Aanvraagformulier bijzondere bijstand

Transcriptie

1 Aanvraagformulier bijzondere bijstand Afdeling Gemeentewinkel Postbus ZJ Scherpenzeel Stationsweg 389a 3925 CC Scherpenzeel Persoonsgegevens Aanvrager Partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Telefoonnummer adres Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Voor wie vraagt u bijzondere bijstand aan? mijzelf partner kind(eren) Naam kind(eren) + geboortedatum : Belangrijk! Het niet of onvolledig invullen en inleveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. U dient bij deze aanvraag een kopie van de voorkant- en achterkant van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, IDkaart of vreemdelingendocument) bij te voegen, dit geldt ook voor uw eventuele partner. Een kopie van een rijbewijs is niet toegestaan. Voor iedere vergoeding die u aanvraagt, dient u een kopie van het bewijsstuk bij te voegen. De soort kosten, het bedrag en de reden van de aanvraag dient u toe te lichten op pagina 6. Hebt u medische kosten? Daarvoor dient u dit altijd bij uw zorgverzekeraar aan te vragen. Dus niet bij de gemeente. U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt. Meer informatie over de regelingen van de gemeente kunt u nalezen op Stempeldatum ( in te vullen door de gemeente)

2 Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? In de bijlage treft u een overzicht aan wat er met de onderstaande vergoedingen wordt bedoeld of welk specifiek bewijsstuk er dient te worden bijgevoegd. 1 Vergoeding voor kosten bewindvoering, onder curatele stelling en mentorschap 2 Vergoeding voor eigen bijdrage rechtshulp 3 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap 4 Verhuis- en inrichtingskosten, duurzame gebruiksgoederen 5 Woonkostentoeslag voor mijn/onze koopwoning voor mijn/onze huurwoning Ontvangt u of uw partner huurtoeslag? ja, de huurtoeslag bedraagt per maand nee 6 Overbruggingsuitkering Heeft u een aanvraag gedaan voor een bijstandsuitkering? ja nee 7 Individuele inkomenstoeslag 8 Individuele studietoeslag 9 Paramedische kosten 10 Uitvaartkosten 11 Reiskosten 12 Reiskosten statushouder 13 Vergoeding voor culturele, educatieve, recreatieve, sportieve en sociale activiteiten 14 Vergoeding indirecte schoolkosten van schoolgaande kinderen 15 Collectieve zorgverzekering 16 Computerregeling 17 Vergoeding kinderopvang vanwege een sociaal medische indicatie 18 Vergoedingen in het kader van de re-integratie bij een PW-uitkering of IOAW-uitkering 19 Kosten anderszins, te weten:.. 2

3 Gegevens woonsituatie ik heb een huurwoning ik heb een koopwoning ik ben inwonend mijn woonsituatie is anders, namelijk: Ik betaal: kostgeld huur onderhuur hypotheek (rente/aflossing) niets, ik heb geen woonkosten Bedrag per week maand per week maand per week maand per week maand per week maand Bijvoegen: een kopie van het huurcontract/hypotheekgegevens Woont u nog met anderen van 18 jaar of ouder op hetzelfde woonadres? Geen partners of inwonende kinderen tot 18 jaar vermelden. Bent u AOW-gerechtigd? Dan deze vraag overslaan. Woont u met meer dan 4 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 6. ja nee, ga verder met de volgende vraag Achternaam Voorletters Geboortedatum Hij/zij is mijn: Achternaam Voorletters Geboortedatum Hij/zij is mijn: Achternaam Voorletters Geboortedatum Hij/zij is mijn: Achternaam Voorletters Geboortedatum Hij/zij is mijn: 3

4 Gegevens inkomen Mijn inkomsten Inkomsten partner De ontvangen uitkeringsspecificatie of pensioenspecificatie van de afgelopen 3 maanden bijvoegen (AOW mag het meest recente) De loonstroken van de afgelopen 3 maanden bijvoegen uitkering (en)/ pensioenen uitkering (en)/ pensioenen uit loon uit loon Een ontvangstbewijs van de (onder)huur bijvoegen, zoals een bankafschrift of kwitantie Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) Een ontvangstbewijs bijvoegen ( een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- en achterzijde kopiëren. uit (onder)huur/ kostgeld uit (onder)huur/ kostgeld ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie overige inkomsten overige inkomsten Voorlopige teruggave Belastingdienst Voorlopige teruggave Belastingdienst 4

5 Gegevens vermogen Belangrijk Om te kunnen bepalen of u recht heeft op bijzondere bijstand hebben we informatie nodig over uw vermogen. Vermogen is de waarde van uw bezittingen min uw schulden. Ook de waarde van uw bezittingen in het buitenland tellen mee. Wat staat er op dit moment op de betaalrekening(en) en/of spaarrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? Bijvoegen: kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 3 maanden Heeft u meer rekeningen? Dan moet u deze gegevens noteren op pagina 6 1 e IBAN- rekeningnummer Bedrag 2de IBAN- rekeningnummer Bedrag 3de IBAN- rekeningnummer Bedrag Indien van toepassing Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen Om het vermogen van u, uw partner en uw kinderen tot 18 jaar vast te stellen, moet u de volgende bedragen invullen totale waarde obligaties, spaarbewijzen of Bedrag andere waardepapieren dagwaarde auto, motor, caravan Bedrag waarde koophuis, woonschip/wagen, stacaravan Bedrag schenkingen in het afgelopen jaar Bedrag gedaan of ontvangen totale waarde uit binnen 1 jaar te verwachten Bedrag erfenis of boedelverdeling andere bezittingen Bedrag totaalbedrag aan schulden Bedrag 5

6 Toelichting op mijn aanvraag Ik vraag bijzondere bijstand aan omdat: 6

7 Gegevens rekening Op welke rekening kan de bijzondere bijstand of vergoeding worden overgemaakt? IBAN- Rekeningnummer: Op naam van: Woonplaats: Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele boete. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert de gemeente terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gedaan. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. Ik onderteken namens de aanvrager. Het formulier Machtiging aanvraag uitkering heb ik bijgevoegd. Scherpenzeel, Datum: Handtekening van mijzelf/gemachtigde: Datum: Handtekening van mijn partner/gemachtigde: Informatie De gemeente stuurt originele bewijsstukken aan u retour. Indien uw aanvraag niet in orde is dan stuurt de gemeente u een brief met daarin het verzoek om de ontbrekende gegevens/ bewijsstukken zo spoedig mogelijk aan te leveren. De gemeente moet binnen 8 weken na ontvangst van uw aanvraag een beslissing nemen op uw aanvraag. Haalt de gemeente deze termijn niet en bent u daar niet over geïnformeerd? Dan mag u de gemeente in gebreke stellen. Privacy Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie 7

8 Bijlage: 1. Vergoeding voor kosten bewindvoering, onder curatele stelling en mentorschap: bijvoegen kopie beschikking kantonrechter en kopie originele rekening 2. Vergoeding voor eigen bijdrage rechtshulp: bijvoegen kopie brief Raad voor Rechtsbijstand over de toevoeging en kopie rekening advocaat 3. Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap: U hoeft geen kosten aan te tonen. Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan onder andere de GGD. 4. Verhuis- en inrichtingskosten, duurzame gebruiksgoederen: bijvoegen specificatie van de kosten, eventueel urgentieverklaring en het nieuwe huurcontract. 5. Woonkostentoeslag: Indien van toepassing dient u een kopie van de beschikking van de Belastingdienst over de huurtoeslag aan te leveren. Heeft u (eventueel samen met partner) een koopwoning dan dient u aan te tonen door middels van het overleggen van kopieën hoe hoog de bedragen zijn die u periodiek betaalt voor/ aan: - Hypotheekrente en aflossing; - Premie levensverzekering; - Onroerende zaakbelasting (OZB); - Rioolbelasting; - Opstalverzekering; - Waterschaps-/ polderbelasting; - Erfpacht- canon; - Vereniging van eigenaren; - Aankoopsom woning; - (Voorlopige) teruggaaf inkomstenbelasting in verband met betaalde hypotheekrente 6. Overbruggingsuitkering: De financiële overbrugging van de periode van het wegvallen van de inkomsten tot de eerste betaling van de periodieke uitkering behoort tot de eigen verantwoordelijkheid waarvoor in beginsel geen bijzondere bijstand mogelijk is. Bijzondere bijstand in de vorm van een overbruggingsuitkering kan enkel worden toegekend: - na aanvraag van de bijstandsuitkering; en - indien u in de problemen dreigt te raken doordat de algemene bijstand voor levensonderhoud achteraf betaald wordt; en - indien u tot de ingangsdatum van het recht op algemene bijstand, geen andere uitkering of inkomsten ontving; - en er geen sprake is van een verwijtbare situatie. 7. Individuele inkomenstoeslag: Om in aanmerking te komen voor de toeslag gelden een aantal voorwaarden. De belangrijkste voorwaarden zijn: - U bent ouder dan 21 jaar en heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt; - U heeft 3 jaar een inkomen tot 101% van het sociaal minimum gehad; - U heeft in de afgelopen 12 maanden geen inkomsten uit of in verband met arbeid ontvangen; - U heeft geen uitzicht op inkomensverbetering; - U volgt geen studie of opleiding; - U niet de beschikking heeft over een meer dan bescheiden vermogen zoals is vastgelegd in de Participatiewet. 8. Individuele studietoeslag: Bijvoegen beschikking studiefinanciering van het DUO, uw onderwijsovereenkomst en een kopie van uw behandelplan. 9. Paramedische kosten: De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning zijn voorliggende voorzieningen. Kosten die onder deze regelingen vallen, maar waarvoor geen (volledige) vergoeding wordt gegeven, komen in beginsel niet in aanmerking voor bijzondere bijstand. 8

9 10. Uitvaartkosten: Bijzondere bijstand kan slechts worden verleend aan erfgenamen en bloed- en aanverwanten die krachtens de artikelen 392 tot en met 396 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek tot onderhoud van de overledene verplicht zouden zijn geweest, voor zover de erfgenamen of bloed- en aanverwante niet over toereikende middelen beschikt om ( zijn aandeel) in de uitvaartkosten te voldoen. Onder bloed- of aanverwantschap wordt bedoelt: (adoptie)ouders of (adoptie)kinderen, grootouders, kleinkinderen, broers en zussen, (adoptie)ouders van uw partner of (adoptie)kinderen van uw partner of partner van uw (adoptie)kinderen (schoonzoon of schoondochter) en (adoptie)ouders uw partner of (adoptie)kinderen uw partner. Voor de volgende kosten wordt geen bijzondere bijstand verleent: rouwadvertenties, kosten eredienst en/of kosten die voortvloeien uit culturele en religieuze achtergrond, koffietafel en een begrafenis of crematie in het buitenland. 11. Reiskosten: Alleen mogelijk bij het bezoeken van: - in ziekenhuis verpleegde partner dan wel bloed- of aanverwant in eerste of tweede graad - gedetineerde partner dan wel bloed-of aanverwant in de eerste graad - een uit huisgeplaatst kind Bloedverwanten zijn in de eerste graad: (adoptie)ouders of (adoptie)kinderen. Bloedverwanten zijn in de tweede graad : grootouders, kleinkinderen, broers en zussen. Aanverwanten zijn in de eerste graad : (adoptie)ouders van uw partner of (adoptie)kinderen van uw partner of partner van uw (adoptie)kinderen (schoonzoon of schoondochter). Aanverwanten zijn in de tweede graad : (adoptie)ouders uw partner of (adoptie)kinderen uw partner. 12. Reiskosten statushouder: Voorwaarden: - U bent statushouder en u heeft een uitkering op grond van de Participatiewet of een inkomen tot 100% van de bijstandsnorm; en - U volgt een inburgeringscursus bij een onderwijsinstelling die gelegen is binnen een straal van 20 km van Scherpenzeel, of gezinsleden die extra taalonderwijs volgen voor zover er geen sprake is van een voorliggende voorziening; - En u volgt geen Bol-opleiding. 13. Vergoeding voor culturele, educatieve, recreatieve, sportieve en sociale activiteiten: Voorbeelden hiervan zijn: kosten voor verenigingsactiviteiten, lidmaatschap van de Openbare bibliotheek Scherpenzeel, kosten van een museumjaarkaart, kosten van een zwemabonnement voor het zwembad t Willaer, muziekles, zwemles, bijdrage in de kosten van een dierenarts etc. 14. Vergoeding indirecte schoolkosten van schoolgaande kinderen Bijzondere bijstand kan worden verleend voor schoolgaande kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Onder indirecte kosten vallen: schrijfgerei, schriften, schooltas, vrijwillige ouderbijdrage, schoolreisje en excursie, materiaalkosten, huur kluisje, fiets en gymkleding etc. 15. Collectieve zorgverzekering De gemeente kent een bijdrage in de kosten van een basis- en aanvullende zorgverzekering. Deelname aan de collectieve zorgverzekering is mogelijk indien u: - Van de gemeente Scherpenzeel een uitkering om in levensonderhoud te voorzien, namelijk een PWuitkering, IOAW-uitkering of een IOAZ-uitkering. - Inwoner bent van de gemeente Scherpenzeel en uw inkomen niet meer dan 130% van het sociaal minimum. Bovendien mag uw vermogen niet meer bedragen dan de vermogensnormen die op uw situatie van toepassing is in het kader van Participatiewet. 16. Computerregeling: Eenmaal per 5 jaar maximaal 500,00 per huishouden. De bijzondere bijstand wordt als lening verstrekt. 17. Vergoeding kinderopvang vanwege een sociaal medische indicatie: Deze regeling is van toepassing op een kind ten aanzien van wie is vastgesteld dat kinderopvang in het belang van een goede en gezonde ontwikkeling van een kind noodzakelijk is. Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD of een gelijkwaardige instantie. 18. Vergoedingen in het kader van de re-integratie bij een PW-uitkering of IOAW-uitkering : kosten voor werkkleding, reiskosten, verwervingskosten en eigen bijdrage kinderopvang. 19. Kosten anderszins: Andere kosten die niet onder 1 t/m 18 benoemde vergoedingen vallen. 9

10 Machtiging aanvraag uitkering Hierbij geef ik (betrokkene), Naam: Voorletters: Geboortedatum: Toestemming aan: Naam: Voorletters: Geboortedatum: hierna gemachtigde, om namens mij een aanvraag in te dienen betreffende (korte omschrijving): Plaats: Datum: Handtekening betrokkene: Handtekening gemachtigde: 10