Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte

Transcriptie

1 7 Verandering van de Triage-Revised Trauma Score tussen ongeval en aankomst ziekenhuis als voorspeller van sterfte R.A. Lichtveld, A.T.E. Spijkers, J.M. Hoogendoorn, I.F. Panhuizen, Chr. van der Werken Ingestuurd voor publicatie

2 Samenvatting Doel Het doel van deze studie was na te gaan of de veranderingen in de Triage- Revised Trauma Score tussen het moment van eerste bepaling en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis een onafhankelijke voorspeller is van sterfte bij ernstig gewonde ongevalslachtoffers. Opzet Prospective cohort studie. Methode Data van 507 traumapatiënten met multipele verwondingen met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van 16 of hoger, die werden gepresenteerd door de ambulancedienst op de afdeling Spoedeisende Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) gedurende de periode 1999 en Resultaten Vergeleken met de niet-geïntubeerde patiënten bij wie de T-RTS gelijk bleef (referentie categorie) was risico op sterfte 3,1 keer hoger (95% betrouwbaarheids interval 1,5 tot 6,3, p=0,001) voor patiënten met een verslechterde T-RTS, 2,9 keer hoger (95% betrouwbaarheidsinterval 1,3 tot 6,5, p<0,001) voor patiënten met een goede initiële T-RTS die desondanks geïntubeerd waren en 5,7 maal hoger (95% betrouwbaarheids interval 3,6 tot 9,0, p<0,001) voor patiënten met een initiële slechte T-RTS die waren geïntubeerd. Deze verbanden waren onafhankelijk van factoren waarvan verwacht mag worden dat zij een direct effect hebben op de T-RTS zoals intraveneuze therapie, zuurstof toediening en de aanwezigheid van een Mobiel Medisch Team (MMT) op de plaats van het ongeval. Samen met de T-RTS verandering, was hogere leeftijd geassocieerd met een hoger sterfterisico. Conclusie Intubatie en achteruitgang van T-RTS tussen ongeval en aankomst in een ziekenhuis zijn krachtige voorspellers van sterfte na aankomst in het ziekenhuis. Samen met hogere leeftijd zouden verslechtering van de pre-hospitale T-RTS waarden de primaire leidraad voor preklinisch handelen moeten zijn. 102

3 Inleiding Traumatologen hebben vele scoringssystemen ontwikkeld voor triage doeleinden in de prehospitale zorg en om de extra- en intramurale zorg te evalueren. Deze systemen zijn in het algemeen gebaseerd op fysiologische parameters (zoals ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau), anatomische letsels of een combinatie van beide. De eerste score die op grote schaal gebruikt werd was de Trauma Score. Deze score maakt, naast de genoemde fysiologische parameters, onder andere gebruik van de capillaire refill en de beoordeling van de ademhaling. 1 Sinds de jaren 60 van de vorige eeuw is veel onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van deze score om te bepalen welke categorie patiënten behandeld moet worden in een traumacentrum. Het bepalen van deze score leverde echter zoveel problemen op dat de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) werd ontwikkeld. 2 Deze nieuwe score maakt geen gebruik van de capillaire refill en de beoordeling van de ademhaling, en het bleek in de praktijk dat de T-RTS goed bruikbaar was in de Ambulancezorg voor triage doeleinden en om de toestand van patiënten te objectiveren. 3 Het werd voor ambulancezorgverleners mogelijk om een rationele keuze te maken in welk ziekenhuis een ernstig gewonde patiënt behandeld zou moeten worden op basis van zijn verwondingen. 4,5 Dit is van belang omdat de kans op overleving van deze ernstig gewonde patiënten in een traumacentrum het hoogst is. 6 De T-RTS is in vele studies gevalideerd en is in staat onderscheid te maken tussen patiënten met een goede en slechte prognose. 7 Het doel van deze studie was na te gaan of verandering van Triage-Revised Trauma Score tussen het moment van eerste bepaling en het tijdstip van aankomst in het ziekenhuis een onafhankelijke voorspeller is van sterfte bij ernstig gewonde ongevalsslachtoffers. Patiënten en methoden Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) is één van de tien traumacentra in Nederland. Ernstig gewonde patiënten in de regio Utrecht met een bevolking van 1,1 miljoen (bevolkingsdichtheid: 813 inwoners per vierkante kilometer) worden in principe naar dit ziekenhuis vervoerd. Wij definieerden een prospectief cohort van meervoudig gewonde patiënten op basis van de ernst van de letsels zoals die routinematig worden bepaald bij aankomst in het ziekenhuis en bevestigd bij ontslag. In de periode januari 1999 tot en met december 2000 werden alle patiënten met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) 8,9 van minimaal 16 die primair door een ambulancedienst 103

4 werden gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCU geïncludeerd. De HTI-ISS is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De ISS wordt berekend door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). Bijvoorbeeld een patiënt met een impressiefractuur van de schedel (3 punten), 500 ml bloedverlies (2 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) heeft een HTI-ISS van 17 ( ). Patiënten bij wie de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis lager was dan 16 werden geëxcludeerd. Ons onderzoek van deze meervoudig verwonde patiënten met een hoge HTI-ISS maakte gebruik van prehospitale gegevens die routinematig voor elke patiënt in de Ambulancezorg worden vastgelegd. Van alle patiëntencontacten maakt de ambulanceverpleegkundige en/of de arts van het Mobiel Medisch Team (MMT) een verslag met: - de persoonsgegevens (naam, geslacht, leeftijd). - een aantal tijdstippen (tijdstip ongeval, tijd aankomst ambulance/mmt bij de patiënt, tijdstip van het vertrek van de ambulance/mmt met de patiënt naar het ziekenhuis en de aankomsttijd van de patiënt op de SEH). - de Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) bij het eerste contact en bij aankomst in het ziekenhuis de in het veld gestelde diagnosen. - de verrichte medische handelingen voor aankomst in het ziekenhuis. De T-RTS, die gebruik maakt van de fysiologische parameters ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau gemeten met de Glasgow Coma Scale (GCS), wordt in de Ambulancezorg gebruikt om de traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels (zie tabel 1). De T-RTS varieert tussen 0 (geen tekenen van leven) en 12 (normale vitale functies). De drie onderdelen te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De GCS 11 werd ontworpen om op een eenvoudige wijze de cerebrale functies te scoren bij patiënten met een trauma capitis en bestaat uit scores voor reacties van het oog (1-4 punten), de motorische reacties (1-6 punten) en verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage aan de T-RTS van de GCS wordt van 3-15 gehercodeerd naar waarden van 1 tot en met 4 (zie tabel 1). 104

5 Tabel 1. Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) T-RTS T1 T2 Ademfrequentie 10-29/min 4 30/min of hoger 3 6-9/min 2 1-5/min 1 Geen 0 Systolische bloeddruk 90 mmhg mmhg mmhg mmhg 1 Geen druk/geen pols 0 subtotaal Ogen openen (GCS) Spontaan 4 * Bij aanspreken 3 * Bij pijn 2 * Geen 1 * Motorische reactie (GCS) Opdracht uitvoeren 6 * Lokaliseren van pijn 5 * Terugtrekken (pijn) 4 * Buigen (pijn) 3 * Strekken (pijn) 2 * Geen 1 * Verbale reactie (GCS) Georiënteerd 5 * Verward 4 * Inadequaat 3 * Onverstaanbaar 2 * Geen 1 * subtotaal *GCS = Glasgow Coma Scale = = = = 1 3 = 0 totaal 105

6 Tabel 2 toont de categorieën van T-RTS die we gebruikten voor verdere analyse van sterfte. Deze categorieën werden gebruikt op basis van de a-priori aanname dat deze belangrijk zijn voor het uiteindelijke resultaat. Als referentiecategorie werden patiënten genomen bij wie de T-RTS niet veranderde tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten in de categorie verbetering zijn patiënten met elke verbetering van T-RTS, onafhankelijk van hun initiële score, tussen de eerste bepalingen en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten werden geclassificeerd als verslechterend bij elke verslechtering van de T-RTS, onafhankelijk van de initiële score. Patiënten met een goede initiële score of een slechte initiële score die in het veld waren geïntubeerd werden apart ingedeeld, omdat de T-RTS niet bepaald kon worden in het ziekenhuis. Tabel 2. Categorieën van T-RTS T-RTS categorieën Score T-RTS ziekenhuis Score T-RTS Aantal score T-RTS ongeval ongeval patiënten Geen verandering Verbetering 1 56 Verslechterend <0 25 Initieel goed en geïntubeerd Initieel slecht en geïntubeerd < Tijdens dit onderzoek werden gegevens van de opvang, diagnostiek en behandeling van patiënten in de crashkamer van de SEH routinematig geregistreerd. 12 Voor dit onderzoek werd deze informatie aangevuld met gegevens uit ontslagbrieven van intensive care afdeling, verpleegafdeling en eventueel revalidatie centrum. De richtlijnen en protocollen voor de Ambulancezorg en de SEH werden in de studieperiode niet veranderd. Naast de prospectief verzamelde data uit de verslagen van de patiëntencontacten van de ambulanceverpleegkundigen en MMT-artsen, werden de HTI-ISS bij ontslag uit het ziekenhuis evenals de overleving met een maximale follow-up tot 18 maanden vastgelegd. Statistische analyse Voor de duidelijkheid werden enkele baseline karakteristieken van de overlevenden en overledenen samengevat. Univariate Cox regressie analyse werd gebruikt om na te gaan of de verandering in T-RTS scores tussen de eerste bepaling (T1) en aankomst in het ziekenhuis (T2) van invloed waren op de kans op sterfte. Multivariate 106

7 Cox regressiemodellen werden gebruikt om na te gaan of de relatie tussen verandering in T-RTS scores en sterfte verklaard werden door leeftijd en geslacht als mogelijke confounders. Vervolgens werd nagegaan of deze relatie kon worden verklaard door factoren waarvan op voorhand verwacht werd dat die de T-RTS en de verandering daarin konden beïnvloeden. Het significantieniveau α is 0,05, tenzij anders vermeld. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 12. Resultaten Van januari 1999 tot en met december 2000 voldeden 507 polytraumapatiënten aan de inclusiecriteria. Er waren 367 (72,4%) mannen en 140 vrouwen. De Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van de totale groep lag tussen de 16 en de 75 met een mediaan van 21. Tabel 3. Baseline karakteristieken De karakteristieken van de onderzoeksgroep zijn samengevat in Tabel 3. Variabele Totaal Overlevenden Overledenen (n=507) (n=407) (n=100) Leeftijd (jaren) 36,8±19,6 34,9±18,1 44,4±23,4 Geslacht (% mannen) 367 (72) 293 (72) 74 (74) Infuus (%) 424 (87) 337 (87) 87 (89) Zuurstof (%) 258 (53) 203 (52) 55 (56) Arts (%) 98 (19) 69 (17) 29 (29) Gemiddelde totale tijd buiten UMCU (min.) ±SD 61,9±26,8 61,9±24,7 62,1±33,4 De gemiddelde leeftijd van de mannen was 35,8 jaar (SD = 18,4) en van de vrouwen 39,5 (SD 22,4). In totaal overleden 100 patiënten (19,7%), waarvan 92 tijdens de opname, acht overleden alsnog tijdens de follow-up periode van 18 maanden. Tabel 3 laat zien dat overledenen ongeveer 10 jaar ouder waren dan overlevenden, dat bij overledenen vaker een arts als lid van het MMT ter plaatse van het ongeval aanwezig was, maar dat er verder nauwelijks verschillen waren tussen overlevenden en overledenen. Bij 499 van de 507 patiënten (98,4%) was de initiële Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) aanwezig. Deze T-RTS van de patiënten varieerde tussen de 0 en 12 met een mediaan van 11, 49,7% had een T-RTS van

8 Van de 507 patiënten werden er 75 (14,8%) in de prehospitale fase geïntubeerd en kregen 125 (24,7%) per injectie pijnbestrijding. De univariate analyse in tabel 4 laat zien dat, vergeleken met patiënten bij wie de T-RTS gelijk bleef (referentie categorie), de kans op sterfte 3,1 keer hoger was voor patiënten met een verslechterde T-RTS, 2,9 keer hoger voor initieel goed en geïntubeerd en 5,7 keer hoger voor initieel slecht en geïntubeerd. De leeftijd en aanwezigheid van een arts ter plaatse van het ongeval waren geassocieerd met hogere sterfte. De kans op sterfte was ruim 2 keer zo groot bij de patiënten ouder dan 50 jaar dan degene jonger dan 30 jaar (Hazard Rate = 2,2, 95% BI 1,4-3,5, p<0,001). De relatie tussen verandering van de T-RTS en sterfte werd maar marginaal beïnvloed door leeftijd en geslacht als confounders (model 1). Verder rekening houdend met factoren die mochten worden verondersteld direct invloed te hebben op de T-RTS, infusie, zuurstoftoediening en aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval, bleken de associaties nauwelijks te veranderen (model 2). In de groep patiënten met een goede initiele T-RTS die werd geïntubeerd (n=20) in de prehospitale fase was er één patiënt met geïsoleerd schedelhersenletsel. De redenen van intubatie waren grote onrust (2), verslechtering van bewustzijn (1), schedelhersenletsel (3), pijnbestrijding (4), hypovolaemische shock (2), preventie vrije luchtweg (2), reanimatie (3), en thoraxletsel (3). Bij alle patiënten werd Rapid Sequence Intubatie gebruikt met uitzondering van een patiënt met schedelhersenletsel en de drie patiënten die gereanimeerd zijn. Beschouwing T-RTS wordt momenteel gebruikt door ambulancezorgverleners om het meest geschikte ziekenhuis te bepalen gebaseerd op de ernst van het trauma. Het is ook een onafhankelijke voorspeller van de kans op sterfte in het ziekenhuis Onze studie toont aan dat in de groep van ernstig gewonde patiënten, pre-hospitale T-RTS veranderingen ook een onafhankelijke voorspeller zijn van sterfte en erg bruikbaar zijn om de prognose te bepalen. In de Ambulancezorg is de regel dat de T-RTS score onmiddellijk door de ambulanceverpleegkundige bepaald wordt bij het eerste onderzoek van de patiënt op de plaats van het ongeval, evenals bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis (SEH). De T-RTS-score op de SEH kon in deze studie bij ongeveer 15% van de patiënten niet nauwkeurig worden bepaald vanwege intubatie. Het is aannemelijk dat medische (be)handelingen en interventies op de plaats van het ongeval en tijdens het transport de score hebben beïnvloed. De T-RTS wordt na hercodering samen met de HTI-ISS samengevoegd in de Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS) waarmee 108

9 Tabel 4. Cox regressie analyse van verslechtering in T-RTS score, patiëntkarakteristieken en baseline metingen als determinanten van sterfte binnen 1,5 jaar Hazard ratios (95% BI) Univariaat Multivariaat Multivariaat Model 1 Model 2 T-RTS categorie Geen verandering referentie referentie referentie Verbetering 0,8 (0,3-1,9) 0,8 (0,3-1,9) 1,1 (0,5-2,6) Verslechtering 3,1 (1,5-6,3) 2,8 (1,4-5,8) 3,6 (1,7-7,6) Initieel goed en geïntubeerd 2,9 (1,3-6,5) 2,5 (1,1-5,7) 3,4 (1,3-9,0) Initieel slecht en geïntubeerd 5,7 (3,6-9,0) 5,2 (3,3-8,3) 7,3 (3,9-13,6) Leeftijd (jaren) 1,02 (1,01-1,03) 1,02 (1,01-1,03) 1,02 (1,00-1,03) Geslacht (man) 1,1 (0,7-1,8) 1,2 (0,8-2,0) 1,3 (0,8-2,3) Infusie (ja/nee) 1,2 (0,6-2,2) 0,7 (0,3-1,5) Zuurstof (ja/nee) 1,1 (0,8-1,7) 1,1 (0,7-1,8) MMT arts (ja/nee) 1,8 (1,2-2,8) 0,7 (0,4-1,4) Tijd tussen ongeval en aankomst ZH (minuten) 1,00 (0,99-1,01) 0,98 (0,99-1,01) 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval. Model 1: T-RTS verandering als determinant van sterfte, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Model 2: gelijk aan Model 1 plus infusie, zuurstof, de aanwezigheid van de arts op de plaats van het ongeval en de totale tijd tussen ongeval en aankomst ziekenhuis. Vetgedrukte waarden zijn statistisch significant. 109

10 de overlevingskansen van patiënten in het ziekenhuis worden bepaald. De TRISS is natuurlijk niet beschikbaar voor ambulancezorgverleners in de pre-hospitale fase. Het is desalniettemin belangrijk in de pre-hospitale fase om de individuele prognose van patiënten te bepalen, omdat dit consequenties heeft voor de interventies in deze fase en voor de keuze van het ziekenhuis waar de patiënt gepresenteerd moet worden. Een verslechterde T-RTS bleek een nauwkeurige voorspellers te zijn van een verhoogde kans op sterfte. Hoewel hogere leeftijd, met name bij patiënten boven de 50 jaar, geassocieerd was met een hogere sterfte kans, wordt de relatie tussen verandering in T-RTS en sterfte hierdoor niet verklaard, hetgeen aangeeft dat de verandering in de T-RTS primair verantwoordelijk is voor de hogere sterftekans. De hogere kans op sterfte bij de aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval wordt verklaard door de toestand van deze patiënten, die blijkbaar zo ernstig was dat de hulp van een MMT werd ingeroepen. Gecorrigeerd voor variabelen die de T-RTS konden veranderen, zoals behandeling, bleef de verandering in de T-RTS een krachtige voorspeller voor de kans op sterfte. Patiënten die infusie hadden ontvangen hadden een iets lagere sterftekans dan diegene die het niet hadden gekregen, maar dit verschil was niet statistisch significant. De tijd die verliep tussen ongeval en aankomst op de afdeling SEH bleek geen invloed te hebben op de sterftekans. De hoge kans op sterfte bij patiënten die ter plaatse moesten worden geïntubeerd kan voor een deel verklaard worden door de slechte initiële T-RTS. Opmerkelijk was de grote sterftekans bij patiënten die ter plaatse waren geïntubeerd ondanks initieel een goede T-RTS. Blijkbaar is intubatie een voorspeller van een slechte uitkomst, onafhankelijk van de initiële T-RTS. Dit betekent niet dat dit de oorzaak is van deze hogere kans op sterfte. Intubatie reflecteert de ernst van de toestand van de patiënt (3 reanimaties) en geeft aan dat de professionals ter plaatse de ernst van de toestand van een patiënt goed inschatten, ondanks de hoge T-RTS. De richtlijnen van Advanced Trauma Life Support (ATLS) en Pre Hospital Trauma Life Support voor de behandeling van traumapatiënten in het veld, bestaan uit het plaatsen van een intraveneuze canule voor het toedienen van vocht, intubatie en het geven van medicatie die, conform protocol, worden uitgevoerd op basis van de beoordeling door de hulpverleners. Deze handelingen zijn recent bekritiseerd. 13,18 Een observationele studie uitgevoerd door Sampalis et al. 19 heeft aangetoond dat toediening van vocht op de plaats van het ongeval geassocieerd was met een hogere kans op sterfte, en in de literatuur is eenzelfde tendens te zien voor endotracheale intubatie. 19,20 Dit laatste is in overeenstemming met de bevindingen in deze studie. 110

11 De richtlijnen van de American College of Surgeons 21 geven aan dat patiënten met een T-RTS van 11 en lager primair gepresenteerd moeten worden in een traumacentrum. De Nederlandse Vereniging voor Traumatologie adviseert ambulancezorgverleners om patiënten met een T-RTS lager dan 11 primair te presenteren in een traumacentrum, onafhankelijk van het wel of niet hebben van duidelijk uitwendig letsel. 22 Op basis van onze studie zouden ook patiënten die ter plaatse geïntubeerd worden of een verslechterende T-RTS hebben in de prehospitale fase, primair in een traumacentrum moeten worden gepresenteerd, omdat vereiste zorg daar het beste kan worden gegeven. 23 Conclusie Intubatie en achteruitgang in T-RTS tussen de eerste bepaling en aankomst in een ziekenhuis zijn krachtige voorspellers van sterfte na aankomst in het ziekenhuis. Deze achteruitgang van de T-RTS zouden samen met hogere leeftijd de primaire leidraad voor preklinisch handelen moeten zijn. 111

12 Literatuur 1. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981; 9(9): Goris RJ, van der WC. Revision of the trauma score. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136(2): Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5): Bouillon B, Neugebauer E, Rixen D, Lefering R, Tiling T. Value of clinical scoring systems for evaluation of injury severity and as an instrument for quality management of severely injured patients. Zentralbl Chir 1996; 121(11): Roorda J, van Beeck EF, Stapert JW, ten Wolde W. Evaluating performance of the Revised Trauma score as a triage instrument in the prehospital setting. Injury 1996; 27(3): Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Improvement in outcome from trauma center care. Arch Surg 1992; 127(3): Al Salamah MA, McDowell I, Stiell IG, Wells GA, Perry J, Al Sultan M et al. Initial emergency department trauma scores from the OPALS study: the case for the motor score in blunt trauma. Acad Emerg Med 2004; 11(8): Appendix E to hospital resources document. Field categorization of trauma patients and hospital trauma index--american College of Surgeons Committee on Trauma. Bull Am Coll Surg 1980; 65(2): Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14(3): Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF. Is the revised trauma score still useful? ANZ J Surg 2003; 73(11): Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872): Meijer JM, Janssens M, Hammacher ER. Injuries missed in diagnosing severely injured accident victims in the emergency room. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143(34): Brennan PW, Everest ER, Griggs WM, Slater A, Carter L, Lee C et al. Risk of death among cases attending South Australian major trauma services after severe trauma: the first 4 years of operation of a state trauma system. J Trauma 2002; 53(2): Jones JM, Maryosh J, Johnstone S, Templeton J. A multivariate analysis of factors related to the mortality of blunt trauma admissions to the North Staffordshire Hospital Centre. J Trauma 1995; 38(1):

13 15. Kuhls DA, Malone DL, McCarter RJ, Napolitano LM. Predictors of mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score. J Am Coll Surg 2002; 194(6): Luk SS, Jacobs L, Ciraulo DL, Cortes V, Sable A, Cowell VL. Outcome assessment of physiologic and clinical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma score less than 5. J Trauma 1999; 46(1): Moini M, Rezaishiraz H, Zafarghandi MR. Characteristics and outcome of injured patients treated in urban trauma centers in Iran. J Trauma 2000; 48(3): Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48(4): Sampalis JS, Tamim H, Denis R, Boukas S, Ruest SA, Nikolis A et al. Ineffectiveness of on-site intravenous lines: is prehospital time the culprit? J Trauma 1997; 43(4): Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004; 56(3): Trauma Scoring: Triage and Management of the Injured Patient--American College of Surgeons Committee on Trauma. 65(2), Ref Type: Pamphlet 22. Hammacher ER, Pahlplatz PVM, Biert J, Duis ten HJ, Schipper IB, Thiel van ThPH et al. Traumatology in Perspective. Dutch Policy of the Dutch Association of Traumatology Nicholl J, Turner J. Effectiveness of a regional trauma system in reducing mortality from major trauma: before and after study. BMJ 1997; 315(7119):

14