Zorgplan Domus Doetinchem

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Zorgplan Domus Doetinchem"

Transcriptie

1 19535AC3-082C-403C-BB75-A7B0C Zorgplan Domus Doetinchem Centra voor Wonen Zorg en Welzijn Overijssel Naam cliënt: Huidige begeleider: Printdatum: Test

2 Pagina 2 van 9 Gegevens werkeenheid: Afdeling Domus Doetinchem Werkeenheid CWZW Overijssel Persoonsgegevens cliënt: Volledige naam Test Geslacht M Geboortedatum Klantnummer AHVT_ Huidige begeleider Opsteller zorgplan Datum opstellen plan Frequentie van evaluatie Datum evaluatie Voorgeschiedenis 6 maanden Algemene indruk

3 Pagina 3 van 9 Totaaloverzicht zorgplan Klantindicator: Woonvaardigheden 2 Datum Meting : Einddoel: Cliënt is in staat met (professionele) hulp het huishouden te voeren EFDF66C-DF Doel: Ik ben mij ervan bewust welke huishoudelijke ondersteuning nodig is C740CF5F-

4 Pagina 4 van 9 Klantindicator: Lichamelijke gesteldheid 3 Datum Meting : Einddoel: Cliënt is in staat (met hulp) zichzelf te verzorgen D81179A-9B Doel:

5 Pagina 5 van 9 Klantindicator: Psychische gesteldheid 4 Datum Meting : Einddoel: Geestelijke gezondheid is stabiel in relatie tot maatschappelijke participatie FBD26089-E2 Doel: Ik houd mij aan mijn behandelingsafspraken BE0BFA-

6 Pagina 6 van 9 Klantindicator: Verslaving 5 Datum Meting : Einddoel: Cliënt ontvangt hulp in verband met verslaving B6D Doel: Ik neem deel aan het multidiciplinair overleg over mijn middelengebruik FDAA695-

7 Pagina 7 van 9 Klantindicator: Sociale vaardigheden 6 Datum Meting : Einddoel: Cliënt kan omgaan met eigen sociale beperkingen BBE1E-AF Doel: Ik begrijp mijn sociaal gedrag en de consequenties daarvan E023F3E-E

8 Pagina 8 van 9 Klantindicator: Financien 8 Datum Meting : Gfg Fgfg Einddoel: Cliënt is toegeleid naar externe inkomensbeheerorganisatie of bewindvoering B0C0FAA-4D Doel: Ik onderhoud samen met mijn begeleider het contact met de SHV-organisatie BDDB025D

9 Pagina 9 van 9 Klantindicator: Zingeving 10 Datum Meting : Einddoel: Cliënt ziet perspectief op een beter leven A3FBEC7A-2 Doel: Ondertekening Door ondertekening verklaren alle partijen op de hoogte te zijn van de inhoud van het zorgplan, hiermee akkoord te zijn en zich in te zetten voor het realiseren van gestelde doelen. Handtekening klant (Verplicht) Handtekening begeleider (Verplicht)

Aanmeldformulier Baalderborg Groep

Aanmeldformulier Baalderborg Groep Aanmeldformulier Baalderborg Groep Datum aanmelding: Persoonsgegevens: Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V BSN nummer: Postcode: Woonplaats:

Nadere informatie

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens

Nadere informatie

Jeugd en jong volwassenen

Jeugd en jong volwassenen Rentree Jeugd en jong volwassenen Omdat thuiskomen niet altijd vanzelf gaat. Even voorstellen In deze folder kun je lezen wat de afdeling Rentree voor jongeren kan betekenen. Bij Rentree kun je een op

Nadere informatie

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de

Nadere informatie

[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE

[bsn, naam ] WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE. Versie 9 mei 2016 Pagina 1 van 13 KANAAL DATUM GEMEENTE WIJZE WAAROP VRAAG IS BINNENGEKOMEN KANAAL DATUM GEMEENTE VRAAG BIJ AANMELDING GEZINSLEDEN CASUS VERANTWOORDELIJKE ACHTERNAAM VOORVOEGSELS VOORLETTERS VOORNAMEN BSN GESLACHT GEBOORTEDATUM STRAATNAAM NUMMER

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier 1.1 Persoonlijke informatie cliënt Persoonlijke Informatie Voorletters en roepnaam Achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Burger Service Nummer Telefoonnummer cliënt Email adres cliënt

Nadere informatie

Inventarisatieformulier. sector Volwassen Lang. Bijlage 3. : Dhr X : 00-00-0000. : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008

Inventarisatieformulier. sector Volwassen Lang. Bijlage 3. : Dhr X : 00-00-0000. : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008 Inventarisatieformulier sector Volwassen Lang Naam client Geboortedatum Persoonlijk begeleider Periode Datum : Dhr X : 00-00-0000 : A Groeneveld : april 2008 : 16-04-2008 Bijlage 3. 1. Psychisch functioneren

Nadere informatie

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek.

U dient dit formulier tijdens het gepland gesprek mee te nemen. Dit formulier is onderdeel van het gesprek. Geachte heer/ mevrouw, Hoe gaat het met u? Om duidelijk te krijgen hoe het op dit moment met u gaat, willen wij u vragen onderstaande vragen te beantwoorden. U mag bij elk onderwerp (het zijn er 11) in

Nadere informatie

Aanmeldformulier verlenging zorg

Aanmeldformulier verlenging zorg Pagina 1 van 8 Aanmeldformulier verlenging zorg Dit formulier geldt niet voor een verlenging van huishoudelijke ondersteuning. Datum Naam BSN Geboortedatum Straatnaam, postcode, woonplaats. E-mailadres

Nadere informatie

AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE

AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen en begeleiding

Melding Beschermd wonen en begeleiding Melding Beschermd wonen en begeleiding Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding

Nadere informatie

Bijlage rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject

Bijlage rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject Bijlage rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject Deze bijlage wordt opgesteld door een begeleider van een door de gemeente erkende (hulpverlenings)instelling Het aanvraagformulier

Nadere informatie

1. Waaruit bestaat de onvrijwillige zorg, waarom wordt deze ingezet? (soort, duur, frequentie, motivatie)

1. Waaruit bestaat de onvrijwillige zorg, waarom wordt deze ingezet? (soort, duur, frequentie, motivatie) Aanvraag Consultatie bij onvrijwillige zorg Personalia Naam cliënt Geboortedatum Organisatie Locatie/afdeling Opnamedatum Aanleiding voor de Consultatie bij onvrijwillige zorg 1. Waaruit bestaat de onvrijwillige

Nadere informatie

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt

Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Algemeen aanmeldformulier 1. Gegevens cliënt Voor en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: PGB nummer: Verzekering en verzekeringsnummer:

Nadere informatie

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener

Nadere informatie

BUDGETPLAN NIEUWE WMO

BUDGETPLAN NIEUWE WMO BUDGETPLAN NIEUWE WMO Voor u ligt het budgetplan nieuwe Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u,

Nadere informatie

INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN

INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN INTEGRAAL LOOPBAAN BEGELEIDINGSPLAN Personalia kandidaat Naam Voorletters Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Geslacht Geboorteplaats Burgerlijke staat Rijbewijs Vervoer BSN Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Presentatie CAK. Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) Klanten 2010

Presentatie CAK. Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) Klanten 2010 Presentatie CAK Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) Klanten 2010 Agenda 1. Uitvoering Wtcg 2. Film Wtcg 3. Informatieverzoek 4. Wtcg portaal 5. Aanvraag en bezwaar algemene tegemoetkoming

Nadere informatie

Centrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer

Centrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer Centrale Toegang Beschermd Wonen Regio Midden-IJssel: gemeenten Olst-Wijhe, Raalte, Lochem, Zutphen en Deventer Mailadres: beschermdwonen@socialeteamsdeventer.nl Herindicatie/ Nieuwe aanvraag Algemene

Nadere informatie

Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking

Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking Het Gesprek de hulpvraagverduidelijking Datum melding: Medewerker: Datum gesprek: Gegevens cliënt Naam cliënt(en) /melders Man Vrouw Echtpaar Kinderen (aantal) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

PGB-deskundige. samenwerken aan goede dienstverlening. Hélène Coppens advies coaching training mediation

PGB-deskundige. samenwerken aan goede dienstverlening. Hélène Coppens advies coaching training mediation PGB-deskundige adviseert en begeleidt particulieren en organisaties bij hun vragen over vraaggestuurde zorg & het persoonsgebonden budget. samenwerken aan goede dienstverlening zowel particulier als zakelijk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning

AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning (dit deel niet invullen) Datum ontvangst gemeente: AANVRAAGFORMULIER voorzieningen maatschappelijke ondersteuning 1. Uw persoonlijke gegevens / van cliënt waarvoor voorziening(en) bedoeld is (zijn) Achternaam

Nadere informatie

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang

Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang IJsselland Meldingsformulier Centrale Toegang Beschermd Wonen en Ambulante Begeleiding door instellingen voor maatschappelijke opvang Waarvoor is dit formulier? Wilt u zich melden voor beschermd wonen

Nadere informatie

Crisiskaart, Wet verplichte GGZ en Zorgkaart

Crisiskaart, Wet verplichte GGZ en Zorgkaart Crisiskaart, Wet verplichte GGZ en Zorgkaart Dwangtoepassingen zijn soms onvermijdelijk wanneer het op andere manieren niet lukt om schade te voorkomen De crisiskaart als andere manier Inhoud van de presentatie

Nadere informatie

Beschrijving Doelstellingen Wmo Stabilisering en Groei

Beschrijving Doelstellingen Wmo Stabilisering en Groei Beschrijving Doelstellingen Wmo 2015-2018 Stabilisering en Groei Beschrijving doel Stabilisering Doel Individu in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen

Nadere informatie

Zelfredzaamheid-matrix. Matty de Wit, Steve Lauriks, Leonie Klaufus, Wijnand van de Boom

Zelfredzaamheid-matrix. Matty de Wit, Steve Lauriks, Leonie Klaufus, Wijnand van de Boom Zelfredzaamheid-matrix Matty de Wit, Steve Lauriks, Leonie Klaufus, Wijnand van de Boom 4 februari 2015 Zelfredzaamheid-matrix DOMEIN 1 acute problematiek 2 niet zelfredzaam 3 beperkt zelfredzaam 4 voldoende

Nadere informatie

Versie: 1 juli BIJLAGE 4: Resultaatsgebieden en activiteiten

Versie: 1 juli BIJLAGE 4: Resultaatsgebieden en activiteiten BIJLAGE 4: Resultaatsgebieden en activiteiten Beschrijving van de doelgroep De doelgroep, die in aanmerking komt voor een Maatwerkvoorziening(en), kan als volgt gekenmerkt worden: De inwoner is 18 jaar

Nadere informatie

Uitleg Rehabilitatieplan

Uitleg Rehabilitatieplan Uitleg Rehabilitatieplan GGZ Friesland heeft Rehabilitatie en herstelondersteunende zorg speerpunt gemaakt in het zorgaanbod voor mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA). Rehabilitatie gaat

Nadere informatie

Clientprofielen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014

Clientprofielen Kempengemeenten Reusel-De Mierden, Bergeijk, Bladel en Eersel 19 mei 2014 Stabiliteit en behoud Doel Inwoner in staat stellen op het hoogst haalbare niveau van participatie en zelfredzaamheid te komen en te blijven, door het creëren van stabiliteit en het stimuleren van participatie

Nadere informatie

Budgetplan Begeleiding

Budgetplan Begeleiding Budgetplan Begeleiding Omschrijving Als u zich bij de gemeente Etten-Leur meldt met een hulpvraag en uit ons onderzoek blijkt dat een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Nadere informatie

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV

Zonnig BTW-nieuws. Roza Belastingadviseurs BV Zonnig BTW-nieuws Omzetbelasting op zonnepanelen Op 20 juni 2013 heeft de hoogste Europese rechter een arrest gewezen, waarin is beslist dat eigenaren van zonnepanelen die duurzaam tegen vergoeding de

Nadere informatie

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Formulier Aanvraag start Afstudeeronderzoek

Formulier Aanvraag start Afstudeeronderzoek Bijlage 2. Aanvraag start Afstudeeronderzoek Formulier Aanvraag start Afstudeeronderzoek Opleiding Sport en Bewegen Hierbij het verzoek om onderstaande gegevens in te vullen en in te dienen bij de afstudeercommissie.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO

AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO Aanvraagformulier ondertekend mailen naar: Fonds Bijzondere Noden Amsterdam (FBNA) E-mail: info@fbna.nl Tel.nr.: 020 420 1984 Contactpersoon: Meike Mommers Lees onderstaande

Nadere informatie

Een kopie/kopieën van uw diploma(s) meesturen.

Een kopie/kopieën van uw diploma(s) meesturen. 4. Vooropleiding (zo volledig mogelijk invullen) Vmbo met diploma ja nee jaar diploma: Leerweg theoretische leerweg gemengde leerweg kaderberoepsgerichte leerweg basisberoepsgerichte leerweg leerwerktraject

Nadere informatie

Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen

Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen Verslag vraagverheldering Werk & Inkomen Datum 1 e gesprek Datum 2 e gesprek Naam Tijdsduur 1 e gesprek Tijdsduur 2 e gesprek Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Contactpersoon Tel.

Nadere informatie

Heeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt

Heeft de persoon straffen of maatregelen die tot executie gebracht moeten worden? ja nee niet bekend/gecheckt Naam: Datum MW: Geboortedatum: Politie- en justitiecontacten Is persoon/het systeem bekend bij politie? Voor welke strafbare feiten is cliënt bekend bij politie en in welke periode? Bron: Is persoon/het

Nadere informatie

DRAAIBOEK GESPREKSDRIEHOEK

DRAAIBOEK GESPREKSDRIEHOEK DRAAIBOEK GESPREKSDRIEHOEK Cliënt Familie/naasten Hulpverlener Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 De Gespreksdriehoek... 2 2.1 Opstelling... 2 2.2 Participatie= krachtgericht concept... 2 2.3 In welke situatie

Nadere informatie

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding

Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener

Nadere informatie

ALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met:

ALGEMENE GEGEVENS. Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: VAN : DATUM: ALGEMENE GEGEVENS 1 Datum aanmelding: Dit gezinsplan is opgesteld samen met: 1. Samenstelling van mijn gezin (evt. genogram of sociogram invullen als bijlage) Naam Relatie tot het kind m/v

Nadere informatie

Voorlopige resultaten van meting zorgverleners Als niet alles is wat het lijkt

Voorlopige resultaten van meting zorgverleners Als niet alles is wat het lijkt Voorlopige resultaten van meting zorgverleners Als niet alles is wat het lijkt Enquête zorgverleners Doel van project Als niet alles is wat het lijkt Nagaan of zorgverleners minder handelingsverlegenheid

Nadere informatie

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland

Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Aanmeldformulier Beschermd wonen Flevoland GGD Flevoland Gegevens verwijzer Verwijzende instantie Contactpersoon Functie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer Emailadres Te bereiken op Maandag

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Peuterspeelzaal Vechtkroost

Inschrijfformulier. Peuterspeelzaal Vechtkroost IBAN rekeningnummer: NL70 INGB 0310 6241 26 Email: mail@vechtkroost.nl Website: www.vechtkroost.nl Inschrijfformulier (Per kind 1 formulier invullen) Voornaam Roepnaam Achternaam Geboortedatum Adres Postcode

Nadere informatie

Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten

Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Regiogemeenten Voor een eenduidige werkwijze zullen we vanaf 2019 met dit formulier gaan werken. Indien u een overdracht aan de gemeente Nissewaard voor Beschermd Wonen

Nadere informatie

BTW TERUGGAAF SERVICE. Subtitel

BTW TERUGGAAF SERVICE. Subtitel BTW TERUGGAAF SERVICE Subtitel BTW TERUGGAAF SERVICE Geachte heer, mevrouw, Als u als particulier zonnepanelen koopt, heeft u recht op teruggaaf van de betaalde btw. Dit is financieel interessant voor

Nadere informatie

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Alexander Concept

Aanmeldingsformulier Alexander Concept Voorkeur trainingsdatum: Stuurt u deze vragen geheel ingevuld en ondertekend aan ons terug. Wanneer wij dit formulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om samen met u te bespreken of u klaar

Nadere informatie

8075 RA Elspeet www.merdeka-solar.nl

8075 RA Elspeet www.merdeka-solar.nl BTW TERUGGAAF SERVICE Geachte heer, mevrouw, Recht op teruggaaf naar aanleiding van het Fuchs-arrest Als u als particulier zonnepanelen koopt, heeft u volgens recente publicaties van het Ministerie van

Nadere informatie

Budgetplan hulpmiddelen Persoonsgebonden budget Wmo

Budgetplan hulpmiddelen Persoonsgebonden budget Wmo Budgetplan hulpmiddelen Persoonsgebonden budget Wmo U wilt bij de gemeente Etten-Leur een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen. Hiermee koopt u zelf uw zorg of hulpmiddel in. Dit kan alleen als u dit

Nadere informatie

[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster

[PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster [PILOT] Aan de slag met de Hoofdzaken Ster! Hoofdzaken Ster Copyright EffectenSter BV 2014 Hoofdzaken Ster SOCIALE VAARDIGHEDEN VERSLAVING DOELEN EN MOTIVATIE 10 9 8 10 9 8 7 6 4 3 2 1 7 6 4 3 2 1 10 9

Nadere informatie

Melding Beschermd wonen

Melding Beschermd wonen Melding Beschermd wonen Uw gegevens Voornaam Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde

Nadere informatie

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek.

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek. Adres Klant Onderwerp: Toezending aanvraagformulier schuldhulpverlening Geachte mevrouw, meneer, Hierbij ontvangt u op uw verzoek : 1. Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening 2. Voorwaarden voor schuldhulpverlening

Nadere informatie

Privacyverklaring voor cliënten KwadrantGroep. 24 mei 2018, V1.0

Privacyverklaring voor cliënten KwadrantGroep. 24 mei 2018, V1.0 Privacyverklaring voor cliënten KwadrantGroep 24 mei 2018, V1.0 Inhoud 1. Inleiding... 3 2. Privacy voor cliënten... 3 2.1 Wat en waarom?... 3 2.2 Wetenschappelijk onderzoek... 4 2.3 Uw bezoekers... 4

Nadere informatie

Geboortenaam man vrouw. ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap gescheiden samenwonend

Geboortenaam man vrouw. ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap gescheiden samenwonend Aanvraag Waardeoverdracht Heeft u een nieuwe baan en bouwt u nu pensioen op bij Rabo PGGM PPI? Dan kunt u het pensioen dat u bij een ander pensioenfonds of bij een verzekeraar heeft opgebouwd, meenemen.

Nadere informatie

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting:

Mijn hersenletsel. Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Toelichting: Mijn hersenletsel Ik heb moeite met het vasthouden of verdelen van mijn aandacht. Ik ben snel afgeleid. Ik heb moeite om alles bij te houden/de wereld gaat zo snel. Ik heb moeite met flexibiliteit en veranderingen.

Nadere informatie

Onderzoeksformulier Beschermd Wonen

Onderzoeksformulier Beschermd Wonen Onderzoeksformulier Beschermd Wonen U ontvangt dit formulier, omdat u een melding heeft gedaan of wilt doen voor Beschermd Wonen. Dit formulier kunt u zelf als aanvrager invullen samen met uw hulpverlener

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Hoe staat NederlaNd ervoor?

Hoe staat NederlaNd ervoor? Hoe staat NederlaNd ervoor? Onderzoek in opdracht van de ministeries van Onderwijs, Sociale Zaken en Economische Zaken www.piaac.nl de ministeries van onderwijs, sociale Zaken en economische Zaken willen

Nadere informatie

Praktijk Project Opvoeden doe je zo! Dementie

Praktijk Project Opvoeden doe je zo! Dementie Praktijk Project Opvoeden doe je zo! Dementie Doel van dit project: Door dit project krijg je inzicht in de manier waarop je een bijdrage kunt leveren aan de opvoeding en ontwikkeling van kinderen. Wat

Nadere informatie

Postcode/woonplaats.. Naam aanmelder.. man vrouw Telefoonnummer.. E-mail adres

Postcode/woonplaats.. Naam aanmelder.. man vrouw Telefoonnummer.. E-mail adres Aanmeldingsformulier Bureau Woonkans Dit formulier volledig invullen en opsturen naar: Bureau Woonkans Hoogezand Postbus 7104 9701 JC GRONINGEN Telefoon: 0598 820238 e-mail: info@woonkans-hs.nl In te vullen

Nadere informatie

Straks kan ik weer gewoon mijn eigen leven leiden, een prachtig vooruitzicht

Straks kan ik weer gewoon mijn eigen leven leiden, een prachtig vooruitzicht Straks kan ik weer gewoon mijn eigen leven leiden, een prachtig vooruitzicht Gewoon leven Een gewoon leven leiden. Dat is niet altijd zo makkelijk als het klinkt. Fonteynenburg ondersteunt en begeleidt

Nadere informatie

Edo ter Maat, Persoons Gebonden Begeleiding

Edo ter Maat, Persoons Gebonden Begeleiding Verslag Clienttevredenheidsonderzoek Zorginstelling ETM: Edo ter Maat, Persoons Gebonden Begeleiding September 2018 Ans Herbers-Swennenhuis Toegepast Psycholoog September 2018 Inhoudsopgave Samenvatting...

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier:

Aanmeldingsformulier: Aanmeldingsformulier: Wat van belang is: Print dit aanmeldingsformulier uit en vul het daarna zo compleet mogelijk in. Moeilijk?, dat valt wel mee. Kom je er niet uit, vraag dan de hulpverlening om advies.

Nadere informatie

BETREFT ZRM METING EN ANALYSE en METING MAATSCHAPPELIJK RENDEMENT

BETREFT ZRM METING EN ANALYSE en METING MAATSCHAPPELIJK RENDEMENT Bijlage 4 BETREFT ZRM METING EN ANALYSE en METING MAATSCHAPPELIJK RENDEMENT Voor een deel van de verantwoording voor het eerste halfjaar van 2016 is gebruik gemaakt van de ZelfRedzaamheid Matrix. Hieronder

Nadere informatie

Wat u moet weten over PGB Begeleiding

Wat u moet weten over PGB Begeleiding Wat u moet weten over PGB Begeleiding U wilt graag een persoonsgebonden budget (PGB) om de begeleiding zelf te kunnen regelen. Er gelden een aantal regels bij het PGB en de begeleiding. Die leest u in

Nadere informatie

KBB Knoll BeschermingsBewind

KBB Knoll BeschermingsBewind KBB Knoll BeschermingsBewind Soms is iemand niet in staat (meer) zelf zijn of haar financiën te beheren. Bijvoorbeeld als gevolg van een geestelijke of verstandelijke handicap zoals, dementie, verslaving,

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Kennismaking. Bewindvoering

Kennismaking. Bewindvoering Kennismaking Bewindvoering Zes Rivieren Bewindvoeringskantoor Zes Rivieren is een eenmanszaak van Henk-Jan Tromp. De missie van mijn kantoor is het ondersteunen van mensen die niet in staat zijn om hun

Nadere informatie

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)

Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

Sectorwerkstuk. Theoretische Leerweg. Klas 4 TL/M 2015-2016

Sectorwerkstuk. Theoretische Leerweg. Klas 4 TL/M 2015-2016 Sectorwerkstuk Theoretische Leerweg Klas 4 TL/M 2015-2016 Naam leerling Naam mentor/begeleider Inleiding Met het maken van dit sectorwerkstuk oefen je vaardigheden die je als leerling van het VMBO nodig

Nadere informatie

Voor wie? Hoe werkt het?

Voor wie? Hoe werkt het? LOCUS 2 Jongeren tussen de 16 en 23 jaar die niet thuis kunnen wonen door psychische problemen en omstandigheden binnen het gezin, kunnen terecht bij Locus. Locus biedt hen een veilige plek waar zij zich

Nadere informatie

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello

Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Aanmeldformulier ten behoeve van Toetsings- en AdviesCommissie (TAC) Cello Betreft aanmelding voor Wonen Woonbegeleiding Persoonsgegevens Achternaam: Voorvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum:

Nadere informatie

COMPLEET IN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

COMPLEET IN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG COMPLEET IN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG MET ggz helpt kinderen, jongeren, volwassenen en ouderen met psychische klachten. Ook naasten van mensen met psychische klachten kunnen bij ons terecht voor ondersteuning.

Nadere informatie

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld

Overeenkomst Wijkverpleging. Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari Voorbeeld Overeenkomst Wijkverpleging Versienummer: 1.1 Versiedatum: januari 2016 Pagina 2 van 7 Stichting BrabantZorg, Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door Naam: Drs. W.J.C.M. de Jong-Verspeek

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

Taxatie Sociale uitsluiting Tax-Su

Taxatie Sociale uitsluiting Tax-Su Taxatie Sociale uitsluiting Tax-Su Met de Taxatie van Sociale uitsluiting wordt het risico op maatschappelijke uitval van mensen gemeten. Het resulteert in een advies over de hulp die nodig is en de urgentie

Nadere informatie

De Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma.

De Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma. De Resultaatmeetgroep (RMG) is opgericht in 2012 en bestaat uit dr. Harrie van Haaster, dr. ir. Jan Hassink en Fêdde Bergsma. De RMG wordt ondersteund door een adviesraad, bestaande uit prof. dr. Judith

Nadere informatie

Functieprofiel Woonondersteuner A. Resultaatgebieden

Functieprofiel Woonondersteuner A. Resultaatgebieden Functieprofiel Woonondersteuner A Functienaam : Woonondersteuner A Inschaling : FWG-25 Status : Vastgesteld februari 2017 Doelstelling van de functie De woonondersteuner A zorgt voor een goed verloop van

Nadere informatie

KAMERTRAININGSCENTRUM

KAMERTRAININGSCENTRUM KAMERTRAININGSCENTRUM Informatie voor ouders en verzorgers van jongeren met een licht verstandelijke beperking in de leeftijd van 17 tot 23 jaar Voor wie? Een Kamertrainingscentrum (KTC) is voor jongeren

Nadere informatie

Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland. Wat stuurt u naar ons op?

Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland. Wat stuurt u naar ons op? Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland Wat stuurt u naar ons op? Uw aanmelding is compleet als u de volgende documenten opstuurt: 1. het aanmeldformulier, volledig en duidelijk ingevuld Probeer alles

Nadere informatie

Aan de slag met de Werk Ster!

Aan de slag met de Werk Ster! Aan de slag met de Werk Ster! Werk Ster Copyright EgberinkDeWinter 2013-2014 Werk Ster Stappen naar werk De Werk Ster helpt je duidelijk te krijgen waar jij op dit moment staat op weg naar werk. Je krijgt

Nadere informatie

Resultaatgericht werken in het sociaal domein

Resultaatgericht werken in het sociaal domein Resultaatgericht werken in het sociaal domein Eigen kracht, schalen met de klant Bepalen van de eigen kracht -Gebruik eens een schaalvraag! Wat is een schaalvraag? Hoe zet je een schaalvraag in? Netwerk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim.

AANVRAAGFORMULIER 1 ZORGCIRCUIT HERSTEL. O Mobiel Team NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 60 mobielteam.noord@noolim. ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM Waterstraat 9 3740 Bilzen 0490 65 86 80 mobielteam.zuid@noolim.net MIDDEN-NOOLIM Rijksweg 92 3630 Maasmechelen 0490 65 86 70 mobielteam.midden@noolim.net

Nadere informatie

Ontwikkelingsperspectief Rapport - Perspectief Voorbeeld

Ontwikkelingsperspectief Rapport - Perspectief Voorbeeld Leerling Leerlinggegevens Schooljaar 2012/2013 Burgerservicenummer 101120266 Achternaam Voorbeeld Tussenvoegsel Roepnaam Perspectief Geslacht Geboortedatum 03-03-2003 Schooljaar gestart in groep 3 (eerste

Nadere informatie

Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen

Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Ook als de nieuwe praktijk het resultaat is van een fusie, overname,

Nadere informatie

Mediaprotocol De Haagse Beek. Mediaprotocol voor leerlingen

Mediaprotocol De Haagse Beek. Mediaprotocol voor leerlingen Mediaprotocol voor leerlingen Inhoud Protocol Mediagebruik voor leerlingen 1. Wat is een protocol 2. Afspraken Gebruik tablets Internet E-mail en chatten Mobiele telefoons 3. Eventuele maatregelen Protocol

Nadere informatie

Wat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen?

Wat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen? Wat kan de orthopedagoog of psycholoog voor jou doen? Samenwerkingsverband NIP-NVO zorg voor mensen met een verstandelijke beperking 2014 1 Inhoud Voorwoord 3 Wat doet de psycholoog of orthopedagoog? 5

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in

Nadere informatie

Aanmeldformulier Zorg

Aanmeldformulier Zorg Aanmeldformulier Zorg Met dit formulier kunt u zorg aanvragen bij de Socned Zorg & Coaching. Mocht u vragen hebben over de inhoud van dit formulier dan kunt u bellen met (074-3490006) Formulier + aanvullende

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO

AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO AANVRAAGFORMULIER EIGEN RISICO Aanvraagformulier ondertekend mailen naar: Fonds Bijzondere Noden Amsterdam (FBNA) E-mail: info@fbna.nl Tel.nr.: 020 420 1984 Contactpersoon: Meike Mommers/ Emma Vreugdenhil

Nadere informatie

Zorgaanbieder stelt samen met klant het ondersteuningsplan op. Kortdurende beschikking. klant stuurt getekend onderszoeksverslag retour (aanvraag)

Zorgaanbieder stelt samen met klant het ondersteuningsplan op. Kortdurende beschikking. klant stuurt getekend onderszoeksverslag retour (aanvraag) Handleiding Format Ondersteuningsplan SDD Vanaf januari 2016 gaat de SDD met behulp van de ZRM-methodiek indiceren. Deze handleiding is opgesteld om de bedoeling van het format voor het ondersteuningsplan

Nadere informatie

Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort weer wat de reden voor de aanvraag van inkomensbeheer of beschermingsbewind is.

Reden van de aanvraag (& bijzonderheden) Geeft u hieronder kort weer wat de reden voor de aanvraag van inkomensbeheer of beschermingsbewind is. Intakeformulier Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt goed in kaart te brengen. Met de gegevens maken we een maandbegroting. Hierop baseren we het bewind of inkomensbeheer. Graag

Nadere informatie

Bijlage A. Op afkomst afgewezen. Inhoud. Onderzoek naar discriminatie op de Haagse arbeidsmarkt

Bijlage A. Op afkomst afgewezen. Inhoud. Onderzoek naar discriminatie op de Haagse arbeidsmarkt Bijlage A Op afkomst afgewezen Onderzoek naar discriminatie op de Haagse arbeidsmarkt Iris Andriessen Barbara van der Ent Manu van der Linden Guido Dekker Inhoud Voorbeeld van een gebruikte sollicitatiebrief

Nadere informatie

Als je in zorg of welzijn werkt, krijg je veel te maken met zorgvragers die ondersteunt moeten worden in hun persoonlijke verzorging/adl.

Als je in zorg of welzijn werkt, krijg je veel te maken met zorgvragers die ondersteunt moeten worden in hun persoonlijke verzorging/adl. STER opdracht ADL Als je in zorg of welzijn werkt, krijg je veel te maken met zorgvragers die ondersteunt moeten worden in hun persoonlijke verzorging/adl. In de eerste 10 weken van je opleiding heb je

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

Jouw pensioenkeuzes. Lees deze folder voordat je het formulier Jouw pensioenkeuzes invult.

Jouw pensioenkeuzes. Lees deze folder voordat je het formulier Jouw pensioenkeuzes invult. Jouw pensioenkeuzes Lees deze folder voordat je het formulier Jouw pensioenkeuzes invult. Jouw pensioenkeuzes Het is zover. Je gaat (bijna) met pensioen. Gewoon op de afgesproken datum of je eerder gekozen

Nadere informatie