Methodebeschrijving Niet meer door het lint. Databank Effectieve interventies huiselijk geweld

Transcriptie

1 Methodebeschrijving Niet meer door het lint Databank Effectieve interventies huiselijk geweld

2 Deze methodebeschrijving is gemaakt door: Ben Serkei MOVISIE Ben Serkei is senior adviseur van het programma Huiselijk en seksueel geweld van MOVISIE. Februari 2011 Voor meer methodebeschrijvingen en eventuele vragen en/of reacties kunt u terecht bij: of Deze methodebeschrijving is mogelijk gemaakt door het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Het werkblad dat gebruikt is voor deze methodebeschrijving, is deels gebaseerd op het Werkblad beschrijving interventie van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) en het RIVM. 2 * * * Niet meer door het lint

3 Inhoudsopgave Inleiding: leeswijzer 4 Samenvatting 5 1. Beschrijving methode Probleemomschrijving Doel van de methode Doelgroep van de methode Indicaties en contra-indicaties Aanpak Materiaal Benodigde competenties van de professional Overige randvoorwaarden Overeenkomsten en verschillen met andere interventies Contactgegevens ontwikkelaar Onderbouwing De ontwikkelgeschiedenis van de methode Onderbouwing van de probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak Onderzoek praktijkervaringen Uitvoerende organisaties Praktijkervaringen van de professional Praktijkervaringen van de cliënt/burger Praktijkvoorbeeld Effectonderzoek Directe aanwijzingen voor effectiviteit Indirecte aanwijzingen voor effectiviteit Conclusies Samenvatting werkzame elementen Samenvatting effectonderzoek 33 6 Verantwoording Het zoeken en selecteren van literatuur Literatuur 35 Bijlage 1: Toelichting effectonderzoek 37 Bijlage 2: Overzicht onderzoeken en de hoofdkenmerken 39 Bijlage 3: Methodologische kenmerken en resultaten. Effectonderzoek 1 40 Niet meer door het lint * * * 3

4 Inleiding: leeswijzer Professionals worden geconfronteerd met een wirwar aan informatie waar ze een weg in moeten vinden. Die informatie is vaak versnipperd en daardoor weinig toegankelijk. In de Databank Effectieve sociale Interventies brengen wij methoden bij elkaar waarmee de sociale sector werkt. De methodebeschrijvingen op het gebied van huiselijk geweld zijn ook beschikbaar via de Databank Effectieve interventies huiselijk geweld. De websites vindt u in het colofon. De methodebeschrijvingen geven een zo volledig mogelijk beeld van alle beschikbare informatie over een methode. Als hulpverlener, preventiewerker of politiefunctionaris kunt u hiermee vaststellen of de methode geschikt is voor de situatie waarin u of uw organisatie intervenieert. Als gemeente kunt u uzelf op de hoogte stellen van welke methoden er zijn en wat er bekend is over de effectiviteit. Op basis daarvan kunt u met organisaties in uw gemeente in gesprek gaan over de inzet van deze methoden. Wie besluit om met de methode aan de slag te gaan verwijzen we naar de ontwikkelaar voor het handboek en eventuele andere beschikbare materialen. De methodebeschrijving is opgebouwd langs vier lijnen. Onderdeel één van dit document beschrijft de methode zelf, zoals de doelen, de doelgroep en de aanpak. Onderdeel twee laat de onderbouwing van de methode zien: de visies, theorieën en wetenschappelijke onderzoeken die de ontwikkelaar heeft gebruikt bij het ontwikkelen van de methode. Onderdeel drie geeft zicht op de praktijkervaringen van de professional en de cliënt/burger met de methode. Onderdeel vier geeft inzicht in wat er wetenschappelijk bekend is over de effectiviteit van de methode. De methodebeschrijving is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met de ontwikkelaar van de methode. Zo levert de ontwikkelaar informatie aan en geeft deze feedback op het concept en toestemming voor publicatie. De methode wordt uitgebreid in kaart gebracht. Dit kan ontwikkelaars op hun beurt een impuls geven voor verdere ontwikkeling van de methode. Een methode staat dus niet stil, de beschrijvingen zullen dan ook regelmatig worden herzien. De methodebeschrijving is gebaseerd op een systematische zoektocht naar informatie. Bij die zoektocht werken de onderzoeker die de methodebeschrijving maakt en een informatiespecialist van de afdeling Kennisstromen van MOVISIE intensief samen. Bij het zoeken van informatie over methoden zijn doorgaans de volgende zoekstrategieën toegepast: het inwinnen van informatie bij de ontwikkelaar, uitvoerende instanties en/of eventuele onderzoekers van de methode, het doorzoeken van Nederlandse en/of internationale databanken, het checken van referenties van reeds gevonden informatiemateriaal en een internet deskresearch. De zoektocht is daarbij gericht op een breed spectrum aan informatiebronnen, variërend van (ongepubliceerde) verslagen van (interne) procesevaluaties of paneldiscussies tot wetenschappelijk (effect)onderzoek. De verantwoording van de toegepaste zoekstrategieën is in beknopte zin terug te vinden in onderdeel 6.1. De zoekgeschiedenis is uitgebreid vastgelegd in het archief van MOVISIE. Het relevante gevonden materiaal is terug te vinden in het literatuuroverzicht in onderdeel 6.2. Bij het effectonderzoek (onderdeel vier) wordt onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit. Een toelichting op dit onderscheid vindt u in bijlage één. Om de tekst in de methodebeschrijving zelf laagdrempelig te houden, worden de belangrijkste onderzoekskenmerken en resultaten zoveel mogelijk in woorden beschreven. De achterliggende cijfers vindt u in bijlage drie en verder. Wij wensen u veel inspiratie bij het lezen van deze methodebeschrijving. 4 * * * Niet meer door het lint

5 Samenvatting 1. Beschrijving methode Doel De methode Niet meer door het lint heeft als doel een gedragsverandering bij de cliënt teweeg te brengen waardoor deze agressieve uitbarstingen kan voorkomen en problemen kan oplossen zonder daarbij gebruik te maken van agressie. Doelgroep De doelgroep bestaat uit mannen met agressieproblemen. Aanpak Niet meer door het lint stoelt op cognitieve gedragstherapie. Geweldplegers leren om verantwoordelijkheid te dragen voor hun gedrag, krijgen handvatten om met moeilijke situaties om te gaan en inzicht in het ontstaan van (partner)geweld. De methode hanteert een meersporenaanpak omdat er vaak problemen spelen op meer dan één gebied. Na een zorgvuldige probleeminventarisatie en risicotaxatie tijdens de intake worden vaak verschillende sporen tegelijk, soms met meerdere instanties ingezet. Relatiegesprekken en een groepsbehandeling voor mannen vormen een vast onderdeel van het behandelprogramma. Niet meer door het lint hanteert het carrouselmodel. Er is eens per drie maanden een in- en uitstroommoment. Bij een carrouselmodel wordt een programma volgens een vaste structuur in een bepaalde cyclus voor de groep herhaald en kunnen cliënten op vaste momenten in- en uitstromen. Met de cliënten wordt eens per drie maanden geëvalueerd of het verstandig is om te stoppen of voor een periode van weer drie maanden mee te doen. Gemiddeld blijven cliënten negen maanden in behandeling. De groepssessies vinden wekelijks plaats en bestaan uit twee onderdelen van een uur. Het eerste uur van de bijeenkomst wordt gebruikt om eerst het huiswerk te bespreken en vervolgens voor een rondje waarin ieder groepslid vertelt of er de afgelopen week incidenten zijn geweest waarin men zich agressief gedragen heeft of dat er juist een risicovolle situatie is geweest waarin geen geweld is gebruikt. Tijdens het tweede uur kan één van deze situaties gedetailleerd worden uitgewerkt en worden gedragsalternatieven besproken en/of geoefend. Het tweede uur kunnen de therapeuten ook gebruiken om vaardigheden te oefenen of een thema te behandelen. Zij kiezen het onderwerp op grond van wat er actueel aan de orde is. Materiaal Bij de methode Niet meer door het lint horen een handleiding en werkboek. Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Niet meer door het lint * * * 5

6 Op basis van de methode Niet meer door het lint de methode Samen werken tegen agressie ontwikkeld specifiek toegesneden op Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld: Samen werken tegen agressie: een groepsbehandeling voor Turkse en Marokkaanse mannen met agressieregulatieproblemen, geschreven door Angela Busto-Puertas, Peter Steenkist en Arno Van Dam, uitgegeven in 2010 door MOVISIE in Utrecht. Ontwikkelaar Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant Postbus AJ Bergen op Zoom Contactpersoon Arno van Dam Onderbouwing De methode is vanuit theorie ontstaan en wordt in de praktijk verder ontwikkeld sinds De ontwikkelaars werken volgens de what works principes (Andrews e.a,, 1990) door maatwerk te leveren, aangepast aan de kenmerken van de cliënt en door de flexibiliteit van het behandelprogramma. De gefaseerde behandeling is gebaseerd op het stages of change model van Prochaska en DiClimente (1984, in: Dam et al., 2009), dat een aantal fases in de motivatie voor gedragsverandering onderscheidt. De groepsbehandeling is gebaseerd op het terugvalpreventiemodel van Marlatt en Gordon (1980, in: Dam et al., 2009). Met de agressieketen (Mulder, 1995 en Van Beek, 1999 in: Dam et al., 2009) worden in het programma alle facetten die tot het probleemgedrag leiden en het in stand houden in kaart gebracht. Vervolgens wordt met de cliënt onderzocht op welke momenten in de gedragsketen alternatief gedrag kan worden toegepast, zodat de keten niet meer uitmondt in het problematische gedrag. 3. Onderzoek praktijkervaringen Niet meer door het lint wordt toegepast in de geestelijke gezondheidszorg (ggz), binnen de maatschappelijke dienstverlening en een penitentiaire instelling. Uit een viertal uitgebreid beschreven casestudies (Dam et al., 2007) blijkt dat cliënten vooral veel gehad hebben aan de groep. In de groep voelden zij zich gesteund en was er veel herkenning. Zij zijn zich beter bewust van wat agressief gedrag bij hen ontlokt en hoe zij beter hiermee om kunnen gaan. Hun partners geven aan dat risicosituaties eerder worden herkend en dat zij hebben geleerd bij oplopende spanning een time-out te nemen. De professionals onderschrijven deze ervaringen. Zij onderscheiden wel een aantal valkuilen bij de groepsbehandeling, zoals het geweld als status in de groep en morele verontwaardiging van de therapeut. 6 * * * Niet meer door het lint

7 4. Effectonderzoek De effectiviteit van Niet meer door het lint is onderzocht met behulp van een veranderingsonderzoek met voor- en nameting (Berg, 2006). De resultaten laten zien dat het algemene niveau van lichamelijke en psychische klachten significant afneemt na drie maanden behandeling. Er is een significante afname van hostiliteit (vijandigheid) na drie en na zes maanden behandeling. De copingstijl die agressieve mannen toepassen, blijkt veranderd te zijn in significant minder expressie van emoties. 5. Samenvatting werkzame elementen De methode hanteert een meersporenaanpak, waarbij groepsbehandeling gecombineerd wordt met onder meer individuele gesprekken en relatiegesprekken. Via een uitgebreide intake aan de hand van gevalideerde vragenlijsten wordt in kaart gebracht van welk type dader sprake is, wat voor geweld gebruikt wordt in welke situaties, hoe de motivatie voor deelname is en of er nog andere problemen spelen. Door de groepscursus voelen cliënten zich door elkaar gesteund en ervaren ze herkenning met de andere groepsleden. Het carrouselmodel biedt binnen het groepsproces mogelijkheden om maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen. De psychomotore therapiesessie, die niet alleen vaardigheden aanleert, maar ook bijdraagt aan het vergroten van de groepscohesie. Het werken met een werkboek met opdrachten die passen bij de fase in de motivatie van de cliënt voor gedragsverandering. Het gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken. Aandacht voor terugvalpreventie via het terugvalpreventiemodel. Begeleiding door zowel een mannelijke als een vrouwelijke hulpverlener, die elk een aanvullende (voorbeeld)functie voor de groep vervullen. Het werken in seksehomogene groepen waardoor er gemakkelijker en vrijer wordt gepraat over problemen met de andere sekse en de herkenbaarheid op verschillende thema s groter is. Het werken met een aangepaste methode voor Turkse en Marokkaanse cliënten. Niet meer door het lint * * * 7

8 1. Beschrijving methode De beschrijving van de methode is gebaseerd op het volgende handboek en werkboek: Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. 1.1 Probleemomschrijving De methode Niet meer door het lint richt zich op het voorkomen van agressieve uitbarstingen. Met agressie wordt bedoeld: ieder gedrag dat op een ander individu gericht is en als onmiddellijk doel heeft de ander schade te berokkenen (Anderson & Bushman, 2002, in: Dam et al., 2009). De ontwikkelaars onderscheiden fysieke agressie, verbale agressie en materiële agressie. Onder fysieke agressie wordt verstaan: alle lijfelijke, op een andere persoon gerichte uitingen van agressiviteit. Hieronder vallen onder meer slaan, schoppen, verwonden, opsluiten en gedwongen seksuele intimiteit. Verbale agressie omvat op de persoon gerichte bedreigingen, kleinerende opmerkingen, chantage en scheldpartijen (Van Dijk et al., 1997, in: Dam et al., 2009). Onder materiële agressie wordt verstaan: alle geweld gericht tegen goederen. Er zijn verschillende typen geweld. In navolging van de beleidsnota Geweld op straat (1998, in: Dam et al., 2009) onderscheiden de ontwikkelaars huiselijk geweld en publiek geweld (Beke et al., 2001, in: Dam et al., 2009). Wanneer zowel huiselijk als publiek geweld gebruikt wordt, wordt in navolging van Lünnemann & Bruinsma (2005, in: Dam et al., 2009) de term algemeen geweld gebruikt. Huiselijk geweld Huiselijk geweld wordt omschreven als fysieke, mentale of seksuele mishandeling, waarbij inbreuk wordt gedaan op de persoonlijke integriteit van het slachtoffer door een persoon uit de directe sociale kring van het slachtoffer. Het kan hierbij gaan om de (ex-)partner, directe familie, of om vrienden (van de familie) van het slachtoffer (Van Dijk et al., 1997, in: Dam, 2009). Huiselijk geweld wordt overwegend gepleegd door mannen en komt voor in alle sociaaleconomische klassen en binnen alle culturen in de Nederlandse samenleving. Het is de meest voorkomende geweldsvorm in onze samenleving. Een derde van de moord- en doodslagincidenten vindt plaats in de familie- en relatiesfeer (Zoomer, 2001, in: Dam et al., 2009). 8 * * * Niet meer door het lint

9 Op huiselijk geweld rust nog steeds een maatschappelijk taboe en slachtoffers vinden het moeilijk om met het probleem naar buiten te komen. Geschat wordt dat slechts 12% van de huiselijk geweldsincidenten wordt gemeld bij de politie. Schattingen van het werkelijke aantal gevallen variëren van tot gevallen per jaar (Van Egten, 2005, in: Dam et al., 2009). Er worden drie vormen van huiselijk geweld onderscheiden: partnergeweld, kindermishandeling en oudermishandeling. Publiek geweld Publiek geweld is geweld dat zich op straat en in semipublieke ruimten afspeelt, exclusief het geweld tussen (ex-)partners, gezinsleden, familieleden en huisvrienden (Lünnemann & Bruinsma, 2005, in: Dam et al., 2009). Ook hier kan het zowel materieel, verbaal, seksueel als fysiek geweld betreffen. Onderzoek naar de omvang van publiek geweld beperkt zich vaak tot de bij de politie geregistreerde incidenten. De totale omvang van publiek geweld is niet bekend, maar op grond van slachtofferenquêtes van het CBS wordt geschat dat in ,4 geweldsdelicten per 100 inwoners van 15 jaar en ouder plaatsvonden (op een totaal van geweldsdelicten). Meer dan de helft van deze geweldsdelicten ( ) bestond uit bedreigingen. De aantallen door burgers ondervonden mishandelingen en seksuele delicten zijn respectievelijk en Lag het aantal geregistreerde geweldsdelicten (het aantal aangiftes) in 1993 nog op circa , in 2002 is dat aantal opgelopen tot bijna (ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ministerie van Justitie, 2003). Publiek geweld komt vooral voor in de woonwijk (35%), in het verkeer (24%) en in uitgaansgelegenheden (19%). De overige 22% vindt plaats in winkelcentra, op scholen, in het openbaar vervoer, bij sportevenementen of elders (Terlouw et al., 1999, in: Dam et al., 2009). Bij publiek geweld signaleren Beke en anderen (2001, in: Dam et al., 2009) dat er in tweederde van de gevallen sprake is van interactie tussen de betrokkenen, waarbij beiden zowel dader als slachtoffer zijn. Het gaat vaak om impulsieve en ondoordachte acties. In een derde van de gevallen is de actie eenzijdig, waarbij een willekeurig persoon slachtoffer wordt. Daders Cijfers over daders zijn niet te geven (wel over slachtoffers, zie boven) omdat de prevalentie van agressief gedrag meestal wordt berekend vanuit het standpunt van veiligheid en maatschappelijke overlast. Het aantal daders zal lager liggen dan het aantal slachtoffers, omdat daders meerdere slachtoffers kunnen maken. Daders van zowel huiselijk als publiek geweld zijn voornamelijk van het mannelijk geslacht (Hakkert, 2002, in: Dam et al., 2009). Exacte cijfers van geweld door vrouwen zijn in Nederland niet bekend. Op grond van Amerikaanse statistieken kan geconcludeerd worden dat slechts een klein deel van geweldsdelicten voor rekening van vrouwen komt, dat de intensiteit gemiddeld minder is en dat dit geweld vaker gericht is tegen de eigen kinderen (Transact, 2006, in: Dam et al., 2009). Wij nemen bij het beschrijven van de omvang van het probleem de informatie uit het handboek van de methode als uitgangspunt. Wanneer u wilt beschikken over meer actuele of gedetailleerde informatie, verwijzen wij u naar of Niet meer door het lint * * * 9

10 1.2 Doel van de methode De methode Niet meer door het lint heeft als doel een gedragsverandering bij de cliënt teweeg te brengen waardoor deze agressieve uitbarstingen kan voorkomen en problemen kan oplossen zonder daarbij gebruik te maken van agressie. De behandeldoelen worden met iedere cliënt samen SMART geformuleerd (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch en Tijdgebonden). 1.3 Doelgroep van de methode Doelgroep De doelgroep bestaat uit mannen met agressieproblemen. Aanmeldingen Verwijzingen naar het programma komen via de volgende kanalen. De huisarts. Naar aanleiding van geweld is een crisis ontstaan waarbij de dader meestal hulp zoekt om te voorkomen dat zijn partner hem verlaat, hij met justitie in aanraking komt of zijn werk verliest. De casemanagers van het Steunpunt Huiselijk Geweld, na het instellen van een tijdelijk huisverbod. De ggz, waar een deel van de aangemelde cliënten al in behandeling is voor een andere klacht. Het agressieprobleem kan secundair zijn. Soms blijkt de aanmeldklacht niet de primaire klacht te zijn en komt deze juist voort uit bestaande agressieproblematiek. Agressieproblemen kunnen ook verborgen problemen zijn die ergens in een behandeltraject zichtbaar worden. De reclassering, de verslavingszorg en het maatschappelijk werk. Bemoeizorg: geweldplegers worden actief benaderd als er binnen het Veiligheidshuis meldingen binnenkomen van recidiverend huiselijk geweld. Diversiteit De ontwikkelaars geven er de voorkeur aan voor allochtone daders en vrouwelijke daders aparte groepen op te zetten. De redenen hiervoor zijn dat de achtergronden, thematiek en in stand houdende factoren bij deze doelgroepen tamelijk specifiek zijn. Onder de noemer Samen werken tegen agressie is het bestaande Niet meer door het lint-behandelprotocol aangepast, zodat het beter aansluit bij de behoeften en de leermogelijkheden van Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld. De methode Samen werken tegen agressie komt aan de orde in paragraaf * * * Niet meer door het lint

11 1.4 Indicaties en contra-indicaties Geïndiceerd voor het behandelprogramma zijn plegers van zowel huiselijk geweld als publiek geweld die in enige mate gemotiveerd zijn. Veel deelnemers ervaren naast de agressieproblematiek ook andere klachten, zoals angst- en stemmingsstoornissen. Een contraindicatie geldt wanneer het geweld uitsluitend plaatsvindt onder invloed van middelen, er sprake is van ernstige psychiatrische klachten zoals psychose of acute suïcidaliteit, een ernstige stoornis in het autismespectrum of van matige tot diepe zwakbegaafdheid. Middelengebruik Het gebruik van middelen dient goed uitgevraagd te worden en waar mogelijk gecheckt bij anderen. Middelengebruik kan een belangrijke factor zijn in het ontstaan van agressie. Als geweld uitsluitend ontstaat onder invloed van middelengebruik, ligt het voor de hand om eerst het middelengebruik aan te pakken bij een daarin gespecialiseerde instelling. Als het geweld zowel onder invloed van middelen als in situaties zonder middelenmisbruik plaatsvindt, is het van belang om het middelengebruik veel aandacht te geven in de behandeling. 1.5 Aanpak Meersporenaanpak Niet meer door het lint volgt een meersporenaanpak. Naast de groepsbehandeling voor agressieve mannen vormen relatiegesprekken een vast onderdeel van het behandelprogramma. Verder kunnen eventueel hieraan de volgende modules worden toegevoegd. (Echt)parencommunicatietraining; een training waarin drie tot vijf (echt)paren volgens de methode Goldstein voor paren in 16 sessies oefenen met de vaardigheden: praten en luisteren, samen overleggen, uiten van boosheid en uiten van genegenheid. Een groep voor getraumatiseerde vrouwen; partners van agressieve mannen leren hier om te gaan met PTSS-verschijnselen en krijgen psycho-educatie over geweld in relaties. Individuele gesprekken; aan cliënten of hun partner kan ook een serie individuele gesprekken worden aangeboden, gericht op bijvoorbeeld de verwerking van trauma s. Medicamenteuze behandeling; cliënten met ernstige depressieve klachten, slaapproblemen, (rand)psychotische symptomen of ADHD worden verwezen voor een psychiatrisch consult en zo nodig op medicatie ingesteld. De reden voor de meersporenaanpak is dat er vaak problemen spelen op meer dan één gebied. Naast agressieproblematiek kunnen zich problemen voordoen op financieel of psychisch vlak, in de relatie met de partner of de opvoeding van kinderen en in het misbruik van middelen. Na een zorgvuldige probleeminventarisatie en risicotaxatie tijdens de intake worden vaak verschillende sporen tegelijk met soms meerdere instanties ingezet. Het is belangrijk om goed af te spreken wie dan de regie heeft over de totale behandeling. Een meersporenaanpak is in ieder geval geïndiceerd bij huiselijk geweld, omdat er dan per definitie meer partijen betrokken zijn. Niet meer door het lint * * * 11

12 De intake In de intakefase wordt aan de hand van gesprekken met de dader en diens eventuele partner een beeld gevormd van welk type dader er sprake is, wat voor soort geweld er wordt gebruikt in welke situaties, of er nog andere problemen zijn en wat de motivatie voor behandeling is. Er wordt tevens een aantal gevalideerde vragenlijsten (in het Nederlands vertaald) afgenomen met als doel gegevens uit de gesprekken te ondersteunen en als baseline te gebruiken voor therapie-evaluatie (alle in: Dam et al., 2009). Het doelgedrag van de behandeling wordt gemeten met de Buss-Durkee Hostility Inventory - Dutch (BDHI-D) (Lange et al. 1995). Het algemene klachtenniveau wordt gemeten met de Symptom Checklist-90 (SCL-90) (Arrindell & Ettema, 1986). Coping wordt gemeten met de Utrechtse Copinglijst (UCL) (Schreurs et al., 1993). Als er aanwijzingen zijn voor psychopathie, kan dit geobjectiveerd worden met behulp van de Psychopathy Check List revised (PCL-R) (Hare, 1991). Om de kans op recidive te objectiveren kunnen risicotaxatie-instrumenten, zoals de Historical Clinical Riskmanagement-20 (HCR-20) (Webster et al., 1997) en de Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-Safer) (Kropp et al., 2004), worden gebruikt. Carrouselmodel Niet meer door het lint hanteert het carrouselmodel en kent eens per drie maanden een in- en uitstroommoment. Bij een carrouselmodel wordt een programma volgens een vaste structuur in een bepaalde cyclus voor de groep herhaald en kunnen cliënten op vaste momenten in- en uitstromen (Deneer, 2001, 2004; Hakstege, 2004, in: Dam et al., 2009). Er is voor het carrouselmodel gekozen omdat behandeling van agressie in de regel langduriger moet zijn en maatwerk vereist (De Ruiter, 2007, in: Dam et al., 2009). Daarnaast biedt het carrouselmodel meer mogelijkheden om binnen het groepsproces maatwerk te leveren en de duur van de behandeling aan de individuele cliënt aan te passen. Met de cliënten wordt eens per drie maanden geëvalueerd of het verstandig is om te stoppen of weer drie maanden mee te doen. De evaluatie vindt plaats aan de hand van de ervaringen van de cliënt en diens partner, de bevindingen van de therapeuten en de uitslag op vragenlijsten. Door het halfopen karakter van de groep nemen ervaren én minder ervaren groepsleden deel. De behandelduur kan variëren van drie maanden tot twee jaar. Gemiddeld blijven cliënten negen maanden in behandeling. Het minimum aantal deelnemers aan de groep is zes, het maximum aantal deelnemers is tien. De groepsbijeenkomsten De groepssessies vinden wekelijks plaats en bestaan uit twee onderdelen van een uur. Het eerste uur van de bijeenkomst wordt gebruikt om eerst het huiswerk te bespreken en vervolgens voor een rondje waarin ieder groepslid vertelt of er de afgelopen week incidenten zijn geweest waarin men zich agressief gedragen heeft, of er agressie is opgebouwd of dat er juist een risicovolle situatie is geweest waarin geen geweld is gebruikt. De ervaringen van de groepsleden worden geplaatst in de hun bekende agressieketen en er worden alternatieven besproken hoe deze te onderbreken. 12 * * * Niet meer door het lint

13 Tijdens het tweede uur kan één van deze situaties gedetailleerd worden uitgewerkt in een delictscenario en worden gedragsalternatieven besproken en/of geoefend. Therapeuten kunnen het tweede uur ook gebruiken om vaardigheden (zoals probleem oplossen en communicatie) te oefenen of een thema (zoals man-vrouw verschillen, seksualiteit, de opvoeding van de kinderen) te behandelen. De therapeuten kiezen het onderwerp op grond van wat er actueel aan de orde is. Iedere vierde sessie staat in het teken van psychomotorische therapie (PMT). Deze bijeenkomst vindt plaats in een sportzaal en wordt geleid door een psychomotorisch therapeut. De PMT-sessie heeft onder andere tot doel: het leren herkennen van sensaties die te maken hebben met opkomende woede het leren herkennen en erkennen van eigen en andermans grenzen het leren omgaan met gevoelens van macht en onmacht. De sessie draagt ook bij aan het vergroten van de groepscohesie. Het werkboek De groepsleden krijgen bij aanvang het werkboek Niet meer door het lint. Het werkboek is opgezet aan de hand van het stages of change model van Prochaska en DiClemente (1984, in: Dam et al., 2009). Dit model (zie ook paragraaf 2.2) onderscheidt een aantal fases in de motivatie voor gedragsverandering. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit: Precontemplatiefase en contemplatiefase In de voorbeschouwingsfase (precontemplatie) is men zich nog niet bewust van een probleem en wordt niet overwogen om het gedrag te veranderen. In de overpeinzingsfase (contemplatie) weegt men de voor- en nadelen af om (binnen zes maanden) het gedrag te veranderen. De cliënt wordt bewust gemaakt van de voor- en nadelen van agressie en gedragsverandering (hoofdstuk Motivatie ). Voorbereidingsfase In deze fase neemt men zich voor om (binnen een maand) wat aan het gedrag te doen. De cliënt leert welke factoren leiden tot agressie en welke signalen aangeven dat spanning aan het oplopen is (hoofdstukken Doelstellingen, Bewustwording en Agressiescenario s ). Actiefase In deze fase vertoont men het nieuwe gedrag. De cliënt leert technieken om de agressie te stoppen (hoofdstuk Technieken om agressie te voorkomen ). In een later stadium van deze fase worden technieken geoefend om vaardigheden en alternatieve copingstrategieën aan te leren, om te voorkomen dat spanning hoog oploopt en uitmondt in een agressie-uitbarsting (hoofdstukken Gedachtetraining, Probleemoplossen, Communicatie, Assertiviteit, Communicatie met leidinggevenden ). Consolidatiefase In deze fase heeft men het nieuwe gedrag (al zes maanden) volgehouden. Het agressieve gedrag is afgenomen en er wordt aandacht besteed aan de kwaliteit van leven door uit te leggen hoe op een goede manier om te gaan met belangrijke anderen, belangrijke levensgebeurtenissen en de eigen levensgeschiedenis. De reden hiervoor is dat problemen op deze levensgebieden op termijn weer kunnen zorgen voor spanningsopbouw en mogelijk agressie (hoofdstuk Emoties, verleden, relaties en gezin ). Niet meer door het lint * * * 13

14 Terugvalfase Er wordt aandacht besteed aan het omgaan met dreigende terugval (hoofdstuk Terugvalpreventie ). Cliënten kunnen in het proces van gedragverandering wel eens terugvallen. Zij kunnen ook de fases in verschillende richtingen doorlopen (zie ook 2.2). De volgorde van het werkboek hoeft dus niet streng te worden aangehouden. Afhankelijk van de fase waarin een cliënt zit, kan er teruggegrepen worden op vorige hoofdstukken. In het groepsproces kan dat betekenen dat de groep als geheel weer terugkijkt naar een eerder behandeld hoofdstuk, namelijk als er in de groep discussie ontstaat over de wenselijkheid en mogelijkheden van gedragsverandering. In het geval dat deze twijfel ontstaat bij één of enkele deelnemers, kan de therapeut een individuele cliënt ook vragen nog eens aandacht te besteden aan een eerder hoofdstuk. De begeleiding De groep wordt begeleid door een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. Groepsleden accepteren gemakkelijker autoriteit van een mannelijke therapeut. Ze hebben soms moeite om zich in te leven in de motieven en belevingswereld van vrouwen. De vrouwelijke therapeut kan daar psycho-educatie over geven en als voorbeeld fungeren. De therapeuten hebben een directieve houding tijdens de groepssessies. Zij kunnen afwisselend individueel met een cliënt werken in het bijzijn van de groepsleden en de groepsleden op elkaar laten reageren. De nadruk ligt op de individuele benadering binnen de groep. Relatiegesprekken De relatiegesprekken als vast onderdeel van het behandelprogramma hebben meerdere doelen. Meer informatie verkrijgen over het probleemgedrag. De partner informeren over het doel en de werkwijze van de behandeling. Beoordelen of de partner en de eventuele kinderen zelf hulp nodig hebben. Een indruk krijgen van de stabiliteit van de relatie. Een belangrijk onderdeel is het aanleren van de time-out procedure, een techniek die bedoeld is om geweld tussen de partners te voorkomen. In de eerste fase van de behandeling zijn de relatiegesprekken bij voorkeur wekelijks. Als na (gemiddeld) twee tot vijf sessies de time-outprocedure goed kan worden toegepast, wordt de frequentie verlaagd naar één sessie per drie maanden, met als doel periodiek de voortgang met beide partners te evalueren. Als daar aanleiding toe is, worden tussendoor afspraken gemaakt of nemen cliënten deel aan een communicatietraining voor echtparen. 14 * * * Niet meer door het lint

15 1.6 Materiaal De volgende materialen zijn beschikbaar: Niet meer door het lint: handleiding, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Naast achtergrondinformatie over agressie en de behandeling ervan geeft dit boek ook adviezen voor psychotherapeuten over het gebruik van het werkboek. Zo worden onder meer de doelen, werkwijzen en mogelijke valkuilen van de verschillende opdrachten beschreven. Niet meer door het lint: werkboek, geschreven door Arno van Dam, Carola van Tilburg, Peter Steenkist en Margreet Buisman, uitgegeven in 2009 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. Aan de hand van cognitieve gedragstherapie wordt mannen met agressieproblemen een kader geboden waarbinnen het agressiegedrag op een actieve manier kan worden aangepakt (zie voor meer informatie 1.5). Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer, geschreven door Arno van Dam & Carola van Tilburg, in de serie Psychotherapie in Praktijk, uitgegeven in 2007 door Bohn Stafleu van Loghum in Houten. In deze publicatie is vooral casuïstiek beschreven en zijn gedeeltes van groepsessies letterlijk weergegeven. Bovenstaande publicaties zijn te bestellen via de website van de uitgever, of via de (internet)boekhandel. Samen werken tegen agressie: een groepsbehandeling voor Turkse en Marokkaanse mannen met agressieregulatieproblemen, geschreven door Angela Busto-Puertas, Peter Steenkist & Arno van Dam, uitgegeven in 2010 door MOVISIE in Utrecht. Met Samen werken tegen agressie is de methode Niet meer door het lint specifiek toegesneden op Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld. De handleiding beschrijft achtergronden van de doelgroep, uitgangspunten van de aanpak, praktische informatie over de aanpak en een draaiboek voor de bijeenkomsten met oefeningen voor de deelnemers. Deze handleiding is te bestellen via (tabblad Publicaties). Niet meer door het lint * * * 15

16 1.7 Benodigde competenties van de professional Competenties van de behandelaars Competente behandelaars vormen één van de belangrijkste voorwaarden voor een goede uitvoering van deze methode. De behandelaars dienen deskundig te zijn op het gebied van systeemtherapie, cognitieve gedragstherapie en groepstherapie. Daarnaast is affiniteit met de doelgroep en de problematiek een vereiste. De behandelaars moeten ook een directieve stijl hebben. Behandelaars zijn bovendien verantwoordelijk voor het groepsproces en moeten kunnen ingrijpen wanneer zij het proces niet meer therapeutisch achten. Ook moeten ze kunnen optreden in crisissituaties. Hun basishouding is empathisch. Ze leven zich in, tonen begrip en gaan niet in discussie met de cliënt over wat wel/niet goed voor hem is. Zij dienen erop te rekenen dat ze veel zullen moeten herhalen en veel achter de cliënten aan moeten zitten om teleurstelling en frustratie te voorkomen. Kennis van juridische aspecten met betrekking tot het uitwisselen van cliënteninformatie is noodzakelijk in de ketensamenwerking met politie, justitie en andere hulpverleners. Het behandelkoppel De groep wordt begeleid door een koppel. Idealiter voldoet een goedwerkend behandelkoppel aan de volgende eisen (Jongerius, 1993, in: Dam et al., 2009). gelijke deskundigheid symmetrische relatie, even rijp zijn gelijk referentiekader, karakterologische overeenkomsten en tegelijkertijd complementair zijn stabiele relatie met elkaar. Het is van belang dat de behandelaars elkaar in hun waarde laten en complementair werken (Snijders, 2006, in: Dam et al., 2009). Zij moeten elkaar goed kennen of willen leren kennen. Ze moeten weten wat ze aan elkaar hebben. Het is ook belangrijk dat zij de tijd nemen om de sessies goed voor te bereiden en na te bespreken. Je moet elkaar niet afvallen tijdens een sessie, maar het achteraf bespreken als er iets niet lekker liep (Neeleman & Van Hoeve, 1999, in: Dam et al., 2009). Supervisie, intervisie en training Aangezien ook de relatieontwikkeling van een therapeutenkoppel in fases verloopt, kan supervisie in de eerste samenwerkingsperiode ondersteunend zijn (Neeleman & Van Hoeve, 1999, in: Dam et al., 2009). Ter voorkoming van secundaire traumatisering dienen gevoelens van angst en onveiligheid openlijk in het team van de eigen instelling besproken te worden. Een goede teamcultuur en een wisselende caseload kunnen bijdragen aan preventie (Buijssen & Buis, 2003; Van Gael, 1999, in: Dam et al., 2009). Voor trainingen in de methode en supervisie kan men contact opnemen met GGZ Westelijk Noord-Brabant (zie 1.10 voor de contactgegevens). 16 * * * Niet meer door het lint

17 1.8 Overige randvoorwaarden Kwaliteitsbewaking Om het beloop van de behandeling te evalueren, worden behalve de rapportage van de cliënt en zijn partner en de klinische indrukken van de therapeuten ook vragenlijsten gebruikt (zie 1.5). Het verdient de voorkeur om de lijsten ter plekke te laten invullen. Als de vragenlijsten worden meegegeven, is het niet zeker of de cliënt zelf de lijsten invult en ook is de respons dan lager. Kosten van de interventie De kosten van de interventie zijn niet beschreven in het handboek. Ketensamenwerking Een goede werkrelatie met alle ketenpartners in de aanpak van huiselijk geweld politie, openbaar ministerie, gemeente, reclassering, vrouwenopvang, jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, algemeen maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg en natuurlijk de Steunpunten Huiselijk Geweld is van belang. Alle hulpverleners die betrokken zijn in een keten rond een systeem, moeten hun werkwijzen en interventiemethodes zoveel mogelijk op elkaar afstemmen. Als het goed is, zijn afspraken vastgelegd in convenanten, waarin onder meer werkprocessen en procedures over gegevensuitwisseling zijn uitgewerkt. 1.9 Overeenkomsten en verschillen met andere interventies De behandeling van agressief gedrag bevindt zich nog in een experimenteel stadium en er is nog geen eenduidig evidence-based behandelprotocol. Het zijn veelal cognitiefgedragstherapeutische interventies in combinatie met psycho-educatie. Gepubliceerde handboeken van methoden of programma s die worden gebruikt bij de behandeling van plegers van agressief gedrag (waaronder huiselijk geweld), zijn echter schaars of niet toegankelijk voor derden. Een uitzondering hierop vormt de Agressiehanteringstherapie. De Agressiehanteringstherapie De Agressiehanteringstherapie (AHT) heeft Arnold P. Goldstein s Aggression Replacement Training als uitgangspunt, maar is aangepast voor de behandeling van gewelddadige adolescenten en volwassenen in Nederlandse forensisch-psychiatrische settings. De therapie (die ook bekend is onder de naam Held zonder geweld) omvat 15 wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur, waarin de onderdelen Woedebeheersing, Sociale vaardigheden en Moreel redeneren aan de orde komen, en drie vijfwekelijkse terugkombijeenkomsten. De behandeling wordt gegeven aan groepen van vijf tot acht patiënten. Aan de therapie is ook een onderdeel Zelfregulatie vaardigheden toegevoegd. Hierdoor beschikken patiënten aan het eind van hun behandeling over een manier om problemen in de omgang met anderen zelf tot een oplossing te brengen. Voor klinische patiënten is naast de AHT nog een tweetal modulen ontwikkeld, namelijk Psychomotore therapie en Bewegingsagogie (Hornsveld, 2006). Niet meer door het lint * * * 17

18 Overeenkomsten en verschillen Zowel Niet meer door het lint als de AHT zijn cognitief-gedragtherapeutische groepstrainingen gericht op cliënten met agressieregulatieproblematiek. De interventies maken gebruik van overeenkomstige behandeltechnieken, zoals de inzet van rollenspel voor het oefenen van alternatief gedrag en het vergroten van sociale vaardigheid, oefeningen om lichamelijke spanning te verlagen en praktijkoefeningen. Psychomotore therapie maakt deel uit van beide interventies. Er bestaan echter ook verschillen. Niet meer door het lint beslaat in beginsel drie maanden in een eventueel te herhalen cyclus, waarbij de cliënten eens per drie maanden in- of uitstromen (carrouselmodel). De AHT kent een duur van 30 weken met een gesloten groep. Niet meer door het lint kent een vaste structuur waarbinnen de volgorde van de bijeenkomsten kan variëren. De therapeuten kunnen dit afstemmen op de fases van het stages of change model waarin de cliënt zich bevindt. AHT heeft een vast aantal sessies in een vaste volgorde met voor alle deelnemers een duidelijk begin en eind. De methoden verschillen al met al te veel in de aanpak om onderzoek naar de AHT als indirecte aanwijzing voor de effectiviteit van Niet meer door het lint te kunnen beschouwen Contactgegevens ontwikkelaar Geestelijke Gezondheidszorg Westelijk Noord-Brabant Postbus AJ Bergen op Zoom Contactpersoon Arno van Dam * * * Niet meer door het lint

19 2. Onderbouwing 2.1 De ontwikkelgeschiedenis van de methode De methode is vanuit theorie ontstaan en wordt in de praktijk verder ontwikkeld sinds Niet meer door het lint kende in een pilotfase. Twee van de ontwikkelaars, Arno van Dam en Carola van Tilburg, werken aan de doorontwikkeling van de methode met het toevoegen van traumabehandeling en psychomotore therapie. Angela Busto Puertas, Peter Steenkist en Arno van Dam van GGZ Westelijk Noord-Brabant hebben samen een aparte methode voor Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld ontwikkeld: Samen werken tegen agressie. Samen werken tegen agressie Voor Turkse en Marokkaanse plegers van huiselijk geweld is een specifiek traject ontwikkeld. De ontwikkelaars merkten namelijk in hun plegerbehandelingen dat de achterliggende dynamiek bij autochtone en allochtone geweldplegers wel dezelfde is, maar dat er verschillen zijn in een aantal ontlokkers van geweld en in stressoren die een rol spelen bij het ontstaan van gewelddadig gedrag. Sterker nog: volgens de ontwikkelaars blijken achtergronden, thema s en in stand houdende factoren bij allochtone geweldplegers zó specifiek te zijn, dat deze binnen de behandeling om bijzondere aandacht vragen. Zo spelen thema s als acculturatieproblematiek, waarden en normen in de eigen cultuur over geweld en seksualiteit en opvattingen over de rolverdeling tussen man en vrouw bij geweldplegers van Turkse en Marokkaanse afkomst een geheel eigen rol. Een deel van deze doelgroep ziet culturele aspecten zelfs als bepalend voor hun eigen agressieve gedrag (Busto & Steenkist, 2006, in: Busto Puertas et al., 2010). Bij deelname van allochtone mannen aan een groep met autochtone mannen zouden thema s als roddelcultuur, migratie, lichamelijke klachten, land en gezin van herkomst, waarden en normen uit de eigen cultuur, identiteitsverwarring, discriminatie en sociale omstandigheden in Nederland hoogstwaarschijnlijk ondersneeuwen, terwijl je er in een groep met alleen allochtone geweldplegers expliciet aandacht aan kunt besteden. Bovendien kun je de onderlinge herkenning op die manier gericht inzetten als belangrijke en werkzame groepsfactor. Een tweede overweging voor een aparte groep voor allochtone geweldplegers is dat een deel van hen een beperkte kennis van de Nederlandse taal heeft. In een algemene groep is het voor hen soms moeilijk om de gesprekken tijdens de bijeenkomsten te volgen, terwijl in een speciale groep qua taalgebruik en metaforen beter rekening gehouden kan worden met een basale kennis van het Nederlands. Ook kan er gericht gebruik gemaakt worden van visuele middelen om bepaalde onderwerpen te bespreken of toe te lichten. Een derde reden voor een aparte groep is dat allochtone geweldplegers om een specifieke benadering vragen, zowel als het gaat om motivering als in de communicatie tussen hulpvrager en hulpverlener (transculturele hulpverlening). Ook sluit de cognitieve gedragstherapie, waarop Niet meer door het lint stoelt, niet altijd direct aan bij allochtone geweldsplegers. Hierbij leren geweldplegers om verantwoordelijkheid te dragen voor hun gedrag, krijgen ze handvatten om met moeilijke situaties om te gaan en inzicht in het ontstaan van (partner)geweld. Allochtone Niet meer door het lint * * * 19

20 geweldplegers zijn niet altijd bekend of vertrouwd met de mogelijkheid van gedragsverandering via leerprincipes typerend voor de cognitieve gedragstherapie en de gevraagde actieve houding binnen de therapie. Bij allochtone geweldplegers duurt het over het algemeen langer voordat ze verantwoordelijkheid gaan ervaren voor gebeurtenissen en voordat ze hun eigen ervaringen gaan inbrengen in de groep. In de behandeling van allochtone geweldplegers is het daarom noodzakelijk om meer te improviseren met de cognitief-gedragstherapeutische technieken en de nadruk in eerste instantie te leggen op psycho-educatie en het oefenen van concrete gedragsalternatieven. De behandelfilosofie van beide methoden blijft verder wel dezelfde. Net als bij autochtone geweldplegers staan ook in de groep voor allochtone geweldplegers technieken en inzichtgevende thema s als time-out, cirkel van geweld, sociale vaardigheden en ontspanningsoefeningen centraal (Busto Puertas et al., 2010). 2.2 Onderbouwing van de probleemanalyse, doel, doelgroep en aanpak What works-principes Niet meer door het lint is gebaseerd op een onderzoek van Andrews et al. (1990) naar de forensische behandeling van delinquenten. De onderzoekers stellen daarin op basis van literatuuronderzoek dat behandelingen effectiever zijn naarmate ze meer voldoen aan de volgende what works principes. Risicoprincipe: de intensiteit van de behandeling moet worden aangepast aan het recidiverisico van de betreffende persoon. Bij een hoger risico zal een langere of intensievere behandeling geïndiceerd zijn. Omdat Niet meer door het lint geïndiceerd is voor recidiverende geweldplegers met veel bijkomende problematiek, mag de behandelduur niet te kort zijn. Een variabele behandelduur maakt het mogelijk om op de individuele verschillen in recidivegevaar in te spelen. Behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op verandering van de veranderbare risicofactoren van de individuele cliënt, dat wil zeggen onderdelen uit de risicotaxatie die te beïnvloeden zijn (het verleden is niet te beïnvloeden, maar bijvoorbeeld verslaving wel). In de intake voor Niet meer door het lint worden de risicofactoren zorgvuldig in kaart gebracht, zodat daar in de behandeling op ingespeeld kan worden. Responsiviteitsprincipe: de behandeling moet worden aangepast aan de leermogelijkheden van de cliënt. Het werkboek van Niet meer door het lint is op een redelijk eenvoudige manier geschreven, waardoor het voor veel mannen goed te begrijpen is. Bovendien hoeft het boek niet strikt gevolgd te worden, maar kunnen er uit het boek onderwerpen gekozen worden die het beste aansluiten bij de problematiek en leermogelijkheden van de deelnemer. Behandelingsintegriteitsprincipe: behandelingen werken alleen maar als de behandelaars ook daadwerkelijk doen wat ze volgens het model moeten doen en als daar voldoende controle op is door het voortdurend evalueren van de effecten van de behandelingen. Niet meer door het lint wordt systematisch geëvalueerd door middel van effectonderzoek en intervisiebijeenkomsten. 20 * * * Niet meer door het lint

21 De what works principes komen ook terug in Niet meer door het lint door maatwerk te leveren, aangepast aan de kenmerken van de cliënt en door de flexibiliteit van het behandelprogramma. Cognitief-gedragstherapeutische technieken De Ruiter en Veen deden in 2005 eveneens onderzoek naar de werkzaamheid van plegerhulpverlening. Zij vonden verschillen in effectiviteit tussen programma s voor algemeen geweld en partnergeweld, die richtinggevend kunnen zijn voor de ontwikkeling van behandelprogramma s voor agressief gedrag (Ruiter & Veen, 2005). Behandelprogramma s voor algemeen geweld bevatten cognitief-gedragstherapeutische technieken zoals stimulusherkenning, het leren onderscheiden van emoties, het bijstellen van cognitieve vertekeningen van het gedrag van anderen en van het onnodig verhogen van de spanning, probleemoplossingvaardigheden en sociale vaardigheden. Deze methoden blijken effectief te zijn en te resulteren in een afname van agressief gedrag. Onderzoek naar de relatie tussen type dader en effectiviteit is nog wel gewenst. De meeste behandelprogramma s voor relationeel geweld bestaan uit psycho-educatie met betrekking tot sekserolpatronen en macht- en controlestrategieën en cognitiefgedragstherapeutische technieken zoals het aanleren van gedragsalternatieven, het versterken van communicatievaardigheden, empathietraining en het leren nemen van verantwoordelijkheid. De effectstudies naar deze behandelingen zijn vooral uitgevoerd in de forensische setting en laten over het algemeen een gering effect zien (Ruiter & Veen, 2005). Mogelijk heeft dit te maken met het accent dat in deze trainingen gelegd wordt op het verkrijgen van inzicht in relaties door middel van psycho-educatie en empathietraining. Deze abstracte vorm van leren sluit wellicht niet aan bij de impulsieve stijl van deze cliënten. Op basis van deze bevindingen bevelen De Ruiter en Veen aan om ook bij relationeel geweld interventies te gebruiken die in de programma s voor algemeen geweld toegepast worden. Het trainen van vaardigheden sluit waarschijnlijk meer aan bij de behoefte van deze populatie aan concrete handvatten dan relatief abstracte informatie. Op grond van literatuuronderzoek en meta-analyses van effectstudies concluderen De Ruiter en Veen verder dat de in Nederland veel uitgevoerde kortdurende interventies van ongeveer acht sessies niet zinvol zijn. Het vraagt geduld en tijd om ingesleten gedragspatronen bij mensen met vaak forse persoonlijkheidsproblematiek, soms gecombineerd met middelengebruik, te veranderen. Mede op basis van deze onderzoeksbevindingen maakt Niet meer door het lint gebruik van cognitief-gedragstherapeutische technieken en is de methode georganiseerd volgens het carrouselmodel. Daardoor is het mogelijk om een langer durende interventie aan te bieden en daarin maatwerk te leveren. Gefaseerde behandeling De gefaseerde behandeling van Niet meer door het lint is gebaseerd op het stages of change model van Prochaska en DiClimente (1984, in: Dam et al., 2009). Dit model onderscheidt de volgende fases in de motivatie voor gedragsverandering (zie ook 1.5): Niet meer door het lint * * * 21

22 1. een voorbeschouwingsfase (precontemplatie) 2. een overpeinzingsfase (contemplatie) 3. een beslisfase (voorbereiding) 4. een uitvoerfase (actie) 5. een volhoudfase (consolidatie) 6. een terugvalfase. De fases zijn in de vorm van een cirkel gezet omdat de meeste mensen in een proces van gedragsverandering wel eens terugvallen. Ook kunnen mensen de fases in verschillende richtingen doorlopen. Iemand heeft bijvoorbeeld besloten zijn gedrag te veranderen maar merkt in de uitvoeringsfase dat het zoveel moeite kost dat hij opnieuw gaat overwegen of hij wel wíl veranderen. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit. In fase 1 en 2 kunnen therapeuten helpen met het maken van kosten-batenanalyses van het gedrag. In fase 3 kan er een behandelplan gemaakt worden, in fase 4 kan geoefend worden met nieuw gedrag en in fase 5 kan gewerkt worden aan een terugvalpreventieplan waar ook rekening gehouden wordt met terugval. In fase 6 kan dan de terugval gerelativeerd worden door disfunctionele cognities over terugval aan te pakken. Nieuwe deelnemers kunnen zich bij de instroom in elk van de vijf bovengenoemde behandelings- of motivatiefases bevinden. De ene deelnemer kan al gemotiveerd zijn om te stoppen met geweld en openstaan voor gedragsalternatieven, terwijl de andere deelnemer nog twijfelt over de onwenselijkheid van zijn gedrag. Het gaat erom dat de behandelaar hier met zijn aanbod steeds bij aansluit. Bij de laatstgenoemde deelnemer is het afwegen van de te maken keuze aan de hand van voor- en nadelen de beste interventie, terwijl je met de eerste 22 * * * Niet meer door het lint