide gegevens hebben gerapporteerd In de rest van het rapport wordt uitgegaan van het gemiddelde van het totaal aantal waarnemingen, ook al is niet van alle praktijken dit gegeven beschikbaar. Waarom wordt hier van de gebruikelijke methodiek afgeweken? 33. Wij hebben hiervoor gekozen omdat dit een validatie-confrontatie is, niet de rapportage van een gemiddelde op basis van een zo groot mogelijke nauwkeurigheid (en dus een zo groot mogelijke n). Wat niet duidelijk wordt gemaakt is of er op individueel grote verschillen zijn waargenomen. Met het presenteren van gemiddelden kan het zijn dat plussen en minnen elkaar compenseren. De afwijkingen tussen deze twee waarden worden verklaard door: 1. Doordat prestaties rond de jaarwisseling worden gefactureerd, waarbij de facturatie in een ander jaar plaatsvond dan de werkelijke verrichting. 2. Doordat codes uit een ander jaar nog in de productiegegevens voorkomen 3. Praktijken gebruikten voor hun productie administratie eigen prestatiecodes die niet voorkomen in de lijst met de door de NZa vastgestelde prestaties, met name in De productiesoftware van veel praktijken neemt declaraties soms dubbel mee, met name als er bij de eerste facturatie een fout is gemaakt. Ad 1. Dat effect hiervan is nihil, omdat dit over de jaren heen wordt gecompenseerd. Verrichtingen jaar t worden gefactureerd in jaar t+1 en verrichtingen van jaar t+1 in jaar t+2. Per saldo loopt het in jaar t+1 dus nagenoeg glad. Ad 2. Wij gaan ervan uit dat die productiecodes worden meegeteld bij de productie van het betreffende jaar. Hoe komt die omzet overigens terug in de omzet mondzorg? Daar moet die omzet dan toch ook inzitten? Ad 3. Deze eigen codes betreffen vaak geen omzet uit NZa codes. Voorbeelden zijn niet nagekomen afspraken en keuringsrapporten. Dat genereert wel omzet, maar mag niet worden meegeteld bij de omzet mondzorg die in dit rapport wordt bedoeld. Indien dit juist zou worden geadministreerd, wat wij betwijfelen, zou hierdoor de omzet uit prestatiecodes hoger moeten zijn dan de omzet mondzorg uit de jaarrekening. Ad 4. Ook hierdoor zou de omzet uit de productiecodes hoger moeten uitvallen dan de omzet mondzorg uit de jaarrekening. Dat is niet het geval. Het is dus vreemd dat de omzet uit verrichtingen lager ligt dan de opgegeven omzet. Dit vanwege het feit dat er bij de verrichtingen dubbeltellingen zitten in de administratie. Indien er in de opgegeven omzet mondzorg een deel van die omzet niet wordt behaald met verrichtingen, kan die omzet niet worden gebruikt als maatstaf voor de kostendekkendheid van de tarieven voor de verrichtingen. Immers, als de kostendekkende tarieven mede baseert op een deel van de omzet die niet met verrichtingen en kostendekkende tarieven wordt behaald, maar met andere activiteiten, moet je die omzet wel blijvend realiseren. Wij hebben het sterke vermoeden dat er in de omzet mondzorg zoals die is afgeleid uit de jaarrekening, elementen zitten die daarin niet thuishoren. Die omzet mondzorg is dus te hoog. Deze onzuiverheden moeten uit de omzet mondzorg worden gehaald. Indien dat niet mogelijk is moet er gecorrigeerd worden op basis van de uitkomsten uit de prestatiecodes. 34. De financiële cijfers worden onafhankelijk gecontroleerd, al is het maar door de belastingdienst. Het is ook belangrijk voor praktijken om hun financiële cijfers achteraf te checken en te corrigeren omdat zij die nodig hebben voor hun belastingaangifte. Dit is een hoeksteen geweest bij onze keuzen voor de uitvraag en rapportage van financiële gegevens.

42 Verder weten wij uit de validatie dat de omvangrijkste na correctie overblijvende afwijkingen veroorzaakt worden door kenmerken van de productie-administratie, zoals het gebruik van afwijkende codes. Wij hebben verder alle praktijken om een verklaring of correctie gevraagd bij verschillen groter dan 5% tussen financiële gegevens en productiewaarde en hen ook geholpen om verschillen te verklaren. Hierbij eindigde de vraag en antwoordronde met de praktijk niet voordat de praktijk ons had verzekerd dat de financiële gegevens klopten en dat het verschil tussen financiële cijfers en productiewaarde werd veroorzaakt door verklaarbare onvolkomenheden in de productieadministratie. Onze conclusie blijft dan ook dat de omzet mondzorg uit de financiële cijfers betrouwbaar en zuiver is. Hoofdstuk 5 Kosten De opmerking over de kosten die niet uit de jaarrekening blijken, kunnen wij niet plaatsen. Juist omdat er in de vragenlijst bepaalde zaken niet kunnen worden ingevuld, resteert een dergelijke post. Het niet meenemen van deze post in het overzicht van de totale praktijkkosten is een omissie en is niet consistent met eerdere onderzoeken onder andere zorgverleners. 35. Dit is niet correct: bij het tot stand komen van de vragenlijst hebben we uitvoerig met elkaar van gedachten gewisseld om de zo gedetailleerd mogelijk kosten uit te vragen. De overzichten zijn dus zeer uitgebreid. Daarnaast bevat elke categorie een regel overige kosten en was er nog een hoofdcategorie overige kosten. De praktijken hebben dus alle gelegenheid gehad om hun kosten in te vullen. Zoals reeds toegelicht is de categorie niet uit de jaarrekening blijkend juist een hulpmiddel geweest om de daar opgegeven kosten zo nodig onder één van de bestaande categorieën te scharen. NZa: ook bij andere kostenonderzoeken waar de categorie niet uit de jaarrekening blijkende kosten is uitgevraagd, zijn deze niet opgenomen in de marge-berekeningen in het rapport. Van inconsistentie is dan ook geen sprake. De in paragraaf 5.2 opgevoerde bedragen voor techniek en materiaal corresponderen niet met de bedragen voor de techniek en materiaal uit het vorige hoofdstuk. Bij de gegevens over de omzet ui productiecodes, gaat het om techniek en materiaalkosten die apart in rekening worden gebracht, in dit hoofdstuk gaat het om de kosten die voor de ingekochte techniek zijn gemaakt en alle materiaal kosten die als zodanig zijn geboekt. 36. Het is bijna vanzelfsprekend dat deze bedragen niet met elkaar overeen komen: praktijken kopen materiaal en techniek in en een deel van deze kosten mogen ze tegen inkoopprijs weer doorberekenen. Het eerste (de totale kosten) staan in paragraaf 5.2, het tweede (de doorberekende materiaal- en techniek) staat in hoofdstuk 4. We zijn bij beiden uitgegaan van de werkelijk opgegeven bedragen. Alleen bij tandprothetici is er een keuze gemaakt om alle materiaal- en techniekkosten bij omzet techniek in eigen beheer te plaatsen. Mogelijk is een deel van deze kosten wel ten behoeve van de mondzorg gemaakt. Deze splitsing is met de data van tandprothetici echter niet te maken. In paragraaf 5.3 wordt de specificatie van de personeelskosten weergegeven. Reeds eerder is een opmerking gemaakt over de beloning van de ingehuurde behandelaar. De in tabel opgenomen kosten voor de ingehuurde behandelaar zijn formeel geen personeelskosten, maar ook het bedrag kan niet kloppen met de uren die in hoofdstuk 3 zijn weergegeven voor de ingehuurde behandelaar. Hierbij moet ook nog rekening worden gehouden met de VAR WUO omzet en het deel dat als honorarium naar de ingehuurde kracht gaat. Onduidelijk is dus hoe deze bedragen zijn bepaalt en welke arbeidsinzet hiermee correspondeert. 37. Dit was geen onderzoeksdoel en viel niet in de gekozen aanpak, die zich concentreert op de gegevens per praktijk. Zie opmerking

43 De huisvestingskosten in paragraaf 5.4 zijn nu uitgesplitst in huur en eigendom. Ondanks eerdere uitspraken dat de situatie huur of eigendom geen invloed op de kosten, constateren wij nu toch wel forse verschillen in de kosten. Nog steeds missen wij een tabel met aantallen vierkante meters, uitgesplitst naar situatie huur of eigendom. Figuur geeft wel een verdeling, maar geeft geen duidelijkheid in aantallen. Uit de tabellen en is wel het een en ander af te leiden, maar waarom worden die aantallen niet gewoon gepresenteerd? 38. In de klankbordgroep vergadering zal een overzicht van het aantal vierkante meters worden getoond. Op zich is het aantal vierkante meters praktijkruimte geen onderwerp van het feitenonderzoek naar kosten, opbrengsten, productie en tijdbesteding maar de getallen zullen worden toegevoegd. Opvallend is voor de tandartspraktijken het lage bedrag per vierkante meter voor praktijken in eigendom. Ook in vergelijking met andere rapporten is dit opvallend laag. Onduidelijk is of dit het gevolg is van de leeftijd van de praktijk, waardoor bepaalde kosten niet meer worden gemaakt. 39. Door een linkfout was in het verstuurde rapport niet het bedrag per vierkante meter maar het bedrag per patiënt vermeld. Dit gold zowel voor de praktijken met panden in eigendom als voor de praktijken met huurpanden. Wat precies de relatie is tussen de kosten van panden in eigendom en de leeftijd van de praktijk is niet onderzocht. In de klankbordgroep zal een histogram getoond worden dat laat zien dat veel tandartspraktijken met panden in eigendom inderdaad geen afschrijvingskosten meer hadden. Voor orthodontiepraktijken geldt dit bijvoorbeeld veel minder, zoals ook middels een histogram zal worden getoond. De opmerking boven aan pagina 51 schept verwarring die niet wordt opgehelderd. De financieringslasten die betrekking hebben op de hypotheek rente kunnen wij niet terugvinden. 40. Bedoeld is aan te geven dat deze hypotheekrente niet afzonderlijk is uitgevraagd (dus in de financieringslasten is opgenomen). Eigendom versus huur op huisvestingskosten zijn dus niet zomaar te vergelijken. Het op een hoop gooien van de diverse situaties voor het bepalen van het gemiddelde geeft een vertekend beeld van de opgegeven kosten per praktijkvormen. Net zoals bij andere onderzoeken zal een beleidskeuze moeten worden gemaakt hoe met deze kostenpost moet worden omgegaan. Daarvoor is het nu gegeven inzicht, aangevuld met bovenstaande opmerkingen, noodzakelijk. 41. Beleidskeuze dus beleidsdiscussie Onderdeel van de algemene kosten is de post factoring. Een behoorlijk aantal praktijk heeft voor deze administratieve oplossing gekozen, met de daarbij behorende kosten. De praktijken die hiervoor niet hebben gekozen en de facturatie en de afhandeling daarvan in eigen beheer doen, maken hiervoor ook kosten, vaak in de vorm van tijd van de eigenaar of een onbezoldigde medewerker. Voor die praktijken is dus een onderschatting van de kosten reëel, zeker indien de uren van de eigenaar maar voor een deel worden meegeteld voor het resultaat. 42. Overal is het principe gevolgd dat het gemiddelde over de gehele populatie is weergeven. Voor het verschaffen van extra inzicht is aanvullend voor kosten en opbrengsten die een praktijk wel of niet kan hebben ook afzonderlijk het gemiddelde gepresenteerd voor alleen de praktijken die deze kosten wel maken. Ook alle uren zijn gedetailleerd gepresenteerd. Andere weergaven op basis van de hier genoemde aannames passen niet in een feitenrapport.

44 De financieringslasten in paragraaf 5.7 geven geen inzicht in welke lasten wel en niet zijn meegenomen. Hoe verhouden de uitkomsten in tabel zich tot de opgaves in de tabellen en ? Ook mist een histogram dat inzicht geeft in de verdeling. 43. Beide zijn zoals alle cijfers uit de hoofdstukken vier tot en met zes gebaseerd op de jaarrekening en de opgaven van de praktijken uit hun financiële administratie. Wij hebben ten behoeve van de leesbaarheid en de benodigde inspanning er voor gekozen om histogrammen op te nemen voor de belangrijkste categorieën kosten, opbrengsten, prestaties en tijdbesteding, en niet voor ieder detailgegeven. Hoofdstuk 7 Marges Dit hoofdstuk gaat over de behaalde marges. Zoals wij reeds in een brief hebben laten weten, vinden wij de marges per FTE eigenaren een beleidsmatige bewerking van de feiten bevat en niet thuis hoort in deze rapporten. Meerdere malen heeft de NZa zelf aangegeven: eerst de feiten, dan de beleidsdiscussie. Door het inbrengen van de beleidsdiscussie in dit feitenrapport wordt de beleidsdiscussie ingeperkt en voor een inhoudelijke discussie over de ingebrachte beleidsonderdelen is in de klankbordgroep niet het juiste gremium. Daarom stellen wij dat deze beleidselementen, maar zeker alle berekeningen die zijn uitgevoerd met het NZa FTE begrip, uit de rapporten moeten worden gehaald en de analyses, zeker in dit hoofdstuk, te beperken tot de objectief gemeten variabelen. 44. Zie opmerking 1. Het proportioneel toereken van de totale kosten aan overige omzet en omzet techniek in eigen beheer is niet logisch. Hiermee worden de kosten voor de omzet mondzorg verlaagd, zonder dat is onderzocht of voor de betreffende kostenposten een proportionele relatie is met de andere omzet categorieën. Er moet dus meer duiding komen wat er nodig is om die omzet te genereren voordat kosten kunnen worden toegerekend. Het proportioneel toerekenen van bijvoorbeeld de personeelskosten, waar in belangrijke mate behandelaren zitten, of afschrijving op apparatuur kan niet worden gekoppeld aan overige opbrengsten die voornamelijk bestaan uit verhuur van ruimte en de verkoop van producten voor gebitsverzorging. 45. Dit is gedaan uit oogpunt van transparantie. U kunt ook de cijfers afleiden wanneer deze proportionele verdeling niet zou zijn doorgevoerd. Zoals eerder vermeld is een toerekening wel vereist in allerlei nationale en internationale regelgevingskaders, en gaat men daar als algemene regel uit van proportionele toerekening. In de figuren die weergeven hoe de bruto marge mondzorg zich beweegt als percentage van de omzet mondzorg, is de spreiding van de uitkomsten kenmerkend voor het hele rapport. Met deze figuren wordt duidelijk gemaakt dat weliswaar een gemiddelde is uit te rekenen, maar dat dit geen maat kan en mag zijn voor een tariefonderbouwing. Beleidsmatig is veel interessanter te beoordelen waardoor die verschillen worden veroorzaakt en of op basis van deze informatie beleid kan worden ontwikkeld. 46. Dit is voor de beleidsdiscussie, zie opmerking PM: wij kunnen geen oorzaken duiden. De tabellen in alle rapporten die de gemiddelde bruto en netto marge per patiënt weergeven sluiten niet aan bij de bijbehorende figuren. Dit geldt voor alle rapporten. Als voorbeeld bij de gedifferentieerde tandartsen is in tabel een gemiddelde bruto marge per patiënt opgenomen van 139,16 terwijl in figuur het gemiddelde is getekend boven de 170,-. Graag een toelichting hoe deze tabellen moeten worden gelezen. 47. Dit is weer het verschil tussen het gemiddelde per patiënt (voor de gehele populatie patiënten) van

45 139,16 en het gemiddelde per praktijk van boven de 170 euro. Blijkbaar hebben grotere praktijken lagere bruto marges per patiënt.

46 Commentaar NVIJ Wij hebben de aangepaste rapportage (concept 2) van de kosten studie Deloitte in goede orde ontvangen en begrijpen dat je graag voorafgaand aan de klankbordgroep van 3 juli aanstaande ons commentaar op deze rapportage ontvangt. Gezien de korte tijd welke wij voor een reactie krijgen en de wederom grote hoeveelheid rapportages kunnen wij in dit stadium alleen op hoofdlijnen reageren. Veel van onze vragen, opmerkingen en bezwaren met betrekking tot de opzet en uitwerking van de kostenstudie zijn tijdens de klankbordgroep-meetings uitvoerig besproken en zijn in onze eerdere correspondentie al aan de orde gekomen. Een groot aantal van deze punten is wat ons betreft nog onverkort van toepassing en is onvoldoende verwerkt in de aanpak en uitwerking van Deloitte. Hieronder willen we een korte samenvatting geven van de meest relevante punten: Opzet onderzoek 1. Diversiteit ondernemerschap: Het is evident dat de sector tandheelkunde een grote diversiteit aan praktijkvormen kent, en dat tandartsen en overige behandelaars in een grote verscheidenheid van samenwerkingsverbanden hun zorg verlenen. De tandartsen welke bijvoorbeeld na 2000 zijn afgestudeerd, zijn voor de over grote meerderheid werkzaam als waarnemer/zzp-er en hebben geen eigen praktijk. Het onderzoek richt zich alleen op praktijkeigenaren. Hiermee kan nooit een totaal beeld worden gevormd van het inkomen binnen de sector, omdat een groot deel van de kostenstructuur buiten beeld blijft. Ook wordt het resultaat van het onderzoek vertroebeld doordat het inkomen uit werk als behandelaar wordt vermengd met het resultaat, kosten en risico s van ondernemerschap van een praktijkeigenaar. 48. Vanaf het begin is duidelijk dat er geen inkomensonderzoek plaatsvindt maar een onderzoek naar kosten, opbrengsten, tijdsbesteding van praktijken. De NZa doet namelijk niet aan inkomensregulering maar moet tarieven vaststellen. Daarvoor zijn de gegevens van praktijken (degenen die mondzorgprestaties in rekening brengen) noodzakelijk. Voor het overige verwijzen naar de uitvoerige discussie in mei vorig jaar over de rol van de ZZP er. 2. Beschikbaarheid zorg: De grote diversiteit van de sector komt tot uitdrukking in de grote spreiding van opbrengsten en kosten. Het blijkt dat er ook een grote hoeveelheid praktijken zijn met kleine marges of zelfs negatieve inkomsten (verlies). Eens te meer zien we dat binnen de sector mondzorg sprake is van ondernemerschap met alle bijbehorende investeringen en risico s. Veel ondernemers lopen deze risico s met hun privé vermogens, meer dan 70% werkt niet via een BV. Het onderzoek brengt onvoldoende in kaart wat de oorzaken zijn van de grote diversiteit in resultaten.het onderzoek biedt geen zicht op het effect van tariefstijging of daling op toekomstige beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg en investeringen in de sector.

47 49. Het onderzoek is bedoeld om de feiten en bijbehorende eenheid of diversiteit te illustreren. Een onderzoek naar de effecten van tariefstijging of daling op beschikbaarheid en toegankelijkheid kan niet plaatsvinden want die tariefeffecten moeten immers nog vastgesteld worden. Over de duiding van de oorzaken van de diversiteit is verschillende keren uitvoerig van gedachten gewisseld. 3. Normatieve kosten: Wij zijn van mening dat een deel van de kosten van een tandartspraktijk normatief bepaald moet worden. In de afgelopen jaren is de regeldruk sterk toegenomen, onder meer op het gebied van röntgen, infectiepreventie en na en bijscholing. Uit het onderzoek wordt niet duidelijk in hoeverre de onderzochte praktijken in de onderzochte jaren voldoen aan de gestelde normen. Het is mogelijk dat praktijken welke aan alle regels voldoen met een tarief gebaseerd op een gemiddelde kostenstructuur niet uit kunnen. 50. De vraag of er uit moet worden gegaan van normatieve kosten, is duidelijk een kwestie voor de beleidsdiscussie. Dit rapport illustreert de feiten. De klankbordgroep is de gelegenheid geboden om vragen aan te dragen om bovenstaande kwestie eventueel nader te duiden; deze vragen zijn niet voorgesteld. 4. Vergelijkbaarheid 2013: In 2011 was sprake van een gereguleerde markt. In 2012 was sprake van een markt met vrije prijzen, waarbij volgens cijfers van NZA de tarieven bijna 10% hoger waren dan in In 2013 zijn de prijzen weer gereguleerd. Wij krijgen signalen dat onder meer door de negatieve publiciteit en onzekerheid bij consumenten de volumes in 2013 zijn gedaald. De tarieven in 2013 zijn gebaseerd op 2011 met beperkte indexatie en een grote korting op de tarieven voor orthodontie. Het jaar 2013 is dus in veel opzichten niet vergelijkbaar met 2011 en Wij zijn derhalve van mening dat uitsluitend de jaren 2011 en 2012 niet geschikt zijn als basis voor de tariefbepaling van Wij hebben herhaaldelijk aangedrongen op het uitvragen van omzet en volume gegevens over Nu het inmiddels juni 2014 is, zijn deze via vele kanalen beschikbaar. 51. Reeds meerdere keren is er gesproken over de vraag welke jaren uitgevraagd zouden worden. We spreken nu in de fase van rapportage. Het spreekt dan vanzelf dat gerapporteerd worden over de jaren waarvoor de gegevens uitgevraagd zijn. Of en in welke mate deze vergelijkbaar zijn met 2013 en welke bronnen daarbij te gebruiken zijn, is een onderwerp voor de beleidsdiscussie. 5. Rekenmodel tariefbepaling: Wij hebben aangedrongen op het vroegtijdig beschikbaar maken van het rekenmodel op basis waarvan de NZa tarieven wil gaan bepalen. Uit diverse keuzes welke zijn gemaakt in de opdracht aan Deloitte (bijvoorbeeld de introductie van het begrip FTE eigenaar ) blijkt dat u weldegelijk data verzamelt om een model in te vullen. Doordat de NZa niet transparant is op dit punt, hebben wij geen mogelijkheid om vast te stellen dat alle relevante informatie is uitgevraagd en dat alle gevraagde informatie relevant is. 52. De wijze waarop het tarief bepaald wordt, staat kort beschreven in rapport 0. De daar gebruikte figuur en toelichting komt letterlijk uit het aanbestedingsdocument dat met de klankbordgroep is opgesteld. We

48 hebben bij de vragenlijst het uitgangspunt gehanteerd dat alle kosten, opbrengsten, productie en aspecten van tijdsbesteding in kaart gebracht moeten worden. Er wordt nu in de rapportage-fase gerapporteerd over hetgeen uitgevraagd is. 6. Toetsbaarheid data-analyse: Gezien de grote hoeveelheid fouten, onduidelijkheden, interpretatie kwesties en problemen welke keer op keer boven komen (zie ook vraag 75 tot 77) verzoeken wij u nogmaals de dataset compleet en eventueel geanonimiseerd aan ons te verstrekken, zodat wij de uitkomsten kunnen toetsen. Mocht u hiertoe niet willen of kunnen overgaan, dan stellen wij als alternatief voor dat de rapportage van Deloitte op alle relevante onderdelen onafhankelijk wordt getoetst door een ander bureau, zodat elke verdere twijfel wordt uitgesloten. 53. We herkennen ons niet in de opmerking dat er sprake is van een grote hoeveelheid fouten, onduidelijkheden en interpretatie kwesties. Wij hebben een cijfer set, in een CONCEPT rapportage, ter beschikking gesteld met duizenden financiële relaties binnen enkele weken na sluiting van de dataset aan een klankbordgroep met geheimhoudingsverklaring. De detailtesten op de financiële cijfers waren toen nog niet helemaal afgerond. Dit heeft met name bij het FTE begrip (wat niet valideerbaar was) tot enkele correcties geleid. De huidige cijfers zijn getest en correct. De dataset zelf bevat bedrijfsvertrouwelijke gegevens. Deze kan dan ook niet ter beschikking worden gesteld. Anonimiseren zonder herleidbaarheid is niet mogelijk. Jeugdtandverzorging Wij zijn van mening dat de basis FTE eigenaren geen recht doet aan de wijze waarop de sector jeugdtandverzorging is georganiseerd. Het blijkt dat er gemiddeld maar 0,1 FTE medewerkend eigenaar is, en het resultaat per FTE eigenaar geeft dan ook een niet reëel beeld. Jeugdtandverzorging richt zich met name op het verbeteren van de gebitsgezondheid bij kinderen uit (vaak) risico groepen en lagere sociale klassen en heeft derhalve een belangrijk maatschappelijk doel. Er is veel aandacht voor preventie en gedragsbeïnvloeding. Vaak zijn er grote teams van preventie assistenten en mondzorgkundigen betrokken en minder tandartsen. Vaak wordt gewerkt met een haal en brengservice omdat ouders niet uit zich zelf met kinderen naar de tandarts gaan. De grote teams en de complexe organisatie vragen om een sterk praktijkmanagement. Een aantal JTV s zijn stichting en hebben geen eigenaar. Het rapport zou een beter inzicht moeten geven in de diverse werk en eigendomsstructuren en bijvoorbeeld, het inkomen per werkzame tandarts, mondhygiënist en/of behandelaar als uitgangspunt moeten nemen.

49 Wij zijn graag bereid nader overleg met u te voeren om te komen tot een basis waarop voor dit specifieke segment tot een tariefstructuur gekomen kan worden welke recht doet aan het grote maatschappelijk belang van jeugdtandverzorging. 54. We wilden uit consistentie met de andere rapporten deze cijfers wel opnemen. Wij hebben dit in het rapport onder tabel ook expliciet zo uitgesproken. Met betrekking tot de rapporten 0 en 1A Op 21 mei jl. heeft de NVIJ u een uitgebreide vragenlijst verstrekt. U heeft deze vragen inmiddels puntsgewijs beantwoord. Het merendeel van uw antwoorden beantwoordt echter onvoldoende de vraag of roept nieuwe vragen op. Wij herhalen derhalve grotendeels de lijst, met waar nodig aanvullende vragen: 1. Mediaan versus gemiddelde a. Bij veel tabellen wordt nu een gemiddelde weergegeven. Het blijkt dat vaak sprake is van een zeer scheve verdeling, bijvoorbeeld in de tabellen die gaan over omzet en bruto marge. Graag verzoeken wij u bij iedere tabel naast het gemiddelde ook de mediaan te vermelden. U geeft aan dat dit uit de tabellen gelezen kan worden. De meeste tabellen zijn staafdiagrammen met brede staven, hieruit is onmogelijk een exact getal te bepalen. Nogmaals vragen wij u dus om onder elke tabel zowel de meridiaan, het gemiddelde en de standaard deviatie als exact getal te vermelden. 55. Wij vinden dat wij met het tonen van de volledige spreiding in (zoveel) staafdiagrammen ruim aan de inzichtsvereisten hebben voldaan. Wij hebben ook aangegeven dat wij het gemiddelde een relevanter gegeven vinden, omdat wij dit anders dan de mediaan - ook in combinaties konden gebruiken wat de onderlinge samenhang van de verschillende cijfers in het rapport versterkt. b. Bij de outlyers aan de bovenkant willen we graag een heldere analyse hoe deze tot stand zijn gekomen. Zijn dit praktijken met veel kamers (grote ondernemingen?) of juist praktijken met een kleine FTE eigenaar. De bolletjes analyse op blz. 64 en verder geeft niet het gewenste inzicht.

50 U meldt ten onrechte in uw reactie op vraag 16 (onze 1b)dat de verdeling van bruto en netto marge nauwelijks scheef is te noemen. Zie bijvoorbeeld 7.3.1, de netto marge mondzorg per praktijk is erg scheef! Wij willen graag een goede analyse van de oorzaken. Door de scheefheid van de verdeling blijkt dat waarschijnlijk 60 tot 70% van de tandartsen minder marge maakt dan de gemiddelde marge en dat een aantal tandartsen erg lage marges maakt. Een grote groep is zelfs negatief. De oorzaken hiervan en de risico s voor de toekomstige beschikbaarheid van zorg willen wij beter begrijpen. 56. Het doel van het onderzoek was om inzicht te geven in kosten, opbrengsten, productie en tijdbesteding in een feitenonderzoek. De opdracht was niet om onderzoek te doen naar de bepalende factoren van marges. Dit zou ook om een andere onderzoeksopzet hebben gevraagd. De dataset geeft wel enig inzicht in verbanden tussen variabelen, marge en marge per patiënt. Deze zijn gerapporteerd in de Appendix. Een analyse zoals de NVIJ die voorstelt is methodologisch niet erg sterk doch anekdotisch. 2. Non-response/vrijstellingen a. Op bladzijde 18 van rapport 0 blijkt dat er 240 ontheffingen zijn verleent. Dit is meer dan 20%! Wij willen graag kunnen beoordelen of de steekproef nog wel representatief is, de praktijken met ontheffing kunnen wel eens een aselecte groep zijn. Graag daarom de volgende data: i. Voor elk van de 6 genoemde gronden voor ontheffing de aantallen ii. Ook voor overige praktijken die niet in de rapportage zijn meegenomen een uitleg van de reden (NB: Er zijn 476 tandartspraktijken uitgevraagd, in hoofdstuk 4 tot 6 worden 379 resp. 337 waarnemingen meegenomen, dat is een uitval van 97 resp Het lijkt erop dat in 2011 resp dus 20 en 30% is uitgevallen of een ontheffing heeft gehad!) iii. Ook per categorie aangeven in welke steekproef ze vallen (tandarts, mondhygiëne praktijk, etc.). De informatie welke u nu verstrekt over ontheffingen baart ons grote zorgen. Er zijn 41 startende en stoppende praktijken geheel buiten het onderzoek gehouden. Daarnaast zijn 39 gehele ontheffingen wegens medische situatie verstrekt. Daarnaast is er een niet nader gespecificeerd aantal deelontheffingen en zijn veel ontheffingen verleend voor ander oorzaken. Door startende, stoppende en zieke tandartsen (met naar verwachting zeer slechte of negatieve rendementen) buiten het onderzoek te houden wordt de representativiteit van het onderzoek ernstig schade gedaan. U heeft in een belangrijk deel van de populatie met specifieke kenmerken geen onderzoek gedaan, en de eindresultaten niet aangepast voor de onder weging van bijvoorbeeld zieke, startende en stoppende tandartsen. Nu dit bijna 10% van de onderzochte populatie betreft, is het effect op de einduitkomst in onze ogen zeer significant.

51 Het antwoord dat u geeft bij vraag 18 dat er zeker sprake is van representativiteit is dan ook statistisch gezien in onze ogen onjuist. Het feit dat jullie het niet weten en niet kunnen meten maakt nog niet dat de steekproef daarmee representatief is. Het is niet ongebruikelijk uitkomsten te corrigeren voor non-response in specifieke groepen en zo een betere representativiteit te krijgen. 57. Er is geen sprake van non-respons in specifieke groepen (zie ook opmerking PM). Startende en stoppende praktijken zijn niet (bewust) buiten het onderzoek gehouden. Echter: praktijken die in één van beide onderzoeksjaren (2011 of 2012) starten of stoppen kunnen over dat specifieke jaar geen betrouwbare en volledige gegevens aanleveren. Bij deze praktijken is regelmatig sprake van een gebroken of verlengd boekjaar. Ze leveren nog wel de gegevens over het andere jaar. Deze opzet is ook van tevoren met de klankbordgroep besproken. De groep die uitviel door de medische situatie is minder dan 5% van de totale populatie. Dit is niet een bepaalde specifieke groep/type praktijk. Over het geheel van de ontheffingen hebben wij geen aanwijzing dat een bepaalde groep overheerst, het is bijvoorbeeld expliciet niet zo dat alleen kleine praktijken een ontheffing hebben gehad. b. Een analyse op de impact van de uitkomst. Bijvoorbeeld wat is het effect als alle startende of stoppende tandartsen en alle zieke tandartsen een nul of negatief resultaat hebben gehaald? Zie hiervoor, uw antwoordt op vraag 22 (onze 2b) mist wat ons betreft de kern van de zaak. Door geen nader onderzoek te doen naar praktijken met ontheffingen, wordt het rendement van praktijken zeer waarschijnlijk veel te mooi voorgesteld. Indien bijvoorbeeld de populatie wordt uitgebreid met 10% praktijken welke bijvoorbeeld een gemiddeld rendement van nul hebben, dan heeft dat een zeer significante impact op de uitkomst. Het is ook niet onwaarschijnlijk dat deze deelpopulatie geen nul rendement heeft, maar een negatief rendement. 58. De veronderstelling dat alle praktijken met een ontheffing een negatief rendement hebben, is puur speculatief en totaal onwaarschijnlijk. Praktijken kregen bijvoorbeeld ook een (deel)ontheffing als zij in de periode 2011/2012 fuseerden of werden overgenomen, of als door een wisseling van accountant of softwarepakket niet over detailgegevens van 2011 konden beschikken. 3. Urenbesteding tandartsen in het algemeen a. Hoeveel uren worden per praktijk gemaakt (in totaal, direct en indirect) door tandarts eigenaar, overige eigenaar, tandarts loondienst, tandarts ZZP, Mondhygiëniste loondienst, Mondhygiëne ZZP, overige behandelaren-niet eigenaar. Dus eigenlijk tabel 3.1.2, maar dan in werkelijk uren zonder aftopping op 36! Deze graag voor 2011 en voor Voor wat betreft de NVIJ zou elke tabel gebaseerd op het zeer arbitraire begrip NZA FTE uit het rapport moeten worden verwijderd. Dit is namelijk een beleidsdiscussie. Er is geen enkele noodzaak dit begrip zo prominent in het rapport op te nemen. Deloitte zou tabellen kunnen verstrekken waaruit per deelgroep blijkt hoeveel uren worden gewerkt, waarmee dan in de

52 beleidsdiscussie verschillende varianten kunnen worden doorgerekend. Zie ook ons algemene bezwaar bij punt 5. Onder opzet onderzoek 59. De primaire onderzoeksvraag ten aanzien van tijdbesteding die wij hebben meegekregen, betrof de gemiddelde direct patiëntgebonden tijd, indirect patiëntgebonden tijd en indirecte tijd per behandelaar. Die hebben wij dus ook onderzocht en gerapporteerd voor alle subgroepen. Aangezien de fte-factor een kernbegrip is voor de vaststelling en de herijking van het tarief is dit een zeer relevant gegeven, dat wij dan ook gerapporteerd hebben. Ook de totale uren zijn relevant, en ook die zijn gerapporteerd. De gemiddelde fte-factor per praktijk is niet af te leiden uit gegevens over uren. Daarvoor is de dataset zelf nodig. Over de fte-factor, zien ook opmerking Het begrip NZA tandarts eigenaar FTE a. Graag aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur (zie 2.6.1), zodat we kunnen zien dat maatschappen voor meer dan 1 eigenaar mee worden genomen. Graag uitleg hoeveel variantmaten en hoeveel man-vrouw maatschappen in aantal en in FTE. Graag uitleg hoe een variant maat, een echtgenoot in man-vrouw maatschap, een stille vennoot etc. worden meegerekend in de FTE en aantal berekeningen. b. Hoe weet je wie eigenaar van een BV is. Hoe omgaan met meerdere aandeelhouders. c. Graag uitleg hoe een ondernemer in eenmanszaak of maatschap minder dan 1 FTE kan zijn je onderneemt met volledige persoonlijke aansprakelijkheid, ondernemer/eigenaar is een binair begrip? d. Op welke wijze worden praktijken zonder tandarts-eigenaar mee genomen in het begrip NZA eigenaren FTE per praktijk. Hoe zijn deze verwerkt in tabel e. Een uitleg waar de factor 1,05 van vandaan komt. Graag onderbouwen en aangeven hoe het antwoord correspondeert met de uren analyse f. Op basis van andere tabellen maakten we de volgende berekening: 2011 Aantal eigenaar behandelaren per praktijk p9 1,16 % FTE eigenaren onder behandelaars p10 70,1% Aantal FTE behandelaren p11 2,06 FTE eigenaren per praktijk p11 1,44 Als dus 70,1% van de FTE Behandelaars eigenaren zijn, en als er per praktijk 2,06 FTE behandelaren zijn, dan zou je verwachten een FTE eigenaren van 1,44 in plaats van 1,05 uit ?

53 Uw antwoorden op bovenstaande vragen draaien wat ons betreft om de kern heen. Als je er voor kiest om FTE eigenaar zo n belangrijk begrip te maken, ontkom je er niet aan zorgvuldig onderzoek te doen naar eigendomsstructuren. Eenvoudig verwijzen naar de opgave van de praktijken is op zo n belangrijk en complex onderwerp wat ons betreft onvoldoende. Bij bijvoorbeeld het antwoord voor wat betreft variant maten blijkt al dat u de kern hier mist veel praktijkeigenaren zien een variant-maat als een ZZP-er, hier zal dus heel divers zijn geantwoord voor wat betreft de FTE eigenaren. 60. Wij kiezen er niet voor om de FTE eigenaar een belangrijk begrip te maken. Het zogenaamde norminkomen per FTE eigenaar is al jaren een belangrijk begrip in de tariefbepaling. Dit was de klankbordgroep en de NZa ook bekend bij de bespreking van de concept vragenlijst. Er is noch in onze onderzoeksopdracht, noch de besprekingen in de klankbordgroep, naar voren gekomen dat juridische structuur een belangrijk element in de onderzoek analyse zou moeten zijn. De vragenlijst en steekproeftrekking zijn daar dan ook niet op ingericht. In de klankbordgroep vergaderingen is wel gesproken over de mogelijke impact van ZZP ers, ook op de mogelijke impact van groepspraktijken versus éénpersoons praktijken, maar niet over juridische structuur. Inmiddels heeft u de FTE eigenaren zonder gedetailleerde toelichting al aangepast van 1,05 naar 1,10. De impact hiervan op de einduitkomst van de beleidsdiscussie is enorm. Alleen al uit uw eigen toevoegingen onder 75, 76 en 77 blijkt dat er veel onduidelijkheid is over hoe om te gaan met Fte s. U geeft zelf aan dat er een aantal software fouten waren waardoor Fte s verkeerd werden berekend maar dat nu alles er goed in zit. Wij kunnen deze berekeningen en conclusies helaas niet controleren. Nu na onze vragen zulke grote correcties plaatsvinden in een laat stadium van het onderzoek, hebben wij grote twijfels bij de uitwerking van de datasets en zouden wij graag nader onderzoek willen zien naar de kwaliteit van uitgevoerde analyses door een onafhankelijke partij. 61. Dat bij de zeer complexe data analyses met in een laat stadium steeds uitgebreidere analyse uitvraag conceptcijfers worden verstrekt die na de complete doorloop van het testprogramma nog kunnen veranderen is vrijwel onvermijdelijk. Wij staan in voor de nu gepresenteerde cijfers. Uit de rapportage inzake Jeugdtandverzorging blijkt hoe relevant ons punt is: blijkbaar is er sprake van maar 0,1 FTE eigenaar bij jeugdtandverzorgingen, waardoor de marge per praktijkeigenaar extreem hoog wordt. Jeugdtandverzorgingen zijn vaak stichting of BV en hebben geen meewerkend eigenaar. De NVIJ heeft groot bezwaar tegen deze weergave van de resultaten, deze tabellen moet wat ons betreft integraal uit het rapport worden verwijderd! 62. Het heeft onze voorkeur om consistent te zijn in alle rapporten en niet arbitrair passages of tabellen te verwijderen. Liever wijzen wij in die situaties op de beperkingen zoals het maar aanwezig zijn van 0,1 FTE.

54 Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat het effect ook bij de outlyers van de algemene steekproef speelt. De nieuw toegevoegde tabellen op blz. 78 en 79 geven geen extra inzicht in de oorzaken van outlyers. 63. Wij zouden het rapporteren als de outliers door een enkele oorzaak zoals kleine aantallen FTE s veroorzaakt zouden worden. Dit is niet het geval, bijna iedere outlier blijkt eigen unieke oorzaken te hebben. Afwijkingen van het gemiddelde komen voor, het onderzoek laat dat gelukkig ook zien. Uw antwoord op vraag 29 (onze 5f) is onduidelijk. Gaarne nadere uitleg, wat ons betreft blijft staan dat deze tabellen aangeven dat het aantal FTE eigenaren volgens NZA definitie 1,44 per praktijk is! 64. Dit is elementaire rekenkunde met gemiddelden. Het gemiddelde van praktijkgemiddelden is niet gelijk aan het gemiddelde van teller en noemer van bijvoorbeeld het aandeel eigenaren van behandelaren, zie ook het cijfer voorbeeld van vraag 29, waarbij het één 55% is en het ander 16,7%. 5. Inkomen tandarts a. Er lijkt inconsistentie in de tabellen op een belangrijk punt. Volgens verdient een tandarts in loondienst en een ZZP-er Volgens werkt in de praktijk 0,077 FTE tandarts in loondienst en 0,277 FTE ZZP. In blijkt als inkomen van waarneming 14,295 en inkomen van ZZP te worden meegenomen. Op grond van het hogere FTE ZZP van 0,277 ten opzichte van 0,077 FTE waarnemers in loondienst zouden we een veel grotere kostenpost voor ZZP verwachten?? b. Hoeveel kosten maken behandelaren in loondienst en zzp-ers in privé (reizen, studie, eigen materiaal, vakverenigingen, accountant, advies) en hoe zijn deze meegenomen in de kosten berekening. Uw antwoord op vraag 30 (onze 5a): U meldt terecht dat in de jaarrekeningen opgenomen kosten voor waarneming, loondienst tandartsen en ZZP-ers bevat. Nu we van deze medewerkers ook FTE gegevens hebben, ligt een koppeling met FTE gegevens voor de hand. Wij vinden het antwoord op 31 (onze 5b) zeer relevant voor de uitkomst. Nu dit niet is uitgevraagd, missen we belangrijke informatie voor de kosten bepaling 65. Deze koppeling kan door de manier waarop de vragenlijst is opgebouwd inderdaad niet worden gelegd. Wij hebben overigens gezien ons contact met respondenten en de klankbordgroep grote twijfels of dit verband überhaupt simpel te leggen is: De meeste praktijken maken geen driekhoekskoppeling tussen de tijdbesteding, prestaties en kosten/vergoeding/inkomsten voor ZZP ers en andere typen van inhuur van behandelaren en medewerkers.

55 6. Bruto marge a. Graag een analyse van de bruto marge als % van de omzet. Is het nu zo dat de brutomarge mondzorg groeit met de praktijkomvang? Of heeft meer marge te maken met investeringsniveau, lage FTE eigenaar (delen door 0,1 geeft heel hoog inkomen) of andere oorzaken? De LOG gecorrigeerde bolletjes op pagina 68 ev geven geen inzicht. b. Graag een impact analyse van tarief op inkomen, met name voor de tandartsen die onder het gemiddelde zitten. Welke mogelijkheden of variabelen hebben zij om alsnog hun rendement op het gemiddelde te krijgen zodat zij alsnog hun (nader te bepalen) norminkomen kunnen gaan verdienen? Wat bepaalt dat twee-derde onder het gemiddelde uitkomt? Nogmaals, we krijgen geen enkel inzicht in de oorzaken waarom de spreiding zo groot is. Wat bepaalt dat een aantal praktijken veel meer dan gemiddeld verdienen en de meeste praktijken veel minder? Welke risico s zijn er op zorguitval bij met name de grote groep praktijken die nu (ver) onder het gemiddelde zitten? 66. Dat is inderdaad een onderzoeksvraag die veel verder gaat dan onze onderzoeksopdracht en veel extra analyse zou vragen. 7. Rekensystematiek transparant maken a. Regelmatig heeft u aangegeven dat het Deloitte onderzoek bedoeld is om feiten te verzamelen. Op basis van dit onderzoek zou dan een beleidsdiscussie plaats gaan vinden. Wij hebben in de aanloop van het onderzoek gevraagd om een template van de rekensystematiek waarmee u tot een tarief wilt gaan komen, u heeft meerdere keren aangegeven deze niet te willen verstrekken. In het rapport worden nu op meerdere plaatsten berekeningen gemaakt en piketpaaltjes geslagen welke klaarblijkelijk voorsorteren op een bepaalde berekening. Wij noemen bijvoorbeeld het introduceren van een begrip FTE eigenaar en FTE eigenaar behandelaar en Bruto Marge Mondzorg, terwijl de onderliggende data (namelijk bijvoorbeeld de gerapporteerde werkuren per week) niet worden weergegeven. In dit kader verzoek wij u: i. Alle referenties naar berekeningen gebaseerd op NZA definities van FTE / FTE eigenaren te verwijderen, dit is een beleidsdiscussie ii. Volledige transparantie te geven van het rekenmodel waarmee van onderzoeksdata tot tarief wordt gekomen iii. Een vergelijking te maken van de verschillen van het model dat u straks hanteert ten opzichte van de modellen gehanteerd in het orthodontieonderzoek (Conquaestor 2010) en in het kosten onderzoek huisartsen en in andere lopende en/of recent afgeronde kostenonderzoeken. Zie onze opmerkingen bij opzet onderzoek. Alleen al uit het feit dat het antwoord op vraag 34 is gegeven door de NZa en niet door Deloitte blijkt dat er een duidelijke sturing plaatsvindt in de wijze waarop feiten worden gerapporteerd. Uw antwoorden op vraag 34

56 tot 36 geven geen antwoord op de vraag of er een model is dat u wilt gaan hanteren voor tarief bepaling. En als dat model er is, waarom dit op cruciale punten afwijkt van modellen welke eerder gebruikt zijn in andere kostenonderzoeken. Waarom de sterke focus op FTE eigenaren afgetopt op 36 uur in plaats van parallelle analyse op basis van een aantal concepten zoals bijvoorbeeld: Marge per gewerkt uur van een eigenaar Marge per eigenaar Marge per tandarts FTE of per tandarts per uur Marge per behandelaar FTE of per behandelaar per uur Nogmaals, wij zijn van mening dat Deloitte zich tot de feiten zou moeten beperken. Dan helpt het als er inzichtelijk tabellen worden opgenomen vanuit diverse invalshoeken, waaruit dan in de beleidsdiscussie een keuze kan worden gemaakt. 67. Over de fte-factor, zie opmerking 1. In de nu voorgestelde concepten van de NVIJ, komt het fte-begrip overigens meermaals voor. Tot slot: de vraag van de NVIJ ging over andere kostenonderzoeken van de NZa. Daar is Deloitte niet bij betrokken geweest. Het spreekt vanzelf dat de beantwoording van de vraag dan door de NZa gebeurd. 8. Niet uit jaarrekening blijken de kosten: meenemen in resultaatbepaling Wij zijn van mening dat de in opgenomen kosten ten onrecht uit de tabellen van hoofdstuk 7 zijn gehouden. Daarnaast vragen wij ons af of in plaats van afschrijvingsen financieringskosten van privé-panden niet beter een pro-forma huur kan worden meegenomen. Huurprijzen van prive panden zouden wat ons betreft normatief moeten worden bepaald. 68. Over de niet uit de jaarrekening blijkende kosten, zie opmerking PM. Over de huur: een pro forma huur past niet in een feitenonderzoek. Conclusie Voor wat betreft de NVIJ is de rapportage van Deloitte op dit moment zowel qua opzet, uitwerking als precisie onvoldoende uitgewerkt om het nu al als eindresultaat vast te stellen. We zouden niet willen dat in de beleidsdiscussie een discussie over de betrouwbaarheid van feiten de boventoon gaat voeren. Wij stellen voor dat eerst in meer detail naar onze bezwaren en vragen wordt gekeken en dat daarna een definitief feiten rapport wordt vastgesteld.

57 69. Wij hebben een rapport neergelegd waarvan we de betrouwbaarheid graag verdedigen en nader toelichten. Namens NVIJ Han Verhoeven, voorzitter Chris Borgers

58 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: maandag 9 december :55 Aan: Eckeveld, Martijn van; Heuvel, Jeroen van den Onderwerp: Aanpak differentiaties Bijlagen: Aanpak differentiaties docx Beste Martijn en Jeroen: Bijgaande tekst is nog gen mooi proza maar geeft wel aan wat en hoe we naar de differentiaties willen kijken. Graag jullie commentaar! Dank en groet, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant: Melissa Nettekoven NOT AVAILABLE ON MOST FRIDAYS This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Accountants B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 1

59 Aanpak differentiaties versie Doel: nagaan of omzet, kosten en marge (als bedrag, per actieve patiënt, per NZA-FTE) significant worden beïnvloed door het voeren van een differentiatie Aanpak: als beide groepen steekproeven betreffen en de betrouwbaarheidsintervallen voor de gemiddelden van 2 groepen elkaar niet overlappen is er sprake van significant verschil in gemiddelden tussen deze groepen. Als de differentiatiegroep integraal is uitgevraagd gaat het om de vraag of dat gemiddelde buiten het interval voor het steekproefsgewijs bepaalde gemiddelde ligt. Groepsindeling- 3 methoden: 1. Op grond van vraag 42 uit de vragenlijst Voor welke differentiaties zijn de behandelaars die actief zijn binnen uw praktijk gecertificeerd? 2. Op grond van het aantal uren uit diezelfde vraag 3. Op grond van prestatiecodes Methode 1 vereist geen enkele subjectiviteit van de onderzoekers, want de respondent heeft simpel ja of nee ingevuld. Bij methode 2 kan gekeken worden naar een minimaal noodzakelijk aantal uren. Bij methode 3 gaat het om een minimaal noodzakelijk percentage prestaties (gemeten in geld ten opzichte van het totaal bedrag aan prestaties). Afbakening van groepen-algemeen Als we twee groepen willen afbakenen op basis van een metrisch kenmerk maken we twee histogrammen waaruit we een keuze maken: - Welke praktijken uit de gewone groep zo n hoge uitkomst hebben dat zij in de differentiatiegroep thuishoren (een tandartspraktijk uit de steekproef die heel veel endodontologie doet volgens de opgevoerde prestatiecodes) - Welke praktijken uit de differentiatiegroep zo n lage uitkomst hebben dat zij daar niet thuis horen (een integraal uitgevraagde endodontologiepraktijk die nauwelijks op die code prestaties opvoert) Hierbij is het belangrijk om te vermelden dat een praktijk wel voor deze analyse kan worden verwijderd en ook aan een integraal uitgevraagde groep kan worden toegevoegd maar niet aan een steekproef kan worden toegevoegd. We kunnen de 3 e methode toepassen op: - Tandartsen versus Endodontologie: E-hoofdstuk - Tandartsen versus Orthodontisten: D codes en orthocodes - Tandartsen versus Geriatrie en Gehandicaptenzorg: U01, U02 en U03 (tezamen of apart) - Tandartsen versus Parodontologie: T-hoofdstuk - Tandartsen versus Implantologie: J-hoofdstuk en R hoofdstuk - Tandartsen versus Gnathologie: G-hoofdstuk - Tandartsen versus Angstbegeleiding: misschien mogelijk mbv U10/U05 - Orthodontisten versus Schisiscentra: orthocodes 2212xx en 2214xx - Implantologen versus Paradontologen (J en R tegen T)

60 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: vrijdag 25 april :51 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: CONCEPT Rapport 1A Tandartspraktijken Bijlagen: CONCEPT Rapport 1A Tandartspraktijken.doc; CONCEPT Rapport 1A Tandartspraktijken.pdf Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie in Word en PDF de nieuwe conceptversie van rapport 1A. Mvg, Wessel van der Goot Deloitte Consulting B.V. Operational Excellence Laan van Kronenburg 2, 1180 AH Amstelveen, The Netherlands Mobile: +31 (0) WvanderGoot@deloitte.nl Please consider the environment before printing. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

61 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: woensdag 16 april :40 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: draft KBG morgen Bijlagen: NZA KBG v9.pptx Dag Martijn: Hierbij onze presentatie voor morgen. Peter doet de uitkomsten, ik de aanpak. Als alles meezit kunnen we morgen nog wat extra resultaten (kengetallen) invoegen. Eventueel commentaar zou ik graag voor 11u morgen willen verwerken. Groet, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

62 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 9 januari :55 Aan: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: draft KBG pptx Bijlagen: draft KBG pptx Bij deze! This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 1

63 Data controle Mondzorgproject Klankbordgroep 9 januari 2014 Utrecht

64 Agenda Vragen uit het veld: Waarom nu pas aanvullende vragen? Waarom zo veel aanvullende vragen? Onze aanpak Risico s Aanzet onderzoek inzake differentiaties 1 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

65 Waarom nu pas? Voor wij konden kijken naar juistheid moesten wij eerst zorgen voor volledigheid Plausibiliteit controleer je door kengetallen (bijvoorbeeld huur per vierkante meter) en die kan je alleen maar bepalen als je teller en noemer beschikbaar hebt Volledigheidsprobleem: als respondenten beweren alle gegevens volledig en juist te hebben ingevuld lijkt handmatige controle overbodig en blijkt dat niet doenlijk Lege sheets ingestuurd Sheets met alleen maar 0 waarden ingestuurd (Beveiligde!) sheets verbouwd ingestuurd Veel praktijken hebben veel te laat alsnog aanvullende informatie opgeleverd Het heeft ons tot eind oktober gekost om de omvang van het volledigheidsprobleem te onderkennen, te adresseren en goed genoeg op te lossen 2 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

66 Het aantal onvolledige dossiers laat een duidelijke daling zien okt 05-nov 08-nov 15-nov 22-nov 28-nov' 3 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

67 Waarom al die vragen? Gedurende het validatieproces bleek dat veel antwoorden niet juist konden zijn of onlogisch waren. Er zijn nu eenmaal heel veel afhankelijkheden Onmisbaar voor een goede rapportage is het begrijpen of bepaalde uitschieters valide zijn Die praktijk met 40 patiënten bestaat echt, maar die WOZ waarde van 300 euro was de WOZ aanslag Een groot deel van de aanvullende vragen is bedoeld om beter te rubriceren waardoor een betrouwbaarder en nauwkeuriger beeld kan ontstaan Regelmatig komen wij substantiële bedragen tegen op overige kosten Wij willen respondenten helpen bij het voldoen aan hun verplichting om volledige en juiste gegevens tijdig aan te leveren Om respondenten zo min mogelijk te belasten hebben wij alle vragen opgespaard om te voorkomen dat wij praktijken meerdere malen moesten benaderen 4 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

68 Onze datawasstraat Analyse omgeving ID Kaart QlikView tool Bij inlezen wordt rekening gehouden met oneffenheden en bepaalde vormen van verkeerd invullen Verschillende analyses uit het validatieraamwerk staan in deze omgeving klaar en zijn dynamisch aan te passen De ID Kaart geeft per praktijk een volledige samenvatting van alle gegevens 5 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

69 Validatieraamwerk Gegevens bevatten onwaarschijnlijke en wellicht onjuiste waarden zoals: balans niet in evenwicht geen omzet mondzorg lonen uit het invulblad Tijdsbesteding ongelijk aan Winst en Verliesrekening onredelijk veel overige kosten of overige huisvestingskosten negatieve kosten salaris onder minimumloon werkweek van 90 uur wel factoring, geen factoringkosten Validatieraamwerk bevat 121 controles Deze controles leiden tot een aantal vragen per praktijk inclusief een toelichting (22 praktijken zonder vragen) Grenswaarden vaststellen 6 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

70 Percentage Praktijken Gemiddeld 6 vragen per praktijk, 22 praktijken zonder vragen 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0, Deloitte The Netherlands

71 De controlevragen worden gesteld via een beveiligde web-portal Dit is de knop om uw antwoorden in te dienen Hier staat het identificatie (ID) nummer van uw praktijk voor dit onderzoek. Gebruik deze balk om naar beneden te scrollen voor de rest van de vragen Dit is de map waarin u ingevulde templates kunt zetten. Verdere toelichting volgt in deze handleiding. In deze tabel staan uw nadere vragen. Uw antwoord kunt u geven in de laatste kolom. Deze tabel wordt verder toegelicht in de handleiding Deloitte The Netherlands

72 Hoe nu verder? De beveiligde website/portal is ingericht voor de respondenten. Deze omgeving is sinds 8 januari 2014 operationeel De respondenten hebben recentelijk een brief ontvangen met het wachtwoord voor de portal. De link en de gebruikersnaam zijn gisteren per mail naar de praktijken verstuurd Gefaseerd zullen alle respondenten benaderd worden voor het bieden van ondersteuning (de respondenten met de meeste vragen eerst) De uiterste inleverdatum is vastgesteld op 29 januari 2014 Direct na inlevering zullen volledigheid en juistheid wederom getoetst worden en zo nodig wederom aanvullende vragen gesteld worden 9 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

73 Risico 1: (te) late en onvolledige aanlevering Deloitte benadert alle respondenten de komende twee weken per telefoon en/of per mail Wacht niet te lang met insturen, want hoe sneller u reageert des te meer tijd hebben wij om u te helpen Wij willen respondenten helpen bij het voldoen aan hun verplichting om volledige en juiste gegevens tijdig aan te leveren Wat kan de Klankbordgroep nu doen om snelle, volledige en juiste respons te bevorderen? 10 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

74 Risico 2: discrepantie tussen omzet mondzorg en de productie Verhouding productie tov omzet mondzorg >150% 95% - 105% <75% % 75% - 95% Toelichting Wij toetsen of de productie 95% - 105% van de omzet mondzorg is Daarvoor is het noodzakelijk dat beide aangeleverd en >0 ingevuld zijn (in 2012 zijn meer ontheffingen verleend) 282 respectievelijk 228 praktijken vallen hier buiten de norm Voor respondenten blijkt het moeilijk de juiste export te maken uit het productiesysteem De definitie van omzet mondzorg lijkt niet voor iedereen duidelijk Definities: Productie de omzet mondzorg zoals verzameld uit de productiegegevens (vaak een export uit het systeem) Omzet mondzorg de omzet mondzorg zoals aangegeven wordt in het invulblad Winst- en Verliesrekening 11 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

75 Aanpak differentiaties De steekproef tandartspraktijken bevat ook praktijken met een of meer differentiaties Wij kunnen onderzoeken wat de invloed is van de aanwezigheid van een differentiatie op kosten, opbrengsten en marge (als bedrag, per patiënt en per FTE) Daarom moeten wij weten wanneer een praktijk zich kwalificeert als differentiatiepraktijk Hoe kunnen deze praktijken worden herkend? 1. Vraag 42 is deze differentiatie in uw praktijk aanwezig? (ja/nee) 2. Vraag naar uren besteed aan differentiatie: (>0/0) 3. Vergelijking aandeel van differentiatie in productie van praktijk ten opzichte van aandeel in productie in praktijken in uitvraag onder differentiatiepraktijken*) * Sommige differentiaties zijn integraal uitgevraagd, andere met een steekproef 12 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

76 Voorbeeld Gefingeerde data! Als alles < 250 tandarts is en alles daar boven differentiatiegroep, is de opdeling simpel Maar als er een differentiatie met 50 is en een tandarts met 500? Verwijderen? Toevoegen? Bij steekproef onmogelijk Het percentage waarbij een praktijk verhuist, is niet objectief vast te stellen; Deloitte komt met een onderbouwd voorstel 13 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

77 Toepassingen Toepassing: Tandartsen versus Endodontologie: E-hoofdstuk Tandartsen versus Orthodontisten: D codes en orthodontiecodes Tandartsen versus Geriatrie en Gehandicaptenzorg: U01, U02 en U03 (tezamen of apart) Tandartsen versus Parodontologie: T-hoofdstuk Tandartsen versus Implantologie: J-hoofdstuk en R hoofdstuk Tandartsen versus Gnathologie: G-hoofdstuk Tandartsen versus Angstbegeleiding: misschien mogelijk mbv U10/U05 Orthodontisten versus Schisiscentra: orthodontiecodes 2212xx en 2214xx Implantologen versus Paradontologen (J en R tegen T) 14 Klankbordgroep bijeenkomst 9 januari Deloitte The Netherlands

78 Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte has in the region of 200,000 professionals, all committed to becoming the standard of excellence. This communication is for internal distribution and use only among personnel of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, and their related entities (collectively, the Deloitte Network ). None of the Deloitte Network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this communication Deloitte The Netherlands

79 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: woensdag 2 april :43 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam); Smit, Sytze (NL - Utrecht); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: DRAFT presentatie Bijlagen: NZA voortgang 3 april 2014 v5.pptx Dag Martijn: Deze draft is nog work in progress. Als je suggesties hebt hoor/lees ik het graag. Tot morgen, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

80 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: dinsdag 29 april :16 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen) Onderwerp: FW: Rapport 0 Bijlagen: Rapport 0 Algemeen Onderzoeksrapport Paul 1226u.doc Beste Martijn Bijgevoegd onze reacties op je commentaar voor rapport 0, ik geloof dat je die nog niet ontvangen had. Ik ben als laatste in de lijn voor het leveren van wat detailinformatie hier nog even mee bezig. Stuur het aangepaste rapport zo spoedig mogelijk door naar onze redactiemensen en dan komt het ook weer zo snel mogelijk naar jou toe! Met vriendelijke groet, Peter Smidt 1. Paragraaf 2.4: In nauw overleg met de Klankbordgroep werden negen differentaties onderscheiden die kunnen worden aangeboden door voor deze differentiatie gecertificeerde tandartsen MvE: Nu lijkt het alsof wij deze niet van tevoren al niet hadden benoemd (maar pas door de klankbordgroep zijn bedacht). Deze groepen staan al in het aanbestedingsdocument PvB aangepast 2. Paragraaf 2.4 sectie AWBZ-praktijken: Ten tweede was ons uit de pilot bekend dat een groot deel van de tandartspraktijken een omzet heeft tussen de euro en de euro. Voor deze groep is een AWBZ omzet van meer dan euro een substantieel onderdeel van de praktijk MvE: Later blijkt dat de gemiddelde omzet meer dan 500K is, dan klinkt dit wat vreemd toch? PS: Aangescherpt tot: : Ten tweede was ons uit de pilot bekend dat 35% van de tandartspraktijken één behandelstoel had en nog eens dertig procent van de praktijken maar twee behandelstoelen hadden. Voor een praktijk met één behandelstoel leek een AWBZ omzet van meer dan euro ons een substantieel onderdeel van de praktijk. 3. Paragraaf 2.5: Aangezien rekening is gehouden met een aanzienlijke uitval door ontheffingen, onbruikbare respons en bijvangst van andere praktijken dan algemene tandartspraktijken is voorgesteld om ruim te trekken en dus ruim meer tandartspraktijken uit te vragen dan de gewenste 300. MvE: Deze begrijpen we niet: andere praktijken mochten nooit toegeveogd worden aan deze steekproef. Dan kun je toch geen bijvangst hebben? PvB: verwijderd 4. Paragraaf 2.5: Wel was uit ander onderzoek bij ons, de klankbordgroep en de NZa bekend dat de aantallen praktijken voor orthodontie, mondhygiëne en tandprothetiek qua zelfstandige behandelaren en bekende praktijken tussen de 200 en de 500 liggen. MvE: Mondhygiënisten was rond de 700. PvB: aangepast 5. Paragraaf 2.5 sectie gehanteerde bronnen: MediQuest 1

81 MvE: Misschien toelichten wie MediQuest is? PS: toegevoegd 6. Paragraaf 2.5 sectie gehanteerde bronnen: Deze database werd zowel in de pilot als de grote uitvraag gebruikt om tandartspraktijken, praktijken voor mondhygiëne, orthodontiepraktijken en praktijken voor tandprothetiek en instellingen voor jeugdtandverzorging te selecteren en aan te schrijven. 7. Paragraaf 2.5 gehanteerde bronnen: Door onder andere de Kamer van Koophandel bestanden, adresbestanden en zorgbeoordelingsbestanden zowel op naam als op adres als op functie te vergelijken met de ledenlijsten kon toch een lijst met praktijken voor iedere differentiatie worden opgesteld. MvE: Het wordt niet zo duidelijk wat bijvoorbeeld zorgbeoordelingsbestanden zijn en welke adresbestanden zijn bedoeld. Verderop staat ook weer een ander lijstje (zie na tabel 2.5.2). Suggestie: door te controleren met de bestanden van de Kamer van Koophandel, de eerder genoemde adresbestanden en ledenlijsten en openbare informatie zoals websites (van praktijken zelf of van vergelijkingssites hebben we. (tevens in tekst na tabel ) PS: wordt verduidelijkt langs deze lijnen 8. Paragraaf 2.7 sectie FTE definitie: Deze uren zijn voor het opgenomen verlof van de behandelaar in een bepaald jaar gecorrigeerd en vervolgens gedeeld door het aantal uur van een voltijdsaanstelling (36 uur). MvE: Nu staat het aantal weken (46, behalve door ziekte) er niet in genoemd en kun je lezen als dat iemand van 72 uur telt voor 2 fte. Nader concretiseren dus: de persoon die (minimaal) 36 uur per week en (minimaal) 46 weken heeft gewerkt in het betreffende jaar, telt voor 1 fte. PvB: aangepast 9. Paragraaf 3.1. sectie de grote uitvraag: De vragenlijst was ontwikkeld op basis van regelgeving (richtlijnen voor de jaarrekening en beleidsregels van de NZa), onze bevindingen over de indeling van administraties bij pilot praktijken, en vijf bijeenkomsten met de klankbordgroep over opzet en conceptversies van de vragenlijst. MvE: Ik herinner me wel vier? PS: Als je conceptueel model meerekent vijf, complete vragenlijsten volgens mij 2 maar aangepast naar 5 (zie boven) 10. Paragraaf 3.2: Ondanks dat de aanvullende uitvraag tot een hogere respons heeft geleid, was dit dusdanig beperkt dat de gnathologiepraktijken ondervertegenwoordigd bleven. MvE: Onjuist, dat is geen ondervertegenwoordiging: de ontheffingen bij de gnatho zijn bijna allemaal verleend omdat ze nauwelijks gnathologie doen. Jullie conclusie was dat het dan ook geen gnatologie-praktijk is. Dan zou ik het ook geen ondervertegenwoordiging noemen. Blijft wel staan dat er slechts zeer beperkt praktijken toegevoegd zijn. PvB: aangepast 11. Paragraaf 3.2 sectie (deel)ontheffingen: In deze dataset bevinden zich eveneens nog 7 praktijken die wegens een te beperkte bijdrage gnathologie niet verder zijn uitgevraagd. MvE: Graag deze 7 onder ontheffing scharen, anders is dat heel onduidelijk. Die hadden gewoon ontheffing moeten krijgen. PvB: WORDT AANGEPAST, KAN NU TABELLEN NIET MEER VERANDEREN maar we hebben dit wel met een aanvullende opmerking benoemd. 12. Paragraaf 3.3: Onze database bevatte op 31 maart 2014 (sluitingsdatum) in totaal 827 respondenten met een plausibele, gevalideerde, en vrijwel volledige respons. MvE: Let op: dit aantal is exclusief CBT s. Maar die zijn toch ook gevalideerd (alleen op iets andere wijze). Ik zou die er dan ook in opnemen, want de CBT s staan ook in de tabel hierboven. PvB: aangepast 13. Paragraaf 3.3: 4. Twee praktijken met significante gnathologie productie zijn alsnog toegevoegd MvE: Deze zou ik hier niet noemen: deze hebben niets met het validatieraamwerk te maken (die zou ik dan ook vanaf het begin al toevoegen in de responsaantallen). PvB: WORDT AANGEPAST, KAN NU TABELLEN NIET MEER VERANDEREN, we voegen hier wel een duidende opmerking toe 2

82 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: dinsdag 29 april :34 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: FW: Verwerking opmerkingen 28/4 en 29/4 Dag Martijn en Harold, Wij hebben vandaag en gisteren een mail van jullie ontvangen met aanvullingen / opmerkingen op de concept rapporten. Hieronder zijn de twee mails weergegeven en in rood is per punt aangegeven wat ermee wordt gedaan. Met vriendelijke groet, Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: dinsdag 29 april :06 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Subject: aanvullingen Beste Paul, Peter, Zoals beloofd, stuur ik jullie in aanvulling op de punten van gistermiddag en nog voor 9 uur - het lijstje met de show-stoppers die ik vond bij het doornemen. Wederom vooraf: het leest prettig en de informatie wordt fraai weergegeven! Bij vragen, hoor ik het graag. Komt het aangepaste 0-rapport in de loop van de ochtend? Groet, Martijn Bij alle rapporten: - Stukje tekst over de niet uit de jaarrekening blijkende kosten: punt 1 en 2 zijn helder, punt 3 graag weg. Tekst wordt als volgt aangepast: In deze paragraaf worden de niet uit de jaarrekening (of fiscale aangifte van de praktijk) blijkende praktijkkosten beschreven. Deze kosten zijn niet in het totaal kosten overzicht meegenomen omdat zij niet in de financiële administratie van de praktijk zijn opgenomen en daarmee in principe niet bij de uit het tarief te dekken kosten horen. Deze kosten zijn toch uitgevraagd omdat: 1. Zij soms evident toch tot de praktijkkosten behoren en al dan niet wegens onkunde of constructies rond juridische organisatievormen- ten onrechte niet bij de uitvraag naar de reguliere kosten zijn gemeld. 2. Zij als de omvang (percentage of absoluut bedrag) aanzienlijk is aanleiding geven tot nader onderzoek. Concreet is dit door ons in de validatiefase als criterium gebruikt om opheldering te vragen en de praktijk te helpen om eventueel kosten juist te rubriceren. Bij evidente gevallen hebben wij ze zelf bij de in eerdere paragraven gerapporteerde kosten opgenomen. Dit gold met name overige niet uit de financiële administratie blijkende kosten met toelichting, bijvoorbeeld schoonmaakkosten praktijkruimte. 1

83 - Bij de marge-berekening wordt ook het bedrag per fte weergegeven. De FTE-factor wordt anders dan de kosten niet geschoond voor techniek in eigen beheer en overige opbrengsten. We begrijpen jullie keuze maar dan moet dat wel opgemerkt worden. Suggestie: plaats onder de tabel de tekst: Bij de margebepaling per fte is hier uitgegaan van de volledige fte-factor (van eigenaren) op praktijkniveau. In de praktijk zal de aan deze fte-factor ten grondslag liggende tijdsbesteding ook ingezet zijn ten behoeve van de andere activiteiten naast mondzorg. Een correctie hiervoor heeft niet plaatsgevonden. Tekst wordt als volgt aangepast: Bij de marge-bepaling per FTE wordt zowel hier als bij de marge op techniek in eigen beheer en bij de marge op de overige opbrengsten uitgegaan van de volledige fte-factor (van eigenaren) op praktijkniveau. In de praktijk zal de aan deze fte-factor ten grondslag liggende tijdsbesteding immers ingezet zijn ten behoeve van activiteiten die deze drie opbrengsten genereren. Voor de bepaling van de totale praktijkmarge per eigenaar behandelaar kunnen deze drie bedragen dus bij elkaar worden opgeteld. - Hoofdstuk 7 over correlaties: zoals gisteren besproken: het zijn nu flink veel figuren geworden (die overigens fraai zijn weergegeven). Ik denk dat het wel zal helpen als bij de moderators niet elke keer beide figuren volledig worden weergegeven maar soms uitsluitend de conclusie. Bijvoorbeeld factoring: wat is de conclusie die we moeten trekken? Het declareren via een factoringmaatschappij zorgt voor. De correlatie tabellen per moderator verschillen in bijna alle gevallen substantieel van algemene correlatie tabellen, waardoor deze afzonderlijk dienen te worden weergegeven. Uitsluitend een conclusie weergeven is niet mogelijk, omdat er geen generieke conclusie te trekken valt. In de volgende versie kunnen we hier eventueel een bijlage van maken. Daarnaast: bij de ortho zijn er geen praktijken zonder praktijkondersteuning. We zouden dan graag zien dat deze als aparte variabele in de matrix, zodat je wel het effect kunt zien van de mate van praktijkondersteuning. Van deze kan ik me voorstellen dat die nu nog niet te realiseren is. Dit gaat inderdaad niet lukken om in de versies van vandaag te verwerken Tot slot: ik zou aan het begin van dit hoofdstuk niet schrijven door de NZa gevraagde analyses. Dat geldt van alles wat in het rapport staat. Zin wordt verwijderd. Bij de tandarts-awbz: - Het meest prangende hier vind ik dat er een grote groep praktijken is die helemaal geen AWBZ doet. Daar zou de 30%-regel (meer dan 30% awbz of iets dergelijks) op toegepast moeten worden omdat er nu heel veel praktijken in zitten die gewoonweg geen AWBZ-praktijk zijn. Hoe zich dat verhoudt met de CAK-lijst, begrijp ik niet. Ik heb net wel lukraak een aantal praktijken van deze categorie (de AWBZ-praktijken) gecheckt en dan zie ik verschillende praktijknamen weliswaar op de CAK-lijst voorkomen maar met een zeer gering bedrag (ver onder de 50 k), zie bijv. ID731 en ID745. Dat is niet meer te herstellen, maar het belang van selectie is groot. Is daar nog iets aan te doen? Zoals gisteren besproken door Peter Smidt en Martijn van Eckeveld is dit inderdaad een verrassende bevinding. De bronnen die wij geraadpleegd hebben suggereren dat er langs twee wegen AWBZ mondzorg wordt gedeclareerd, namelijk voor geïnstitutionaliseerde AWBZ cliënten via U-codes, en anderszins. Aangezien dit regelgeving betreft stellen we voor dat jullie dit nu eerst binnen de NZa en/of bij het CAK checken. We kunnen verder een 30% analyse en/of correctie toepassen, maar dan houdt je zoals gisteren al getoond maar ongeveer 10 praktijken over, en dat ligt onder onze rapportage grens van 12. We krijgen dan een ander soort rapport. Hier ligt een keuze voor jullie. We sturen jullie het AWBZ analysebestand zsm toe, dan kunnen jullie daar even rustig naar kijken. We stellen voor om gegeven het voorgaande en hangende dit nader onderzoek het AWBZ deel nog niet naar de klankbordgroep te sturen. Dit betekent dat we rapport 1A alleen voor de tandartsen versturen. Is consistent en volgens ons voor niemand een probleem. 2

84 Graag per omgaande een beslissing hierover van jullie. De ID s 731 en 745 zijn inderdaad de twee praktijken die zeker niet in het bestand thuishoren. Ook deze zijn gisteren al door Peter Smidt aan Martijn van Eckeveld getoond. Zoals beschreven in het door jullie ontvangen concept rapport zijn er 6 praktijken uit de database niet in de cijfers meegenomen, deze twee, één praktijk die alleen tandprothetiek bleek te leveren, en drie praktijken die alleen of bijna alleen mondhygiëne bleken te leveren. We hebben de praktijken dus al gecheckt. JTV: - De confrontatie van omzet uit de W/V met die op basis van productie pakt hier heel scheef uit (rond de 30% verschil). Waar ligt dat aan? Zijn dat uitschieters? Hebben ze dat allemaal? Daar moet wel iets over opgemerkt worden. Het komt door twee uitschieters. Er zal een toelichting worden toegevoegd. Tandprothetiek - In het productie-hoofdstuk wordt nog gesproken over honorarium en materiaal- en techniekkosten. Tegelijk is jullie conclusie dat het niet om doorberekende materiaal- en techniekkosten gaat maar alleen om techniek in eigen beheer. Belangrijk om dat op te merken. Er zal een tekst worden toegevoegd. Ortho - Bij het inleidende hoofdstuk over de productie: let op, de D-codes kwamen in principe alleen in de eerste helft van het jaar voor (dus het is logisch dat dat aandeel minder is). Er staat dat het codes zijn die ook door tandartsen kunnen worden gebruikt, maar daar zit juist een gevoelig thema: ze mochten alleen door tandartsen. Ik zou die discussie hier vermijden door hier Ortho als totaal te nemen (dus de 6-cijferige code + de D-code) als aandeel van het totaal. Dit thema ligt gevoelig In het histogram worden de 6-cijferige codes en de D codes samen weergegeven. Tevens wordt er een toelichting gegeven in de tekst. From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: maandag 28 april :22 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Subject: paar opmerkingen Ha Peter, Zoals beloofd, een paar korte opmerkingen/verzoeken vast nu op de mail, mede op basis van de punten die Harold al had doorgegeven (met vooraf nogmaals: complimenten voor wat er ligt!): 1. Het is goed dat jullie benadrukken dat de definitie van FTE bij de NZa vandaan komt. De leesbaarheid van sommige hoofstukken wordt echter nu wel bemoeilijkt doordat er enorm vaak NZa Fte staat (ook in figuren). Het scheelt heel veel om in rapport 0 het eerste te doen (definitie benoemen, is nu al gedaan, met de tekst is van NZa afkomstig ) en daarna NZa Fte te vervangen door FTE Zal worden aangepast, helaas lukt dit niet meer voor vandaag 2. In H1 Inleiding is een zijsprong gemaakt met paragraaf 1.1. naar de prestaties en productiewaarde. Wat is het nut van deze paragraaf in dit hoofdstuk? Paul gaf aan dat hij dat iets meer zou toelichten met een enkel zinnetje: er zijn veel deelrapporten over verschillende groepen, in de inleiding laten we de kenmerkende prestaties van de nu voorliggende groep(en) zien. Wordt verplaatst naar de paragraaf over de prestaties 2011 en tekst wordt aangepast 3. In H2.5 wordt inzicht gegeven in aantal FTE s. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen aantal FTE s behandelaren en medewerkers. Waarom geen totaaltabel over absolute aantal en fte-aantal medewerkers (behandelaren, medewerkers, eigenaar-behandelaren) in de praktijk? Het absolute aantal medewerkers is een bijzonder moeilijk construct, vooral met 2011 en 2012 op een zinnige manier naast elkaar. Wat doe je bijvoorbeeld met een medewerker die in 2012 een deel van het jaar werkt en in weken ziekteverlof heeft. Of met een medewerker waarvoor in 2011 geen werktijdfactor is opgenomen maar de verlofweken niet zijn aangepast. Het aantal medewerkers zelf is volgens ons ook helemaal niet relevant. 3

85 We beschikken over het aantal eigenaren behandelaren en kunnen daar wat mee doordat we daar een aparte vraag over hebben gesteld. Ook over de behandelaren kunnen we meer zeggen, omdat we daar de tijdbesteding voor hebben uitgevraagd en gevalideerd aan loonbetalingen. Voor medewerkers hebben we dat allemaal niet. Wat we zouden kunnen toevoegen, maar niet op deze korte termijn, is een histogram van fte behandelaars en fte medewerkers per praktijk bij elkaar opgeteld. Dat lijkt ons nog interessante extra informatie. Eventueel kan de tabel die daarbij hoort met de gemiddelden nog toegevoegd, maar dat dubbelt dan wel met al opgenomen tabellen. 4. In H2.7 wordt inzicht gegeven in de balanscijfers (gemiddelde alle praktijken/gemiddelde rechtspersonen/gemiddelde natuurlijk persoon. Waarom wordt dit bij de structuurkenmerken opgenomen? Lijkt me meer een apart hoofdstuk voor aan het eind van de rapportage (bijvoorbeeld H7 Balansgegevens). Nu komt er veel financiële informatie onder structuurkenmerken. Is het een idee om het grootste deel daarvan verder naar achter (hoofdstuk over kosten bijv.) te plaatsen? De balansen worden in een apart nieuw hoofdstuk weergegeven. 5. In H3 wordt inzicht gegeven in tijdsbesteding. Overzicht van totale tijdsbesteding (direct en indirect patiëntgebonden tijd + niet-patiëntgeboden tijd) per behandelaar alsmede per tandarts-behandelaar. Is het ook niet interessant om inzicht te verkrijgen in de tijdsbesteding van de tandarts-eigenaar-behandelaar? In tabel en wordt nu alleen inzicht gegeven in de procentuele verdeling van de direct/indirect/nietpatiëntgebonden tijd voor de eigenaren. Dit zou kunnen worden toegevoegd, echter niet vandaag. Tevens denken wij dat deze toevoeging niet voor meer inzichten zal zorgen, graag gaan wij nog een keer met jullie in overleg om dit af te stemmen. 6. In H4.4 wordt omzet uit jaarrekening geconfronteerd met omzet o.b.v. productiewaarde. Omzet o.b.v. prestaties wordt vergeleken met omzet mondzorg + omzet techniek in eigen beheer. In tabel wordt totaalomzet mondzorg, incl. techniek in eigen beheer gesteld op (2011) en (2012). Is dit juist? Uit tabel lijkt dit te moeten zijn (2011) en (2012). Ja, dit is juist. Het verschil komt doordat er met een verschillende n wordt gewerkt. We zullen een tekst toevoegen om het toe te lichten: Voor een zuivere vergelijking tussen de omzet en de productiewaarde zijn enkel de praktijken die beide gegevens hadden gerapporteerd meegenomen in de confrontatie. Praktijken die een deelontheffing verschaft hebben gekregen voor het aanleveren van hun prestatiegegevens zijn dus niet in onderstaande tabel meegenomen 7. Over hoofdstuk 6.6 hebben we het al gehad (voor deze versie zouden we die weglaten) Inderdaad, deze paragraaf houden we nog even uit dit eerste rapport voor de klankbordgroep om onnodige discussies over bijvoorbeeld de hoogte van een vergoeding voor het eigen vermogen in deze korte eerste bespreking te voorkomen. Voor de volgende versie van het rapport overleggen we dan over de bewoording van gevoelige passages. 8. In H6.2 p53 wordt in de 2 e alinea de resultaten van de gemiddelde bruto marge voor de tandarts-eigenaar onderuit gehaald omdat niet alle praktijken een eigenaar heeft die behandelaar is. Dat is natuurlijk wel zo, maar het lijkt me niet slim om deze tekst zo te presenteren omdat het voer is voor partijen om de resultaten naar beneden te laten bijstellen. De alinea lijkt ons beter op zijn plaatst in paragraaf 6.6. Aangezien deze in dit concept rapport niet wordt opgenomen, kunnen we dit rustig laten bespreken. Het is daar ook eerder een versterking dan een onder uithaling. Groet, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: 4

86 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: dinsdag 3 juni :47 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Bijlagen: Tekstvoorstel hoofdstuk 8 v3.docx Dag Martijn op verzoek van Peter hierbij een worddoc met uitkomsten van de gedraaide regressies op de marge. Ik ben over een half uur weer bereikbaar mocht je vragen hebben. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

87 Tekstvoorstel hoofdstuk 8 v3 Tabel 8.1 geeft de paarsgewijze correlatiecoëfficiënten. Een correlatiecoëfficiënt is een getal tussen -1 en +1 dat aangeeft hoe goed gegevens van twee kenmerken in en grafiek op een rechte lijn liggen. Een uitkomst van +1 betekent dat getallenparen precies op een stijgende lijn liggen, bij -1 daalt die lijn. Omdat de correlatiecoëfficiënt tussen kenmerk 1 en kenmerk 2 gelijk is aan die tussen kenmerk 2 en kenmerk 1 wordt er geen uitspraak gedaan over een mogelijke oorzaak-en-gevolg relatie, maar slechts hoe goed het ene kenmerk gegeven uitkomsten van het andere te voorspellen is en andersom. Daarom is de tabel ook symmetrisch en geven wij linksonder een grafische weergave van het getal rechtsboven. Niet alleen zegt een correlatiecoëfficiënt dus niets over oorzaak en gevolg, het is ook mogelijk dat er een derde kenmerk is dat beide beïnvloedt. Zo is de correlatiecoëfficiënt tussen het aantal stoplichten en het aantal geboorten per postcode in Nederland hoog, maar die relatie kan pas worden beoordeeld als we rekening houden met het aantal inwoners in die postcodegebieden. Als de correlatie zo laag is dat de uitkomst met een te grote kans (meer dan 5%) aan toeval is toe te schrijven, is de correlatie niet significant en wordt het getal niet gepresenteerd. Om deze kans te kunnen berekenen wordt een normale verdeling van de kenmerken aangenomen. Daarom staan in deze tabel de logaritmes van omzet, productie en kosten, waarvoor in Rapport 0 is aangegeven dat deze transformaties nodig zijn voor normaliteit. De uitkomsten spreken voor zichzelf: er is algemeen gesproken een sterke correlatie tussen kosten en opbrengsten, en de marge hangt samen met de organisatie van de praktijk. Een diepgaander analyse zien we in 8.2 waar de steekproef telkens wordt verdeeld in twee groepen waarin een moderator niet dan wel juist wel aanwezig is. Er komen dan twee met elkaar te vergelijken tabellen van correlatiecoëfficiënten waaruit is af te lezen of de genoemde relatie tussen kosten en opbrengsten in de twee groepen verschilt. Over het algemeen is een duidelijk verschil waarneembaar: het bedrijfsmodel wordt dus sterk bepaald door de moderatoren. In 8.3 wordt met behulp van regressie onderzocht wat de invloed is op opbrengsten en kosten van factoren die het bedrijfsmodel bepalen. Alleen significante factoren worden per tabel aan de hand van hun procentuele invloed op opbrengsten en kosten benoemd. Ten slotte is een regressiemodel geschat op de netto marge per patiënt, met als mogelijke oorzaken: de omvang van de praktijk (in omzet of in FTE), en indicatoren voor: de leeftijd van de praktijk (<10 jaar of niet), de wijze van huisvesting (huur of niet), gebruik maken van factoring (wel of niet), rechtsvorm (bv of nv), eenpitter (ja/nee) en het wel of niet aanwezig zijn van een differentiatie in de praktijk. Omdat bij de praktijken voor tandprotethiek het begrip actieve patiënt niet werkte, is er voor deze groep geen regressie gemaakt.

88 Bij de tandartspraktijken werkte omzet als indicator voor omvang van de praktijk niet goed, maar was het aantal FTE wel significant. Niet alle ja/nee variabelen waren significant: Estimate significant constante 51,32 NZAEigenarenFTE ,05 ja Dummy Jonge_praktijk -80,24 ja Dummy Factoring 3,22 nee Dummy Eenpitter -9,93 nee Dummy Huur 36,01 ja Dummy Rechtspersoon -31,15 ja Dummy Differentiatie aanwezig 47,45 ja Opnieuw schatten na achtereenvolgens verwijderen van de minst significante variabelen levert vrijwel dezelfde uitkomsten op: Estimate significant constante 46,08 NZAEigenarenFTE ,51 ja Dummy Jonge_praktijk -80,64 ja Dummy Huur 37,12 ja Dummy Rechtspersoon -29,54 ja Dummy Differentiatie aanwezig 49,13 ja De marge per patiënt stijgt dus bijna 30 euro per extra FTE eigenaar, is voor jonge praktijken (<10 jaar) gemiddeld 80 euro lager dan voor oudere praktijken, is bij huurpraktijken gemiddeld 37 euro hoger dan bij andere huisvestingsvormen, is bij rechtspersonen gemiddeld 30 euro lager dan bij natuurlijk personen en is ten slotte ruim 49 euro hoger als er een differentiatie in de praktijk aanwezig is. Bij de orthodontiepraktijken was de omzet een betere manier om de omvang te kwantificeren dan het FTE begrip: Estimate significant constante -253,95 Omzet mondzorg 0,00 ja Dummy Jonge_praktijk 109,47 nee Dummy Factoring 152,47 ja Dummy Eenpitter 159,61 ja Dummy Huur -12,20 nee Dummy Rechtspersoon 31,81 nee Dummy Differentiatie aanwezig 289,45 ja Opnieuw schatten na achtereenvolgens verwijderen van de minst

89 significante variabelen levert vrijwel dezelfde uitkomsten op: Estimate significant constante -172,78 Omzet mondzorg 0,00 ja Dummy Factoring 150,12 ja Dummy Eenpitter 141,66 ja Dummy Differentiatie aanwezig 277,22 ja De marge per patiënt stijgt dus als de omzet stijgt, is bij praktijken die aan factoring doen 150 euro hoger dan bij prakrijken die dat niet doen, is bij eenpitters gemiddeld 142 hoger dan bij grotere praktijken en is ten slotte 277 euro hoger als er een differentiatie in de praktijk aanwezig is. Bij de praktijken voor mondhygiëne was er geen significante variabele die de omvang van de praktijk weergaf. De omzet mondzorg deed het iets beter dan de FTE, maar niet goed genoeg. Ook de andere variabelen vertoonden weinig significantie: Estimate significant constante 89,94 Omzet mondzorg 0,00 nee Dummy Jonge_praktijk 0,62 nee Dummy Factoring -19,36 nee Dummy Eenpitter 24,87 nee Dummy Huur -6,87 nee Dummy Rechtspersoon -17,59 nee Dummy Differentiatie aanwezig -2,86 nee Opnieuw schatten na achtereenvolgens verwijderen van de minst significante variabelen levert toch nog een schatting op: Estimate significant constante 66,46 Dummy Eenpitter 29,90 ja Eenpitters hebben gemiddeld bijna 30 euro hogere marge per patiënt dan andere praktijken.

90 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 28 april :01 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Nieuwe versie Rapport 1A Bijlagen: CONCEPT Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ.doc Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie nieuwe versies van de volgende concept rapporten: - Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ-tandartspraktijken - Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiëne - Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra - Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek - Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Paradontologiepraktijken Vanwege de grote van de bestanden zullen de rapporten in aparte mails versturen. Mvg, namens het hele team, Wessel This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

91 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 28 april :02 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Nieuwe versie Rapport 1B Bijlagen: CONCEPT Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiene.doc From: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Sent: maandag 28 april :01 To: 'MECD@nza.nl'; 'HScholman@nza.nl' Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Subject: Nieuwe versie Rapport 1A Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie nieuwe versies van de volgende concept rapporten: - Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ-tandartspraktijken - Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiëne - Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra - Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek - Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Paradontologiepraktijken Vanwege de grote van de bestanden zullen de rapporten in aparte mails versturen. Mvg, namens het hele team, Wessel This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

92 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 28 april :10 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Nieuwe versie Rapport 2 Bijlagen: CONCEPT Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Pedodontologiepraktijken.doc En de laatste met een correctie: Paradontologiepraktijken moet natuurlijk zijn Pedodontologiepraktijken. From: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Sent: maandag 28 april :01 To: 'MECD@nza.nl'; 'HScholman@nza.nl' Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Subject: Nieuwe versie Rapport 1A Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie nieuwe versies van de volgende concept rapporten: - Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ-tandartspraktijken - Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiëne - Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra - Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek - Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Paradontologiepraktijken Vanwege de grote van de bestanden zullen de rapporten in aparte mails versturen. Mvg, namens het hele team, Wessel This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

93 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 3 juli :29 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold Onderwerp: Presentatie Deloitte met echte gemiddelden huisvesting voor KBG 3 juli.pptx Bijlagen: Presentatie Deloitte met echte gemiddelden huisvesting voor KBG 3 juli.pptx Hoi Martijn Bijgevoegd de presentatie met de herziene tabel. Ik had Mike gevraagd mijn berekeningen en tabel te checken vanuit zekerheid/kwaliteit/vier ogen principe. Hierbij dus de juiste cijfers bij de juiste kolom Verder kwam hij met nóg een waarschuwing: De vierkante meter cijfers zijn maar één keer uitgevraagd, niet apart voor 2011 en voor Daardoor krijg je een stukje vervuiling in de cijfers en zullen de histogrammen als je die presenteert voor 2011 niet helemaal hetzelfde gemiddelde geven als wat hier gepresenteerd is. Dat is weer de beroemde maximale n: Je neemt het beste vierkante meter gemiddelde op maximale n, en niet alleen het gemiddelde voor de praktijken die in 2011 of 2012 gegevens leverden. Ik heb het gevoel dat we voor het rapport in dit geval beter de cijfers kunnen baseren op de praktijken per jaar, dan is het ook weer consistent, zal dat om half drie nog even met Paul afstemmen, en die kan daar dan eventueel een opmerking over maken bij de behandeling. Complex Groet Peter This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

94 Co-brand Logo Mondzorg in Kaart Antwoorden op vragen naar aanleiding van 2e concept rapportage Utrecht, 3 juli 2014

95 Gemiddelden Peter besteedt 80% van zijn tijd aan deze opdracht, Paul 20%. Besteden wij dus 50% van onze tijd aan Mondzorg? Nee, want Peter werkt 40 u per week en Paul 32, dus van die 72 uur besteden wij 38,4 u (53%) aan dit project Een tegel van 1 bij 1 meter en een tegel van 2 bij 2 meter hebben gemiddelde lengte 1,5 en gemiddelde breedte 1,5 maar hun gemiddelde oppervlakte is 2,5 en niet 2,25 vierkante meter Conclusie: het middelen (en dus ook vermenigvuldigen) van breuken is veel lastiger dan verwacht Oplossing: gemiddelde breuk = gemiddelde teller / gemiddelde noemer (en dus niet: gemiddelde van teller gedeeld door noemer) Complicatie: het aantal waarnemingen van teller en noemer kan verschillen (Zelden veel overigens). Twee opties: Alleen waarnemingen gebruiken die beide hebben Beide zo goed mogelijk (dus met alle beschikbare waarnemingen) schatten Wij kiezen B. Nota Bene: als je A zou gebruiken krijg je discrepantie tussen de gemiddelde teller en de gemiddelde teller die je gebruikt voor de gemiddelde breuk 1 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

96 Non response Ontheffing is niet hetzelfde als non respons: het is grotendeels bijstelling van het steekproefkader Slechts maximaal 63 praktijken zouden tot non respons gerekend moeten worden (5,7%) Rapport 0: pag. 25: 3e en 5e bullet: medische situatie: 39 Overige ontheffingsgronden: 24 Een vergelijking met de pilot gaat mank omdat toen bijlagen als de winst- en verliesrekening en de productiecijfers op basis van beschikbaarheid aangeleverd mochten worden, en dus niet verplicht en niet volgens onze formats aangeleverd hoefden te worden Zie Q&A document (vraag 22) voor de door ons uitgevoerde analyses van de non respons: per groep en naar postcodes Het is verder niet zo dat alleen kleine praktijken wegens Medische situatie of Overige ontheffingsgronden ontheffing hebben gekregen. Van een aantal van deze praktijken weten wij door helpdesk contacten dat het om grote(re) praktijken gaat. 2 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

97 2011 en 2012 Waarom nadruk op 2011? Meer data beschikbaar 2011 lijkt het meest op de huidige situatie Data betrouwbaarder omdat accountantscontroles en belastingaangiften afgerond zijn Histogrammen voor 2012 weken voor opbrengsten, kosten en tijdbesteding te weinig af van 2011 om voldoende informatieve waarde te geven ten opzichte van leesbaarheid Bij productie waren er wel grote veranderingen door de wijziging van de prestatiecode hoofdstukken. Hier zijn zowel overzichten voor 2011 als voor 2012 opgenomen 3 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

98 Scheve verdelingen De formule onnauwkeurigheid = FPC x t x s/ n bevat onder andere de factor t: de tabelwaarde van de Student-t-verdeling bij gekozen betrouwbaarheid en (n-1) vrijheidsgraden Om die formule te mogen gebruiken moet de te onderzoeken variabele normaal verdeeld zijn; bij een scheve verdeling kan die formule niet worden toegepast NMT geeft aan dat de steekproef groot genoeg is om de Centrale LimietStelling (CLS) te gebruiken maar dat is onjuist omdat de standaarddeviatie onbekend is. Daarom wordt ook niet de Normale maar de Student verdeling gebruikt Die Student verdeling ontstaat door een (Normaal verdeeld) gemiddelde te delen door de wortel uit een (Chikwadraat verdeelde) variantie De CLS geeft aan dat hoe groter de steekproef des te beter die teller lijkt op een normale verdeling, hoe groot hangt af van de scheefheid van de oorspronkelijke verdeling: NMT zegt >50, vuistregel is > 30 tenzij de verdeling erg scheef is De CLS zegt niets over de noemer: die Chikwadraatverdeling is een optelling van kwadraten van Normaal verdeelde afzonderlijke waarden 4 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

99 Scheve verdelingen-2 In het lesmateriaal (Touw en Hoogduin) dat de adviseur van de NMT (en ik ook) op Nyenrode gebruikt, staat daarom: als de standaarddeviatie bekend is mag je bij n>30 de CLS toepassen mits de verdeling niet te scheef was, als die onbekend is, heb je een heel grote steekproef nodig om die standaarddeviatie bekend te mogen veronderstellen of moet je normaliteit aannemen of anderszins onderbouwen Conclusie: formule alleen bruikbaar bij Normale verdeling; verdelingen te scheef en n te klein voor CLS Oplossing: neem logaritme en verdeling is (veel meer) symmetrisch Het enig nut van logaritmen is het mogen toepassen van de formule voor de onnauwkeurigheid Het heeft daarom geen enkel nut om meer te tonen dan die onnauwkeurigheid Gemiddelde log zoals gevraagd wordt nergens gebruikt en dus ook niet gerapporteerd 5 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

100 De mediaan Zoals je een gemiddelde niet mag delen of vermenigvuldigen, zo mag je met een mediaan nog minder: ook optellen en aftrekken kan niet met een mediaan Dat maakt hem dan wel minder gevoelig voor uitschieters, gemiddelde marge is nog wel gemiddelde opbrengst minus gemiddelde kosten, voor een mediaan geldt dit niet Waar het gemiddelde het bezwaar zou hebben dat ruim 60% een lagere marge heeft dan het gemiddelde, is dat bij de mediaan 50%. Is dat dan opeens wel goed? Bovendien: bij een gemiddelde krijgt de sector als geheel het juiste bedrag 6 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

101 Differentiaties Op grond van prestatiecodes is gezocht naar: 1. Praktijken die binnen zijn gekomen als differentiatiepraktijk maar daar in feite niet bij hoorden 2. Tandartspraktijken die daar wel bij hoorden Bij de analyses in rapport 4 zijn de praktijken onder 1 verwijderd en daar waar mogelijk onder 2 toegevoegd Bij de implantologiepraktijken was 2 methodologisch niet mogelijk omdat het een steekproef betreft Zie rapport 4, pag 9, 2 e alinea: 17 praktijken haalden de 30% niet Groep is kleiner maar wel homogener! Per saldo blijkt onnauwkeurigheid aanvaardbaar te blijven Overlap tandartspraktijk en orthodontiepraktijk: Veel tandartsen doen een beetje orthodontie, 2 praktijken helemaal (maar zaten correct in tandarts steekproef en zijn gevalideerd op KvK en AGB) Bijna alle orthodontiepraktijken leggen zich toe op die prestaties (figuur 4.2.1) met 2 uitzonderingen 7 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

102 Aantal tandartspraktijken Tandartspraktijken en productiewaarde orthodontie: Meestal een beetje, twee heel veel Gemiddelde Verrichtingen percentage hoof dstuk Ortho (%) 8 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

103 Dwarsverband gemiddelde werktijdfactor Er is een gemiddelde werktijdfactor per praktijk en er is een gemiddelde werktijdfactor per behandelaar. Dit is niet hetzelfde. Het is goed mogelijk dat er in de éénpersoonspraktijken een gemiddelde werktijdfactor van 100% is. In de klankbordgroep is ons gemeld dat veel pas afgestudeerde tandartsen part-time werkzaam zijn in grotere praktijken. Het is goed mogelijk dat de grotere praktijken dus een gemiddelde werktijdfactor hebben die duidelijk onder de 100% ligt. Als beide verwachtingen uitkomen ligt de gemiddelde werktijdfactor per praktijk hoger dan de gemiddelde werktijdfactor van de grote praktijken en ligt de gemiddelde werktijdfactor per behandelaar lager dan de gemiddelde werktijdfactor per praktijk. Als in grotere praktijken vaak part-time gewerkt wordt ligt de gemiddelde werktijdsfactor voor de gemiddelde behandelaar duidelijk onder de gemiddelde werktijdsfactor per praktijk, omdat bij de gemiddelde werktijdsfactor per praktijk niet gewogen wordt voor het aantal behandelaren in een praktijk. 9 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

104 Dwarsverband percentage eigenaren Er is een gemiddeld percentage eigenaren van de behandelaren in een praktijk en er is een aandeel eigenaren van de behandelaren. Dit is niet hetzelfde. De histogrammen in hoofdstuk 3 laten zien dat er in de éénpersoonspraktijken een hoog percentage eigenaren behandelaren is, vaak zelfs 100%. In de klankbordgroep is ons gemeld dat veel pas afgestudeerde tandartsen part-time en in loondienst werkzaam zijn in grotere praktijken. Het is dus goed mogelijk dat de grotere praktijken een gemiddeld aandeel eigenaren hebben dat duidelijk onder de 100% ligt. Combinatie van deze twee gegevens betekent dat: Het aandeel eigenaren in de totale populatie behandelaren beduidend lager uit zal komen dat het gemiddeld percentage eigenaren van de behandelaren voor de Nederlandse mondzorgpraktijken Als in kleinere praktijken de meeste behandelaren tevens eigenaar zijn, en in grotere praktijken niet, dan ligt het aandeel eigenaren van de behandelaren duidelijk onder het gemiddelde percentage eigenaren van de behandelaren per praktijk. Dit omdat bij het gemiddeld percentage eigenaren van de behandelaren per praktijk niet gewogen wordt voor het aantal behandelaren in een praktijk. 10 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

105 eigendomsverhoudingen Zie Q&A tekst bij vraag 26: Wij hebben de eigendomsverhoudingen niet primair als onderzoeksobject gehad. De eigendomsverhouding is wel in de Appendix meegenomen in correlaties en regressies 11 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

106 Eigendomsverhoudingen: Variant maatschap Hoe komt de beloning van variant maten terug in de kosten? Dat heeft de praktijk bepaald bij het invullen, op basis van de eigen situatie en jaarrekening en desgewenst geholpen door de helpdesk. In de vragenlijst was in overleg met de klankbordgroep hiervoor de expliciete vraag gesteld om in geval van onduidelijkheid over de invulling van de praktijk, zeker in het kader van verschillende rechtsvormen, contact op te nemen met de helpdesk. Hier is ook regelmatig gebruik van gemaakt. Veel situaties toonden een standaardpatroon en konden uniform worden opgelost door aan te sluiten bij de administratie van de praktijk: Voor zover men één gezamenlijke productie administratie en financiële administratie had werd men gezien als één praktijk. Voor de weergave van de kosten volgt met dan uiteraard de jaarrekening. Een ingewikkeld geval, zeker ten aanzien van het aantal eigenaren, betrof de variantmaatschap waar tandartsen in een gezondheidscentrum tijdelijk voor eigen risico actief konden zijn. Deze variant kwam drie of vier maal voor. In twee gevallen was het daardoor niet mogelijk om de tijdbesteding van de behandelaren in kaart te brengen. Zij kregen vrijstelling voor het onderdeel tijdbesteding en tellen daardoor niet mee in het eigenaar FTE construct. In de twee andere gevallen kende men de tijdbesteding wel en zijn de eigen rekening en risico opererende tandartsen als eigenaren meegeteld. Men krijgt dan dus een groot aantal eigenaren met een gedeelde infrastructuur. Het ging hier om minder dan één procent van de praktijken. 12 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

107 Niet uit de financiële administratie blijkende kosten De praktijk kon alle kosten en opbrengsten een plaats geven in de resultatenrekening, desnoods bij overige kosten en opbrengsten, en werd hier ook toe verplicht Als extra faciliteit werd bovendien expliciet gevraagd naar overige, niet uit de financiële administratie blijkende, kosten zoals onbezoldigd werk. De uitkomsten hiervan na validatie zijn gerapporteerd in hoofdstuk 5 In de validatiefase zijn de toelichtingen bij deze vraag gebruikt om waar de praktijk zichzelf tekort gedaan had alsnog kosten te rubriceren naar de Verlies en Winstrekening. Uiteraard werd de praktijk hier wel om een bevestiging gevraagd Alle grotere posten zijn verder nagevraagd, waarbij de praktijk alsnog de kans kreeg ze onder te brengen in de verlies en winstrekening 13 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

108 Omzet w/v en prestaties De financiële cijfers worden onafhankelijk gecontroleerd, al is het maar door de Belastingdienst. Het is ook belangrijk voor praktijken om hun financiële cijfers achteraf te checken en te corrigeren omdat zij die nodig hebben voor hun belastingaangifte. Dit is een hoeksteen geweest bij onze keuze voor de uitvraag en rapportage van financiële gegevens. Verder weten wij uit de validatie dat de omvangrijkste na correctie overblijvende afwijkingen veroorzaakt worden door kenmerken van de productie-administratie, zoals het gebruik van afwijkende codes. Wij hebben verder alle praktijken nagevraagd op verschillen groter dan 5% tussen financiële gegevens en productiewaarde en hen ook geholpen om verschillen te verklaren. Hierbij eindigde de vraag en antwoordronde met de praktijk pas als de praktijk ons had verzekerd dat de financiële gegevens klopten en dat het verschil tussen financiële cijfers en productiewaarde werd veroorzaakt door onvolkomenheden in de productieadministratie. 14 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

109 Financieringslasten De financieringslasten die zijn opgenomen in hoofdstuk 5 zijn de ongecorrigeerde financieringslasten conform de jaarrekening en conform de antwoorden van de praktijken in de vragenlijsten Ditzelfde geldt voor de Balansgegeven in hoofdstuk 6 De hypotheekrente is in de vragenlijst niet afzonderlijk uitgevraagd, en kunnen wij dus niet apart rapporteren. De praktijk kan de hypotheekrente naar verwachting ook vaak niet specificeren voor de praktijkruimte, onder andere door de veel voorkomende combinatie van bewoning en gebruik als praktijk van panden in eigendom en het feit dat een hypothecaire lening bijvoorbeeld ook gebruikt kan worden voor inrichting van de behandelruimte of financiering van goodwill. Wel dient men er uiteraard rekening mee te houden dat als men een hypotheek op gebouwen heeft die diende ter financiering van het gebouw, dit bij de huisvestingskosten hoort. Hier hebben wij expliciet een reminder voor opgenomen 15 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

110 Aantal tandartspraktijken De meeste tandartspraktijken met alleen gebouwen in eigendom hebben hun panden geheel of vrijwel geheel afgeschreven 80 Gemiddelde Af schrijv ing gebouwen Koop 2012 (k ) 16 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

111 Aantal orthodontiepraktijken Dit geldt niet voor orthodontiepraktijken 6 5 Gemiddelde Af schrijv ing gebouwen Koop 2012 (k ) 17 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

112 Huisvesting: Vierkante meters en cijfers per vierkante meter kunnen in het rapport worden opgenomen. De cijfers zijn de volgende: Huisvestingskosten 2011 Gemiddelde kosten huisvesting Gemiddelde kosten per vierkante meter Gemiddeld aantal vierkante meters (2011 en 2012) Tandartspraktijken huur , ,77 Tandartspraktijken koop , ,63 Praktijken voor mondhygiëne huur , ,04 Praktijken voor mondhygiëne koop , ,89 Orthodontiepraktijken huur , ,61 Orthodontiepraktijken koop , ,57 Praktijken voor tandprothetiek huur , ,05 Praktijken voor tandprothetiek koop 8.229, ,87 18 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

113 Daling aantal geanalyseerde tandartspraktijken met 2 Op uitdrukkelijk verzoek van de KBG is een extra gedetailleerde analyse uitgevoerd naar de uitschieters (outliers) op marge gekeken (boven en onder) Alle outliers op 2 na waren door respondent gevalideerd en bleken bij verdere analyse nog steeds plausibel Twee outliers bleken bij door de nadere analyse niet plausibel en niet bruikbaar voor de analyse te zijn en werden verwijderd 19 SAP number/filename/service Area/AUTHOR/assistant 2014 Deloitte The Netherlands

114 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 19 september :29 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Ausems, Stefan (NL - Rotterdam); Bakhshi, Naser (NL - Utrecht); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: presentatie vanmiddag Bijlagen: hopelijk def versie kbg pptx Beste Martijn: Ik heb nog een slag gemakt in het oppimpen van de lay out. Voor wat betreft prestaties ben ik daar niet aan begonnen omdat ik vind dat wij eerst samen moeten zitten om te kijken of onze aanpak wel werkt. Dat doen wij om 15u en zo nodig passen we de presentatie nog aan. Als je andere wijzigingen nog wil voorstellen/doorvoeren zoals het beslissen welke uitkomsten je (nog) niet wilt laten zien, dan lijkt het mij het beste als ik eerder kom. Ik kan zo nodig over 15 minuten bij de NZA zijn. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant: Melissa Nettekoven NOT AVAILABLE ON MOST FRIDAYS This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Accountants B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 1

115 Onderzoek Mondzorg in kaart Eerste voorlopige resultaten Paul van Batenburg Utrecht, 19 september 2013

116 Stand van zaken 16 september Deloitte The Netherlands

117 Kijkje in de keuken van de ruwe data vóór correctie goed nieuws: 2012 lijkt bijna net zo goed bruikbaar als 2011 gemiddelden zijn meestal plausibel Deloitte The Netherlands

118 Kan je 2012 uit 2011 voorspellen? Deloitte The Netherlands

119 Resultaten 1: Rechtsvorm per categorie Integraal betekent dat de categorie integraal is onderzocht en uitgevraagd Deloitte The Netherlands

120 Mondzorgpraktijken: aantal behandelaars Deloitte The Netherlands

121 Mondzorgpraktijken: aantal behandelstoelen Deloitte The Netherlands

122 Mondzorgprakijken: aantal actieve patiënten Deloitte The Netherlands

123 Mondzorgprakijken: aantal eigenaren/behandelaar Deloitte The Netherlands

124 Steekproef orthodontiepraktijken: aantal behandelaars Deloitte The Netherlands

125 Steekproef orthodontiepraktijken: aantal behandelstoelen Deloitte The Netherlands

126 Steekproef orthodontiepraktijken: aantal actieve patiënten Deloitte The Netherlands

127 Steekproef orthodontiepraktijken: aantal eigenaren/behandelaar Deloitte The Netherlands

128 Steekproef mondhygiënepraktijken: aantal behandelaars Deloitte The Netherlands

129 Steekproef mondhygiënepraktijken: aantal behandelstoelen Deloitte The Netherlands

130 Steekproef mondhygiënepraktijken: aantal actieve patiënten Deloitte The Netherlands

131 Steekproef mondhygiënepraktijken: aantal eigenaren/behandelaar Deloitte The Netherlands

132 Steekproef tandprothetiekpraktijken: aantal behandelaars Deloitte The Netherlands

133 Steekproef tandprothetiekpraktijken: aantal behandelstoelen Deloitte The Netherlands

134 Steekproef tandprothetiekpraktijken: aantal actieve patiënten Deloitte The Netherlands

135 Steekproef tandprothetiekpraktijken: aantal eigenaren/behandelaar Deloitte The Netherlands

136 Inzoomen op de basis steekproef: Mondzorgpraktijken Deloitte The Netherlands

137 Deloitte The Netherlands

138 De basismarge van een praktijk is een bruto marge, zonder rekening te houden met onder andere financieringslasten, vergoeding voor kapitaalsinbreng of niet uit de jaarrekening blijkende praktijkkosten. Wij berekenen hem conform de jaarrekening, maar ook met een gestandaardiseerde afschrijving Deloitte The Netherlands

139 Deloitte The Netherlands

140 Terug naar steekproef Mondzorgpraktijken: Tijdsbesteding Behandelaars met direct patiëntgebonden uren, indirect patiëntgebonden uren en indirecte uren per gewone werkweek, ondersteunend medewerkers met uren per werkweek per praktijk Deloitte The Netherlands

141 Tijdsbesteding gecertificeerd personeel en prestaties mondzorgpraktijken Deloitte The Netherlands

142 Differentiaties binnen mondzorgpraktijken via prestatiecodes per hoofdstuk uitleg: er zijn kennelijk 10% mondzorgpraktijken in de steekproef met meer dan 11% verrichtingen op code J: implantaten Deloitte The Netherlands

143 De integraal uitgevraagde groep implantologen besteedt zijn tijd als volgt. Vraag is nu of die 10% mondzorgpraktijken in aanmerking komen voor de differentiatie implantologie en of alle implantologen wel mee moeten metellen: immrs 10% heeft minder dan 3% aan zijn eigen differentiatie besteed! Deloitte The Netherlands

144 Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and deep local expertise to help clients succeed wherever they operate. Deloitte's approximately 170,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. This publication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the Deloitte Network ) is, by means of this publication, rendering professional advice or services. Before making any decision or taking any action that may affect your finances or your business, you should consult a qualified professional adviser. No entity in the Deloitte Network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this publication Deloitte The Netherlands

145 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: dinsdag 1 juli :14 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: Q&A documenten Bijlagen: reactie Deloitte op commentaar NVIJ v3.docx; Reactie Deloitte op Opmerkingen en vragen van de NMT bij Rapport 0 Algemeen Onderzoeksrapport v3.docx; reactie deloitte op commentaar NMT op Rapport 1A v3.docx Beste Martijn: Hierbij onze Q&A documenten. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

146 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 28 februari :47 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Merx, Oskar (NL - Arnhem); Bakhshi, Naser (NL - Utrecht); Schlosser, Antoinette (NL - Maastricht); Smit, Sytze (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: concept document aanpak Deloitte op basis van offerte.docx Bijlagen: concept document aanpak Deloitte op basis van offerte v2.docx Beste Martijn Bijgevoegd vind je het aangepaste document. We zien elkaar morgenochtend, ik stel voor dat we dan ook de agenda s trekken voor volgende afspraken Hartelijke groet! Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 28 februari :37 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Subject: RE: concept document aanpak Deloitte op basis van offerte.docx Beste Peter, Dank voor de voorzet, fijn dat het vandaag al gebeurt. Ik stuur je bij deze de versie retour met in rood passages die er wat ons betreft uit gelaten kunnen worden en een enkele keer geel als het iets anders omschreven kan worden. Dat laatste is slechts heel af en toe het geval en meer zoiets als Deloitte stel voor is meer in de sfeer van een offerte en nu als plan van aanpak mag het iets zekerder maar dat is ook kwestie van smaak. Meer algemeen: - Ik heb in het document aangegeven waar wat mij betreft een logische start van een plan van aanpak is, dat is ergens in de begeleidende brief. Het stuk daarna is een zonder meer heldere samenvatting die ook als zodanig zou benoemen. - Na deze samenvatting (einde brief) is nog een bruggetjes nodig naar de criteria: zo n bruggetje kun jij ongetwijfeld bedenken en zal vast iets zijn als dat het plan van aanpak per onderdeel zoals het in het programma van eisen stond wordt uitgewerkt. Je komt dan op 10 criteria (want zoals aangegeven, is die van Registreren K6 geheel alleen bedoeld voor de NZa). 10 is een mooi rond getal. - Mede met de aanvullingen sinds de offerte zelf zoals in de planning die je gedaan hebt, wordt het naar mijn idee een mooi en informatief geheel wat een goede basis vormt voor discussie. Morgen is overleg in de ochtend het meest praktisch, ik denk aan een uur of 10. Ik hoor graag wat jou schikt. Mocht je vooraf al toelichting willen dan hoor ik het graag. Voor overleg volgende week lijken bij ons de woensdag/donderdagochtend te passen. Maar wellicht is het handig om als jij ook een beeld hebt bij de agenda s morgen daar ook naar te kijken. Voor een overleg over de structuur van de mondzorg etc. waar jullie ook al mee bezig zijn geweest en je met ons over door wilde spreken, zijn weer andere teamleden nodig. Ik kijk daarvoor nog naar een handig moment. Met vriendelijke groet, Martijn 1

147 Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 28 februari :53 Aan: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: concept document aanpak Deloitte op basis van offerte.docx Beste Martijn Bijgevoegd een eerste voorzet voor het document zoals wij dat vanochtend besproken. Bij ons gesprek van vanochtend komt mijn collega Oskar Merx mee. Misschien is hij nog aan te melden bij de receptie? Hartelijke groet en tot zo, Peter This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 2

148 Laan van Kronenburg AS Amstelveen Postbus AD Amstelveen Nederland Tel: Fax: De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Postbus GA UTRECHT Datum 21 januari 2013 Behandeld door Ir. A.H. Lieftinck MBA Ons kenmerk Dr. Peter Smidt Onderwerp Onderzoek betreffende de mondzorgsector voor de Nederlandse Zorgautoriteit Uw kenmerk EG Opbrengsten, kosten en prestaties in de mondzorg LS, Naar aanleiding van uw Europese aanbesteding voor een onderzoek naar de mondzorgsector brengt Deloitte Consulting B.V. ( Deloitte ) hierbij met veel genoegen deze offerte ( Offerte ) aan u uit. 1 Voorwoord Een onderzoek naar de opbrengsten, de kosten, de prestaties en de puntentelling voor prestaties in de mondzorg dat gedragen kan worden door NZa en sector vraagt om de combinatie van verschillende expertises en een zorgvuldige aanpak. Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

149 2 21 januari Wij willen u graag een onderzoek aanbieden dat staat als een huis, onafhankelijk is, gebaseerd op feiten, op de realiteit van financiële cijfers en zorgvolumes met oog voor subgroepen en de verschillen in de heersende praktijk. Dit vraagt naast veel expertise ook om medewerking uit de sector. Expertise Om de benodigde expertise, ervaring en databestanden over financiën, mondzorg, mondzorgbeoefenaars en onderzoeksmethodologie voor een topklasse onderzoek bij elkaar te brengen, hebben wij besloten om voor dit onderzoek met twee partijen samen te werken. Deloitte brengt onder andere financiële expertise in, zowel inzake accountancy, jaarrekeningen, norminkomens, bekostiging, fiscaliteit en actuariaat. Voorkomen is beter dan Genezen Verder brengt Deloitte onder andere de ervaring met het omgaan met respondenten met financieel belang bij uitkomsten van onderzoeken in, statistici, onderzoekers op het terrein van kosten en opbrengsten, brede ervaring met normkostenonderzoeken en de prijsontwikkeling in de mondzorg, ervaring als accountant van tandartscollectieven en mondzorgpraktijken en expertise bij het vaststellen en herijken van kostprijzen van activiteiten en zorgproducten. Deloitte heeft meer dan 7000 medewerkers in de zakelijke dienstverlening in Nederland en als is één van de grote wereldwijde accountancy kantoren. MediQuest brengt veel kennis van de sector in, websites en helpdesks die al beschikbaar zijn voor de mondzorg en Samen aan de slag voor zuivere uitkomsten voor andere zorgprofessionals, databases met adresgegevens voor de mondzorg en portals waar veel tandartsen al kennis mee hebben gemaakt. Mediquest brengt ook hun al beschikbare helpdeskfaciliteiten en databases in, die gebruikersvriendelijk zijn en aan alle privacyregels, registratieverplichtingen en beveiligingsverplichtingen voldoen. Ook de visie en expertise van MediQuest bij het verzamelen en rubriceren van gevoelige informatie is relevant voor dit project. De omvang van de groep respondenten is hierbij geen probleem. In het project in de gehandicaptenzorg dat als referentie is opgenomen maken ook dit jaar weer bijvoorbeeld meer dan 3000 respondenten gebruik van portal en helpdesk. Bovendien heeft MediQuest Dr. Peter Crielaers bereid gevonden om lid van ons team te worden. Hij brengt zijn expertise en onafhankelijke blik als oud lid van het hoofdbestuur van de NMT, gepensioneerd tandarts en voormalig hoofd van de Afdeling Sociale en Preventieve Tandheelkunde van de Universiteit van Amsterdam in.

150 3 21 januari Medewerking uit de sector Wij zijn ons er zeer van bewust dat de deelnemers in dit onderzoek belang hebben bij de uitkomsten en dat zij daarom vertrouwen moeten kunnen hebben in onze aanpak. Ook dient deze zo veel mogelijk van harde en controleerbare feiten gebruik te maken. Het baseren van conclusies op reeds bestaande, liefst gevalideerde data heeft hierbij het voordeel dat het relatief weinig administratieve lastendruk met zich meebrengt om te verzamelen, en bovendien betrouwbaar is. Verder bouwen wij in het onderzoek meerdere controles in om zo veel mogelijk de data en analyses van verschillende kanten te benaderen en te (laten) valideren. Goede consistente up-to-date communicatie is hierbij essentieel, zowel via een website met informatie over de voortgang als via de leden van de klankbordgroep. Het door u gevraagde nauwe contact met onze NZa contactpersonen en met de leden van de klankbordgroep zien wij uit onderzoeksoogpunt hierbij als een groot voordeel. Wij rekenen op twee-richtingsverkeer, met suggesties en feedback in alle stadia van het onderzoek. Dankzij de klankbordgroep en de bereidheid van de NZa om in de projectgroep te participeren kunnen wij betrokkenen vroegtijdig mee laten praten over de te stellen vragen, over de interpretatie van data en verbanden, en over de beste manier om medewerking van respondenten met minimale administratieve lastendruk en maximale betrouwbaarheid te realiseren. Wij maken hier graag gebruik van. Als voorbeeld, van hoe wij de samenwerking voor ons zien, is dit schematisch opgenomen voor het opstellen van de vragenlijst voor de enquête, het onderdeel waar de kwaliteit van de uitkomsten van onderzoek A en de administratieve belasting voor de deelnemers uiteindelijk van afhangt.

151 4 21 januari Plan van Aanpak De mondzorgsector kende tot 2012 gereguleerde tarieven. Per 1 januari 2012 is een experiment vrije prijsvorming van start gegaan; aanbieders van mondzorg bepaalden daarbij zelf de prijzen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft door middel van een aanwijzing (kenmerk MC-U ) aan de NZa de opdracht gegeven de tarieven in de mondzorg opnieuw te reguleren en daarmee het experiment vrije prijsvorming te beëindigen. Op basis van het beschrijvend document betreffende de openbare aanbesteding voor de uitvoering van een onderzoek betreffende de mondzorgsector voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben wij de opdracht als volgt verwoord: Deel A: Breng de opbrengsten, kosten en productie van de aanbieders van mondzorg, betrouwbaar en objectief, in beeld, zodat deze kunnen dienen als onderbouwing voor de door de NZa te bepalen tarieven. Verzamel de gegevens, zoals vermeld in Bijlage IV.A van het Beschrijvend document op een dusdanige wijze dat de administratieve lastendruk voor de aanbieders beperkt is. o Voer een pilot uit, bij de subpopulatie tandartsen, om te bepalen voor welke jaren de gegevens worden uitgevraagd. Deel B: Doe een voorstel ter bepaling van de puntenaantallen/relatieve gewichten die aan de prestaties moeten worden toegerekend. Stel hiervoor een representatieve set of groep prestaties vast en tevens de onderlinge verhouding van die prestaties. Om goede resultaten te borgen en de administratieve lastendruk te beperken voegen wij hier twee belangrijke elementen aan toe: 1) Een pre-pilot voor onderzoek deel A waarbij wij de concept vragenlijst en de uitgevraagde data in een twintigtal interviews en gesprekken met de klankbordgroep al voor de pilot valideren. We hopen daarmee al in de pilotfase de juiste vragen te stellen. 2) Vooronderzoek voor deel B als onderdeel van alle interviews en vragenlijsten in deel A. Wij vragen vanaf het begin van het project expliciet naar knelpunten en niet meer kloppende relatieve gewichten/puntenaantallen. Hierdoor wordt, zowel de keuze om deel B geheel of gedeeltelijk uit te voeren, als het terrein waar de aandacht van deel B van het onderzoek vooral naar uit moet gaan, al in de loop van onderzoek A in belangrijke mate voorbereid.

152 5 21 januari Samenvatting van de opdracht 3.1 Korte samenvatting deel A, Onderzoek naar opbrengsten en kosten Doelstelling van het onderzoek is om de opbrengsten, kosten en productie in beeld te krijgen van aanbieders van mondzorg. Met deze gegevens zullen de tarieven die deze aanbieders in rekening mogen brengen, worden onderbouwd door de NZa. De tariefberekening in de mondzorg is momenteel gebaseerd op een rekenomzet (bestaande uit een norminkomen en jaarlijkse praktijkkosten) en een rekennorm voor productie (het gemiddeld aantal te leveren prestaties mondzorg per jaar). Om de tarieven te kunnen onderbouwen, zijn dus allereerst gegevens nodig van de kosten, opbrengsten en productieomvang en structuurkenmerken van een representatieve groep aanbieders van mondzorg. In Het Programma van Eisen (Bijlage IV.A van het offerteverzoek) was opgenomen op welke gegevens het onderzoek zich dient te richten. In het voorstel diende eveneens rekening te worden gehouden met een beperkte administratieve belasting (gunningscriterium K3) voor de in de steekproef vallende aanbieders. Doel van deel A van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de opbrengsten per praktijk, en de onderverdeling van deze opbrengsten in enerzijds de praktijkkosten en anderzijds de bijdrage aan het norminkomen. Wij willen daarbij gebruik maken van een conceptueel model waarin wordt aangenomen dat kosten en opbrengsten met elkaar samenhangen (zonder een uitspraak te doen over een oorzaak/gevolg relatie). De opbrengsten hangen uiteraard samen met de geleverde prestaties, de kosten ook maar die zijn ook afhankelijk van de gekozen structuur van de organisatie: de kostenopbouw voor een praktizerend tandarts met één stoel is uiteraard heel anders dan die van een tandheelkundige praktijk met meerdere specialismen, waaronder een mondhygiënist. Zoals in de figuur is weergegeven gaan wij uit van een relatie tussen kosten en opbrengsten, aangevuld met een beschrijving van het specialisme en een beschrijving van de praktijkvorm. Wij denken, door ons te baseren op zo n model, het volgende te kunnen bereiken: Het model geeft structuur aan de gevraagde correlaties. De eis is ruim gesteld en het model geeft aan welke correlaties de moeite waard zijn om te onderzoeken. Het model helpt ons bij plausibilteitscontrole. Er moet bijvoorbeeld een samenhang zijn tussen materieel en personeel en een praktijk met 12 assistenten en 1 stoel is misschien een typefout. Het model helpt ons bij de controle op de representativiteit van de respons. We kunnen van variabelen in het model nagaan of er externe gegevens zijn die we kunnen spiegelen aan onze steekproef om een eventuele bias te onderkennen.

153 6 21 januari Het model versterkt de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gevraagde schattingen. Door te corrigeren voor in het vorige punt aangetroffen biases maken we de schattingen beter (w.g.cochran, Sampling Techniques, Wiley, 1997). Hierdoor kunnen wij met een relatief kleine steekproef werken en beperken bij de administratieve belasting van de sector. Met de verzamelde informatie zijn wij in staat de gewenste analyses uit te voeren en verkrijgen wij inzicht in de inkomens van de specialisten in relatie tot de structuur van hun praktijk. 3.2 Onderzoek deel B De NZa wenst ook een voorstel te zien voor een relatief betrouwbaar en objectief onderzoek naar de tijdsbesteding van de in de steekproef vallende onderzoekspopulatie. De werkbare tijd van een aanbieder van mondzorg is grofweg in te delen in declarabele tijd en niet-declarabele tijd. Onder declarabele tijd verstaan we direct patiëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het zetten van een kroon) en indirect patiëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het schrijven van een plan van aanpak). Activiteiten die niet declarabel zijn (ofwel niet patiëntgebonden tijd) maar wel worden uitgevoerd bij uitoefening van een praktijk zijn bijvoorbeeld administratie of het volgen van opleiding/cursussen. De offerte aanvraag geeft de volgende illustratie: Een voorstel zou kunnen zijn klokken en/of tijdschrijven gedurende een bepaalde periode. Deze methode is relatief objectief omdat het vergeleken kan worden met de agenda van de aanbieder. Een mogelijk nadeel is dat het een administratief zware belasting is. Het feit dat tijdschrijvers ten algemene een prikkel hebben om directe uren hoger in te schatten dient meegenomen te worden in de onderzoeksopzet. Een tweede mogelijkheid zou kunnen zijn een enquête waarbij er vragen worden gesteld aan aanbieders zelf over tijdsbesteding. Het voordeel hiervan is lagere lasten door eenmalige uitvraag. Een nadeel hiervan is dat dit ook ruimte laat voor subjectiviteit. Ook bij deze methode kunnen de antwoorden mogelijk geverifieerd of verrijkt worden met informatie van agenda s van aanbieders. Doel van deel B van het onderzoek is dus om de puntwaarde per prestatie te herijken. Ons voorstel is om deze herijking in de volgende fasen uit te voeren: 1. Inzichtelijk maken van welke prestatiecodes (voor iedere subgroep) een nauwkeurige herijking noodzakelijk is. Hier maken de prestatiecodes die gezamenlijk 80% van de omzet uitmaken onderdeel van uit, aangevuld met prestatiecodes waarvan in interviews of klankbordgroepbijeenkomsten is aangegeven dat de vergoeding niet in lijn is met de kosten. 2. In workshops met specialisten, nauwkeurig de benodigde tijd en kosten per prestatie bepalen. De prestaties worden opgesplitst in activiteiten en per activiteit wordt vervolgens de tijd bepaald. Op basis van de benodigde tijd en informatie over loonkosten, maken wij inzichtelijk wat de loonkosten per prestatie zijn. Deze loonkosten

154 7 21 januari worden opgehoogd met een opslag voor overige kosten (waaronder materiaal- en techniekkosten). 3. Validatie van gegevens door o.a. productiegegevens en agendagegevens voor één reguliere werkweek uit te vragen bij tandartspraktijken en deze af te zetten tegen de bevindingen uit de workshop. 4. Expert discussie over de technologische ontwikkelingen in de laatste 25 jaar (o.b.v. literatuurstudie) en de invloed hiervan op de tijdbesteding en kosten per prestatie. 5. Met een vertegenwoordiging van de klankbordgroep de nog-niet-onderzochte prestatiecodes in kosten clusteren met de onderzochte prestatiecodes, op basis van het huidige puntenaantal en de bevindingen uit de expert discussie. 6. Bij de respondenten uit onderdeel A toetsen of zij zich kunnen vinden in de voorgestelde clustering. Op basis van de uitkomsten van de vragenlijst bij de respondenten wordt een definitief puntenaantal per prestatiecode vastgesteld. Beperken administratieve lasten onderzoek deel B Onderzoek deel B bestaat uit het leveren van input vanuit de klankbordgroep, een aantal workshops, een expertbijeenkomst, het bezoeken van respondenten en een online toets bij de respondenten van onderzoek deel A. Hoewel er veel informatie wordt uitgevraagd bij de respondenten, is hun inspanning grotendeels beperkt tot het aanwezig zijn van een tien- of twintigtal van hen bij (en het input leveren in) deze bijeenkomsten. De administratieve lasten beperken zich tot de online toets. In de online toets wordt de respondenten gevraagd een uitspraak te doen over de punten per prestatie. Hierbij bevragen wij ze alleen op de prestaties die zij daadwerkelijk leveren (dit weten wij op basis van het onderzoek deel A). Wij clusteren hier de prestaties per punt en geven een totaal overzicht van prestaties die qua kosten met elkaar overeen komen. Vervolgens hoeft de respondent alleen aan te geven of hij het met deze clustering eens is. Wanneer de respondent op een onderdeel verschilt van mening, dan kan dit in de vragenlijst onderbouwd worden. 3.3 Validatie en Communicatie Wij zijn ons zeer bewust van het belang van validatie van gegevens, borging van betrouwbaarheid door het zorgvuldig selecteren van data en valideren van bevindingen, en intensieve discussies met respondenten over de kwaliteit van onze vragen en hun antwoorden. Als wetenschappers, als financieel specialisten en als consultants met veel ervaring met kostennormeringsonderzoeken kennen wij de menselijke beperkingen op het terrein van schattingen en het effect van belangen op de weergave van de werkelijkheid. In ons onderzoek is validering van gegevens, onder andere door ze langs verschillende wegen te verzamelen en met elkaar te vergelijken, daarom van groot belang. In ons onderzoek is daar veel tijd voor uitgetrokken, ook voor overleg met alle betrokkenen van NZa en klankbordgroep. Om goede gegevens en draagvlak te krijgen is heldere, integere en goed getimede communicatie ook van groot belang, zowel richting de klankbordgroep als richting

155 8 21 januari belanghebbenden in het veld. Wij zijn daarom uit naar een constructieve en intensieve samenwerking met de klankbordgroep en onze contactpersonen en teamleden van de NZa. 4 Nadere detaillering van de aanpak In dit hoofdstuk gaan wij nader in op een tiental aspecten van onze aanpak, zoals communicatie, planning en de organisatie van ons projectteam. 4.1 Communicatieve aspecten Communicatie is essentieel voor succes van dit onderzoek. - om überhaupt de medewerking van respondenten te krijgen; - om de juiste informatie te krijgen; - om inhoudelijk goede analyses te kunnen maken; - om draagvlak voor te krijgen voor de onderzoeksuitkomsten. Bij deze communicatie onderscheiden wij vier groepen: 1) het veld: alle personen die belang hebben bij de uitkomsten van het onderzoek In het communicatieplan zullen wij voorstellen om voor deze groep een website met informatie beschikbaar te stellen, verder verwachten wij dat de branche-organisaties en de NZa ook informatie zullen willen verstrekken. Wij zijn graag bereid hier gedurende het onderzoek teksten voor aan te leveren. Wij zullen aanbieden om een website met informatie en de portalingang voor het onderzoek in de lucht te brengen die gebaseerd is op de bestaande technologie en ervaring van de MediQuest, zie als voorbeeld website Hier kan bijvoorbeeld informatie op worden gezet over het onderzoek, over de planning en over de helpdesk met de mogelijkheid om vragen te mailen, en te zijner tijd over resultaten. 2) de respondenten: deelnemers aan het onderzoek die ons van gegevens voorzien Deelnemers aan het onderzoek krijgen, volgens ons communicatievoorstel bij hun eerste contact, van ons een informatiepakket, al dan niet via toegang tot de website, kunnen vragen stellen bij de helpdesk (zowel via mail als mondeling), en krijgen vaak te maken met een gebruikersvriendelijke MediQuest portalomgeving die ook informatie en toelichting bevat. Een voorbeeld hoe zo n portal van MediQuest er uit ziet kunt u zien op 3) de direct betrokkenen: klankbordgroep en de opdrachtgevers namens de NZa Met de direct betrokkenen wordt uitgebreid gesproken en wordt uitgebreid om input en feedback gevraagd middels de klankbordgroepvergaderingen en de stukken die daar aan de orde komen. Wij zien de klankbordgroep als het communicatiekanaal bij uitstek voor het verwerven van draagvlak én voor het ontvangen van input en feedback. 4) het projectteam Het projectteam is de enige groep die inzicht heeft in privacy-gevoelige informatie,

156 9 21 januari werkdocumenten en bevindingen op basis van incomplete en niet-gevalideerde gegevenssets. Alle leden van het project tekenen een geheimhoudingsverklaring en houden zich hier strikt aan. De onderverdeling in vier groepen is nog eens weergegeven in onderstaande figuur. In de klankbordgroep wordt in ieder geval aandacht besteed aan: 1. De planning van het onderzoek, met daarin expliciete aandacht voor de doelen van de ontwerpfase (zo min mogelijk belasting, omgaan met de complexiteit van verouderde maatstaven en verschillende structuren). 2. De te stellen vragen en de data waarover verschillende sub-groepen in de mondzorgsector beschikken, met hun betrouwbaarheid. 3. Tussenresultaten met de mogelijkheid om te reageren en mee te denken over hypothesen. 4. Resultaten en de wijze waarop deze worden gepresenteerd. 5. De ontwikkelingen ten aanzien van deel B van de onderzoeksvraag, en de belangrijkste knelpunten die door respondenten worden genoemd. 4.2 Methode van dataverzameling Onze methode van dataverzameling is gericht op:

157 10 21 januari ) het verkrijgen van een grote database met gegevens; 2) het verkrijgen van een zo groot mogelijk inzicht en voldoende betrouwbaarheid voor betrouwbare uitspraken per relevante sub-doelgroep; 3) het valideren van de gevonden gegevens via allerlei cross-checks en steekproefsgewijze controles. Wij weten uit ervaring dat het grote toegevoegde waarde heeft om pas na de pre-pilot en opnieuw na de analyse van de pilotresultaten de te verzamelen data en de wijze waarop definitief te maken. Hier ligt ook de ruimte om maximaal rekening te kunnen houden met de input en wensen van de klankbordgroep en het NZa projectteam. Ons motto voor het bereiken van inzicht, betrouwbaarheid, respons en lage administratieve lastendruk is: Stel de goede vragen! Wij kunnen zo veel flexibiliteit bieden doordat: 1) wij volgens de beste onderzoekstraditie onze vragenlijsten en uitvraagmethoden eerst toetsen in onze pre-pilot, pilot en discussies met NZa team en klankbordgroep; 2) wij een grote bestaande infrastructuur bieden van websites, portals, en helpdesks (MediQuest), een landelijke consultancy en accountancy praktijk (Deloitte) en honderden IT specialisten en financieel specialisten. o Welke informatie gaan wij uitvragen? De onderzoeksvragen dienen op basis van feiten en solide hypothesen betrouwbaar en goed beargumenteerd geadresseerd te worden. Op basis van de pre-pilot en pilotfase zullen wij de op te vragen informatie elementen inventariseren en valideren en tenslotte met klankbordgroep en de NZa als finale beslisser over de scope bespreken wat wij uiteindelijk precies gaan onderzoeken en op welke wijze: via de grote enquête, via aanvullend onderzoek -op locatie en via het opvragen van datasets- en via de workshops van onderzoek B. Wij bieden door de pre-pilot veel flexibiliteit omdat wij uit ervaring weten dat in de aanloop naar de definitieve vragenlijst enerzijds druk vanuit klankbordgroep en projectteam NZa zal komen om de vragenlijst in te korten, maar anderzijds ook om aanvullende informatie over sub-groepen en verbanden wordt gevraagd. Bovendien weten wij uit onze onderzoeken voor de NMT dat het tandartsechtpaar met één stoel en de kleine sub-groepen voor betrouwbare uitkomsten anders benaderd moet en kan worden dan de grote samenwerkingsverbanden. o Dataverzameling voor deel A en B Deel A: De op te vragen informatie voor deel A is op hoofdlijnen in te delen in drie categorieën: structuurkenmerken, financiële cijfers en productiecijfers. Voor de structuurkenmerken wordt een informatiemodel opgesteld waarin de belangrijkste data elementen benodigd voor de analyse opgevangen worden. Vervolgens wordt het informatiemodel vertaald naar vragen die in de vragenlijst naar de respondenten wordt

158 11 21 januari toegezonden. Waar mogelijk nemen wij reeds vastgelegde gegevens (bijvoorbeeld de adresgegevens uit onze MediQuest database) hierbij voor-ingevuld maar corrigeerbaar op. De financiële cijfers zullen uit de jaarrekening van de praktijk afkomstig zijn. Bij het bepalen van de definitie praktijk gaan wij (in overleg met de NZa) uit van de juridische eenheid: Eén jaarrekening is één praktijk. Ten behoeve van validatie en outlieranalyse zullen financiële cijfers van 2010, 2011 én 2012 worden opgevraagd. Na de definitieve keuze welk jaar als basis voor de analyses zal worden gebruikt zal hetzij voor 2011 hetzij voor 2012 gezorgd worden voor voldoende volledigheid en betrouwbaarheid middels najagen van non-respons en validerende toetsen. Tot slot zullen de productiecijfers uit de registratiesystemen van de praktijk opgevraagd worden, indien nodig met toestemming van de praktijk. Ook hier zal actief worden getoetst naar de mogelijkheid van validering van onderdelen of totaalvolumes via bestaande datasets. Zowel de structuurkenmerken als de uit te vragen financiële detailinformatie (bijvoorbeeld huur betaald door mondhygiënisten aan tandartspraktijken voor een spreekkamer) zullen in ieder geval na de pre-pilot en zo ver nodig na de pilot fase aangescherpt en per doelgroep specifiek worden gemaakt. De in ieder geval uitgevraagde data-elementen zijn opgenomen in onderstaande figuur 1. Figuur 1: schets van de op te vragen informatie-onderdelen Deel B De dataverzameling voor deel B vindt plaats gedurende het gehele onderzoek op verschillende manieren. Tijdens de pre-pilot wordt mondeling gevraagd naar niet meer kloppende

159 12 21 januari puntenaantallen, tijdens pilot en enquête schriftelijk, in de klankbordgroep mondeling met het verzoek de achterban te raadplegen. Wordt besloten tot uitvoering van deel B dan worden voor de in omvang belangrijkste en in het eerdere onderzoek meest als afwijkend genoemde prestaties in workshops met experts de gegevens verzameld om tot een herijking te komen. De lijst die dan ontstaat wordt via de portal ter toetsing weer voorgelegd aan onze respondentenlijst van onderzoek A. Ook wordt steekproefsgewijs bij een aantal praktijken de feitelijke tijdbesteding gecheckt. o Hoe vragen wij de informatie uit? Om de gegevensverzameling voor dit onderzoek zo efficiënt en effectief mogelijk te laten plaatsvinden zullen wij primair gebruik maken van pre-pilot interviews om onze vragen te testen en te ontdekken hoe zij met zo min mogelijk inspanning kunnen worden verzameld. De vragenlijst wordt op basis van de bevindingen in de pre-pilot fase specifiek gemaakt voor iedere doelgroep. Ook voor de extra grote praktijken (top 5% omzet) wordt een specifieke vragenlijst ontwikkeld. Voor de pilot en de grote enquêtes van deel A en deel B gebruiken wij de online vragenlijsttool van MediQuest. Dit is een beproefde enquête tool die reeds gebruikt wordt voor gegevensverzameling bij mondzorgpraktijken. De reeds uitontwikkelde gebruiksvriendelijkheid en het gemak van de MediQuest online tool moet waarborgen dat de gegevens met zo min mogelijk administratieve last voor de respondenten verzameld wordt. Om dit te bewerkstelligen krijgen de mondzorgpraktijken inloggegevens waarmee zij toegang krijgen tot de online vragenlijst. De vragenlijst beschikt over een online gebruikershandleiding en definitiewoordenboek voor de toelichting over de vragen en de gehanteerde definities. Daarnaast bieden wij de mogelijkheid om de online vragenlijst in verschillende stappen gefaseerd in meerdere sessies in te vullen. Het feit dat tijdens uitvragen via de portal de helpdesk ook s avonds en op zaterdag telefonisch bereikbaar zal zijn helpt hierbij ook. Voor de uitvraag van productiegegevens per prestatiecode gebruiken wij een alternatieve methode. Hoewel deze informatie beschikbaar is (deze dient immers ook voor facturatie en moet deels worden gerapporteerd aan verzekeraars), is het niet haalbaar om deze informatie in te laten vullen in een online vragenlijst. Het overtypen van deze gegevens leidt tot weerstand en heeft een grote mate van foutgevoeligheid. Wij zullen de respondenten daarom vragen om de gegevens te laten exporteren uit een registratiesysteem en een digitaal bestand op te sturen. Dit kan eventueel plaatsvinden in een batch van praktijken, indien meerdere praktijken gebruik maken van hetzelfde registratiesysteem. Aan alle praktijken wordt de mogelijkheid geboden om telefonische begeleiding te krijgen bij het invullen van de vragenlijst, of een adviseur te laten langskomen voor ondersteuning. Welke validaties voeren wij uit op de data?

160 13 21 januari Het is essentieel dat de verzamelde gegevens betrouwbaar en juist zijn. Daarvoor wordt een validatie uitgevoerd op afstand en indien nodig op locatie. Hierbij wordt de volgende procedure gehanteerd. 1. Controle van gegevens met beschikbare databronnen, bijvoorbeeld KvK 2. Controle op spreiding van antwoorden per categorie mondzorgpraktijk. a. Uitschieters b. Onwaarschijnlijke waarden c. Lege velden d. Afwijkingen t.o.v. het gemiddelde 3. Steekproefsgewijze controles, bijvoorbeeld door de antwoorden te controleren met de website van een zorgaanbieder in het geval van uitschieters. 4. Cross-checks tussen verstrekte antwoorden die met behulp van formules/query s zijn te achterhalen. 5. Controle op vrije invoervelden Anders, nl. 6. Mocht uit de controle blijken dat de bepaalde gegevens niet kloppen, dan worden de mondzorg praktijken gevraagd toelichting te geven op de bevindingen en indien noodzakelijk correcties door te geven. 7. Steekproefsgewijs wordt er fysiek een bezoek afgelegd aan de mondzorg praktijk om de validatie ter plekke uit te voeren. Dit bezoek heeft ook betrekking op de tijdsregistratie. 8. Na het doorvoeren van de correcties wordt wederom een controle uitgevoerd en weergegeven in een rapportage De uiteindelijke validatieprocedure en de te hanteren validatiebronnen worden met NZa en klankbordgroep nader opgesteld en vastgesteld. 4.3 Beperking administratieve lasten In de offerte-aanvraag is aangegeven dat er naar wordt gestreefd om de aanbieders zo min mogelijk administratieve lasten te laten ervaren bij het meewerken aan het onderzoek. Bij het beperken van de administratieve lasten bij de respondenten focussen wij ons niet alleen op de daadwerkelijke administratieve lasten, maar ook op de beleving hiervan. Wij beperken de administratieve lasten verder vooral 1. door in de pre-pilot uitgebreid bij respondenten en klankbordgroep te bespreken hoe per sub-groep de gewenste gegevens met zo min mogelijk moeite kunnen worden verkregen, 2. door een krachtige helpdesk die desgewenst zelfs op lokatie komt helpen, 3. door prestatiegegevens in batchvorm op te vragen en 4. door bij validatie zo veel mogelijk gebruik te maken van links naar bestaande databestanden. Wij weten uit wetenschap en adviesopdrachten dat het vooraf betrekken van respondenten administratieve lasten voor een groot deel kan beperken. Daarom vragen wij in de pre-pilotfase in interviews met vertegenwoordigers van iedere relevante subgroep welke vragen leiden tot administratieve lastendruk en proberen hier een oplossing voor te creëren. Deels kan het hierbij

161 14 21 januari liggen aan het type informatie dat wordt uitgevraagd, maar ook het ontbreken van een juiste definitie of het niet correct formuleren van een vraag kan leiden tot extra administratieve druk. Voor de beleving van administratieve lasten is het belangrijk dat de respondent begrijpt waarom een vraag gesteld wordt. Zowel in de interviews van de pre-pilot fase als in de klankbordgroep bijeenkomsten gaan wij daarom in gesprek om uit te leggen waarom wij een vraag stellen, en schrappen die zo mogelijk. In de gesprekken in de pre-pilot fase gaan wij actief op zoek of betrouwbare informatie reeds beschikbaar is in een bestaande database. Zo ja, dan realiseren wij zo mogelijk een technische oplossing om deze informatie in te zetten en voor in te vullen in de vragenlijst van de respondenten, bijvoorbeeld de NAW-gegevens die reeds beschikbaar zijn in de Mondzorg database van MediQuest. De vragenlijst zal gebruiksvriendelijk worden ingericht en er wordt een handleiding opgesteld waarin voor ieder onderdeel wordt toegelicht waarom de vragen worden gesteld en definities helder worden toegelicht. De vragenlijst en handleiding worden in de pilot getoetst met een expliciete vraag naar mogelijkheden voor het beperken van lastendruk, en op basis van de bevindingen aangepast. Het derde onderdeel van de vragenlijst voor deel A van het onderzoek betreft de aanlevering van prestatiecodes. Wij zien bij dit onderdeel het grootste risico van administratieve lasten, gezien het grote aantal prestatiecodes in de mondzorg. Daarom knippen wij de aanlevering van de data op in twee stappen: In onze online vragenlijst vragen wij eerst uit in welk registratiesysteem zij de prestatiecodes registreren en of deze gegevens bij een externe partij zijn uit te vragen. a. Indien de gegevens bij een externe partij zijn uit te vragen, dan vragen wij toestemming om de geleverde prestatiecodes uit te vragen. b. Indien zij de gegevens zelf beheren, dan geven wij aan dat ze na het afronden van de vragenlijst benaderd gaan worden om een export bestand aan te leveren. Wij vragen vervolgens een exportbestand op bij de externe partij of bij de respondent. Hiervoor leveren wij een voor hun eigen administratiesysteem specifieke handleiding aan. Indien blijkt dat de respondent wel wil meewerken aan dit onderdeel van de vragenlijst, maar technisch niet in staat is om de stappen uit te voeren, dan wordt vanuit de Helpdesk iemand bij de respondent langs gestuurd. In deel B van het onderzoek beperken wij de administratieve lasten verder door de grote groep respondenten op de lange lijst prestatiecodes alleen gewenste aanpassingen door te laten geven ná herijking van de belangrijkste en meest afwijkende puntenaantallen door een kleine expertgroep. 4.4 Analyse data Voor de analyse van de data maken wij gebruik van zowel kwalitatieve analyses voor het formuleren van hypothesen als van statistisch onderzoek voor het vaststellen van verbanden. In de kwalitatieve analyses worden de leden van de klankbordgroep en het NZa projectteam

162 15 21 januari nadrukkelijk betrokken, door voorlopige bevindingen en correlaties met hen te delen en te bespreken. Analyses ten behoeve van het bepalen van de omvang van de steekproef De formule om de steekproefomvang te bepalen op basis van de gewenste betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid bij bekende standaarddeviatie is d = Z σ n. Dit betekent dat de omvang van de steekproef afhankelijk is van de spreiding binnen de totale populatie: Wanneer bekend is dat alle uitkomsten nagenoeg gelijk zijn, dan is een kleine steekproef voldoende om iets over de gehele groep te zeggen. Hoe groter deze spreiding in bijvoorbeeld omzet, stoelen en patiënten, hoe groter de steekproef moet zijn om te voldoen aan gestelde eisen qua betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid. Wij kunnen bevorderen dat de gestelde eisen met betrekking tot betrouwbaarheid en nauwkeurigheid worden gehaald wanneer wij inzicht hebben in de spreiding. Om dit inzicht te verkrijgen vragen wij diverse databases van eerdere onderzoeken op. Hierbij kan gedacht worden aan Praktijksituatie en werkdruk van tandartsen in 2011 van de NZa/NMT en de Nivel enquête uit Wij vragen de NZa en de klankbordgroep om te ondersteunen bij het verkrijgen van de achterliggende gegevens bij deze (en andere relevante) onderzoeken om zo een beeld van de spreiding te verkrijgen. Om de steekproef zo klein mogelijk te laten zijn, vragen wij bij het uitvoeren van de pilot ook al informatie uit met betrekking tot de structuurkenmerken en de financiële gegevens en maken wij de pilotgroep relatief groot. Hierdoor krijgen wij ook op basis van de pilot inzicht in de spreiding binnen de populatie en kunnen wij de benodigde omvang van de steekproef beter bepalen. Voor wat betreft de kleinere populaties is het vooraf praktisch onmogelijk om een steekproef omvang te bepalen. Om er zeker van te zijn dat wij ook voor deze groepen aan de betrouwbaarheidseis kunnen voldoen, zullen wij relatief veel respondenten uit kleine groepen vragen. Zo kan het zijn dat we van de 45 gnathologen misschien wel alle waarnemingen zullen meenemen als respondent. Analyses ten behoeve van de toetsing op representativiteit Hoewel deelname aan het onderzoek verplicht is, moeten wij toch rekening houden met nonrespons of met dermate slechte (niet plausibele) antwoorden dat wij moeten besluiten waarnemingen uit te sluiten. De representativiteit van de wel gebruikte gegevens is daarom niet vanzelfsprekend en zullen wij toetsen door de bekende waarden voor de gehele populatie te zoeken in andere onderzoeken. Onze schattingsmethode is overigens in staat om eventuele biases op te vangen. Die schattingsmethode is immers gebaseerd op het corrigeren voor een geconstateerde bias in de steekproef. De door opdrachtgever genoemde analyses behelzen met name beschrijvende statistiek op de respons om een beeld te krijgen van die representativiteit. Naast analyse van uitbijters worden de gebruikelijke maatstaven voor locatie, spreiding en scheefheid bepaald. Wensen en suggesties van opdrachtgever kunnen hier worden gerealiseerd. Verklarende analyses Bij de analyse van de gegevens willen wij gebruik maken van een conceptueel model dat aangeeft dat de praktijkopbrengsten samenhangen met de gemaakte kosten en de eventuele

163 16 21 januari specialisatie van de praktijk, waarbij de structuur van de praktijk een modererende variabele is. Wij denken door ons te baseren op model zoals dit het volgende te kunnen bereiken: Het model geeft structuur aan de door opdrachtgever gevraagde correlaties (K5). Die eis is nogal ruim gesteld, maar het model geeft aan welke correlaties de moeite waard zijn om te onderzoeken, Het model helpt ons bij plausibilteitscontrole. Er moet bijvoorbeeld een samenhang zijn tussen materieel en personeel en een praktijk met 12 assistenten en 1 stoel is misschien een typefout, Het model helpt ons bij de controle op de representativiteit van de respons. We kunnen van variabelen in het model nagaan of er externe gegevens zijn die we kunnen spiegelen aan onze steekproef om een eventuele bias te onderkennen, Het model versterkt de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de gevraagde schattingen. Door te corrigeren voor in het vorige punt aangetroffen biases maken we de schattingen beter (W.G.Cochran, Sampling Techniques, Wiley, 1997). Hierdoor kunnen wij met een relatief kleine steekproef werken en beperken bij de administratieve belasting van de sector Door in het model variabelen op te nemen die alleen meetellen als er sprake is van een specifiek specialisme, is het wellicht mogelijk om een schatting van de opbrengsten te schatten per specialisme zonder een uitgebreide selectie in deelpopulaties. In de pilot willen we daar over uitsluitsel krijgen. De output van ons onderzoek is een aantal schattingen voor omzet en kosten voor de gehele populatie en voor benoemde deelpopulaties. Omdat de spreiding in de werkelijke steekproef altijd weer kan afwijken van de schatting op basis van de pilot, zijn die eisen nog steeds niet gegarandeerd. Daarnaast geeft ons onderzoek inzicht in de samenhang tussen opbrengsten en kosten (zonder uitspraken te doen over causaliteit) en tussen de kostensoorten onderling. Analyse data onderzoek deel B Door de aanpak en aard van deel B speelt data-analyse daar met name een rol bij de beoordeling van de uitkomsten van de online uitvraag om validatie van de puntenaantallen en van de steeksproefsgewijze controle in een aantal praktijken van de opgegeven inspanning en kosten per prestatiecode. Hier zullen de gewone analyses van spreiding en aantal respondenten worden uitgevoerd. De significantie van eventueel afwijkende uitkomsten (dus het verwerpen van voorgestelde puntenaantallen) wordt besproken met klankbordgroep en het NZa projectteam, en bepaalt de inhoud van een laatste herijkingsworkshop met experts. 4.5 Respons bevorderend werken Een hoge respons is uiteraard bepalend voor de kwaliteit van de onderzoeksuitkomsten. In de offerte-aanvraag is daarom gevraagd om aan te geven welke maatregelen worden voorgesteld die responsbevorderend werken en die respondenten ondersteunen bij het voldoen aan hun informatieplicht. Maatregelen waar volgens de offerte-aanvraag onder meer aan kan worden gedacht zijn: het zeer zorgvuldig bepalen van de te onderzoeken populatie om uitval en ontheffing gedurende het onderzoek te minimaliseren waardoor de steekproef kan worden beperkt, het instellen van

164 17 21 januari en helpdesk die ook (beperkt) bereikbaar is buiten de reguliere werktijden van de leveringsplichtige zorgaanbieder en het aanbieden van hulp op locatie. Onze aanpak is gericht op het maximaal betrekken van de sector, het maximaal ontlasten van de respondent, waarbij het belang voor de sector en de respondenten van een goed onderzoek benadrukt wordt, en het benadrukken van onze onafhankelijkheid en doel om een gedegen onderzoek uit te voeren. Communicatie moet duidelijk maken dat de sector wordt gehoord. Dit leidt ernaar onze verwachting toe dat de bereidheid om mee te werken maximaal is. Verder zorgen wij voor gebruikersgemak en jagen respondenten actief na: bij 4000 Deloitters woont er altijd wel iemand in de buurt om desnoods bij de praktijk langs te gaan, dit instrument zullen wij zeker benutten. Om te voorkomen dat respondenten afhaken na het openen van de vragenlijst, zullen wij op basis van de feedback in de pre-pilot herkenbare vragen met heldere definities opstellen. In de pilot wordt dit nog getoetst. Door aan te sluiten bij de taal en bekende taxonomie wordt de uitvraag vereenvoudigd en de respons bevorderd. Wij beschreven al hoe wij de administratieve lastendruk laag houden. De overige componenten behandelen we nu nog in meer detail. Proactieve helpdesk Voor vragen en opmerkingen zal een helpdesk worden ingericht die beschikbaar is gedurende het hele onderzoek, met uitgebreide telefonische beschikbaarheid en periodes waarin enquêtes uitstaan. Als openingstijden van de telefonische helpdesk in de perioden dat enquêtes via ons portal openstaan stellen wij voor: o Werkdagen: maandag vrijdag 9:00 tot 21:00; o Weekend: in ieder geval zaterdag 10:00 tot 17:00 o Het is onze ervaring uit eerdere onderzoeken in de mondzorg dat met name kleinere praktijken juist s avonds en in het weekend enquêtes invullen en hulp vragen. Als communicatiekanalen voor het indienen van vragen en opmerkingen stellen wij via de helpdesk website en telefoon voor. Naast het reageren op vragen vanuit respondenten zal de helpdesk ook contact opnemen met respondenten wanneer blijkt dat vragenlijsten niet worden ingevuld, of dat deze deels zijn ingevuld, maar niet worden afgerond. 4.6 Onderzoek naar puntenaantallen De prestatiestructuur van de mondzorgsector kenmerkt zich door een groot aantal verschillende prestaties die onder andere verschillen inhouden in tijdsduur. Om van de rekenomzet naar individuele tarieven te komen, is een verdeelsleutel nodig. Alle prestaties hebben daarom een puntenaantal. Het puntenaantal reflecteert het relatieve gewicht van een prestatie. Dit gewicht kan onder meer bepaald zijn op basis van de benodigde tijd, kapitaal (apparatuur) en verbruiksmaterialen. Deel B van dit onderzoek richt zich op de herijking van deze puntenaantallen. Ons uiteindelijke doel is om alle puntenaantallen te herijken. Wij focussen ons echter in eerste instantie op die prestatiecodes die voor 80% van de opbrengsten van de deelsector zorgen

165 18 21 januari (o.b.v. data uit onderzoek deel A) en de prestatiecodes waarvan in interviews in de pre-pilot fase bekend wordt dat de opbrengsten niet overeen komen met de kosten. Wij presenteren de uitkomsten van de analyse aan de klankbordgroep en vragen hen naar ervaringen en (internationaal) literatuuronderzoek om inzicht te krijgen in de spreiding in kosten binnen de genoemde prestaties. Vervolgens vragen wij respondenten om deel te nemen aan workshops om de kosten van de prestaties in kaart te brengen. Hiervoor gebruiken wij onderstaande methode die wij vaak gebruiken om in de zorg normkosten voor zorgproducten in kaart te brengen. De uitkomsten van het zo uitgevoerde normkostenonderzoek voor Jeugdbescherming uit 2010 doorstonden ongeschonden een onderzoek van Algemene Rekenkamer en een frontale botsing tussen sector en Ministerie over de noodzaak op grond van de resultaten de normkosten al dan niet te verhogen. Het aantal deelnemers aan de workshop is afhankelijk van de discussie die wij kunnen verwachten. Hoe meer spreiding, hoe meer deelnemers om zo een betrouwbaar beeld van de kosten te krijgen. In een serie van workshops vragen wij de respondenten om de te onderzoeken prestaties op te delen in activiteiten. Vervolgens vragen wij om per activiteit in te schatten hoeveel tijd zij (en hun medewerkers) in minuten nodig hebben om de activiteit uit te voeren. De totale tijd wordt vermenigvuldigd met het uurtarief per medewerker om de totale kosten te bepalen. Deze kosten worden verhoogd met eventuele aanvullende kosten zoals materiaalkosten. Door de activiteiten te bespreken in workshops faciliteren wij de discussie en krijgen wij goed inzicht in eventuele verschillen in aanpak. Wanneer blijkt dat verschillende respondenten voor dezelfde prestatie andere activiteiten uitvoeren, andere tijd besteden aan de activiteit, of dat de tijd afhankelijk is van het type patiënt, dan verzamelen wij alle informatie. Door percentages te koppelen aan iedere situatie kunnen wij ondanks de verschillen een gemiddelde prijs berekenen. Wel koppelen wij de bevindingen aan de NZa terug, omdat het (vanwege de verschillende aanpak) wenselijk kan zijn om de prestatie op te knippen in twee of meer individuele prestaties. Na afloop van de workshop worden de uitkomsten besproken in een tweede serie van controle workshops. Om kennis te borgen en discussies te kunnen faciliteren vragen we één iemand uit de eerste workshop om ook zitting te nemen in de controle workshops. Ter validatie op de uitkomsten van de workshops vragen wij een tiental praktijken om de productiegegevens voor één reguliere werkweek toe te sturen. Naast alle declaratiegegevens vragen wij ook een overzicht van de geplande afspraken, een overzicht van het ingezette personeel en inzicht in de kostprijs van de gebruikte materiaal- en techniekkosten. Deze informatie analyseren wij en gaan vervolgens in een interview in op de tijd en kosten van de in die week geleverde prestaties. Deze uitkomsten zetten we af tegen de bevindingen in de workshops. Op basis van onze bevindingen in de workshops, het tijdbestedingsonderzoek en het literatuuronderzoek organiseren wij daarnaast een expert discussie voor ongeveer 20 respondenten. Bij het uitnodigen van deze respondenten dragen wij zorg voor een gespreide populatie (jong/oud, ervaren/onervaren en in type praktijk). In de discussie gaan we in op de technische ontwikkelingen in de afgelopen 25 jaar en de invloed van deze ontwikkelingen op de

166 19 21 januari kostprijs van individuele prestaties. Na afloop van de expertbijeenkomst maken wij een totaal overzicht van de puntenaantallen voor de onderzochte prestatiecodes. Wij vragen de klankbordgroep om een vertegenwoordiging die voor ons vervolgens de overige prestatiecodes clustert met de herijkte prestatiecodes en berekenen punten per prestatie. Tot slot benaderen wij via de portal de respondenten (uit onderzoek deel A) om een toetsing uit te voeren op de clusters van prestatiecodes. De respondenten kunnen hierbij aangeven of de groep prestatiecodes een vergelijkbare opbrengst zouden moeten hebben en zo niet, waar de clusters gewijzigd zouden moeten worden. Wij filteren de vragenlijst op een dergelijke manier dat iedere respondent alleen prestatiecodes ziet die ook daadwerkelijk in het onderzoeksjaar door die praktijk geleverd zijn. De hier uit voortkomende overzichten leggen wij weer ter laatste toetsing en validatie voor aan de klankbordgroep met het verzoek om eventuele door het onderzoek gesuggereerde aanpassingen met hun achterban en technisch specialisten te bespreken. 4.7 Ons team Het team van Deloitte wordt geleid door Dr. Peter Smidt, Director bij Deloitte. Peter promoveerde aan de vakgroep Kosten en Winstvraagstukken van de Vrije Universiteit en voerde namens Deloitte al meerdere vergelijkbare opdrachten uit, maar ook het onderzoek naar de prijsontwikkeling in de orthodontie na het vrijlaten van de prijzen in 2012 voor de NMT. Hij wordt ondersteund door een breed team met financiële expertise, IT expertise en statistische expertise. Een belangrijke rol speelt in dit kader Paul van Batenburg, Senior Manager bij Deloitte en medewerker van Universiteit Nyenorde. Als statisticus en econometrist heeft hij zich gespecialiseerd in het inzetten van statistiek als hulpmiddel bij accountantscontroles en fiscale controles. Paul is lid van de faculty van Nyenrode en is voor Deloitte al meer dan tien jaar de belangrijkste econometrist en statisticus. Hij werkt mee aan alle belangrijke statistische analyses waar Deloitte mee te krijgen kan en werkte eerder samen met Peter Smidt. Hij houdt zich bezig met het steekproefkader en de steekproefomvang, de analyse van de resultaten en de evaluatie van de onderzoeksdoelen. In het verleden heeft hij meegewerkt aan vergelijkbare onderzoeken onder huisartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen en aan een onderzoek voor de NMT MediQuest is gevraagd te ondersteunen vanwege hun kennis van de sector, hun databases voor de beroepsgroep en hun portals waar al veel tandartsen kennis mee hebben gemaakt. Ook maken wij gebruik van hun al beschikbare helpdeskfaciliteiten en databases die goed beveiligd zijn en aan alle privacyregels voldoen. De omvang van de groep respondenten is door de samenwerking met MediQuest geen probleem. Bovendien hebben zij Dr. Peter Crielaers, oud-voorzitter van de NMT en oud-wetenschappelijk onderzoeker op het vakterrein van de tandheelkunde, bereid gevonden om als lid van ons team zijn expertise en onafhankelijke blik in te brengen. Het projectteam profiteert hiermee zowel van de infrastructuur van MediQuest als van de expertise en goede naam van MediQuest en Peter Crielaers in de sector. In onderstaande figuur is de taakverdeling in ons team nader gespecificeerd.

167 20 21 januari Planning van het onderzoek Voor deel A beogen wij een doorlooptijd van maart tot en met half september Hierbij onderscheiden wij een viertal fases, te weten de opstart/pilotfase, de steekproef, de analyse/toetsingsfase en de rapportagefase. In de onderstaande tabel zijn de verschillende fases met de bijbehorende activiteiten uiteengezet in de tijd. Ook is in de laatste kolom aangeven van welk gremia er bij welke activiteit inzet wordt verwacht.

168 21 21 januari Activiteit Periode Input gremia Opstart/Pilotfase Houden pre-pilot interviews Maart NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Pre-pilot Maart Uitzetten enquête pilotgroep April NZa, Klankbordgroep Evalueren enquête pilotgroep April NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Pilot April Steekproef Bepalen steekproef omvang April NZa, Klankbordgroep Uitzetten enquête steekproef Mei NZa, Klankbordgroep Rapportage knelpunten deel A Steekproef Mei Analyse/Toetsingsfase Nadere onderzoeken Mei juni Opvragen aanvullende informatie Mei juni NZa, Klankbordgroep Besluit onderzoek deel A Juni NZa Uitvoeren analyses Juni - augustus Rapportagefase Eerste concept rapportage Juli augustus NZa Tweede concept rapportage Augustus Klankbordgroep Derde concept rapportage September NZa Opleveren databestand en analyses September NZa Opleveren eindrapportage September NZa, Klankbordgroep In onderstaande figuren is de planning nader uitgewerkt.

169 22 21 januari

170 23 21 januari Planning deel B Voor de planning van deel B zijn wij in grote mate afhankelijk van het moment van besluitnemen door de NZa om al dan niet deel B uit te laten voeren. Inmiddels hebben wij afgesproken dat de NZa deze beslissing in principe neemt na de pre-pilot, dus eind maart/begin april. In onze optimale planning houden wij workshop 1 rond 20 april, als wij de pre-pilot en early responders van de pilot binnen hebben. Wij voeren rond 20 mei dan een tweede workshop 1 uit met bijgekomen te behandelen prestatiecodes, en voeren workshop 2 dan eind mei, begin juni door. De toetsing via de portal komt dan direct achter de grote enquête voor deel A aan. In de tabel hieronder staan de verschillende activiteiten uiteengezet in de tijd. Ook is de inzet van de verschillende gremia per activiteit vermeldt. Activiteit Uitvragen te herijken prestaties Workshop 1 behandelingen (top 20%) Workshop 2 behandelingen (top 20%) Workshop overige behandelingen Steekproef tijdschrijven Onderzoek tijden en verhoudingen buitenland Analyseren resultaten deel B Workshop Klankbordgroep bevindingen Eerste concept rapportage Tweede concept rapportage Derde concept rapportage Opleveren databestand en analyses Opleveren eindrapportage Timing Maart, april, mei April, Mei Mei/Juni April, Mei Mei/Juni April Juni Juni Juni/Juli Augustus September September September 4.9 Tijdbesteding aanbieders / veld In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe wij inzichtelijk maken welk deel van de tijd de aanbieder besteedt aan declarabele (indirect en direct patiëntgebonden) tijd en welk deel van de activiteiten niet declarabel is. Tevens gaan wij hier in op de wijze hoe wij omgaan met de subjectiviteit en de mogelijke beïnvloeding door het veld. Aan alle respondenten vragen wij in de vragenlijst uit hoeveel uur iedere respondent en ondersteuner gewerkt heeft en hoe deze tijd verdeeld is over de drie categorieën. Vervolgens doen wij de volgende validatieslagen om de juistheid van deze gegevens te controleren: Allereerst doen wij een vierkantscontrole, door de geleverde prestaties te vermenigvuldigen met de puntenaantallen en de uitkomsten af te zetten tegen het totaal aantal gewerkte uren. Hieruit maken we een lijst met de praktijken die relatief het

171 24 21 januari meeste tijd per punt besteden en een lijst met praktijken die relatief het minste tijd besteden per punt. Vervolgens maken wij inzichtelijk wat de relatie is tussen de tijd per punt en de verhouding tussen de drie categorieën. Is er bijvoorbeeld een correlatie tussen de hoeveelheid tijd per punt en de hoeveelheid niet declarabele werkzaamheden. Ook kijken wij of er een correlatie is tussen de tijd per punt en het relatief vaak uitvoeren van een bepaalde prestatie. Vervolgens gaan wij bij praktijken langs om te controleren in hoeverre de genoemde tijden overeenkomen met de huidige tijdbesteding (op basis van planning en agenda s). Bij de bezoeken toetsen wij de volgende zaken: In hoeverre komt de tijdbesteding voor die week en die maand overeen met de gemiddelde tijdbesteding per week en per maand op basis van de vragenlijst. Wat zijn verklarende factoren voor een afwijking van dit gemiddelde? Wat is de relatie tussen de te leveren prestaties en de niet declarabele tijd? Mocht zowel onderdeel A als onderdeel B uitgevoerd worden, dan kunnen de tijdbestedingsonderzoeken van beide onderdelen gecombineerd worden. Ook kan in de workshops van onderdeel B bij iedere activiteit worden uitgevraagd of deze met de patiënt is, zonder patiënt en welke niet cliëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd Pilotstudie Stel de goede vragen In de offerte-aanvraag werd een pilot benoemd die met name gericht was op het achterhalen van de betrouwbaarheid van de gegevens uit het jaar Wij zijn van plan om na de eerste discussies met de klankbordgroep over de bruikbaarheid van verschillende data-uitvragen de pilot te splitsen in een pre-pilot van ongeveer 20 interviews en een pilot enquête met tweehonderdvijftig deelnemers. De pre-pilot zal worden gebruikt om onze vragenlijst te toetsen en de verschillende situaties van verschillende groepen in kaart te brengen. Hierbij zal in ieder geval gekeken worden naar de bruikbaarheid van de jaarrekening 2012, maar ook naar het effect dat structuurkenmerken op de beschikbare informatie over kosten, opbrengsten en prestaties hebben. Wij gebruiken de informatie uit de pilot vooral voor het schatten van de spreiding op de uitkomsten van de vragenlijst binnen de gehele populatie, voor het valideren van onze vragenlijst en de daar in voorkomende structuurkenmerken, en indien deel B van het onderzoek wordt uitgevoerd voor een vooronderzoek naar knelpunten die in dat kader belangrijk zijn.. Deel 1 van de vragenlijst (structuurkenmerken) gebruiken wij om te bepalen hoe de spreiding is binnen de totale populatie. Deel 2 van de vragenlijst (financiële gegevens) gebruiken wij primair om de beschikbaarheid van de jaarrekening te toetsen, maar ook voor de spreiding. Voor wat betreft deel 3 vragen wij uit in welk administratiesysteem de data zit en of deze via een externe partij beschikbaar is, maar wij vragen de informatie nog niet uit totdat we een volledige handleiding per registratiesysteem hebben geschreven.

172 25 21 januari Na ontvangst van de data gaan wij in overleg met de NZa en de klankbordgroep om te bepalen of het wenselijk is om de gegevens over 2010, 2011 en/of 2012 uit te vragen. 28 februari 2013 Deloitte Consulting B.V. Ir. A.H. Lieftinck MBA Dr. Peter Smidt

173 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 17 april :19 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold; Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: draft KBG morgen Bijlagen: NZA KBG v9a.pptx Beste Martijn: Dank voor je suggesties. Ik heb ze bijna allemaal kunnen verwerken. Peter komt nog bij je terug op een inhoudelijke zaak. De aantallen kan ik uitleggen en dat zal ik desgevraagd ook doen. In het rapport gebeurt dat zeker. Tot vanmiddag, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 17 april :07 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: draft KBG morgen Ha Paul, Met dank voor de presentatie, hierbij onze opmerkingen/verzoeken (omwille van de tijd af en toe in steno ): 1. Bij sheet 1: het lijkt logischer om het blokje over ontheffingen en over checks om te draaien. De laatste zijn eerder gedaan. 2. Bij sheet 1: het lijkt me zinnig om hier iets te vermelden over ontheffingen voor specifiek 2012 (waren er ruim 100). 3. Bij sheet 1: ik begrijp niet hoe jullie op de 234 komen. In ons excelbestand stonden er 228, in het conceptrapport Bij sheet 2: goed om voorbeelden te noemen: omdat ze de vorige keer zo negatief waren over sommige voorbeelden alsof het leek dat jullie alleen maar kosten wilden drukken, doe ik de suggestie om het derde voorbeeld te vervangen door de check dat er praktijken waren die wel aan factoring deden maar geen factoringkosten opgaven. Er zullen meer van zulk soort checks geweest zijn. 5. Bij sheet 3: mede gezien het totaal aantal sheets en de vragen die deze sheet kan oproepen, zou ik deze weglaten. Als er vragen komen of iedereen door de checks is gekomen, kun je wel aangeven dat een aantal praktijken er niet door is en op missing zijn gezet. 6. Bij sheet 4: opbouw: het helpt enorm veel als je de differentiaties apart of in ieder geval bij elkaar zet (daar speelt de discussie dat je van persoon naar praktijk moest). Belangrijker nog: Het totaal aantal ontheffingen telt op tot 191. Hoe verhoudt zich dat tot sheet 1? Dat zou minimaal gelijk moeten zijn (en vanwege kans op dubbeling zelfs iets hoger kunnen zijn). Verschillende rijen lijken ook niet te kloppen: bijv. pedodontologie: 45 aangeschreven praktijken minus 6 ontheffingen = 36 in de database. Deze aantallen moeten echt vast staan. 1

174 7. Bij sheet 6: ik neem aan dat de tweede bullet over de 6 differentiaties een voorstel is. Ik zie nog niet waarom je niet over al deze groepen niet zou kunnen rapporteren. Bij MFP is dat duidelijk. 8. Bij sheet 8 tot en met 11: graag de tijdsbesteding niet (alleen) op behandelaar-niveau maar op de voor die praktijk kenmerkende zorgverlener: dus bij de tandartspraktijk de tandarts, bij de mondhygiënepraktijk de mondhygiënist, etc. Totaal op behandelaarniveau zegt zo weinig omdat ook de preventieassistent erbij in zit. Is bij deze tijdsbesteding niet gecorrigeerd voor ZZP ers? In het rapport maakte dat een enorm verschil (ging naar 70 uur) 9. Bij sheet 8 tot en met 11: ik zou het verhelderend vinden om de sheets over de productie (met de hoofdstukken en hun bijbehorende omzet) over 2011 op te nemen. Goede check om te kijken of dat beeld strookt met de klankbordgroep. 10. Bij sheet 13 tot en met 20: heldere sheets! Twee opmerkingen: i) Bij de overgang van bruto naar netto marge lijkt nog steeds de vergoeding voor inbreng van kapitaal door eigenaren erin te zitten (zie onze mail van gistermiddag). Ik wil die discussie graag voor de presentatie beslecht hebben. Ii) omdat we gistermiddag ook nog wel wat discussie hadden over de vertaling van de marge naar per fte, zou ik het blokje daarover links onderin de sheets nog weglaten. Met name bij tandprothetici is het nu vertekenend. 11. Bij sheet 22 tot en met 28: drie opmerkingen: i) ik neem aan dat jullie bij elke groep zelf een voorstel hebben om het af te bakenen en dat vanmiddag ook presenteren/benoemen (deze methodiek hebben jullie al eens laten zien, het gaat er nu om te proeven of je goed afbakent). Ii) de sheets over de vergelijking van tandprothetici respectievelijk ortho s respectievelijk mondhygiënisten met tandartsen graag weglaten. Immers: we vermoeden dat deze nog te veel samenhangen met kwesties rondom groepsindeling die nog niet afgerond zijn (in bespreking met ons). Bijvoorbeeld bij de mondhygiënisten: we zijn zeer benieuwd wie die tandarts is die bijna 100% mondhygiëne doet, andersom wie de praktijken zijn die minder dan 30% mondhygiëne doen. iii) graag toevoegen een sheet met het aandeel AWBZ-uurcodes (U01,U02 en U03) in relatie tot het totaal: hoe is dat bij de AWBZ-praktijken versus de gewone praktijken. Bij vragen hoor ik het graag. Wil je aangeven wanneer je de definitieve versie kunt mailen? Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 16 april :40 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: draft KBG morgen Dag Martijn: Hierbij onze presentatie voor morgen. Peter doet de uitkomsten, ik de aanpak. Als alles meezit kunnen we morgen nog wat extra resultaten (kengetallen) invoegen. Eventueel commentaar zou ik graag voor 11u morgen willen verwerken. Groet, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: 2

175 Mondzorg in Kaart Stand van zaken Utrecht, 17 april 2014

176 Enkele statistieken van het onderzoek Ruim 1100 praktijken zijn aangeschreven 1000 bij de eerste uitvraag 100 bijgetrokken praktijken Waarvan 19 gnathologiepraktijken aanvullend aangeschreven in februari 2014 Het bestaan van de praktijken is gecontroleerd op basis van: Bestaanscheck (controle website, telefoongids etc.) KvK check (controle bedrijfsnaam, adres en bestaan) Rond 230 ontheffingen zijn verleend wegens: Niet bestaande praktijken/onjuiste aanschrijving Niet in scope/declareert niet zelfstandig mondzorgprestaties Praktijk gestopt vóór of gestart na 1 januari 2012 Medische situatie van de eigenaar Dubbel aangeschreven Overig (waaronder al reeds in pilotfase betrokken, administratieve problemen) Rond 100 deel-ontheffingen voor 2012 vanwege nog niet beschikbare gegevens 1 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

177 Beschrijving validatieactiviteiten Eerste validatieronde (september) op volledigheid: Excel invulbladen niet opgestuurd Excel invulbladen leeg opgestuurd Excel invulbladen voor één jaar ingevuld Tweede validatieronde (december) op plausibiliteit: Nadere vragen via web portal op ruim 100 plausibiliteitschecks Totaal ruim 800 praktijken benaderd Per praktijk zijn er gemiddeld ruim 6 vragen gesteld Voorbeelden: Er is aangegeven dat uw praktijk in 2011 in totaal euro per maand aan huur heeft betaald. De totale huisvestingskosten volgens de Winst- en Verliesrekening bedragen echter euro in De jaarlijkse huurkosten kunnen niet groter zijn dan de totale jaarlijkse huisvestingskosten. In de Winst- en Verliesrekening is een omzet mondzorg opgegeven van euro in De aangeleverde prestatiegegevens bevatten euro omzet in 2012 op basis van prestatiecodes die terug te vinden zijn in de lijst met door de NZa vastgestelde prestaties. Deze twee bedragen horen vrijwel gelijk aan elkaar te zijn. De afwijking tussen beide bedragen is voor uw praktijk veel groter dan normaal voorkomt. Voor uw praktijk is aangegeven dat er wel gebruik wordt van een factoring maatschappij. In de Winst- en Verliesrekening zijn echter geen kosten voor factoring ingevuld opgevoerd. Kunt u deze tegenstrijdigheid aanpassen? 2 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

178 Aantal per differentiatie Nr Differentiaties Basis bestand * Tabel bevat dubbeltellingen aangezien een praktijk meerdere differentiaties kan hebben Aantal aangeschreven Vermoedelijke populatie Aantal Ontheffingen Database* 1A i Tandartspraktijken A ii AWBZ-tandartspraktijken B Praktijken voor mondhygiëne C i Orthodontiepraktijken C ii Ortho-Schisiscentra D Praktijken voor tandprothetiek A Instellingen voor jeugdtandverzorging B Pedodontologiepraktijken Centra voor bijzondere tandheelkunde A i Tandartspraktijken voor angstbegeleiding A ii Tandartspraktijken voor gehandicaptenzorg A iii Tandartspraktijken voor gerodontologie A iv Gnathologiepraktijken A v Tandartspraktijken voor maxillo-faciale prothetiek B i Endodontologiepraktijken B ii Implantologiepraktijken B iii Parodontologiepraktijken NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

179 Onnauwkeurigheid van logaritmes: respons van steekproeven is voldoende groot om representatieve gemiddelden te bepalen 2011 Tandarts Mondhygiënist Tandprothetici Implantologen Ortho AWBZ Omzet mondzorg 0,6% 1,0% 1,4% 1,0% 0,9% 1,6% Algemene kosten 0,6% 1,5% 1,7% 1,4% 1,2% 1,6% Operationele mondzorgkosten 0,6% 1,3% 1,7% 1,2% 0,8% 2,1% Aantal actieve patiënten 0,8% 1,9% 2,9% 2,0% 1,6% 2,6% Personeelskosten 0,9% 5,7% 3,2% 1,8% 0,9% 2,0% Huisvestingskosten 0,8% 1,9% 2,0% 1,8% 1,1% 2,3% Verkoopkosten 1,5% 3,7% 2,2% 3,2% 2,0% 3,8% Financieringsbaten en lasten 1,9% 6,3% 3,0% 5,0% 3,3% 4,4% Afschrijvingen 0,9% 2,8% 2,7% 1,9% 2,0% 2,7% Totaal patiënt gebonden uren 1,5% 3,6% 3,3% 3,5% 2,7% 3,8% Construct 8 totaal praktijkkosten 0,7% 1,3% 1,7% 1,2% 0,8% 2,0% Omzet verrichtingen totaal 0,6% 1,0% 1,2% 1,1% 0,9% 1,5% De formule voor de onnauwkeurigheid van een schatting gaat uit van een (symmetrische) normale verdeling: om die te benaderen hebben wij de logaritme genomen. De gerapporteerde waarden in alle andere tabellen (in het rapport) slaan op de oorspronkelijke cijfers De minst presterende variabele in dit overzicht is overigens een saldo van twee kenmerken die afzonderlijk veel beter presteren qua onnauwkeurigheid 4 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

180 Opbouw rapporten 0 + x = x : elk rapport is zelfstandig leesbaar tezamen met rapport 0, dat bevat: Inleiding, aanleiding, organisatie Populaties en steekproeven Betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid Voor zes differentiaties vinden wij de populatie te gering van omvang voor een zelfstandige kwantitatieve rapportage 5 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

181 Kengetallen

182 Kengetallen Tandartspraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,82 Omzet techniek in eigen beheer , ,19 Operationele mondzorgkosten , ,47 Totale praktijkkosten , ,49 Aantal actieve patiënten , ,94 NZa eigenaren FTE 375 1, ,07 Aantal behandelstoelen (2012) 338 2, ,64 Aantal FTE Behandelaren 375 2, ,36 Aantal FTE Medewerkers 375 2, ,10 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,37 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week , ,70 Totaal niet patiëntgebonden uren per week , ,71 Personeelskosten , ,07 Huisvestingskosten , ,18 Verkoopkosten , ,87 Algemene kosten , ,05 Financieringsbaten en lasten , ,02 Afschrijvingen , ,93 7 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

183 Kengetallen AWBZ-tandartspraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,69 Omzet techniek in eigen beheer , ,61 Operationele mondzorgkosten , ,08 Totale praktijkkosten , ,17 Aantal actieve patiënten , ,27 NZa eigenaren FTE 51 0, ,86 Aantal behandelstoelen (2012) 45 2, ,36 Aantal FTE Behandelaren 51 2, ,27 Aantal FTE Medewerkers 51 3, ,68 Totaal direct patiëntgebonden uren per week 51 94, ,32 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 51 17, ,45 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 51 14, ,80 Personeelskosten , ,43 Huisvestingskosten , ,00 Verkoopkosten , ,36 Algemene kosten , ,90 Financieringsbaten en lasten , ,09 Afschrijvingen , ,29 8 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

184 Kengetallen Praktijken voor mondhygiëne n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,51 Omzet techniek in eigen beheer 73 0, ,10 Operationele mondzorgkosten , ,38 Totale praktijkkosten , ,94 Aantal actieve patiënten , ,11 NZa eigenaren FTE 72 0, ,86 Aantal behandelstoelen (2012) 72 1, ,19 Aantal FTE Behandelaren 72 1, ,12 Aantal FTE Medewerkers 72 0, ,35 Totaal direct patiëntgebonden uren per week 72 31, ,90 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 72 8, ,18 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 72 7, ,21 Personeelskosten , ,21 Huisvestingskosten , ,95 Verkoopkosten , ,04 Algemene kosten , ,43 Financieringsbaten en lasten , ,56 Afschrijvingen , ,88 9 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

185 Kengetallen Orthodontiepraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,71 Omzet techniek in eigen beheer , ,82 Operationele mondzorgkosten , ,55 Totale praktijkkosten , ,07 Aantal actieve patiënten , ,77 NZa eigenaren FTE 73 1, ,01 Aantal behandelstoelen (2012) 73 5, ,57 Aantal FTE Behandelaren 73 2, ,00 Aantal FTE Medewerkers 73 6, ,78 Totaal direct patiëntgebonden uren per week 73 66, ,50 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 73 14, ,78 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 73 14, ,66 Personeelskosten , ,65 Huisvestingskosten , ,64 Verkoopkosten , ,23 Algemene kosten , ,29 Financieringsbaten en lasten , ,51 Afschrijvingen , ,57 10 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

186 Kengetallen Praktijken voor tandprothetiek n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,63 Omzet techniek in eigen beheer , ,90 Operationele mondzorgkosten , ,11 Totale praktijkkosten , ,34 Aantal actieve patiënten , ,23 NZa eigenaren FTE 69 1, ,99 Aantal behandelstoelen (2012) 54 1, ,38 Aantal FTE Behandelaren 69 1, ,00 Aantal FTE Medewerkers 69 1, ,58 Totaal direct patiëntgebonden uren per week 69 24, ,58 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 69 17, ,18 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 69 10, ,84 Personeelskosten , ,97 Huisvestingskosten , ,63 Verkoopkosten , ,96 Algemene kosten , ,90 Financieringsbaten en lasten , ,23 Afschrijvingen , ,96 11 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

187 Kengetallen Instellingen voor jeugdtandverzorging n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,50 Omzet techniek in eigen beheer , ,58 Operationele mondzorgkosten , ,16 Totale praktijkkosten , ,14 Aantal actieve patiënten , ,08 NZa eigenaren FTE 10 0, ,10 Aantal behandelstoelen (2012) 12 11, ,29 Aantal FTE Behandelaren 10 11, ,95 Aantal FTE Medewerkers 10 13, ,76 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,85 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 10 43, ,33 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 10 39, ,48 Personeelskosten , ,81 Huisvestingskosten , ,43 Verkoopkosten , ,42 Algemene kosten , ,25 Financieringsbaten en lasten , ,97 Afschrijvingen , ,17 12 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

188 Kengetallen Pedodontologiepraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,72 Omzet techniek in eigen beheer , ,63 Operationele mondzorgkosten , ,28 Totale praktijkkosten , ,44 Aantal actieve patiënten , ,77 NZa eigenaren FTE 34 0, ,95 Aantal behandelstoelen (2012) 35 6, ,77 Aantal FTE Behandelaren 34 6, ,21 Aantal FTE Medewerkers 34 9, ,12 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,30 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 34 34, ,00 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 34 33, ,76 Personeelskosten , ,76 Huisvestingskosten , ,38 Verkoopkosten , ,29 Algemene kosten , ,03 Financieringsbaten en lasten , ,16 Afschrijvingen , ,26 13 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

189 Kengetallen Endodontologiepraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,87 Omzet techniek in eigen beheer , ,82 Operationele mondzorgkosten , ,58 Totale praktijkkosten , ,32 Aantal actieve patiënten , ,71 NZa eigenaren FTE 39 1, ,04 Aantal behandelstoelen (2012) 34 3, ,03 Aantal FTE Behandelaren 39 3, ,61 Aantal FTE Medewerkers 39 4, ,19 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,95 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 39 20, ,38 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 39 22, ,08 Personeelskosten , ,47 Huisvestingskosten , ,44 Verkoopkosten , ,81 Algemene kosten , ,55 Financieringsbaten en lasten , ,73 Afschrijvingen , ,07 14 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

190 Kengetallen Implantologiepraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,30 Omzet techniek in eigen beheer , ,16 Operationele mondzorgkosten , ,65 Totale praktijkkosten , ,08 Aantal actieve patiënten , ,57 NZa eigenaren FTE 51 1, ,18 Aantal behandelstoelen (2012) 44 4, ,21 Aantal FTE Behandelaren 51 3, ,84 Aantal FTE Medewerkers 51 4, ,11 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,77 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 51 21, ,34 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 51 22, ,98 Personeelskosten , ,94 Huisvestingskosten , ,13 Verkoopkosten , ,39 Algemene kosten , ,53 Financieringsbaten en lasten , ,43 Afschrijvingen , ,66 15 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

191 Kengetallen Parodontologiepraktijken n 2011 Gem n 2012 Gem Omzet mondzorg , ,14 Omzet techniek in eigen beheer , ,46 Operationele mondzorgkosten , ,09 Totale praktijkkosten , ,74 Aantal actieve patiënten , ,14 NZa eigenaren FTE 39 1, ,40 Aantal behandelstoelen (2012) 37 6, ,08 Aantal FTE Behandelaren 39 6, ,24 Aantal FTE Medewerkers 39 7, ,16 Totaal direct patiëntgebonden uren per week , ,58 Totaal indirect patiëntgebonden uren per week 39 34, ,38 Totaal niet patiëntgebonden uren per week 39 37, ,68 Personeelskosten , ,05 Huisvestingskosten , ,25 Verkoopkosten , ,84 Algemene kosten , ,23 Financieringsbaten en lasten , ,65 Afschrijvingen , ,41 16 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

192 Marge

193 Marge mondzorg Tandartspraktijken (2011) Tandartspraktijken Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties 82 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,98 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

194 Marge mondzorg Tandartspraktijken (2012) Tandartspraktijken Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties -233 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,98 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

195 Marge mondzorg Praktijken voor mondhygiëne (2011) Mondhygiëne Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties 25 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek 767 Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten 517 Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,98 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

196 Marge mondzorg Praktijken voor mondhygiëne (2012) Mondhygiëne Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties -93 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek 786 Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten 616 Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,96 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

197 Marge mondzorg Orthodontiepraktijken (2011) Orthodontie Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer 404 Correcties Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 1,00 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

198 Marge mondzorg Orthodontiepraktijken (2012) Orthodontie Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer 581 Correcties -662 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 1,00 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

199 Marge mondzorg Praktijken voor tandprothetiek (2011) Tandprothetiek Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties -934 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal 0 Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee ,76 Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,31 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

200 Marge mondzorg Praktijken voor tandprothetiek (2012) Tandprothetiek Opbrengsten Kosten Omzet techniek in eigen beheer Correcties -403 Overige omzet Omzet mondzorg Kosten ingekochte techniek Kosten materiaal 0 Personeel excl. Eigenaren Huisvesting Verkoop Kosten techniek in eigen beheer Kosten overige opbrengsten Rente 942 Algemeen Afschrijvingen excl. Goodwill Bruto marge mondzorg Overig excl. Management fee Proportioneel Aandeel mondzorg: 0,29 Netto marge mondzorg NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

201 Afbakening groepen

202 Afbakening groepen: Endodontologiepraktijken Percentage omzet E-prestaties van totale prestaties onder tandartsen en endodontologiepraktijken Het bovenste plaatje toont de verdeling van het aandeel E in de totale prestaties bij tandartspraktijken, het onderste bij de endodontologiepraktijken Twee tandartspraktijken doen relatief zo veel E dat zij ook wel endodontologiepraktijken hadden kunnen zijn Idem zijn er endodontologiepraktijken die relatief weinig aan endodontologie doen Voorstel: integrale groep beperken tot > 30% E Bij de volgende slides is het van belang steeds boven en onder te vergelijken: had een tandarts goed gepast in de integraal uitgevraagde differentiatiegroep? Was een praktijk uit die integrale uitvraag wel een typische differentiatiepraktijk? Bovenstaande grafieken zijn gemaakt op basis van de 2011 data 27 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

203 Afbakening groepen: Gnathologiepraktijken Percentage omzet G-prestaties van totale prestaties onder tandartspraktijken en gnathologiepraktijken > 5% G reeds geïmplementeerd In de steekproef tandartspraktijken komen meer praktijken (6) voor met significante G productie dan in de integrale uitvraag (4) onder de leden van de beroepsvereniging Voorstel: er is geen integrale groep 28 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

204 Afbakening groepen: Implantologiepraktijken Percentage omzet J- en R-prestaties van totale prestaties onder tandartspraktijken en implantologiepraktijken Voorstel: integrale groep beperken tot > 30% J en R productie 29 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

205 Afbakening groepen: Parodontologiepraktijken. Percentage omzet T-prestaties van totale prestaties onder tandartspraktijken en parodontologiepraktijken Voorstel: integrale groep beperken tot > 30% T productie 30 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

206 Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries and territories, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte s more than 200,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. This communication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the Deloitte network ) is, by means of this communication, rendering professional advice or services. No entity in the Deloitte network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this communication.. 31 NZa - Klankbordgroepbijeenkomst 17 april Deloitte The Netherlands

207 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: woensdag 8 januari :37 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Boersma, Mark (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: draft KBG pptx Dank Martijn wij gaan ons best doen om zo veel mogelijk van jouw suggesties op te volgen. Groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 8 januari :01 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Boersma, Mark (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Subject: RE: draft KBG pptx Beste Paul, Dank voor het toesturen, bij deze mijn commentaar/vragen, de meeste zijn details. Meer op hoofdlijnen 2 opmerkingen die veel van onderstaande zullen toelichten: 1. Iedereen snapt dat er problemen in de data zitten, maar sla er niet in door. Allereerst omdat het ook veel te vóórkomen was en daarnaast omdat het na zoveel maanden analyseren soms best mee lijkt te vallen. Bijvoorbeeld de lijst met productiecodes waar we gisteren over g d hebben: het grootste deel daarvan is goed te verklaren. 2. In het verlengde van 1: belangrijk is de boodschap dat jullie niet zomaar vragen stellen maar alleen bij missende, onjuiste of onwaarschijnlijke waarden. Dat zou ik illustreren met een paar voorbeelden (heb ik hieronder genoemd). Dan mijn opmerkingen/verzoeken: - Sheet 2: ik zou toevoegen als op één na laatste streepje: dat veel praktijken (onderdelen) ruim na de deadline aangeleverd hadden en dat Deloitte tot in december bezig is geweest om nog buiten de handhaving om de set volledig te krijgen. Goed om achter de hand aantallen te hebben. In één van de overzicht van Wessel/Sytze van oktober (meen ik) zijn er bijvoorbeeld nog meer dan 300 vragenlijsten niet volledig. - Sheet 3: o Bij soms stellen wij nu vragen omdat de vragenlijst niet perfect was staat balans hoort in evenwicht te zijn. Wat bedoel je daarmee? Dat je technisch onmogelijk wilde maken dat een niet-evenwichtige balans ingeleverd kon worden? Dan zou ik dat noemen en niet dat de vragenlijst niet perfect was. o Bij belangrijkste reden : ik zou misschien toevoegen het feit dat je gegevens goed wilt interpreteren, uitbijters goed wilt kunnen verklaren, het verhaal achter de data wil krijgen. Dat is onmisbaar voor een goede rapportage. o Het vierder punt is onjuist: overige kosten komen op zich ook gewoon in het tarief. Het is meer dat die waarden onwaarschijnlijk hoog zijn bij veel praktijken (een jaarrekening bevat niet alleen maar overige kosten ) en dat toelichting vragen nodig is om te herrubriceren om zo de spreiding te verminderen op posten Ik denk wel dat het goed is hier te noemen dat veel vragen juist bedoeld zijn om ervoor te zorgen dat je alle (kosten)gegevens in beeld hebt. Voorbeeld is dat verschillende praktijken een vraag krijgen over de personeelskosten omdat de combinatie van die kosten met het opgegeven personeelsbestand (met contracturen) laat zien dat veel mensen een salaris beneden het minimumloon krijgen. Dat kan niet kloppen, daar vraag je dus naar. 1

208 o Bij het laatste punt: ik zou er bij zetten dat dit vooral moest doordat de aangeleverde informatie nog niet volledig was en je dus anders in meerdere stappen vragen zou stellen. - Sheet 5: ik denk dat het zinnig is een aantal voorbeelden eruit te lichten waarom de vragen die jullie stellen zeer wenselijk zijn en echt alleen maar bij extremen. Het is goed om een paar plaatjes (van de betreffende puntenwolken of staafdiagrammen erin te kopiëren), van vragen die gesteld worden waarbij je onmiddellijk ziet dat er iets raars aan de hand is. De WOZ-waarde was zo n voorbeeld. Ik heb deze plaatjes niet bij de hand maar denk dan aan de volgende (jullie zullen een betere keus kunnen maken): 7. WOZ-afwijkingen 16. Aantal behandelstoelen in praktijkruimte (daar zaten een paar extremen bij meen ik) 21. Geen omzet mondzorg ingevuld (laat zien hoe ernstig het is als dat nu nog gevraagd moet worden) 39. Wel factoring, geen kosten Een van de vragen over overige kosten (een mooi voorbeeld over extremen ) 71. Verkeerde balans ingevuld 79. Laagste salaris is heel erg laag (onder minimumloon)!! 81. Aantal direct patiëntgebonden uren 82. Verlofweken 87. Geen bruto loon 97. Mooi voorbeeld: er zijn prakijken die in 2011 al veel! codes uit 2012 gebruikten 107. Afschrijving goodwill is meer dan fiscaal toegestaan. Daar komt inhoudelijke kennis om de hoek Opgegeven huurbedrag is hoger dan huisvestigingskosten - Verder bij sheet 5: er zijn in totaal 121 controles maar niet ieder (type) praktijk kan alle vragen krijgen. Methodologisch is het niet zo sterk dat de validaties bijna allemaal heel erg laat zijn bedacht, dus ik zou die indruk niet wekken dat deze vragen pas heel laat opgesteld zijn. Sterker nog: sommige praktijken hebben jullie wel eerder benaderd, maar daar zijn jullie mee gestopt (zie sheet 3). Daarnaast vraag ik me af wat je bedoelt met consequentie van gekozen grenswaarden : de kbg had daar erg graag over mee willen denken (en dat gebeurt nu niet (meer)), dus let daar op. - Sheet 7: volledigheid en juistheid wordt toch meteen al gedaan bij inlevering door de praktijk? Daarnaast: de twee zinnen analyse op de data zal starten op 14 februari 2014 en streefdatum volgende kbg-vergadering graag weglaten - Sheet 9: wat wil je van de klankbordgroep? We hebben als NZa de tips gegeven om goed op verbanden met software-paketten en eventuele factoringmaatschappijen te letten. Daarnaast: hoe verhoudt zich de 747 tot de 830? Tot slot: ik zou hier ook bij opnemen dat je vermoedt dat bij sommige groepen juist zal voorkomen dat de omzet mondzorg niet goed is ingevuld. - Sheet 11: Wat is precies de vraag aan de kbg bij alleen al bij deze analyse of direct al? Het percentage waarbij een praktijk verhuist is niet objectief vast te stellen, maar Deloitte zal er wel een voorstel voor moeten doen (waar zit een redelijke afkapgrens o.b.v. gemiddelden en standaarddeviaties etc.), de klankbordgroep zal hooguit advies geven maar confirmeert zich waarschijnlijk nergens aan. Goed dus om wel aan te geven hoe je het gaat doen. Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 8 januari :05 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smit, Sytze (NL - Utrecht); Boersma, Mark (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: draft KBG pptx Beste Martijn: Hierbij mijn voorstel voor de presentatie van morgenmiddag. Als je suggesties tot verbetering hebt kan ik die morgenochtend verwerken; vanmiddag ben ik uit de lucht. Groet, Paul 2

209 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 3 april :06 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Kursten, Josefien; Scholman, Harold; Smit, Sytze (NL - Utrecht); Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: DRAFT presentatie Beste Martijn: 1. De kolom waar jij op doelt geeft aan hoeveel praktijken wij geselecteerd hebben (92) en geeft dus niet de populatie maar de maximale steekproefomvang aan. Dat getal doen we verder (nog) niets mee. Links daarvan staat de populatieomvang van 654. Dat getal kunnen we verkleinen maar niet op grond van gevallen zoals bijv Kwee want die zat nooit in de 654 of die 92. Wat we wel kunnen doen is de aanname dat bij 77 respons is uit 92 de populatie waarschijnlijk ook 77/92 maal 654 groot is. Dat zal de onnauwkeurigheid met 0,98708 vermenigvuldigen bij een vraag waar alle respondenten op geantwoord hebben, dus verwacht er ook niet weer te veel van. 2. Als je wilt maken we voor het rapport een tabel per jaar. 3. Ten eerste omdat aantal waarnemingen per variabele verschilt. Maar belangrijker is dat het gemiddelde van een breuk niet noodzakelijk gelijk aan de breuk tussen de gemiddelden. Twee stoeptegels, een van 1 bij 1 en een van 2 bij 2, hebben gemiddelde lengte en breedte 1,5 maar gemiddelde oppervlakte 2,5. Dus gemiddelde lengte is niet gemiddelde oppervlakte gedeeld door gemiddelde breedte. 4. Ja, zowel loon van eigenaren als management fee zijn in deze correctie weggehaald. 5. Ja, alle kosten worden verdeeld over de omzet categorieën. Dus bij omzet 500, overige opbrengsten 500 en totale kosten 800 houd je een bruto marge mondzorg over van /( )x 800 = = 100, en niet = tandartsen geven niet altijd op alle vragen antwoord. In feite heeft elke vraag zijn eigen aantal antwoorden maar dan wordt de tabel onleesbaar. De vraag die het vaakst is beantwoord is 370 keer beantwoord, de minst vaak beantwoorde vraag 299 keer. In het rapport krijgt elke vraag zijn eigen aantal. 7. De log staat in de tabel van onnauwkeurigheden, werkt als een zonnetje, maar per definitie alleen voor getallen die > 0 zijn 8. We kunnen natuurlijk ook in 2011 beginnen. Mike heeft toevallig 2012 gepakt. 9. Vrijdag gaan Sytze en ik alle praktijken op de juiste plek zetten. Jij vindt het onverteerbaar dat respondenten terzijde gelegd worden. Ik moet dat nuanceren: als een integraal uitgevraagde gnatholoog slechts 2% gnathologie productie heeft, vinden wij en jij het geen representatief lid van de populatie gnathologen. Die waarneming wordt dan niet meegenomen. Dat staat los van de zaak dat deze zelfde waarneming ten onrechte is meegenomen in een steekproef mondhygienisten. Die fout herstellen we. Een waarneming wordt dus niet terzijde gelegd doordat wij iets fout gedaan hebben maar doordat die niet in de groep hoort waarvoor die representatief zou moeten zijn. Groet, Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 3 april :37 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Kursten, Josefien; Scholman, Harold Subject: RE: DRAFT presentatie Beste Paul, Dank voor het toezenden van deze versie. Een paar eerste opmerkingen geef ik vast door in de hoop dat je deze vast mee kunt nemen: 1

210 Over de cijfers, aantallen en resultaten: 1. Gezien de aantallen op sheet 2 lijkt het erop dat sommige van onze discussiepunten van van de week nog niet doorgevoerd zijn. Bijvoorbeeld de populatie mondhygiënisten is 92 (dat is dan dus nog inclusief de beruchte tandarts Kwee ). 2. Bij ontheffingen lijken alle deelontheffingen als een geheel-ontheffing te zijn meegeteld: bij de mondhygiënisten staan 15 ontheffingen vermeld. In werkelijkheid zijn er 7 geheel-ontheffingen en 8 ontheffingen voor slechts 1 jaar. Hoe gaat dat in jullie analyse? Worden deze niet meegenomen? 3. Bij de tabel over de marges presenteer je zowel de marge op praktijkniveau als per fte. Dat is heel goed, maar ik begrijp niet waar het verschil vandaan komt want de marge per fte is gelijk aan de marge op praktijkniveau gedeeld door het aantal fte. Bijvoorbeeld de orthodontist in 2012: had 1 fte per praktijk gemiddeld: terwijl de marge op praktijkniveau 460 en op fte-niveau 448 is. Ander voorbeeld: de operationele kosten bij de tandarts in 2011 zijn 403 k en per fte-eigenaar 419, terwijl het aantal fte eigenaren 1,06 is. 4. Is bij brutomarge eigenaar loon correctie ook gecorrigeerd voor management fee? 5. Is de brutomarge op prakijkniveau alleen op mondzorg (dus gecorrigeerd voor overige opbrengsten), bijv. bij tandprothetici? 6. Aantal waarnemingen: bij de tandarts hebben jullie (gezien tabel 2) 392 praktijken in jullie database. In de tabellen over marges en onnauwkeurigheden is de variabele met het hoogste aantal waarnemingen gelijk aan 370 en het minimum is 299. Waar komt dat verschil vandaag? Vervolgens over de oplossingen: 7. Vandaag zouden we er een D-day van maken: het lijkt me dan goed dat zaken die vorige week ook al als potentiële oplossing waren gepresenteerd, nu echt doorgevoerd of beproefd worden. Als een logaritme helpt, kun je daar dan geen tabel van laten zien? Evenzo: aanpassingen op de omvang van de populaties. Dan is het namelijk niet nodig om naar andere oplossingen ( middenmoot ) te zoeken. We gaan er vanuit dat vanmiddag alle opties op tafel liggen. 8. In de oplossingsrichting op sheet 8 is het sterk gebaseerd op het feit dat 2012 geen betrouwbare resultaten oplevert kan echter beïnvloed zijn door het feit dat er niet voldoende data beschikbaar waren omdat we veel deelontheffingen hebben moeten verlenen. Als dat zo is, ligt het niet voor de hand om een populatie aan te passen (dmv het kiezen van een middenmoot). Het is nuttig om het effect daarvan (deelontheffingen) te kunnen zien voordat we beslissingen zouden nemen over zo n oplossing. 9. Goed om vanmiddag ook te spreken over het indelen van praktijken. Het is moeilijk verteerbaar dat jullie gezien de onnauwkeurigheid praktijken tekort komen terwijl er aan de andere kant praktijken niet meer meedoen. Kun je ook bij deze sheet effecten laten zien van keuzes? Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 2 april :43 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam); Smit, Sytze (NL - Utrecht); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: DRAFT presentatie Dag Martijn: Deze draft is nog work in progress. Als je suggesties hebt hoor/lees ik het graag. Tot morgen, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY 2

211 Mondzorg in Kaart Stand van zaken Utrecht, 3 april 2014

212 Respons eindstand 31 maart 95% 95% van de praktijken zijn afgerond 39 praktijken waren op 31 maart nog niet afgerond: 18 praktijken worden in zijn geheel meegenomen (uitsplitsing ontbreekt bijv.) 17 praktijken worden alleen met de plausibele gegevens meegenomen 4 praktijken zijn geheel uitgesloten (details bekend bij NZa) 2 praktijken met significante gnathologie productie zijn alsnog toegevoegd Onze database bevat dus 827 praktijken met plausibele, gevalideerde en vrijwel volledige data 1 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

213 Aantallen per differentiatie Differentiaties Populatie Aantal origineel Aantal Ontheffingen / Uitgesloten Aantal t.b.v. analyses Praktijken voor mondhygiëne Orthodontiepraktijken Ortho-Schisiscentra Tandartspraktijken AWBZ-tandartspraktijken Praktijken voor tandprothetiek Instellingen voor jeugdtandverzorging Pedodontologiepraktijken Centra voor bijzondere tandheelkunde Tandartspraktijken voor angstbegeleiding Tandartspraktijken voor gehandicaptenzorg Tandartspraktijken voor gerodontologie Gnathologiepraktijken Tandartspraktijken voor maxillo-faciale prothetiek Endodontologiepraktijken Implantologiepraktijken Parodontologiepraktijken NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

214 Gemiddelden NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

215 Gemiddelden NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

216 Onnauwkeurigheid van het geschatte gemiddelde als % van die schatting 5 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

217 Onnauwkeurigheid van het geschatte gemiddelde als % van die schatting 6 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

218 Als de 90/10 dan wel 85/15 nog niet gehaald is Formele indeling van groepen staat voor klein aantal gevallen nog niet vast Voor de differentiaties volgt nog een materiele indeling op grond van hun productie: legt een integraal uitgevraagde gerodontoloog (bijv.) zich zo toe op die differentiatie dat deze representatief is voor die populatie? Of heeft deze praktijk een met de gewone tandartspraktijken overeenkomstig percentage productie op die code? Voor de steekproefgroepen kan dit leiden tot uitval en daardoor effect hebben op de betrouwbaarheid en onnauwkeurigheid Aanname over de omvang van de populaties aanscherpen waardoor eindige populatie correctie meer invloed heeft Logaritme maakt scheve verdeling meer symmetrisch waardoor interval t.b.v. onnauwkeurigheid beter onderbouwd wordt (en de nog uit te voeren correlaties en regressies meer hout snijden) Heeft het nut om alleen naar praktijken te kijken die beide jaren hebben aangeleverd? Uitschieters naar boven maar ook naar beneden ( hobbypraktijken ) Als spreiding in totale groep te groot is maar in deelgroepen aanvaardbaar, specificeer een bedrag dat verschil tussen deelgroepen compenseert 7 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

219 Tariefstelling op middenmoot? Uitwerking voor mondhygiënepraktijken Onnauwkeurigheid in bruto marge 2012 nu 12,65% Weghalen van de 7 praktijken met de hoogste, en de 2 praktijken met de laagste bruto marge levert: 9,73% onnauwkeurigheid op bruto marge 2012 (op een 20% lager gemiddeld bedrag) 2011 wordt 9,26% Onnauwkeurigheid omzet mondzorg 2012: 7,93% 2011 wordt 8,58% Onnauwkeurigheid operationele mondzorgkosten zakt met 2%, maar selectie moet een stuk kleiner als we < 10% willen bereiken Voorstel: samen met NZa voor andere groepen zoeken naar middenmoot Steeds zelfde groep of per variabele kiezen? 8 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

220 Verkeerd ingedeeld? Fouten moeten waar mogelijk hersteld worden Er zullen ook praktijken verkeerd zijn ingedeeld omdat zij van begin af aan verkeerd ingedeeld waren Die praktijken moeten en kunnen worden verwijderd Uitsluiten of op de juiste plek toevoegen? Compromis rechtsonder : aanvullen met het zelfde aantal elementen als er verwijderd zijn? 9 NZa - Stand van zaken 19 februari Deloitte The Netherlands

221 Op naar 30 mei 7 april uitsluitsel over formele indeling 10 april oplevering concept rapport 2 (mondhygiënisten, orthodontisten, tandartsen, tandprothetici) 14 april voorbespreking KBG met NZa 17 april KBG presentatie 8 mei KBG over rapport 2 (22 mei) KBG over andere rapporten 30 mei overdacht data 10 NZa - Stand van zaken 3 april Deloitte The Netherlands

222 Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries and territories, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte s more than 200,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. This communication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the Deloitte network ) is, by means of this communication, rendering professional advice or services. No entity in the Deloitte network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this communication Deloitte The Netherlands

223 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: donderdag 12 juni :14 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: H5 Wessel wil jij Martijn de nieuwe versie van H5 sturen zodat hij kan zien dat ik de gewraakte alinea s verwidjerd heb? Eerst moet er 4 keer een alinea aangepast worden: Groet Paul Marge Hieronder presenteren wij de uitkomsten van de schatting van een regressiemodel op de netto marge per patiënt, met als mogelijke oorzaken: 1. de omvang van de praktijk (in omzet of in FTE), als indicator voor mogelijke schaalvoordelen 2. nominale (ja/nee) indicatoren voor: a. de leeftijd van de praktijk (<10 jaar of niet), b. de wijze van huisvesting (huur of niet), c. gebruik maken van factoring (wel of niet), d. rechtsvorm (bv of nv), e. eenpitter (ja/nee), f. het wel of niet aanwezig zijn van een differentiatie in de praktijk, g. het inzetten van praktijkondersteuning (ja/nee) Door de marge per patiënt te gebruiken kunnen wij grote en kleine praktijken schalen. Andere variabelen die op enige wijze de omvang van een praktijk beschrijven zullen altijd een gevolg zijn van dat aantal patiënten en dus minder effectief. Door de onderlinge samenhang tussen mogelijk verklarende variabelen (multicollineariteit) zal het verklarende effect van het toevoegen van dergelijke variabelen gering zijn. From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 12 juni :54 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: RE: H5 Paul, Dank voor die inzet! - T.a.v het eerste: zie de verwijderingen in het Word-document (bijlage). Die staan er allemaal nog in in de Appendix. - Over de hoge mulitcollineariteit van FTE behandelaren: geloof ik graag, maar benoem het/laat het zien (in eerdere onderzoeken werd juist op inhoudelijke gronden dan voor FTE behandelaren gekozen). Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 12 juni :45 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: H5 1

224 Dag Martijn: Zie onder! Groet paul From: Eckeveld, Martijn van Sent: donderdag 12 juni :14 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: Beste Paul, Vorige week hebben we per één en ander gewisseld over de appendix (over correlaties). Gisteren hebben we via Wessel de uiteindelijke versie gehad, waarvoor dank. We hebben echter nog wel een paar opmerkingen: - In onze reactie op de concept-versie gaf je aan dat het commentaar zou worden verwerkt. Verschillende vooral tekstuele opmerkingen zijn nog niet verwerkt (zie word-document). Graag alsnog. Naar mijn mening gedaan. Zo niet graag overleg. - begrip bedrijfsmodel is omschreven - factoring is nu eenmaal een aantal keren significant dus het zou vreemd zijn die uitkomst niet te tonen - praktijkondersteuning toegevoegd (en inderdaad, het kan op meerdere manieren, maar het zal het model niet drastisch veranderen) - tandpro toegevoegd - FTE benaming aangepast - definitie eenpitter herhaald - - Veel van deze opmerkingen zagen op het volgende punt: het stuk lijkt vanaf het begin vooral uit te leggen wat jullie niet doen (bijv. de 5 e alinea op pagina 5: gezien de aard van het onderzoek is het niet mogelijk om causaliteit aan te tonen dit vraagt om een heel andere benadering dan een feitenonderzoek ). Ik wil je vragen dat weg te laten: a) we hebben jullie dat niet gevraagd maar gevraagd om correlaties en regressies te doen: iets anders is hoe je het interpreteert en b) er staat in ons verzoek nergens dat het alleen een feitenonderzoek moet zijn (we vragen om allerlei analyses (ook regressie-analyses)). Daarnaast vind ik het ook verwarrend want op pagina 6 geven jullie dmv een voorbeeld aan dat derde factoren de correlatie kunnen beïnvloeden en dat je een multiple regressie nodig hebt om dat uit te sluiten. Maar dat doen jullie toch ook? Er zijn verderop toch allerlei meervoudige regressies uitgevoerd? Kortom: benoem het feit dat dat dit Appendix gaat over correlaties en regressies (noem hooguit eenmaal dat een enkelvoudige correlatie nog geen causaal verband vaststelt) en laat het ver bij de duiding van concrete resultaten die jullie gegeven hebben. Verwijderd - In onderstaande hebben we gediscussieerd over de over het aantal behandelaren etc.: je hebt nu in de tabel toegevoegd de dummy praktijkondersteuning. De beperking wordt al snel duidelijk: alle orthopraktijken hebben praktijkondersteuning dus die dummy zit er niet bij. Waarom niet meegenomen de variabele aantal FTE behandelaren? Dan kun je net als jullie doen bij andere variabelen, zoals bij de behandelstoel aangeven wat het effect is van een behandelaar meer of minder. Dat kun je ook bij orthodontie doen. Wij hebben steeds het concept omvang van de praktijk geprobeerd te operationaliseren door bij voorkeur omzet als dat dat niet werkte FTE eigenaren. Toevoegen van FTE behandelaren zal hoge multicollineariteit geven en daardoor geen extra verklaring opleveren. Graag je reactie. Als je wilt overleggen, hoor ik het graag. 2

225 Ik wil graag de schaarse tijd die we nog hebben inzetten op andere aspecten: bij dit soort regressiemodellen is nu eenmaal geen uniek juist model te vinden. Wat mij betreft hebben we ruim aan de gevraagde werkzaamheden voldaan. Je krijgt zsm een aangepaste versie. Groet Paul Groet, Martijn Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 4 juni :50 Aan: 'Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen)' CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Onderwerp: RE: Beste Paul, Dank voor je reactie. Ik kan me dat verzoek niet herinneren (volgens mij bedoelde Albert Jan dat jullie de gemiddelde kosten van praktijken die aan factoring doen, moesten overnemen in plaats van het gemiddelde over alle praktijken), maar ik heb er geen bezwaar tegen. Ik vind het bij uitstek echter een punt waar de leer van oorzaak-gevolg naar voren komt: clubs als Famed etc. zullen ermee gaan beweren dat je als ortho-praktijk beter aan factoring kunt doen, want de marge per patiënt stijgt met 150 euro! Mag die conclusie niet getrokken worden? Ik bedoel: waarschijnlijk zijn praktijken die aan factoring doen gewoon de grotere praktijken (ook daar is dus sprake van interferentie). Dan over aantallen behandelaren: het gaat ons erom dat nu alleen FTE eigenaren lijkt te worden gebruikt en de constructie eenpitter. Als je FTE eigenaren gebruikt, kun je ook FTE niet-eigenaren gebruiken. Dus inderdaad: behandelaren zal correleren met FTE maar niet als je Fte verengt tot eigenaren alleen. Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 4 juni :07 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Onderwerp: RE: Dag Martijn: Het meeste van jouw commentaar wordt verwerkt. Een paar zaken heb ik moeite mee: - Factoring vind jij niet nodig in het model; ik kan me herinneren dat de NMT er om vroeg en, nog belangrijker, hij is een paar keer significant! - Zonder nu met allerlei statistische enge termen te gaan gooien vind ik aantal stoelen en aantal behandelaren beide een onhandige en onverstandige manier om iets te zeggen over omvang respectievelijk over ondersteuning. Stoelen heeft te weinig spreiding, en is nooit een oorzaak maar zelf een gevolg. Aantal behandelaren zal hoog correleren met aantal FTE en zal dus niet veel toevoegen. Je krijt zsm een update. Groet, Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 4 juni :30 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: 3

226 Ha Paul, Dank voor deze toelichting, lijkt me een zinvolle toelichting. Zie de bijlage voor een paar vragen. Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: dinsdag 3 juni :47 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: Dag Martijn op verzoek van Peter hierbij een worddoc met uitkomsten van de gedraaide regressies op de marge. Ik ben over een half uur weer bereikbaar mocht je vragen hebben. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 4

227 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 28 april :03 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Nieuwe versie Rapport 1C Bijlagen: CONCEPT Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra.doc From: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Sent: maandag 28 april :01 To: 'MECD@nza.nl'; 'HScholman@nza.nl' Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Subject: Nieuwe versie Rapport 1A Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie nieuwe versies van de volgende concept rapporten: - Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ-tandartspraktijken - Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiëne - Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra - Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek - Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Paradontologiepraktijken Vanwege de grote van de bestanden zullen de rapporten in aparte mails versturen. Mvg, namens het hele team, Wessel This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

228 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 28 april :04 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Nieuwe versie Rapport 1D Bijlagen: CONCEPT Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek.doc From: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Sent: maandag 28 april :01 To: 'MECD@nza.nl'; 'HScholman@nza.nl' Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Subject: Nieuwe versie Rapport 1A Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie nieuwe versies van de volgende concept rapporten: - Rapport 1A Tandartspraktijken en AWBZ-tandartspraktijken - Rapport 1B Praktijken voor Mondhygiëne - Rapport 1C Orthodontiepraktijken en Ortho-Schisiscentra - Rapport 1D Praktijken voor Tandprothetiek - Rapport 2 Instellingen voor jeugdtandverzorging en Paradontologiepraktijken Vanwege de grote van de bestanden zullen de rapporten in aparte mails versturen. Mvg, namens het hele team, Wessel This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 1

229 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: dinsdag 24 september :27 Aan: Eckeveld, Martijn van; Smidt, Peter (NL - Utrecht) CC: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Scholman, Harold Onderwerp: RE: opmerkingen bij de outline Beste Martijn: Zonder argumentatie over en weer graag even een inhoudelijke verduidelijking: Eigenaar A 50 u eigenaar B 10u geeft bij jouw aanpak 1,25 fte Eigenaar A 30u eigenaar B 30u 1,5 fte Is dat wat jij bedoelt? Groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: dinsdag 24 september :08 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold Subject: RE: opmerkingen bij de outline Beste Peter, Dank voor je reactie, je toevoegingen bij 2 zijn helder en het is goed om te zien dat je daar deze (literatuur)ervaringen bij haalt. Als ik het goed begrijp zit de overschatting waarschijnlijk in de indirecte tijd en hebben jullie dat mede geconstateerd op basis van verificatiegesprekken. Om het effect goed te beoordelen zou ik graag zien dat de marge in het concept gepresenteerd wordt in twee varianten: het fte van de eigenaar bepaald over het totaal aantal uur én over alleen patiëntgebonden tijd; in beide gevallen zit de afkap op 40 uur ipv 30 uur. Wordt het uiteindelijk de laatste (alleen patiëntgebonden tijd), dan zullen we op andere wijze iets kunnen doen met de indirecte tijd. Ik begrijp de redenen voor Paul s voorkeur. Toch wil ik vragen om het per FTE-eigenaar te doen (het gaat om de eigenaar!). De redenen zijn dat we dan concreet het getal uit het rapport kunnen halen, dat analyses daar ook op gebaseerd zijn en dat een marge per uur voor onze tariefbepaling een vertekening kan opleveren (bijvoorbeeld: een praktijk heeft twee eigenaren: de één werkt 50, de ander 10 uur: bij marge per uur worden alle uren opgeteld en is later de herleiding naar fte niet meer te maken; we weten dan dat er in deze praktijk 2 eigenaren waren met in totaal 60 uur. Bij marge per fte komt er helder een voor tariefbepaling relevant getal uit). Daarnaast kunnen jullie meenemen of er eigenaren zijn die wel een normale werkweek opgeven maar daarnaast bij de andere vragen (beschikbaarheid over het jaar, zijn er eigenaren bij gekomen) hebben aangegeven dat ze heel beperkt gewerkt hebben in de betreffende jaren. Dan ligt het volledig meetellen van die uren niet voor de hand. Jullie kunnen - om het helder te houden - in het rapport vanzelfsprekend neerzetten dat deze analyse op een door de NZa verstrekte definitie is gebaseerd. Met vriendelijke groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: maandag 23 september :44 1

230 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: opmerkingen bij de outline Beste Martijn Het overzicht stemt overeen met mijn aantekeningen, inclusief de verschillen van mening. De meeste punten zijn inmiddels verwerkt. Twee aanvullingen: 1) Wij bespraken dat we in de volgorde het hoofdstuk over marges als laatste hoofdstuk opnemen. In het eerste concept was dit hoofdstuk 3. 2) Het betoog rond tijd en fte liep naar onze mening iets andere (en concreter). Wij spraken af dat wij als belangrijkste criterium voor beschikbaarheid van behandelaars de patiëntgebonden uren totaal leidend zouden laten zijn, met een eerste inschatting dat een normale fte staat voor 30 uur patiëntgebonden tijd. Deze afspraak was gebaseerd op mijn betoog dat uit onderzoek blijkt dat respondenten bij tijdsramingen zoals voor dit onderzoek moeilijk onderscheid kunnen maken tussen direct patiëntgebonden tijd versus indirect patiëntgebonden tijd. Bovendien kunnen ze heel slecht indirecte tijd schatten: Mensen zijn daar erg gebiased door recente ervaringen, bijvoorbeeld hoeveel indirecte tijd men de week ervoor had besteed, en door piekervaringen. De optelling van de directe en de indirect patiëntgebonden uren is echter wel vaak goed te maken, omdat die samenvalt met zes uur op een dag in de praktijk aan het werk zijn. Het is door de koppeling aan het afsprakenboek en aan openingstijden van praktijken ook veel beter controleerbaar. Ik heb je mail en deze reactie al even samen met Paul bekeken. Paul geeft door een voorkeur te hebben voor het vermijden van subjectieve normen zoals 30 uur of een fte die is afgekapt boven 40 uur en voor het volstaan met een marge per uur resp. een marge per (direct) patiëntgebonden uur. Hartelijke groet, Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: maandag 23 september :54 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Subject: opmerkingen bij de outline Beste Paul, Peter, Vorige week dinsdag hebben we overlegd met Peter over de eerder toegezonden outline voor de conceptrapportage. Voor de volledigheid zet ik nog kort de belangrijkste bespreekpunten en afspraken op een rij. Mochten er vragen over zijn of aanvullingen vanuit jullie zijde bij het lijstje, dan hoor ik het graag. Groet, Martijn - Algemeen: o het lijkt logischer om het hoofdstuk 3 (bruto marge per praktijk) naar achteren te verplaatsen en daarvóór de bouwstenen als kosten en opbrengsten uit te werken. o Voor de helderheid is het handig om de hoofdstukken over kosten en opbrengsten etc. te beginnen met een totaaloverzicht. o Constructen/hypothesen: Peter legt uit dat hiermee bedoeld is om aan te geven waarom bepaalde gegevens uitgevraagd zijn en dus resultaten te kunnen duiden. - Hoofdstuk 2: 2

231 o hoofdstuk 2 lijkt nu te stoppen bij de data-uitvraag. Belangrijk is ook dat er wordt ingegaan op de respons, representativiteit, spreiding (hoe is het over Nederland verdeeld?) en dergelijke. Daarnaast is het goed om ergens in het rapport in te gaan op de vraag of 2012 voldoende bruikbaar is. o In het verlengde hiervan: belangrijk is ook dat er informatie is over hoeveel gegevens gecontroleerd zijn, bij hoeveel praktijken de gegevens zijn aangepast en of en waarom praktijken als uitbuiter niet zijn meegenomen. o Op sommige plaatsen staat nog mondzorgpraktijken waar tandartspraktijken bedoeld lijkt te zijn. - Hoofdstuk 4: o Er wordt gesproken over het aantal behandelaars en ondersteuners: de NZa wil ook graag de onderverdeling zien. Resultaat is dan dus dat bijvoorbeeld blijkt dat de tandartspraktijk gemiddeld x tandartsen, y mondhygiënisten etc. in de praktijk heeft. o Splitsing van eigenaren en niet-eigenaren is belangrijk - Hoofdstuk 5: o De omzet over een jaar wordt weergegeven in paragraaf 5.2 en 5.4. Peter heeft aangegeven dat er verschillende redenen kunnen zijn waarom deze verschillen, ze komen immers uit verschillende bronnen. Volgens de NZa zou echter de enige terechte reden zijn als blijkt dat verzonden en betaalde facturen niet dezelfde bedragen opleveren. Dat verschil moet gering zijn omdat het over zo n grote populatie en bij het in beeld brengen van meerdere jaren, uitmiddelt (dit effect doet zich immers doorgaans aan het begin en het eind van het jaar voor in tegengestelde zin). Daarom vindt de NZa nader onderzoek bij een afwijking van meer dan 10% te beperkt en zo n verschil te groot. Een reden kan niet zijn dat respondenten met een bepaald softwarepakket de productie minder goed hebben kunnen opleveren. Dan moet er een ander middel ingezet worden om wél de goede gegevens boven tafel te krijgen. - Hoofdstuk 6: o Balans: het is de bedoeling dat ook de (gemiddelde) balans terugkomt in het rapport. Volgens Peter zijn er erg veel detailposten die voor de hoofdtekst niet zinvol zijn en in de bijlagen kunnen. Peter stuurt nog de opzet voor de hoofdtekst op dit onderdeel. o JTV s en CBT s hebben een aantal afzonderlijke kostenoverzichten moeten invullen. Dat is nu nog niet zichtbaar in deze tekst. - Hoofdstuk 7: o De NZa wil graag een weergave van het resultaat uiteindelijk per fte- praktijkeigenaar. Om deze fte te bepalen, moet dus ook bepaald worden of er eigenaren parttime werkzaam zijn. Gebruikelijk is een fte-bepaling op 40-urige werkweek: alles met minder uur is parttime, alles daarboven is 1 fte. Peter geeft aan dat uit controles blijkt dat met name de indirecte tijd nogal eens overschat wordt of dat mensen ook niet goed een beeld daarvan kunnen vormen. Daarom wordt voor de berekeningen nu als basis de directe tijd gebruikt. - Hoofdstuk 8: het is voldoende om in de hoofdtekst omzet of puntenaantallen op hoofdstukniveau weer te geven, de NZa wil wel in de bijlagen het aantal, gemiddelde tarief en (doorberekende) materiaal- en techniekkosten per prestatie zien. Net als bij de andere opgaven blijkt dan dat de tandartspraktijk x aantal periode controles levert, etc. Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number

232 Greeff, Fieke de Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) <PvanBatenburg@deloitte.nl> Verzonden: woensdag 2 juli :59 Aan: Eckeveld, Martijn van; Smidt, Peter (NL - Utrecht) CC: Scholman, Harold Onderwerp: RE: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ.docx Dag Martijn: Ik ga door het doc heen, stuur het naar Peter, en die stuurt het naar jou. Jouw 2 e vraag hier onder: je mag breuken niet middelen door ze op te tellen en te delen door het aantal breuken. Je mag ze wel middelen door gemiddelde teller te delen door gemiddelde noemer. Groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 2 juli :50 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Scholman, Harold Subject: Reactie Deloitte en NZa op opmerkingen NMT en NVIJ.docx Ha Paul, Peter, Met dank voor jullie input van gisteren, heb ik bijgaand document opgesteld. Op sommige plaatsen (waar van toepassing) heb ik een NZa-antwoord ingevuld. Verder heb ik soms aanvullingen bij jullie antwoorden of aanpassingen voorgesteld. Bij belangrijke aangegeven met een ballonnetje. Lopen jullie daar doorheen en geven jullie aan of het akkoord is? Er zijn een paar punten waarop jullie nog geen reactie hebben gegeven en dan heb ik een suggestie gedaan. 2 vragen: - We willen wel de werkelijke gemiddelde vierkante meters van huur en eigendom zien. Daar kan niet volstaan worden met histogrammen. De NMT (en NZa) hadden dat eerder wel expliciet verzocht. - Jullie geven vaak aan dat je met een mediaan niet mag optellen en aftrekken etc. Bij een gemiddelde wel maar dan mag je niet delen of vermenigvuldigen. Maar we mogen toch wel de gemiddelde marge delen door de gemiddelde fte-factor? Ik ga zodadelijk jullie powerpoint bekijken. De eerste sheet was in ieder geval al een mooie binnenkomer. Groet, Martijn PS: let niet op de nummering en verwijzing in het document. Doe ik aan het eind. Ik wilde dat doen (verwijzen) omdat het illustreert dat er enorm veel overlap zit. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. 1

233 Greeff, Fieke de Van: van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) <MvanderHouwen@deloitte.nl> Verzonden: maandag 2 juni :19 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: scenario's Bijlagen: FTE_Overzicht12_MONDHYGIENST.emf; FTE_Overzicht12_ORTHO.emf; FTE_Overzicht12_TANDPROTHETICI.emf; FTE_Overzicht12_TANDARTS.emf; FTE_Overzicht_2011_MONDHYGIENST.emf; FTE_Overzicht_2011_TANDARTS.emf; FTE_Overzicht_2011_TANDPROTHETICI.emf; FTE_Overzicht_2011_ORTHO.emf Hi Martijn, Dat klopt helemaal. Ik heb in de bijlage hetzelfde overzicht toegevoegd voor 2012, en nogmaals de overzichten van Mvg, Mike From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: maandag 2 juni :09 To: van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: RE: scenario's Hoi Mike, Met nogmaals dank voor je overzichten, had ik nog de volgende vraag: je hebt voor de verschillende groepen de diverse fte-factoren opgeleverd. Ik ging er vanuit dat dit voor het jaar 2011 was. Klopt dat? Zou je voor de fteberekening waarover we daarna nog hebben doorgesproken (mail hieronder) die van beide jaren kunnen geven? Groet, Martijn Van: van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) [mailto:mvanderhouwen@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 23 mei :44 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Scholman, Harold; Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: scenario's Hoi Martijn, Excuus voor de grote uitschieter bij het toepassen van het indirect percentage. In het overzicht heb ik per ongeluk de factor (gebaseerd op eigenaren) indirect voor eigenaren gezet over de totale behandelaren FTE s. Vandaar dat die zo hoog uit kwam. Wat betreft de berekening: Cijfer 1: Bereken de gemiddelde FTE per praktijk gebaseerd op indirect+direct/40 (afgetopt 1) * aantal weken /46 (afgetopt 1). 1

234 Cijfer 2: Bereken de factor door totale indirecte+directe+niet patientgebonden uren te delen door indirecte+directe uren. Resultaat = Cijfer 1 * Cijfer 2. In bijgeleverde overzichten vind je de tabellen waarin deze fout niet is gemaakt, inclusief de rekenregel die je in punt 2 voorstelt. Met vriendelijke groet, Mike From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 23 mei :00 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Scholman, Harold; Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Subject: RE: scenario's Beste allemaal, Dank voor deze plaatjes, helder en behulpzaam. Ik heb nog twee vragen: - De laatste fte-factor (die eruit knalt ) komt flink hoger dan ik verwachtte op basis van de gemiddelde urenaantal. Ik vroeg me af hoe jullie die precies berekend hebben. Jullie hebben als het goed is eerst de patiëntgebonden uren gedeeld door 40 en het aantal weken door 46 (afgetopt). Het resultaat is een patiëntgebonden fte-factor: deze zou bij de tandarts-eigenaar (eerste kolom) iets onder de 0,99 moet zijn (die 0,99 is dezelfde formule maar dan 36). Hoe komen jullie dan op 2,67? Stel dat de tandarts-eigenaar 30% niet-patiëntgebonden tijd heeft, dan doe je toch maal 1,3? Ik hoor graag van jullie. - De eerste FTE-factor (op basis van totaal aantal uren per jaar) laat (gelukkig) weinig verschil zien (1,08 t.o.v. 1,05 bij de tandarts-eigenaar). Dus een robuust resultaat. Hoop dat het niet te veel werk is, maar kun je laten zien wat het wordt als je 1840 neemt ipv 1656? Dank, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 22 mei :18 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Scholman, Harold; Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: scenario's Beste Martijn Bijgevoegd mede namens Mike de analyses conform jullie vraag zoals hieronder gekopieerd: Kunnen jullie laten zien wat het effect is van een aantal aanpassingen in de fte-formule (alleen voor eigenaren). Vooral bedoeld om bepaalde effecten te bezien van wat aangedragen is. Laat me weten als je het handiger vind om dit met Qlikview erbij te doen: - De FTE-factor baseren op het aantal uren op jaarbasis (is gemiddelde werkweek * aantal gewerkte weken) / De FTE-factor maar dan met 40 uur (ipv 36) en 41 weken (ipv 46) - De FTE-factor van mondhygiënisten en tandprothetici maar dan niet afgetopt op 1 per persoon - De FTE-factor maar dan als volgt: aantal patiëntgebonden uren gedeeld door 40 en gebaseerd op 46 weken per jaar (afgetopt op 1). Vervolgens wordt de daaruit resulterende patiëntgebonden fte-factor verhoogd met het percentage niet-patiëntgebonden tijdsbesteding van eigenaren. 2

235 Wat vooral opvallend is, is de forse stijging bij toepassing van de indirect factor. De fte s knallen er dan echt uit.. Je ziet daar direct het effect van de gemiddeld meer dan 15 uur indirect die alleen eigenaren/behandelaren pakken. Hartelijke groet, Peter Smidt Dr. Peter Smidt Senior Manager bij Deloitte Consulting B.V. Mobile: pesmidt@deloitte.nl Assistant: Deloitte Orteliuslaan 982 Postbus BD Utrecht This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 3

236

237

238

239

240

241

242

243

244 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: vrijdag 9 mei :52 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Verslag overleg 6 mei NZa en Deloitte Hallo Martijn, Dank voor je mail. Ik stuur jou hierbij eerst alleen een reactie op je vragen in de laatste alinea, Peter zal nog bij jou terugkomen op het eerste gedeelte. Hieronder de antwoorden: Aantal tandartsen met prestatiescodes in 2011 =369, Aantal tandartsen met J+R omzet > 30% = 42 Aantal orthos met prestatiescodes in 2011 = 73 Aantal orthos met J+R omzet > 30% = 0 Mvg, Wessel From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 9 mei :05 To: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); Scholman, Harold Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Subject: RE: Verslag overleg 6 mei NZa en Deloitte Beste Wessel, Peter, Naar aanleiding van het overleg van afgelopen dinsdag en in onderstaand verslag geef je nog aan dat we zouden afspreken hoe om te gaan met de paragraaf 7.6 over vermogenskosten. Ons staat bij dat Peter het in ieder geval wenselijk vond om te kunnen aansluiten op een begrip dat in de jaarrekening voorkomt. Door bij de netto marge alsnog de financiële baten mee te nemen, zou dat ook gebeuren. In dat geval wordt er niets over vermogenskosten (vergoeding voor geïnvesteerd vermogen) opgenomen. Wel hebben we afgesproken dat we nog eens om de tafel gaan om te bespreken of de gedachtegang die Peter daarover al had opgenomen in deze paragraaf in een aparte notitie voor de NZa kan. Daarbij hebben we ook aangegeven dat wij bij de vergoeding voor gederfd rendement eigen vermogen eerder altijd uitgingen van een percentage over het eigen vermogen, maar dan via een normatief opgestelde balans. In dat kader worden niet alle activa meegenomen, maar alleen die noodzakelijk worden geacht voor de praktijkvoering (dus bijv. geen goodwill). Het lijkt me goed om dat overleg over de vermogenskosten kort na de KBG van 15 mei te houden. Daarbij hebben we voor nu wel vast de volgende vraag: in hoofdstuk 6 wordt de balans-informatie gepresenteerd. Daarbij staat alle informatie voor de balans voor rechtspersonen en voor die van natuurlijke personen en op hoofdlijnen de informatie van de gemiddelde balans. Bij de hierboven beschreven samenstelling van de normatieve balans, gaan we uit van de gemiddelde balans. Het is dan voor ons wenselijk om juist bij de gemiddelde balans de onderliggende details te hebben (zoals voorraden, liquide middelen, onderliggende info van de financiële activa). We willen jullie vragen om die dan ook in de volgende versie toe te voegen. Omdat er dan enorm veel informatie staat over de balans, is het wellicht wenselijk om juist bij balansen van de rechtspersonen enerzijds en die van natuurlijke personen anderzijds 1

245 de detailinformatie weg te laten. Daar volstaat de hoofdlijninformatie. Dat creëert ten opzichte van nu dus ruimte want die tabellen zijn er twee keer. Daarnaast vroegen we ons nav het rapport over de differentiaties en die van de ortho nog het volgende af: jullie beschrijven dat implatologie-praktijken geselecteerd zijn die meer dan 30% J+R-omzet hadden. Er worden geen tandartsen uit de grote steekproef toegevoegd die ook aan dat criterium voldoen omdat dat statistisch niet juist is. Zou je voor onze informatie willen aangeven hoeveel tandartspraktijken (van de 392) wel aan dit criterium voldoen? Zouden jullie dat ook voor de orthodontie kunnen aangeven? Alvast bedankt, Martijn Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) [mailto:wvandergoot@deloitte.nl] Verzonden: dinsdag 6 mei :02 Aan: Eckeveld, Martijn van; Scholman, Harold CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Verslag overleg 6 mei NZa en Deloitte Dag Martijn en Harold, Hierbij sturen wij jullie een verslag van het overleg van zojuist. We geven dit per bespreekpunt in het rood aan. Als jullie hier nog vragen of aanvullingen op hebben dan horen wij dat graag. 1. Rapport 4B bespreken rapport en manier van opleveren (openbaar of niet?) wij hebben geadviseerd om rapport 4B niet op de website openbaar te maken. Dit omdat de aantallen te klein zijn om goede conclusies op te kunnen baseren, zeker op de gemiddelden, en omdat met name de grote praktijken toch herkenbaar zouden kunnen zijn. We hebben er geen enkel bezwaar tegen dat het aan de klankbordgroep gestuurd wordt gezien de geheimhouding, maar begrijpen jullie punt dat deze info dan toch breder bekend zou kunnen worden. Jullie zullen nog bekijken of rapport 4B wel of niet aan de KBG wordt geleverd en overleggen dit ook nog met jullie jurist. In rapport 4(A) zal een tekst worden toegevoegd over de differentiaties in rapport 4B 2. In volgende versie rapport 0 wordt de oorspronkelijke vragenlijst als bijlage toegevoegd. Akkoord op toevoegen vragenlijst. Er lopen nog discussies met Paul over aanpassingen aan hoofdstuk 0, met name over de tabel met aantallen praktijken, onder andere in de database. Dit wordt door Martijn met Paul verder afgestemd. 3. AWBZ-tandartspraktijken bespreken Excel analyse bestand / afbakening van de groep weergave van U01, U02 en U03 apart we zijn overeengekomen om een afbakening toe te passen o.b.v. CAK honorarium (waarbij wel een schifting wordt gemaakt op praktijk die bijvoorbeeld alleen mondhygiëne declareerden en dus geen tandartsenpraktijk zijn) de AWBZ rapportage wordt toegevoegd aan rapport 4(A) de U codes worden niet elk afzonderlijk gerapporteerd, omdat U01 en U03 maar zeer gering voorkomen aan de AWBZ rapportage wordt een analyse/alinea toegevoegd waarin geconstateerd wordt dat veel praktijken geen U codes hebben in de productiegegevens. Er wordt ook geconstateerd dat de productiewaarde voor AWBZ praktijken veel lager ligt dan de omzet, terwijl dat bij tandartspraktijken als groep andersom is. Hier wordt een mogelijke verklaring aan gekoppeld. De veronderstelling is dat deze (grote) afwijking tussen de omzet uit de winst- en verliesrekening en de productiewaarde uit de prestatiegegevens is ontstaan doordat AWBZ zorg wel is gefactureerd maar niet in productie administratie is opgenomen. Dit wordt nader geanalyseerd en verwerkt in de AWBZ rapportage. Wij gaan hier zo snel mogelijk mee aan de slag en proberen deze nadere analyse vandaag einde dag al door te geven. 4. Tabel met alle productiecodes, opnemen als bijlage? We zulle dit niet als bijlage per rapport toevoegen, maar als één bijlage document opleveren aan NZa Aan deze tabel moeten de aantallen per prestatiecode en de n toe te voegen aan de tabellen 2

246 5. Bespreken analyse hoofdstuk eventueel als bijlage leveren (correlaties, alleen voor rapport 1) In principe akkoord om dit als bijlage te leveren Jullie hebben verzocht om een soort concluderend paragraaf met de belangrijkste bevindingen van de statistische analyses. We hebben afgesproken dat je dit nog in meer details met Paul zullen bespreken, Nader overleg (voor 15 mei) dus, met Paul, Martijn en Harold voor eventuele benodigde aanpassingen 6. Mail MvE Daarnaast: bij de ortho zijn er geen praktijken zonder praktijkondersteuning. We zouden dan graag zien dat deze als aparte variabele in de matrix, zodat je wel het effect kunt zien van de mate van praktijkondersteuning. Van deze kan ik me voorstellen dat die nu nog niet te realiseren is. Is nu toegevoegd Geen opmerkingen 7. Tabel en/of figuur met absolute aantal behandelaren en/of medewerkers Martijn en Harold kijken hier nog nader na (onder andere naar de eerder gegeven opmerking van Deloitte, zie mail in bijlage). Als hier nog een wens is om iets toe te voegen of als er vragen zijn komen Martijn en Harold hier nog op terug 8. Tabellen en figuren tijdsbesteding (direct, indirect en niet patiënt gebonden) ook voor (tandarts) eigenaar behandelaar in de volgende versie van de rapporten (na de KBG) zal één histogram en tabel worden toegevoegd met de Totale tijdsbesteding per eigenaar behandelaar per week in uren Tevens zullen de tabellen en (Percentages tijdsbesteding) worden aangepast, de percentages van behandelaren niet zijnde eigenaar zal worden toegevoegd, de regel alle behandelaren wordt de onderste tabelregel. Je krijgt dus gemiddelden voor drie subcategorieën behandelaren 9. Paragraaf 7.6 (Vermogenskosten, arbeidsinkomen en vergoeding voor ondernemersrisico) Bespreken wat wordt opgenomen in volgende versie rapporten De NZa zal mailen wat de gewenst is voor paragraaf 7.6. Hier kan worden afgestemd met Peter en Paul In ieder geval worden de financiële baten bij de netto marge gevoegd om te komen tot het resultaat voor belastingen, een standaard begrip uit de resultatenrekening. De NZa bespreekt nog intern of en welke passage ze willen hebben over correctie voor (eigen) vermogenskosten. Jullie kijken hier in ieder geval ook naar nut en noodzaak van het toevoegen van een histogram met tabel voor praktijken met minimaal 0,3 fte behandelaar. Wij stellen dit voor omdat het laat zien dat je uitkomsten robuust zijn. 10. Bespreken rol komende KBG vergadering 15 mei geen presentatie benodigd waarschijnlijk zal de KBG inhoudelijk reageren waarbij wij onduidelijkheden in het rapport zullen toelichten 11. Aanvullende is het volgende besproken: Met betrekking tot de Ortho-Schisiscentra zal de tekst door Peter worden aangepast voor de volgende versie van het rapport 1C, na de KGB dus Martijn levert per mail welke nadere specificatie van bepaalde codes getoond moet worden voor de Orthodontiepraktijken en benoemt daarbij expliciet om welke individuele prestatiecodes het gaat. Met vriendelijke groet, Peter Smidt This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not 3

247 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: maandag 16 juni :12 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold; Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen); Baltus, Jamie (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: volgende versie Q&A, dank voor de suggesties! Beste Martijn De FTE zaken die ik tot op de bodem wilde uitzoeken waren: 1) Kunnen we 100% zeker zijn dat de huidige cijfers kloppen: Antwoord: Ja. Ook de inkomens per FTE cijfers zijn op een onafhankelijke set getest en kloppen precies 2) Snappen we wat gewijzigd is ten opzichte van de vorige versie, dus kunnen we de wijziging simuleren en verklaren: Antwoord: Ja. We hebben op de test set nu zowel de april cijfers als de huidige rapport versies in beeld, dus we weten precies wat er in de programmatuur is fout gegaan. De inkomens per FTE zijn bijna overal hoger doordat de wekencorrectie factor niet goed werkte. Je hebt in zo n geval een vrij laag inkomen (bijvoorbeeld voor 30 weken werk) dat aan 1 fte gekoppeld wordt en het hele gemiddelde omlaag haalt. Voor alle duidelijkheid: In de huidige cijfers van de rapporten zoals de afgelopen weken verstuurd werkt dit allemaal perfect. 3) Kunnen we de relaties tussen de verschillende opgestelde tabellen precies beschrijven en ook uitleggen waar ze op verschillende datasets gebaseerd zijn, waarom, en wat dat betekent voor hun onderlinge relatie. Antwoord: Dat kunnen we, maar de presentatie waar we dat precies in beschrijven gaan we deze week nog maken, zodra we klaar zijn met opleveren van de rapporten. We zijn uiteraard nog niet klaar met het doorvoeren van alle door jullie gevraagde aanvullingen. Zo n vraag over gemiddelde huurprijs per vierkante meter betekent bijvoorbeeld wel een andere tabel, en zoiets programmeren en dan doorvoeren in álle rapporten kosten uren werk. We zitten nu met vier personen in de productie en zullen vanmiddag zo ver mogelijk proberen te komen. Zie ook de door Paul benoemde opties. Met vriendelijke groet, Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: maandag 16 juni :58 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold; Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: RE: volgende versie Q&A, dank voor de suggesties! Importance: High Beste Peter, Paul, 1

248 Dank voor de aanvullingen in het bestand, voor wat betreft de beantwoording van de vragen van de klankbordgroep lijkt dit wel voldoende. Ik zou verder niet alle wijzigingen toelichten in een , wel ligt het voor de hand de twee meest verstrekkende te benoemen (aanpassing n bij tandartsen, fte-wijziging). Ik zou dat ook in dit excel-bestand doen. Graag heb ik op korte termijn contact over: - In onderstaande mail merkt je op dat je een aantal fte-zaken de komende dagen tot op de bodem aan het uitzoeken bent. Maar ik wil echt op heel korte termijn nu eindelijk die rapporten naar de klankbordgroep versturen. Kun je aangeven hoe laat jullie die kwestie uitgezocht is? Kun je ons meenemen in het vraagstuk? Waar gaat het om? - Hebben jullie onze verzoeken van vrijdagochtend kunnen doorvoeren in rapport 1A, 1B etc.? Bijv. de aanpassingen bij huur/eigendom-tabellen? Graag even overzicht/contact. Groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 13 juni :52 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold; Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Onderwerp: volgende versie Q&A, dank voor de suggesties! Beste Martijn Bijgevoegd vind je de volgende versie van het document. Je suggesties zijn verwerk en/of beantwoord en/of aangevuld. Ik heb geen punten gezien waar we niet op één lijn zitten, en een paar goede aanvullingen of correcties. Dank! Ik ben al langer aan het denken over de juiste plaats voor een aantal opmerkingen over de belangrijkste aanvullingen en correcties die in alle rapporten zijn doorgevoerd. Ik heb daarvoor ook aan de optie gedacht om dat in deze Q&A lijst op te nemen, met het vaste format: XXXX is veranderd en nu YYY. Wat was hiervoor de motivatie? En dan bij het antwoord de motivatie. Je kan dit op hoofdlijnen ook in een begeleidende mail bij de stukken doen. Voordeel is dat iedereen hem als eerste ziet, nadeel is dat je de verschillen uitvergroot. Hoe kijk jij hier tegen aan? Ik zal nu rapport nul hier en daar nog aanvullen en aanpassen zodat hij consistent is met de Q&A lijst. Met vriendelijke groet, Peter Smidt PS Er is mede door mijn familie-omstandigheden nog niet voldoende tijd geweest om alle FTE verbanden en zaken helder te hebben en te beschrijven. Ik ben bezig met een presentatie die alles goed op een rijtje moet zetten, en Mike en ik hebben de komende dagen nog contact om één of twee rare effecten tot op de bodem uit te zoeken. Fijn weekend! 2

249 From: Eckeveld, Martijn van Sent: vrijdag 13 juni :42 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Scholman, Harold Subject: RE: volgende versie Q&A Peter, dank. Mijn complimenten voor het stuk, het ziet er goed uit. - Ik heb een paar aanvullingen gesuggereerd: die zijn rood weergegeven in de betreffende cellen. Soms tekstueel en soms nog een extra argument. - Ik heb een enkele vraag over jullie antwoord: staat in kolom I. Kijken jullie daar nog even naar? Is beperkt. - Het zou goed zijn om in dit document nog ergens te melden dat jullie nog eens naar alle outliers hebben gekeken en in jullie wijsheid hebben besloten twee tandartspraktijken eruit te halen en dat er veel controles zijn uitgevoerd en dat daardoor de fte-factor is aangepast. Je kunt er beter zelf mee komen dan dat zij het gaan vragen. Groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 13 juni :27 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Onderwerp: volgende versie Q&A Beste Martijn Bijgevoegd een volgende en sterk uitgebreide versie van de Q&A lijst. Met vriendelijke groet, Peter Smidt Dr. Peter Smidt Senior Manager bij Deloitte Consulting B.V. Mobile: pesmidt@deloitte.nl Assistant: Deloitte Orteliuslaan 982 Postbus BD Utrecht 3

250 ID Vraag van Vraag 1 Voor de beeldvorming vragen we om in de grafieken de kleine N weg te laten ONT omdat die wel effect hebben op het gemiddelde maar te uitzonderlijk zijn. 2 3 ONT ONT We vragen om in de grafieken rapport 1D figuur het ene Tandtechnisch laboratorium met aan OO uit de grafieken weg te laten. Wij zouden graag de hierop gecorrigeerde tabellen zien in m.n. hoofdstuk 7, want die trekken waarschijnlijk de meeste aandacht (bruto / netto marge), dus die getallen moeten zo accuraat cq. waarheidsgetrouw mogelijk zijn voor de beeldvorming over onze beroepsgroep. Wat de Ont betreft is de conclusie gerechtvaardigd dat de TP veel uren maakt en het niet zozeer verdient via omzet mondzorg maar via TEB en OO. dat laatste werd ons door de nadere toelichting van Deloitte duidelijk a.d.h.v. de presentatie die zij ons gaven. Ook hun constatering dat de uren die een eigenaar/behandelaar maakt nog hoger liggen. We zouden graag in het rapport terug zien dat de NZa in het komen tot vergelijkbare getallen een drieslag maakt van de uren in de praktijk, de toedeling naar omzet mondzorg / TEB / OO en vervolgens de FTE-formule van de NZa, de bediscussieerde 36-uursnorm. 4 Een vergelijkbare toedeling van de kosten aan omzet mondzorg / TEB / OO is erg relevant. Pas bij het extra overleg van afgelopen week was het ons duidelijk ONT welke systematiek Deloitte hierbij heeft gebruikt. We zouden dat graag in het rapport terug zien. 5 Graag in het rapport opnemen welke definities gehanteerd zijn om het ONT onderscheid te maken tussen omzet mondzorg / TEB / OO 6 ONT N.a.v. rapport 1D tabel hier staan nu de gehanteerde correctiefactoren. We begrepen dat Deloitte veel werk heeft gedaan om een zo adequaat mogelijke toerekening per praktijk te maken van de kosten naar omzet mondzorg / TEB / OO. Dat is nu niet zichtbaar en dat doet onrecht aan het werk dat verzet is om een gedegen analyse te kunnen maken. Opmerki ng Antwoord Uitzonderlijke praktijken moeten wij in de rapportage opnemen, omdat ook zij deel zijn van de werkelijkheid. Uitspraken/cijfers over groepen kleiner dan 5 worden niet meer in beeld gebracht, maar vervangen door de letters n<5 De praktijk met 1,8 mln overige opbrengsten handhaven wij omdat hij nu eenmaal in de steekproef zat en mondzorg levert. We geven een feitenrelaas op basis van een steekproef, en daar past het weglaten van bepaalde praktijken niet bij. Overigens is deze praktijk naar onze mening niet zo afwijkend dat hij eenvoudig in alle figuren van hoofdstuk 2, 4, 5 en 7 te identificeren is en bovendien gekoppeld kan worden aan een bepaalde praktijk die bekend is in het veld: Er zijn meerdere grote praktijken, in het land en zelfs in de steekproef. Het schrappen van de figuren om privacy redenen kost wel erg veel informatiewaarde bij dit belangrijke specialisme. We hebben deze figuren daarom in ieder geval tot de Klankbordgroepvergadering laten staan. Dit is een andere situatie dan bij de JTV's waar wél een eenduidig te volgen en voor de beroepsgroep naar een enkele bestaande praktijk te herleiden praktijk kan worden onderscheiden. Bij hoofdstuk 7 en in rapport nul is nu vermeld dat de fte-factor ook onderverdeeld kan worden op basis van de genoemde aandelen (mondzorg, TEB, overige). Deze systematiek is nu uitgebreid beschreven in paragraaf 4.1 (opbrengsten) van rapport 1D Deze systematiek is nu uitgebreid beschreven in paragraaf 4.1 (opbrengsten) van rapport 1D De toerekening is nu zowel in paragraaf 4.1 als kort in paragraaf 7.1 beschreven.

251 7 ONT 8 ONT 9 ONT ONT ONT ONT in de toelichtende presentatie van Deloitte staat op de 2e slide.. veel praktijken voor tandprothetiek maakten geen verdeling voor omzet mondzorg, TEB en OO. Dat klopt, maar geeft een verkeerd beeld alsof men het niet wilde of verkeerd heeft gedaan, maar het hoefde nooit. In de software kan het onderscheid gewoon gemaakt worden. Zie ook pagina 35 rapport 1A. Graag aanpassen om misverstanden te voorkomen. we zouden hier graag een nadere typering van de TP terug zien. De TP is namelijk voor alles monzorgverlener en daarbij geldt een inspanningsverplichting. Echter de TP is dubbel gekwalificeerd (namelijk als TP en TT). Bij dat laatste geldt een resultaatverplichting. De basis binnen de tandprothetische praktijk is zorgverlening op het gebeid van de prothetische voorziening. Dat is meestal een declarabele activiteit (omzet mondzorg), maar een belangrijk deel van de tijdsbesteding is niet declarabel (leegloop in uren) vanwege de noodzakelijke sociale component in de zorg aan kwetsbare groep. pagina 8 figuur hier is de eerste keer zichtbaar dat er een uitzondering in het onderzoek zit met in deze figuur actieve patiënten. Dat is wel een hele grote uitzondering t.o.v. het gemiddeld van 667 in 2011 en 528 in Daar moet een toelichtend e tekst bij of de N moet uit de figuur worden gehaald. op pagina 13 tabel graag een toelichtende tekst dat een aantal van de specialismen inherent zijn aan het werk als TP. Denk aan angstbegeleiding, gehandicaptenzorg, gerodontologie, gnathologie, implantologie, en zelfs maxilofaciaalprothetiek. graag een nadere uitleg bij het laatste tekstblok op pagina 29. Die is voor ons nu niet duidelijk. pagina 47: in de tekst onder tabel staat nu in de eerste zin mogelijk. dat lijkt ons zonder nadere toelichting te vaag / arbitrair. De tekst bevat nu een opmerking dat het onderscheid niet gemaakt wordt, en ook niet gemaakt hoeft te worden. Er is een opmerking toegevoegd over de dubbele kwalificatie. De leegloop wegens de sociale component is in ons onderzoek niet apart uitgevraagd en kunnen we dus in dit feitenrelaas niet zo maar opnemen. Dit is een feit, er is één heel grote praktijk in de steekproef meegenomen. We kunnen dit gegeven niet zo maar weglaten want dan is het onderzoek niet meer representatief. Er zijn verder meerdere grote praktijken in Nederland en het is zelfs niet zo dat deze grote praktijk op alle onderzochte variabelen altijd de hoogste waarden van alle praktijken in de steekproef heeft. Alle figuren uit hoofdstuk 4, 5 en 7 zouden verwijderd kunnen worden om niet de indruk te wekken dat de gegevens van deze enkele praktijk op straat liggen (al kan men gezien het steekproefkarakter dan nog niet weten welke praktijk het is). De informatiewaarde van de histogrammen/figuren lijkt ons wel groot. We willen de praktijk en de figuren dus handhaven, en eventueel dit punt nog bespreken in de klankbordgroep. Er is meer toelichting gegeven, met als voorbeeld gnathologie. De toelichting is aangescherpt, er wordt nu veel concreter gesproken over de hoofdstukken prestatiecodes die naar verwachting én feitelijk door tandprothetici relatief veel gebruikt worden. De toelichting is uitgebreid, er is nu uitgelegd dat detailinformatie over balansposten alleen verstrekt kan worden wanneer de informatie zou zijn uitgevraagd, en dat is niet het geval.

252 ONT 10 ONT 11 NVIJ 12 NVIJ pagina 56: graag een uitleg bij de gewijzigde trend in de getallen. De omzet 2011 is hoegenaamd gelijk aan 2012 terwijl de netto marge stijgt met 30%. In tabel staat voor het P-hoofdstuk een productiewaarde van 0 en een bijna volledige prodcutiewaarde bij het G-hoofdstuk. We vragen Deloitte hier nog eens naar te kijken. Het viel ons bij eerste lezing op dat veel belangrijke data elementen ontbreken en dat veel van de gemaakte berekeningen niet te volgen zijn om dat de trail ontbreekt. Ook wordt er in onze optiek in de tabellen met steeds wisselende eenheden gewerkt (eigenaar FTE, tandarts eigenaar FTE, behandelaar FTE etc) waardoor dwarsverbanden moeilijk zijn te leggen. Bij veel tabellen wordt nu een gemiddelde weergegeven. Het blijkt dat vaak sprake is van een zeer scheve verdeling, bijvoorbeeld in de tabellen die gaan over omzet en bruto marge. Graag verzoeken wij u bij iedere tabel naast het gemiddelde ook de mediaan te vermelden Het verschil in marge is geheel het gevolg van lagere gemiddelde kosten voor techniek. De 54 praktijken die voor 2012 gegevens hebben aangeleverd hebben in 2012 vrijwel dezelfde gemiddelde omzet techniek in eigen beheer als de 67 praktijken die voor 2011 gegevens aangeleverd hebben in 2011 hadden. Hun kosten van techniek zijn echter bijna tienduizend euro per praktijk lager, een verschil van meer dan tien procent. We hebben dit gecheckt en het is de werkelijkheid van de productiesystemen en de daaruit gerapporteerde prestatiecodes per hoofdstuk. Er ontbreken geen data elementen, maar iedere rapportage over 1000 praktijken met honderden gegevens per praktijk is per definitie minder volledig dan de ongesorteerde data. De klankbordgroepvergadering was onder andere bedoeld om de belangstelling voor en het belang van aanvullende informatie te peilen. De FTE definitie is in alle gevallen dezelfde, alleen betreft het inderdaad verschillende groepen. Dit is bedoeld als extra informatie, niet voor dwarsverbanden. Het zou naar onze mening zeer verwarrend zijn om mediaan én gemiddelde te vermelden. Wij bieden naar onze mening via het zo veel mogelijk tonen van histogrammen het beste overzicht van de spreiding rond gemiddelde en mediaan. Gezien vanuit het aantal patiënten is het ook niet gek om eerder naar de gemiddelde praktijk dan naar de mediaan van de praktijken te kijken: Patiënten hebben immers in meerderheid met de grote praktijken en hun tarieven te maken. Er kunnen dus meer patiënten boven dan onder het gemiddelde zitten. De belangrijkste overweging die wij hebben om het gemiddelde en niet de mediaan te tonen is dat bij combinatie van variabelen gemiddelden kunnen worden opgeteld en medianen niet. De totaaltabellen met gemiddelden van verschillende opbrengsten of kosten zouden met medianen niet getoond kunnen worden en geven toch een beeld in de verhoudingen.

253 13 14 NVIJ NVIJ Bij de outlyers aan de bovenkant willen we graag een heldere analyse hoe deze tot stand zijn gekomen. Zijn dit praktijken met veel kamers (grote ondernemingen?) of juist praktijken met een kleine FTE eigenaar. De bolletjes analyse op blz 64 en verder geeft niet het gewenste inzicht. Op bladzijde 18 van rapport 0 blijkt dat er 240 ontheffingen zijn verleend. Dit is meer dan 20%! Wij willen graag kunnen beoordelen of de steekproef nog wel representatief is, de praktijken met ontheffing kunnen wel eens een aselecte groep zijn. 15 Wij krijgen graag voor elk van de 6 genoemde gronden voor ontheffing de NVIJ aantallen NVIJ NVIJ Ook voor overige praktijken die niet in de rapportage zijn meegenomen een uitleg van de reden (NB: Er zijn 476 tandartspraktijken uitgevraagd, in hoofdstuk 4 tot 6 worden 379 resp 337 waarnemingen meegenomen, dat is een uitval van 97 resp 139. Het lijkt erop dat in 2011 resp 2012 dus 20 en 30% is uitgevallen of een ontheffing heeft gehad!) We horen graag per categorie in welke steekproef welke (deel)ontheffingen ze vallen (tandarts, mondhygiëne praktijk, etc). Er zijn tientallen oorzaken die een rol kunnen spelen bij het tot stand komen van een outlyer. De vraag naar praktijken met een kleine FTE eigenaar lijkt te verwijzen naar de histogrammen per FTE in hoofdstuk 7. Hier kan men de vraag of dit door een kleine FTE komt grotendeels zelf beantwoorden door het histogram per patiënt naast dat per FTE eigenaar te leggen. Onzes inziens geeft een regressie op de marge per patiënt met omvang van de praktijk als één van de mogelijke verklarende variabelen meer relevante informatie dan het caseachtig bekijken van een enkele outlyer. Deze analyse is voor de vier hoofdgroepen tandartspraktijken, praktijken voor mondhygiëne, orthodontiepraktijken en praktijken voor tandprothetiek toegevoegd, samen met een groot aantal correlatie coëfficiënten. Deze analyses zijn gezamenlijk opgenomen in de appendix Correlaties en Regressies. Er zijn allerlei redenen voor ontheffing, de aantallen zijn nu opgenomen in rapport nul. Wij hebben geen enkele reden om te veronderstellen dat de steekproef daardoor niet representatief meer is, integendeel. Uit de rapportages blijkt bijvoorbeeld dat de populatiegemiddelden voor 2012 voor belangrijke structuurkenmerken als het aantal patiënten en aantal behandelaren zeer dicht bij de cijfers voor 2011 liggen en dat ditzelfde geldt voor financiële cijfers per patiënt en per FTE terwijl er veel meer (deel)ontheffingen voor 2012 dan voor 2011 zijn verleend. Deze zijn toegevoegd in rapport nul Dit is correct en onder andere het gevolg van het feit dat een flink aantal praktijken de jaarrekening 2012 nog niet af had en daarom voor 2012 deelontheffing kreeg. Dit is ook de reden dat spreidingsfiguren voor 2011 (het jaar met de grootste n) gegeven zijn. Een andere belangrijke reden voor het grote aantal ontheffingen was dat het ons doel was om voor de kleinere differentiaties zo mogelijk alle praktijken uit te vragen. Dit leidde tot tientallen in eerste instantie dubbel geselecteerde praktijken, die wel in het onderzoek werden meegenomen maar toch in deze percentages als uitval of ontheffing zijn meegenomen. Voor de preciese aantallen verwijzen wij naar rapport nul. We hebben dat op die manier niet bijgehouden, maarwe hebben wel ervaren dat veel van de ontheffingen en deelontheffingen verleend zijn bij de differentiaties waar we streefden naar een volledige populatie.

254 18 NVIJ We zouden graag een analyse zien van de impact van de ontheffingen en deelontheffingen op de uitkomst. Bijvoorbeeld wat is het effect als alle startende of stoppende tandartsen en alle zieke tandartsen een nul of negatief resultaat hebben gehaald? Het aantal startende of stoppende tandartsen (praktijk gestopt vóór of gestart na 1 januari 2012) betrof ongeveer vier procent van het totaal, samen. Als we er van uit gaan dat starters en stoppers de uitkomsten omgekeerd beïnvloeden gaat het om minder dan 4 procent van de onderzochte praktijken. De impact zal dus meevallen. Verder is er geen reden om te veronderstellen dat deze groep heel erg verschilt van de gemiddelde praktijk. Mogelijk starten en stoppen éénpersoons praktijken wat vaker, maar dat soort praktijken is sowieso in onze populatie al verreweg de grootste groep. Er werd in nog eens 4% van de benaderde praktijken een vrijstelling verleend wegens de medische situatie van de eigenaar op het moment van invullen. Hiervoor geldt hetzelfde: er is niet direct een aanleiding om te veronderstellen dat dit de resultaten wezenlijk beïnvloedt. Een analyse van het effect van de nonrespons is in het kader van een feitenrelaas ook niet goed mogelijk omdat de ontheffingen verleend werden omdát men geen voor het onderzoek relevante gegevens aan kon leveren. 19 NVIJ 20 NVIJ Hoeveel uren worden per praktijk gemaakt (in totaal, direct en indirect) door tandarts eigenaar, overige eigenaar, tandarts loondienst, tandarts ZZP, Mondhygiëniste loondienst, Mondhygiëne ZZP, overige behandelaren-niet eigenaar. Dus eigenlijk tabel 3.1.2, maar dan in werkelijk uren zonder aftopping op 36! Deze graag voor 2011 en voor Wij krijgen graag het aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur (zie 2.6.1), zodat we kunnen zien dat maatschappen voor meer dan 1 eigenaar mee worden genomen. Graag uitleg hoeveel variantmaten en hoeveel manvrouw maatschappen in aantal en in FTE. Graag uitleg hoe een variant maat, een echtgenoot in man-vrouw maatschap, een stille vennoot etc worden meegerekend in de FTE en aantal berekeningen. Een tabel met de werkelijke uren per praktijk voor ieder type arbeidsrelatie en specialisme is toegevoegd Een volledige uitsplitsing per rapport per juridische structuur naar FTE eigenaren valt ruim buiten de scope van ons onderzoek. De juridische entiteit is ook expliciet niet ons onderzoeksobject, dat is namelijk de praktijk (de werkeenheid waarvoor een aparte financiële administratie, personeelsadministratie en productie administratie wordt bijgehouden). Het aantal eigenaren dat wordt meegenomen in onze rapportage is bepaald door de praktijken zelf bij het invullen van onze informatie uitvraag, en wel in het hoofdstuk tijdbesteding: zij hebben namelijk in de praktijk actieve eigenaren behandelaren en eigenaren medewerkers bij de vraag naar arbeidsrelatie zo benoemd. De juridische structuur is hierbij irrelevant, ons onderzoekobject was de praktijk en de daarin werkzame eigenaren. Een stille vennoot die geen werkzaamheden in de praktijk verricht wordt dus niet meegenomen. Een stille vennoot die management taken uitvoert kan door de praktijk als eigenaar medewerker zijn opgevoerd. Variantmaten zullen allemaal zijn opgegeven en meegenomen als zij allemaal in de praktijk werkzaam zijn geweest. Hebben zij geen werkzaamheden verricht, dan zijn zij niet meegenomen. Precies hetzelfde geldt voor een echtgenoot in een man-vrouw maatschap.

255 21 NVIJ 22 NVIJ 23 Hoe weet je wie eigenaar van een BV is. Hoe omgaan met meerdere aandeelhouders. Graag uitleg hoe een ondernemer in eenmanszaak of maatschap minder dan 1 FTE kan zijn je onderneemt met volledige persoonlijke aansprakelijkheid, ondernemer/eigenaar is een binair begrip? Op welke wijze worden praktijken zonder tandarts-eigenaar mee genomen in het begrip NZA eigenaren FTE per praktijk. Hoe zijn deze verwerkt in tabel Dat hebben we niet onderzocht en dat hebben we niet gerapporteerd. We hebben niet naar eigenaren van BV s gevraagd. Behandelaren konden/moesten zelf opgeven of ze al dan niet eigenaar waren. Aandeelhouders, één of meer, zijn in ons onderzoek alleen relevant en in beeld voor zover zij tevens behandelaar of ondersteunend medewerker zijn, en dan heeft de praktijk dat moeten opgeven.wij hebben daarbij met grote regelmaat meer dan één eigenaar opgegeven gekregen, het aantal eigenaren per praktijk is in hoofdstuk 2 ook gerapporteerd. Wij hebben de eigendomsverhoudingen binnen praktijken of rechtsvormen niet onderzocht. Ons onderzoek richtte zich slechts op de tijdbesteding van behandelaars en ondersteunend medewerkers Deze tijdbesteding ligt regelmatig onder de 36 uur en dan berekenen wij dat als minder dan 1 FTE. Dit is ook precies het wezen van het begrip FTE. Iemand die drie dagen werkt (veel mondhygiënisten eigenaren), telt mee voor 0,6 FTE, full time equivalent, ze werken namelijk niet full-time. Deze berekeningswijze hebben wij voor alle in de praktijk werkzame personen gehanteerd, ook voor eigenaren. Het begrip FTE heeft dus betrekking op werktijd, niet op aansprakelijkheid. Dit is toegelicht in rapport nul en in hoofdstuk zeven. Kort samengevat verdient een praktijk met tandarts-eigenaren een marge voor arbeid van de tandartseigenaar, voor het geïnvesteerd vermogen en voor ondernemersrisico. De praktijk zonder eigenaren behandelaren verdient alleen een marge voor het geïnvesteerd vermogen en voor ondernemersrisico. De marge per FTE eigenaar is voor de praktijk met tandarts-eigenaar dus groter, men betaalt minimaal één behandelaar minder uit de bruto en netto marge. De marge per eigenaar FTE wordt bepaald door de totale marge te delen door het aantal FTE. De praktijk zonder eigenaar-tandarts draagt niet bij aan het totaal FTE's, maar draagt ook minder bij aan de totale marge. Theoretisch zou er na aftrek van een vergoeding voor het totaal vermogen zelfs geen marge over moeten zijn. Overigens sluit om de impact heel globaal weer te geven elke rapportage af met de gemiddelde bruto marge van alle praktijken naast de gemiddelde bruto marge voor praktijken met minsten 0,3 fte eigenaren. 24 Een uitleg waar de factor 1,05 van vandaan komt. Graag onderbouwen en aangeven hoe het antwoord correspondeert met de uren analyse De berekening van de NZa FTE is nader uitgewerkt in rapport nul. De relatie tussen de verschillende FTE tabellen zal in een aparte presentatie voor de klankbordgroep worden toegelicht.

256 Als 70,1% van de FTE Behandelaars eigenaren zijn, en als er per praktijk 2,06 FTE behandelaren zijn, dan zou je verwachten een FTE eigenaren van 1,44 in plaats van 1,05 uit ? Er lijkt inconsistentie in de tabellen op een belangrijk punt. Volgens verdient een tandarts in loondienst en een ZZP-er Volgens werkt in de praktijk 0,077 FTE tandarts in loondienst en 0,277 FTE ZZP. In blijkt als inkomen van waarneming 14,295 en inkomen van ZZP te worden meegenomen. Op grond van het hogere FTE ZZP van 0,277 ten opzichte van 0,077 FTE waarnemers in loondienst zouden we een veel grotere kostenpost voor ZZP verwachten? Hoeveel kosten maken behandelaren in loondienst en zzp-ers in prive (reizen, studie, eigen materiaal, vakverenigingen, accountant, advies) en hoe zijn deze meegenomen in de kosten berekening. 28 Graag een analyse van de bruto marge als % van de omzet. Is het nu zo dat de brutomarge mondzorg groeit met de praktijkomvang? Of heeft meer marge te maken met investeringsniveau, lage FTE eigenaar (delen door 0,1 geeft heel hoog inkomen) of andere oorzaken? De LOG gecorrigeerde bolletjes op pagina 68 ev geven geen inzicht. 29 Graag een impact analyse van tarief op inkomen, met name voor de tandartsen die onder het gemiddelde zitten. Welke mogelijkheden of variabelen hebben zij om alsnog hun rendement op het gemiddelde te krijgen zodat zij alsnog hun (nader te bepalen) norminkomen kunnen gaan verdienen? Wat bepaalt dat tweederde onder het gemiddelde uitkomt? Er stond niet dat 70,1% van de FTE behandelaars eigenaren zijn. Er staat dat het gemiddelde FTE percentage eigenaren onder behandelaren in 373 praktijken 70,1% is. Dit is iets totaal anders.als er een praktijk is met 1 eigenaar zijnde behandelaar (percentage 100%) en een praktijk met 1 eigenaar van 10 behandelaren (percentage 10%), dan is het gemiddeld percentage 55%, terwijl er 2 eigenaren zijn van 12 behandelaren heeft niets te maken met inkomen per persoon. Dit is een specificatie binnen de resultatenrekening post personeelskosten, met als n het aantal praktijken dat de resultatenrekening heeft aangeleverd. De categorisering ZZP er komt niet eens voor als optie bij de ingevulde tijdbesteding, ingehuurd personeel en waarnemend tandartsen (op provisiebasis) wel. Er is dus geen direct verband met de resultatenrekeningpost beloning op basis van ZZP overeenkomsten. Waarnemers kunnen ook als ZZP er worden ingehuurd/gezien/ingevuld. Dit is niet uitgevraagd omdat het in dit onderzoek niet gaat om privé-kosten van degenen die in de praktijk werkzaam zijn. Alle kosten, opbrengsten en productie van praktijken zijn uitgevraagd. Overigens mag men aannemen dat de ZZP'er deze kosten in zijn tarief meeneemt zodat ze indirect de post ZZP-vergoedingen en de kosten van inhuur van personeel beïnvloeden. In de appendix Regressies en Correlaties is een fors aantal analyses op dit terrein getoond. Bovendien is een tabel en figuur met de brutomarge voor praktijken met minimaal 0,3 eigenaren FTE toegevoegd. Er is geen eenduidig tarief, zo'n algemene analyse kunnen wij dus op basis van onze dataset niet maken. Deze vraag ligt ook buiten de scope van ons onderzoek. Wel hebben wij een tabel met marge als percentage van de totale opbrengsten toegevoegd om voor dit soort vragen toch de richting van een antwoord te kunnen geven.

257 Regelmatig heeft u aangegeven dat het Deloitte onderzoek bedoeld is om feiten te verzamelen. Op basis van dit onderzoek zou dan een beleidsdiscussie plaats gaan vinden. Wij hebben in de aanloop van het onderzoek gevraagd om een template van de rekensystematiek waarmee u tot een tarief wilt gaan komen, u heeft meerdere keren aangegeven deze niet te willen verstrekken. In het rapport worden nu op meerdere plaatsten berekeningen gemaakt en piketpaaltjes geslagen welke klaarblijkelijk voorsorteren op een bepaalde berekening. Wij noemen bijvoorbeeld het introduceren van een begrip FTE eigenaar en FTE eigenaar behandelaar en Bruto Marge Mondzorg, terwijl de onderliggende data (namelijk bijvoorbeeld de gerapporteerde werkuren per week) niet worden weergegeven. In dit kader verzoek wij u om alle referenties naar berekeningen gebaseerd op NZA definities van FTE / FTE eigenaren te verwijderen, dit is een beleidsdiscussie Wij verzoeken de NZa volledige transparantie te geven van het rekenmodel waarmee van onderzoeksdata tot tarief wordt gekomen Wij verzoeken de NZa een vergelijking te maken van de verschillen van het model dat u straks hanteert ten opzichte van de modellen gehanteerd in het orthodontieonderzoek (Conquaestor 2010) en in het kosten onderzoek huisartsen en in andere lopende en/of recent afgeronde kostenonderzoeken. NZa: deze suggestie kan niet worden overgenomen. Zoals toegelicht tijdens de klankbordgroep-vergadering van 17 april en 15 mei, moeten bij de tariefbepaling de kosten, opbrengsten en productie gerelateerd worden aan het norminkomen (of: de arbeidskostencomponent). Dat is immers de (normatieve) vergoeding voor de inzet van de eigenaar. Dit norminkomen is op fte-niveau. Naast onderzoekstechnische redenen (met het oog op vergelijkbaarheid worden sommige gegevens niet alleen op praktijkniveau gepresenteerd), moeten de verzamelde gegevens dus teruggerekend worden naar het niveau van de fteeigenaar. Deloitte is in het rapport transparant over de wijze waarop deze fte-factor bepaald is. Zonder dataset is de fte-factor niet te berekenen, eveneens een reden waarom Deloitte dit in het rapport opneemt. Zoals eerder besproken is de tariefbepaling voorwerp van de beleidsdiscussie. Nza: In rapport 0 is in paragraaf 2.3 op basis van de beleidsregels van de NZa door Deloitte kort toegelicht welke gegevens nodig zijn voor de tariefbepaling en waarom deze dan ook in de rapporten gepresenteerd worden. Dit model in hoofdlijnen is reeds eerder opgenomen in het aanbestedingsdocument. Dit document is gedeeld en besproken met de klankbordgroep. NZa: De rapporten van de kostenonderzoeken die in andere sectoren hebben plaatsgevonden zijn openbaar en zijn te vinden op de website van de NZa. De onderzoeken kennen soms een verschil in opzet en vragenlijst (afhankelijk van de insteek van het onderzoeksbureau). In de rapporten wordt toegelicht op welke manier de kosten en opbrengsten gepresenteerd worden (voornamelijk fteniveau!) en hoe deze niveaus bepaald zijn.

258 33 Bij veel berekeningen waar waarden op elkaar moeten worden gedeeld, wordt uitgegaan van het gemiddelde van de waarnemingen in de teller en het gemiddelde van de waarnemingen in de noemer. Niet duidelijk is wat hiervan het effect is ten opzichte van het uitrekenen van de waarde per praktijk en daarvan het gemiddelde bepalen. Dit kan van belang zijn indien waarden niet voor alle praktijken gelden (bepaalde kostenposten, omzet TEB, geen andere behandelaar, etc) of dat er waarnemingen missen. Stel een praktijk heeft wel een hoge waarde voor de teller ingevuld maar heeft de noemer, normaliter dan ook een hoge waarde, niet ingevuld. Het gemiddelde van de teller kan hierdoor hoger uitvallen terwijl dat niet geldt voor de noemer. Een aanvullende analyse zal moeten uitwijzen wat het effect hiervan is. Het gemiddelde van de waarden van alle praktijken, waarbij iedere praktijk even zwaar weegt, past niet bij margeberekeningen ten behoeve van de huidige tariefstelling. Kleine praktijken met een relatief klein aandeel in de totale verleende zorg en de totale kosten voor patiënten en burgers krijgen dan een onevenredig zwaar gewicht. Voor de bepaling van een kostendekkend tarief hangt de relevantie van de kosten van de individuele praktijk versus de gemiddelde kostenopbrengstenverhouding voor de totale populatie van praktijken af van het gehanteerde tariefsysteem. Bij een systeem van nacalculatie zijn de kosten, kostenverhoudingen en de verhouding van opbrengsten tot kosten van de individuele praktijk relevant. Bij een systeem van algemene tarieven per verrichting zijn de totale kostenverhoudingen en verhouding opbrengsten - kosten voor de populatie relevant, wat identiek is aan de verhouding tussen de "gemiddelde kosten en opbrengsten per praktijk". Voor het vaststellen van een kostendekkend tarief is het bij deze tweede systematiek ook niet relevant of een bepaalde kostenpost bij enkele praktijken of bij alle praktijken voorkomt: het tarief moet de raming voor die kostenpost voor de gehele populatie goedmaken, dus voor de "gemiddelde praktijk". Het begrip gemiddelde praktijk dient eigenlijk in dit kader enkel om de cijfers naar een voor betrokkenen en geïnteresseerden herkenbare maat terug te brengen (en niet de honderden miljoenen of miljarden op te voeren).

259 34 Wat betreft de orthodontie het volgende. De omzet orthodontie is alleen gemeten bij praktijken van orthodontisten. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat er een behoorlijk aantal praktijken bestaat van niet orthodontisten die ook substantieel orthodontie aanbieden. In de klankbordgroep bijeenkomst werd aangegeven dat er maar heel weinig van dat soort praktijken in de steekproef zitten. Vraag is dus of het inzicht in de orthodontie omzet, kosten en marges wel representatief is voor het gehele marktsegment. Een nadere analyse van de dataset heeft opgeleverd dat er vooral heel veel tandartspraktijken zijn die een klein deel van hun prestaties met een orthodontie prestatiecode beschrijven. Aan de "randen" van de spreiding zien wij één orthodontiepraktijk die bijna geen orthodontieprestatiecodes heeft gebruikt maar voornamelijk codes uit andere prestatiecode hoofdstukken, en enkele (minder dan vijf) tandartspraktijken die bijna alleen orthodontiecodes hanteren. UIt de in het rapport opgenomen cijfers kan via extrapolatie overigens worden gesteld dat uitgaande van ongeveer 6000 tandartspraktijken en ongeveer 200 orthodontiepraktijken ongeveer 40% van de landelijke orthodontie productiewaarde door de 6000 tandartspraktijken wordt verzorgd en 60% door de 200 orthodontiepraktijken. Conform onze opdracht en onderzoeksontwerp geeft dit zicht op de prestaties van orthodontiepraktijken en van tandartspraktijken op het gebied van orthodontie. Indirect heeft dit als "bijvangst" dat een beeld van de verdeling van orthodontieprestaties in Nederland in kaart wordt gebracht. Hierbij blijkt uit de productiecijfers van de tandarts praktijken dat er een grote groep tandartsen is die een klein aandeel orthodontie doet. De verhouding van kosten en opbrengsten en de toereikendheid van het tarief is echter conform het onderzoeksontwerp voor de orthodontiebehandelingen van tandartspraktijken niet apart in beeld gebracht. Voor de orthodontiepraktijken is dat wel het geval Bij de figuur wordt veronderstelt dat de kans dat de factor leeftijd geen belangrijke rol zal spelen in het bepalen van de kostenniveaus. De vraag die aan de orde is gekomen of dat op basis van deze figuur kan worden geconcludeerd. Vastgesteld is dat dit niet kan en dat dit moet worden aangepast. Open blijft nog de vraag of gezien de leeftijd van de praktijken het kosten niveau niet afwijkt van groepen praktijken met een lagere leeftijd. Graag zouden wij een vergelijking zien tussen de diverse groepen tandartspraktijken naar leeftijd en bijvoorbeeld de ratio's huisvestingskosten en afschrijving praktijkinrichting en inventaris als percentage van de omzet mondzorg. Bij de figuren waar aantallen worden weergegeven die alleen kunnen bestaan uit hele getallen, worden die ook zo weergegeven, dit met vermelding van de aantallen per eenheid. Bij het aantal behandelstoelen worden ook halve stoelen vermeld. Graag een toelichting hierbij. Richting, teken en significantie van een eventueel effect van "leeftijd van de praktijk" is voor tandartspraktijken, praktijken voor mondhygiëne, orthodontiepraktijken en praktijken voor tandprothetiek getoetst in het regressiemodel voor de marge per patiënt dat is opgenomen in de Appendix Regressies en Correlaties. Deze toelichting is in de tekst toegevoegd, wij zagen bij behandelstoelen nog al eens "gedeeld gebruik" waarbij men drie dagen over een stoel beschikte en dan 0,6 behandelstoel opgaf. Onze helpdesk gaf dit ook als standaardoplossing voor mensen met vragen over gedeeld/parttime gebruik van behandelstoelen.

260 Bij figuur en tabel is het niet duidelijk hoe is omgegaan met de praktijken zonder eigenaar behandelaar. Hoe zijn die in de gepresenteerde berekeningen meegenomen. Ook het aantal behandelaren per praktijk ontbreekt, evenals het aantal medewerkers. Graag tabellen en figuren hiervoor, zodat inzicht is hoeveel praktijken behandelende medewerkers hebben. Dit omdat in het rapport is opgenomen dat er 300 praktijken één eigenaar behandelaar hebben. De verdeling van het aantal behandelaren per praktijk moet gerelateerd kunnen worden aan de marge per praktijk en de toerekening van die marge aan de eigenaar. De uitkomsten uit de tabellen in 2.4 in relatie tot die in 2.5 leiden tot andere uitkomsten voor het aantal FTE eigenaren onder behandelaren dan in hoofdstuk 3 worden gerapporteerd. Afgesproken is dat daarnaar wordt gekeken. Ook zal nogmaals wordt gecontroleerd hoe met name de maatschappen zijn omgegaan met de behandelaren, maten, in relatie tot het aantal opgegeven eigenaren. Afgesproken is dat tabel ook wordt opgenomen met de werkelijke uren die zijn opgegeven. Daarnaast komen in 3.3 tabellen en figuren voor de voor de eigenaar behandelaar conform de andere tabellen in deze paragraaf Daarnaast is meer inzicht nodig in de uren en wijze van meenemen in de berekeningen van de eigenaar niet behandelaar. Tevens is gesproken over de gepresenteerde salarisniveaus in 3.1. Aangegeven zal worden dat het gaat om de salarissen en graag zouden wij de uitkomsten terugzien als het gaat om totale werkgeverslasten. Omdat de aantallen behandelaar in loondienst en ingehuurd in tabel niet in lijn zijn met de aantallen FTE in tabel zal dit nog worden onderzocht In de oude versie van tabel was het aantal behandelaren geteld in de lijst van totaal opgegeven behandelaren. Behandelaren die alleen in 2011, allleen in 2012 of in beide jaren werkten werden daar gelijk in meegenomen. Vandaar de tabeltitel behandelaren in 2011 en Inmiddels is een gedetailleerde analyse opgenomen waarin de cijfers per jaar, per type arbeidsrelatie en per specialisme zijn opgenomen. Je kan deze cijfers niet met elkaar vermenigvuldigen omdat 2.4 gaat over gemiddelden per praktijk en hoofdstuk 3 over gemiddelden voor de populatie. Tabel schept hierbij alleen maar verwarring en voegt gezien de in het histogram zichtbare spreiding geen informatiewaarde toe. Daarom komt deze niet terug in de nieuwe rapportversie. Deze tabellen zijn toegevoegd Dit is beschreven in rapport nul. De eigenaar die geen behandelaar is wordt meegenomen in het aantal FTE eigenaren in het geval dat de praktijk hem of haar heeft opgenomen als medewerker. De tijdbesteding is in dat geval ook uitgevraagd en in de dataset verwerkt. Wij hebben er bij het ontwerp van de tabellen en rapportages voor ons rapport en van onze validatiecriteria voor gekozen om aan te sluiten bij het in discussies over inkomens gehanteerde salarisbegrip en niet sociale lasten en uitgaven aan pensioenen toe te voegen. Dit levert bedragen op die voor gebruikers van het rapport herkenbaar zijn en vergelijkbaarzijn met in publieke discussies gehanteerde bedragen. Bij deze keuze speelde ook een rol dat er geen CAO met vastgelegde pensioenregeling was zodat wij veel verschillen in pensioenbedragen zagen, wat bij een "omrekening naar FTE niveau" enorm veel validatie vraagtekens op zou leveren. Het in kaart brengen van werkgeverslasten is niet in scope voor dit onderzoek. De verhouding tussen salaris, sociale lasten en pensioenen voor personeel in loondienst is direct afleidbaar uit de betrouwbaar uit de financiële administratie afgeleide posten voor lonen/salarissen, sociale lasten en pensioenlasten. De verhouding tussen sociale lasten en salaris per salarisniveau kan ook worden gevonden op sites van de overheid. Samen geven zij een beeld van de werkgeverslasten. Dit wordt toegelicht in een aparte presentatie zoals toegezegd aan de klankbordgroep.

261 43. De ingehuurde krachten hebben formeel geen salaris. Dit bedrag moet dus een andere basis (inclusief alle voor eigen rekening komende werkgeverslasten) hebben dan alleen het salaris. Het bedrag dat is opgenomen in tabel voor ingehuurd tandarts staat ver af van wat in de werkelijke praktijk gebruikelijk is. Dit roept vragen op hoe de omzet die is behaald door ingehuurde behandelaren is verwerkt in de administraties. Graag een toelichting hierbij. De vergoeding voor ingehuurd personeel via allerlei contracten wijkt uiteraard qua samenstelling sterk af van het salarisbegrip. In de nieuwe rapportversie is dit in de naam van tabellen duidelijk tot uitdrukking gebracht. In hoofdstuk nul is verder bij de beschrijving van de inhoud van deze tabel het onderscheid ook uitgebreid opgenomen. Of het door de praktijken opgegeven bedrag, en het bedrag per uur, afwijkt van "gebruikelijke" tarieven kunnen wij niet beoordelen: Dit zijn de gemiddelden die zijn afgeleid van de door de praktijken op persoonsniveau feitelijk doorgegeven vergoedingen en daarvoor gewerkte uren. 44 Het is voor ons onduidelijk is wat er wordt gedaan met behandelaren die meer dan 36 uur per week werken 45 In tabel zouden wij ook graag de werktijdfactor van de eigenaar niet in loondienst opgenomen zien. 46 Overigens geeft tabel aan dat er 1372 behandelaren zijn. Uitgaande van de vaak genoemde 373 praktijken is dat per praktijk 3,68 behandelaar. Dat klopt niet met de aantallen uit hoofdstuk Onduidelijk is wat tabel aangeeft. Gaat het om weken naar rato van het aantal uren per week of om het aantal FTE weken dat moet worden terug gerekend naar werkelijke verlof uren. Een ingehuurde kracht heeft formeel geen vakantiedagen en ook een onbezoldigde kracht in deze is vreemd. Graag een nadere toelichting op deze tabel. 48 In paragraaf 3.5 wordt ingegaan op de tijdbesteding per praktijk. Wat ontbreekt is het aantal praktijken dat alleen de omzet van de zzp 'er hebben opgegeven. Gezien het geringe effect op het gemiddelde moet dat een beperkt aantal zijn. Graag de N vermelden. 49 De vraag die dan opkomt is hoe de uitleg bij moet worden gelezen, want die verhoudingen behandelaar in loondienst en ingehuurd blijven vragen oproepen die met paragraaf 3.5 niet worden beantwoord. In tabel staan de totale uren van alle behandelaren. De correctie van de zzp'ers wordt sterk beïnvloed door de aanname dat deze dezelfde omzet behaalt als een tandarts eigenaar. is het mogelijk een gemiddelde omzet per uur te bepalen van de ingehuurde tandartsen en de zzp'ers waarvan wel uren bekend zijn. Die kan dan als maat dienen voor het aantal uren dat wordt gewerkt door de zzp'er waarvan geen uren bekend zijn. Dit is beschreven in rapport nul. Als zij het gehele jaar werkten zijn zij voor één FTE meegenomen. Dit is toegevoegd De definitie was niet consistent omdat in hoofdstuk 2 alle behandelaren en medewerkers die hetzij in 2011 hetzij in 2012 hetzij in beide jaren actief waren bij elkaar opgeteld werden, en in hoofdstuk 3 per jaar gekeken werd. Dit is consistent gemaakt en nu ook in hoofdstuk 2 zo doorgevoerd. We hebben dit in de tekst specifieker omschreven. Het gaat om weken in het jaar die de behandelaar of medewerker niet beschikbaar was voor het leveren van zorgprestaties. Wij hebben deze informatie in een extra tabel toegevoegd Deze informatie is niet beschikbaar, maar de correctie betreft gelukkig maximaal drie procent en wordt alleen gebruikt bij de raming van de totale tijdbesteding. Voor de overgrote meerderheid van ingehuurde medewerkers is de tijdbesteding opgenomen.

262 Gesproken is over het verschil tussen het bedrag dat is opgegeven als omzet mondzorg en de omzet die blijkt uit de productiegegevens. Gezien de toelichting bij 4.4 zou je verwachten dat de omzet uit productie hoger moet uitkomen dan de opgegeven omzet. Voor dit punt blijft er verschil van mening van welke omzet je zou moeten uitgaan om te komen tot kostendekkende tarieven. De kans bestaat dat in de opgegeven omzet mondzorg elementen zitten die niet voortkomen uit behandelingen is dus groot omdat Deloitte zelf aangeeft dat er gebruik is gemaakt van niet NZa codes. Die omzet zit dus wel in de omzet mondzorg maar is niet gerelateerd aan de gedeclareerde tarieven.. Indien je die wel meeneemt in de uiteindelijke tariefberekening zal de praktijk dergelijke omzet moeten blijven maken om de tarieven kostendekkend te laten zijn. Dat kan niet de bedoeling zijn. De omzet mondzorg moet dus verder worden geschoond. Een aanvullende vraag is wat het effect is van het toerekenen van een gemiddelde omzet TEB en overige omzet naar alle praktijken. Wat is het verschil indien je eerste deze omzet per praktijk die het betreft corrigeert, en die dan vervolgens weer meeneemt in het geheel. Dus uitzuiveren per praktijk versus meenemen als gemiddelde voor alle praktijken. Overigens geldt dit voor alle onderdelen die maar voor een deel van de praktijken gelden. Graag in zijn algemeenheid dus een opstelling van het verschil (als dat er is) tussen de methode corrigeren van de afwijkende elementen (bijvoorbeeld eigenaar in loondienst, management fee, etc) per praktijk en dan pas het gemiddelde berekenen versus de afwijkingen gemiddeld per praktijk meenemen Afgesproken is dat de huisvestingskosten verder worden uitgewerkt. Er komt onderscheid in kosten huur en kosten eigendom conform eerdere rapporten inzake kostenonderzoeken. Ook worden de vierkante meters vermeld. Het verrekenen van kosten die niet door alle praktijken worden gemaakt als gemiddelde kosten bij alle praktijken geeft een onjuist beeld. Een analyse van het effect indien deze kosten niet worden meegenomen als een gemiddelde post maar dat deze bij de betreffende praktijken worden meegenomen in het resultaat en vervolgens het gemiddelde resultaat van alle praktijken wordt berekend Veel praktijken gebruiken blijkens hun administraties deels andere codes dan de voor het kalenderjaar geldende prestatiecodes die zijn uitgevraagd. In de validatiefase hebben een groot aantal praktijken in samenwerking met de helpdesk dit beter op elkaar aangesloten. Er werden bijvoorbeeld codes aangeleverd die niet in dat jaar horen (geen formele prestatie waren) maar dus wel mondzorg waren. Wij zagen bijvoorbeeld in de datadumps voor 2012 dat er nog prestatiecodes van 2011 werden gebruikt omdat de software pas eind januari was aangepast. Wij hebben gekozen voor een oplossing waarbij de cijfers nog optelbaar zijn en terug te rekenen zijn. Dit lijkt ons de optimale weergave. Bovendien zijn de verhoudingen tussen omzet techniek en eigen beheer en alle andere kosten en opbrengsten nu correct voor de populatie als geheel. De "gemiddelde praktijk" wordt hierbij alleen gebruikt om de cijfers in een herkenbare omvang "van een praktijk" naast elkaar te zetten zodat betrokkenen in de sector een gevoel bij de plausibiliteit van de cijfers krijgen. Dat daarmee de verhoudingen niet overeenkomen met die in een bepaalde individuele praktijk is gezien de differentiatie(s) in de sector vanzelfsprekend. De kosten worden in de nieuwe rapportversie per categorie ( huur, geen huur, totale populatie) weergegeven. Ook de vierkante meters praktijkruimte zijn toegevoegd Dit beeld is niet onjuist, het is een beeld van het gemiddelde in de populatie. Bovendien laten we de resultaten in hoofdstuk zeven ook nog zien als histogram. Daar zie je de resultaten dus op praktijkniveau, waarbij praktijken zonder teb of overige opbrengsten niet door gemiddelden in hun resultaat beïnvloed worden.

263 De niet uit de jaarrekening blijkende kosten worden als niet materieel bestempeld. Afgesproken is dat deze kwalificatie eruit gaat. Overigens vinden wij dat deze kosten conform eerdere onderzoeken wel worden meegenomen in de uiteindelijke berekeningen.. Is er over de veelheid aan gepresenteerde tabellen niet meer op te merken. Graag meer duiding geven aan de balansen, verschillen, etc Onduidelijk blijft welke financieringskosten nu relevant zijn voor de berekening van het tarief. Graag een analyse welke methoden bruikbaar zijn om te komen tot een redelijke vergoeding voor het geïnvesteerde vermogen. Graag onderbouwing van het aantal FTE eigenaren indien dit zo in het rapport blijft. Hoe wordt omgegaan met de eigenaren niet behandelaar en het meenemen van het FTE effect. Op pagina 58 staat dat het cijfer (lees marge) per FTE eigenaar van groot belang is voor de tariefvaststelling. Om goed te kunnen beoordelen welk effect dit met zich brengt voor het berekenen van de kostendekkende tarieven, is meer inzicht nodig in de werkelijke uren die onder de gerealiseerde marge liggen. Dus naast de marge per patiënt ook graag de marge per uur behandelaar. Wij hebben ernstige twijfel bij het toerekenen van de marge van de praktijk aan een FTE eigenaar. Dit kan rare vertekening opleveren zoals bij het rapport over de JTV's wordt opgemerkt wanneer de marge per FTE via een hefboom een omvang aanneemt van meer dan een miljoen vanwege het aantal FTE eigenaar van 0,1. Graag een analyse van dit hefboom effect. Dit kan inzichtelijke gemaakt worden met een figuur waarin de praktijkmarge per praktijk wordt weergegeven als percentage van de omzet. NZa Voor zover wij weten is dat helemaal niet het geval. Deloitte: De niet uit de jaarrekening blijkende verplichtingen zijn uitgevraagd en gerapporteerd in hoofdstuk vijf bij de andere uitgevraagde kosten. In de validatiefase hebben wij veel praktijken benaderd omdat het om kosten van de praktijk leek te gaan die wel degelijk in de administratie thuishoorden. Bijna al deze praktijken hebben naar aanleiding hiervan hun opgave aangepast. In hoofdstuk zeven sluiten wij in ons feitenonderzoek voor de margeberekeningen aan bij de opstelling van een jaarrekening, omdat dit in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is. De niet uit de financiële administratie blijkende kosten passen daar niet in. Dit valt buiten de scope van ons onderzoek. Het is wellicht informatie die relevant is voor tariefberekening maar de bewerkingen zijn aan nza en sector. Zowel de gemeldde totalen voor bijvoorbeeld het eigen vermogen en de immateriële vaste activa, als (met de n gewogen) detailposten kunnen hier uiteraard wel voor worden gebruikt. Dit lijkt ons beleidsdiscussie, het valt in ieder geval buiten de scope van ons feitenonderzoek naar kosten, opbrengsten, tijdsbesteding, prestaties en zelfs geïnvesteerd vermogen van praktijken. De toelichting in rapport nul is aanzienlijk uitgebreid. Wij voeren deze berekening niet uit gericht op de individuele praktijk, maar om de verhouding voor de totale populatie vast te stellen. Dit kan bij individuele praktijken inderdaad hoge waarden geven, maar is ook niet bedoeld voor gebruik voor een individuele praktijk. Het effect van de hefboom op de totale populatie blijkt deels uit de toegevoegde tabel waar de bruto marge per praktijk is vergeleken voor de totale populatie en voor de populatie praktijken met minimaal 0,3 eigenaren FTE.

264 Het zelfde geldt in zekere mate ook voor de eigenaar behandelaar, afhankelijk van het aantal behandelaren in de praktijk. De marge die door de eigenaar wordt behaald op de andere behandelaren is niet afhankelijk van zijn eigen FTE factor. In het rapport wordt de marge per patiënt opgenomen om te corrigeren voor de omvang van de praktijk. Dit geldt ook voor de marges per behandelaar, dus die moeten ook worden opnemen. Hiermee wordt inzicht verkregen in de werkelijk marge in het tarief en de toegevoegde waarde per eigenaar. Dit is nodig om de beleidsdiscussie te kunnen voeren over de wijze waarop je komt tot kostendekkende tarieven. Eerder is gesproken over hoe de bruto marge per praktijk in is verdeeld over de soorten praktijken (eenmans, BV, maatschap). Graag meer inzicht in hoe de verschillende praktijkvormen in de grafiek zitten, meer duiding hoe de praktijken links van het gemiddelde afwijken (als dat zo is) van die rechts van het gemiddelde zitten. Hiermee is het mogelijk te concluderen over het hierboven beschreven FTE effect bestaat. Is van belang voor de beleidsdiscussie. Kan zijn dat die informatie reeds in hoofdstuk 8 is opgenomen, maar dan graag in een vorm die voor meer mensen toegankelijk is. Het proportioneel toerekenen van alle praktijkkosten aan de overige omzet en TEB leidt tot een onderschatting van de feitelijke kosten mondzorg. Het is niet te onderbouwen dat alle kosten die nodig zijn voor de omzet mondzorg in verhouding kunnen worden doorgetrokken. Denk aan behandelend personeel, inventaris, apparatuur, etc. De marge per behandelaar introduceert een nieuw begrip naast de marge per patiënt en de marge per praktijk. Het is als omvangscriterium een alternatief voor de marge per patiënt. We hebben er voor gekozen om hier te kiezen voor de patiënt omdat de marge per behandelaar allerlei definitiecomplicaties oplevert (bijvoorbeeld over FTE berekening) en het aantal actieve patiënten in de pilot een goed criterium bleek te zijn. We hebben dit als dummy opgenomen in de regressievergelijking. Wij hebben hier zeer bewust gekozen voor consistentie voor alle groepen, en een keuze die ook voor tandprothetici een goed beeld staan. NZa: Zoals eerder g d: we hebben wel behoefte aan meer toelichting door jullie op dit punt omdat door partijen extremen als voorbeeld worden getoond waarbij weinig kosten worden gemaakt (bijv. de verhuur van een ruimte). Het lijkt me goed dat jullie benadrukken dat als praktijken niet alleen mondzorg deden maar binnen dezelfde entiteit ook andere activiteiten die opbrengsten genereerden, er kosten toegerekend moeten worden aan deze overige opbrengsten. Het is arbitrair om dat per geval/praktijk weer anders te doen (vereist telkens verschillende aanpak) en dat verschil konden praktijken zelf ook niet maken. Als ze het wél konden, hebben jullie dat al niet meegenomen. In het ene geval zijn er weinig kosten bij overige opbrengsten, in het andere geval méér. Het is immers ook denkbaar dat je producten verkoopt en daar naar verhouding méér kosten aan maakt (ruimte, inkoop etc.). Bij TEB zul je bepaalde apparaten gebruiken die je voor de mondzorg weer niet nodig hebt, etc. Het toedelen op basis van de omzetverhoudingen lijkt dan de meest aangewezen route.

265 62 Afgesproken is dat er meer toelichting komt bij de correlatietabellen (zie opmerking hoofdstuk 7). Eventueel dan naar een bijlage. 63 Figuur blz. 14 Hier valt op dat er behandelaren in loondienst zijn met het specialisme mondhygiënist, die een salaris hebben van tussen de 2000 en 7000 op jaarbasis. Is er aan te geven hoe dit mogelijk is? Dit is nog niet eens het minimumloon zoals in Nederland geldt. 64 Dit is opgenomen in een appendix. Hierin is ook een aanvullende regressievergelijking opgenomen. Voor tandartspraktijken, orthodontiepraktijken en praktijken voor mondhygiëne is een regressievergelijking met enkelvoudige relaties voor marge per patiënt opgenomen met grootte (omzet als verklarende variabele en dummies voor leeftijd praktijk, rechtspersoon versus natuurlijk persoon, factoring, wel of niet aanwezigheid differentiatie en huur/geen huur. Dit zijn naar wij in de validatiefase begrepen onder andere vergoedingen voor mondhygiënisten in opleiding. Zo n zelfde vraag is te stellen bij tabel waar het FTE loon van medewerker tandartsassistent wordt gerapporteerd, tussen 1000 en 8000 euro op jaarbasis. In de validatiefase bleek dat het hier onder andere om "witte" schoonmakers ging, "overige" medewerkers. 65 Tabel 3.1.5, blz. 15 hier wordt het aantal vakantieweken van de eigenaar niet in loondienst gerapporteerd als 7,17. Dat lijkt me een reëel aantal. Echter bij de behandelaar in loondienst wordt gerapporteerd 2.41, terwijl medewerkers in loondienst over het algemeen 5 weken vakantie op jaarbasis hebben. Graag uitleg. Dit geldt overigens ook bij tabel Dit is de samenvatting van de gegevens die de praktijken ons hebben aangeleverd. 66 Uit het rapport komt duidelijk naar voren dat mondhygiënisten veel parttime werken. Hoe kan het werkelijke fte bepaald worden uit de gerapporteerde tijdsbesteding. 1/3 van de totale tijdsbesteding wordt gerapporteerd als niet direct, of niet-patiëntgebonden tijd. Wij rapporteren in het nieuwe uitgebreidere rapport het aantal behandelaren per praktijk per type arbeidsrelatie en per specialisme, en ook de gemiddelde totale uren per praktijk per type arbeidsrelatie en per specialisme.

266 67 In tabel gaat het over de specificatie huisvestingskosten. Wat daar in opvalt zijn de relatief lage bedragen voor gas, water en elektra, en schoonmaakkosten. Is hier een verklaring voor te geven? Dit zijn de werkelijk opgegeven bedragen. Mogelijk trekt een aantal mondhygiënisten deze kosten niet af van belasting en neemt men ze ook niet op in de administratie, of betaalt men ze bewust privé Eenzelfde vraag is te stellen bij de kosten van materiaal en techniek (pag. 33). Deze zijn relatief laag. Gerelateerd aan het aantal gerapporteerde actieve patiënten zou dit in 2011 bijna 7 euro per actieve patiënt zijn. Aangezien patiënten meerdere keren per jaar de mondhygiënist bezoeken, is dit niet in verhouding. Is hier een uitleg bij te geven? Zijn dit de werkelijke bedragen of ook toegerekend naar full time? Op pagina 13 wordt gesteld dat geen enkele praktijk een differentiatie meldt, bijvoorbeeld parodontologie. Hier moet een nuance aangebracht worden omdat de werkzaamheden die mondhygiënisten normaliter uitvoeren voornamelijk liggen op het gebied van de preventieve mondzorg en de parodontologie. Derhalve zal dit niet als specialisme gezien worden en dus ook niet als zodanig gerapporteerd. Uit de onderverdeling naar type prestaties wordt dit overigens wel duidelijk (pagina 28, tabel 4.2.2) Vanaf pagina 20 wordt de tijdsbesteding per mondhygiënist behandelaar per week in uren gerapporteerd. Hier zijn mondhygiënisten eigenaren en mondhygiënisten in loondienst samen genomen. Is er nog een onderscheid aan te geven in bijvoorbeeld niet direct en niet-patiëntgebonden uren tussen mondhygiënisten eigenaar en mondhygiënisten in loondienst? Dit zijn de werkelijk opgegeven bedragen. Ze zijn inderdaad zeer laag ingevuld, 17 of 18 praktijken hadden hier zelfs een bedrag tussen 0 en 1000 euro ingevuld. Heel veel praktijken geven tussen de 1000 en euro op. Er is gevraagd naar de aanwezigheid van parodontologen die erkend zijn door de Nederlandse vereniging voor Parodontologie. Die waren blijkbaar in onze steekproef niet aanwezig. Er wordt nu informatie gegeven over eigenaren niet in loondienst, eigenaren in loondienst, behandelaren die geen eigenaar zijn en alle behandelaren. Bovendien is specifieke informatie over eigenaren behandelaren toegevoegd.

267 Greeff, Fieke de Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) <PeSmidt@deloitte.nl> Verzonden: woensdag 28 mei :25 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Beste Martijn Bijgevoegd een wat verder uitgewerkte reactie op de mail van Chris Borgers. Graag je commentaar. Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 28 mei :45 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: FW: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Hoi Peter, Paul, Hierbij stuur ik jullie de mail van Chris Borgers met daarbij op sommige plaatsen ons commentaar van de NZa. Aan het begin is dat een verzoek aan jullie, bij punt 7 (dat geheel aan de NZa was gericht) is dat onze concept-reactie richting de klankbordgroep. Als er niets genoemd is, wachten we jullie reactie af. Laten jullie spoedig weten wat er met deze punten gedaan wordt? (zo ook de andere van NMT, NVM en ONT) Zoals vorige week besproken, is het met het oog op de planning belangrijk dat jullie op onderdelen alvast ons laten zien wat de aanpassingen zijn. Kunnen jullie vast rapport 0 sturen? Jullie zouden daarin voornamelijk definities aanscherpen en de aantallen ontheffingen opnemen. Dan kunnen we die vast aftikken. Het is de bedoeling volgende week woensdag de stukken te versturen en op 19 juni de volgende klankbordgroep vergadering te plannen. Groet, Martijn Van: Chris Borgers [mailto:cborgers@samenwerkendetandartsen.nl] Verzonden: woensdag 21 mei :17 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: A.J. Rijnsburger (a.j.rijnsburger@nmt.nl); Chris Borgers; C. Jakobs (cjakobs@consumentenbond.nl); E. Bol (ellen.bol@mondhygienisten.nl); J. Benedictus (j.benedictus@npcf.nl); J. Caris (j.caris@cbtrijnmond.nl); J.P.M. Verhoeven (jpmverhoeven@jtv-mondzorg.nl); M. de Romph (marnix.de.romph@casema.nl); Petra Mulder; R. Adolfsen (ra.adolfsen@hetnet.nl); R. Jetten (rob.jetten@cz.nl); R. Najafbagy (ramin.najafbagy@mondhygienisten.nl); R. van der Pas (rickvanderpas@online.nl); R.R.M. Noverraz (noverraz@orthovenray.nl); T. Klaassen (toine@toineklaassen.nl); W. van Geest (wimvangeest@ziggo.nl); Kursten, Josefien; mondzorg@deloitte.nl; Paul van Batenburg (pvanbatenburg@deloitte.nl); Scholman, Harold; Mirjam Maasdam; Hettinga, Hermien; 'Peter Smidt'; a.j.rijnsburger@nmt.nl; E. Bol (ellen.bol@mondhygienisten.nl) Onderwerp: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Beste Martijn, 1

268 Inmiddels begrijp ik dat morgen (donderdag 22 mei) aanvullend overleg is gepland om meer specifiek aan te geven welke informatie ontbreekt in het eerste concept van het Deloitte rapport. Helaas kan ik niet aanschuiven, echter als NVIJ vinden wij het belangrijk toch alvast een aantal punten met je te delen. Zoals aangegeven bij het vorige overleg viel ons bij eerste lezing op dat veel belangrijke data elementen ontbreken en dat veel van de gemaakte berekeningen niet te volgen zijn om dat de trail ontbreekt. Ook wordt er in onze optiek in de tabellen met steeds wisselende eenheden gewerkt (eigenaar FTE, tandarts eigenaar FTE, behandelaar FTE etc) waardoor dwarsverbanden moeilijk zijn te leggen. De FTE definitie is in alle gevallen dezelfde, alleen betreft het inderdaad verschillende groepen. Dit is bedoeld als extra informatie, niet voor dwarsverbanden. Het sterke gevoel bekruipt ons dat al dan niet bewust data zijn weggelaten en dat er regelmatig sprake is van jumping to conclusions. We hebben tijdens de laatste klankbordgroep afgesproken dat we Deloitte en de NZa in de gelegenheid zouden stellen een meer compleet rapport aan te leveren, waarop wij dan officieel zullen reageren. Deze vragenlijst moet dan ook zeker niet worden gezien als de officiële reactie van NVIJ. Zodra de gevraagde aanvullende data zijn aangeleverd zullen wij met een inhoudelijke reactie komen. Wij zouden graag de volgende aanvullende informatie in het rapport willen zien: Waar ik naar bladzijdes verwijs bedoel ik rapport 1A, veel vragen zijn overeenkomstig van toepassing op de overige rapporten. Hoewel wij als NVIJ natuurlijk het meeste belangstelling hebben voor het rapport over jeugdtandverzorging, concentreren we ons in lijn met de laatste klankbord groep even op rapport 1a, waarbij we ervan uitgaan dat alle gemaakte wijzigingen en aanvullingen ook op het jtv-rapport worden doorgevoerd. 1. Mediaan versus gemiddelde a. Bij veel tabellen wordt nu een gemiddelde weergegeven. Het blijkt dat vaak sprake is van een zeer scheve verdeling, bijvoorbeeld in de tabellen die gaan over omzet en bruto marge. Graag verzoeken wij u bij iedere tabel naast het gemiddelde ook de mediaan te vermelden NZa: Jullie hadden een aantal nadelen op een rijtje van de mediaan. Richting klankbordgroep is het goed om die te noemen. Evenals het gezichtpunt dat vanuit patiënten misschien wel meer patiënten boven dan onder het gemiddelde zitten. b. Bij de outlyers aan de bovenkant willen we graag een heldere analyse hoe deze tot stand zijn gekomen. Zijn dit praktijken met veel kamers (grote ondernemingen?) of juist praktijken met een kleine FTE eigenaar. De bolletjes analyse op blz 64 en verder geeft niet het gewenste inzicht. Er zijn tientallen oorzaken die een rol kunnen spelen bij het tot stand komen van een outlyer. De vraag naar praktijken met een kleine FTE eigenaar lijkt te verwijzen naar de histogrammen per FTE in hoofdstuk 7. Hier kan men de vraag of dit door een kleine FTE komt grotendeels zelf beantwoorden door het histogram per patiënt naast dat per FTE eigenaar te leggen. De toegevoegde waarde van het kennen van het profiel van zo n enkele outlyer is ons niet duidelijk. Voor het onderzoeken van de gevoeligheid voor een aantal variabelen hebben wij al in hoofdstuk 8 veel statistisch materiaal gepresenteerd, en zullen wij nog een regressie op marge per patiënt toevoegen. 2. Non-response/vrijstellingen a. Op bladzijde 18 van rapport 0 blijkt dat er 240 ontheffingen zijn verleent. Dit is meer dan 20%! Wij willen graag kunnen beoordelen of de steekproef nog wel representatief is, de praktijken met ontheffing kunnen wel eens een aselecte groep zijn. Graag daarom de volgende data: i. Voor elk van de 6 genoemde gronden voor ontheffing de aantallen NZa: Aantallen hebben jullie reeds. ii. Ook voor overige praktijken die niet in de rapportage zijn meegenomen een uitleg van de reden (NB: Er zijn 476 tandartspraktijken uitgevraagd, in hoofdstuk 4 tot 6 worden 379 resp 337 waarnemingen meegenomen, dat is een uitval van 97 resp 139. Het lijkt erop dat in 2011 resp 2012 dus 20 en 30% is uitgevallen of een ontheffing heeft gehad!) 2

269 NZa: Ik weet niet precies hoe Chris aan deze percentages komt, maar het lijken voor een deel de deeltontheffingen te zijn. Daarnaast is het goed als jullie toelichten waarom in sommige gevallen de n lager is. We zullen ingaan op de deelontheffingen. iii. Ook per categorie aangeven in welke steekproef ze vallen (tandarts, mondhygiëne praktijk, etc). b. Een analyse op de impact van de uitkomst. Bijvoorbeeld wat is het effect als alle startende of stoppende tandartsen en alle zieke tandartsen een nul of negatief resultaat hebben gehaald? NZa: Lijkt me niet verstandig: dit is volledig speculatief. Deloitte: Eens: We zullen nog wel een keer naar de non-respons kijken en zien of we daar iets meer over kunnen zeggen. Vooral over de deelontheffingen hebben we wel informatie. 3. Urenbesteding tandartsen in het algemeen a. Hoeveel uren worden per praktijk gemaakt (in totaal, direct en indirect) door tandarts eigenaar, overige eigenaar, tandarts loondienst, tandarts ZZP, Mondhygiëniste loondienst, Mondhygiëne ZZP, overige behandelaren-niet eigenaar. Dus eigenlijk tabel 3.1.2, maar dan in werkelijk uren zonder aftopping op 36! Deze graag voor 2011 en voor Deze tabel voegen we ongeveer toe, dit is ook toegezegd in het gesprek met de NMT. 4. Het begrip NZA tandarts eigenaar FTE a. Graag aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur (zie 2.6.1), zodat we kunnen zien dat maatschappen voor meer dan 1 eigenaar mee worden genomen. Graag uitleg hoeveel variantmaten en hoeveel man-vrouw maatschappen in aantal en in FTE. Graag uitleg hoe een variant maat, een echtgenoot in man-vrouw maatschap, een stille vennoot etc worden meegerekend in de FTE en aantal berekeningen. Het aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur lijkt ons nice to have, wij zien niet hoe dit kosten, opbrengsten of tijdbesteding van praktijken beïnvloedt. De laatste vragen (toelichting/definitie) zullen we beantwoorden. b. Hoe weet je wie eigenaar van een BV is. Hoe omgaan met meerdere aandeelhouders. We hebben niet naar eigenaren van BV s gevraagd. Behandelaren konden/moesten zelf opgeven of ze al dan niet eigenaar waren. Meerdere aandeelhouders zijn alleen relevant voor zover zij tevens behandelaar zijn, en dan moeten ze dat weer opgeven. Dit komt ook veel voor. c. Graag uitleg hoe een ondernemer in eenmanszaak of maatschap minder dan 1 FTE kan zijn je onderneemt met volledige persoonlijke aansprakelijkheid, ondernemer/eigenaar is een binair begrip? Niemand is een FTE. Iedereen die minder dan een volle werkweek werkt, werkt minder dan 1 FTE. Iemand die drie dagen werkt (veel mondhygiënisten eigenaren), telt mee voor 0,6 FTE, full time equivalent, ze werken namelijk niet full-time. d. Op welke wijze worden praktijken zonder tandarts-eigenaar mee genomen in het begrip NZA eigenaren FTE per praktijk. Hoe zijn deze verwerkt in tabel Dit wordt apart toegelicht in rapport nul en tabel e. Een uitleg waar de factor 1,05 van vandaan komt. Graag onderbouwen en aangeven hoe het antwoord correspondeert met de uren analyse De definitie wordt uitgebreider opgenomen. de urenanalyse kennen we niet, maar we checken nog een keer de verbanden, én de juist niet voorkomende verbanden, van de FTE tabellen. f. Op basis van andere tabellen maakten we de volgende berekening: 2011 Aantal eigenaar behandelaren per praktijk p9 1,16 3

270 % FTE eigenaren onder behandelaars p10 70,1% Aantal FTE behandelaren p11 2,06 FTE eigenaren per praktijk p11 1,44 Als dus 70,1% van de FTE Behandelaars eigenaren zijn, en als er per praktijk 2,06 FTE behandelaren zijn, dan zou je verwachten een FTE eigenaren van 1,44 in plaats van 1,05 uit ? Er staat niet dat 70,1% van de FTE behandelaars eigenaren zijn. Er staat dat het gemiddelde FTE percentage eigenaren onder behandelaren in 373 praktijken 70,1% is. Dit is iets totaal anders. Als er een praktijk is met 1 eigenaar zijnde behandelaar (percentage 100%) en een praktijk met 1 eigenaar van 10 behandelaren (percentage 10%), dan is het gemiddeld percentage 55%. Het percentage eigenaren van de behandelaren is hier echter 18%. Dit effect werkt hier ook. 5. Inkomen tandarts a. Er lijkt inconsistentie in de tabellen op een belangrijk punt. Volgens verdient een tandarts in loondienst en een ZZP-er Volgens werkt in de praktijk 0,077 FTE tandarts in loondienst en 0,277 FTE ZZP. In blijkt als inkomen van waarneming 14,295 en inkomen van ZZP te worden meegenomen. Op grond van het hogere FTE ZZP van 0,277 ten opzichte van 0,077 FTE waarnemers in loondienst zouden we een veel grotere kostenpost voor ZZP verwachten? heeft niets te maken met inkomen per persoon. Dit is een specificatie binnen de resultatenrekening post personeelskosten, met als n het aantal praktijken dat de resultatenrekening heeft aangeleverd. De categorisering ZZP er in de ingevulde tijdbesteding hoeft ook totaal niet overeen te komen met de resultatenrekeningpost beloning op basis van ZZP overeenkomsten. Waarnemers kunnen ook als ZZP er worden ingehuurd/gezien/ingevuld. We hebben alleen gevalideerd op gelijkheid van de salarissen van personeel in loondienst met de resultatenrekening post lonen en salarissen, omdat die wettelijk wel overeen moeten komen. We checken de FTE formules voor de zekerheid wel nog een keer. b. Hoeveel kosten maken behandelaren in loondienst en zzp-ers in prive (reizen, studie, eigen materiaal, vakverenigingen, accountant, advies) en hoe zijn deze meegenomen in de kosten berekening. NZa: dit is niet uitgevraagd omdat het in dit onderzoek niet gaat om privé-kosten van degenen die in de praktijk werkzaam zijn. Alle kosten, opbrengsten en productie van praktijken zijn uitgevraagd. 6. Bruto marge a. Graag een analyse van de bruto marge als % van de omzet. Is het nu zo dat de brutomarge mondzorg groeit met de praktijkomvang? Of heeft meer marge te maken met investeringsniveau, lage FTE eigenaar (delen door 0,1 geeft heel hoog inkomen) of andere oorzaken? De LOG gecorrigeerde bolletjes op pagina 68 ev geven geen inzicht. Wij zullen hier een histogram voor opnemen. b. Graag een impact analyse van tarief op inkomen, met name voor de tandartsen die onder het gemiddelde zitten. Welke mogelijkheden of variabelen hebben zij om alsnog hun rendement op het gemiddelde te krijgen zodat zij alsnog hun (nader te bepalen) norminkomen kunnen gaan verdienen? Wat bepaalt dat twee-derde onder het gemiddelde uitkomt? Er is geen eenduidig tarief, we kunnen deze analyse dus ook niet zinnig maken en bovendien is hij niet in scope. 7. Rekensystematiek transparant maken a. Regelmatig heeft u aangegeven dat het Deloitte onderzoek bedoeld is om feiten te verzamelen. Op basis van dit onderzoek zou dan een beleidsdiscussie plaats gaan vinden. Wij hebben in de aanloop van 4

271 het onderzoek gevraagd om een template van de rekensystematiek waarmee u tot een tarief wilt gaan komen, u heeft meerdere keren aangegeven deze niet te willen verstrekken. In het rapport worden nu op meerdere plaatsten berekeningen gemaakt en piketpaaltjes geslagen welke klaarblijkelijk voorsorteren op een bepaalde berekening. Wij noemen bijvoorbeeld het introduceren van een begrip FTE eigenaar en FTE eigenaar behandelaar en Bruto Marge Mondzorg, terwijl de onderliggende data (namelijk bijvoorbeeld de gerapporteerde werkuren per week) niet worden weergegeven. In dit kader verzoek wij u: i. Alle referenties naar berekeningen gebaseerd op NZA definities van FTE / FTE eigenaren te verwijderen, dit is een beleidsdiscussie NZa: deze suggestie kan niet worden overgenomen. Zoals toegelicht tijdens de klankbordgroep-vergadering van 17 april en 15 mei, moeten bij de tariefbepaling de kosten, opbrengsten en productie gerelateerd worden aan het norminkomen (of: de arbeidskostencomponent). Dat is immers de (normatieve) vergoeding voor de inzet van de eigenaar. Dit norminkomen is op fte-niveau. Naast onderzoekstechnische redenen (met het oog op vergelijkbaarheid worden sommige gegevens niet alleen op praktijkniveau gepresenteerd), moeten de verzamelde gegevens dus teruggerekend worden naar het niveau van de fte-eigenaar. Deloitte is in het rapport transparant over de wijze waarop deze fte-factor bepaald is. Zonder dataset is de fte-factor niet te berekenen, eveneens een reden waarom Deloitte dit in het rapport opneemt. ii. Volledige transparantie te geven van het rekenmodel waarmee van onderzoeksdata tot tarief wordt gekomen Zoals eerder besproken is de tariefbepaling voorwerp van de beleidsdiscussie. In rapport 0 is in paragraaf 2.3 op basis van de beleidsregels van de NZa door Deloitte kort toegelicht welke gegevens nodig zijn voor de tariefbepaling en waarom deze dan ook in de rapporten gepresenteerd worden. Dit model in hoofdlijnen is reeds eerder opgenomen in het aanbestedingsdocument. Dit document is gedeeld en besproken met de klankbordgroep. iii. Een vergelijking te maken van de verschillen van het model dat u straks hanteert ten opzichte van de modellen gehanteerd in het orthodontieonderzoek (Conquaestor 2010) en in het kosten onderzoek huisartsen en in andere lopende en/of recent afgeronde kostenonderzoeken. De rapporten van de kostenonderzoeken die in andere sectoren hebben plaatsgevonden zijn openbaar en zijn te vinden op de website van de NZa. De onderzoeken kennen soms een verschil in opzet en vragenlijst (afhankelijk van de insteek van het onderzoeksbureau). In de rapporten wordt toegelicht op welke manier de kosten en opbrengsten gepresenteerd worden (voornamelijk fte-niveau!) en hoe deze niveaus bepaald zijn. Na aanlevering van deze aanvullende data vragen wij tenminste 15 werkdagen de tijd om een gedegen inhoudelijke analyse te kunnen maken, met de achterban te overleggen en een eerste reactie op het Deloitte rapport te kunnen formuleren. Veel van de gevraagde gegevens hebben impact op alle rapporten en wij hebben voldoende tijd nodig om deze dan opnieuw te kunnen lezen en analyseren. Mocht je willen overleggen naar aanleiding van onze vragen, aarzel niet om contact op te nemen, Met vriendelijke groet, Chris Borgers Modelleur 17, 5171 SL Kaatsheuvel T , M

272 Greeff, Fieke de Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) <WvanderGoot@deloitte.nl> Verzonden: maandag 16 juni :08 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Scholman, Harold; Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: Reacties op opmerkingen NZa vrijdag 13 juni Dag Martijn, Voor de volledigheid sturen wij jou nog een reactie op de mail die jij ons afgelopen vrijdag hebt gestuurd. In de mail hieronder hebben wij in rood per punt aangegeven wat wij hiermee gedaan hebben. Mvg, Wessel From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 13 juni :55 To: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: Rapport 1A versie 12 juni Beste Wessel, Peter en Paul, Dank voor dit deelrapport, hierbij onze opmerkingen. Ik heb nog niets vernomen over de fte-tests (die jullie zouden doen omdat bijv. de aanpassingen in de salarissen per behandelaar moeilijk te verklaren waren), daar heb ik geen opmerkingen over gemaakt. Dat punt blijft natuurlijk wel staan. Geven jullie dat spoedig door? Daarnaast: de meeste punten hieronder zien op de huur/eigendom-situatie. Groet, Martijn 1. Hoe verhoudt zich de FTE van 0,75 uit figuur met tabel 3.1.1? Uit welke regel in de laatste tabel kan ik die 0,75 aflezen of welke berekening moet ik doen? Actie Mike / Peter opgenomen als geeltje in rapport, mogelijk moet hier een toelichtende zin bij Volgende zin opgenomen: Nota bene, de bovenstaande figuur kan niet worden vergeleken met tabel 3.1.1, omdat in tabel gegevens op praktijkniveau staan en in figuur gegevens per behandelaar. 2. Bij verschillende tabellen tijdsbesteding is de n flink aangepast (t.o.v. de versies voor vorige klankbordgroep). Jullie gaven op onze vragen tot nog toe aan dat een nauwkeuriger check op verlofweken daarvoor zorgt. We blijven benieuwd hoe dat kan. in het eerdere versie van het rapport, kwam het aantal weken dat men niet beschikbaar was inderdaad verkeerd uit, dit is destijds (circa een maand geleden) opgelost. Wanneer behandelaren het ene jaar wel en het andere jaar niet werkten diende dit in het invulblad aangegeven te worden via 52 weken speciaal verlof, namelijk weken niet beschikbaar door overige oorzaken, inclusief tijdelijke arbeidsrelatie. Men kwam dan op nul FTE uit en werd in de N niet meegenomen. Door de correctie nam de N door dit effect (voor de tandartspraktijken) in 2012 af en in 2011 toe. 3. Bij tabel stond onze vraag open hoe de n zo enorm kon verschillen van tabel Jullie gaven toen aan: Er zijn behandelaren die verlofweken hebben ingevuld (bv ingehuurde mensen), maar geen directe/indirecte/niet patient uren. Het verschil is echter zeer groot (1359 t.o.v. 1215). Hoe kunnen er zoveel behandelaren zijn die wel verlofweken geven maar geen tijdsbesteding? Hoe zijn jullie in zulke gevallen omgegaan met de FTE-berekening? In de KBG versie was de N voor alle behandelaren 1174 in 2011 in de laatste versie is deze N 1215, het aantal van 1359 komt ons niet bekend voor Er blijft dus een verschil, maar wel een kleiner verschil Wanneer behandelaren het ene jaar wel en het andere jaar niet 1

273 werkten diende dit in het invulblad aangegeven te worden via 52 weken speciaal verlof, namelijk weken niet beschikbaar door overige oorzaken, inclusief tijdelijke arbeidsrelatie. Men komt dan op nul FTE uit en wordt in de N voor de FTE berekening niet meegenomen. 4. Zoals al een paar keer besproken, zouden we graag zien dat tabel op persoonsniveau is. Uren op praktijkniveau is weinigzeggend. Ik ga ervanuit dat die tabel er nog in komt. Je gaf aan dat die informatie nog te berekenen is in combinatie met andere tabellen. Dan zou ik dat toelichten. Om een voorzet te doen? Klopt het dat ik de getallen van tabel mag delen door de 2.4.2? De n van praktijken is bij beide tabellen namelijk gelijk (371). Bij bijvoorbeeld eigenaren kom ik dan op het eerder daarover gerapporteerde urenaantal. tabel is toegevoegd en de deling geeft inderdaad de getallen 5. Boven figuur stond de zin Tevens kan dit omzet zijn die onder de AWBZ valt. (als toelichting op overige opbrengsten). Dat is onjuist want AWBZ valt ook onder de omzet mondzorg. In de vorige versie hadden we dat ook gemeld en gaven jullie daarop aan deze zin te verwijderen. Graag alsnog. is verwijderd 6. Op p. 42 hadden we naar aanleiding van jullie aanpassingen over de tekst verficatiefase nog de volgende opmerking: maar dan is de term enkel in de verificatiefase gebruikt niet juist. Verificatie doe je om te checken of gegevens juist zijn. Ze zijn echter ook gebruikt om praktijken in groepen in te delen en dan is het wat verwarrend. Verzoek om dan ook aan te passen in dat deze gegevens gebruikt zijn voor de verhoudingen van de omzet over de verschillende hoofdstukken We vinden het te zwak klinken om te zeggen dat het alleen in de verificatiefase is gebruikt, in de analyse-fase zijn ook de verhoudingen van de omzet over de verschillende hoofdstukken gebruikt. zin aangepast: De omzetten op basis van de prestaties, de zogenaamde productiewaarden, zijn afgezien van de rapportage in dit hoofdstuk ook in de verificatiefase gebruikt. Zij werden bijvoorbeeld gebruikt om via de verdeling over prestatie code hoofdstukken vast te stellen of een tandartspraktijk feitelijk vooral behandelingen uitvoerde die gekoppeld zijn aan een bepaalde differentiatie. 7. In tabel staat een huur per vierkante meter van 14 euro. Hoe verhoudt zich dat tot figuur en waar het gemiddelde dicht bij 10 euro ligt? Evenzo de WOZ-waarde t.o.v. figuur zin toegevoegd in rapport Nota bene, het gemiddelde uit de figuur komt niet overeen met het gemiddelde uit de tabel hierboven. Dit komt doordat in de tabel is gerekend met een gewogen gemiddelde. 8. In tabel en doet zich wat vreemds voor: de huisvestigingskosten per patiënt zijn bij huur 2 euro en bij eigendom 0 euro. Dat laatste kan niet juist zijn (gezien het bedrag en zal een afrondingskwestie zijn). We vinden daarnaast per patiënt geen handige maatstaf: we zien graag de huisvestingskosten per vierkante meter. Verzoek dus om in beide tabellen het gemiddeld aantal vierkante meter praktijkruimte op te nemen. Daarnaast: graag de n vermelden: hoeveel praktijken zitten tabel (huur) en hoeveel in (eigendom). Huisvestingskosten per patiënt is vervangen door per vierkante meter de N is toegevoegd 9. Net als punt 7 hiervóór: de linkt van deze tabel en met de figuren erna lijkt niet juist: figuur geeft een gemiddelde huisvestingskosten van huur per praktijk van net onder de 40k. In de tabel staat 49k. Voor 2012 gaat dat bedrag zelfs om hoog in de tabel (maar het gemiddelde in de figuur lijkt eerder naar beneden te gaan, ze komen in ieder geval niet overeen. Zo ook eigendom (dus t.o.v. de figuren en 5.4.9: figuur laat een bedrag zien van dicht bij de 40k). de gemiddelden van de figuur en tabel zijn niet precies gelijk, omdat praktijken met bijvoorbeeld afschrijvingskosten nul hier verschillend in doorwerken de figuren zijn echter ook aangepast en het verschil tussen de gemiddelde is zeer klein of niet aanwezig 10. De tekst in de figuren tot en met toon inclusief fictieve hypotheekrente. Dat is niet juist. Of beter: dat zou het niet moeten zijn. Echter: de figuren zijn niet veranderd ten opzichte van de vorige versie (toen die fictieve hypotheekrente er nog wel in zit). Graag aanpassen. tekst onder figuren en de figuren zijn aangepast 11. Boven tabel staat een praktijk met pand in eigendom die ook nog een ruimte huurt is dus meegenomen in de categorie met eigen panden. Boven tabel (de tabel waar het dan om gaat) staat: in de volgende tabel worden de gemiddelde huisvestingkosten weergegeven voor de praktijken die alleen één of meerdere vestigingen in eigendom hebben en dus geen vestigingen huren. Dat is tegenstrijdig. (zo ook de zin boven figuur 5.4.8) Tekst verwijderd 12. De zin Om de kosten volledig in kaart te brengen moet ook rekening gehouden worden met de hypotheekrente. Deze is echter niet apart uitgevraagd. is verwarrend. De kosten zijn namelijk wel volledig in kaart gebracht. Het gaat er hooguit om dat je de vergelijking niet zomaar mag maken (omdat voor praktijken in eigendom de hypotheek al afbetaald is?). Graag aanpassen. tekst is als volgt aangepast: Om de kosten van huisvesting volledig in kaart te brengen moet ook rekening gehouden worden met de 2

274 hypotheekrente. Deze is niet apart uitgevraagd, maar is onderdeel van de elders vermelde financieringslasten. 13. Hoe kunnen praktijken die huren afschrijving gebouwen hebben en dat zelfs nog hoger dan praktijken die panden in eigendom hebben? dit is inderdaad opvallend maar klopt wel, het betreft onder andere verbouwingen, hier voegen we geen toelichting toe in de tekst. 14. Op bladzijde 64: de zin Voor de tariefbepaling worden zij niet meegenomen. (één-na-onderste alinea) verwijderen! is verwijderd 15. Over de scheefheid en spreiding: na figuur wordt aan gegeven dat de spreiding van de bruto marge groter toont dan de onderliggende waarden. Daarop tonen jullie kosten per praktijk. Echter: de bruto marge en de netto-marge zijn juist wel verdelingen die nauwelijks of veel minder scheef zijn (juist doordat het een saldopost is). In de klankbordgroep ging de discussie daar lang over. Ons verzoek: in dezelfde alinea waarin je meldt dat de spreiding groter is, graag toevoegen dat de saldering ook de scheefheid mitigeert. Daarnaast had Paul beloofd de mediaan van deze verdelingen (netto en bruto marge) te geven. Reactie Paul Jouw punt 15 gaat over de mediaan. Dat is inderdaad een open einde. Probleem is dat je de mediaan niet kan optellen of aftrekken en dat dus de mediaan van de marge niet de mediane opbrengst minus de mediane kosten is. Bij gemiddelden kan dat wel, maar die mag je niet delen en daar hebben we de gevolgen al van gezien. Daarom had ik je moeten melden dat wij voorstellen om geen medianen te noemen maar wie wil weten of en hoe scheef een verdeling is, naar het histogram laten kijken. Groet Paul 16. Bladzijde 78: het volgende stukje verwijderen: Zoals eerder beschreven is dit resultaat voor belasting uit de jaarrekening overigens nog minder bruikbaar voor tarief analyses omdat de jaarrekening voor verder identieke praktijken verschillende resultaten geeft afhankelijk van de keuze van eigenaren om 1) een deel van de marge die de praktijk realiseert als loon te ontvangen, of 2) om niet in loondienst bij de eigen praktijk te gaan en marge en vergoeding voor de eigen werkzaamheden in de praktijk te laten of op andere wijze uit te keren. is verwijderd 17. Bladzijde 78/79: de analyse van figuur en verder is helder. De toelichting op bladzijde 78 marges mondzorg per eigenaar fte voor praktijken met eigenaren niet. We begrijpen je doel maar ik vrees veel discussie daarover die je niet wil. De gehele passage is verwijderd, maar in verkorte vorm opgenomen in rapport 0 Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) [mailto:wvandergoot@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 12 juni :04 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: Rapport 1A versie 12 juni Dag Martijn, In de bijlage vind je een nieuwe versie van rapport 1A. Mvg, Wessel From: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Sent: donderdag 12 juni :25 3

275 To: Eckeveld, Martijn van Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: RE: planning Beste Martijn Wessel en ik hebben net de actielijst en de lijst met openstaande punten doorgenomen. De tijdslijn is nu de volgende: We sturen zo het herziene rapport 1A toe. Ik doe momenteel de eindreview. Er is alleen nog 1 issue voor uitsturen: ik heb nog geen comfort op het salarisniveau per FTE, wil daar nog op doorzoeken. Heb daar vanmiddag weer tijd voor ingepland van Wessel en mijzelf. Zodra we ons daar 100% comfortabel bij vinden kan het rapport uit, en kunnen we ook vandaag nog de rapporten 1B, 1C en 1D opleveren. Het probleem is dat sommige cijfers wel wijzigen en andere niet, en dat de tandartsendatabase veel te veel praktijken bevat om op het oog te kunnen zien waarom de gemiddelden veranderen. Uit de angsbegeleiding praktijken kan ik de tandartspraktijk wijzigingen nog niet verklaren. Moet dus nog wat nieuwe testbare hypothesen verzinnen. Zodra ik klaar ben met rapport 1A doe ik de eindreview op de Question & Anwer lijst. Daarna stuur ik die ook op voor je commentaar. Zodra ik dat commentaar binnen heb doe ik een laatste consistentie check van Q&A lijst op rapport nul (toezeggingen en deel inhoud moeten 1 op 1 consistent zijn) en stuur die dan toe. Verwacht dat dat ook vandaag nog is. Rapport 2 en rapport 4 leveren we dan morgen aan. Bij rapport 4 hebben Wessel, Mike en ik nog de actie staan om voor de drie AWBZ praktijken met te lage CAK omzet te checken of ze toch niet onder bijv. een andere naam te vinden zijn. Ik ben er eigenlijk van overtuigd dat het CAK omzet bedrag niet klopt, Wessel denkt van wel en dan moeten we ze uit de analyse halen en een nieuwe run draaien. Dat wordt sowieso morgen, maar halen we morgen waarschijnlijk wel. We laten dit nog checken. Laatste loodjes! Met vriendelijke groet, Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 11 juni :49 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: planning Beste Paul, Peter, Afgelopen dagen/week hebben we veel gewisseld en gesproken over de rapporten. Omdat we eind vorige week de rapporten nog niet naar de klankbordgroep konden sturen, wordt het des te belangrijker om dat natuurlijk zo snel mogelijk alsnog te doen. Grosso modo staan bij mijn weten nog de volgende actiepunten open: - Een aantal inhoudelijke aanpassingen aan de rapporten (de meeste daarvan zijn besproken met Peter, sommige per mail) - Er zouden tests uitgevoerd worden op met name de fte-factor. Ik hoor graag wanneer dat afgerond is. - We sturen een document mee waarin een reactie staat op de vragen en opmerkingen van de klankbordgroep. Een erg belangrijk document: deze moet als het even kan zo helder en volledig zijn, dat het geen nieuwe vragen oproept. Licht in dit document graag ook de overige aanpassingen (los van de vragen van de kbg) toe. Als ik het goed heb, markeren jullie wijzigingen in geel. Dit document was vanochtend nog zeer beperkt, ik neem aan dat ie bijna rond is? 4

276 Het document en de rapporten (rapport 0, 1 A t/md, 2 en 4) moeten we spoedig versturen, anders komen we in botsing met vakanties. Kunnen jullie aangeven wanneer wij deze ontvangen kunnen? Morgenochtend? Daarnaast: het kan nog steeds nodig zijn de kbg te moeten verzetten. Ik neem aan dat jullie ook donderdag 26 juni kunnen. Ok? Groet, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 5

277 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: vrijdag 23 mei :46 Aan: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) (PvanBatenburg@deloitte.nl) Onderwerp: 2 vragen Ha Paul, Ik had nog twee vragen/opmerkingen: - We hebben kort geleden gesproken over facturering en jullie belang om de twee voor 1 juni binnen te hebben. Laat je me dinsdag weten als dat nog niet goed is gegaan? - Ik had om een paar medianen gevraagd. Tegelijk wil ik jullie niet onnodig werk geven en je hebt ook in het gesprek met de NMT goed toegelicht de mediaan veel nadelen heeft, misschien nog wel meer dan het gemiddelde (medianen van verschillende variabelen mag je niet optellen en aftrekken). Daar komen we al een heel eind mee. Wel zou het nog helpen als we bijvoorbeeld van tandartspraktijken kunnen laten zien dat het volgens mij ook niets of weinig uitmaakt. Ik vermoed dat gezien het feit dat de nettomarge (hoofdstuk 7) helemaal niet zo scheef verdeeld is. Als je ons verzoek om medianen tot dat stukje beperkt, zou het mooi zijn. Groet en goed weekend, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: 1

278 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: donderdag 15 augustus :48 Aan: 'Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen)'; Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: analyses Beste Peter, Paul, Bij ons laatste overleg nog voor de vakanties is het werkplan voor de analyses beperkt aan bod gekomen. Als ik het goed heb zouden we daar volgende week ook nog een overleg over plannen (als Paul terug is) maar vooruitlopend zet ik alvast de volgende punten op de mail. Wellicht is het handig om het volgende week te bespreken zomogelijk samen met het beeld van hoeveel data er dan binnen is. In het werkplan wordt een lijst met onderwerpen benoemd waarbij ik ervanuit ga dat deze in de rapportage uitgewerkt worden. Ik weet niet in alle gevallen hoe jullie de begrippen precies bedoelen, dus lees in dat licht onderstaande opmerkingen (waarvan met name de productie (punt 5) nog wel van belang is, die staat nu niet in het overzicht) 1. Representativiteit: belangrijk is om uit te werken hoe de spreiding is (bv. geografisch) en in omvang praktijk ed. Daarnaast bij de weergave van de kosten ed. hoe nauwkeurig en betrouwbaar de weergaven zijn. Voor de rapportage spreekt vanzelf dat het belangrijk is hoe de steekproef is samengesteld en uit welke aantallen. 2. Kosten ed.: de lijst kenmerken bevat een groot aantal onderwerpen waarvan ik zoals genoemd niet altijd kan beoordelen wat er mee bedoeld wordt. Het is de bedoeling dat de rapportage in principe alle onderdelen van de vragenlijst verwerkt/weergeeft. Het gaat dan dus ook om alle kostenoverzichten ed. zoals ze in de vragenlijst of in de excelbestanden staan maar ook de balans (staat nu nog niet op het lijstje). 3. Personeel: belangrijk getal voor ons is ook hoeveel eigenaren een praktijk gemiddeld heeft en hoeveel personeel/zzp ers, en van elk van deze groepen de tijdsbesteding. Dat past wellicht onder het kopje uren personeel, ondernemer 4. Salariëring: in de vragenlijst zijn ook vragen opgenomen over de salariëring van het personeel. Deze zien we ook graag terug. 5. Productie: net als de kosten en opbrengsten is de productie van belang. Ik verwacht dat het het meest verhelderend is als per categorie (tandarts, orthodontist, etc.) het totaal aantal punten wordt weergegeven en per hoofdstuk. Dat is alleen mogelijk voor 2011 (en 2012 waren er geen punten) dus om het beeld goed te krijgen is dan ook een overzicht per prestatie nodig. Stefan heeft bij het maken van de excelbestanden voor de productie de hoofdstukindeling netjes aangehouden (je ziet het ook aan de productiecodes). Alle prestaties in 2011 hebben een puntenaantal waarmee het totaal aan geleverde punten (per hoofdstuk) is te berekenen. Daarnaast ook weergave van de in hetzelfde onderdeel uitgevraagde materiaal- en techniekkosten die in rekening zijn gebracht. Tot slot voor het onderdeel productie de gemiddelde prijs/tarief per prestatie. 6. Leeftijd eigenaar en maturity prakijk: een aspect als de leeftijd van de eigenaar zou eigenlijk alleen uitgevraagd worden omdat het nodig was voor uitbijter- en validatieanalyses. De vraag of iemand van plan was om te stoppen was bedoeld om te bezien hoe het antwoord zich verhoudt tot bepaalde) kosten. Het lijkt me belangrijk om ze (vooral) in dat licht te plaatsen. Het spreekt vanzelf dat deze overzichten per categorie weergegeven moeten worden. Voor wat betreft de differentiaties: zoals bij het gesprek voor onze vakanties besproken, zou de afbakening van de differentiaties getoetst worden op de productie overzichten (wordt een bepaalde groep prestatiecodes significant méér geleverd dan bij een gewone praktijk). Hierbij het overzicht daarvoor: Voor de praktijken-endodontologie geldt dat dit zichtbaar moet zijn aan de wortelkanaalbehandelingen (E-codes, hoofdstuk VII), parodontologie aan de tandvleesbehandelingen (T-codes, hoofdstuk XII) en de gnathologie aan de kaakgewrichtsbehandelingen (G-codes, hoofdstuk IX) en de implantologie aan de implantaten (J-codes, hoofdstuk XIII). Tandartsen die mondzorg in het kader van de AWBZ leveren, zijn zichtbaar aan significant meer U01, U02 en/of U03-prestaties. Bij de categorieën als geriatrie, angstbegeleiding en MFP zijn in principe geen aparte codes (maar het kan zijn dat ze een bepaalde code 1

279 wel vaker declareren dan gemiddelde praktijken). Om dat goed te zien is het goed om te kijken of de praktijken die hier aanvullend voor geselecteerd zijn inderdaad een afwijkend patroon hebben. De schisiscentra tot slot hadden eveneens een apart hoofdstuk in de lijst met orthodontische zorg (B en C-categorie). Als je hier al vragen over hebt, hoor ik het graag. Wellicht is het handig om een overleg in te plannen meteen als Paul terug is? Met vriendelijke groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 11 juli :29 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: stuk 1 voor vanmiddag Beste Martijn: De rest volgt zsm. Tot straks, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant: Melissa Nettekoven NOT AVAILABLE ON MOST FRIDAYS This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. 2

280 Werkplan data analyse mondzorg V4 dd 11 juli 2013, Paul van Batenburg Eendimensionaal: per kenmerk Missing values - Samenhang partiële non respons met andere kenmerken - Non respons op belangrijke variabelen toevoegen als kenmerk Uitschieters - Mogelijke invulfouten - Zijn extreme waarden toch representatief? - Validatie steekproefsgewijs aan pdf Representativiteit van kenmerken in steekproef ten opzichte van populatie (voor zover bekend, aan te leveren door NZA) Histogram en indien zinnig (log)normale verdeling Wanneer is een praktijk een differentiatie? 1) Volgens norm input NZA en 2) cf door NZA aangeleverde prestatiecode >0 of niet 3) objectief cf direct patient gebonden van geaccrediteerde persoon uren >0 of niet Kenmerken - Omzet - Opbrengsten uit andere activiteiten - Aantal actieve patiënten - Kosten materiaal, techniek, personeel - Uren personeel, ondernemer - Kosten kapitaal - Kosten administratie - Huisvestingskosten: huur, ozb waarden - Marge = omzet mondzorg kosten mondzorg (fiscaal + toegerekend maar niet kapitaalvergoeding) - Tijdsbesteding per praktijk 3 categorieën voor alle behandelaars resp. ondersteuners samen in uren en in % - Specialisaties - Specifieke patiëntgroepen - Structuur praktijk of typologie praktijk cf notitie P. Crielaers - Wijze van delegeren - Maturity praktijk o Nieuwe of bestaande praktijk o Praktijk van plan om te stoppen/ over te dragen

281 o o o Leeftijd meewerkend eigenaar Leeftijd praktijk Tijd sinds laatste verandering rechtsvorm Validaties - Prestaties uit prestatietabel versus omzet Mondzorg uit jaarrekening - Personeel uit jaarrekening versus uit tijdsbesteding Meerdimensionaal - Opbrengsten, kosten, marge per patiënt en per uur gedifferentieerd naar specialisme (dummy of moderator) - Differentiaties verklaren marge - Structuurkenmerken verklaren marge - Maturity praktijk verklaart marge - Active patiënten verklaren marge - Produktmix/prestatiecategorieen verklaren marge - Tijdsindeling (direct, indirect pat.gebonden, indirect) verklaart marge - Bijzonderheden huisvesting bepalen marge - Eenpitters ( plattelandspraktijk ) als dummy versus vierkantemeter prijs - Marge per eigenaar & behandelaar - Dummy voor keten - Prestatiecodes versus marge

282 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: maandag 14 april :20 Aan: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) (PvanBatenburg@deloitte.nl); pesmidt@deloitte.nl CC: Scholman, Harold; NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: Eerste opmerkingen Bijlagen: Opmerkingen_0_1.docx Beste Paul, Peter, Zoals vanochtend besproken, hierbij de opmerkingen die we hebben bij de door jullie vrijdag toegezonden concepten (zie bijlage). Let wel: dit is een eerste scan omdat we jullie gezien de planning zo snel mogelijk de eerste indruk wilden geven zodat jullie ermee aan de slag kunnen. Daarnaast hebben we die van mondhygiënisten, tandprothetici en orthodontisten niet (volledig) door kunnen nemen. Mocht ik op korte termijn nog prangende dingen zien, dan laat ik het weten. Wellicht komen bepaalde onderwerpen ook aan bod als we morgen van jullie info krijgen over de opbouw van de praktijk- en mondzorgmarge voor de groepen. Met vriendelijke groet, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: 1

283 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: maandag 30 juni :37 Aan: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) (PvanBatenburg@deloitte.nl) CC: Scholman, Harold Onderwerp: lijst punten Beste Paul, Peter, Zoals vanochtend besproken, zouden we kort enkele punten op de zetten voor de insteek van aanstaande donderdag. De agenda is kort weergegeven als volgt: 1. Opening 2. Verslag vorige bijeenkomst (NZa) 3. Proces (NZa) 4. Opmerkingen tav het rapport (Deloitte) 5. Overige opmerkingen (NZa) Ten aanzien van punt 4 zouden jullie in een presentatie de volgende onderwerpen belichten: 1. De kwestie van de breuk van de gemiddelden (verschillende N in teller en noemer) 2. Non-response analyse: i) er is niet sprake van een kwart van de gevallen ontheffing, ii) niet alle ontheffing is non-respons maar voor groot deel bijstelling van steekproefkader, iii) non-respons: een eerste stap is het antwoord op de vraag of er sprake is van selectieve non-respons. Dat doe je echter op feitelijke data. Van non-respons is alleen bekend tot welke groep ze behoren en wat hun postcode is. Selectiviteit blijkt daar niet uit. Non-respons analyses houden niet in dat je allerlei scenario s uitvoert. Iv) verschil met pilot: toen was er wel minder non-respons maar ook veel kleinere vragenlijst. 3. Vergelijkbaarheid Scheefheid verdeling: logaritme-transformatie maar in hetzelfde verband ook: nadelen mediaan 5. Belang differentiatie: aantal implantologen 6. Dwarsverbanden: op bladzijde 2 van het NMT-stuk over rapport 1A worden verschillende dwarsverbanden benoemd. Ik zou een voorbeeld eruit halen om te laten zien dat je zo niet moet werken. 7. Eigendomsverhoudingen: aanpak variantmaatschappen 8. Niet uit de jaarrekening blijkende kosten 9. Omzet uit w/v en uit prestaties 10. Financieringslasten (vraag van de NMT): lees de tabellen goed 11. Huisvesting: hoe m2 praktijkruimte van huur resp. eigendom te achterhalen. (zo niet: dan alsnog toevoegen in rapport) en wat bedoelt is met de opmerking over hypotheekrente 12. Aanpassing van de N bij de tandarts (meer voor achter de hand) We zijn ons ervan bewust dat er met een enkele uitzondering daar gelaten (zoals punt 2, 3, 6 en 7), veel herhaling in zit ten opzichte van de vorige bijeenkomst en de Q&A s. Ons gevoel is echter dat dat juist de kans biedt om makkelijk te scoren en te laten zien dat alles goed gecontroleerd en uitgezocht is. Het zijn dus geen open eindjes meer. Zo is het punt over de toerekenen van kosten door jullie al uitvoerig beschreven in rapport 0 (p. 19). Vanochtend toonden jullie je ook bij herhaling overtuigd van de log-transformatie etc. Zoals afgesproken werken we aan een document waarin we per onderwerp van commentaar een reactie geven (hetzij vanuit jullie, hetzij van ons). Als je jullie commentaar op de NMT- en NVIJ-input morgen ons kunt sturen, maak ik er één document van. Het is dan nog mogelijk om die donderdag of vrijdag als een nabrander te sturen. Tot slot: in de van de NMT (niet in de documenten) staat ook nog een vraag over de orthodontie, namelijk over de tandartsen die aan orthodontie doen. Als ik het goed heb, hebben jullie daarvan de vorige keer ook 1

284 aangegeven dat er weinig tandartspraktijken zijn die heel veel aan ortho doen maar veel tandartspraktijken die een beetje aan ortho doen. Door het grote aantal tandartspraktijken als populatie, is de door hen geleverde orthodontie op macro-niveau een flink aantal. De eerste groep (tandartspraktijken die veel aan ortho doen) is echter gering van aantal: jullie hebben er toch 3 op een totaal van 390? Het lijkt me goed om dit onderwerp ook te adresseren aanstaande donderdag. Groet, Martijn 2

285 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: maandag 19 mei :16 Aan: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) (PvanBatenburg@deloitte.nl) CC: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); WvanderGoot@deloitte.nl; pesmidt@deloitte.nl Onderwerp: Onderwerpen nav kbg Hoi Paul, Naar aanleiding van de kbg van vorige week donderdag en een veegactie door de rapporten door onszelf heb ik de volgende lijst. 1. De FTE-definitie is nog niet helemaal helder beschreven in rapport 0: - er staat nu dat het gebaseerd is op FTE-behandelaar. Dezelfde definitie geldt ook voor de FTE mederwerkers. - het woord afgetopt viel niet goed. - daarnaast toelichten dat bij die 46 weken niet afgetrokken zijn de uren voor ziekte. Dus als iemand wekenlang ziek is geweest, is dat niet afgetrokken. Zie hierna: ik wil nog wel graag het effect zien van het niet meenemen van deze ziekte-weken. 2. Kunnen jullie laten zien wat het effect is van een aantal aanpassingen in de fte-formule (alleen voor eigenaren). Vooral bedoeld om bepaalde effecten te bezien van wat aangedragen is. Laat me weten als je het handiger vind om dit met Qlikview erbij te doen: - De FTE-factor baseren op het aantal uren op jaarbasis (is gemiddelde werkweek * aantal gewerkte weken) / De FTE-factor maar dan met 40 uur (ipv 36) en 41 weken (ipv 46) - De FTE-factor van mondhygiënisten en tandprothetici maar dan niet afgetopt op 1 per persoon - De FTE-factor maar dan als volgt: aantal patiëntgebonden uren gedeeld door 40 en gebaseerd op 46 weken per jaar (afgetopt op 1). Vervolgens wordt de daaruit resulterende patiëntgebonden fte-factor verhoogd met het percentage niet-patiëntgebonden tijdsbesteding van eigenaren. 3. Schoning kosten / proportioneel aandeel : met name de NMT was hier kritisch over met als voorbeeld de verhuur van een ruimte (dat leidt alleen tot huisvestigingskosten, geen personeelskosten) of verkoop tandpasta (daar is de tandarts niet mee bezig). Als reactie daarop is door jullie toegelicht dat iedereen daarin zijn keuze kan maken maar dat er wel bepaalde kosten toegerekend moeten worden aan deze overige opbrengsten. Het is wel belangrijk dat deze keuze (om toe te delen op basis van de omzetverhoudingen), die wij overigens goed verdedigbaar vinden, goed toe te lichten. Dat kan bijvoorbeeld door aan te geven dat het beide kanten kan opvallen (kosten van overige opbrengsten kunnen ook hogere zijn dan het proportionele aandeel) en dat de nu gemaakte keuze het meeste recht doet aan de door jullie geconstateerde aard van de overige opbrengsten (in je toelichting gaf je aan dat verhuur immers een extreem voorbeeld was). 4. ZZP-correctie: leidde tot veel vragen over de aanname dat ZZP ers evenveel omzet per uur realiseren als andere behandelaren. Belangrijk is aan te geven waar dat wel en niet gebruikt wordt (nl. alleen voor de verhoudingen op praktijkniveau). 5. Tijdsbestedingshoofdstuk: nog behoefte aan een tabel waarin de absolute aantallen staan van (eigenaren, eigenaren in loondienst, ZZP ers, etc.) Dus tabel en in aantallen. Daarnaast zoals al eerder besproken de tijdsbesteding opnemen van de eigenaren. 6. Bij huisvestingskosten: de tabel weergeven voor de praktijken die huren en voor die welke het pand in eigendom hebben. Daarnaast de aantallen erbij noemen alsook het opgegeven aantal m2 praktijkoppervlak. 1

286 Jullie gaven aan dit onderscheid niet gemaakt te hebben omdat er geen significante verschillen waren: goed om dat hier wel te vermelden. 7. Bij hoofdstuk 8 over de correlaties: meer tekstuele beschrijving in plaats van de totale plaatjes. 8. De discussie ging lang over outliers, scheefheid van verdelingen. Is het mogelijk om bij hoofdstuk 8 over de correlaties iets te duiden van de onder- en bovenkant van een verdeling? 9. Het validatieraamwerk toevoegen (bij rapport 0). Het lijkt me goed om dan in de tekst aan te geven dat dit raamwerk als leidraad heeft gediend. Er zijn door jullie vanzelfsprekend wel meer vragen gesteld. 10. Ontheffingen: taak voor de NZa om getallen door te geven (getallen hebben jullie al, ik zal er zelf ook nog eens naar kijken). 11. De ONT gaf aan dat er een praktijk bij de tandprothetici zou zitten met 1,8 mln. Overige opbrengsten (en die was meteen herkenbaar voor hen). Misschien goed om die in de definitieve versie niet in de figuur op te nemen. De vraag van de ONT was of deze wel aan tandprothetiek (mondzorg) deed. 12. Regionale spreiding: bij de steekproeftrekking hebben jullie rekening gehouden met regionale spreiding. Dat staat nu nog niet helder benoemd en kan misschien een plekje krijgen in het 0-rapport. De door sommigen gevraagde analyse per regio lijkt wat veel gevraagd. Misschien is het wel mogelijk om aan te geven of de non-respons in dit opzicht scheef verdeeld is? Je hebt immers wel de postcodes van de praktijken die ontheffing hebben gehad. 13. Spreiding en scheefheid van verdelingen: zou je ons (hoeft niet in rapport) de mediaan willen geven van de kerncijfers in hoofdstuk 7 (bij de tandartspraktijken)? 14. Verdeling omzet tandprothetiek etc.: in het rapport is nu nog weinig terug te vinden over de keuzes die jullie hierbij gemaakt hebben. Er komt nog specifieke bespreking met de ONT maar het is goed om mede op basis daarvan de toelichting uit te breiden voor de andere lezers. 15. Eerder hebben jullie aangegeven een figuur/analyse te willen toevoegen waarbij de bruto marge per FTE eigenaren voor praktijken met minimaal 0,3 FTE eigenaar weergegeven wordt (om daarmee de kritiek te ontkrachten dat praktijken die geen eigenaar hebben invloed uitoefenen). Op zichzelf prima aanvulling. We hebben het nog over de vraag of hoofdstuk 7 op deze manier moet blijven (dus weergave van de marge per FTE). Overige: Rapport 0: 1. P. 5: cursieve deel midden op de pagina: Daarnaast wenst de NZa een 2. P 5 In paragraaf 1.3 staat in punt 1 dat de tandartspraktijken (incl. AWBZ-tandartspraktijken). AWBZpraktijken worden toch in rapport 4 besproken bij differentiaties? 3. P. 14: regel 3 van onderaf: norminkomen moet zijn inkomen (het gaat dan immers om feitelijk inkomen, niet norminkomen) 4. P. 16: 1004 aangeschreven praktijken bijtrekkingen = 1111 en geen 1005? 5. P. 17: boven tabel staat de vijf onderste regels zijn steekproeven. Dat is niet helemaal juist nu in de vijf onderste ook de gnathologie staat. 6. P. 22: met de klankbordgroep is tot de openstelling. achtmaal vergaderd. Graag in definitieve versie opnemen wat het totaal is. Juist de bespreking van de conceptrapporten is een belangrijke fase. 2

287 7. In sommige rapporten staat nog het woord datadump. Eerlijk gezegd een term die door iedere meelezer hier wordt aangestreept. We hebben een sterke voorkeur voor bijvoorbeeld uitdraai Rapport 1 Tandartspraktijken 1. P 6. In hoofdstuk 1 3 e alinea wordt een onvolledige zin gerapporteerd. In dit concept deelrapport worden de structuurkenmerken.. van 390 tandartspraktijken gepresenteerd. 2. P 7. Blijft onduidelijk waarom voor een aantal structuurkenmerken er respondenten niet ingevuld hebben. 3. P11. Ontbreekt aantal fte eigenaar-behandelaar. 4. P13. Waarom alleen rapporteren karakteristieken voor P24. Het ontbreekt aan ZZP-analyse in paragraaf 3.5 qua tijdsbesteding in absolute aantallen 6. P45. Is gemiddelde balans van alle praktijken nu een bruikbaar gegeven voor normatieve vaststelling eigen vermogen? Rapport 2 JTV s 1. P. 17 Waarom hier geen opname van overzichten inzake tijdsbesteding per tandarts-behandelaar. Net als in de andere rapporten? 2. P. 24: JTV s behandelen veel kinderen, het is dan ook niet gek dat., is spreektaal. Graag een ander woord (bijv. vreemd of opmerkelijk) 3. P. 26 Er wordt gemeld dat het verschil tussen omzet w/v en productiewaarde zo groot is doordat één instelling onderdeel is van een maatschap, waarbij de productiegegevens van de gehele maatschap zijn aangeleverd. Kan hier niet voor worden gecorrigeerd? Dan wel worden uitgezonderd.? 4. P. 26: nu wordt een confrontatie weergegeven op basis van de mondzorgprestaties. Het ligt voor de hand om bij de JTV s ook een (afzonderlijke) confrontatie te geven van de prestaties haal/brengservice (JTV010) en risicotoeslag (JTV001) met omzet risico-toeslag en haal/brengservice uit w/v 5. P 27. Tekst als verklaring voor de verschillen tussen omzet w/v en productiewaarden loopt niet (in de samenvoeging van algeheel verhaal met specifieke oorzaken voor JTV) 6. P. 35: er is sprake van een forse en opvallende toename van de overige kosten brengservice en daardoor van het totaal tussen 2011 en Kunnen jullie aangeven waar dat in zit en of dit van een specifieke JTV was die het beeld kleurt? 7. P. 42 Wat zegt een netto marge mondzorg per fte eigenaar bij een JTV? Dit wordt toch niet afgezet tegenover het norminkomen. Rapport 4 Differentiaties 1. AWBZ: in rapport 0 wordt uitgelegd dat alleen praktijken van > 50k gepakt zijn. Daar is ook de populatie op gebaseerd. Figuur laat zien dat er ook praktijken bij zijn met een AWBZ-omzet lager dan 50 k. Hoe rijmen die twee? Daarnaast blijft het moeilijk dat bij alle differentiaties een grens van 30% wordt gehanteerd en bij de AWBZ niet. Kunnen jullie daarop ingaan? Of er bijvoorbeeld significante verschillen zijn voor de groep die >30% AWBZ-omzet heeft? Of waarom jullie de grens hier niet stellen? 2. P 10. In tekst 3 e alinea de zin Zij declareerden bijvoorbeeld vrijwel alleen mondhygiëne declareerden en waren dus eerder een mondhygiënepraktijk dan een tandartspraktijk aanpassen. 3

288 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 4 juni :50 Aan: 'Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen)' CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Onderwerp: RE: Beste Paul, Dank voor je reactie. Ik kan me dat verzoek niet herinneren (volgens mij bedoelde Albert Jan dat jullie de gemiddelde kosten van praktijken die aan factoring doen, moesten overnemen in plaats van het gemiddelde over alle praktijken), maar ik heb er geen bezwaar tegen. Ik vind het bij uitstek echter een punt waar de leer van oorzaak-gevolg naar voren komt: clubs als Famed etc. zullen ermee gaan beweren dat je als ortho-praktijk beter aan factoring kunt doen, want de marge per patiënt stijgt met 150 euro! Mag die conclusie niet getrokken worden? Ik bedoel: waarschijnlijk zijn praktijken die aan factoring doen gewoon de grotere praktijken (ook daar is dus sprake van interferentie). Dan over aantallen behandelaren: het gaat ons erom dat nu alleen FTE eigenaren lijkt te worden gebruikt en de constructie eenpitter. Als je FTE eigenaren gebruikt, kun je ook FTE niet-eigenaren gebruiken. Dus inderdaad: behandelaren zal correleren met FTE maar niet als je Fte verengt tot eigenaren alleen. Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 4 juni :07 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Onderwerp: RE: Dag Martijn: Het meeste van jouw commentaar wordt verwerkt. Een paar zaken heb ik moeite mee: - Factoring vind jij niet nodig in het model; ik kan me herinneren dat de NMT er om vroeg en, nog belangrijker, hij is een paar keer significant! - Zonder nu met allerlei statistische enge termen te gaan gooien vind ik aantal stoelen en aantal behandelaren beide een onhandige en onverstandige manier om iets te zeggen over omvang respectievelijk over ondersteuning. Stoelen heeft te weinig spreiding, en is nooit een oorzaak maar zelf een gevolg. Aantal behandelaren zal hoog correleren met aantal FTE en zal dus niet veel toevoegen. Je krijt zsm een update. Groet, Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 4 juni :30 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: Ha Paul, Dank voor deze toelichting, lijkt me een zinvolle toelichting. Zie de bijlage voor een paar vragen. 1

289 Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: dinsdag 3 juni :47 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: Dag Martijn op verzoek van Peter hierbij een worddoc met uitkomsten van de gedraaide regressies op de marge. Ik ben over een half uur weer bereikbaar mocht je vragen hebben. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 2

290 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 17 april :05 Aan: 'Chris Borgers'; Onderwerp: RE: bestand grote praktijken Beste Chris, Bedankt voor het toezenden van dit bestand met gegevens over (grotere) praktijken. Voor de goede orde en in aansluiting op de klankbordgroepvergadering van 4 april merk ik daarbij het volgende op: het doel van het onderzoek is een representatief beeld te krijgen van de verschillende groepen aanbieders, waaronder tandartsen. Daaronder vallen grote(re) praktijken maar vanzelfsprekend ook kleine. De steekproef moet (door Deloitte) a-select en voldoende groot gekozen worden om van de aanwezige praktijkvariatie voldoende (representatief) terug te zien (een blauwdruk van de markt op te leveren). Bij de analyse en rapportage te zijner tijd zal Deloitte ook correlaties en verbanden in beeld moeten brengen, waaronder mogelijke verbanden tussen resultaat en omvang van de praktijk (bijvoorbeeld aan de hand van het aantal stoelen). Bij bovenstaande is het vanzelfsprekend van belang dat de basisdataset goed is, daar wordt immers de steekproef uitgetrokken. Het is aan Deloitte om dat te bepalen en te onderbouwen. Indien nodig zullen zij jouw bestand kunnen gebruiken om de bestaande dataset van aanbieders te verrijken. Met vriendelijke groet, Martijn Van: Chris Borgers [mailto:cborgers@samenwerkendetandartsen.nl] Verzonden: maandag 15 april :19 Aan: pesmidt@deloitte.nl CC: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: bestand grote praktijken Beste Peter, Zoals besproken hierbij een kopie van mijn intern gebruikte bestand van grote praktijken in Nederland. Het betreft ongeveer 500 zelfstandige centra met 4 of meer behandelaars in Nederland gebaseerd op via internet beschikbare informatie. Niet opgenomen zijn ketens, gespecialiseerde praktijken (endodontologen, implantologen), CBTs, universiteiten en jeugdtandverzorgingen. Dit betreffen dus in hoge mate algemene praktijken. Samen zijn het ongeveer 500 regels, het zijn 3500 behandelaars waarvan 2770 tandartsen. Deze snel groeiende groep zal dus tenminste van 25% van de markt zijn, als je de knip bij 3 behandelaars legt is het nog groter. Als jullie een grotere selectie willen, laat het me weten. Willen jullie evalueren of deze praktijken voldoende in de steekproef komen? Met vriendelijke groet, Chris Borgers 1

291 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: maandag 7 april :14 Aan: 'Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen)' CC: van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: correlaties Ha Paul, Succes in de UK! Dank voor je toelichting maar dan met die verstande dat een aantal variabelen in dit lijstje gewoon opgenomen zouden worden in de x (toch?). Dus ik interpreteer het als: het aantal stoelen is één van de variabelen (die spreiding verklaart in y (kosten, opbrengsten, marge)) in de analyse. Jullie doen de analyses dan voor een groep A en B, waarbij A bijvoorbeeld staat voor natuurlijk persoon en B voor rechtspersoon. Heb ik m goed begrepen? Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: maandag 7 april :21 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: correlaties Dag Martijn, even snel vanuit de UK: Een moderatorvariabele heeft niet direct invloed op de te verklaren variabele maar op de manier waarop andere variabelen die te verklaren variabele verklaren. Een soort katalysator, dus. Concreet maak ik een model voor x op y voor alle data en splitst dan de dataset in z=0 of z=1 en schat weer het model van x op y. Mark heeft een aanzetje gemaakt dt wellicht niet helemaal up to date is. Komen we zo verder? Groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: maandag 7 april :58 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Subject: RE: correlaties Dag Paul, Naar aanleiding van enige discussie over de te analyseren correlaties in het rapport, heb je in onderstaande mail voorgesteld om jouw eerdere lijst als vertrekpunt te hanteren en bij punt 7-9 daarvan (niet-metrische variabelen) om te zien of het verschil maakt. Op zichzelf prima, met twee opmerkingen: het lijstje (ook van 1-6) is inmiddels wel iets verder geconcretiseerd door jullie. Zoals mondeling besproken lijkt ons het meest nuttig om te kijken naar de samenhang van een aantal variabelen met i) kosten, ii) opbrengsten en iii) marge. Voor dit aantal variabelen heb je kort geleden al een aantal concrete voorbeelden laten zien, zoals aantal stoelen, aantal fte ondersteunend personeel/eigenaren, mate van tandheelkundig (ondersteunend) team, wellicht huur/eigendom (ik doel op de concrete variabelen die je vorige week maandag liet zien). Daarnaast: wat het precies betekent als je punt 7-9 als 1

292 moderator gebruikt, kunnen we ons nog niet geheel voorstellen. Wellicht is het daarvan het handigste als we dat donderdag in het rapport zien, als het niet duidelijk is laten we het weten. Kun je hiermee uit de voeten? Groet, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: dinsdag 1 april :56 Aan: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: FW: correlaties Dag Martijn: Gisteren bleek dat we de vorige keer toch niet precies hetzelfde voor ogen hadden. Daarom vertrek ik nog een keer bij onderstaand lijstje. Punten 1-6 ok Vervolgens stel ik voor twee regressiemodellen te maken voor opbrengsten resp kosten met de variabelen 1-6 als verklarende variabelen Ten slotte gebruiken we 7-9 als moderators, dus we onderzoeken of die regressiemodellen gevoelig zijn voor opdeling naar groepen met wel of niet een variabele uit 7-9. Wat vind je daar van? Groet paul From: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Sent: woensdag 19 maart :31 To: 'Eckeveld, Martijn van' Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Subject: correlaties Ha Martijn: Op basis van onderstaande lijst uit het informatiedocument van de aanbesteding: Hebben we ooit bedacht en overlegd om te bepalen 1. Correlatie tussen kosten en productie-omvang 2. Correlatie tussen kosten en opbrengsten 3. Correlatie tussen marge en productie omvang 4. Correlatie tussen productie omvang en praktijkomvang gemeten naar één criterium, behandelaars fte s of aantal actieve patiënten (al dan niet afhankelijk van de onderzochte groep, bijvoorbeeld actieve patiënten voor tandartsen en behandelaars fte s voor tandprothetici) 5. Correlatie tussen praktijkomvang en marge 6. Correlatie tussen aantal eigenaren en marge per fte behandelaar of per actieve patiënt 7. Correlatie wel of niet eigenaren en marge per fte behandelaar of per actieve patiënt, met specifieke aandacht voor éénpitters versus niet-éénpitters 8. Correlatie tussen wel of niet inzet van praktijkondersteuning en de marge per fte behandelaar of per actieve patiënt 2

293 9. Correlatie tussen samenwerkingsvormen en de marge per actieve patiënt. Als samenwerkingsvormen is minimaal de samenwerking tussen mondhygiënist en tandarts in één praktijk benoemd. Punt is: bij 1-6 kan je een enkelvoudige correlatie berekenen zonder je vingers te branden aan een keuze voor oorzaak en gevolg, want correlatie is symmetrisch. Bij een multiple regressiemodel is dat anders, dan vraag je hoe de oorzaken samen het gevolg beïnvloeden. Bij 7-9 is er sprake van een niet metrische variabele en gebruik je een Student t test om te kijken of de groepindeling voor een significant verschillende gemiddelde marge zorgt. Dan kies je dus weer wel de oorzaak en het gevolg. Met name bij 9 vraag ik me af of men niet vanwege de marge een bepaalde samenwerkingsvorm gekozen heeft.. Groet, Paul Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant Paulien Klinkenberg ON FRIDAYS I TEACH AT NYENRODE UNIVERSITY This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Risk Services B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 3

294 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: donderdag 19 september :51 Aan: 'Smidt, Peter (NL - Utrecht)' CC: Scholman, Harold; Kursten, Josefien; NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Lieftinck, Adriaan (NL - Rotterdam) (ALieftinck@deloitte.nl) Onderwerp: RE: nieuwe versie KBG ppt Beste Peter, Dank voor je . Onze vraag over de steekproef is evenwel niet naar tevredenheid beantwoord en wel om de volgende redenen: - we hebben het vanaf het begin van de uitvraag over een aselecte steekproef van tandartspraktijken van 450 praktijken. Ik ken geen verzoek van ons om deze te mengen met orthodontie, mondhygiënisten of iets anders. Integendeel: we hebben telkens benadrukt dat de typen gescheiden moeten worden en hebben in juli bij elkaar gezeten omdat dat wel dreigde te gebeuren. Het combineren en middelen leidt tot een irrelevant getal. Het gaat dus om een aselecte steekproef van tandartspraktijken. Vandaar mijn herhaald verzoek om deze ook geen mondzorgpraktijken te noemen. Ook voor de conceptrapportage en de presentatie willen we dat deze netjes gescheiden worden. - In alle stukken over de steekproeven (tot in juli toe) staat het getal van 450. Dat is ná schoning op basis van KvK, wij hebben nooit prakijken eruit gehaald. In de klankbordgroep is meerdere malen over de omvang van deze steekproeven gesproken, ook daar gold dit aantal. - Halverwege juli is er bijgetrokken: dat is echter anders dan je noemt niet voor deze groep. De database meldt orthodontisten, mondhygiënisten, tandprothetici en specifiek een 22-tal praktijken voor de tandartsimplantologie-differentiatie, deze groep was daarvóór ondervertegenwoordigd. Andere bijtrekkingen hebben niet plaatsgevonden. Het blijft dus de vraag wat je met de 512 bedoelt en hoe je daaraan komt. Deze indeling en verwerking is zeer cruciaal voor de data en hangt direct samen met de representativiteit. De klankbordgroep heeft hier verschillende keren aandacht voor gevraagd en daar mag ná de uitvraag dan ook geen verwarring over zijng. Ik wil je dan ook vragen zo snel mogelijk naar dit aspect te kijken en analyses zonodig aan te passen. Met vriendelijke groet, Martijn van Eckeveld Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 19 september :24 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Scholman, Harold; Kursten, Josefien; NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smit, Sytze (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: nieuwe versie KBG ppt Beste Martijn Dank voor je mail, we hebben die vanochtend in het team besproken. Mede namens Paul hier de reactie. De 512 Mondzorgpraktijken zijn de mondzorgpraktijken die steekproefsgewijs zijn geselecteerd om mee te doen aan het onderzoek. Net als bij de pilot zijn dit niet alleen tandartspraktijken, er kan bijvoorbeeld ook een mondhygiënist, een orthodontist of een kliniek voor parodontologie bij zitten. 1

295 Dit is onze grote steekproef waar we ons basisonderzoek op uitvoeren, conform de oorspronkelijke uitvraag. Zoals je je wellicht kan herinneren heb ik al wel eens de vraag gesteld of jullie uiteindelijk wel in deze populatie geïnteresseerd zijn, of dat jullie eigenlijk liever de zuivere tandartsen als onderzoeksobject zouden hebben. De 512 corresponderen met de ID lijst van MediQuest. Dit aantal is groter dan 450 omdat we meermalen hebben bijgetrokken om een respons van 450 mogelijk te maken: 1) in de schoningsfase waarbij we onder andere de KvK check uitvoerden en jullie bepaalde praktijken er uit haalden 2) in de juli bijtrekking op basis van het aantal op dat moment verleende vrijstellingen en praktijken in procedure. De inschatting hoe ver we ongeveer gaan komen met de respons is ook afhankelijk van de rappel en vrijstellingenlijst en verandert nog dagelijks door NZa beslissingen. Het aantal praktijken waar we op uit denken te komen verandert dagelijks (naar beneden). We kijken daar ook minimaal dagelijks naar. Vorige week verwachtte MediQuest uiteindelijk in de buur van de 840 ingevulde vragenlijsten uit te komen, daar komen dan nog tussen de 20 en de 30 CBT s bij. Het NMT cijfer is daar vermoedelijk niet mee te vergelijken omdat ik verwacht dat dat ook een groot aantal praktijken met vrijstelling zal bevatten. Het tandprothetici cijfer is een gevolg van de grote hoeveelheden tandtechniek. We zullen die opgaven uiteindelijk waarschijnlijk één voor één moeten analyseren. We zijn daar nog niet mee begonnen omdat de aantallen nog wat aan de lage kant waren en andere groepen eerder in de wasstraat zaten. Deze komt vandaag of morgen aan de orde, en het illustreert mooi één van de noodzakelijke correcties: Als men de volledige kosten opgeeft en alleen omzet mondzorg volgens codes dan kom je snel op dit soort uitkomsten uit. Paul zal vanmiddag nog kijken naar je lay-out opmerkingen. Het was verder wel Paul s idee om voor de JTV s het word document door te lopen. Hij neemt je opmerking mee. Paul zal ook wat laten zien over aantal behandelstoelen in 2012 versus 2011 zoals door jou gesuggereerd. Tot vanmiddag! Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: donderdag 19 september :47 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Cc: Smidt, Peter (NL - Utrecht); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Kursten, Josefien; Scholman, Harold Subject: RE: nieuwe versie KBG ppt Beste Paul, Peter, Dank voor de aanpassing. Nog een paar vragen en verzoeken: - Bij de aantallen is de eerste kolom waar we vragen over hadden, nu verwijderd. Dat voorkomt dat de klankbordgroep dezelfde vragen zal hebben als ik. Ik wil echter nog wel graag een antwoord op die vragen. (de steekproef tandartspraktijken zou 450 zijn, gisteren stond er 512). Peter, wil je daar nog op reageren? Daarnaast is het goed om aan te geven hoeveel respons je nog verwacht. Dat wil ik wél graag in deze sheet zien omdat dat een heel logische vraag is van de klankbordgroep. (ter illustratie: de NMT heeft 837 meldingen volgens de website, hoever gaat Deloitte komen?) - Sheet 3 vermeldt dat 2012 waarschijnlijk net zo goed bruikbaar zal zijn omdat gemiddelden plausibel genoeg zijn. Los van betrouwbaarheid kan wel een selectie-effect spelen (ontheffingen bij een bepaalde categorie) en is de vraag hoe dit zich verhoudt over de populaties en subpopulaties. Is op dit mogelijke selectie-effect getoetst? Kun je daar wat van laten zien (bijvoorbeeld 2011 en 2012 in behandelstoelen laten zien?) 2

296 - Sheet 21 tot en met 25 zijn nog steeds i) slechts gedeeltelijk zichtbaar en ii) moeilijk leesbaar. Beh_nietpercdir2012 moet vast een logischer naam kunnen krijgen. Bij sheet 24 kan ik nog steeds niet zien wat nu de tijdsbesteding is per groep. Graag een overzichtelijke tabel. - Veel kosten en opbrengsten (van ortho s, tandprothetici, etc.) voldoen bij lange na niet aan de betrouwbaarheidseis. Ik zal daar vandaag nog over overleggen met Josefien, maar het is dan de vraag of dat gepresenteerd moet worden omdat dan wel zeker is dat het getal aangepast wordt. Verder blijft m n vraag staan over de inhoud van deze getallen: hoe kunnen de tandprothetici 2 ton omzet hebben, euro kosten en een marge van minus 7 ton? Zulke getallen hoeven in iéder geval niet gepresenteerd. - Wat is de bedoeling van sheet 26? Ik neem aan dat we niet een Word-document gaan doorlopen waar de gegevens van de JTV s op een rijtje staan? Willen jullie op bovengenoemde punten reageren/aanpassen in de sheets? Alvast dank, Martijn Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 18 september :47 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: nieuwe versie KBG ppt Beste Martijn: Hierbij een nieuwe versie waarin ik heb getracht zo veel mogelijk aan jouw wensen te voldoen. Het is me niet gelukt om de hoofdstukcodes A-Z te vervangen door de achterliggende namen; ook op de website van de NZA vond ik geen eensluidende sleutel. Als jij mij die wel kunt geven kan ik morgenochtend de presentatie daar op aanpassen in de versie die ik morgenmiddag laat zien. Ik zie je graag morgen om 15u om verder te kijken nar de differentiaties; welllicht dat we de presentatie dan wat kunnen updaten. Het is bijkans onmogelijk om alle relevante info op een powerpoint dia te krijgen maar ik kan de excelsheets zo laten zien, ook aan de KBG. Overigens, ik zond je een mail zonder tekst met 2 plaatjes: ik wilde je meteen bellen mar dat lukt niet. Ik heb de boxplots vervangen door histogrammen, maar daardoor werd 1 dia wel 4 dia s. Groet, Drs Paul C. van Batenburg Deloitte Risk Services Assistant: Melissa Nettekoven NOT AVAILABLE ON MOST FRIDAYS This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Accountants B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see deloitte.com/nl/about for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit 3

297 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 8 mei :44 Aan: 'Smidt, Peter (NL - Utrecht)'; Boersma, Mark (NL - Amstelveen); mvandedonk@mediquest.nl CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Plantinga, Sabine (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Bakhshi, Naser (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: Planning Beste Peter en anderen, Zoals beloofd, zou ik nog reageren op je vraag mbt de steekproef: - Aantal: die 636 die je noemt, is dat alleen voor de groep tandartspraktijken en komen daar de differentiaties, ortho s, mondhygiënisten en tandprothetici nog bovenop of is dit het totaal? - Steekproef bepalen: voor wat betreft de discussie over grootte van de praktijk en het al dan niet stratificeren (los van de door ons benoemde differentiaties) en de specifieke vragenlijst voor ketens, willen we het volgende meegeven. De ketens waarvan jullie er 3 hebben geïdentificeerd, kunnen een andere kostenstructuur hebben dan veel andere praktijken. De kans dat een keten als zodanig bij een aselecte trekking in de steekproef zit, is gering maar als er één in zit, is het voorstelbaar dat die wellicht als uitbijter wordt bestempeld als er slechts één van in beeld is. Omwille van deze uitbijteranalyses kan het handig kan zijn om ze alle drie uit te vragen zodat je gemakkelijker kunt zien of deze een afzonderlijk cluster vormen/om deze reden uitbijter genoemd kunnen worden. Het is vanuit deze data-analyses dat we daar voordelen van zien. Voor het overige is het doel dat er van de benoemde populaties (tandartsen, ortho s, etc.) een representatief beeld wordt geschetst van de kosten etc. rekening houdend met de spreiding. Temeer als jullie op basis van de spreiding die je meet in de pilot de steekproefomvang bepaalt, moeten alle soorten en variaties voldoende terugkomen. De NZa heeft geen voorkeur voor een bepaalde praktijkvorm of omvang en stuurt daar ook niet op, nog los van het feit dat ook bij de wens van Chris Borgers niet duidelijk is welke groep precies bedoeld wordt en iedere partij zijn soort terug zal willen zien. Wel zal vanzelfsprekend bij de analyses bezien en gerapporteerd moeten worden in hoeverre kosten, opbrengsten en productie zich verhouden tot bijvoorbeeld het aantal stoelen etc. Dit alles op basis van een aselecte steekproef waarbij daarom als voldoende rekening is gehouden met de spreiding alle praktijkvormen wel terugkomen. Voor elke steekproeftrekking is het van groot belang dat het bronbestand goed is. Zoals we in onze reactie richting Chris Borgers ook hebben aangegeven, kunnen we ons voorstellen dat jullie het door hem toegezonden bestand op die manier gebruiken. Het gaat dan om de check of je eventueel bepaalde praktijken mist die hij wel weer kent. Omdat jullie verantwoordelijk zijn voor dit bronbestand, laat ik de vraag of dit nodig is aan jullie over. Met vriendelijke groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 3 mei :41 Aan: Eckeveld, Martijn van; Boersma, Mark (NL - Amstelveen); mvandedonk@mediquest.nl CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smit, Sytze (NL - Utrecht); Plantinga, Sabine (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Bakhshi, Naser (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: Planning Beste Martijn 1

298 From: Eckeveld, Martijn van Sent: donderdag 2 mei :52 To: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Subject: Planning Beste Peter, Nu ik toch aan het mailen ben, wilde ik graag een paar vragen voor de planning adresseren: 1. Steekproef: er komen zo af en toe nog adreswijzigingen ed. binnen die verwerkt worden in het overzicht. Het is voor ons handig om te weten wanneer jullie de steekproef gaan trekken zodat we weten wanneer al deze informatie bij jullie/mediquest beschikbaar moet zijn. Andersom weten wij dan ook wanneer we de brieven (informatieverzoeken) voor de grote uitvraag definitief kunnen gaan maken en wanneer die de drukker kunnen. Wil je dat aangeven? We hebben gistermiddag op basis van 50% van de pilot steekproef de voorlopige omvang van de steekproef voor de grote groep tandartsen voor het eerst berekend. De mate van spreiding in de meest relevante onderzoeksvariabelen is van belang voor het bepalen van de steekproefomvang die voldoet aan de eisen zoals gesteld in de offerte-uitvraag: 90% betrouwbaarheid en 10% onnauwkeurigheid. Deze eisen vertalen zich in een formule n = 272 x de variantie van de uitkomsten gedeeld door het kwadraat van hun gemiddelde. Op basis van de spreiding van het aantal actieve patiënten, wat bij een scan van de onderzoeksresultaten van de pilot tot nu toe de beste variabele voor het bepalen van de spreiding blijkt te zijn (onder andere omdat hij al veel is ingevuld), geeft dit bij een oneindige populatie een steekproef van 636. Die omvang mag wat kleiner als je rekening houdt met de eindigheid van de populatie maar zou wat groter kunnen worden als je rekening houdt met uitval. Voorlopig gaan we uit van 636. Hier komen dat nog wat aanvullingen bij om het beeld op de diverse differentiaties scherp te krijgen. Het is de bedoeling om volgende week, dus voor Hemelvaartsdag, de trekking uit te voeren. We trekken eerst, daarna gaan we de checks uitvoeren op onder andere adresgegevens, KvK et cetera, dus het zou mooi zijn als we die gegevens volgende week woensdag krijgen. Vorige week vrijdag hebben we kort ook gesproken over het stratificeren voor grootte van de praktijk. Vóór het trekken van de steekproef zou ik daar nog graag over door willen spreken (omdat ontheffingen vooral voor lijken te komen bij eenpitters en ons nog niet duidelijk was waarom er een apart stratum zou moeten zijn voor de grote praktijken). Er spelen hier twee verschillende kwesties: 1) In onze offerte hebben wij aangeboden om voor de extra grote praktijken (top 5% omzet) een specifieke vragenlijst te ontwikkelen. Wij hadden hier op het oog dat wij voor de Ketens rekening moesten houden met toerekeningskwesties. Gelukkig bleek uit de pre-pilot gesprekken met de ketenpartijen dat zij zelf hun ketens hebben opgesplitst naar praktijken, en goed in staat zijn om de algemene kosten daar aan toe te rekenen. Het specifieke van de vragenlijst is hierdoor er toe beperkt dat we vragen om voor validatiedoeleinden de geconsolideerde jaarrekeningen en een specificatie van de wijze waarop kosten zijn toegerekend aan de praktijk te uploaden. Verder bleek dat zij een AGB code per praktijk hanteren.dit betekent dat ze redelijk in de steekproef vertegenwoordigd zijn, maar niet naar rato van de omzet omdat hun praktijken altijd groter zijn dan de veel voorkomende éénpitter praktijk. Als de NZa daar prijs op stelt en het relevant vindt om apart over de ketens gerapporteerd te krijgen (uitgaande van de veronderstelling dat zij qua kostenstructuur verschillen van andere praktijken) zijn wij bereid apart over deze drie 2

299 ketens en hun kosten, opbrengsten, prestaties en tijdbesteding te rapporteren. Er komt dan een stratum met n=3, en alle drie ketens worden op geconsolideerd niveau uitgevraagd. 2) In en rond de klankbordgroep heeft Chris Borgers gevraagd om zeker te stellen dat de uitkomsten van de analyses niet worden overheerst door de uitkomsten van de grote groep éénpitter praktijken, maar ook voldoende aandacht schenken aan de groepspraktijken die voor de sector steeds belangrijker worden. In principe zouden deze praktijken in ruim voldoende mate in een steekproef van 636 vertegenwoordigd moeten zijn, dat hangt natuurlijk ook direct samen met de spreiding en de daarvan afgeleide steekproefgrootte. Als je hier 100% zeker van wilt zijn moet je óf een stratum introduceren, óf aan de hand van de Borgersexcel toetsen of de grotere praktijken voldoende in de steekproef vertegenwoordigd zijn om uitspraken over te kunnen doen, en zo nodig bijtrekken. Deze laatste oplossing past bij de normale toetsingsprocedures voor de representativiteit van de steekproef (namelijk naar praktijkgrootte) en heeft daarom onze voorkeur. Als de NZa prijs stelt op een apart stratum zijn wij echter graag bereid het effect op de steekproefgrootte te bepalen en hier met de NZa over te overleggen. 2. Beslissing 2012: op 16 mei zal één van de bespreekpunten in de klankbordgroep zijn welke jaren uitgevraagd gaan worden. Wat mij betreft hoeft dat niet een week van tevoren g d te worden maar deze beslissing kan nog wel wat voeten in de aarde hebben die we dus liefst niet op 16 mei zelf moeten nemen ;-). Twee dagen na de sluitingsdatum van 8 mei zouden we van jullie een overzicht krijgen van de niet-invullers etc. voor rappèl en handhaving. Dat betekent dat maandag 13 mei wellicht ook de verdeling over 2012 (hoeveel kunnen dat wel of niet) beschikbaar kan zijn. Klopt dat? Kunnen we de afspraak maken dat dat maandagochtend g d wordt? Dan kan ik het intern bespreken en lijkt het me handig om dinsdag of woensdag (als jij weer terug bent van vakantie) wellicht face-to-face deze zaken nog eens door te nemen. Zoals we gisteravond g d hebben kan wat ons betreft deze conclusie al gebaseerd worden op de antwoorden van 50% van de respondenten, omdat hier een beeld naar voren komt dat hoogstens de helft van de respondenten verwacht de cijfers 2012 op 1 juni beschikbaar te hebben. Voor de volledigheid vraag ik hierbij aan Marieke om op 13 mei de uitkomsten van deze vraag opnieuw naar je toe te mailen. Om de klankbordgroep vroegtijdig te informeren kan je de inhoud van onze mail van gisteren met onze bevindingen en conclusie ook citeren in de informatie die vandaag of begin volgende week aan de klankbordgroep wordt toegestuurd. 3. Rapportagefase: 16 mei is de vooralsnog laatst geplande bijeenkomst met de klankbordgroep. De vervolgplanning zal dan ook weer op tafel moeten komen en daarom lijkt het me goed om dat nu in beeld te brengen. In jullie planning is aangegeven dat de eerste conceptrapportage juli- augustus er zou zijn. Ik verwacht meerdere (ongeveer 4) bijeenkomsten over de rapportage met de klankbordgroep te hebben en mede gezien de vakantieperiode is het handig om die te gaan inplannen. Kun je doorgeven wanneer je de eerste conceptrapportage met ons als NZa verwacht te kunnen bespreken? We horen graag eerst van jullie wat de sluitingstermijn voor de grote uitvraag is/mag zijn bij opening van de Portal op maandagmiddag 27 mei. Drie weken daarna kan een eerste volledige concept rapportage worden opgeleverd en besproken, belangrijke uitkomsten en tussenresultaten zullen we eerder met jullie delen omdat we zeker zullen overleggen over nadere analyses op basis van verrassende deeluitkomsten. Zoals we eerder bespraken ligt een eerste bijeenkomst met de klankbordgroep in de derde of vierde week van augustus voor de hand, omdat in de derde week van augustus de meeste vakanties afgelopen zijn. Alvast dank voor je reactie, Vriendelijke groet, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit 3

300 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: vrijdag 13 juni :03 Aan: 'Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen)' Onderwerp: RE: Rapport 1A versie 12 juni Ad 1: prima, mag dan ook volgende week Ad 2: denk ik nog eens over na (hersenkraker). Fijn dat het nu in ieder geval goed gaat. Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 13 juni :34 Aan: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: RE: Rapport 1A versie 12 juni Ad1: het histogram toont hem. Maar als je wilt kan ik Mike vragen hem te berekenen. In het rapport zou ik hem niet willen geven. Ad 2: sorry voor de verwarring: we doen het nu goed en deden het altijd al goed, maar het gemiddelde van de individuele breukjes is dar niet gelijk aan. Is bekend. From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 13 juni :31 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Subject: RE: Rapport 1A versie 12 juni Ad 1: ok, snap ik. Maar dan kun je ons toch mediane marge laten zien? Ad 2: deze snap ik niet, want dat gebeurt toch juist wel: de gemiddelde marge per praktijk wordt gepresenteerd en de gemiddelde fte-factor wordt gepresenteerd: en die twee worden gedeeld. Dat is wat nu gebeurt. Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 13 juni :18 Aan: Eckeveld, Martijn van Onderwerp: RE: Rapport 1A versie 12 juni 2 keer ja, maar Mediane marge is niet mediane opbrengst minus mediane kosten gemiddelde marge per fte is niet gemiddelde marge gedeeld door gemiddelde fte groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 13 juni :16 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Subject: RE: Rapport 1A versie 12 juni Beste Paul, Dank voor de toelichting, voor de zekerheid: de verdeling nettomarge heeft op zich toch wel een mediaan? Over gemiddelden: je mag toch wel de gemiddelde praktijkmarge delen door de gemiddelde fte-factor? Groet, Martijn 1

301 Van: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) [mailto:pvanbatenburg@deloitte.nl] Verzonden: vrijdag 13 juni :10 Aan: Eckeveld, Martijn van; Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) CC: Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold; van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Rapport 1A versie 12 juni Beste Martijn: Jouw punt 15 gaat over de mediaan. Dat is inderdaad een open einde. Probleem is dat je de mediaan niet kan optellen of aftrekken en dat dus de mediaan van de marge niet de mediane opbrengst minus de mediane kosten is. Bij gemiddelden kan dat wel, maar die mag je niet delen en daar hebben we de gevolgen al van gezien. Daarom had ik je moeten melden dat wij voorstellen om geen medianen te noemen maar wie wil weten of en hoe scheef een verdeling is, naar het histogram laten kijken. Groet Paul From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: vrijdag 13 juni :55 To: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Scholman, Harold Subject: RE: Rapport 1A versie 12 juni Beste Wessel, Peter en Paul, Dank voor dit deelrapport, hierbij onze opmerkingen. Ik heb nog niets vernomen over de fte-tests (die jullie zouden doen omdat bijv. de aanpassingen in de salarissen per behandelaar moeilijk te verklaren waren), daar heb ik geen opmerkingen over gemaakt. Dat punt blijft natuurlijk wel staan. Geven jullie dat spoedig door? Daarnaast: de meeste punten hieronder zien op de huur/eigendom-situatie. Groet, Martijn 1. Hoe verhoudt zich de FTE van 0,75 uit figuur met tabel 3.1.1? Uit welke regel in de laatste tabel kan ik die 0,75 aflezen of welke berekening moet ik doen? 2. Bij verschillende tabellen tijdsbesteding is de n flink aangepast (tov de versies voor vorige klankbordgroep). Jullie gaven op onze vragen tot nog toe aan dat een nauwkeuriger check op verlofweken daarvoor zorgt. We blijven benieuwd hoe dat kan. 3. Bij tabel stond onze vraag open hoe de n zo enorm kon verschillen van tabel Jullie gaven toen aan: Er zijn behandelaren die verlofweken hebben ingevuld (bv ingehuurde mensen), maar geen directe/indirecte/nietpatient uren. Het verschil is echter zeer groot (1359 tov 1215). Hoe kunnen er zoveel behandelaren zijn die wel verlofweken geven maar geen tijdsbesteding? Hoe zijn jullie in zulke gevallen omgegaan met de FTE-berekening? 4. Zoals al een paar keer besproken, zouden we graag zien dat tabel op persoonsniveau is. Uren op praktijkniveau is weinigzeggend. Ik ga ervanuit dat die tabel er nog in komt. Je gaf aan dat die informatie nog te berekenen is in combinatie met andere tabellen. Dan zou ik dat toelichten. Om een voorzet te doen? Klopt het dat ik de getallen van tabel mag delen door de 2.4.2? De n van praktijken is bij beide tabellen namelijk gelijk (371). Bij bijvoorbeeld eigenaren kom ik dan op het eerder daarover gerapporteerde urenaantal. 5. Boven figuur stond de zin Tevens kan dit omzet zijn die onder de AWBZ valt. (als toelichting op overige opbrengsten). Dat is onjuist want AWBZ valt ook onder de omzet mondzorg. In de vorige versie hadden we dat ook gemeld en gaven jullie daarop aan deze zin te verwijderen. Graag alsnog. 6. Op p. 42 hadden we naar aanleiding van jullie aanpassingen over de tekst verficatiefase nog de volgende opmerking: maar dan is de term enkel in de verificatiefase gebruikt niet juist. Verificatie doe je om te checken of gegevens juist zijn. Ze zijn echter ook gebruikt om praktijken in groepen in te delen en dan is het wat verwarrend. Verzoek om dan ook aan te passen in dat deze gegevens gebruikt zijn voor de verhoudingen van de omzet over de verschillende hoofdstukken We vinden het te zwak klinken om te 2

302 zeggen dat het alleen in de verificatiefase is gebruikt, in de analyse-fase zijn ook de verhoudingen van de omzet over de verschillende hoofdstukken gebruikt. 7. In tabel staat een huur per vierkante meter van 14 euro. Hoe verhoudt zich dat tot figuur en waar het gemiddelde dicht bij 10 euro ligt? Evenzo de WOZ-waarde tov figuur In tabel en doet zich wat vreemds voor: de huisvestigingskosten per patiënt zijn bij huur 2 euro en bij eigendom 0 euro. Dat laatste kan niet juist zijn (gezien het bedrag en zal een afrondingskwestie zijn). We vinden daarnaast per patiënt geen handige maatstaf: we zien graag de huisvestingskosten per vierkante meter. Verzoek dus om in beide tabellen het gemiddeld aantal vierkante meter praktijkruimte op te nemen. Daarnaast: graag de n vermelden: hoeveel praktijken zitten tabel (huur) en hoeveel in (eigendom). 9. Net als punt 7 hiervóór: de linkt van deze tabel en met de figuren erna lijkt niet juist: figuur geeft een gemiddelde huisvestingskosten van huur per praktijk van net onder de 40k. In de tabel staat 49k. Voor 2012 gaat dat bedrag zelfs om hoog in de tabel (maar het gemiddelde in de figuur lijkt eerder naar beneden te gaan, ze komen in ieder geval niet overeen. Zo ook eigendom (dus t.o.v. de figuren en 5.4.9: figuur laat een bedrag zien van dicht bij de 40k). 10. De tekst in de figuren tot en met toon inclusief fictieve hypotheekrente. Dat is niet juist. Of beter: dat zou het niet moeten zijn. Echter: de figuren zijn niet veranderd ten opzichte van de vorige versie (toen die fictieve hypotheekrente er nog wel in zit). Graag aanpassen. 11. Boven tabel staat een praktijk met pand in eigendom die ook nog een ruimte huurt is dus meegenomen in de categorie met eigen panden. Boven tabel (de tabel waar het dan om gaat) staat: in de volgende tabel worden de gemiddelde huisvestingkosten weergegeven voor de praktijken die alleen één of meerdere vestigingen in eigendom hebben en dus geen vestigingen huren. Dat is tegenstrijdig. (zo ook de zin boven figuur 5.4.8) 12. De zin Om de kosten volledig in kaart te brengen moet ook rekening gehouden worden met de hypotheekrente. Deze is echter niet apart uitgevraagd. is verwarrend. De kosten zijn namelijk wel volledig in kaart gebracht. Het gaat er hooguit om dat je de vergelijking niet zomaar mag maken (omdat voor praktijken in eigendom de hypotheek al afbetaald is?). Graag aanpassen. 13. Hoe kunnen praktijken die huren afschrijving gebouwen hebben en dat zelfs nog hoger dan praktijken die panden in eigendom hebben? 14. Op bladzijde 64: de zin Voor de tariefbepaling worden zij niet meegenomen. (één-na-onderste alinea) verwijderen! 15. Over de scheefheid en spreiding: na figuur wordt aan gegeven dat de spreiding van de bruto marge groter toont dan de onderliggende waarden. Daarop tonen jullie kosten per praktijk. Echter: de bruto marge en de netto-marge zijn juist wel verdelingen die nauwelijks of veel minder scheef zijn (juist doordat het een saldopost is). In de klankbordgroep ging de discussie daar lang over. Ons verzoek: in dezelfde alinea waarin je meldt dat de spreiding groter is, graag toevoegen dat de saldering ook de scheefheid mitigeert. Daarnaast had Paul beloofd de mediaan van deze verdelingen (netto en bruto marge) te geven. 16. Bladzijde 78: het volgende stukje verwijderen: Zoals eerder beschreven is dit resultaat voor belasting uit de jaarrekening overigens nog minder bruikbaar voor tarief analyses omdat de jaarrekening voor verder identieke praktijken verschillende resultaten geeft afhankelijk van de keuze van eigenaren om 1) een deel van de marge die de praktijk realiseert als loon te ontvangen, of 2) om niet in loondienst bij de eigen praktijk te gaan en marge en vergoeding voor de eigen werkzaamheden in de praktijk te laten of op andere wijze uit te keren. 17. Bladzijde 78/79: de analyse van figuur en verder is helder. De toelichting op bladzijde 78 marges mondzorg per eigenaar fte voor praktijken met eigenaren niet. We begrijpen je doel maar ik vrees veel discussie daarover die je niet wil. Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure 3

303 Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: W: Van: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) [mailto:wvandergoot@deloitte.nl] Verzonden: donderdag 12 juni :04 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Onderwerp: Rapport 1A versie 12 juni Dag Martijn, In de bijlage vind je een nieuwe versie van rapport 1A. Mvg, Wessel From: Smidt, Peter (NL - Utrecht) Sent: donderdag 12 juni :25 To: Eckeveld, Martijn van Cc: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: RE: planning Beste Martijn Wessel en ik hebben net de actielijst en de lijst met openstaande punten doorgenomen. De tijdslijn is nu de volgende: We sturen zo het herziene rapport 1A toe. Ik doe momenteel de eindreview. Er is alleen nog 1 issue voor uitsturen: ik heb nog geen comfort op het salarisniveau per FTE, wil daar nog op doorzoeken. Heb daar vanmiddag weer tijd voor ingepland van Wessel en mijzelf. Zodra we ons daar 100% comfortabel bij vinden kan het rapport uit, en kunnen we ook vandaag nog de rapporten 1B, 1C en 1D opleveren. Het probleem is dat sommige cijfers wel wijzigen en andere niet, en dat de tandartsendatabase veel te veel praktijken bevat om op het oog te kunnen zien waarom de gemiddelden veranderen. Uit de angsbegeleiding praktijken kan ik de tandartspraktijk wijzigingen nog niet verklaren. Moet dus nog wat nieuwe testbare hypothesen verzinnen. Zodra ik klaar ben met rapport 1A doe ik de eindreview op de Question & Anwer lijst. Daarna stuur ik die ook op voor je commentaar. Zodra ik dat commentaar binnen heb doe ik een laatste consistentie check van Q&A lijst op rapport nul (toezeggingen en deel inhoud moeten 1 op 1 consistent zijn) en stuur die dan toe. Verwacht dat dat ook vandaag nog is. Rapport 2 en rapport 4 leveren we dan morgen aan. Bij rapport 4 hebben Wessel, Mike en ik nog de actie staan om voor de drie AWBZ praktijken met te lage CAK omzet te checken of ze toch niet onder bijv. een andere naam te vinden zijn. Ik ben er eigenlijk van overtuigd dat het CAK omzet bedrag niet klopt, Wessel denkt van wel en dan moeten we ze uit de analyse halen en een nieuwe run draaien. Dat wordt sowieso morgen, maar halen we morgen waarschijnlijk wel. We laten dit nog checken. Laatste loodjes! Met vriendelijke groet, Peter Smidt 4

304 From: Eckeveld, Martijn van Sent: woensdag 11 juni :49 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht); Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: planning Beste Paul, Peter, Afgelopen dagen/week hebben we veel gewisseld en gesproken over de rapporten. Omdat we eind vorige week de rapporten nog niet naar de klankbordgroep konden sturen, wordt het des te belangrijker om dat natuurlijk zo snel mogelijk alsnog te doen. Grosso modo staan bij mijn weten nog de volgende actiepunten open: - Een aantal inhoudelijke aanpassingen aan de rapporten (de meeste daarvan zijn besproken met Peter, sommige per mail) - Er zouden tests uitgevoerd worden op met name de fte-factor. Ik hoor graag wanneer dat afgerond is. - We sturen een document mee waarin een reactie staat op de vragen en opmerkingen van de klankbordgroep. Een erg belangrijk document: deze moet als het even kan zo helder en volledig zijn, dat het geen nieuwe vragen oproept. Licht in dit document graag ook de overige aanpassingen (los van de vragen van de kbg) toe. Als ik het goed heb, markeren jullie wijzigingen in geel. Dit document was vanochtend nog zeer beperkt, ik neem aan dat ie bijna rond is? Het document en de rapporten (rapport 0, 1 A t/md, 2 en 4) moeten we spoedig versturen, anders komen we in botsing met vakanties. Kunnen jullie aangeven wanneer wij deze ontvangen kunnen? Morgenochtend? Daarnaast: het kan nog steeds nodig zijn de kbg te moeten verzetten. Ik neem aan dat jullie ook donderdag 26 juni kunnen. Ok? Groet, Martijn Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die verband houdt met risico's verbonden aan het elektronisch verzenden van berichten. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its 5

305 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 26 juni :41 Aan: 'Smidt, Peter (NL - Utrecht)' CC: Polet, Robbert; Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht); Kursten, Josefien Onderwerp: RE: voorlopige uitkomsten overleg afgelopen woensdag Beste Peter, Dank voor je mail, bij deze onze reactie. Vooraf wil ik opmerken dat ik het niet prettig vind werken als we een overleg hebben met Paul waar we heldere afspraken hebben kunnen maken en deze een week later in een mail later linea recta ongedaan worden gemaakt door jou als projectleider. We hebben van tevoren aangegeven waar het gesprek over zou gaan, als je deze boodschap wilde brengen, is het verstandig om of zelf mee te komen of dit meteen te laten weten. Dan naar de inhoud. Omdat je terecht het aanbestedingsdocument erbij haalt, kopieer ik graag een paar passages daaruit. 1. Over de subpopulaties: in het beschrijvend document en in alle communicatie ( s, afsprakenlijstjes) hebben we de heldere boodschap aangehouden dat we een representatief beeld van kosten en opbrengsten willen van alle (sub)populaties. Eis 1, 2 en 3 laten zien dat het gaat om 17 subpopulaties en dat van elke subpopulatie die wij hebben benoemd, een representatief beeld moet komen. We onderscheiden dus niet alleen de 7 subpopulaties die jij in je nu noemt. Aan genoemde eisen heeft Deloitte zich geconformeerd. Sinds maart hebben we erop gewezen dat dit onderdeel van het onderzoek complex is en we hebben aangeboden daarover mee te denken. De vraag is immers op basis wanneer je een praktijk kwalificeert als een bepaalde differentiatie/specialisme en dat wil je snel bepalen. We kunnen ons voorstellen dat er bepaalde groepen zijn waarbij er zo weinig voorkomen dat het moeilijk wordt om een representatieve uitspraak te doen (bijvoorbeeld als alle tandartsen van een bepaalde differentiatie in één praktijk zitten, dan heb je n=1). Daar hebben we nu nog echter niet van vernomen. De regels die in de klankbordgroep van 16 en 30 mei zijn benoemd, zijn helder: het gaat om een integrale uitvraag bij de differentiaties of minimaal 50 praktijken. Voor het geval iemand in een CBT werkt, telt die zoals eerder benoemd echter niet mee in zo n subpopulatie. De CBT s leveren per definitie andere soort zorg (de algemene noemer bijzondere tandheelkunde ), hebben een andere bekostigingstructuur en zeker zo belangrijk een geheel andere vragenlijst waarmee hun resultaten niet op één hoop kunnen met (reguliere) praktijken; in dat geval hebben we er niets aan. Dat is ook in de klankbordgroep benoemd. Mocht het totaal aantal praktijken dat je dan nog (over) hebt in een specialisme/differentiatie te weinig zijn, dan willen we daar nog steeds wel over gerapporteerd zien, een tweede vraag is of het representatief is. Bovenstaande maakt duidelijk dat we de getrokken aantallen bijzonder graag snel willen zien. Op dit moment krijgt de NZa verschillende vragen over de wijze waarop de steekproef is genomen of opgebouwd en daar moeten we als opdrachtgever van het onderzoek nu nog het antwoord op schuldig blijven. Ik hoop dat je begrijpt dat dit niet kan en wil je dan ook vragen om zo spoedig mogelijk aan te geven bij de getrokken respondenten tot welke subpopulatie ze behoren (bij trekking: wie behoren tot de 450 aselecte, etc.). Om ruis en verwarring te voorkomen willen we over de methodiek en aantallen zo snel mogelijk actief kunnen berichten. 2. Over de totalen: in het aanbestedingsdocument en in de beide Nota s van Inlichtingen hebben we benadrukt dat het de taak van het onderzoeksbureau is om voor de onderzoekspopulaties adreslijsten op praktijkniveau te verzamelen (Uit het beschrijvend document: voor sommige subpopulaties zijn geen (adres)gegevens op praktijkniveau beschikbaar. Het achterhalen van de adressen is van belang om een goede, representatieve steekproef te kunnen trekken. De NZa zal het onderzoeksbureau waar mogelijk 1

306 ondersteunen bij het achterhalen van adresgegevens, de eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt evenwel bij het onderzoeksbureau. ; één en ander is nav vragen in de nota s van inlichtingen benadrukt). Deze totalen zijn allereerst nodig voor een goede steekproef-trekking (waarom zijn bepaalde aantallen gekozen, hoe kom je op integraal of 50 praktijken) maar dit aantal speelt ook een grote rol bij de rapportage over de betrouwbaarheid. We kunnen ons voorstellen dat je niet het exacte aantal te weten komt of wilt komen maar een onderbouwde schatting van de onderzoekspopulaties zal gegeven moeten worden. Inleveren op de betrouwbaarheid door dit onderdeel achterwege te laten, komt het beeld van het rapport bepaald niet ten goede. Ten overvloede: bij alle, vergelijkbare kostenonderzoeken en rapportages daarover is een dergelijke schatting door het onderzoeksbureau gegeven en gebruikt. 3. Over de afspraak halverwege juli: we vragen geen aanvullende rapportages of extra analyses. Waar het hier om gaat is dat Paul bij het overleg terecht heeft geconstateerd dat een praktijk wel een differentiatie kan hebben maar er niets mee doet. Je zult dus iets met de prestaties willen doen om het onderscheid te maken. Het kan immers alsnog betekenen dat je een bepaalde groep niet tijdig in beeld krijgt en moet bijtrekken. Om te voorkomen dat je dit ná het onderzoek constateert wat voor jullie veel vervelender is, zouden we daarover tijdig in gesprek gaan. Je opmerking over meerwerk kan ik dan ook niet plaatsen. Ten overvloede, uit het beschrijvend document enkele passages: Gedurende het kostenonderzoek dient het onderzoeksbureau de NZa regelmatig (minimaal wekelijks) te informeren over de voortgang en resultaten van het onderzoek. Daarnaast geldt dat het bureau beschikbaar moet zijn voor tussentijdse informatieverzoeken vanuit of overleggen met de NZa. Producten zoals de onderzoeksopzet, vragenlijst en eventuele tussenrapportages worden aan de NZa voorgelegd. In de planning dient het bureau rekening te houden met een redelijke termijn die NZa nodig heeft om input te leveren op deze producten. Daarnaast wordt in de fase van de gegevensverzameling een wekelijkse, korte voortgangsrapportage verwacht, al dan niet in combinatie met een periodiek overleg. Het onderzoeksbureau dient rekening te houden met het geven van meerdere presentaties over de stand van zaken en (voorlopige) uitkomsten aan zowel de projectgroep, de klankbordgroep en/of de Raad van Bestuur van de NZa. Het onderzoeksbureau dient tussentijds te rapporteren over de voortgang. Ook over de handhaving: we hebben in het beschrijvend document aangegeven dat het onderzoeksbureau bij de analyses rekening moet houden met uit handhaving voortvloeiende vertraging (resultaten die later binnenkomen). Je opmerking dat dit in de beginfase van het onderzoek erbij is gekomen, is dan ook niet terecht. Resumerend, de eerder verzochte aantallen per (sub)populatie zijn van groot belang en wensen we op korte termijn te ontvangen. Ik ga er daarnaast vanuit dat het geplande overleg voor 18 juli gewoon doorgaat. Mocht je over bovenstaande willen overleggen, dan hoor ik het graag. Met vriendelijke groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: dinsdag 25 juni :31 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Polet, Robbert; Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); NL Consulting Mondzorg (NL - Utrecht) Onderwerp: RE: voorlopige uitkomsten overleg afgelopen woensdag Beste Martijn Hieronder een reactie op de door je doorg de opmerkingen. 2

307 From: Eckeveld, Martijn van Sent: vrijdag 21 juni :51 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Polet, Robbert Subject: Afspraken overleg afgelopen woensdag Importance: High Dag Paul, Peter, Bij deze stuur ik de afspraken die we afgelopen woensdag bij het overleg met Paul hebben gemaakt. Paul, als je aanvullingen ziet, hoor ik het graag. Het eerste actiepunt over de aantallen praktijken en de getrokken respondenten in relatie tot deze subpopulaties zie ik graag spoedig opgeleverd. Er komen bv. al veel ontheffingsverzoeken binnen en de confrontatie met de subpopulatie is erg belangrijk. Peter, wil je die dan ook snel mailen? Met vriendelijke groet, Martijn Afspraken overleg Deloitte (Paul Batenburg) : NZa: - Zoeken naar enkele kenmerkende prestaties (uniek) voor declaratie door benoemde subpopulaties. Prestatiecodes doorgeven aan Deloitte; - Niet ter discussie staande variabelen (grootheden) zoeken die gebruikt kunnen worden voor het terugrekenen van andere variabelen voor de gehele en/of subpopulatie. Voorbeeld: macro omzet, (gemiddeld) aantal praktijk stoelen, aantal aanbieders; - Afspraak met Deloitte inplannen op 18/7. Doel eerste data uitkomsten/kenmerkende grootheden bekijken voor totale- en subpopulatie, beoordelen of data uitkomsten aanleiding geeft voor bijtrekken per populatie, ook beoordelen of reeds ingediende verzoeken voor ontheffing aanleiding geven voor bijtrekken; - Nadenken over welke correlaties/regressieanalyses de NZa zeker nog zinvol acht voor opname in de rapportage naast correlaties/regressies die door Deloitte in het conceptueel model zijn gepresenteerd. Deloitte (Paul): - Overzicht totalen vs steekproef bij differentiaties opleveren; het gaat dan om i) het totaal aan praktijken per (sub)populatie en ii) per getrokken respondent tot welke subpopulatie die behoort (waarom die getrokken is) - Het totaal aantal praktijken per sub-populatie is geen getal dat wij relevant achten en is niet opgenomen in de lijst met te leveren produkten in het beschrijvend document van de aanbesteding. Wij hebben bijvoorbeeld geen enkele behoefte om het aantal actieve orthodontiepraktijken in Nederland te kennen. - Voor het berekenen van een voldoende betrouwbaarheid hebben we het gegeven ook niet nodig. - Wel wordt de noodzakelijke steekproefomvang per relevant aspect kleiner als een bovengrens aan de populatie gesteld kan worden, zoals 300 bij de orthodontisten. Dit gegeven zullen wij gebruiken bij de uiteindelijke analyse. Een overzicht per respondent waarom die getrokken is hebben wij ook niet en is ook niet als product gevraagd in het beschrijvend document. Het is voor ons onderzoek ook niet relevant. Alleen relevant is welke praktijken in de 450 aselect getrokken praktijken zitten (waar er na uitval minimaal 300 van over moeten blijven om de betrouwbaarheid te garanderen), en welke differentiaties zijn geïdentificeerd in de getrokken praktijken. Wij hebben in de database een marker voor alle geïdentificeerde specialismen. Deze wordt bij contact met praktijken (bijvoorbeeld via de helpdesk) nog steeds geactualiseerd. Wij hebben de startstand van deze aantallen gerapporteerd bij oplevering van het adresbestand, en zullen een update verstrekken op het moment dat beslist moet worden over eventuele bijtrekking. Ik stel voor dat wij dit eind deze week doen. 3

308 Overigens onderscheiden wij met al het voortschrijdend inzicht van de afgelopen weken tot nu toe feitelijk 7 sub-populaties binnen de totale groep praktijken: Tandartsen, mondhygiënisten, orthodontisten, tandprothetici (vaak in combinatie met tandtechniek), CBTs (waar veel van de differentiaties in voorkomen), Ortho-schisiscentra en JTVs. - Opzet maken voor confrontatie populatie obv accreditatie en ledenlijsten vs populatie obv (eerste) uitkomsten onderzoek obv declaraties (daar worden de door de NZa uit te zoeken kenmerkende prestaties bij gebruikt); De eerste uitkomsten van het onderzoek zijn conform offerte en herziene planning beschikbaar op 20 augustus. Wij hebben één analyse en daarop gebaseerd rapport geoffreerd. In de beginfase van het onderzoek heeft u gevraagd om een tweede analyse toe te voegen omdat u ook data die na rappel binnenkomen om handhavingsredenen Wij zijn niet geneigd om nog een derde, voorlopige, analyse toe te voegen in de maand juli. Ten eerste verwachten wij niet dat er dan al voldoende volledig ingevulde en gevalideerde vragenlijsten beschikbaar zijn voor een zinnige analyse. Ten tweede zou dit puur meerwerk zijn. Wel zijn wij voornemens om voor een aantal differentiaties een aantal van de in de pilot aangeleverde prestatiegegevens overzichten te gebruiken om te zien of wij kenmerkende prestatiecodes er uit zien springen. Deze aanpak hadden wij in onze offerte ook al benoemd. - Respons per subpopulatie bijhouden en spreiding bij kosten en opbrengsten in beeld brengen, zodra spreiding te groot is gezien betrouwbaarheid/nauwkeurigheid moet bijgetrokken worden. Zoals gezegd onderscheiden wij op dit moment feitelijk 7 sub-populaties. Hier zullen wij de respons en vooral het aantal ontheffingsverzoeken scherp van in de gaten houden. Voor de CBTs, JTVs en orthoschisiscentra is bijtrekken per definitie overigens niet nodig omdat we daar al de volledige populatie beschikbaar hebben. Vermoedelijk levert ook de combinatie paradontologie en implantologie nog een sub-populatie op. We zullen voorstellen hier ruim van bij te trekken. - Contactpersonen, mailadressen/telefoonnummers en vakantieoverzicht doorgeven aan NZa ivm aankomende vakanties en noodzakelijk te regelen achtervang; Wordt in week van aangeleverd Met hartelijke groet, Peter Smidt Martijn van Eckeveld Beleidsmedewerker Directie Zorgmarkten Cure Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht T: E: meckeveld@nza.nl W: Dit bericht kan informatie bevatten die niet voor u is bestemd. Indien u niet de geadresseerde bent of dit bericht abusievelijk aan u is toegezonden, wordt u verzocht dat aan de afzender te melden en het bericht te verwijderen. berichten van de Nederlandse Zorgautoriteit bevatten geen besluiten waaraan rechtsgevolgen zijn verbonden. De Nederlandse Zorgautoriteit aanvaardt geen aansprakelijkheid 4

309 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: woensdag 4 juni :01 Aan: 'Smidt, Peter (NL - Utrecht)' Onderwerp: RE: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Hoi Peter, Zie in rood nog een paar opmerkingen. Groet, Martijn Van: Smidt, Peter (NL - Utrecht) [mailto:pesmidt@deloitte.nl] Verzonden: woensdag 28 mei :25 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); van der Houwen, Mike (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Beste Martijn Bijgevoegd een wat verder uitgewerkte reactie op de mail van Chris Borgers. Graag je commentaar. Peter Smidt From: Eckeveld, Martijn van [mailto:mecd@nza.nl] Sent: woensdag 28 mei :45 To: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen); Smidt, Peter (NL - Utrecht) Cc: Van der Goot, Wessel (NL - Amstelveen) Subject: FW: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Hoi Peter, Paul, Hierbij stuur ik jullie de mail van Chris Borgers met daarbij op sommige plaatsen ons commentaar van de NZa. Aan het begin is dat een verzoek aan jullie, bij punt 7 (dat geheel aan de NZa was gericht) is dat onze concept-reactie richting de klankbordgroep. Als er niets genoemd is, wachten we jullie reactie af. Laten jullie spoedig weten wat er met deze punten gedaan wordt? (zo ook de andere van NMT, NVM en ONT) Zoals vorige week besproken, is het met het oog op de planning belangrijk dat jullie op onderdelen alvast ons laten zien wat de aanpassingen zijn. Kunnen jullie vast rapport 0 sturen? Jullie zouden daarin voornamelijk definities aanscherpen en de aantallen ontheffingen opnemen. Dan kunnen we die vast aftikken. Het is de bedoeling volgende week woensdag de stukken te versturen en op 19 juni de volgende klankbordgroep vergadering te plannen. Groet, Martijn Van: Chris Borgers [mailto:cborgers@samenwerkendetandartsen.nl] Verzonden: woensdag 21 mei :17 Aan: Eckeveld, Martijn van CC: A.J. Rijnsburger (a.j.rijnsburger@nmt.nl); Chris Borgers; C. Jakobs (cjakobs@consumentenbond.nl); E. Bol 1

310 J. Benedictus J. Caris J.P.M. Verhoeven M. de Romph Petra Mulder; R. Adolfsen R. Jetten R. Najafbagy R. van der Pas R.R.M. Noverraz T. Klaassen W. van Geest Kursten, Josefien; Paul van Batenburg Scholman, Harold; Mirjam Maasdam; Hettinga, Hermien; 'Peter Smidt'; E. Bol Onderwerp: Vragen naar aanleiding van eerste concept rapportage Beste Martijn, Inmiddels begrijp ik dat morgen (donderdag 22 mei) aanvullend overleg is gepland om meer specifiek aan te geven welke informatie ontbreekt in het eerste concept van het Deloitte rapport. Helaas kan ik niet aanschuiven, echter als NVIJ vinden wij het belangrijk toch alvast een aantal punten met je te delen. Zoals aangegeven bij het vorige overleg viel ons bij eerste lezing op dat veel belangrijke data elementen ontbreken en dat veel van de gemaakte berekeningen niet te volgen zijn om dat de trail ontbreekt. Ook wordt er in onze optiek in de tabellen met steeds wisselende eenheden gewerkt (eigenaar FTE, tandarts eigenaar FTE, behandelaar FTE etc) waardoor dwarsverbanden moeilijk zijn te leggen. De FTE definitie is in alle gevallen dezelfde, alleen betreft het inderdaad verschillende groepen. Dit is bedoeld als extra informatie, niet voor dwarsverbanden. Het sterke gevoel bekruipt ons dat al dan niet bewust data zijn weggelaten en dat er regelmatig sprake is van jumping to conclusions. We hebben tijdens de laatste klankbordgroep afgesproken dat we Deloitte en de NZa in de gelegenheid zouden stellen een meer compleet rapport aan te leveren, waarop wij dan officieel zullen reageren. Deze vragenlijst moet dan ook zeker niet worden gezien als de officiële reactie van NVIJ. Zodra de gevraagde aanvullende data zijn aangeleverd zullen wij met een inhoudelijke reactie komen. Wij zouden graag de volgende aanvullende informatie in het rapport willen zien: Waar ik naar bladzijdes verwijs bedoel ik rapport 1A, veel vragen zijn overeenkomstig van toepassing op de overige rapporten. Hoewel wij als NVIJ natuurlijk het meeste belangstelling hebben voor het rapport over jeugdtandverzorging, concentreren we ons in lijn met de laatste klankbord groep even op rapport 1a, waarbij we ervan uitgaan dat alle gemaakte wijzigingen en aanvullingen ook op het jtv-rapport worden doorgevoerd. 1. Mediaan versus gemiddelde a. Bij veel tabellen wordt nu een gemiddelde weergegeven. Het blijkt dat vaak sprake is van een zeer scheve verdeling, bijvoorbeeld in de tabellen die gaan over omzet en bruto marge. Graag verzoeken wij u bij iedere tabel naast het gemiddelde ook de mediaan te vermelden NZa: Jullie hadden een aantal nadelen op een rijtje van de mediaan. Richting klankbordgroep is het goed om die te noemen. Evenals het gezichtpunt dat vanuit patiënten misschien wel meer patiënten boven dan onder het gemiddelde zitten. b. Bij de outlyers aan de bovenkant willen we graag een heldere analyse hoe deze tot stand zijn gekomen. Zijn dit praktijken met veel kamers (grote ondernemingen?) of juist praktijken met een kleine FTE eigenaar. De bolletjes analyse op blz 64 en verder geeft niet het gewenste inzicht. Er zijn tientallen oorzaken die een rol kunnen spelen bij het tot stand komen van een outlyer. De vraag naar praktijken met een kleine FTE eigenaar lijkt te verwijzen naar de histogrammen per FTE in hoofdstuk 7. Hier kan men de vraag of dit door een kleine FTE komt grotendeels zelf beantwoorden door het histogram per patiënt naast dat per FTE eigenaar te leggen. De toegevoegde waarde van het kennen van het profiel van zo n enkele outlyer is ons niet duidelijk. Voor het onderzoeken van de gevoeligheid voor een aantal variabelen hebben wij al in hoofdstuk 8 veel statistisch materiaal gepresenteerd, en zullen wij nog een regressie op marge per patiënt toevoegen. NZa: de toegevoegde waarde voor de NVIJ is wel duidelijk, ze willen die outlyers eruit! Ik zou dan ook antwoorden dat i) jullie (met name) de antwoorden van oulyers uitgebreid gecheckt en gevalideerd hebben en dat dit de feiten 2

311 zijn en ii) er is geen eenduidige beschrijving te geven van praktijken aan de bovenkant. Grote praktijken kunnen ook onderin voorkomen. De enige manier om daar dan zinvolle uitspraken over te doen is door een regressie waaruit verbanden zijn te halen. Daaruit zie je bijvoorbeeld dat naar verhouding (maar niet uitsluitend) aan de bovenkant meer oudere praktijken zitten (of een ander door jullie te kiezen voorbeeld). 2. Non-response/vrijstellingen a. Op bladzijde 18 van rapport 0 blijkt dat er 240 ontheffingen zijn verleent. Dit is meer dan 20%! Wij willen graag kunnen beoordelen of de steekproef nog wel representatief is, de praktijken met ontheffing kunnen wel eens een aselecte groep zijn. Graag daarom de volgende data: i. Voor elk van de 6 genoemde gronden voor ontheffing de aantallen NZa: Aantallen hebben jullie reeds. ii. Ook voor overige praktijken die niet in de rapportage zijn meegenomen een uitleg van de reden (NB: Er zijn 476 tandartspraktijken uitgevraagd, in hoofdstuk 4 tot 6 worden 379 resp 337 waarnemingen meegenomen, dat is een uitval van 97 resp 139. Het lijkt erop dat in 2011 resp 2012 dus 20 en 30% is uitgevallen of een ontheffing heeft gehad!) NZa: Ik weet niet precies hoe Chris aan deze percentages komt, maar het lijken voor een deel de deeltontheffingen te zijn. Daarnaast is het goed als jullie toelichten waarom in sommige gevallen de n lager is. We zullen ingaan op de deelontheffingen. NZa: maar ook graag op de vraag waarom de n zo wisselt in hoofdstuk 2 en 3 iii. Ook per categorie aangeven in welke steekproef ze vallen (tandarts, mondhygiëne praktijk, etc). b. Een analyse op de impact van de uitkomst. Bijvoorbeeld wat is het effect als alle startende of stoppende tandartsen en alle zieke tandartsen een nul of negatief resultaat hebben gehaald? NZa: Lijkt me niet verstandig: dit is volledig speculatief. Deloitte: Eens: We zullen nog wel een keer naar de non-respons kijken en zien of we daar iets meer over kunnen zeggen. Vooral over de deelontheffingen hebben we wel informatie. 3. Urenbesteding tandartsen in het algemeen a. Hoeveel uren worden per praktijk gemaakt (in totaal, direct en indirect) door tandarts eigenaar, overige eigenaar, tandarts loondienst, tandarts ZZP, Mondhygiëniste loondienst, Mondhygiëne ZZP, overige behandelaren-niet eigenaar. Dus eigenlijk tabel 3.1.2, maar dan in werkelijk uren zonder aftopping op 36! Deze graag voor 2011 en voor Deze tabel voegen we ongeveer toe, dit is ook toegezegd in het gesprek met de NMT. 4. Het begrip NZA tandarts eigenaar FTE a. Graag aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur (zie 2.6.1), zodat we kunnen zien dat maatschappen voor meer dan 1 eigenaar mee worden genomen. Graag uitleg hoeveel variantmaten en hoeveel man-vrouw maatschappen in aantal en in FTE. Graag uitleg hoe een variant maat, een echtgenoot in man-vrouw maatschap, een stille vennoot etc worden meegerekend in de FTE en aantal berekeningen. Het aantal eigenaren en FTE eigenaren per juridische structuur lijkt ons nice to have, wij zien niet hoe dit kosten, opbrengsten of tijdbesteding van praktijken beïnvloedt. De laatste vragen (toelichting/definitie) zullen we beantwoorden. b. Hoe weet je wie eigenaar van een BV is. Hoe omgaan met meerdere aandeelhouders. We hebben niet naar eigenaren van BV s gevraagd. Behandelaren konden/moesten zelf opgeven of ze al dan niet eigenaar waren. Meerdere aandeelhouders zijn alleen relevant voor zover zij tevens behandelaar zijn, en dan moeten ze dat weer opgeven. Dit komt ook veel voor. c. Graag uitleg hoe een ondernemer in eenmanszaak of maatschap minder dan 1 FTE kan zijn je onderneemt met volledige persoonlijke aansprakelijkheid, ondernemer/eigenaar is een binair begrip? Niemand is een FTE (NZa: zou ik weglaten). Iedereen die minder dan een volle werkweek werkt, werkt minder dan 1 FTE. Iemand die drie dagen werkt (veel mondhygiënisten eigenaren), telt mee voor 0,6 FTE, full time equivalent, ze werken namelijk niet full-time. 3

312 NZa: je kunt toevoegen: FTE heeft te maken met de werktijd, niets met persoonlijke aansprakelijkheid d. Op welke wijze worden praktijken zonder tandarts-eigenaar mee genomen in het begrip NZA eigenaren FTE per praktijk. Hoe zijn deze verwerkt in tabel Dit wordt apart toegelicht in rapport nul en tabel e. Een uitleg waar de factor 1,05 van vandaan komt. Graag onderbouwen en aangeven hoe het antwoord correspondeert met de uren analyse De definitie wordt uitgebreider opgenomen. de urenanalyse kennen we niet, maar we checken nog een keer de verbanden, én de juist niet voorkomende verbanden, van de FTE tabellen. f. Op basis van andere tabellen maakten we de volgende berekening: 2011 Aantal eigenaar behandelaren per praktijk p9 1,16 % FTE eigenaren onder behandelaars p10 70,1% Aantal FTE behandelaren p11 2,06 FTE eigenaren per praktijk p11 1,44 Als dus 70,1% van de FTE Behandelaars eigenaren zijn, en als er per praktijk 2,06 FTE behandelaren zijn, dan zou je verwachten een FTE eigenaren van 1,44 in plaats van 1,05 uit ? Er staat niet dat 70,1% van de FTE behandelaars eigenaren zijn. Er staat dat het gemiddelde FTE percentage eigenaren onder behandelaren in 373 praktijken 70,1% is. Dit is iets totaal anders. Als er een praktijk is met 1 eigenaar zijnde behandelaar (percentage 100%) en een praktijk met 1 eigenaar van 10 behandelaren (percentage 10%), dan is het gemiddeld percentage 55%. Het percentage eigenaren van de behandelaren is hier echter 18%. Dit effect werkt hier ook. 5. Inkomen tandarts a. Er lijkt inconsistentie in de tabellen op een belangrijk punt. Volgens verdient een tandarts in loondienst en een ZZP-er Volgens werkt in de praktijk 0,077 FTE tandarts in loondienst en 0,277 FTE ZZP. In blijkt als inkomen van waarneming 14,295 en inkomen van ZZP te worden meegenomen. Op grond van het hogere FTE ZZP van 0,277 ten opzichte van 0,077 FTE waarnemers in loondienst zouden we een veel grotere kostenpost voor ZZP verwachten? heeft niets te maken met inkomen per persoon. Dit is een specificatie binnen de resultatenrekening post personeelskosten, met als n het aantal praktijken dat de resultatenrekening heeft aangeleverd. De categorisering ZZP er in de ingevulde tijdbesteding hoeft ook totaal niet overeen te komen met de resultatenrekeningpost beloning op basis van ZZP overeenkomsten. Waarnemers kunnen ook als ZZP er worden ingehuurd/gezien/ingevuld. We hebben alleen gevalideerd op gelijkheid van de salarissen van personeel in loondienst met de resultatenrekening post lonen en salarissen, omdat die wettelijk wel overeen moeten komen. We checken de FTE formules voor de zekerheid wel nog een keer. b. Hoeveel kosten maken behandelaren in loondienst en zzp-ers in prive (reizen, studie, eigen materiaal, vakverenigingen, accountant, advies) en hoe zijn deze meegenomen in de kosten berekening. 4

313 NZa: dit is niet uitgevraagd omdat het in dit onderzoek niet gaat om privé-kosten van degenen die in de praktijk werkzaam zijn. Alle kosten, opbrengsten en productie van praktijken zijn uitgevraagd. 6. Bruto marge a. Graag een analyse van de bruto marge als % van de omzet. Is het nu zo dat de brutomarge mondzorg groeit met de praktijkomvang? Of heeft meer marge te maken met investeringsniveau, lage FTE eigenaar (delen door 0,1 geeft heel hoog inkomen) of andere oorzaken? De LOG gecorrigeerde bolletjes op pagina 68 ev geven geen inzicht. Wij zullen hier een histogram voor opnemen. b. Graag een impact analyse van tarief op inkomen, met name voor de tandartsen die onder het gemiddelde zitten. Welke mogelijkheden of variabelen hebben zij om alsnog hun rendement op het gemiddelde te krijgen zodat zij alsnog hun (nader te bepalen) norminkomen kunnen gaan verdienen? Wat bepaalt dat twee-derde onder het gemiddelde uitkomt? Er is geen eenduidig tarief, we kunnen deze analyse dus ook niet zinnig maken en bovendien is hij niet in scope. 7. Rekensystematiek transparant maken a. Regelmatig heeft u aangegeven dat het Deloitte onderzoek bedoeld is om feiten te verzamelen. Op basis van dit onderzoek zou dan een beleidsdiscussie plaats gaan vinden. Wij hebben in de aanloop van het onderzoek gevraagd om een template van de rekensystematiek waarmee u tot een tarief wilt gaan komen, u heeft meerdere keren aangegeven deze niet te willen verstrekken. In het rapport worden nu op meerdere plaatsten berekeningen gemaakt en piketpaaltjes geslagen welke klaarblijkelijk voorsorteren op een bepaalde berekening. Wij noemen bijvoorbeeld het introduceren van een begrip FTE eigenaar en FTE eigenaar behandelaar en Bruto Marge Mondzorg, terwijl de onderliggende data (namelijk bijvoorbeeld de gerapporteerde werkuren per week) niet worden weergegeven. In dit kader verzoek wij u: i. Alle referenties naar berekeningen gebaseerd op NZA definities van FTE / FTE eigenaren te verwijderen, dit is een beleidsdiscussie NZa: deze suggestie kan niet worden overgenomen. Zoals toegelicht tijdens de klankbordgroep-vergadering van 17 april en 15 mei, moeten bij de tariefbepaling de kosten, opbrengsten en productie gerelateerd worden aan het norminkomen (of: de arbeidskostencomponent). Dat is immers de (normatieve) vergoeding voor de inzet van de eigenaar. Dit norminkomen is op fte-niveau. Naast onderzoekstechnische redenen (met het oog op vergelijkbaarheid worden sommige gegevens niet alleen op praktijkniveau gepresenteerd), moeten de verzamelde gegevens dus teruggerekend worden naar het niveau van de fte-eigenaar. Deloitte is in het rapport transparant over de wijze waarop deze fte-factor bepaald is. Zonder dataset is de fte-factor niet te berekenen, eveneens een reden waarom Deloitte dit in het rapport opneemt. ii. Volledige transparantie te geven van het rekenmodel waarmee van onderzoeksdata tot tarief wordt gekomen Zoals eerder besproken is de tariefbepaling voorwerp van de beleidsdiscussie. In rapport 0 is in paragraaf 2.3 op basis van de beleidsregels van de NZa door Deloitte kort toegelicht welke gegevens nodig zijn voor de tariefbepaling en waarom deze dan ook in de rapporten gepresenteerd worden. Dit model in hoofdlijnen is reeds eerder opgenomen in het aanbestedingsdocument. Dit document is gedeeld en besproken met de klankbordgroep. iii. Een vergelijking te maken van de verschillen van het model dat u straks hanteert ten opzichte van de modellen gehanteerd in het orthodontieonderzoek (Conquaestor 2010) en in het kosten onderzoek huisartsen en in andere lopende en/of recent afgeronde kostenonderzoeken. De rapporten van de kostenonderzoeken die in andere sectoren hebben plaatsgevonden zijn openbaar en zijn te vinden op de website van de NZa. De onderzoeken kennen soms een verschil in opzet en vragenlijst (afhankelijk van de insteek van het onderzoeksbureau). In de rapporten wordt toegelicht op welke manier de kosten en opbrengsten gepresenteerd worden (voornamelijk fte-niveau!) en hoe deze niveaus bepaald zijn. Na aanlevering van deze aanvullende data vragen wij tenminste 15 werkdagen de tijd om een gedegen inhoudelijke analyse te kunnen maken, met de achterban te overleggen en een eerste reactie op het Deloitte rapport te kunnen formuleren. Veel van de gevraagde gegevens hebben impact op alle rapporten en wij hebben voldoende tijd nodig om deze dan opnieuw te kunnen lezen en analyseren. Mocht je willen overleggen naar aanleiding van onze vragen, aarzel niet om contact op te nemen, 5

314 Met vriendelijke groet, Chris Borgers Modelleur 17, 5171 SL Kaatsheuvel T , M De informatie in dit bericht (en eventuele bijlagen) is uitsluitend bestemd voor de geadresseerde. Dit bericht bevat mogelijk informatie van vertrouwelijke of persoonlijke aard. Gebruik van de inhoud van het bericht en/of bijbehorende bijlagen door derden is niet toegestaan. Indien u niet de geadresseerde van dit bericht bent, verzoek ik u om mij hiervan direct op de hoogte te stellen en het bericht te vernietigen. This message and its attachments are subject to the disclaimer published at the following website of Deloitte: Deloitte Consulting B.V. is registered with the trade register in The Netherlands under number Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee ( DTTL ), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as Deloitte Global ) does not provide services to clients. Please see for a more detailed description of DTTL and its member firms. 6

315 Greeff, Fieke de Van: Eckeveld, Martijn van Verzonden: donderdag 3 juli :10 Aan: 'Smidt, Peter (NL - Utrecht)'; Scholman, Harold CC: Van Batenburg, Paul (NL - Amstelveen) Onderwerp: RE: Presentatie Deloitte met toelichtingen voor KBG 3 juli.pptx Beste Peter, Dank je wel, twee vragen bij het aantal vierkante meters praktijkruimte huur/eigendom. 1. In het tandartsrapport staat de volgende tabel: - Ik zou denken dat je de mag delen door om het aantal vierkante meters te krijgen (beiden gemiddelden zijn namelijk het gemiddelde per praktijk). In jullie antwoord laten veel hogere aantallen zien. We begrijpen niet goed hoe deze tabel tot stand is gekomen/gelezen moet worden. - Daarnaast: de eerste tabel (5.4.4) gaat over praktijken die huren (en dat zijn er 135). De tweede tabel (5.4.5) gaat over eigendom (en er staat bij die geen vestiging huren ) en dat zijn er 207. Dat telt op tot 342. Op het totaal zijn er 377 praktijken, waar zit dat verschil in? Is er zo n grote groep waar je geen gegevens over vierkante meters hebt? 2. In de presentatie noemen jullie de vierkante meters praktijkruimte voor de groepen maar dan met de mededeling (dat het op het oog gelezen is in histogrammen). Die histogrammen staan overigens niet in het rapport. - We willen deze gegevens wél in de rapporten opgenomen hebben. Het laat juist zien dat we ook in deze fase nog wat met commentaar van de klankbordgroep. Vooralsnog het enige punt overigens. - In het rapport moeten dan wel de werkelijke getallen staan, geen op het oog -schattingen. Ik zou die opmerking er vanmiddag ook niet bij laten zien. Dank alvast voor jullie reactie. 1