Het opleiden van psychotherapeuten

Transcriptie

1 Het opleiden van psychotherapeuten Visie van de opleiding tot psychotherapeut bij de Stichtingen PDO -GGz Leiden/Rotterdam en Utrecht Uitgangspunten Het eerste uitgangspunt voor een opleiding tot psychotherapeut is te streven naar het hoogste kwaliteitsniveau van de geboden cursorische opleiding en praktijkopleiding. Daarnaast moet de psychotherapieopleiding zich, veel meer dan enkele decennia geleden, ook verhouden tot haar maatschappelijke context en te verwachten maatschappelijke ontwikkelingen. Een aantal belangrijke ontwikkelingen die psychotherapeuten en de psychotherapie raken: a) Psychotherapie is een behandeling voor velen geworden (GGZ Nederland, 2010) met een jaarlijkse toename van gemiddeld 12%. Deze groei is te vinden in zowel geïnstitutionaliseerde als vrij gevestigde psychotherapie. Circa 38 procent van aanmeldingen in de geestelijke gezondheidszorg betreft heraanmeldingen (22% 2 e keer, 16% 3 e keer of meer) en circa 33% betreft persoonlijkheidsproblemen en gedragsproblemen (GGZ-Nederland, 2010). De kosten voor deze patientengroepen zijn onevenredig hoog, zowel de directe kosten van de zorg als indirecte zoals ziekteuitval, arbeidsongeschiktheid en kosten in termen van leed. Psychotherapeuten moeten efficient kunnen werken met patienten met ernstige psychopathologie. b) Naast complexe problematiek dient de zorg ook om te kunnen gaan met een verouderende bevolking en groeiend aantal mensen met een andere etnische en culturele achtergrond dan de Nederlandse (circa 37% van aanmeldingen; GGZ-Nederland, 2010). Psychotherapeuten moeten kunnen werken met een qua leeftijd, sociale en culturele achtergrond diverse patientengroep. c) Overheid en maatschappij vragen om verdere verbetering van de zorg. Gezondheidzorginstellingen dienen transparante procedures voor psychodiagnostiek, indicatie en behandeling te bieden. Multidisciplinaire richtlijnen, voor zover ontwikkeld, dienen te worden gevolgd; alleen beredeneerd kan worden afgeweken. Psychotherapie dient minstens evidence informed en waar mogelijk evidence based te zijn. d) Een (aanzienlijk) deel van de psychische problematiek is niet enkelvoudig, niet kort van duur. Psychotherapie is onderdeel van behandelingen die pogen samengestelde problematiek te veranderen, ook als deze langdurig is / dreigt te zijn. Bij volwassenen is psychotherapie voorkeursbehandeling in de richtlijnen voor behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen en eetstoornissen, en keuzemogelijkheid bij stemmingsstoornissen; protocollaire behandelingen van enkelvoudige As I stoornissen en deelbehandelingen bij persoonlijkheidsproblematiek kunnen behalve door psychotherapeuten ook uitgevoerd worden door gezondheidszorgpsychologen. Bij kinderen en jeugdigen zijn gespecificeerde psychotherapieën voorkeursbehandeling binnen een multimodulaire behandeling bij een aanzienlijk aantal stoornissen beginnend in de kinderleeftijd. Psychotherapeuten onderscheiden zich vooral door hun bekwaamheid in het uitvoeren van vaak langerdurende behandelingen van complexe As I problematiek en ontwikkelings- en persoonlijkheidsproblematiek. e) Zorgverleners krijgen te maken met patiënten die steeds mondiger en steeds beter geïnformeerd zijn en de zorgverlener aansprakelijk houden voor de kwaliteit van de geleverde zorg.

2 Psychotherapeuten moeten transparant kunnen zijn en in staat en bereid zijn verantwoording af te leggen over hun werkwijze. f) E-health kan soms gezien worden als alternatief voor de vis-á-vis behandeling van enkelvoudige psychische problemen, anderzijds zijn computers en social media een hulpbron bij de behandeling van complexe psychische problemen. Prognoses (Trimbos, 2007; 2010) laten een groei zien van het gebruik van e-mental health bij de ondersteuning van psychotherapeutisch contact. Psychotherapeuten moeten aansluiten bij relevante ontwikkelingen in informatietechnologie. Naast deze veranderingen in de maatschappelijke context zijn er ook belangrijke inhoudelijke veranderingen in de psychotherapie op basis van wetenschappelijk onderzoek, het verder ontwikkelen van bestaande behandelvormen en het ontwikkelen van nieuwe behandelvormen voor specifieke doelgroepen. a) Empirisch ondersteund is een belangrijk argument geworden voor het verbreiden van behandelvormen. Het meereffect van psychotherapie boven placebo- en wachtlijstbehandeling is al sinds de jaren zeventig onomstreden. Voor een 40-tal aandoeningen zijn psychotherapeutische behandelingen ontwikkeld waar van de werkzaamheid met behulp van onderzoek is aangetoond. b) Het belang van universele psychotherapiefactoren (gemeenschappelijke componenten) voor de werkzaamheid van psychotherapie is onomstreden. Dit geldt zeker voor het centrale behandelinstrument van de psychotherapeut: de therapeutische relatie. c) De verschillende psychotherapeutische tradities (referentiekaders, stromingen, oriëntaties, scholen) convergeren. De belangrijkste nieuwe behandelvormen voor persoonlijkheidsproblematiek, bij voorbeeld, zijn samengesteld uit elementen die uit verschillende tradities stammen. Binnen de afzonderlijke tradities is toenemende interesse om verworvenheden uit andere tradities over te nemen. d) Kosten-effectiviteit van psychotherapie is voor beroepsbeoefenaren, overheid en zorgverzekeraars een belangrijk thema in een snel groeiende gezondheidszorg die keuzes binnen een begrensd budget moet maken. e) In psychotherapie is toenemend de weerklank te horen van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek in de neurobiologie met betrekking tot cognitieve en affectieve functies die bij psychische stoornissen en bij psychotherapie een rol spelen. Gaapte twintig jaar geleden tussen de neurobiologie en de psychologie een schier onoverbrugbare kloof, tegenwoordig wordt veel onderzoek gedaan waarbij de samenhang tussen psychologische en neurobiologische variabelen een belangrijk doel van onderzoek is. f) In het wetenschappelijk onderzoek lijkt een verschuiving van de focus gaande van het vergelijken van effect van rivaliserende behandelvormen naar het detecteren van onderliggende veranderingsmechanismen. De psychotherapie staat voor de uitdaging nieuwe behandelingen of combinaties van behandelingen te genereren die aantoonbaar beter zijn dan de al enige decennia geldende 50 tot 60% behandelrespons. De psychotherapieopleiding staat voor de uitdaging om psychotherapeuten op te leiden die zich rekenschap geven van recente ontwikkelingen in het vakgebied en kunnen omgaan met de eisen die de huidige maatschappij en overheid aan hun stellen.

3 Het domein van de psychotherapie, het profiel van de psychotherapeut De afgrenzing met aanpalende beroepen als gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog en psychiater lijkt zich uit te kristalliseren in de volgende, met de andere BIG-beroepen gedeelde domeinafbakening (Colijn, 2011): Wet-BIG Art.3 Generalist Psychotherapeut Gezondheidszorgpsycholoog Wet-BIG Art.14 Specialist Klinisch Psycholoog Klinisch Neuropsycholoog Psychodiagnostiek (Neuropsychologische diagnostiek) Indicatiestelling en behandeling kort/protocollair (richtlijnen) Indicatiestelling en behandeling complexe problematiek (deels richtlijnen) + + inclusief psychotherapie + (Neuropsychologische behandeling) Zorginnovatie (onderzoek, projecten) Leidinggevend (voorzitter indicatiestaf, inhoudelijk leidinggevende, management) De opleiding tot psychotherapeut dient zich in eerste instantie te richten op indicatiestelling en behandeling van complexe problematiek en de bijbehorende langerdurende behandelingen; het beheersen van kortdurende protocollaire behandelingen, terwijl psychodiagnostiek, zorginnovatie en management het terrein zijn van de aanpalende beroepen. Bij deze afbakening sluit de omschrijving van de psychotherapeut in het nieuwe Opleidingsplan Psychotherapeut (2013) mooi aan: De psychotherapeut richt zich op de curatieve behandeling van kinderen, jeugdigen, volwassenen en ouderen met complexe psychische problematiek, hetgeen meestal leidt tot langerdurende behandeling waarin het benutten van de therapeutische relatie een centrale rol speelt. De psychotherapeut is expert in het toepassen van psychotherapeutische methoden bij individuele patiënten, groepen en systemen en in het hanteren van de therapeutische relatie ten behoeve van de door de patiënt gewenste verandering. Kenmerkend voor de hier aangeduide complexe problematiek is de ontwikkelings- en persoonlijkheidspathologie, al dan niet gecombineerd met comorbide andere psychische of sociale problematiek. Er worden bij deze behandelingen hoge eisen gesteld aan het vaak langdurige en intensieve intermenselijke contact. De therapeutische relatie, het therapeutisch proces en de therapeutische context komen dientengevolge meer op de voorgrond te staan dan in korterdurende en meer klachtgerichte behandelingen. De psychotherapeut helpt patiënten met complexe psychische problematiek met daartoe geëigende psychologische behandelmethoden, maar kan daarnaast ook kortdurend en protocollair werken. De psychotherapeut kent de verschillende psychotherapeutische referentiekaders en behandelvormen

4 en is in staat op deze behandelmogelijkheden te reflecteren en te indiceren voor de juiste vorm van psychotherapie. Deze omschrijving beschrijft als onderscheidende essenties van psychotherapie: het hanteren van de therapeutische relatie, het procesmatig werken in een langerdurende behandeling en het betrekken van de context van de behandeling. Er is één psychotherapie, soms gefragmenteerd, soms met grote witte vlekken, maar altijd breder en meer gelaagd dan één theoretische stroming kan bieden. De psychotherapieopleidingen in de regio s Leiden/Rotterdam en Utrecht In de regios s Leiden/Rotterdam en Utrecht worden de psychotherapieopleidingen uitgevoerd onder gezamenlijke verantwoordelijkheid van de stichtingen PDO-GGz Leiden/Rotterdam en PDO-GGz Utrecht. Er worden opleidingen uitgevoerd met als startniveau de master-certificaten psychologie, orthopedagogiek, geestelijk gezondheidskunde en medicijnen (de vierjarige opleiding) en met als startniveau het certificaat Artikel 3 wet BIG Gezondheidszorgpsycholoog (de verkorte driejarige opleiding). Beide opleidingen worden dan ook nog gegeven voor de differentiatie volwassenen en ouderen, en de differentiatie kinderen en jeugdigen. Dit resulteert in 4 curricula, die in hun uitgangspunten overeenkomen, maar verschillen in hun startniveau (al dan niet gezondheidszorgpsycholoog) dan wel differentiatie (K&J of V&O). Belangrijke gedeelde kenmerken voor deze psychotherapieopleidingen zijn de volgende. 1. Schooloverstijgend. Alhoewel de verschillende referentiekaders herkenbaar aan de orde komen, is de opzet van deze opleiding schooloverstijgend. De basis van de psychotherapie is contact, gespreksvoering, opbouwen van een therapeutische relatie, begeleiden en soms regisseren van een ontwikkelingsproces bij de patiënt (de universele therapiefactoren). Vervolgens moet de psychotherapeut een veelheid aan diagnostische en interventiemethoden beheersen, afhankelijk van de persoon van de patiënt, diens pathologie en diens doelstellingen en de context van patiënt en behandeling (zogenaamde specifieke therapiefactoren). Hierbij wordt de fundering in de verschillende therapeutische referentiekaders zichtbaar. 2. Diversiteit. Naast de door het Besluit Psychotherapeut gewenste diversiteit op het gebied van leeftijd van patiënten, besteedt de opleiding aandacht aan hun sociale en culturele diversiteit. Ook is er diversiteit met betrekking tot de pathologie waar psychotherapie zich op richt. 3. Wetenschappelijke evidentie. Waar mogelijk worden empirisch ondersteunde diagnostieken behandelvormen onderwezen. Waar aanwezig staan landelijke multidisciplinaire richtlijnen centraal in het curriculum. 4. Ontwikkelingsproces. Opgeleid worden tot psychotherapeut is meer dan het vergaren van kennis en het leren van vaardigheden. Het is een ontwikkelingsproces waarin de psychotherapeut-in-opleiding zichzelf leert kennen, de eigen sterke en zwakke kanten, en zichzelf leert in te zetten als instrument in de behandeling. Van groot belang is veiligheid in de opleidingsgroep als basis voor reflectie op eigen en andermans kunnen en kennen. De komende jaren zullen de curricula vanuit deze elementen zich ontwikkelen tot competentiegerichte opleidingen, waarin kennis, vaardigheden en attitude in hun samenhang geleerd worden, en het tonen van competenties in de dagelijkse praktijk de toetssteen is voor het bereikte professionele niveau. In deze ontwikkeling zal waar mogelijk overlap tussen de 4 curricula benut gaan worden voor gezamenlijk onderwijs, met als uitgangspunt dat elke deelnemer lid moet zijn van een vaste veilige opleidingsgroep, waar de meer persoonlijke aspecten van ieders ontwikkeling tot hun recht kunnen komen.

5 Bovenstaande uitgangspunten hebben invloed op het didactisch repertoire dat benut wordt in de opleidingen. 1. Het opleidingstraject van de psychotherapeut-in-opleiding is een individueel ontwikkelingsproces; noodzakelijke voorwaarde is dat zowel rond de praktijkplaats als in de opleidingsgroep opleiders zorg dragen voor een tegelijkertijd veilig en uitdagend leerklimaat. In het cursorisch gedeelte is de opleidingsgroep een uiterst belangrijke thuisbasis voor de opleideling, in de praktijksituatie vervullen werkbegeleider en praktijkopleider, en in bredere zin het opleidingsteam, die rol. 2. De opleiding is cumulatief; in het begin van de opleiding staan algemene basale uitgangspunten en methodieken centraal, later in de opleiding komen zowel verdieping van de basale uitgangspunten, als specifieke domeinen aan de orde. 3. De opleiding is een praktijkgerichte opleiding; in het praktijkgedeelte en in het cursorisch onderwijs ligt het accent op het toepassen en voortdurend oefenen van inzichten en vaardigheden. 4. De opleiding leidt op tot een herkenbaar beroep; zowel op de praktijkplaats als in het cursorisch onderwijs wordt aandacht besteed aan het ontwikkelen van een herkenbare beroepsidentiteit en professionele autonomie. De psychotherapieopleidingen voor volwassenen en ouderen Bovenstaande inhoudelijke en didactische uitgangspunten zijn uitgewerkt in een V&O-curriculum dat begint met de basis: gespreksvoering en basale interventies. Vervolgens worden in het blok Perspectieven op Psychotherapie en Psychopathologie de basisideeën van de verschillende stromingen over diagnostiek en behandeling besproken en in een schooloverstijgende context geplaatst. Dan komt een groot blok met interventies: affectieve, cognitieve en gedragsinterventies. Hierna de blokken groepstherapie en systeemtherapie. De kern van de psychotherapie, de relatie, staat, als vehikel en lijm voor deze interventies, in het volgende blok centraal, op een verdiepend niveau. Het laatste jaar komt al het geleerde tezamen in de toepassing in de verschillende psychotherapeutische Richtlijnbehandelingen voor angst- stemmings- en persoonlijkheidsstoornissen, en het beargumenteerd afwijken daarvan. De opleiding wordt afgesloten met een reflectie op de eigen ontwikkeling, ethiek en de professionele identiteit. In alle onderdelen moet, op zijn minst in de casuïstiek, culturele en leeftijds-diversiteit verwerkt zijn. In het begin van de opleiding worden door iedere deelnemer in samenwerking met de groep leerdoelen geformuleerd, die vervolgens de rode draad zijn voor het cursorisch onderwijs en praktijkopleiding, voor werkbegeleiding en supervisie en voor de meeste toetsen en alle jaarverslagen. Deze schets geldt de vierjarige opleiding; in de driejarige opleiding zijn die onderdelen weggelaten die geacht worden in de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog behandeld te zijn: gedragsinterventies, gedeeltelijk cognitieve interventies, richtlijnbehandelingen angst- en deels stemmingsstoornissen. De psychotherapieopleidingen voor kinderen en jeugdigen Bovenstaande inhoudelijke en didactische uitgangspunten zijn eveneens uitgewerkt in het kinder- en jeugdpsychotherapie curriculum. Dit curriculum omvat in de eerste twee opleidingsjaren een viertal modules, (1) over fundamenten van de psychotherapie, attitude en algemene gespreksvaardigheden, (2) over een focus op integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie, (3) over psychosociale problemen / psychopathologie en psychotherapeutische interventies en (4) over diagnostisch onderzoek. Een

6 multitheoretisch referentiekader wordt opgebouwd, waarbij de opleidelingen leren om vanuit de vraagstelling(en) van de patiënt en/of diens systeem zoekschema's te hanteren die houvast geven in het streven naar verandering. In de laatste twee jaar van de opleiding wordt diepgang gezocht in het werken met het individu, het werken met ouders, het werken met gezinnen en het werken met groepen. Daarnaast wordt stilgestaan bij de bredere context door aandacht te besteden aan ethiek, gender en cultuur, juridische kaders en evidence-based onderzoek. Gedurende de opleiding wordt periodiek geëvalueerd, waarbij gebruik gemaakt wordt van zowel een groepsevaluatie als een individuele evaluatie. Telkens worden voor een periode van een half jaar à een jaar werkpunten geformuleerd en wordt het ontwikkelingsproces gekoppeld aan een verbindend motto. Deze schets geldt voor de vierjarige opleidelingen. Voor de driejarige opleidelingen zijn de modules onder (3) en (4) weggelaten. Aangenomen wordt dat deze reeds aan de orde geweest is in de opleiding tot GZ-gezondheidszorgpsycholoog.