Rivas Zorggroep, Beatrix Ziekenhuis Postbus AB GORINCHEM. Datum 30 mei 2013 Onderwerp Afhandelingbrief jaargesprek.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus LS Den Haag Rivas Zorggroep, Beatrix Ziekenhuis Postbus AB GORINCHEM Datum 30 mei 2013 Onderwerp Afhandelingbrief jaargesprek Geachte mevrouw, Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus LS Den Haag T F Inlichtingen bij Ons kenmerk /P4/NV/el VGR Op 12 december jl. heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft het Beatrixziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van de meest relevante zaken die besproken zijn tijdens het jaargesprek. 1 Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ heeft een aantal organisatieveranderingen geëffectueerd als gevolg waarvan onder andere de meldingen nu centraal door het Landelijk Meldingen Overleg (LMO) behandeld worden met als doel een eenduidiger behandeling van meldingen. Ook heeft een aantal ziekenhuizen met ingang van 1 september jl. een nieuw contactpersoon (accounthouder) bij de IGZ gekregen. Ziekenhuis Zes programma s in 2013 Het ziekenhuis richt zich in 2013 op de volgende zes programma s: JCI, Planetree, Lean, RED/ECd, Bouw en Campagne BDB (uitstraling). Deze programma s staan met elkaar in verband en hebben betrekking op de patiëntenzorg. Het ziekenhuis heeft de programma s in een model gezet en er kaarten van elk programma gedrukt. Hierdoor wordt het eenvoudiger betrokkenen en belangstellenden inzicht te geven in de onderlinge verhouding van deze programma s. Joint Commission International (JCI) In 2014 wil het ziekenhuis JCI geaccrediteerd zijn. Het ziekenhuis realiseert zich dat het een ambitieuze doelstelling is en gaat komende jaren hieraan hard werken. Pagina 1 van 9

2 Planetree Rivas Zorggroep heeft een sterke focus op de cliënt, naast de aandacht voor de reguliere kwaliteit. Het Planetree model helpt daarbij en is in de Zorggroep inmiddels redelijk ingeburgerd. Het ziekenhuis wil in 2013 hier extra in investeren. Lean Door middel van het Lean traject dat het ziekenhuis gaat instellen, worden overbodige activiteiten in werkprocessen verwijderd. Dit moet de patiëntenzorg ten goede komen. RED/ECD Het RED staat voor het Rivas Elektronisch Dossier. Dit dossier zal binnen het hele zorgconcern gebruikt gaan worden waardoor bijvoorbeeld zorgverleners in het verpleeghuis, indien betrokken bij de behandeling, inzage hebben in het ziekenhuisdossier. Het ziekenhuis geeft aan dat dit systeem door de medewerkers binnen het zorgconcern zeer gewenst wordt omdat op deze overzichtelijke manier de geleverde zorg bij de patiënt inzichtelijk blijft. Bouw De verbouwing in het Beatrixziekenhuis (hierna: ziekenhuis) blijft volgens het ziekenhuis een kritisch proces. Verbouwingen hebben grote invloed op de dagelijkse werkprocessen binnen patiëntenzorg. Daarmee neemt de kans op mogelijke fouten en risico s toe op het gebied van patiëntveiligheid. Het ziekenhuis is zich hiervan bewust en kijkt proactief naar de mogelijke risico s. In het voorjaar van 2013 wordt de verbouwde hoofdingang en de centrale hal geopend. Volgend hierop start de verbouwing van de poliklinieken. De afdeling Spoedeisende hulp (hierna: SEH) blijft op de bestaande plaats gelokaliseerd, ook tijdens de verbouwing. De balie van de huisartsenpost wordt in de nieuwe situatie geïntegreerd met die van de SEH. Gedurende de verbouwing zal de SEH tijdelijk minder ruimte tot haar beschikking hebben. Het ziekenhuis geeft aan dat dit geen gevolgen gaat hebben op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid. De huisartsenpost is alleen tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten open. Het is volgens het ziekenhuis niet rendabel om tijdens de dagdienst de huisartsenpost te openen omdat de SEH weinig zelfverwijzers heeft gedurende deze dienst. Campagne BDB Om het ziekenhuis in de regio goed te positioneren is in 2012, een campagne om de uitstraling van het ziekenhuis te verbeteren gestart. Deze zal in 2013 worden voortgezet. Pagina 2 van 9

3 VMS Het ziekenhuis had op het moment dat het VMS systeem werd ingevoerd de doelstelling het volledige systeem op 12 december 2012 ingevoerd te hebben. Op 15 januari 2013 staat accreditatie van het systeem gepland. De meeste VMS thema s zijn volgens het ziekenhuis geïmplementeerd en functioneren goed. De twee thema s medicatieverificatie en lijnsepsis verdienen nog aandacht. Het thema lijnsepsis krijgt in 2013 de volledige aandacht. De doelstelling van het ziekenhuis is dat de bundel in procent wordt nageleefd. Op alle afdelingen die VMS thema s registreren, wordt de weekscore inzichtelijk gemaakt door middel van een poster. De scores worden besproken in het team waarbij het afdelingshoofd, teamleider en de verpleegkundige aanwezig zijn. Daarnaast worden de resultaten van alle afdelingen door middel van een benchmark maandelijks met elkaar vergeleken. In februari 2013 is in het Beatrixziekenhuis een audit door DNV uitgevoerd. Tijdens de audit zijn nog een aantal aandachtspunten geconstateerd. Deze heeft het ziekenhuis opgepakt en op 27 maart 2013 heeft de definitieve audit plaatsgevonden. De auditor heeft alle punten positief beoordeeld en aangegeven het ziekenhuis voor te dragen voor certificering op basis van de NTA waarmee het ziekenhuis gecertificeerd zal zijn volgens de nieuwe norm van Het daadwerkelijke certificaat verwacht het ziekenhuis in de loop van april 2013 te ontvangen. Naschrift IGZ: het ziekenhuis heeft het certificaat op 25 april 2013 ontvangen. Mammachirurgie Het Albert Schweitzer Ziekenhuis (hierna: ASz) heeft op verzoek van het Beatrixziekenhuis het hele zorgpad mammachirurgie en alle hierop betrekking hebbende protocollen bekeken, daar waar nodig zijn verbeteringen aangebracht. Daarnaast is het multidisciplinair overleg (MDO) geoptimaliseerd. Deze interventies hebben volgens het ziekenhuis de kwaliteit van de mammachirurgie in het Beatrixziekenhuis verder verbeterd. Ziekteverzuimcijfer In het jaargesprek 2011 is het hoge ziekte- en verzuimcijfer besproken. Dit jaar is het cijfer gedaald naar 4.2 procent. Het ziekenhuis vindt dit cijfer nog te hoog. Het ziekenhuis heeft verschillende verbetermaatregelen doorgevoerd. Zo hebben de teamleiders weer de leiding gekregen in de begeleiding van zieke medewerkers en wordt de afdeling P&O als kenniscentrum gebruikt. Medewerkers tevredenheid onderzoek In 2012 heeft het ziekenhuis een medewerkers tevredenheid onderzoek verricht. De resultaten zijn teruggekoppeld per team. Op basis van de resultaten zijn in de teams gesprekken gevoerd. Tijdens deze gesprekken is besproken wat medewerkers zelf, vanuit hun eigen rol en verantwoordelijkheid, kunnen doen om de tevredenheid te verbeteren. Pagina 3 van 9

4 Verpleegkundige adviesraad (VAR) De verzorgende en de verpleegkundigen zijn binnen de zorggroep verenigd in de RiVar, de Rivas Verpleegkundige Advies Raad. De RiVar heeft een groot aantal aandachtsgebieden waarbij zij betrokken is. 2 Ontwikkelingen in het ziekenhuislandschap Regionale samenwerking, verdeling portfolio en verwijspatronen Samenwerking met het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) Het ziekenhuis heeft een nauwe samenwerking met het ASz. Beide ziekenhuizen zien elkaar als goede ketenpartners. Het Beatrixziekenhuis wil als ketenpartner vooral een goed basis ziekenhuis zijn.. Vanuit haar positie als basis ziekenhuis verwijst het ziekenhuis, voor een aantal behandelingen, patiënten door naar het ASz. Interventieradiologie De maatschap radiologie van het Beatrixziekenhuis heeft voor wat betreft de interventieradiologie een samenwerking met de maatschap radiologie van het ASz. De maatschap in het Beatrixziekenhuis heeft één geregistreerde interventie radioloog en een niet-geregistreerde interventieradioloog Er wordt overleg gevoerd met het ASz om te kijken hoe 24/7 dekking door geregistreerde interventieradiologen gerealiseerd kan worden. Cardiologische interventie Patiënten die in aanmerking komen voor een cardiologische interventie, krijgen de voor- en nazorg in het Beatrixziekenhuis. De behandeling zelf wordt uitgevoerd in het ASz. Patiënten met ovarium- en long carcinomen worden voor behandeling doorverwezen naar het ASz. De voor- en nazorg bij deze patiëntengroepen wordt wel verleend door het ziekenhuis. Beide ziekenhuizen zijn met elkaar in gesprek over verdere afstemming van het zorgaanbod van beide ziekenhuizen. Samenwerking met Maasstad en Ikazia Ziekenhuis Om een sterke positie in de regio te blijven houden, hebben het Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Beatrixziekenhuis gesprekken op het gebied van het leerhuis, maag- darm-lever screening en kwaliteitszorg. Privéklinieken De vakgroep radiologie van het Beatrixziekenhuis heeft een samenwerkingsverband met een privékliniek in Amstelveen. In deze kliniek, die naast het Amstelland Ziekenhuis is gevestigd, worden echo s en tele-radiologie uitgevoerd. Het Beatrixziekenhuis heeft overleg met het bestuur van de kliniek. Het Beatrixziekenhuis heeft geen andere samenwerkingverbanden met privéklinieken dan wel zelfstandige behandelcentra. Pagina 4 van 9

5 Toegankelijkheid, continuïteit en kwaliteit van de zorgverlening versus volumenormen Momenteel is een landelijke ontwikkeling gaande waarbij maatschappen in een regio gaan samenwerken. Op verschillende plaatsen in het land zijn/worden grote regiomaatschappen gevormd. Hieraan zijn zowel voor- als nadelen verbonden. Aan de ene kant bieden regiomaatschappen de meerwaarde om kennis beter te bundelen en te delen. Aan de andere kant bestaat het risico dat je als bestuurder van een ziekenhuis alleen nog maar met vakgroepmanagers overlegt in plaats van de specialisten zelf. Dit zou mogelijke risico s kunnen hebben voor de afstemming van medisch vakinhoudelijke aspecten. Het ziekenhuis is hier alert op. Verschuiving zorgaanbod van kliniek naar polikliniek en dagbehandeling Het is al jaren een tendens in de ziekenhuiswereld dat er een verschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg en dagbehandeling plaats vindt, ook van risicovolle processen. Als gevolg hiervan vinden risicovolle ingrepen niet alleen op de OK plaats en wordt sedatie niet alleen op de operatiekamer gegeven, maar ook op andere afdelingen zoals de afdeling radiologie en de functieafdeling Maag,- Darm- en Leverziekten. De IGZ vraagt zich af of de ziekenhuizen voor dergelijke veranderingen ook prospectieve risico analyses uitvoeren. Daarnaast attendeert de IGZ erop dat op alle afdelingen waar risicovolle interventies verricht worden, ook een time-out procedure dient plaats te vinden. Het Beatrixziekenhuis geeft aan dat weinig klinische zorg overgeheveld wordt naar een poliklinische behandelkamer. Het ziekenhuis gaat inventariseren op welke afdeling, behalve de OK, de time out procedure mogelijk van toepassing zou moeten zijn. Indien op een andere afdeling dan de OK de time out procedure nog niet wordt toegepast, dan zal dit zo snel mogelijk worden gerealiseerd. In het Beatrixziekenhuis worden regelmatig prospectieve risicoanalyses gemaakt. Aanleidingen voor het maken van een risicoanalyse zijn verhuizingen van afdelingen binnen het ziekenhuis of wanneer wijzigingen aangebracht worden in werkmethodes. 3 Acute zorg IC zorg De IC afdeling van het Beatrixziekenhuis werkt nauw samen met het ASz. Enige tijd geleden is de samenwerking onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat de samenwerking goed is en dat op de afdeling alle faciliteiten geborgd zijn. Een nieuwe landelijke IC richtlijn is in ontwikkeling. Zoals het er nu naar uitziet, komt de bestaande level indeling te vervallen en komen er kern IC s en basis IC s. Voor het ziekenhuis is nog niet duidelijk welke gevolgen de nieuwe richtlijn heeft. De intentie is om een basis IC te behouden. SEH Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis in het tweede kwartaal 2012 een zelfevaluatie uitgevoerd op de afdeling SEH. De inspectie heeft deze evaluatie beoordeeld en verbeterpunten aan het ziekenhuis meegegeven. Het ziekenhuis geeft aan dat alle verbeterpunten zijn opgepakt en inmiddels zijn geïmplementeerd. Pagina 5 van 9

6 Geboortezorg (ROAZ) Het ziekenhuis streeft ernaar eens per maand een overleg te voeren met alle eerstelijns en tweedelijns verloskundigen. Dit overleg heeft afgelopen jaar ongeveer zeven keer plaatsgevonden onder leiding van het hoofd klinische zorg of een gynaecoloog en is geformaliseerd middels een VSV. In dit overleg zijn vijf zorgpaden opgesteld die betrekking hebben op de geboortezorg in de regio van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft met alle eerstelijns verloskundigen, die bevallingen verrichten in het ziekenhuis, een nieuw contract gesloten. De gynaecologen hebben de wens een geboortecentrum op te zetten voor de regio. Het model zoals in Tilburg gehanteerd wordt, spreekt de gynaecologen van het ziekenhuis aan. In het centrum moeten de zorgprocessen van verloskundige -, kraam- en kindergeneeskundige zorg samen worden samengebracht. Ook wordt er ten behoeve van de continuïteit van zorg gebruik gemaakt van één geïntegreerd patiëntendossier. 4 Kwetsbare ouderen De samenwerking tussen de geriaters en de specialisten ouderengeneeskunde is geïntensiveerd. De specialisten ouderengeneeskunde zijn lid van de vereniging medische staf van het ziekenhuis. Hierdoor tracht de Rivas zorggroep de afstand tussen de curatieve zorg en de care binnen de zorggroep te verkleinen en de schakel tussen beide te verbeteren. Binnen het ziekenhuis volgt een verpleegkundige de opleiding tot verpleegkundig specialist geriatrie. Signalering indicator decubitus: Puntprevalentie decubitus en huidletsels door incontinentie ziekenhuisbreed: Het percentage op decubitus onderzochte patiënten is relatief laag (<P10). Toelichting ziekenhuis: De aangeleverde gegevens zijn gebaseerd op de Landelijke Prevalentie Meting (LPZ) welke jaarlijks in de lente gehouden wordt. Alle patiënten die op dat moment waren opgenomen, zijn in deze meting meegenomen. Daarnaast worden alle klinische opgenomen patiënten bij opname door de verpleegkundige gescreend op decubitus, ondervoeding en fysieke beperkingen. Indien er sprake is van decubitus of een grote kans op het ontwikkelen daarvan, wordt de decubitusverpleegkundige en de klinische geriater of specialist ouderen geneeskunde ingeschakeld om proactief maatregelen te treffen. 5 Functioneren beroepsbeoefenaren en vakgroepen Maatschappen Oogheelkunde De maatschap oogheelkunde maakt een moeilijke tijd door. De maatschap oogheelkunde heeft twee vacatures die moeilijk te vervullen zijn. Een kandidaat die gesolliciteerd had is om kwaliteitsreden niet aangenomen. Momenteel werkt de maatschap met een waarnemer. Pagina 6 van 9

7 De toegangstijden zijn toegenomen, de productie is eveneens toegenomen, aldus het ziekenhuis. Dermatologie De maatschap dermatologie heeft vacatures die moeilijk te vervullen zijn. Momenteel nemen twee dermatologen van het ASz waar. Er worden gesprekken gevoerd om deze waarneming structureel te maken. Maag, Darm Lever zieken Per december 2012 is een specialist met pensioen gegaan. Deze vacature is eveneens moeilijk in te vullen. IFMS Het IFMS is in het ziekenhuis niet verplicht gesteld, maar deelname aan IFMS is gekoppeld aan de variabele beloning. In 2012 is met 95 procent van de specialisten een IFMS gesprek gevoerd waarbij ook gebruik wordt gemaakt van de 360 graden analyse. De inspectie geeft aan dat in 2013 de Staat van de Gezondheidszorg in het teken staat van disfunctionerende beroepsbeoefenaren. In het ziekenhuis krijgen alle nieuwe specialisten tijdens de sollicitatieprocedure een assessment waarbij onder andere persoonlijkheidstesten worden afgenomen. De resultaten worden besproken binnen de maatschap/vakgroep. Er wordt gekeken op basis van het assessment of de persoonlijkheid van de nieuwe kandidaat past binnen de bestaande maatschap/vakgroep om zo de kans op samenwerkingsproblemen te minimaliseren. Binnen de vakgroep orthopedie waren samenwerkingsproblemen, maar deze zijn opgelost. Onlangs is een orthopeed met pensioen gegaan en zijn twee nieuwe orthopeden aangenomen. Binnen de maatschap anesthesiologie zijn signalen geuit die mogelijk wijzen op samenwerkingsproblemen. Het stafbestuur en directie volgen dit nauwlettend en zullen indien nodig maatregelen treffen. De IGZ wil op de hoogte blijven van de ontwikkelingen in dit dossier en vraagt de ziekenhuisdirectie de IGZ hierover regelmatig te informeren. Met alle medewerkers van het ziekenhuis wordt vanaf 2013 een jaargesprek gevoerd in plaats van een Persoonlijk Ontwikkel Plan gesprek (POP- gesprek). Waarnemers Het ziekenhuis heeft het beleid omtrent waarnemers aangescherpt. Nieuwe waarnemers worden uitgebreider gescreend. In het nieuwe contract is opgenomen dat het ziekenhuis de bevoegdheid heeft contact op te nemen met ziekenhuizen waar de waarnemer werkzaam is geweest. Daarnaast heeft het contact een looptijd van maximaal één jaar. Pagina 7 van 9

8 6 Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Indicatoren Medicatieveiligheid: Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag: Het percentage volledig ingevulde aanvraagformulieren voor de kenmerken: lichaamsgewicht + lengte of lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt is relatief laag (<P10). Toelichting ziekenhuis: Zowel in 2010 als in 2011 is het aantal volledig ingevulde aanvraagformulieren cytostatica niet 100 procent. Dit is in november 2011 ook besproken in het jaargesprek met de IGZ. Naar aanleiding hiervan is in februari 2012 een brief uitgegaan naar alle medisch specialisten met daarin een expliciete beschrijving van waar het recept aan moet voldoen, conform de circulaire van de IGZ. De apotheek controleert hier actief op en accepteert sinds februari 2012 geen recepten meer waarop het lichaamsgewicht, lengte of lichaamsgewicht plus lichaamsoppervlak niet is vermeld. Deze acties vonden plaats na het jaargesprek, de cijfers uit 2011 reflecteren dus nog de oude situatie. Kwetsbare groepen: Signalering kindermishandeling: Het percentage vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team kindermishandeling is relatief laag (<P10). Toelichting ziekenhuis: het percentage vermoedens van kindermishandeling in het ziekenhuis in 2011 was 0.22 procent. Dit percentage is laag waarvoor geen verklaring is. Het ziekenhuis geeft aan tal van signaleringsmethoden te hebben geïmplementeerd. Alle medewerkers zijn geschoold in het herkennen van kindermishandeling. Het ziekenhuis beschikt over een protocol kindermishandeling en maandelijks wordt in een multidisciplinair PsychoSociaalOverleg alle casuïstiek besproken. Complicatieregistratie: Het ziekenhuis maakt voor het specialisme verloskunde geen gebruik van een landelijk complicatieregistratiesysteem. Toelichting ziekenhuis: Het ziekenhuis heeft per abuis verkeerde informatie verstrekt. De vakgroep gynaecologie registreert complicaties voor verloskunde wel in het landelijke systeem VOKS-i. HSMR: Het ziekenhuis maakt geen gebruik van de informatie uit de (H)SMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende diagnosegroepen (zo nodig) verbeteracties te starten. Toelichting ziekenhuis: Het ziekenhuis bespreekt de (H)SMR cijfers in de Stuurgroep patiëntveiligheid en kwaliteit. De SMR-cijfers worden specifiek per vakgroep besproken. Dit gebeurt in het jaargesprek met de raad van bestuur waarin tevens de resultaten van kwaliteitsindicatoren van de inspectie worden besproken. Indien de SMR-cijfers afwijken van het landelijk gemiddelde, doet de maatschap nader onderzoek. Vermijdbare sterfte en schade: Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade: Het ziekenhuis geeft aan geen dossieronderzoek te gebruiken om onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade te verminderen. Pagina 8 van 9

9 Toelichting ziekenhuis: In juli 2012 heeft de directie besloten een multidisciplinaire ziekenhuis brede necrologiecommissie in te stellen. De commissie start begin 2013 en stelt dossieronderzoek in naar alle overlijdensgevallen die in het ziekenhuis plaatsvinden. Postoperatieve wondinfecties: Surveillance postoperatieve wondinfecties:het ziekenhuis doet bij minder dan de helft van de operaties surveillance. Toelichting ziekenhuis: Het ziekenhuis voert bij twee chirurgische ingrepen, bij twee gynaecologische ingrepen en bij twee orthopedische ingrepen infectieregistratie uit. De keuze voor deze ingrepen is gemaakt in overleg met de maatschappen en op basis van de ervaring bij welke ingrepen er een grote kans is op het ontwikkelen van een postoperatieve wondinfectie (POWI). Sinds oktober 2012 wordt bij deze ingrepen dagelijks de POWI bundel gecheckt en waarnodig worden verbeteracties genomen. Daarnaast monitort de afdeling Infectiepreventie dagelijks de kweekuitslagen op POWI s en worden de deskundige Infectiepreventie geïnformeerd door specialisten en verpleegkundigen bij een vermoeden van een toename in het aantal infecties. Sepsis: Registratie van centrale lijninfecties: Het ziekenhuis neemt deel aan de surveillance van lijnsepsis, echter de deelname is door PREZIES niet als voldoende gevalideerd. Toelichting ziekenhuis: In 2011 is de registratie van het ziekenhuis niet als voldoende gevalideerd door PREZIES. De reden hiervoor is dat het ziekenhuis alleen lijnen van totale parenterale voeding (TPV) via een centraal veneus katheter in PREZIES registreerde. Sinds april 2012 worden alle centraal veneuze katheters geregistreerd volgens PREZIES. Vaststelling afhandelbrief jaargesprek Uw reactie van 13 mei jl. op het conceptverslag is in deze definitieve versie van het verslag verwerkt. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de definitieve afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, senior inspecteur Pagina 9 van 9