Rapport GGz Centraal. Januari 2017

Transcriptie

1 Rapport GGz Centraal Januari 2017 Medicatieveiligheid Suicidepreventie en suicide-evaluatie, BOPZ-toetsingen: dwangbehandelingen en terugdringen separeren, Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen, FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen

2 Inhoud 1 Inleiding Algemeen Aanleiding en doelstelling per onderwerp Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode, periode en toetsingskader 6 2 Conclusies Conclusies Medicatieveiligheid Suïcide-preventie en suïcide-evaluatie Conclusies BOPZ toetsingen Dwangbehandelingen en Terugdringen en separeren Conclusies Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen Conclusies FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen Conclusie algemeen 10 3 Handhaving Maatregelen Aanbevelingen Vervolgacties inspectie 13 4 Resultaten inspectiebezoeken Medicatieveiligheid Suïcide-preventie en suïcide-evaluatie BOPZ toetsingen: Dwangbehandelingen en Terugdringen separeren Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen Gesprek met een afvaardiging van de Familieraden en de Centrale Cliëntenraad 20 Pagina 3 van 20

3 1 Inleiding 1.1 Algemeen In 2015 en 2016 heeft de Inspectie voor de gezondheidszorg (hierna: inspectie) meerdere meldingen ontvangen van GGz Centraal en van burgers. Deze meldingen zijn in behandeling genomen en afgerond. Enkele meldingen gaven aanleiding tot vervolgbezoeken. Daarbij zijn ook gegevens betrokken uit indicatoren en cijfers, welke in voorgaande jaren door GGz Centraal zijn aangeleverd bij de inspectie. De bezoeken zijn afgelegd in de de maanden juli en augustus 2016, verspreid over verschillende locaties van GGz Centraal en betreffen meerdere onderwerpen. Van de bezoeken zijn conceptverslagen gemaakt, die aan de gesprekspartners zijn gestuurd ter controle op feitelijke onjuistheden. De opmerkingen zijn verwerkt in de definitieve verslagen, welke separaat via zijn verzonden aan GGz Centraal. Dit conceptrapport bevat op hoofdlijnen de resultaten van alle bezoeken en is besproken in een gesprek tussen raad van bestuur en een afvaardiging van de regiodirecties en de inspectie. Voorafgaand aan dit gesprek vond een gesprek plaats tussen de inspectie en een afvaardiging van de clientenraad en familieraad. De uitkomsten van beide gesprekken zijn verwerkt in het definitieve rapport, waarbij de inspectie de resultaten voorziet van haar conclusies en eventuele handhaving. 1.2 Aanleiding en doelstelling per onderwerp Medicatieveiligheid: Dit bezoek is een vervolgtoezicht op een eerdere melding over informele noodvoorraden medicatie die door enkele verpleegkundigen op een klinische afdeling waren aangelegd. GGz Centraal heeft maatregelen getroffen en de apotheek heeft een audit uitgevoerd op de naleving van het geneesmiddelen distributie protocol. De inspectie heeft de resultaten van deze audit ontvangen en heeft besloten zelf een toetsing uit te voeren met gebruikmaking van het GGZ bezoekinstrument medicatieveiligheid. Met het bezoek wil de inspectie zicht krijgen op de implementatie en effectiviteit van de verbetermaatregelen en de stand van zaken met betrekking de medicatieveiligheid. Suïcide-preventie en suïcide-evaluatie Aanleiding voor het beoordelen van de suïcidepreventie in het behandelbeleid is gelegen in meerdere meldingen, die de inspectie in behandeling heeft gehad. Daarbij is aangegeven dat de inspectie de uitvoering van de verbetermaatregelen zal komen toetsen (inclusief omgaan met de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag uit 2012). Daarnaast was specifiek voor Heidezicht een signaal voortkomend uit de Tv-uitzendingen Beschadigd in 2015, waarna meerdere (ex)patiënten contact hebben opgenomen met de inspectie. Met de bezoeken wil de inspectie beoordelen in hoeverre de verbetermaatregelen hebben geleid tot goede zorg ten aanzien van suicidepreventie in het behandelbeleid van individuele patiënten. Aanleiding voor het toetsen van de interne suïcide-evaluaties was een beoordeling, over een wat langere periode, door de inspectie van de verschillende meldingen van Pagina 5 van 20

4 Inspectie voor de Gezondheidszorg GGz Centraal, t.a.v. suïcides of tentamen suïcides (TS) met ernstige schadelijk gevolg. Hierbij kwamen een aantal structurele aspecten naar voren. Het aantal burgermeldingen is hoger dan gemiddeld. Het aantal meldingen door GGz Centraal bij IGZ afgezet tegen het totaal aantal suïcide(pogingen) zoals aangegeven in het jaarlijkse overzicht door GGz Centraal is lager in vergelijking met soortgelijke instellingen. Er lijkt alleen gemeld te worden als het een suïcide betreft van een patiënt met een BOPZ-titel. Bij de onderzoeken werd geconcludeerd dat er geen relatie was met de kwaliteit van zorg, maar er werden wel verbetermaatregel voorgesteld. Met het bezoek wil de inspectie een breder beeld krijgen van de wijze waarop GGz Centraal vorm geeft aan verantwoorde zorg rondom suïcide en suïcidaal gedrag. BOPZ toetsingen Dwangbehandelingen en Terugdringen separeren Aanleiding voor dit bezoek waren de sterk wisselende Argusgegevens, waarover de inspectie beschikte. Daarnaast kwamen in de BOPZ-klachten, die door de BOPZklachtencommissie van GGz Centraal als gegrond waren beoordeeld, herhaaldelijk fouten in de artikel 40a-brieven en onvoldoende grond voor gebruik van MofM naar voren in met name de regio s Flevo en Veluwe en Veluwevallei. Met het bezoek wil de inspectie zicht krijgen op de zorgvuldige uitvoering van de wet BOPZ bij dwangbehandelingen en het terugdringen van separeren. Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen De aanleiding voor dit bezoek is een vervolgtoezicht op een melding die de inspectie in behandeling heeft gehad. Er was een verbetermaatregel geformuleerd, die bij twee eerdere meldingen ook al geformuleerd was. Daarop heeft de inspectie besloten om zelf te beoordelen in hoeverre deze verbeteruing nu daadwerkelijk is doorgevoerd. Daarnaast is een beoordeling gemaakt van de zorg voor somatische comorbiditeit en de borging daarvan. FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen Aanleiding voor dit bezoek zijn meerdere meldingen verspreid over GGz Centraal, die de inspectie in behandeling heeft gehad, waarbij er sprake was van samenwerking met woonvormen en waarbij de samenwerking soms voor verbetering vatbaar was, maar ook de wijze waarop de FACTzorg vorm kreeg was soms voor verbetering vatbaar. De inspectie wil zich een actueel beeld vormen in hoeverre er verbeteringen hebben plaatsgevinden in de vormgeving van de FACTzorg (met name gericht op het omgaan met risico s) en de samenwerking met de ketenpartners. 1.3 Onderzoeksvragen Bij de bovenstaande onderwerpen en bijbehorende doelstellingen draait het om de overkoepelende vraag of en in hoeverre GGz Centraal in staat is om de patiëntenzorg daadwerkelijk te verbeteren en veiliger te maken. Levert GGz Centraal goede verantwoorde patiëntenzorg conform wetgeving en veldnormen; In hoeverre stuurt GGz Centraal op de kwaliteit van de zorgverlening; 1.4 Onderzoeksmethode, periode en toetsingskader In de maanden juli en augustus 2016 heeft de inspectie 5 klinische afdelingen en twee FACT-teams onaangekondigd bezocht, verspreid over 3 regio s van GGz Centraal. Daarnaast is een aangekondigd bezoek afgelegd waarbij de een selectie uit de interne suïcide-evaluaties zijn ingezien en een gesprek heeft plaatsgevonden met een afvaardiging van de suïcidecommissie. Pagina 6 van 20

5 Tijdens de onaangekondigde bezoeken zijn gesprekken gevoerd met hulpverleners, teamleiders, managers en directieleden in de verschillende regio s. Ook zijn dossiers ingezien van patiënten. Soms was er direct contact met de patiënt. Het toetsingskader werd gevormd door enerzijds de verbetermaatregelen, zoals die door GGz Centraal waren vermeld in de correspondentie met de inspectie ten tijde van de behandelingen van de meldingen in combinatie met de door de inspectie gevraagde verbetermaatregelen bij het afsluiten van de meldingen. Anderzijds werd het toetsingskader gevormd door bestaande richtlijnen in het veld, welke voor een groot deel zijn opgenomen in (modules van) het kerninstrument ggz. In de gebruikte modules staan bij de zorgvuldigheidseisen verwijzingen naar de onderliggende wetgeving en/of veldnormen. Tot slot vond er op 14 september een gesprek plaats met een afvaardiging van de cliëntenraad en familieraad. Aansluitend werd er in een gesprek met de raad van bestuur van GGz Centraal en een afvaardiging van de directeuren zorg van de regio s gesproken over de resultaten van de bezoeken die de inspectie heeft afgelegd, over de wijze waarop GGz Centraal omgaat met de veranderingen in de zorg en over de wijze waarop GGz Centraal omgaat met de kwaliteit van zorg en de wijze waarop dat ingebed is in haar organisatie. Pagina 7 van 20

6 2 Conclusies 2.1 Conclusies Medicatieveiligheid De medicatieveiligheid op de getoetste afdeling voldoet grotendeels aan de veldnormen. Opvallend is de goed functionerende bijwerkingen poli, die op afroep beschikbaar is en patiënten grondig screent op bijwerkingen van medicatie Aandachtspunt is een jaarlijkse medicatiebeoordeling met de apotheker waarbij de mening van de patiënt en de verpleging wordt meegenomen. Dit vindt niet op deze gestructureerde manier plaats. De jaarlijkse medicatiebeoordeling was ten tijde van het inspectiebezoek zeer recent vastgelegd in de Standaard Farmaceutische Zorg in GGZ-instellingen (GGZ Nederland, juni 2016, 2.6.2). In de onderzochte periode was de jaarlijkse medicatiebeoordeling voor de klinische GGZ doelgroep nog niet in een veldnorm vastgelegd. Verder zijn verbetermaatregelen aantoonbaar geïmplementeerd. Er wordt gewerkt conform een actueel vastgestelde medicatie distributie protocol. Medicatie opslag en beheer voldoen aan de zorgvuldigheid eisen. Er wordt gewerkt met een elektronisch voorschrijf systeem (EVS) welke is voorzien van een medicatiebewakingsmodule. Medicatie incidenten worden gemeld, geanalyseerd en waar mogelijk van een verbeterplan voorzien. Er is aandacht voor de cultuur binnen het team en er zijn maatregelen getroffen om eiland vorming te voorkomen. Scholing over psychofarmaca is beschikbaar voor alle voor medewerkers die bij de psychofarmaca betrokken zijn en dit wordt geregistreerd via MijnInnova. 2.2 Suïcide-preventie en suïcide-evaluatie De inspectie ziet dat GGz Centraal beschikt over een actueel suïcidepreventie beleid, dat onder andere door scholing nadrukkelijk onder de aandacht is gebracht bij de medewerkers. De gesproken hulpverleners zijn betrokken bij hun patiënten en geven uitvoering aan het suïcidepreventie beleid binnen hun afdeling. De inspectie is van oordeel dat de risico s beperkt zijn, maar signaleert tevens dat het ontbreekt aan het uniform uitvoeren van het suïcidepreventiebeleid en het eenduidig vastleggen van onderdelen van dit beleid in de patiëntendossiers. De inspectie constateerde dat de suïcide risico inschatting wel plaats vond, maar niet altijd expliciet gemaakt wordt in het dossier. De risico inschatting gedurende de (vervolg) behandeling was voor hulpverleners nauwelijks vindbaar in de dossiers. Hulpverleners weten niet of er formele momenten in het behandeltraject zijn, waarop de risicotaxatie moet worden vastgelegd, er rondom suïcidaliteit niet gewerkt werd met het vaststellen van een structuurdiagnose, zoals beschreven staat in de multidisciplinaire richtlijn, er niet op alle afdelingen gewerkt werd met signaleringsplannen, terwijl er wel sprake was van risico s, de rolinvulling van de persoonlijk begeleider in het contact met de familie cq. naastbetrokkenen soms te wensen over liet. De suïcidecommissie heeft een proactieve rol in het evalueren van suïcides of ernstige suïcide pogingen en het leren van deze situaties. De suicidecommissie kan echter meer aandacht hebben voor het toetsen van het gevoerde behandelbeleid Pagina 9 van 20

7 Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de vigerende richtlijnen. De inbreng van nabestaanden wordt sinds kort expliciet meegenomen in de evaluatie. 2.3 Conclusies BOPZ toetsingen Dwangbehandelingen en Terugdringen separeren De inspectie oordeelt op basis van de getoetste patiëntendossiers dat er overwegend zorgvuldig uitvoering werd gegeven aan de wet BOPZ bij de uitvoering van dwangbehandeling en het terugdringen van separeren. Er werd intensieve begeleiding gegeven op de HIC, maar er werd niet gewerkt met een separeerbegeleidingsplan. Dit beschouwt de inspectie als een tekortkoming. Daarnaast is opstellen, actueel houden en gebruik van signaleringsplannen binnen het behandelproces nog niet op alle bezochte locaties even vanzelfsprekend, terwijl er wel sprake was van risico s en van verplichte opnames (actueel of in het recente verleden). Daarnaast heeft de inspectie een mooi voorbeeld van een concrete begrijpelijke mededelingsbrief gezien, wat navolging zou kunnen krijgen als dit binnen de organisatie meer gedeeld zou worden. 2.4 Conclusies Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen De inspectie oordeelt, op basis van de getoetste patiëntendossiers en de gesprekken met de medewerkers, dat op afdelingsniveau voldoende zorgvuldig verbetermaatregelen zijn doorgevoerd. De genomen maatregelen zijn op directie/management niveau echter nog onvoldoende geborgd door vastlegging in beleidsafspraken en samenwerkingsafspraken. De continuïteit van de ingezette verbetermaatregelen zijn hierdoor kwetsbaar en dienen structureel te worden geborgd in het beleid. 2.5 Conclusies FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen De inspectie oordeelt, op basis van de getoetste patiëntendossiers en de gesprekken met de hulpverleners dat de samenwerking tussen de zorg vanuit GGz Centraal en ketenzorgpartners (m.n. de woonvormen) aantoonbaar is verbeterd en beleidsmatig voldoende is geborgd binnen de organisatie. In samenspraak met de patiënten is er een nieuw signaleringsplan ontwikkeld, deze moet nog geïmplementeerd worden. De risicotaxatie heeft door het nieuwe signaleringsplan geen eenduidige plek meer in het EPD, wat al is gesignaleerd en er wordt nagedacht over een oplossing. 2.6 Conclusie algemeen De inspectie concludeert dat er over het algemeen sprake is van goede verantwoorde patiëntenzorg conform wetgeving en veldnormen bij de getoetste onderdelen. Voor het overgrote deel waren de voorgenomen verbeteringen naar aanleiding van enkele meldingen doorgevoerd. Op de volgende onderdelen concludeert de inspectie dat er nog verbeteringen nodig zijn: 1. Suïcide risicotaxatie en het vaststellen/beschrijven van een structuurdiagnose kan in het zorgdossier meer expliciet en op een eenduidige wijze beschreven worden in het dossier van de cliënt en vastgelegd worden in het zorgproces; Pagina 10 van 20

8 2. Het werken met signaleringsplannen kan binnen de gehele organisatie (zowel ambulant als klinisch) op een meer uniforme wijze uitgevoerd worden. 3. Medicatiereview met de apotheker waarbij de input van de patiënt en de verpleging wordt meegenomen dient op een gestructureerde wijze binnen het zorgproces georganiseerd te worden; 4. Er dient voor elke cliënt, die is gesepareerd, een separeer begeleidingsplan beschikbaar te zijn; De inspectie concludeert op basis van de onderzochte onderwerpen dat GGz Centraal op het gebied van sturen op kwaliteit van de zorgverlening een verbeterslag kan maken. Er kan nadrukkelijker worden gestuurd op de beleidsmatige borging van verbeteringen en de uitvoering van organisatiebreed gemaakte afspraken. De verbindingen tussen de verschillende organisatieniveaus en tussen de verschillende regio s laat ruimte voor verbetering zien. Het leren van incidenten, maar ook van best practice binnen de eigen organisatie kan nadrukkelijker een plaats krijgen binnen de organisatie. De organisatie geeft aan inmiddels gestart te zijn met de uitvoering van de nota Samen Continu Verbeteren en het project Resultaten vertellen om het leren van elkaar beter te borgen binnen de organisatie. Pagina 11 van 20

9 3 Handhaving 3.1 Maatregelen De inspectie verwacht van GGz Centraal dat zij aantoonbaar verbeteringen doorvoert ten aanzien van: De suïcide risicotaxatie en het vaststellen/beschrijven van een structuurdiagnose ten aanzien van de suïcidaliteit, inclusief het op een eenduidige wijze vastleggen daarvan in het dossier van de patiënt; Het werken met actuele signaleringsplannen voor elke patiënt, waarbij dit nodig is, binnen de gehele organisatie (zowel ambulant als klinisch); Een jaarlijkse medicatiebeoordeling bij patiënten die een jaar of langer klinisch verblijven, door behandelaar met de apotheker waarbij de mening van de patiënt en de verpleging wordt meegenomen ; Het werken met separeer begeleidingsplannen voor elke patiënt, die is gesepareerd. 3.2 Aanbevelingen De inspectie beveelt GGz Centraal aan om een verbeterslag te maken op het gebied van sturen op kwaliteit van de zorgverlening, door: nadrukkelijker te sturen op de beleidsmatige borging van verbeteringen en de uitvoering van organisatiebreed gemaakte afspraken; de verbindingen tussen de verschillende organisatieniveaus en tussen de verschillende regio s te verbeteren. 3.3 Vervolgacties inspectie Tijdens een volgend accountgesprek kan de inspectie u vragen om inzicht te geven in de vorderingen ten aanzien van de bovenstaande maatregelen en aanbevelingen. Pagina 13 van 20

10 4 Resultaten inspectiebezoeken 4.1 Medicatieveiligheid Tijdens een onaangekondigd bezoek op 15 juli 2016 aan de locatie Veldwijk is een toetsing uitgevoerd op de medicatieveiligheid aan de hand van het kerninstrument ggz module medicatieveiligheid en een gesprek met desbetreffende regiodirecteur zorg. De gebeurtenis en de verbetermaatregelen hebben veel impact gehad op het team. Er zijn t.a.v. de betreffende medewerkers individule maatregelen getroffen (overplaatsingen en supervisietrajecten). Voor het team zijn er twee supervisiebijeenkomsten geweest. Er worden geen nieuwe vaste nachtdiensten meer geworven de nog aanwezig zijnde vaste nachtdiensten zijn nadrukkelijker ingebed in het team. Bij de toetsing op medicatieveiligheid op een afdeling werd aan bijna alle zorgvuldigheidseisen voldaan. De medicatie werd niet aantoonbaar tenminste eenmaal per jaar beoordeeld door de behandelend arts en een apotheker samen, waarbij de mening van de patient en de verpleging/verzorging wordt meegenomen. In plaats hiervan wordt tweemaal per jaar een behandelevalutie gedaan inclusief medicatiebeleid zonder betrokkenheid van een apotheker1. Tijdens het bezoek werd benoemd dat alle medewerkers die betrokken zijn bij de farmaceutische zorg perdiodiek geschoold worden, dit wordt geregistreerd in mijn innova. Het voornemen bestaat om deze scholing te koppelen aan de BIGherregistratie, vergelijkbaar met riscovolle en voorbehouden handelingen. Zie voor een gedetailleerd overzicht de scorelijst van het bezoekverslag. 4.2 Suïcide-preventie en suïcide-evaluatie Tijdens een onaangekondigd bezoek op 4 augustus 2016 heeft de inspectie een afdeling bezocht in regio Eemland en een gesloten opname-afdeling in regio Flevo. Op beide locaties is gesproken met een afvaardiging van het behandelteam en zijn enkele dossiers ingezien. De verleende zorg is beoordeeld aan de hand van de verbetermaatregelen en enkele aspecten uit de richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Daarnaast heeft de inspectie een aangekondigd bezoek gebracht op 1 augustus 2016 en een aantal suïcide-evaluaties beoordeeld aan de hand van het eerder gebruikte toetsingsinstrument (2014). De inspectie heeft verder gesproken met een afvaardiging van de suïcidecommissie om te horen wat de rol is van de suïcidecommissie en hoe hieraan vormgegeven wordt. Een aantal bijzonderheden kwamen naar voren uit de bezoeken van de afdelingen Ten aanzien van het signaleren van suicidaliteit (en andere risico s): De suiciderisico inschatting werd op de locatie Eemland impliciet meegenomen in de behandeling maar niet geexpliciteerd. In regio Flevo gebeurde dit wel. In regio Flevo werd in één van de twee getoetste dossiers geen doelstellingen geformuleerd in het behandelplan. Ten aanzien van het omgaan met suicidaliteit: 1 GGz Centraal gaf op 5 december 2016 aan dat de apotheker ook een controle doet. Dit is echter niet vastgesteld tijdens het inspectiebezoek op 15 juli Pagina 15 van 20

11 Inspectie voor de Gezondheidszorg In regio Flevo waren in de getoetste dossiers geen signaleringsplannen aanwezig, terwijl er wel risico s aanwezig waren (inclusief separaties). In regio Eemland is in de werkwijze ingebakken dat op meerdere momenten in de dag suiciderisco beoordeeld wordt, maar acties en overwegingen worden niet vastgelegd in het dossier In beide regio s wordt niet expliciet gewerkt met een structuurdiagnose t.a.v. de suicidaliteit, maar elementen uit de structuurdiagnose worden wel gezien verspreid door het dossier. In beide regio s is bij de intake/psychiatrisch onderzoek wel een risicotaxatie vermeld, maar in het vervolgtraject van de behandeling zijn deze nauwelijks terug te vinden in de dossiers. In regio Flevo komt uit de getoetste dosiers niet duidelijk naar voren op welke wijze de Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige (EVV) invulling geeft aan het regelmatige contact met naastbetrokkenen van de patiënt. Algemeen De medewerkers weten niet of de instelling heeft vastgelegd op welke momenten in de behandeling er een formele risicotaxatie dient plaats te vinden. De afdeling in de regio Eemland heeft er dageljks aandacht voor, maar de afweging/beoordeling wordt niet vastgelegd. De instelling analyseert de Triasweb meldingen op geaggregeerd niveau, maar niet specifiek voor de zorg rondom suicidaliteit. Specifiek Voor de afdeling in regio Flevo blijkt dat een schutting is verhoogd met een raster met groenvoorziening. De gesprekspartners geven aan dat minder mensen zich onttrekken aan de behandeling via deze weg. Daarnaast is men zich er veel meer van bewust dat niet iedere patiënt de tuin in kan zonder begeleiding. Als het nodig is wordt de tuindeur afgesloten en gaat de betreffende patiënt alleen met begeleiding/toezicht de tuin in. Voor de afdeling in regio Eemland geven de gespreksparttners aan dat er niet meer gewerkt wortdt met non-contracten. Er wordt wel gewerkt met zogenaamde sluimers, wat -voorzien van diverse randvoorwaarden- is ingebed in de behandeling. Alle patiënten kunnen dag en nacht direct contact opnemen met een hulpverlener. In het informatieboekje staat dit niet expliciet vermeld. Bij het beoordelen van de interne suïcide-evaluaties en het gesprek met de suïcidecommissie kwamen een aantal bijzonderheden naar voren: De huisarts wordt niet structureel uitgenodigd bij de suïcide-evaluatie, maar er vindt een afweging plaats over nut en noodzaak. Deze afweging is echter niet terug te vinden in de verslaglegging. De suicidecommisie geeft aan dat het streven is om de huisarts vaker te betrekken. Nabestaanden worden niet betrokken bij de evaluatie, maar de uitkomsten worden (optioneel) wel besproken met de nabestaanden. De suïcidecommissie geeft aan dat in de nieuwe werkwijze de nabestaanden een nadrukkelijker rol krijgen in het onderzoeksproces (naast de opvang en de verwerking) Verbetermaatregelen vanuit een suïcide-evaluatie worden opgenomen in een regionaal verbeterregister, dat driemaandelijks met de raad van bestuur wordt besproken. De formalisering en borging van de verbetermaatregelen door de raad van bestuur leidt niet zichtbaar tot instellingsbreed leren, aangezien het voor de inspectie niet zichtbaar is of er een afweging is gemaakt of de verbetermaatregel mogelijk ook voor andere onderdelen van GGz Centraal van toepassing kan zijn. De suicidecommissie ervaart verschil in kwaliteit en betrokkenheid van de teams bij een suïcide-evaluatie. De kwaliteit van de rapporten is erg wisselend. Er wordt voor het evalueren/onderzoeken geen gestructureerd instrument gebruikt. Voor de rapportage wordt het verslagformat van de inspectie gebruikt. Het Pagina 16 van 20

12 verslag wordt door de RVE gemaakt. De suïcidecommissie maakt hier wel een bespreekpunt van in de nabespreking, maar stuurt hier niet op. De suïcidecommissie legt de nadruk vooral op leerpunten en er wordt bewust stilgestaan bij het wel of niet melden aan de inspectie. Er wordt niet nagegaan of het verhaal klopt; er wordt geen dossier geraadpleegd en er wordt niet getoetst of richtlijnen en protocollen gevolgd zijn. Bij één suïcide-evaluatie is bijvoorbeeld wel geconsteerd dat er geen signaleringsplan aanwezig was, terwijl daarvoor wel aanleiding was. Dit wordt niet als een tekortkoming benoemd, maar er wordt wel een verbetermaatregel op geformuleerd. De suicidecommissie geeft aan dat het te overwegen valt om nadrukkelijker te beoordelen of er een link is met de kwaliteit van zorg. De suïcidecommissie geeft aan dat binnen GGz Centraal meer aandacht is voor suïcidepreventie. Bijna ieder team heeft inmiddels de PIT-STOP training gevolgd. GGz Centraal participeert in de suïcidepreventie-monitor en formuleert beleid op basis van de uitkomsten. GGz Centraal is niet aangesloten bij het landelijk netwerk van GGZ aanbieders Supranet, dat zich richt op het terugdringen van het aantal suïcides in Nederland. De resultaten zijn meer gedetailleerd terug te vinden in de gespreksverslagen en de scorelijsten van de bezoeken. 4.3 V BOPZ toetsingen: Dwangbehandelingen en Terugdringen separeren Tijdens een onaangekondigd bezoek op 15 juli 2016 aan de locatie Veldwijk zijn twee dwangbehandelingen getoetst aan de wet Bopz en zijn een drietal patiëntendossiers ingezien en getoetst aan de vier thema s van het toetsingskader Terugdringen Separeren. Daarnaast is één patient gesproken over de separaties. Toetsingen dwangbehandelingen De inspectie kwam tot de volgende score: Zorgvuldig Minder zorgvuldig Onzorgvuldig Beslissing 2 Uitvoering 2 Toelichting bij de score Aan alle door de inspectie getoetste normen werd voldaan. Wel verdient het aanbeveling om in het behandelingsplan op te nemen of patiënt wilsbekwaam wordt beoordeeld en of er overeenstemming is bereikt over het behandelingsplan. Bij één casus was er volgens de mededelingsbrief sprake van beide gevaarscriteria, maar was het externe gevaar niet nader omschreven. Eén mededelingsbrief was erg summier beschreven en achteraf voor de patiënt waarschijnlijk niet inzichtelijk waarom er gesepareerd was. Eén mededelingsbrief was erg zorgvuldig beschreven in termen van gedrag van de patiënt, in het vooraf handelen van het team en de afweging tot separatie. Ook achteraf goed navolgbaar voor de patiënt. Toetsingen terugdringen separeren De inspectie kwam tot de volgende score: Voldoet aan norm Argusregistratie Voorkómen separatie Geen eenzame opsluiting Consultatie Casus 1 Ja Ja Nee Ja Casus 2 Ja Ja Nee n.v.t. Casus 3 Ja Nee Nee n.v.t. Toelichting bij de scores: Pagina 17 van 20

13 Inspectie voor de Gezondheidszorg Norm: De separatie (afzondering) is geregistreerd volgens de Argus-dataset. Bij alle interventies werd start en einde van elke episode geregistreerd met een nauwkeurigheid van een kwartier en werd het wel of niet bestaan van verzet vermeld. Onderbrekingen korter dan een half uur worden niet geregistreerd. Bij een steekproef in het dossier bleek de registratie overeen te komen met hetgeen in de rapportage vermeld stond. Norm: Al het mogelijke is geprobeerd om separatie te voorkomen. Bij casus 3 ontbrak een signaleringsplan, terwijl het gebruikelijk is een signaleringsplan op te stellen als er sprake is van separatie. Bij casus 2 was het signaleringsplan niet de juiste plaats ( tegel ) in het EPD opgeslagen. Interventies worden standaard met de patiënt geëvalueerd, meestal enkele dagen na beëindiging van de interventie. Norm: Separatie is geen eenzame opsluiting. Het is op deze afdeling niet de gewoonte om een separeerbegeleidingsplan op te stellen. Er wordt uitgegaan van de HIC-gedachte en patiënt wordt overdag begeleid in de HIC en de EBK. Dit wordt mondeling aan de patiënt uitgelegd. Toch vindt de inspectie het van belang dat de patiënt schriftelijk op de hoogte wordt gebracht van de begeleidingsmomenten, de mogelijkheden om contact te maken en de momenten van persoonlijke verzorging (zie 3.2 van toetsingsformulier). Norm: Consultatie is tijdig en adequaat uitgevoerd. Consultatie werd daar waar dat was aangewezen (alleen bij casus 1) tijdig uitgevoerd. Vanwege de toestand van de patiënt werd vroegtijdig een expertteam ingeschakeld. Dit getuigt van grote zorgvuldigheid. Meer achtergrondinformatie staat beschreven in de scorelijsten per patient, die met het bezoekverslag zijn meegestuurd. 4.4 Somatische cormorbiditeit en somatische zorgketen Tijdens een onaangekondigd bezoek aan de opnameafdeling voor ouderen op 7 jli 2016 heeft de inspectie een gesprek gevoerd met een lid van het behandelteam, een waarnemend teamleider en de regiodirecteur zorg van de betreffende regio Flevo. Daarbij zijn enkele dossiers ingekeken en heeft de inspectie de zorg rondom somatische comorbiditeit getoetst aan de hand van de desbetreffende module van het kerninstrument ggz. Tijdens de gesprekken en dossierinzage kwamen een aantal bijzonderheden naar voren: De gesprekspartners op de afdeling hebben op organisatorisch niveau geen verandering gemerkt wat betreft de organisatie van de ketensamenwerking op somatisch gebied. Op persoonlijk niveau zijn er wel maatregelen genomen en afspraken gemaakt met specialisten in het ziekenhuis. Deze maatregelen zijn echter niet geborgd door vastlegging in het afdelingsbeleid, of door formele samenwerkingsafspraken. (beschrijving inhoud somatische screening, samenwerking in zorgketen bij beoordeling ECG s, afspraken met ketenpartners rondom snelle overdracht van patienteninformatie, weigering overname patienten bij ontbreken (somatische) overdracht vanuit ketenpartners, begeleiding patient bij ziekenhuisbezoek, voorlichting aan medewerkers rondom medicatie en bijwerkingen in relatie tot een scholingsplan) De fysio- en ergotherapie (externe samenwerkingspartners)kunnen niet rechtstreeks in het Electronisch patiënten dossier (EPD) rapporteren. Verwijzing en correspondentie vindt plaats via en is niet in het EPD traceerbaar. De patiënt wordt geinformeerd over een ontslagbrief naar de huisarts, maar toestemming van de patient hiervoorwordt niet gevraagd en/of vastgelegd. Er wordt goed gebruik gemaakt van de bijwerkingen-poli die op verzoek betrokken kan worden bij de behandeling. Pagina 18 van 20

14 De regiodirectie geeft aan dat de verbetermaatregelen niet volgens planning zijn verlopen en nog niet zijn afgerond. Wel is er verbetering in de samenwerking met de ziekenhuizen, waarbij over en weer concrete afspraken zijn gemaakt. Niet alles is al geïmplementeerd en verwerkt in beleidstukken. De verbeteringen zijn nog niet geborgd, volgens de gesprekspartners. (werken met SBAR in communictaie met ziekenhuis, werkwijze op bezochte afdeling, Meer gedetailleerde informatie is te vinden in de gespreksverslagen. 4.5 FACT-zorgverlening en samenwerking in de zorgketen Tijdens een onaangekondigd bezoek op 7 juli 2016 heeft de inspectie een gesprek gevoerd met een afvaarding van twee FACT-teams in de regio Flevo en enkele dossiers ingezien. Daarbij is de dossiervorming getoetst met behulp van de module dossier van het kerninstrument ggz en is de samenwerking met ketenpartners (woonvormen) uitgevraagd. Daarnaast is er een kort gesprek met de teamleider van het betrokken FACt-team geweest en een gesprek met de directeur zorg van de betreffende regio. Uit de gesprekken bleek dat er meer vorm is gegeven aan de samenwerking met de ketenpartners. Vanuit de woonvormen komen medewerkers naar de FACTbord bespreking bij GGz Centraal en gaan medewerkers van GGz Centraal naar de woonvormen voor casuistiekbespreking. Bij huisbezoeken, aan een patiënt in een woonvorm, wordt structureel contact gelegd met de begeleiding van de woonvorm. Er wordt nog ruimte gezien voor een meer consultatieve invulling tijdens de casuistiekbespeking op de woonvormlocatie, ten behoeve van patienten die niet in behandeling zijn bij GGz Centraal. In samenwerking met medewerkers en bewoners van Triade is door GGz Centraal een nieuw signaleringsplan ontwikkeld, dat in heel GGz Centraal geïmplementeerd gaat worden. De patiënt is daarbij meer de eigenaar van het signaleringsplan. Keerzijde van de medaille is dat de risicotaxatie geen plek meer heeft in het signaleringsplan en elders in het EPD is hier geen aparte ruimte voor. Dit is al gesignaleerd en er is een prisma analyse uitgevoerd en er komt een verbeterplan voor. In de regio Flevo zoekt men tevens meer aansluiting bij de huisartsen als ketenpartner. Daartoe is een ronde langs de huisartsen gestart en daaruit blijken diverse mogelijkheden tot verbeteringen. Zij geven bijvoorbeeld aan niet te weten wie in zorg is bij GGz Centraal en ook niet op de hoogte te zijn van de medicatie die de patienten voorgeschreven krijgen door GGz Centraal. De eerste voornemens tot verbeteringen zijn al geformuleerd, maar moeten nog in de praktijk uitgevoerd worden (jaarlijks na MDO een brief naar huisarts sturen). Ook bij andere ketenpartners is meer aandacht voor de samenwerking in de zorgverlening. Uit de dossierinzage kwam naar voren dat GGz Centraal recent is overgegaan naar een nieuwe versie van het EPD, wat de medewerkers beter toegankelijk vinden, maar waardoor zij nu niet altijd de gezochte ionformatie konden vinden. Zij hebben de indruk dat niet alle informatie is over gegaan naar het vernieuwde EPD. Uiteindelijk bleek de dossiervoering overwegend te voldoen aan de zorgvuldigheidseisen met uitzondering van de risicotaxaties. Die waren bij de getoetste dossiers meer dan 2 jaar oud en waren opgenomen in het signaleringsplan. Het is niet duidelijk waar de inschatting van het actuele beeld ten aanzien van risico s te vinden is in het dossier of waar zij dit zelf kunnen noteren. Pagina 19 van 20

15 Inspectie voor de Gezondheidszorg Tot slot is opgemerkt dat het behandelplan geen ruimte biedt om aan te geven wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van de zorgverlening, maar dat ieder dit op een eigen manier verwerkt (of niet). Tijdens de dossierinzage bleek bij een patient geen actueel medicatie-overzicht aanwezig. Nader onderzoek door GGz Centraal wees uit dat dit incidenteel van aard was en niet structureel. Dit is opgelost. Tegelijk wordt een bredere actie ingezet om er zeker van te zijn dat er niet meer incidentele afwijkingen zijn. Bij het gebruik van baxtermedicatie is er een groter risico op onjuiste medicatie-overzichten, dan bij gewone receptverstrekkingen. 4.6 Gesprek met een afvaardiging van de Familieraden en de Centrale Cliëntenraad Tijdens een aangekondigd bezoek op 14 september 2016 heeft de inspectie een gesprek gevoerd met een afvaardiging van de Familieraden en de Centrale Cliëntenraad van GGz Centraal. Elke regio heeft een Familieraad en een cliëntenraad. En er is voor de hele organisatie één Centrale Cliëntenraad De samenwerking tussen de familieraad en de cliëntenraad verschild per regio. Er zijn binnen de verschillende regio s initiatieven om de samenwerking te verbeteren. De Familieraden hebben vanuit het wettelijk kader geen formele status binnen de organisatie, maar ze willen zich sterker maken en beter profileren binnen de organisatie. De wens wordt uitgesproken dat het bestuur dit meer mag faciliteren. De Cliëntenraad ziet de laatste anderhalf jaar een duidelijke verbetering van de medezeggenschap. De Raad van Bestuur, de regio directie en het managementteam zijn meer betrokken bij de Familieraad en de Cliëntenraad en nemen hen meer mee in advies en besluitvormingstrajecten. De Raden spreken in het algemeen hun zorgen uit over de versnelde afbouw van bedden en de vergaande ambulantisering. Daarnaast is men positief over de ontwikkelingen binnen de organisatie, zoals leefstijlcoaching, herstel gerichte zorg en Zorg Afstemming Gesprekken(ZAG) met de cliënt en diens naaste. De Cliëntenraad is van mening dat er met beperkte middelen wordt gestreefd naar goede zorg voor klinische en ambulante cliënten. Men ervaart dat er sprake is van een afname van de dwang en drang (minder gebruik van de separeer) Enkele verbeterpunten die genoemd worden; De communicatie met cliënten en familieleden mag meer open en transparant; Familie kan conform het beleid beschreven op de website actiever bij de opname en de behandeling betrokken worden; Het inzetten van ervaringsdeskundigen in de regio s waar dit nog niet of onvoldoende is geregeld; Cliënten blijven activeren om aan het dagprogramma deel te nemen en bij overplaatsing buiten de organisatie meer zorg dragen voor het behouden van het geleerde tijdens de behandeling. Pagina 20 van 20