Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling 1

Transcriptie

1 302 Tijdschr. voor Geneeskunde, 67, nr. 6, 2011 doi: /TVG PENTALFA: SLAAPAPNEU: NIEUWE UITDAGINGEN 1 Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling 1 J. VERBRAECKEN 2, 5, K. HERTEGONNE 3, L. SCHOONIS 2, B. VERPLANCKE 2, B. BUYSE 4 Samenvatting Het complex slaapapneusyndroom (CompSAS) is een vorm van centrale apneu die specifiek gekenmerkt wordt door het persisteren of ontstaan van centrale apneu's of hypopneu's tijdens blootstelling aan CPAP (centrale apneu-index 5/u). Deze patiënten hebben overwegend obstructieve apneu's (OSAS) tijdens het diagnostische slaaponderzoek. Klinisch zijn zij niet te onderscheiden van patiënten die een normale respons vertonen tijdens CPAP-titratie. Vermoedelijk wordt het patroon uitgelokt door de toediening van inadequaat hoge CPAP-drukken bij patiënten met OSAS met een sterk verhoogde chemoreceptorgevoeligheid of met uitgesproken slaapfragmentatie. Via de hering-breuerreflex treedt negatieve feedback op in het ademcentrum, leidend tot centrale apneu. Al deze verklaringen blijven echter voorlopig hypothetisch. De behandeling van CompSAS bestaat enerzijds uit preventie (vermijden van hoge drukken en permissieve flowbeperking), anderzijds uit geavanceerde beademingstechnieken (adaptieve servoventilatie). Inleiding Snurken en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) zijn de meest voorkomende manifestaties binnen een groep aandoeningen die worden omschreven als slaapgebonden ademhalingsstoornissen (1, 2). In mindere mate komt ook het centraal slaapapneusyndroom (CSAS) voor, dat zich kenmerkt door een afgenomen centrale ademhalingsdrive tijdens de slaap, resulterend in verminderde of afwezige ventilatie en een verstoorde gasuitwisseling (3). Bij OSAS treedt herhaaldelijk collaps van de bovenste luchtwegen op, wat uiteindelijk leidt tot O 2 -desaturatie en arousal. In België wordt vanaf minstens 20 apneu's/hypopneu's per uur slaap en minstens 30 arousals per uur slaap (RIZIV-richtlijnen) continue positieve drukbeademing (CPAP) als standaardbehandeling ingesteld, die ervoor zorgt dat de luchtweg open blijft. De optimale druk wordt getitreerd tijdens een gesuperviseerde polysomnografie in het slaapcentrum (4). Bij de meeste patiënten met OSAS zorgt deze behandeling voor een verbetering van het nachtelijk ademhalingspatroon. Een kleine groep van deze patiënten ontwikkelt tijdens CPAP-titratie echter centrale apneu s. Deze categorie van slaapgebonden ademhalingsstoornissen wordt vandaag het complex slaapapneusyndroom (CompSAS) genoemd (5). 1 Interactief Postgraduaat Onderwijs in het kader van het Pentalfa -project georganiseerd door de Faculteit Geneeskunde K.U.Leuven ( centrale moderator van deze sessie: prof. dr. M. Decramer. 2 Dienst Longziekten en Multidisciplinair Centrum voor Klinisch Slaap- en Waakonderzoek (CKSO), Universitair Ziekenhuis Antwerpen. 3 Dienst Longziekten, Gentse Universitaire Slaapkliniek (GUSK), Universitair Ziekenhuis Gent. 4 Dienst IG pneumologie en Leuvens Universitair Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen (LUCS), UZ Leuven campus Gasthuisberg. 5 Correspondentieadres: prof. dr. J. Verbraecken, Dienst Longziekten en Multidisciplinair Centrum voor Klinisch Slaap- en Waakonderzoek (CKSO), Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem; johan.verbraecken@ uza.be Definitie CompSAS: Bespreking CompSAS kan gedefinieerd worden als een slaapapneusyndroom dat in eerste instantie gediagnosticeerd wordt als OSAS, maar dat zich kenmerkt door het veelvuldig optreden van centrale apneu's onder CPAPbehandeling na eliminatie van de obstructieve apneu's (5, 6). In de literatuur wordt CompSAS ook onder de benamingen CPAP-gerelateerd periodisch ademhalen, complex verstoorde ademhaling tijdens de slaap, CPAPgerelateerde centrale slaapapneu (CSA), CSA tijdens CPAP ( CPAP emergent CSA en CPAP persistent CSA ), refractaire slaapapneu en residuele slaapapneu vermeld (6-11).

2 Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling 303 Pathogenese De pathogenese van CompSAS is weinig bestudeerd, maar algemeen wordt een bovensteluchtwegobstructie in combinatie met een sterk verstoorde ademhalingscontrole als oorzaak beschouwd. Verschillende hypothesen werden geopperd (12). Een eerste hypothese stelt een gewijzigde CO 2 -excretie voorop die optreedt wanneer de bovensteluchtwegobstructie wordt opgeheven door CPAP, resulterend in een verbeterde gasuitwisseling en een daling van de arteriële kooldioxidespanning (PaCO 2 ). Wanneer deze waarde onder de apneudrempel daalt, ontstaat een centrale apneu (13, 14). Een tweede hypothese stelt dat centrale apneu s veroorzaakt worden door een overtitratie met CPAP (9, 15). Hoewel dit mechanisme niet helemaal ontsluierd is, lijken de stretchreceptoren in de longen hierin een belangrijke rol te spelen. Wanneer zij geactiveerd worden door een overmatige uitzetting van de long, zenden ze via de n. vagus inhiberende signalen naar de centrale motorische output in het ademhalingscentrum, waardoor de inspiratie onderbroken wordt. Dit mechanisme beschermt de long tegen overexpansie en wordt de hering-breuerreflex genoemd. Een laatste hypothese berust op het feit dat CPAP op zich bij sommige patiënten de slaapkwaliteit kan aantasten (14, 16, 17). De vele wisselingen tussen slaap en waak zorgen voor instabiliteit in het ventilatoir controlesysteem. Hierdoor treden schommelingen op in de PaCO 2 die kunnen leiden tot daling van de PaCO 2 onder de apneudrempel, met centrale apneu s tot gevolg. Als tegenargument kan geopperd worden dat de slaap bij OSAS al gefragmenteerd is, nog vóór CPAPbehandeling, maar dat deze behandeling wellicht leidt tot een toename van de door hypoxiegeïnduceerde hyperventilatie door de verminderde faryngeale weerstand en de verhoogde ventilatoire respons op arousals (18). Anderzijds zijn er aanwijzingen dat de slaapfragmentatie bij onbehandelde CompSAS meer uitgesproken is dan bij het klassieke OSAS (6). Deze bevinding pleit eerder voor een voorbeschiktheid en tegen een iatrogene oorzaak voor het ontstaan van CompSAS. Ook het gebruik van bilevel continuous positive airway pressure (BIPAP) kan leiden tot CompSAS (19). BIPAP wordt onder meer gebruikt als alternatief voor CPAP, bij intolerantie, of wanneer CompSAS wordt opgemerkt tijdens een CPAP-titratie. De inspiratoire positieve druk kan leiden tot verhoogde teugvolumes, waardoor de PaCO 2 daalt en centrale apneu s kunnen ontstaan wanneer de PaCO 2 onder de apneudrempel daalt. Prevalentie De laatste jaren rapporteerden verscheidene studies prevalentiecijfers variërend tussen 2,5 en 15% (tabel 1). De hoogste prevalentie werd gemeld in een Italiaanse TABEL 1 Prevalentiecijfers van het complexe slaapapneusyndroom in de Engelstalige literatuur. Eerste auteur (land) (ref.) Aantal patiënten % Marrone (Italië) (7) 6/40 15 Morgenthaler (VS) (5) 34/ Dernaika (VS) (9) 23/116 19,8 Lehman (Australië) (6) 13/99 13 Endo (Japan) (16) 66/ Inonu (Turkije) (18) 12/270 4,4 Toepfer (Duitsland) (31) 29/858 2,5 Verbraecken (België) (20) 9/349 2,6 Winreich (Duitsland) (23) 21/783 2,5 Cassel (Duitsland) (22) 54/675 12,2 Javaheri (VS) (21) 84/1286 6,5 Yaegashi (Japan) (17) 17/297 5,7 studie, waarin 15% van 40 patiënten met OSAS tijdens CPAP-titratie centrale apneu s ontwikkelden (7). Ook Morgenthaler et al. (VS) rapporteerden CompSAS bij 15% van 223 patiënten tijdens CPAP-titratie (5). Een iets lagere prevalentie (13,1% van 99 patiënten) werd gevonden in Australië (6). In 2 Japanse studies dan weer bedroeg de prevalentie 5% en in een Turkse studie 4,4% (n = 270) (16-18). Recentelijk werden in een Antwerpse studie 349 titratienachten retrospectief geëvalueerd. Slechts 9 patiënten (2,6%) voldeden aan de criteria van CompSAS (20). Javaheri et al. vonden CompSAS bij 84 patiënten (6,5%) in een reeks van patiënten met OSAS (21). Ten slotte waren er 2 Duitse preliminaire studies die een prevalentie rapporteerden tussen 2,5% en 12,2% (22, 23). Diagnostiek CompSAS wordt gediagnosticeerd op basis van polysomnografie. De eerste voorwaarde is de aanwezigheid van OSAS, gebaseerd op een minimale apneu-hypopneu-index (AHI) van 5 events per uur slaap met een meerderheid aan obstructieve events (in de Belgische praktijk zal dit 20 events per uur slaap zijn, volgens de RIZIV-criteria van de CPAP-conventie). Indien tijdens CPAP-titratie het aantal obstructieve events tot < 5 per uur slaap wordt gereduceerd, terwijl de centrale apneu-index (CAI) 5 events per uur slaap bedraagt, kan de diagnose CompSAS worden gesteld (6, 24). Uit onderzoek blijkt dat CompSAS onderscheiden kan worden van OSAS met behulp van een geautomatiseerde op elektrocardiografie gebaseerde methode tijdens polysomnografie. Op dit ogenblik is deze toepassing echter nog niet beschikbaar in een routinesetting (25).

3 304 J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al. TABEL 2 Klinische karakteristieken van patiënten met het complex slaapapneusyndroom. Eerste auteur (ref.) Mannen (%) Body mass index (kg/m 2 ) Chronisch hartfalen en ischemische hartziekte (%) Leeftijd (j) Epworth sleepiness scale OSAS CompSAS OSAS CompSAS OSAS CompSAS OSAS CompSAS Morgenthaler (5) 81 34,7 33,0 (ns) 56,7 52,3 (ns) 11,0 11,4 (ns) Endo (16) 98,50 28,4 30,1 * 7,4 13,6 (ns) 47 43,7 (ns) Lehman (6) 92 33,1 33,4 (ns) 14 38* 57,4 55,5 (ns) Yaegashi (17) 88 25,7 28,8 * 12,6 11,8 (ns) 58,6 54,8 (ns) Pusalavidyasagar (24) 82, * 7 9 (ns) 57,6 54,4 (ns) 10,6 11,4 (ns) Dernaika (9) 36,8 35,9 (ns) 58,6 59,3 (ns) Inonu (18) 2,34 16,6 * CompSAS: complex slaapapneusyndroom; OSAS: obstructief slaapapneusyndroom; ns: niet significant; * p < 0,05. Klinische presentatie Uit de meeste studies blijkt dat > 80% van de patiënten met CompSAS van het mannelijke geslacht is (tabel 2). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mannen een hoger hypercapnisch ventilatoir antwoord hebben en dus meer voorbeschikt zijn om CompSAS te ontwikkelen. Yaeghasi et al. daarentegen vonden geen verschil in de prevalentie van CompSAS bij mannen en vrouwen (17). Volgens verscheidene studies is er ook geen significant leeftijdsverschil tussen patiënten met OSAS en deze met CompSAS (tabel 2). Eén van de karakteristieken van patiënten met OSAS is vaak een hoge body mass index (BMI). Pusalavidyasagar et al. stelden vast dat de BMI iets lager is bij Comp- SAS dan bij klassieke OSAS (24), doch Yaegashi et al. vonden daarentegen een hogere BMI (17). In verschillende andere studies dan weer werd geen significant verschil in BMI vastgesteld (tabel 1) (5, 6, 9, 16). Aangezien centrale apneu vaak is geassocieerd met chronisch hartfalen (CHF) (3), werd de prevalentie van CHF en ischemische hartaandoeningen (IHD) bij Comp- SAS bestudeerd. Ook hier worden tegenstrijdige gegevens gerapporteerd met volgens sommigen een verhoogde associatie tussen CompSAS en IHD/CHF (6, 18), doch volgens anderen geen significant verschil ten opzichte van OSAS (tabel 2) (9, 17, 24). Een belangrijk symptoom bij OSAS is slaperigheid, wat objectief ingeschat kan worden met de Epworth sleepiness scale (ESS). In geen van de vermelde publicaties werd een significant verschil in ESS gerapporteerd tussen OSAS en CompSAS (tabel 2) (5, 9, 11, 24). Tot slot konden geen significante verschillen worden aangetoond in longfunctieparameters en arteriële bloedgassen tussen OSAS en CompSAS (9), hoewel volgens Inonu et al. de gemiddelde en de minimumzuurstofsaturatie lager zijn bij CompSAS dan bij OSAS (18). Polysomnografische kenmerken Tijdens de basispolysomnografie werden eveneens uiteenlopende bevindingen beschreven. De totale AHI bleek bij sommige onderzoekers hoger bij CompSAS dan bij OSAS (5, 6, 18, 21), doch andere vonden geen verschil (tabel 3) (9, 17, 25). Enkele onderzoekers constateerden dat patiënten met CompSAS een hogere CAI hebben bij diagnose dan patiënten met OSAS (5, 24)(CAI > 5/u bij 46% bij CompSAS vs. 8% bij OSAS) (6); anderen konden dit dan weer niet bevestigen (9, 17). De duur van centrale apneu s tijdens CPAP-titratie was ook langer bij CompSAS (18). Yaegashi et al. (17) vermeldden tijdens de basispolysomnografie een significant hogere CAI tijdens NREM-slaap en in liggende positie bij CompSAS dan bij OSAS, hoewel deze verschillen klein en klinisch niet relevant zijn (17). Fietze et al. rapporteerden dat de centrale apneu s bij CompSAS tijdens de CPAP-titratie vooral optreden tijdens de NREM-slaap (26). De eerste episode van Comp- SAS doet zich bij 68,3% van de patiënten voor in de lichte slaap, slechts bij een minderheid is dit het geval tijdens de REM-slaap (14,6%). Ook Dernaika et al. stelden vast dat centrale apneu s opmerkelijk minder aanwezig of zelfs afwezig zijn tijdens REM-slaap (9). Ten slotte meldden Lehman et al. dat de arousalindex hoger is bij CompSAS (6), wat echter niet bevestigd werd door andere studies (tabel 3) (17, 21). Behandeling Preventie Eerder dan specifieke behandelingen op te starten, is het zinvol zich af te vragen of er geen inadequaat hoge CPAP-drukken (druktoxiciteit) zijn toegediend die Comp- SAS uitlokken.

4 Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling 305 TABEL 3 Polysomnografische karakteristieken van het complex slaapapneusyndroom Eerste auteur (ref.) CAI (#/u) AHI (#/u) ArI (#/u) OSAS CompSAS OSAS CompSAS OSAS CompSAS Morgenthaler (5) 0,28 0,71 * 20,6 32,3 * 39,6 42,1 (ns) Lehman (6)) 1,2 12,4 * 52,7 72,1 * 29,2 42,3 * Pusalavidyasagar (24) 0,3 0,6 * 26,3 33,4 (ns) Dernaika (9) 1,7 1,9 (ns) 46,8 50,7 (ns) Yaegashi (17) 0,9 1,7 (ns) 48,5 55,7 (ns) 47,3 48,2 (ns) Inonu (18) 37,7 57,1 * Javaheri (21) 1 6 * * (ns) AHI = apneu-hypopneu-index; ArI = microarousalindex; CAI: centrale apneu-index; CompSAS: complex slaapapneusyndroom; OSAS: obstructief slaapapneusyndroom; * p < 0,05. Patiënten met CompSAS reageren doorgaans goed op positieve luchtwegdruk, maar vaak kan de obstructie niet opgeheven worden zonder het periodisch ademhalen te verergeren of centrale apneu s te veroorzaken. Een mogelijke preventieve maatregel is de permissive flow limitation. De druk wordt dan ingesteld op een niveau waarbij nog een lichte obstructie aanwezig blijft en de ventilatoire controlemechanismen niet verstoord worden (8). Wanneer naast het optreden van centrale apneu s ook sprake is van O 2 -desaturaties tijdens de CPAP-behandeling, kan combinatie met O 2 overwogen worden. Patiënten vermelden dat de slaapkwaliteit hiermee toeneemt, maar mogelijk gaat het om een placeboeffect (8). Anderzijds leidt O 2 -toediening tot een afname van het hypoxisch ventilatoir antwoord, waardoor minder instabiliteit in de ademhaling optreedt en CompSAS verdwijnt (27). Ten slotte moeten farmaca die ademhalingsinstabiliteit geven worden vermeden. Hiertoe behoren opiaten zoals methadon en baclofen (8). Farmacotherapie Wanneer preventie ontoereikend is, kan farmacotherapie worden overwogen. Theofylline en acetazolamide kunnen leiden tot een verbetering in het periodisch ademen. Toch worden deze producten niet gebruikt als monotherapie gelet op het beperkte effect en de eventuele bijwerkingen (28). Ook het stabiliseren van de NREM-slaap kan zinvol zijn, door middel van een betere slaaphygiëne, door regelmaat in het slaap-waakritme en door het gebruik van slaapstabiliserende antidepressiva (trazolan, mianserine) (8). Continuous positive airway pressure Dernaika et al. toonden aan dat bij 12 van de 14 (92%) patiënten met CompSAS de centrale apneu s (bijna) volledig verdwenen waren tijdens follow-uppolysomnografie (9). Verder meldden zij ook een verbetering in slaapefficiëntie, minder wakkere periodes na het inslapen en minder arousals in vergelijking met de basispolysomnografie (fig. 1). In deze studie werden echter geen patiënten met comorbiditeit zoals COPD, CHF of cerebrovasculaire aandoeningen of voorafgaand benzodiazepine- of narcoticagebruik opgenomen. Daarenboven was er een uitval van 7 patiënten door CPAP-intolerantie of verdwijning uit de follow-up. In een aantal studies werd daarentegen een inferieur effect gerapporteerd van CPAP op zowel de slaap- als de ademhalingsvariabelen (29-31) (daling van de AHI tot < 10/u bij 54% (29) of daling van de AHI van 43 naar 25/u (31)). CPAP blijkt dus op langere termijn bij sommige patiënten effectief, bij andere niet. Cassel et al. rapporteerden weliswaar een afname van het aantal patiënten met CompSAS na 3 maanden CPAPbehandeling, doch meldden tevens een de-novo-optreden van CompSAS bij 4% van patiënten met OSAS (22). Pusalavidyasagar et al. verrichtten een retrospectief onderzoek waarin patiënten met CompSAS werden vergeleken met patiënten met OSAS tijdens CPAP-behandeling (24). Beide groepen vertoonden een vergelijkbare therapietrouw en klinische verbetering. Patiënten met CompSAS vertoonden wel vaker dyspneu en spontaan afwerpen van het masker. Bilevel positive airway pressure in the spontaneoustimed mode en adaptive servo ventilation Een effectieve behandeling van CompSAS is mogelijk met ondersteunende ventilatie tijdens centrale apneu s en het vermijden van PaCO 2 -schommelingen. Dit kan gerealiseerd worden met behulp van bilevel positive airway pressure (BIPAP) in de ST-modus (spontaneous-timed) of met behulp van adaptieve servoventilatie (ASV) (8, 32). BIPAP- ST is een vorm van niet-invasieve ventilatie die zorgt voor een pneumatisch spalkeffect in de luchtwegen, een ondersteuning van de ademhaling en een initiatie van de ademhaling tijdens periodes van apneu. De expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP) is ingesteld om apneu s te elimineren, terwijl de inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) en de back-upventilatiefrequentie (ST-functie) zodanig ingesteld zijn dat de hypoventilatie en de overreactie, die tot hypocapnie en hyperventilatie leidt, verminderen (27).

5 306 J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al. Fig. 1: Overzicht van een CPAP-druktitratienacht bij een patiënt met obstructief slaapapneusyndroom die centrale apneu s ontwikkelt. Van boven naar onder: zuurstofsaturatie, slaaphouding, beenbewegingen, snurkintensiteit, apneu s, hypopneu s, hypnogram. (CPAP: continue positieve drukademing.) Bij ASV wordt de eindexpiratoire druk bepaald door tijdens polysomnografie na te gaan bij welke druk de obstructieve apneu s verdwijnen. Het ASV-toestel bepaalt zelf op basis van een continue analyse van het adempatroon de grootte en de timing van de ventilatoire ondersteuning tijdens inspiratie (27, 33). In enkele studies werd de efficiëntie van ASV versus andere behandelingen bij CompSAS onderzocht. ASV gaf een superieure daling van de AHI en de CAI ten opzichte van CPAP of BIPAP-ST (34). Daarenboven werden een betere slaapkwaliteit en een symptomatische verbetering gerapporteerd bij 72% van de patiënten tijdens follow-up, evenals een globaal goede tolerantie voor ASV. In vergelijking van BIPAP-ST met ASV resulteerden beide beademingsmodi in een afname van de AHI en de respiratoire-arousalindex (RAI), maar enkel ASV was in staat deze parameters tot bijna nul te herleiden (30). Bevestigd werd dat ASV in staat is de AHI te normaliseren (< 5/u) bij de meerderheid van de patiënten met CompSAS (34-36). Randerath et al. onderzochten het effect van ASV bij patiënten met zowel obstructieve als centrale apneu s (37). De totale AHI daalde van 46,8 naar 7,8/u, de centrale AHI van 25,7 naar 7,1/u en de obstructieve AHI van 14,2 naar 0,7/u. Ook de slaapkwaliteit bleek significant beter na behandeling met ASV. Uit deze resultaten kan besloten worden dat positieve drukbeademing, en in het bijzonder ASV, zeer effectief is bij CompSAS. Positive airway pressure gas modulator Een laatste behandelingsmogelijkheid voor CompSAS is het combineren van CPAP of BIPAP met de toediening van CO 2. Thomas et al. behandelden 6 patiënten met CompSAS (AHI: 66) met CPAP of BIPAP, wat resulteerde in een residuele AHI van 43/u (38). Vervolgens werd met een positive airway pressure gas modulator (PAPGAM) 0,5 tot 1% CO 2 toegevoegd, wat een onmiddellijke (< 1 min) daling van de AHI tot < 5/u gaf. Klachten van kortademigheid, palpitaties of hoofdpijn werden niet gerapporteerd. De toediening van lage concentraties CO 2 tijdens CPAP of BIPAP blijkt dus een uitermate positief effect te hebben bij CompSAS aangezien de toediening van extra CO 2 de effectieve PaCO 2 boven de apneudrempel houdt. Thomas et al. meldden

6 Het complex slaapapneusyndroom: klinische aspecten en behandeling 307 eerder al dat een toename van de dode ruimte in combinatie met BIPAP een positief effect heeft bij CompSAS (39). PAPGAM is op dit ogenblik echter enkel beschikbaar in een experimentele setting en nog niet als behandeling (27). Besluit Het complex slaapapneusyndroom (CompSAS) is een aandoening bij patiënten met het obstructief slaapapneusyndroom, die tijdens CPAP-behandeling centrale apneu s ontwikkelen. De pathogenese berust vermoedelijk op een gestoorde ademregulatie. De prevalentie van CompSAS varieert van 2,6 tot 15% en de patiënten zijn meestal van het mannelijke geslacht. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met CompSAS meer slaapfragmentatie vertonen tijdens de diagnosenacht, een hogere prevalentie van congestief hartfalen en/of ischemisch hartlijden hebben en een lagere BMI, maar de literatuur is op dit vlak niet conclusief. Mogelijk is CompSAS een voorbijgaand probleem, dat spontaan verdwijnt tijdens chronische CPAP-behandeling. De beste behandelingsresultaten bij persisterende problemen worden echter verkregen met adaptieve servoventilatie. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Complex sleep apnea syndrome: clinical aspects and treatment. Complex sleep apnea syndrome (CompSAS) is a type of central apnea characterized by the development or the persistence of central apneas or hypopneas during the application of CPAP (central apnea index 5/h). These patients have predominantly obstructive apneas (OSAS) during a diagnostic polysomnography. No clinical characteristics have been identified which can differentiate them from patients with a normal response during CPAP titration. This pattern is probably provoked by the application of inadequate high CPAP pressures in OSAS patients with enhanced chemoreceptor sensitivity, or in patients with pronounced sleep fragmentation. Through the hering-breuer reflex, negative feedback is sent to the respiratory centre, which can lead to central apnea. However, these explanations remain hypothetical at present. Treatment modalities consist of prevention on the one hand (prevention of high pressures and permissive flow limitation), and advanced ventilation techniques (adaptive servo ventilation) on the other hand. Literatuur 1. BUYSE B, MICHIELS E, DEMEDTS M. Respiratoire slaapstoornissen. Diagnostiek en therapie met speciale aandacht voor het obstructief slaap-apnoesyndroom (OSAS). Tijdschr Geneesk 1995; 51: Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Tasks Force. Sleep 1999; 22: VERBRAECKEN JA, DE BACKER WA. Upper airway mechanics. Respiration 2009; 78: PEVERNAGIE D, MODDE S, NEYENS M, DEROM E, PAUWELS R. Toepassing van positieve luchtdruk via de neus bij het obstructieve slaapapnoesyndroom. Tijdschr Geneesk 1997; 53: MORGENTHALER TI, KAGRAMANOV V, HANAK V, DECKER PA. Complex sleep apnea syndrome: is it a unique clinical syndrome? Sleep 2006; 29: LEHMAN S, ANTIC N, THOMPSON C, CATCHESIDE PG, MERCER J, MCEVOY RD. Central sleep apnea on commencement of continuous positive airway pressure in patients with a primary diagnosis of obstructive sleep apnea-hypopnea. J Clin Sleep Med 2007; 3: MARRONE O, STALLONE A, SALVAGGIO A, MILONE F, BELLIA V, BON- SIGNORE G. Occurrence of breathing disorders during CPAP administration in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1991; 4: GILMARTIN GS, DALY RW, THOMAS RJ. Recognition and management of complex sleep-disordered breathing. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: DERNAIKA T, TAWK M, NAZIR S, YOUNIS W, KINASEWITZ GT. The significance and outcome of continuous positive airway pressurerelated central sleep apnea during split-night sleep studies. Chest 2007; 132: BADR MS, GROSSMAN JE, WEBER SA. Treatment of refractory sleep apnea with supplemental carbon dioxide. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: RYAN F, AL LAWATI N, FOX N, AYAS N, HAMILTON P, MULGREW A. Residual sleep apnea on CPAP: prevalence, predictors and patterns. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 743s. 12. MARRONE O. Complex sleep apnea and obesity hypoventilation syndrome. Opposite ends of the spectrum of obstructive sleep apnea? Med Hypotheses 2009; 73: GAY PC. Complex sleep apnea: it really is a disease. J Clin Sleep Med 2008; 4: MALHOTRA A, BERTISCH S, WELLMAN A. Complex sleep apnea: it isn t really a disease. J Clin Sleep Med 2008; 4: BROWN LK, CASEY KR. Complex sleep apnea: the hedgehog and the fox. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: ENDO Y, SUZUKI M, INOUE Y, et al. Prevalence of complex sleep apnea among Japanese patients with sleep apnea syndrome. Tohoku J Exp Med 2008; 215: YAEGASHI H, FUJIMOTO K, ABE H, ORII K, EDA S, KUBO K. Characteristics of Japanese Patients with complex sleep apnea syndrome: a retrospective comparison with obstructive sleep apnea syndrome. Intern Med 2009; 48: INONU H, CIFTCI T, KOKTURK O. Clinical and polysomnographic features in complex sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 125s-126s. 19. JOHNSON KG, JOHNSON DC. Bilevel positive airway pressure worsens central apneas during sleep. Chest 2005; 128: VERBRAECKEN J, SCHOONIS L, VERPLANCKE B, et al. Prevalence of complex sleep apnea (CompSAS) during manual CPAP titration for obstructive sleep apnea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl 53): 649s. 21. JAVAHERI S, SMITH S, CHUNG E. The prevalence and natural history of complex sleep apnea. J Clin Sleep Med 2009; 5: CASSEL W, CANISIUS S, BECKER H, et al. Short- and long-term prevalence of complex sleep apnoea in patients treated for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl 53): 38s. 23. WINREICH G, WANG YM, BUEHL S, TESCHLER H. Prevalence of complex sleep apnea among German patients with obstructive sleep apnea. Eur Respir J 2009; 34 (Suppl 53): 649s.

7 308 J. Verbraecken, K. Hertegonne, L. Schoonis, et al. 24. PUSALAVIDYASAGAR SS, OLSON EJ, GAY PC, MORGENTHALER TI. Treatment of complex sleep apnea syndrome: a retrospective comparative review. Sleep Med 2006; 7: THOMAS RJ, MIETUS JE, PENG CK, et al. Differentiating obstructive from central and complex sleep apnea using an automated electrocardiogram-based method. Sleep 2007; 30: FIETZE I, RINGEL D, GLOS M, BUCK D, PENZEL T. Occurrence and predisposition for complex apneas during CPAP titration in OSA patients. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 118s. 27. KUŹNIAR TJ, MORGENTHALER TI. Treatment of complex sleep apnea syndrome. Curr Treat Options Neurol 2008; 10: GLIDEWELL RN, ORR WC, IMES N. Acetazolamide as an adjunct to CPAP treatment: a case of complex sleep apnea in a patient on long-acting opioid therapy. J Clin Sleep Med 2009; 5: KUZNIAR TJ, PUSALAVIDYASAGAR S, GAY PC, MORGENTHALER TI. Natural course of complex sleep apnea -- a retrospective study. Sleep Breath 2008; 12: MORGENTHALER TI, GAY PC, GORDON N, BROWN LK. Adaptive servoventilation versus noninvasive positive pressure ventilation for central, mixed, and complex sleep apnea syndromes. Sleep 2007; 30: TOEPFER V, WEINREICH G, TESCHLER H. Prevalence and treatment of complex sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: A TESCHLER H, DÖHRING J, WANG YM, BERTHON-JONES M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: ALLAM JS, OLSON EJ, GAY PC, MORGENTHALER TI. Efficacy of adaptive servoventilation in treatment of complex and central sleep apnea syndromes. Chest 2007; 132: BECKER M, TRÖSTER N, SCHEIDL S, WURM R, DOMINICO M, OLSCHEWSKI H. Adaptive servoventilation for complex sleep apnea in patients with different underlying diseases. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 743s. 35. WESTHOFF M, PATRIC L. Adaptive servoventilation in long term treatment of central and complex sleep apnea with normal BNP. Eur Respir J 2008; 32 (Suppl 52): 743s. 36. TOEPFER V, WEINREICH G, WOEHRLE H, TESCHLER H. Adaptive servo-ventilation for the treatment of complex sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2007; 30 (Suppl 51): 242s. 37. RANDERATH WJ, GALETKE W, STIEGLITZ S, LAUMANNS C, SCHÄFER T. Adaptive servo-ventilation in patients with coexisting obstructive sleep apnoea/hypopnoea and Cheyne Stokes respiration. Sleep Med 2008; 9: THOMAS RJ, DALY RW, WEISS JW. Low-concentration carbon dioxide is an effective adjunct to positive airway pressure in the treatment of refractory mixed central and obstructive sleepdisordered breathing. Sleep 2005; 28: THOMAS RJ. Effect of added dead space to positive airway pressure for treatment of complex sleep-disordered breathing. Sleep Med 2005; 6: