Incidentie van suïcidepogingen. Methoden van suïcide(pogingen) Verhoogd risico na een suïcidepoging. Definitie van een suïcidepoging

Transcriptie

1 Incidentie van suïcidepogingen Naast de hoge incidentie van dodelijke slachtoffers van suïcidaal gedrag vormt het voorkomen van niet-dodelijke suïcidepogingen in België een aanzienlijk probleem. De incidentie van pogingen in Vlaanderen is minstens tienmaal hoger dan de incidentie van suïcides. In Vlaanderen bedroeg de incidentie van suïcidepogingen die medisch via spoedopnamediensten aangemeld worden, in het laatste decennium gemiddeld 158 per inwoners per jaar, wat neerkomt op gemiddeld 26 suïcidepogingen per dag 4. Hierbij is een aanzienlijk geslachtsverschil te vinden: de gemiddelde jaarincidentie is voor vrouwen 192 per inwoners en voor mannen 125 per inwoners. Het suïcidale gedrag van vrouwen kent in verhouding dus minder vaak een dodelijke afloop dan dat van mannen. Wat de leeftijd betreft, blijkt de meerderheid (ongeveer 85%) van de pogingen ondernomen te worden voor de leeftijd van 50 jaar. Het suïcidale gedrag blijkt bij ouderen, vooral mannen, dodelijker dan in jongere leeftijdsgroepen. Methoden van suïcide(pogingen) Figuren 2 en 3 geven de meest gehanteerde methoden in Vlaanderen weer voor suïcide en suïcidepogingen. Ophanging, wurging en verstikking zijn voor suïcide de meest gehanteerde methoden bij zowel vrouwen als mannen. Bij suïcidepogingen wordt door beide geslachten hoofdzakelijk een toevlucht gezocht tot zelfvergiftiging (waarbij respectievelijk 61% vrouwen en 51% mannen het vaakst barbituraten, benzodiazepines, sedatieven en hypnotica gebruiken 4 ). Verhoogd risico na een suïcidepoging De signaalwaarde van een suïcidepoging wordt vaak sterk onderschat. Ten onrechte wordt suïcidaal gedrag zonder dodelijke afloop al snel als minder ernstig of zuiver aandachtszoekend gedrag beschouwd. Suïcidepogers vormen echter de belangrijkste risicogroep voor suïcidaal gedrag op een later tijdstip 5. De kans op een volgende poging bedraagt bijna 40%. Ongeveer drie vierde van de personen KERNPUNTEN Vlaanderen kent een hoge incidentie van zelfdoding. Conform internationale data is er een ontgrijzende trend waar te nemen waarbij de hoge suïcidecijfers bij oudere mannen aan het dalen zijn. Hoogbejaarde mannen (85 jaar of ouder) vormen echter een vaak vergeten risicogroep. Homoseksuelen, nabestaanden na een zelfdoding, patiënten met suïciale pogingen in het verleden, patiënten na een recente psychiatrische opname en oudere mannen hebben een verhoogd risico. De verklaring voor suïcidaal gedrag is multifactorieel waarbij zowel biologische en psychologische predispositiefactoren als psychiatrische en sociale factoren een belangrijke rol spelen. Wat biologische risicofactoren betreft, is de verminderde werking van het serotonerge systeem sterk geassocieerd met suïcidaliteit. Suïcidaal gedrag komt zelden voor zonder psychiatrische stoornissen, waarbij de associatie tussen stemmingstoornissen en suïcidaal gedrag het sterkst is. Uit Vlaams onderzoek blijkt dat aanpassingsstoornisen bij adolescenten tot een zeer kort fataal suïcidaal proces kunnen leiden. De Vlaamse overheid heeft, in antwoord op de hoge suïcidecijfers, een Vlaams actieplan suïcidepreventie ontwikkeld dat na 2010 geëvalueerd zal worden. die opnieuw een suïcidepoging ondernemen, doet dit binnen hetzelfde jaar 4. Internationaal onderzoek toont dat het risico op suïcide na een poging tot veertig keer hoger is 6. De herhaling van suïcidepogingen blijkt heel sterk geassocieerd met het risico op suïcide. Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat 1% van de pogers binnen het jaar suïcide pleegt en 10% op een later moment 7. Definitie van een suïcidepoging In Europa is de definitie van een suïcidepoging gebaseerd op deze die werd opgesteld in het kader van een WHO-studie: Een handeling met een niet-fatale afloop, waarbij een individu Figuur 2: Gehanteerde methoden bij suïcide, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest (bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid). andere vrouwen mannen Figuur 3: Gehanteerde methoden bij suïcidepogingen, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest (bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid). andere vrouwen mannen in het verkeer springen verdrinking in het verkeer vuurwapens ophanging vergiftiging scherp voorwerp ophanging vergiftiging 0% 20% 40% 60% 80% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Huisarts Nu februari 2010; 39(1) 13

2 SUÏCIDAAL GEDRAG Epidemiologie en risicofactoren G. PORTZKY, S. VAN AUTREVE, K. VAN HEERINGEN SAMENVATTING Uit epidemiologische studies blijkt dat zelfdoding een belangrijke doodsoorzaak is bij jongeren en volwassenen in Vlaanderen en dat de Vlaamse incidentie van suïcidaal gedrag hoog is. Conform de internationale gegevens is er ook in Vlaanderen sprake van een ontgrijzende trend waarbij de hoge suïcidecijfers bij oudere mannen aan het dalen zijn. Dit neemt echter niet weg dat oudere mannen een belangrijke risicogroep blijven voor zelfdoding. Naast ouderen is er evidentie voor een verhoogd risico op suïcidaal gedrag bij homoseksuelen, nabestaanden, patiënten die recentelijk ontslagen zijn na een psychiatrische opname en patiënten die eerder een suïcidepoging hebben ondernomen. De oorzaken en risicofactoren van suïcidaal gedrag kunnen aan de hand van het biopsychosociaal verklaringsmodel worden toegelicht. Dit model is gebaseerd op de empirische evidentie dat suïcidaal gedrag multifactorieel bepaald is door predispositie (biologische en psychologische traits ) in combinatie met toestandsgebonden, tijdelijke stressoren (sociale en psychiatrische states ) en drempelverlagende of uitlokkende factoren. De hoge suïcidecijfers in Vlaanderen hebben duidelijk gemaakt dat de preventie van suïcidaal gedrag noodzakelijk is. Vanuit de Vlaamse overheid is er dan ook werk gemaakt van een Vlaams actieplan suïcidepreventie dat loopt van 2006 tot 2010, waarna geëvalueerd zal worden welke verdere preventiestrategieën toegepast moeten worden. Deze review geeft een overzicht van de recente wetenschappelijke inzichten en empirische bevindingen over suïcidaal gedrag. Het is een inleiding op een reeks artikels over zelfdoding die in de eerstvolgende nummers van Huisarts Nu gepubliceerd zullen worden. G. Portzky, psycholoog, Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, UGent; S. Van Autreve, psycholoog, Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, UGent; K. van Heeringen, psychiater, Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, UGent. Correspondentie: gwendolyn.portzky@ugent.be Belangenconflict: niets aangegeven Deze reeks over suïcide kwam tot stand met de steun van de Vlaamse Gemeenschap, meer bepaald het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Portzky G, van Autreve S, van Heeringen K. Suïcidaal gedrag: Epidemiologie en risicofactoren. Huisarts Nu 2010;39: op de dertiende plaats wereldwijd; voor zelfdoding bij vrouwen neemt ons land een nog ongunstigere positie in, namelijk een negende plaats 1. In Vlaanderen plegen iedere dag gemiddeld drie Vlamingen suïcide. Suïcide is in Vlaanderen de eerste doodsoorzaak bij mannen tussen 25 en 49 jaar en bij vrouwen tussen 25 en 39 jaar (met respectievelijk 25% en 18% van de sterfgevallen in deze leeftijdsgroepen). Na verkeersongevallen is suïcide bij jongeren de tweede doodsoorzaak 2. Figuur 1 toont het voorkomen van zelfdoding in Vlaanderen in 2007 naargelang leeftijd en geslacht. In dat jaar pleegden 984 Vlamingen suïcide. Het suïcidecijfer ligt bij mannen duidelijk veel hoger dan bij vrouwen. Bijna drie vierde van de suïcides gebeurt door mannen. Het suïcidale gedrag van mannen is dus veel letaler dan dat van vrouwen. De gemiddelde leeftijd van mannen die suïcide plegen, is 49 jaar; bij vrouwen is dat 55 jaar. Hoogbejaarde mannen plegen het vaakst suïcide, al liggen de cijfers beduidend lager dan in de jaren daarvoor. Er is internationaal sprake van een ontgrijzende trend tijdens de laatste helft van de twintigste eeuw waarbij de gemiddelde leeftijd van overlijden door suïcide is gedaald. Hoogbejaarde mannen (85 jaar of ouder) blijven echter een vaak vergeten risicogroep. Gedurende het laatste decennium is er geen significante (dalende of stijgende) trend vast te stellen in de incidentie van zelfdoding in Vlaanderen 3. In 2006 en 2007 lag het aantal suïcides bij mannen wel beduidend lager dan de jaren voorheen. Voor vrouwen wordt geen significante verandering vastgesteld. Figuur 1: Suïcidecijfers Vlaanderen 2007 volgens geslacht en leeftijd (bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid) mannen vrouwen EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Incidentie van zelfdoding Zelfdoding is een omvangrijk probleem dat wereldwijd jaarlijks één miljoen slachtoffers telt. Iedere veertig seconden zou ergens in de wereld een zelfdoding plaatsvinden. Europa is het werelddeel met het hoogste suïcidecijfer; België scoort hierbij hoog boven het Europese gemiddelde. Volgens een internationale vergelijking staat België wat zelfdoding bij mannen betreft, jaar 5-9 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 85+ jaar 12 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

3 opzettelijk en weloverwogen een ongewoon gedrag stelt of initieert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (of zelfvernietiging). Of het is een handeling met een niet-fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaarde therapeutische dosis, met de bedoeling via de actuele of verwachte fysieke gevolgen verlangde veranderingen te bewerkstelligen 8. Aangezien deze definitie aangeeft dat er geen expliciete suïcidale intentie of doodswens aanwezig moet zijn om van een suïcidepoging te kunnen spreken en er gelijkenissen zijn met de kenmerken van automutilatie, dienen we te benadrukken dat automutilatie niet als suïcidepoging kan worden beschouwd, omdat het gekenmerkt wordt door multipele, herhalende episodes en het habituele aspect. Hoewel suïcidepogingen ook herhaald kunnen worden, betreft het hier geen habitueel gedrag. Gegevens uit de huisartsenpraktijk De gegevens die zijn verzameld door huisartsen die participeren aan de Continue Morbiditeitsregistratie Peilstations Nederland, geven een zicht op de klachten waarmee patiënten zich tussen 1984 en 2007 vóór hun suïcide of suïcidepoging bij de huisarts presenteerden. Hieruit blijkt dat 60% van de patiënten (meer vrouwen dan mannen) die suïcidaal gedrag hadden gesteld, in behandeling was bij de huisarts vanwege depressieve klachten. In 90% van de gevallen werd een antidepressivum voorgeschreven en 65% van de langdurig depressieve patiënten werd verwezen naar een psychiater of centrum voor geestelijke gezondheidszorg. In de maand vóór het suïcidaal gedrag had de helft van de patiënten nog contact gehad met de huisarts 9. Men concludeert dat huisartsen depressieve patiënten adequaat behandelen en verwijzen, maar men adviseert om vaker het initiatief te nemen om over suïcidale gedachten te spreken. Voor Vlaanderen geven de huisartsenpeilpraktijken aan dat tussen en de incidentie van suïcidepogingen voor zowel mannen (van 67/ naar 71/ ) als vrouwen (van 131/ naar 141/ ) is toegenomen, maar dat deze toename niet significant was 10. Ook in Vlaanderen blijkt dat 60% van de patiënten met suïcidaal gedrag hun huisarts had opgezocht in de maand voor de suïcidedaad; in het jaar voor de suïcidedaad was de helft van de patiënten in behandeling voor een mentale stoornis 11. OORZAKEN EN RISICOFACTOREN Beschermende en risicoverhogende factoren Algemeen kan men stellen dat mensen die suïcide willen plegen, een einde willen maken aan een als ondraaglijk ervaren situatie zonder uitzicht op verbetering in de toekomst. Zij hebben geen hoopvol perspectief voor de nabije en verre toekomst, zitten vast en zien geen uitweg meer. Onderzoek heeft uitgewezen dat suïcidaliteit een erg complex en multifactorieel bepaald probleem is 12. Suïcidaal gedrag ontstaat altijd vanuit een combinatie en cumulatie van verschillende oorzaken en risicofactoren. In het verklarend biopsychosociaal model, zoals in figuur 4 weergegeven, wordt een onderscheid gemaakt tussen predispositie/ voorbeschikkende kwetsbaarheid versus toestandsgebonden stressoren. Suïcidaal gedrag kan worden gezien als het resultaat van onderliggende, permanent aanwezige factoren (traits) die gelijktijdig samen voorkomen met toestandsgebonden, tijdelijke risicofactoren (state) in afwezigheid van beschermende factoren 13,14. Essentieel hierbij is Figuur 4: Een verklarend model voor suïcidaal gedrag. Genetische belasting Biologische factoren Psychologische factoren Trait Vroege levenservaringen (serotonine) (cognitieve en persoonlijkheidskenmerken) + Sociale stressoren Psychiatrische factoren State Pesten Werkloosheid Verlieservaringen Drempelverhogende factoren* - *Drempelverlagend Media Voorbeelden suïcide in omgeving Beschikbaarheid middelen Psychopathologie ouders Gebrekkige sociale steun *Drempelverhogend Kennis en attitude (G)GZ Toegankelijkheid (G)GZ Sociale steun Diagnostiek en behandeling Drempelverlagende factoren* Suïcidaal gedrag + 14 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

4 het onevenwicht tussen beschermende en risicoverhogende factoren. De trait -afhankelijke kwetsbaarheid houdt in dat er een persistente predispositie voor suïcidaal gedrag is die kan worden beschreven in termen van biologische en psychologische karakteristieken. State -afhankelijke factoren betreffen stressorgeïnduceerde karakteristieken zoals psychiatrische en sociale variabelen. Dit verklarend model beschrijft ook factoren die de drempel tussen suïcidale gedachten en het overgaan tot suïcidaal gedrag kunnen bepalen 14. Drempelverhogende factoren zijn beschermend en kunnen voorkomen dat een suïcidale persoon overgaat tot suïcidaal gedrag. Onder meer sociale ondersteuning en verschillende factoren met betrekking tot de (geestelijke) gezondheidszorg, waartoe ook de huisarts binnen de eerste lijn behoort, zijn drempelverhogende factoren. Zo zal een correcte kennis en positieve attitude van de suïcidale patiënt ten aanzien van de (geestelijke) gezondheidszorg beschermend zijn doordat er sneller professionele hulp wordt gezocht. Drempelverlagende factoren of triggers zijn uitlokkende factoren zoals blootstelling aan suïcidaal gedrag via vrienden of de media, beschikbaarheid van middelen tot suïcidaal gedrag en een gebrek aan sociale ondersteuning. De verschillende componenten van het model worden hierna verder besproken, gevolgd door een evidence-based overzicht van de meest relevante risicofactoren. Biologische factoren Er zijn minstens drie neurobiologische systemen die een rol spelen in de pathofysiologie van suïcidaal gedrag 15 : 1) hyperactiviteit van de hypothalamo-hypofysaire as; 2) disfunctie van het serotonerge neurotransmissiesysteem en 3) excessieve activiteit van het noradrenerge neurotransmissiesysteem. Het eerste en laatste systeem kunnen omwille van hun betrokkenheid in de respons op stressvolle gebeurtenissen beschreven worden als state -afhankelijke risicofactoren. Een verminderde werking van het serotonerge systeem, zoals aangetoond door postmortemhersenonderzoek, functionele neurobeeldvorming en onderzoek van bloedplaatjes en cerebrospinaal vocht, is sterk geassocieerd met suïcidaliteit 16 ; uit verder onderzoek blijkt dat het functioneren van het serotonerge systeem in belangrijke mate genetisch wordt bepaald. Het bestaan van een familiale voorbeschiktheid voor suïcidaal gedrag wordt dan ook in verband gebracht met kandidaatgenen die betrokken zijn bij het serotoninemetabolisme 12. Psychologische factoren Impulsiviteit Suïcidaal gedrag is, vooral bij jongeren, dikwijls geassocieerd met impulsiviteit. Het zijn hierbij vooral suïcidepogingen die vaak impulsief ondernomen worden, zonder dat er een uitvoerige planning aan voorafgegaan is 17. Impulsiviteit blijkt niet enkel uit onderzoeksstudies, maar ook in de klinische setting. Voor de hulpverlener is impulsiviteit vaak het persoonlijkheidskenmerk dat de grootste aandacht en zorg vraagt in de preventie van suïcidaal gedrag. Dat is ook een van de redenen waarom suïcidaal gedrag vaak zo moeilijk te voorspellen is. Het is echter belangrijk erop te wijzen dat, zoals aangegeven door Williams en Pollock 18, impulsiviteit een psychologische variabele is die helpt om de waarschijnlijkheid en intensiteit van suïcidaal gedrag te begrijpen, maar geen verklaring kan bieden voor de keuze voor dat specifieke (suïcidaal) gedrag over andere gedragingen/ mogelijkheden. Cognitieve factoren Voor verschillende cognitieve factoren is bewezen dat ze geassocieerd zijn met suïcidaliteit, waaronder dichotoom denken, een beperkt probleemoplossend vermogen en hopeloosheid. Ook het geheugen zou een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van suïcidaliteit. Dichotoom denken houdt in dat er een tendens is tot zwartwitdenken. Het gaat hier om een denkpatroon in termen van alles of niets. De mogelijkheid tot nuancering is slechts in geringe mate aanwezig. Dichotoom denken is verantwoordelijk voor uitspraken zoals zonder haar kan ik niet leven of als ik gebuisd ben, is mijn leven om zeep. De neiging tot dichotoom denken is ook bij ieder van ons aanwezig, maar suïcidale personen ontbreken de flexibiliteit om dichotoom denken te modereren of negeren 13. Het probleemoplossend vermogen blijkt vaak beperkt te zijn bij suïcidaliteit. De studie van Orbach et al. toonde dat suïcidepogers meer passief en afhankelijk van anderen reageren, minder veelzijdig en relevant zijn in de oplossingen die ze aangeven en minder rekening houden met de gevolgen op langere termijn 19. Wanneer men dan geconfronteerd wordt met negatieve gebeurtenissen en problemen, zal het vinden van een uitweg en oplossing moeilijk zijn. Er is ook meer evidentie dat de manier waarop een persoon zijn verleden herinnert, geassocieerd is met zijn probleemoplossend vermogen. Suïcidale personen blijken slechts beperkte, weinig genuanceerde herinneringen te hebben van vroegere interpersoonlijke ervaringen 20,21. Ze zijn geneigd zich hun levensgebeurtenissen te herinneren op een samenvattende en overgeneraliserende manier. Succesvol probleemoplossend gedrag is nochtans ook afhankelijk van de kwaliteit van herinneringen. Specifieke herinneringen zijn goed bruikbaar als hulpbron doordat ze gedetailleerd zijn en meer informatie geven waaruit oplossingen kunnen worden gegenereerd. Wanneer men enkel gegeneraliseerde herinneringen heeft, beschikt men over weinig concrete hints (voorbeelden, leidraden) over hoe om te gaan met de huidige crisis. Dit vormt een belangrijke bijdrage aan het gevoel dat er geen ontsnapping meer is. Eens dit gevoel veralgemeend wordt naar de toekomst, stijgt de hopeloosheid, terwijl de inschatting van redding in de toekomst daalt 18. Hopeloosheid speelt een zeer belangrijke rol in suïcidaliteit. Wanneer een persoon zich verslagen voelt en weinig kans op ontsnapping ziet, is hij uitermate kwetsbaar. Hét element dat zo n situatie omzet in een suïcidale crisis is de afwezigheid of het gebrek aan reddingsfactoren. De term hopeloosheid geeft Huisarts Nu februari 2010; 39(1) 15

5 aan dat er geen positieve toekomstvoorstellingen zijn en dat in de toekomst niets zal veranderen. Deze gevoelens worden niet als tijdelijk en voorbijgaand ervaren, maar als altijd geldend en onveranderlijk 18. Een belangrijke vraag hierbij is of hopeloosheid het verminderd vermogen om aan positieve dingen te denken inhoudt of het meer denken aan negatieve zaken in de toekomst, of beide? Suïcidale personen zouden volgens onderzoek vooral problemen hebben om positieve gebeurtenissen te verwachten voor de toekomst 22. Hopeloosheid bij suïcidale personen betekent dus niet dat ze voor zichzelf meer negatieve gebeurtenissen verwachten in de toekomst. Sociale factoren Gezinskenmerken en sociaal netwerk Er zijn een aantal factoren in de sociale sfeer en de gezinssfeer die het risico op suïcidaliteit kunnen doen toenemen, zoals een lage sociaaleconomische status, een laag inkomen en armoede, ouderlijke psychopathologie, een familiegeschiedenis van suïcidaal gedrag, fysiek en/of seksueel misbruik en slechte gezinscommunicatie 23. Elk van deze factoren kunnen het risico verhogen; het betekent dus niet dat al deze factoren aanwezig moeten zijn. Even belangrijk is de wetenschap dat suïcide en suïcidepogingen in alle milieus en sociaaleconomische situaties kunnen voorkomen. Het sociale netwerk waartoe men behoort, kan zowel een beschermende als een negatieve invloed uitoefenen. Vooral bij jongeren is het contact met school- en klasgenoten, vrienden, leeftijdsgenoten en leerkrachten van groot belang. Relationele problemen met vrienden, leeftijdsgenoten en partners kunnen dan weer belangrijke uitlokkende factoren zijn. Traumatische levenservaringen Stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen spelen een niet onbelangrijke rol in de pathogenese van suïcidaliteit. Het kan hierbij gaan om zowel stressvolle gebeurtenissen die zich kort voor de suïcidale daad hebben voorgedaan en vooral een trigger -effect hebben op het suïcidaal gedrag, als om traumatische levensgebeurtenissen die zich in de kindertijd, adolescentie of later hebben afgespeeld en de kwetsbaarheid (in het ontwikkelen van suïcidaliteit op latere leeftijd) van het individu hebben beïnvloed. Over de stressvolle ervaringen die zich kort voor de suïcidale daad hebben voorgedaan, onderzochten Cooper et al. de frequentie, timing en het type van levensgebeurtenissen bij adolescente en jongvolwassen suïcideslachtoffers (15-24 jaar) met en zonder psychiatrische stoornis 24. Zo bleek dat suïcide geassocieerd is met levensgebeurtenissen in de laatste drie maanden voor het overlijden en voornamelijk in de laatste week. Meer specifiek kwamen vooral interpersoonlijke en forensische (arrestatie, vonnis, beschuldiging,...) levensgebeurtenissen frequenter voor bij suïcideslachtoffers. Beschikbaarheid van middelen De associatie tussen alcohol- en/of drugsmisbruik en suïcide is veelvuldig aangetoond. Beide gedragingen vertonen gelijkaardige risicofactoren en bij een groot aantal suïcideslachtoffers was er inderdaad sprake van alcohol- en/of drugsmisbruik 25. Ook bij personen zonder afhankelijkheid of misbruik wordt vaak alcohol ingenomen net voor of tijdens het suïcidale gedrag, waardoor een desinhiberend effect wordt bekomen en het fataal suïcidaal gedrag meer waarschijnlijk wordt. De beschikbaarheid van middelen kan dan ook een risicoverhogende of uitlokkende factor zijn. Wanneer een impulsieve persoon suïcidaal is, kan de vlotte toegang tot bepaalde middelen vaak al volstaan om suïcidaal gedrag uit te lokken. Voorbeelden van suïcidaal gedrag in de omgeving Blootstelling aan voorbeelden van suïcidaal gedrag kan een drempelverlagende factor zijn 26. Het gaat hierbij niet alleen om voorbeelden vanuit de directe omgeving zoals familie of vrienden, maar ook in de media. Het weergeven van suïcide in de media kan een invloed hebben op suïcidaal gedrag als uitlokkende of drempelverlagende factor. Zo ging onderzoek in Engeland na of een ernstige overdosis paracetamol in een bekend televisiedrama een effect had op het voorkomen van suïcidaal gedrag 27. In de week na de uitzending bleek het aantal suïcidepogingen te zijn gestegen met 17% en in de tweede week met 9%. Stijgingen van suïcidepogingen met paracetamol waren duidelijk aanwezig. Vooral bij jongeren wordt de relatie tussen media/berichtgeving en het risico op suïcidaal gedrag steeds meer onderstreept 28. Psychiatrische factoren Psychiatrische kenmerken vormen een erg belangrijk aspect van de suïcideproblematiek. Epidemiologische studies en psychologische autopsieonderzoeken waarmee het gedetailleerd onderzoek naar oorzaken in series van individuele suïcide slachtoffers wordt bedoeld hebben aangetoond dat psychiatrische factoren zeer vaak aanwezig zijn bij suïcidaal gedrag. Meer zelfs, suïcidaal gedrag blijkt zeer zeldzaam in afwezigheid van een psychiatrische problematiek. Uit het psychologische autopsieonderzoek van Gustafsson en Jacobsson blijkt dat 96 van de 100 suïcideslachtoffers ten minste één psychiatrische stoornis hadden 29. Psychologisch autopsieonderzoek bij Vlaamse adolescenten gaf zelfs aan dat bij alle jonge suïcideslachtoffers een psychiatrische diagnose kon worden vastgesteld 30. In wat volgt, gaan we dieper in op de psychiatrische stoornissen die bij onderzoek het vaakst bij suïcidaal gedrag zijn vastgesteld, namelijk stemmingsstoornissen, schizofrenie, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen en eetstoornissen. Stemmingsstoornissen Stemmingsstoornissen blijken het vaakst voor te komen bij suïcidaal gedrag. Het psychologisch autopsieonderzoek van Henriksson et al. gaf bijvoorbeeld aan dat de meest voorkomende diagnose bij suïcideslachtoffers stemmingsstoornissen was 31. Het betrof 59% van de gevallen. 16 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

6 Stemmingsstoornissen blijken ook frequent gediagnosticeerd te worden bij jonge suïcideslachtoffers. Flisher concludeert in een overzicht van zeven psychologische autopsieonderzoeken dat bijna alle jongeren die suïcide pleegden, op het moment van hun overlijden aan een psychiatrische stoornis leden 32. Stemmingstoornissen kwamen daarbij het meeste voor. Ook het psychologisch autopsieonderzoek bij Vlaamse adolescenten geeft aan dat stemmingstoornissen het vaakst gediagnosticeerd worden bij jonge suïcideslachtoffers, namelijk bij 68,5%. Een belangrijke bevinding was tevens dat bij 21% van de jonge suïcideslachtoffers een aanpassingsstoornis met depressieve stemming werd gevonden 26. Deze diagnose bleek uit verdere analyse geassocieerd met een kort fataal suïcidaal proces met een gemiddelde duur van nauwelijks drie maanden tussen de eerste suïcidegedachten tot de uiteindelijke suïcide, en dit bij jongeren bij wie geen enkele eerdere indicaties van emotionele of gedragsmatige problemen kon worden teruggevonden 33. Dit is een klinisch zeer relevante bevinding omdat aanpassingsstoornissen vaak gerelateerd zijn aan minder ernstige psychiatrische symptomen ten gevolge van een reactie op een stressveroorzakende factor en een vrij positieve uitkomst hebben. Dit resultaat wijst erop dat de diagnose van een aanpassingsstoornis een grondige assessment van suïcidaliteit vereist. Schizofrenie Het risico op suïcide bij jonge patiënten met schizofrenie is veertig keer groter dan bij de algemene populatie 34. Suïcide is de voornaamste doodsoorzaak bij patiënten met schizofrenie. Vier tot 13% van de patiënten met schizofrenie pleegt suïcide en 25 tot 50% onderneemt een suïcidepoging 35. Epidemiologische gegevens duiden dat ongeveer 80% van de patiënten met schizofrenie een depressieve episode meemaakt in het leven 36. Afhankelijkheid van een middel Zoals eerder gesteld, is er een belangrijke associatie tussen afhankelijkheid van alcohol en andere middelen en suïcidaal gedrag, zowel bij volwassenen als bij adolescenten 37,38. Murphy concludeert dat ongeveer 2 tot 5% van de mensen met alcoholafhankelijkheid suïcide pleegt 39. De prevalentie hierbij zou bij mannen hoger liggen dan bij vrouwen. Het is voornamelijk de comorbiditeit met een depressieve stoornis die het risico op suïcidaal gedrag verhoogt bij middelenafhankelijkheid 40. Het is ook duidelijk dat de functie van alcohol, en mogelijk ook van andere middelen, belangrijke gelijkenissen vertoont met de functie van suïcidaal gedrag zelf, namelijk het (tijdelijk) ontsnappen aan een ondraaglijke situatie en het ontvluchten van de realiteit en het bewustzijn van een problematische situatie 25. Persoonlijkheidsstoornissen Ook persoonlijkheidsstoornissen vormen een belangrijke risicofactor voor suïcidaliteit. Het risico bij persoonlijkheidsstoornissen zou zelfs vergelijkbaar zijn met depressie en schizofrenie. Het zouden voornamelijk borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn die een verhoogd risico vertonen 41. Dyck et al. zagen dat bij suïcidepogingen vaak een antisociale persoonlijkheidsstoornis voorkomt, maar dan enkel bij mannelijke suïcidepogers 42. Bij vrouwen kon het verband niet worden vastgesteld. De borderlinepersoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door een grote mate van autodestructief gedrag. Meer dan drie vierde van de onderzochte borderlinepatiënten heeft een voorgeschiedenis van suïcidepogingen 43. Naast suïcidaal gedrag komt ook habituele automutilatie vaak voor bij deze groep van patiënten. Eetstoornissen Eetstoornissen zijn geassocieerd met een sterk verhoogde mortaliteit. De belangrijkste oorzaak van overlijden bij anorexia nervosa is, naast uithongering, suïcide 44. Anorexia nervosa heeft de hoogste gestandaardiseerde mortaliteitsratio voor suïcide van alle psychiatrische stoornissen 45. Wat suïcidepogingen betreft, heeft Vlaams onderzoek aangetoond dat er bij 14,6% van de patiënten met een eetstoornis een voorgeschiedenis van suïcidepogingen is: 23% bij patiënten met boulimia nervosa en 13,5% bij patiënten met anorexia nervosa 46. Risicofactoren bij ouderen Het is belangrijk om aan te geven dat er in de oudere leeftijdsgroep nog enkele specifieke risicofactoren voorkomen die het risico op suïcide kunnen verhogen, zoals alleen leven, fysieke ziekte, veranderingen door pensioen, depressieve stoornis of verlies van onafhankelijkheid. Bovenop de algemene risicofactoren bieden deze factoren een verklaring voor het verhoogde risico op suïcide bij deze groep. Depressieve stoornis Een depressieve stoornis komt ook frequent voor bij suïcidale jongeren en volwassenen en kan worden beschouwd als één van de belangrijkste risicofactoren voor suïcidaal gedrag. Bij ouderen is de associatie tussen depressie en suïcide echter nog sterker en komt depressie nog vaker voor. Ongeveer drie vierde van de oudere suïcideslachtoffers leed op het moment van de zelfdoding aan een depressie. Binnen deze groep is de tijdige detectie van depressie vaak een probleem. Depressie wordt bij ouderen dikwijls niet of niet tijdig opgemerkt of wordt verward met normale reacties op verlies of ziekte. In de oudere leeftijdsgroep lijken depressieve reacties het meest begrijpelijk of aannemelijk omwille van redenen zoals ziekte, verlies van een partner, eenzaamheid of sociaal isolement. Maar hierdoor wordt het ook vaak als normaal ervaren dat de oudere neerslachtig, moedeloos of somber is waardoor niet wordt opgemerkt dat er sprake is van een depressie, zodoende dat de situatie niet voldoende ernstig wordt ingeschat. Fysieke ziekte Binnen de oudere leeftijdsgroep is de kans op lichamelijke aandoeningen en ziektes uiteraard hoger dan bij jongeren of Huisarts Nu februari 2010; 39(1) 17

7 volwassen en vormen ze een specifieke risicofactor voor suïcidaliteit. De angst voor langzame aftakeling, voor een langdurig en pijnlijk ziekbed of voor oncontroleerbare pijn kan hierbij vaak heel hoog zijn. Alleen leven/scheiding/weduwe(naar) Vooral mannelijke bejaarde suïcideslachtoffers blijken vaker gescheiden of weduwnaar te zijn of leefden alleen op het moment van de zelfdoding. Het verlies van een partner met wie men jarenlang heeft samengeleefd, kan gepaard gaan met angst voor sociaal isolement, eenzaamheid en aanpassingsmoeilijkheden. Wanneer de verwerking van het verlies depressieve kenmerken gaat vertonen, wordt de kans op suïcide groter. Het is voornamelijk de opeenstapeling van verlieservaringen die de draagkracht niet meer kunnen compenseren. Veranderingen door pensioen Hoewel op rust gaan voor velen een periode betekent waarin er eindelijk voldoende tijd is voor familie, vrienden en hobby s, brengt dit toch een aantal veranderingen met zich mee die niet altijd zo evident en gemakkelijk zijn. Zo kan op rust gaan een belangrijke verandering in de sociale status en rol betekenen wanneer men een succesrijke carrière had met een invloedrijke positie. Het wegvallen van deze positie kan gepaard gaan met gevoelens van zelfdepreciatie of waardeloosheid. Ook op financieel vlak kunnen er belangrijke veranderingen zijn die vaak een aanpassing in levensstijl vragen. Ten slotte zijn er grote veranderingen naar tijdsbesteding toe; vaak is er plots een overvloed aan tijd die niet altijd in te vullen is. Verlies van onafhankelijkheid, mobiliteit of cognitieve functies Ouder worden kan gepaard gaan met het langzame verlies van lichamelijke of cognitieve functies die maken dat de mobiliteit, onafhankelijkheid en autonomie afneemt en men afhankelijk wordt van anderen. Ook dit verlies kan een bron zijn van gevoelens van zelfdepreciatie, waardeloosheid of schaamte. Het is vooral de psychologische betekenis van ziekte en afhankelijkheid die zwaar kan doorwegen, omdat men de anderen niet tot last wil zijn en de eigen onafhankelijkheid wil bewaren. Dit zou sterk samenhangen met personen die veel waarde hechten aan mobiliteit, vitaliteit en autonomie en die het moeilijk kunnen krijgen wanneer ze hulp nodig hebben. Andere risicogroepen Naast de ouderen zijn er nog andere risicogroepen. Zo blijken homoseksuelen een verhoogd risico te hebben op suïcidaal gedrag. Dit zou gerelateerd zijn aan negatieve psychosociale ervaringen door het effect van sociale vergelijking. Ook andere factoren zoals interpersoonlijke conflicten door seksuele oriëntatie, middelenmisbruik, weglopen van huis en zichzelf identificeren als homoseksueel op jonge leeftijd, zouden een rol spelen 47. Nabestaanden van een suïcideslachtoffer kunnen zelf risico lopen op psychiatrische problematiek, gecompliceerde rouw, suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. Enerzijds kan dit verhoogde risico gerelateerd zijn aan mogelijke erfelijke invloeden op het familiaal voorkomen van psychiatrische stoornissen en suïcidaal gedrag 48 ; anderzijds kan de verlieservaring op zich bijdragen aan het ontstaan van psychiatrische problematiek. Confrontatie met plots overlijden verhoogt immers aanzienlijk het risico op het ontstaan van psychiatrische complicaties 49. Nabestaanden van suïcideplegers zullen, nog sterker dan bij andere plotse overlijdens, zoeken naar het antwoord op de waarom-vraag en geconfronteerd worden met schuld- en schaamtegevoelens. Nu is er wel meer aandacht voor de emotionele gevolgen van een overlijden dan vroeger, maar nabestaanden hebben nog steeds te maken met het taboe dat rust op psychiatrische pathologie en suïcide, waardoor negatieve reacties uit de omgeving vaak voorkomen. Ook het samenleven met iemand met ernstige psychiatrische problemen en de vaak traumatische omstandigheden rond een zelfdoding kunnen het risico op gecompliceerde rouw bij nabestaanden verhogen 48. Vooral gecompliceerde rouw is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidaal gedrag bij nabestaanden, waardoor de preventie van gecompliceerde rouw een belangrijk aandachtspunt is 50. Aangezien een vroegere suïcidepoging de belangrijkste risicofactor is voor zelfdoding, moet men bij patiënten met (een) suïcidepoging(en) in het verleden aandachtig blijven voor signalen van verlaagde stemming en uitingen van suïcidale en/of hopeloze ideaties. Ook patiënten die recent zijn ontslagen uit residentiële psychiatrische behandeling, hebben een verhoogd risico op suïcidaal gedrag. Zij kunnen het moeilijk hebben om de veilige en gestructureerde setting van de opname te verlaten en terug te leren omgaan met de dagelijkse realiteit. Er mag dus niet verondersteld worden dat een opname het risico op suïcidaliteit helemaal wegneemt. Overzicht relatief belang van risicofactoren De tabel geeft een overzicht van het relatieve belang van de risicofactoren voor suïcidaal gedrag. Per risicofactor staan de minimum en maximum odds ratio-waarde volgens de verschillende studies vermeld. Het gaat om psychologische autopsiestudies waarbij suïcideslachtoffers werden vergeleken met een controlegroep uit de algemene bevolking. Uit het overzicht kunnen we afleiden dat het suïciderisico sterk verhoogt wanneer er reeds psychiatrische behandeling heeft plaatsgevonden. Dit betekent echter niet dat behandeling van psychiatrische stoornissen op zich het risico op suïcide verhoogt. Wanneer we suïcideslachtoffers vergelijken met psychiatrische patiënten die geen suïcide hebben gepleegd, zien we immers dat suïcideslachtoffers veel minder behandeling hebben gekregen en dit juist een risicofactor is 51,52. Bij de interpretatie van deze odds ratio is het dus belangrijk te weten dat de studies vermeld in de tabel over vergelijkingen gaan met de algemene bevolking. Het is evident dat psychiatrische behandeling meer voorkomt bij suïcideslachtoffers dan bij de algemene bevolking. 18 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)

8 Tabel: Overzicht relatief belang van risicofactoren voor suïcidaal gedrag 23, Psychiatrische stoornis: depressieve stoornis afhankelijkheid van middelen angststoornissen eetstoornissen Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderlinepersoonlijkheidsstoornis OR range (min. max.) 32,7-37,5 12,0-41,5 3,2-8,5 3,1-9,0 14,2 MAATREGELEN TER PREVENTIE VAN SUÏCIDAAL GEDRAG Aangezien suïcidaliteit een erg complex en multifactorieel bepaald probleem is, is de preventie van deze problematiek op alle niveaus (primaire, secundaire en tertiaire preventie) een moeilijk en omvangrijk gegeven. Tot de primaire preventie behoren de algemene bevolkingsstrategieën die gericht zijn op het voorkomen van omstandigheden waarin of als gevolg waarvan zich suïcidaal gedrag kan ontwikkelen. Met betrekking tot de primaire preventie van suïcidaliteit wordt aangegeven dat de volgende strategieën belangrijk zijn: de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg verhogen; de preventie, detectie en behandeling van depressie; de aanpak van desinhiberende middelen en beschikbaarheid van middelen; de rol van de media; de preventie gericht naar risicogroepen en preventieprogramma s op scholen gericht naar mentaal welzijn. Vlaams actieplan suïcidepreventie De ongunstige situatie in Vlaanderen op het vlak van de prevalentie van suïcidaal gedrag benadrukt de grote nood aan een 6,5 2,7-5,4 Lichamelijke ziekte 1,8-3,5 Familiale psychopathologie 4,0-11,0 Psychiatrische behandeling 21,3-30,4 Suïcidaal gedrag in familie 3,9-4,6 Voorgeschiedenis van suïcidepogingen 13,0-59,4 Fysiek misbruik kindertijd 5,7-13,2 Seksueel misbruik kindertijd 4,8-6,5 Slechte relatie met ouders 2,1-6,3 Gewelddadig gedrag ouders 4,7 Negatieve levensgebeurtenissen 4,0-7,4 Alleen leven 2,9-4,0 Werkloos 3,5-9,4 Laag inkomen 1,8-5,1 Schulden 8,1-9,0 Impulsiviteit 5,3-5,5 Sociale vaardigheid 0,4-0,5 Gezonde levensstijl 0,5 suïcidepreventieplan. Het Vlaams actieplan suïcidepreventie heeft als gezondheidsdoelstelling de sterfte door suïcide bij mannen en vrouwen tegen 2010 te verminderen met 8% tegenover 2000 dankzij een daling van het aantal suïcidepogers, een daling van het aantal personen met suïcidale gedachten en gedragingen, en een daling van het aantal personen met een depressie 59. Deze gezondheidsdoelstelling kan door middel van een actieplan gerealiseerd worden dat steunt op de volgende vijf strategieën: 1) het bevorderen van de geestelijke gezondheidszorg met betrekking tot het individu en de maatschappij; 2) het bevorderen van laagdrempelige telezorg; 3) het bevorderen van deskundigheid van professionelen en optimaliseren van de netwerking; 4) het uitlokken van suïcide tegengaan door middel van duidelijke berichtgeving in pers, beschikbaarheid van wapens verminderen; en 5) aandacht voor specifieke doelgroepen, waaronder mensen die een suïcidepoging hebben ondernomen, vroegdetectie en diagnose van psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, herval van depressie tegengaan, aandacht voor kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen, specifieke acties voor homo s en lesbiennes, en specifieke acties voor nabestaanden na zelfdoding en nabestaanden in het algemeen. Na 2010 zal worden geëvalueerd of de gezondheidsdoelstelling is behaald en welke verdere preventiestrategieën toegepast moeten worden. Literatuur 1 WHO. Suicide statistics. Global charts. prevention/suicide/charts/en/index.html (laatst geraadpleegd op 5 januari 2010). 2 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Ministerie Vlaamse Gemeenschap. Leeftijdsspecifieke sterftecijfers Vlaams Gewest, (laatst geraadpleegd op 5 januari 2010). 3 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Ministerie Vlaamse Gemeenschap. Evolutie sterfte door suïcide. be/gestandaardiseerde-suicidesterfte.aspx (laatst geraadpleegd op 5 januari 2010). 4 Van Rijsselberghe L, Portzky G, Van Heeringen K. De epidemiologie van suïcidepogingen in Vlaanderen. Jaarverslag Universiteit Gent: Eenheid voor Zelfmoordonderzoek, Owens D, Horrock J, House A. Fatal and non-fatal repetition of selfharm. Br J Psychiatry 2002;181: Neeleman J. A continuum of premature death. Meta-analysis of completing mortality in the psychosocially vulnerable. Int J Epidemiol 2001;30: Zahl D, Hawton K. Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of patients. Br J Psychiatry 2004;185: Bille-Brahe U, Schmidtke A, Kerkhof A, et al. Background and introduction to the study. In: Kerkhof A, Schmidtke A, Bille-Brahe U, et al. (red.) Attempted suicide in Europe: Findings from the Multicentre study on Parasuicide by the WHO Regional Office for Europe. Leiden: DSWO Press, 1994: Marquet R, Donker G. Huisartsenzorg in cijfers: Praten over suïcidegedachten. Huisarts Wet 2009;52: Bossuyt N, Van Casteren V. Epidemiology of suicide and suicide attempts in Belgium: results from the sentinel network of general practitioners. Int J Public Health 2007;52: Van Casteren V, Van der Veken J, Tafforeau J, Van Oyen H. Suicide and attempted suicide reported by general practitioners in Belgium Acta Psychiatr Scand 1993;87: Huisarts Nu februari 2010; 39(1) 19

9 12 Hawton K, Van Heeringen K. Suicide. Lancet 2009;373: Mann J, Waternaux C, Haas G, Malone K. Toward a clinical model of suicidal behaviour in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999;156: Van Heeringen C. Suicide in adolescents. Int Clin Psychopharmacol 2001;16:S1-S6. 15 van Heeringen C. The Neurobiology of suicide and suicidality. Can J Psychiatry 2003;48: Träskman-Bends L, Mann JJ. Biological aspects of suicidal behaviour. In: Hawton K, van Heeringen K (red.). The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley, Williams M. A cry of pain. Understanding suicide and self-harm. Harmondsworth: Penguin, Williams M, Pollock L. Psychology of suicidal behaviour. In: Hawton K, van Heeringen K (red.). The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley, Orbach I, Bar-Joseph H, Dror N. Styles if problem-solving in suicidal individuals. Suicide LifeThreat Behav 1990;20: Williams JMG, Broadbent K. Autobiographical memory in suicide attempters. J Abnorm Psychol 1986;95: Williams JMG, Dritshel BH. Emotional disturbance and specifity of autobiographical memory. Cogn Emot 1988;2: Macleod AK, Rose GS, Williams JMG. Components of hopelessness about the future in parasuicide. Cognit Ther Res 1993;17: Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Risk factors for serious suicide attempts among youths aged 13 through 24 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35: Cooper J, Appleby L, Amos T. Life events preceding suicide by young people. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37: Kerkhof A. Afhankelijkheid van middelen en suïcidaliteit. In: van Heeringen C. (red). Handboek Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom, Evans E, Hawton K, Rodham K. Factors associated with suicidal phenomena in adolescents: A systematic review of population-based studies. Clin Psychol Rev 2004;24: Hawton K, Deeks J, Altman D, et al. Effects of a drug overdose in a television drama on presentation to hospital for self-poisoning: Time series and questionnaire study. Br Med J 1999;318: Gould M, Jamieson P, Romer D. Media contagion and suicide among the young. Am Behav Sci 2003;46: Gustafsson L, Jacobsson L. On mental disorder and somatic disease in suicide: A psychological autopsy study of 100 suiciders in Nothern Sweden. Nord J Psychiatry 2000;54: Portzky G, Audenaert K, van Heeringen K. Suicide among adolescents. A psychological autopsy study of psychiatric, psychosocial and personality-related risk factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40: Henriksson M, Aro H, Martunnen M, et al. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150: Flisher AJ. Annotation: mood disorder in suicidal children and adolescents: recent developments. J Child Psychol Psychiatr 1999;40: Portzky G, Audenaert K, van Heeringen K. Adjustment disorder and the course of the suicidal process in adolescents. J Affect Disord 2005; 87: De Hert M, Peuskens J. Suïcide en schizofrenie, risicofactoren en implicaties voor behandeling. Tijdschr Psychiatr 1997;39: Meltzer H. Treatment of suicidality in schizophrenia. In: Hendin H, Mann J. (red.) The clinical science of suicide prevention Ann N Y Acad Sci 2001; 932: Fenton WS. Depression, suicide and suicide prevention in schizophrenia. Suicide Life Threat Behav 2000;30: Callahan J. Blueprint for an adolescent suicidal crisis. Psychiatr Ann 1993;23: Bukstein O, Brent D, Perper J, Moritz G. Risk factors for completed suicide among adolescents with a lifetime history of substance abuse: a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1993;88: Murphy G. Psychiatric aspects of suicidal behaviour: substance abuse. In: Hawton K, van Heeringen K. (red.) The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley, Aharonovich A, Liu X, Nunes E, Hasin D. Suicide attempts in substance abusers: Effects of major depression in relation to substance use disorders. Am J Psychiatry 2002;159: Linehan M, Rizvi S, Welch S, Page B. Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Personality disorders. In: Hawton K, van Heeringen K (red). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley, Dyck RJ, Bland R, Newman S, Orn H. Suicide attempts and psyciatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatr Scand 1988;77: van Heeringen C, Kerkhof AJFM. Richtlijnen voor de behandelingen van suïcidaliteit. In: van Heeringen K, Kerkhof AJFM (red.). Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Sullivan P. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170: Vervaet M. Traits and eating disorders: associations with cognitive and behavioural characteristics. [Doctoraatsthesis]. Universiteit Gent: Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, van Heeringen C, Vincke J. Suicidal acts and ideation in homosexual and bisexual young people: a study of prevalence and risk factors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;35: de Groot M, Andriessen K. Nabestaanden. In: van Heeringen C. (red). Handboek Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom, Woof W, Carter Y. The grieving adult and the general practitioner: a literature review in two parts (part 1). Br J Gen Pract 1997;47: Latham A, Prigerson H. Suicidality and bereavement: complicated grief as psychiatric disorder presenting greatest risk for suicidality. Suicide Life Threat Behav 2004;34: Cavanagh J, Owens D, Johnstone E. Suicide and undetermined death in south east Scotland. A case-control study using the psychological autopsy method. Psychol Med 1999;29: Brent D, Perper J, Goldstein C. Risk factors for adolescent suicide. A comparison of adolescent suicide victims with suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988;45: Brent D, Perper J, Moritz G, et al. Psychiatric risk factors for adolescent suicide: A case-control study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32: Shaffer D, Gould M, Fisher P, et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Beautrais A. Risk factors for suicide and attempted suicide among young people. Aust N Z J Psychiatry 2000;34: Cheng A, Chen Y, Chen C, Jenkins R. Psychosocial and psychiatric risk factors for suicide. Case-control psychological autopsy study. Br J Psychiatry 2000;177: Chen E, Chan W, Wong P, et al. Suicide in Hong Kong: a case-control psychological autopsy study. Psychol Med 2006;36: Wong P, Chan W, Chen E, et al. Suicide among adults aged 30-49: A psychological autopsy study in Hong Kong. BMC Public Health 2008; 8: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Ministerie Vlaamse Gemeenschap. Gezondheidsdoelstelling depressie en zelfdoding. (laatst geraadpleegd op 5 januari 2010) 20 Huisarts Nu februari 2010; 39(1)