Budgetplan hulp begeleiding 2017 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Transcriptie

1 Budgetplan hulp begeleiding 2017 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Persoonsgegevens Aanvrager Naam Adres Geslacht M V Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer adres Burgerservicenummer Mobiel nummer Gegevens van uw hulpverlener Naam aanbieder Naam Voorletters Burgerservicenummer Geslacht M V Telefoonnummer adres Is hulpverlener een familielid in de eerste of tweede graad? Mobiel nummer Familieleden eerste graad: uw (ex-)echtgenoot of (ex-)echtgenote of de persoon met wie u samenwoont en met wie u een geregistreerd partnerschap of een samenlevingscontract heeft, (adoptie/pleeg/stief/schoon)ouders, (adoptie/pleeg/stief)kinderen, schoonzonen en schoondochters. Familieleden tweede graad: broers, zussen, zwagers en schoonzussen, grootouders, kleinkinderen. Beschrijf hieronder hoe de ondersteuning er uit ziet die u met een PGB wenst in te kopen Wat wilt u met de hiervoor beschreven ondersteuning bereiken? Pagina 1 van 6

2 Waarom kiest u voor een PGB? Vul het onderstaande schema in voor elk van de producten waarvoor u een Pgb aanvraagt. Bij omvang vult u het aantal uren of dagdelen per week in waarop u ondersteuning nodig heeft. Bij kortdurend verblijf geeft u het aantal etmalen aan die u op een logeeradres wil verblijven per periode. U kunt de periode hierbij zelf aangeven, bijvoorbeeld week, maand of jaar. Ga altijd uit van een gemiddelde omvang per periode. Bij totaal aantal vult u het totaal aantal uren, dagdelen of etmalen in voor de gehele periode tussen begindatum en einddatum. U telt dus alle uren, dagdelen of etmalen bij elkaar op. Individuele begeleiding begindatum Begeleiding in groepsverband begindatum einddatum einddatum omvang uren per week omvang dagdelen per week Totaal aantal uren Totaal aantal uren Kunt u zelf zorgen voor vervoer naar de locatie voor begeleiding in groepsverband?, omdat Kortdurend verblijf begindatum einddatum omvang etmalen per week Totaal aantal uren Soort hulpverlener Individuele Begeleiding Uren per week Max. uurtarief tot Max. uurtarief per Door u afgesproken uurtarief (1) Kosten per maand ZZP er of freelancer Zorgprofessional Niet professional Familielid in de eerste of tweede graad uur 35,84 37,09 uur 28,67 29,67 uur 28,67 29,67 uur 13,46 13,93 uur 7,17 11,61 Pagina 2 van 6

3 Soort hulpverlener Begeleiding in groepsverband Dagdelen per week Max. tarief per dagdeel tot Max. tarief per dagdeel vanaf (2) Door u afgesproken tarief per dagdeel (1) Kosten per maand ZZP er of freelancer Zorgprofessional Niet professional Familielid in de eerste of tweede graad 44,30 45,85 Soort hulpverlener kortdurend verblijf Aantal etmalen Max. tarief per etmaal tot Max. tarief per etmaal vanaf Door u afgesproken tarief per etmaal (1) Kosten ZZP er of freelancer Zorgprofessional Niet professional Familielid in de eerste of tweede graad (1) 101,00 104,50 80,80 83,63 80,80 83,63 80,80 83,63 20,20 83,63 Het afgesproken tarief met uw hulpverlener kan hoger zijn dan het maximale tarief dat de gemeente vergoedt. Dat betekent dat u het verschilbedrag uit eigen middelen moet betalen aan de sociale verzekeringsbank. U krijgt maximaal het tarief per uur, dagdeel of etmaal dat de gemeente ter beschikking stelt. (2) Het maximum tarief per dagdeel begeleiding in groepsverband is hoger ( 51,37 of 41,09 per dagdeel) indien vervoer van en naar de dagbestedingslocatie noodzakelijk is. De hierna gestelde vragen en stellingen hebben betrekking op de persoon die het PGB beheert. In de regel zal dat de aanvrager zijn. In gevallen waarin de aanvrager niet in staat is om zelfstandig het PGB te beheren kan iemand uit de nabijheid of een wettelijk vertegenwoordiger namens de aanvrager het PGB beheren. In dat geval hebben de onderstaande verklaringen betrekking op degene die het PGB daadwerkelijk beheert. Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de rechten en plichten die horen bij een PGB. Pagina 3 van 6

4 Ik verklaar dat ik in staat ben om als opdrachtgever op te treden, ondersteuners uit te kiezen, een zorgovereenkomst met ondersteuners te sluiten, werkbriefjes en rekeningen goed te keuren en de kwaliteit van de hulp die ik krijg te beoordelen. Ik ben mij er van bewust dat met een PGB ingekochte hulp door de Belastingdienst kan worden aangemerkt als een dienstverband en verklaar bekend te zijn met de eventuele gevolgen daarvan. Ik verklaar hierbij dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat de gegevens in dit budgetplan worden uitgewisseld met de gemeente Weert en worden opgenomen in de gemeentelijke administratie. Dit is nodig om te toetsen of de ondersteuning in het budgetplan past binnen het arrangement dat de aanvrager met de gemeente overeengekomen is. De gegevens zijn ook nodig om het betalingsverkeer tussen de gemeente en Sociale Verzekeringsbank mogelijk te maken. Vergeet niet de datum en uw handtekening hieronder te zetten! Opsturen naar: Gemeente Weert Sector Inwoners afdeling Werk, Inkomen en Zorgverlening t.a.v. team Wmo Postbus AZ Weert Datum plan - - Handtekening cliënt Pagina 4 van 6

5 Het onderstaand gedeelte niet invullen, wordt door de gemeente gebruikt! Soort hulpverlener BGI Uren per week Max. uurtarief per Prof. 37,09 ZZP er/freelancer 29,67 Prof. 29,67 Niet-prof.l 13,93 Naaste familie 11,61 Soort hulpverlener BGG dagdelen per week Max. tarief per dagdeel vanaf (2) 45,85 ZZP er of freelancer 36,68 Professional in Niet-professional in 36,68 36,68 Naaste familie 36,68 arbudget arbudget Soort hulpverlener KDV Aantal etmalen Max. tarief per etmaal vanaf 104,50 ZZP er of freelancer 83,63 Professional in Niet-professional in 83,63 83,63 Naaste familie 83,63 arbudget Begindatum PGB - - Einddatum PGB - - Berekend budget tot einddatum PGB Opmerkingen Het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Weert, namens deze Pagina 5 van 6

6 Datum goedkeuring - - Naam consulent Handtekening Pagina 6 van 6