Auditverslag UZ Leuven. Juni /008/IT/AZ

Transcriptie

1 Zorginspectie Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus Brussel Tel Fax Auditverslag UZ Leuven Juni /008/IT/AZ 1

2 2 Inhoud Inhoud Inleiding Situering van de instelling Leiderschap Beleid en strategie Middelen Medewerkers Processen Resultaten Zorg voor moeder en kind Zorg voor psychiatrische patiënten Zorg voor chirurgische patiënten Zorg voor kritieke patiënten Zorg voor geriatrische patiënten Zorg bij het levenseinde Milieu en hygiëne...140

3 3 1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 5/7/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op dinsdag 12/10/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb)

4 4 De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit N* melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, dienst kinder- en jeugdpsychiatrie, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, palliatieve eenheid, Sprevalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Een aantal bijlagen, zoals vergaderverslagen en beleidsplannen, werden niet vooraf aan de audit ter beschikking gesteld, maar tijdens de audit. Op 4/6/2010 gaf het ziekenhuis op vraag van het auditteam een toelichting over de visie, de strategie en de organisatie van UZ Leuven. Op 8/6/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie ( pre-audit ). De audit vond plaats op volgende data: 11/06/2010 Audit

5 5 15/06/2010 Audit 18/06/2010 Audit 29/06/2010 Opmaak verslag 5/07/2010 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 125,5 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 10 directieleden, 27 stafleden, 30 artsen waarvan 13 medische diensthoofden, 66 verpleegkundigen waarvan 38 hoofdverpleegkundigen, en 34 andere gesprekspartners waaronder 5 kinesisten, 1 verzorgende, 3 ergotherapeuten, 2 psychologen, 4 logistiek medewerkers, 3 patiënten, 1 vrijwilliger, 3 medewerkers preventie en milieu,. (samen 167 gesprekspartners). Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: o op de campus Gasthuisberg: E 230, E 321, E 331, E 333, E 342, E 390, E 430, E 431, E 442, E 452, E 453, E 454, E 455, E 509, E 511, E 513, E 514, E 516, E 519, E 595, E 640, E 642, E 652, E 812, E 910, E 991. o op de campus Pellenberg: E 210, E 230, E 231. o op de campus Sint-Pieter: E 722. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. Tijdens de maand juni 2010 werd door Zorginspectie ook de audit uitgevoerd in het psychiatrisch ziekenhuis Salve Mater van UZ Leuven en had de audit plaats van JCI in het kader van het accrediteringstraject van UZ Leuven. 1.4 Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Nele Van Cauteren Tania Vandommele Hoofdauditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie Auditor Zorginspectie

6 6 Tom Wylin Inge Maes Caroline Broucke Patricia Schapmans Koen Schoeters Isabelle Bendels Christel Bosseloo Auditor Zorginspectie Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Observator IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

7 7 1.5 Auditplan Vrijdag 11/6/10, campus Gasthuisberg Michaëla Daelemans 9-11u Zorg voor psychiatrisch e patiënten (K) 11- Zorg bij het 13u levenseinde (verpleegafde ling) 13-14u 14-15u Tom Wylin Zorg voor chirurgische patiënten (OK, verpleegafdeli ng) Koenraad Fierens Zorg voor kritieke patiënten (IZ) Tania Vandommele Zorg voor geriatrische patiënten (zorgprogram ma en verpleegafdeli ng G,) Middagmaal Overleg auditoren Veerle Meeus Kraamzorg (MIC, M, N*, NIC) Nele Van Cauteren Medicatiebeleid (apotheek, verpleegafdeling) Dinsdag 15/6/10, campus Gasthuisberg Michaëla Daelemans 9-11u Zorg voor psychiatrisch e patiënten (EPSI) 11- Zorg bij het 13u levenseinde (palliatieve functie) 13-14u 14-15u Tom Wylin Zorg voor chirurgische patiënten (OK/heelkundi g dagzh, verpleegafdeli ng) Koenraad Fierens Zorg voor kritieke patiënten (spoed, pediatrische IZ) Tania Vandommele Zorg voor geriatrische patiënten (G-afdeling, verpleegafdeli ng) Middagmaal Overleg auditoren Veerle Meeus Zorg voor kinderen (kinderafdeling en) Nele Van Cauteren Sterilisatie Verpleegafdeling

8 8 Vrijdag 18/6/10 Michaëla Daelemans (campus St- Pieter) 9-11u Zorg bij het levenseinde (Sp-pall) 11-13u Leiderschap beleid en strategie (gedelegeer d bestuurder) 13-14u Tom Wylin (campus Pellenberg) Zorg voor chirurgische patiënten (OK/heelku ndig dagzh, verpleegafd eling) Koenraad Fierens (campus Gasthuisber g) CCU / post- CCU Leiderschap beleid en strategie (hoofdgenee sheer) Tania Vandommele (campus Pellenberg) Verpleegafde ling G Personeelsbel eid Middagmaal 14-15u Overleg auditoren Veerle Meeus (campus Pellenberg) VTO Zorg voor kinderen (Sp-loco) Nele Van Cauteren (campus Gasthuisberg) Lerende omgeving: kwaliteitsbelei d en patiëntveilighei d Toezicht Volksgezondheid Verantwoordelijken Datum en uur Auditor Rondgang verpleegafdelingen op de verschillende campussen 11 juni van 9:00-12:30 uur Inge Maes Caroline Broucke Christel Bosseloo Team ziekenhuishygiëne - Campus Gasthuisberg Milieuvergunningen Verbouwingen Afvalbeleid Drinkwaterdistributie Rondgang Campus Gasthuisberg Rondgang Campus Sint Pieter Sint Rafael Milieuvergunningen-verbouwingenafvalbeleid-drinkwaterdistributie Rondgang Campus Lubbeek - Campus Pellenberg Legionellabeheersplan: Overleg met verantwoordelijke en technisch verantwoordelijke Rondgang waterdistributiesysteem Campus Gasthuisberg 11 juni van 14:30-16:30 uur Inge Maes Caroline Broucke Christel Bosseloo 11 juni 2010 van 9:00-11:00 uur 11 juni 2010 van 12:00-14:00 uur 11 juni 2010 van 10:00-15:00 uur 11 juni 2010 van 9:00-13:00 uur Patricia Schapmans Patricia Schapmans Isabelle Bendels Koen Schoeters

9 9 2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Website Erkenningsnummer UZ Leuven Herestraat Leuven info@uzleuven.be 322 Inrichtende macht Katholieke Universiteit Leuven Voorzitter bestuurscomité UZ Leuven Prof. dr. G. Mannaerts Directiecomité UZ Leuven Gedelegeerd bestuurder Verpleegkundig directeur Hoofdgeneesheer Financieel directeur Personeelsdirecteur Logistiek directeur Operationeel directeur Operationeel directeur Algemeen secretaris Voorzitter DC UPC KUL Prof. dr. J. Kips Mevr. L. Holtzer Prof. dr. F. Rademakers Prof. dr. K. Kesteloot Mevr. M. Vael Dhr. P. Timmermans Mevr. N. Vansteenkiste Dr. W. Tambeur Dhr. J. Verhaeghe Prof. dr. J. Peuskens UZ Leuven is onder het erkenningsnummer 322 erkend voor 1809 bedden, verdeeld over 3 campi, de campus Gasthuisberg (GHB), de campus Pellenberg (PLB) en de campus Sint-Pieter (SP). campus C D G E NIC M K Sp andere TOTAAL GHB CD, L PLB loco 281 SP pall

10 10 3 Leiderschap 3.1 Organisatiestructuur In 2007 is men gestart met het uitwerken van een nieuwe organisatiestructuur, waarbij 2008 een overgangsjaar was. Er werd geopteerd om de bestaande divisiestructuur te vervangen door een zorgprogramma gecentreerde organisatiestructuur, hierbij worden de patiënten in hun zorgtraject centraal gesteld. (SP) Binnen de gekozen matrixstructuur staan 2 hoofdassen centraal: de medisch inhoudelijke aansturing gebeurt via de as zorgprogramma s (ZP-as), de operationele aansturing via de as activiteitencentra (AC-as). Daarnaast zijn de verschillende professionele groepen gegroepeerd in competentiecentra: competentiecentrum artsen, competentiecentrum verpleegkunde en vroedkunde, competentiecentrum psychologie, competentiecentrum kinesitherapie, competentiecentrum ergotherapie, competentiecentrum logopedie en competentiecentrum diëtiek. In 2010 is de medisch-inhoudelijke as nog in ontwikkeling. Meer dan 200 zorgprogramma s zijn geïdentificeerd, daarvan zijn er 4 uitgetekend. Zorgprogramma s worden multidisciplinair ontwikkeld en uitgevoerd binnen activiteitencentra met de hulp van competentiecentra. Voor elk van deze zorgprogramma s werd een medisch staflid als aanspreekpersoon aangeduid die de coach is van het zorgprogramma. Naast de aanspreekpersoon werd er per betrokken medische dienst van het zorgprogramma een gedelegeerd medisch staflid toegewezen. In 2009 werd de operationele as geïmplementeerd. De ziekenhuisbrede activiteitencentra (bv. technische diensten) worden centraal aangestuurd door het directiecomité, de medische dienstgebonden activiteitencentra (bv. kritieke diensten) worden decentraal aangestuurd door de operationeel directeurs en de zoneteams. De medische diensten en medisch gebonden activiteitencentra zijn gegroepeerd in tien zorgzones volgens pathologie (kritieke zorgen, oncologie, thorax, zintuigen, reproductie en groei, bewegingsstelsel, inwendige, abdomen, psychiatrie en medische diagnostiek). Drie van de tien zones situeren zich op meerdere campi (psychiatrie, zintuigen en oncologie). Verpleegafdelingen zijn toegewezen aan één van de 10 zones. De aansturing van de zones gebeurt door drie operationeel directeurs. 7 van de 10 zones worden door dezelfde operationeel directeur aangestuurd, 2 zones door een tweede operationeel directeur en voor de zone kritieke zorgen is de hoofdgeneesheer operationeel directeur. Per zone wordt de operationeel directeur bijgestaan door een zoneteam dat bestaat uit een medische zorgprogrammamanager, een personeelsmanager, een administratief manager en een verpleegkundig manager (middenkader). (AV) De verschillende zorgverleners binnen een zorgteam worden, naargelang hun discipline, via verschillende kanalen aangestuurd. (AV) De verschillende managers hebben overlegmomenten met de verantwoordelijken van afdelingen en activiteitencentra. De sterkst uitgebouwde overlegstructuren zijn gebaseerd op de reeds bestaande overlegkanalen binnen het verpleegkundig departement. Zo verloopt het gros van de top-down en bottom-up communicatie via de verpleegkundig managers, niet enkel voor de (hoofd)verpleegkundigen, maar ook voor de medisch verantwoordelijken. De andere managers zijn op de overlegmomenten aanwezig naargelang de inhoud van de vergaderagenda. De aansturing van artsen gebeurt via de overlegstructuren op medisch dienstniveau.

11 11 Paramedici en psychologen worden via hun competentiecentra aangestuurd door medische diensten. o Kinesisten en ergotherapeuten worden aangestuurd door de fysische geneeskunde. o De psychologen worden aangestuurd door de dienst psychiatrie. o Diëtisten worden aangestuurd door de dienst endocrinologie. o Logopedisten worden aangestuurd door de dienst NKO. De hoofdgeneesheer van het UZ Leuven besteedt 5 dagen per week aan deze functie die hij bekleedt sinds december Hij wordt uitgenodigd om gedeeltelijk de vergaderingen bij te wonen van de medische raad en van de raad van bestuur. Daarnaast houdt hij zich nog bezig met wetenschappelijk onderzoek, consultaties (cardiologie) en een lesopdracht voor de faculteit geneeskunde. (AV) Op die manier houdt hij voeling met de werkvloer voor de belangrijkste facetten van de opdracht van het UZ Leuven. (SP) De hoofdgeneesheer wordt in zijn functie bijgestaan door 1 VTE adjunct-medewerker en 6,5 VTE stafmedewerkers en hij kan beroep doen op 1,6 VTE administratieve ondersteuning. We adviseren om voor de medische aansturing taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden duidelijk af te bakenen en deze ook breed te communiceren (bv. voor de psychiatrische zorg in UZ Leuven). (Aanb) De verpleegkundig directeur is ook directeur patiëntenzorg, bv. voor aansturing van de sociale dienst en de pastorale dienst. (AV) Momenteel is de opvolger in transitie. De verpleegkundig directeur wordt bijgestaan door 24 middenkaders (samen, VTE), bestaande uit 8 voltijdse verpleegkundig managers (lijnfunctie, zowel zorginhoudelijke als hiërarchische aansturing), 5 stafmedewerkers aangesloten bij het competentiecentrum verpleegkunde en 11 gedelegeerde stafmedewerkers die vanuit de ondersteunende diensten verantwoordelijk zijn voor deelgebieden (VTO, rekrutering en selectie, informatiesystemen, materiaalbeheer, ). Bij het organogram kunnen volgende bedenkingen gemaakt worden: (Aanb) o Het organogram beschrijft de operationele aansturing van activiteitencentra via zones. Competentiecentra en hun aansturing zijn niet weergegeven in het organogram. o De term competentiecentrum heeft niet steeds dezelfde inhoud. Waar de competentiecentra artsen en verpleegkunde en vroedkunde in hoofdzaak leercentra zijn (opleiding en onderzoek), zijn de andere competentiecentra ook beleidsmatige organisatiestructuren. o Afdelingen hebben soms gemengde patiëntengroepen die niet steeds afgestemd zijn op toewijzing van afdelingen binnen een bepaalde zone. Zo is bv. de patiëntengroep voor de dienst pneumologie / oncologie verdeeld (50% pneumologie - 50 % oncologie). Men kiest ervoor om de dienst in te delen bij de zone thorax. Hierdoor is er een grote groep van oncologische patiënten waarvoor de zorg niet wordt aangestuurd vanuit de zone oncologie. Men is voor de informatie en evoluties binnen oncologie sterk afhankelijk van de goede informele communicatie tussen de hoofdverpleegkundigen en kan minder terugvallen op formele communicatiekanalen. o Voor andere afdelingen met een homogene patiëntengroep zijn er medisch inhoudelijke zorgaspecten die ingedeeld kunnen worden bij verschillende zones:

12 12 Sinds de opstart was er een bijsturing van de samenstelling naar aanleiding van het ontwikkelen van de zorgprogramma s om de pathologie meer te laten aansluiten. Zo werd recent bv. de afdeling E 442 (maag / darm / oncologie) ingedeeld bij de zone oncologie i.p.v. abdominale omdat de patiëntengroep grotendeels bestond uit oncologische patiënten. (SP) Wel gebeurt de medische aansturing en supervisie nog steeds door de zone abdominale. Niet alle geriatrische afdelingen zijn ingedeeld in dezelfde zone. De geriatrische afdeling 230 op campus PLB behoort tot de zone bewegingsstelsel. Organisatorisch is men (bv. voor de hoofdverpleegkundigenvergadering ) aangestuurd vanuit deze zone. Zorginhoudelijke aansturing gebeurt door deelname aan de raad van geriatrie (zone inwendige). E 210 (revalidatie te Pellenberg) valt onder de verantwoordelijke verpleegkundig manager van de zorgzone Bewegingsstelsel (praktische zaken). Voor de uitwerking van het beleid bv. pijnbeleid, behoort de afdeling ook tot de zorgzone Reproductie en groei. De hoofdverpleegkundige is aanwezig op de hoofdverpleegkundigenvergadering van de zorgzone Bewegingsstelsel. CCU wordt aangestuurd vanuit twee zones, thorax en kritieke zorgen. De medewerkers van de twee satellietafdelingen van CSA vallen functioneel en inhoudelijk onder de hoofdverpleegkundige van CSA, maar operationeel (werken vakantieplanning, ) vallen ze niet onder de hoofdverpleegkundige CSA, maar onder hun respectieve zorgzones (tandheelkunde en oftalmologie). o Voor een aantal paramedici is het onduidelijk wie hen aanstuurt of hoe hun werkterrein is afgebakend. In principe worden ze inhoudelijk aangestuurd door medische diensten (bv. diëtisten door endocrinologie, kinesisten door fysische geneeskunde, ) maar in de dagelijkse praktijk zijn ze toegewezen aan afdelingen of zones (bv. kinesist CCU aangestuurd door cardiologie). Buiten de gewone werkuren kunnen paramedici ook, naargelang de behoefte en de beschikbaarheid, in een andere dienst of zone ingezet worden in het kader van permanentie. Beleidsmatige input vanuit de paramedici en de psychologen naar de zoneteams gebeurt niet rechtstreeks, maar dient door te stromen via de medische diensten waaraan men verbonden is. Deze medische diensten zijn niet steeds vertegenwoordigd zijn op het overleg met zonemanagers. o De campusverantwoordelijke voor Pellenberg wordt niet vermeld in het organogram. Niet alle wettelijk verplichte medische diensthoofden zijn benoemd. Zo is er geen medisch diensthoofd kinderpsychiatrie (kenletter K). (NC) UZ Leuven heeft een erkenning voor 2 ziekenhuizen, met twee erkenningsnumers. Het algemeen ziekenhuis is erkend onder het nummer 322, het psychiatrisch ziekenhuis Salve Mater is erkend onder het nummer 945. Onder het erkenningsnummer 322 heeft UZ Leuven ziekenhuisactiviteiten op 3 campi (Gasthuisberg, Pellenberg en Sint-Pieter), onder het nummer 945 op 2 campi (Sint- Pieter en Lubbeek). In de praktijk wordt het geheel van de zorg van beide erkenningsnummers overkoepelend aangestuurd en functioneert het geheel als één groot ziekenhuis. (AV)

13 Beleids- en adviesorganen UZ Leuven is lid van de rechtspersoon KULeuven. De Raad van Bestuur van de KULeuven delegeert het algemeen beleid en het toezicht op het management van UZ aan het bestuurscomité van UZ Leuven. De gedelegeerd bestuurder is voorzitter van het directiecomité dat wekelijks vergadert. Wekelijks is er overleg tussen de gedelegeerd bestuurder en de voorzitter van het bestuurscomité. (AV) Om de medische samenwerking binnen de zorgprogramma s te structureren werd een zorgprogramma comité (ZPC) opgericht. Dit bestaat uit 8 diensthoofden, door het artsenkorps verkozen voor 2 jaar. Dit is aangevuld met 3 directieleden. De belangrijkste opdracht van dit comité bestaat uit het verlenen van grondig uitgewerkt expertadvies aan het directiecomité wat betreft de medisch-inhoudelijke organisatie van de zorgprogramma's van UZ Leuven, gekaderd binnen de strategische doelstellingen van UZ Leuven als academisch medisch centrum (in het bijzonder de functie van het optimaliseren van kwaliteit van zorg). Concreet heeft dit comité een inventaris gemaakt van welke zorgprogramma s er in UZ Leuven (moeten) worden aangeboden. De aanspreekpersoon en de gedelegeerde stafleden vormen samen het kernteam van het zorgprogramma, met volgende opdracht: o expliciet definiëren van de doelgroep o uitwerken van het ideaal traject (Evidence Based Medicine) voor deze doelgroep inclusief de diagnostische en therapeutische handelingen o expliciteren en opvolgen van kwaliteitsparameters ten einde het proces continu bij te sturen in functie van kwaliteit van zorg. Het is binnen dit kernteam dat met alle betrokkenen bij het zorgprogramma multidisciplinair afspraken worden gemaakt m.b.t. de behandeling van de geëxpliciteerde pathologiegroep. De medische diensten vormen dus de medisch-inhoudelijke competentiecentra die instaan voor de invulling van de zorgprogramma s, de werking van de activiteitencentra, de opleiding van de specialisten en het klinisch wetenschappelijk onderzoek binnen de discipline. (SP) De 46 medische diensthoofden zijn verenigd in een raad medische diensthoofden (RMD) en vergaderden 9 maal in (AV) De medische raad telt 17 leden met inbegrip van een vertegenwoordiger van de ASO s (uit de LVGA, Leuvense vereniging van geneesheer assistenten) en een arts van Salve Mater. De medische raad vergadert 2 maal per maand. Alle leden worden schriftelijk uitgenodigd één week voor de vergadering. De agenda en het verslag van voorgaande vergadering wordt meegestuurd. Minstens 1x per jaar organiseert de medische raad een algemene vergadering van de ziekenhuisgeneesheren. De medische raad brengt hier verslag over zijn activiteiten. Het goedgekeurd verslag van de vergadering wordt verspreid naar het directie- en bestuurscomité UZ Leuven, de vaste medische stafleden UZ Leuven, de decaan en vicedecaan van de KULeuven. Eén keer per maand is er een overleg MR-RMD-DC. (AV) De financiële commissie vergadert drie keer per jaar. De medische raad wordt in deze commissie bijgestaan door een financiële expert. (AV) Het POC is een permanente overlegstructuur tussen directie en beheer van UZ Leuven, de groep biomedische wetenschappen en de faculteit geneeskunde. Hierbij is een delegatie van de medische raad aanwezig.

14 14 (AV) Er is een grote participatie van het medisch departement in het beleid van UZ Leuven. (SP) o Via het zorgprogrammacomité als expert adviesorgaan en de aanspreekpersonen en gedelegeerden, participeren artsen direct aan de definitie, uitbouw en invulling van de zorgstrategie. o De medische raad is sterk betrokken bij beleidszaken van het ziekenhuis. o Naast de raad medische diensthoofden (RMD) is er een vaste werkgroep RMD en zijn er kleinere ad hoc werkgroepen voor specifieke topics. Er is veel aandacht voor overleg binnen het verpleegkundig departement en de samenwerking met de andere departementen: (SP) o Wekelijks is er overleg van de verpleegkundig directeur en de middenkaders met de leden van het competentiecentrum. o Er is een nauwe samenwerking tussen het departement personeel en het verpleegkundig departement (selectiecomité, stafmedewerker verpleegkundig beleid hiërarchisch onder personeelsdirecteur voor selectie, maandelijks overleg inzake mutatiebeleid, ) o Per zone is er maandelijks een hoofdverpleegkundigenvergadering onder leiding van de verpleegkundig manager waarop ook de verpleegkundige specialisten uitgenodigd zijn. o De verpleegkundige managers komen wekelijks op de afdelingen (management by walking around). Ter voorbereiding van het beleidsplan en het opstellen van actieplannen op het gebied van werkdruk, waren er gesprekken van de verpleegkundig directeur met medewerkers op de werkvloer. o Er zijn zorgtrajectgebonden overleggroepen (bv. Cytostatica zorgtraject, projectgroep CSA, Raad van geriatrie, VOR verpleegkundige oncologie en radiotherapie, ) en ziekenhuisbrede werkgroepen (pijn, delirium, katheterzorg, team +, palliatieve zorg, ergonomie, agressie ) Er wordt veel aandacht gehecht aan de inbreng van artsen specialist in opleiding (ASO s). De hoofdgeneesheer en de gedelegeerd bestuurder van het UZ Leuven zit driemaandelijks (of vaker ad hoc, zo nodig) samen met een delegatie van de LVGA. Ook zijn er dienstraden met vertegenwoordiging van ASO s en daarnaast is er nog een speciale POC-ASO die maandelijks samenkomt en waarin stagemeesters en 2 verkozen ASO s zetelen. (SP) Alle beleids- en adviesorganen zijn gemeenschappelijk georganiseerd voor de erkenningsnummers van AZ 322 en PZ 945 en een aantal wettelijk verplichte structuren op ziekenhuisniveau bestaan niet voor elk van beide apart (medische raad, ethisch comité, ). (NC) UZ Leuven heeft een verregaande samenwerkingsovereenkomst afgesloten met het psychiatrisch ziekenhuis van UC Sint-Jozef in Kortenberg. (SP) Alle psychiatrische zorg is binnen deze samenwerking gesitueerd en gebeurt onder de gemeenschappelijke naam UPC KULeuven. Binnen UPC KULeuven worden drie clusters gedefinieerd: de cluster kinderen en jongeren, de cluster volwassenen en de cluster ouderen. Psychiatrische zorg binnen UPC KULeuven situeert zich zo op 4 campi: campus Kortenberg, campus Gasthuisberg, campus Sint-Pieter en campus Lubbeek. Aansturing van de drie clusters gebeurt door het directiecomité van UPC, dat samengesteld is uit directieleden van beide ziekenhuizen. Voorzitter van het directiecomité UPC Leuven is de hoofdgeneesheer van UC Kortenberg, ondervoorzitter is de operationeel directeur van UZ Leuven van de zone psychiatrie. Beslissingen van beleidskeuzes i.v.m. psychiatrische zorg binnen UZ Leuven worden ter bekrachtiging nogmaals geagendeerd op het directiecomité van UZ Leuven. De

15 15 voorzitter van het directiecomité UPC KULeuven is tevens lid van het directiecomité UZ Leuven. Hoewel de hoofdgeneesheer van het UZ Leuven medisch eindverantwoordelijke is voor EPSI en de K-dienst, is deze bevoegdheid in de praktijk gedelegeerd naar het UPC KUL. (AV) 3.3 Formele afspraken In 2007 werd een Corporate governance charter opgesteld voor UZ Leuven. Hierin worden doelstellingen, bevoegdheden en werking beschreven van een aantal belangrijke bestuursniveaus: de Raad van Bestuur van de universiteit, het bestuurscomité van het UZ, de gedelegeerd bestuurder, het directiecomité, de medische raad, de diensthoofden en de medewerkers. (AV) Bevoegdheden en samenstelling van het directiecomité UPC KULeuven zijn vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst dd. 26 april 2006 tussen de KULeuven, UZ Leuven, UC St. Jozef Kortenberg en de Zusters van de Bermhertigheid Jesu. (AV) De algemene regeling, medisch reglement en financiële regeling werden goedgekeurd in 2001 en traden in voege vanaf Enkele amendementen werden later toegevoegd in overleg tussen de raad van bestuur en de medische raad. Deze documenten zijn niet helemaal actueel meer (bv. over het aanrekenen van supplementen bij privépatiënten). (TK) Men is begonnen aan een actualisatie van de algemene regeling. (AV) De schaalgrootte van het ziekenhuis, de matrixstructuur van het organogram en de vele niveaus inzake beleids-, advies- en communicatieorganen, maken de aansturing van de instelling erg complex. Uit vergaderverslagen van verschillende overlegorganen (bv. clustervergadering kinderen en jongeren, RMD) blijkt dat de eigen leden zich vragen stellen over de taken, doelstellingen en verantwoordelijkheden van het beleidsorgaan waar ze deel van uitmaken. We bevelen aan het organogram en de werking, taken, doelstellingen en verantwoordelijkheden van alle beleidsorganen en overlegstructuren te expliciteren en praktisch te vertalen naar de actoren. (Aanb) Communicatie van directie naar personeelsleden, vice versa en op afdelingen zelf gebeurt via verschillende kanalen: Infoborden op de afdelingen, Infu UZ, UZ Magazine, campuskrant, infoflash (korte overlegstructuur op de middag en afdelingsgebonden), teamsite op intranet, Muzlidoc (procedures), jaarlijkse teamdag (opmaken SWOT, bepalen doelstellingen). (AV)

16 16 4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus De opdrachtverklaring van UZ Leuven dateert van Hierin worden de drie kernopdrachten van het UZ - klinische zorg, opleiding en wetenschappelijk onderzoek - geformuleerd. In werd een actualisatie doorgevoerd van de missie en visie van het ziekenhuis met verdere uitwerking van het drieluik. In 2008 werd een strategisch plan uitgeschreven met vijf strategische accenten: waardeontwikkeling, nauwe interactie tussen ziekenhuis en universiteit, netwerking, aantrekken en ontplooien van talenten en bedrijfseconomische doelmatigheid. (AV) Het jaarverslag van het ziekenhuis was tot nog toe opgevat als een interne rapportering en was een summier onderdeel van het jaarverslag van de universiteit. Het jaarverslag 2008 is een korte tekst die een aantal reorganisaties en realisaties beschrijft en de strategische accenten voor de toekomst toelicht. Activiteiten en kwaliteit van zorg zijn hierin geen onderwerp, er was geen explicitering van de beleidscyclus. (TK) In 2010 zal voor het eerst een geïntegreerd jaarverslag 2009 voor externe verspreiding opgemaakt worden, binnen de structuur van de strategische doelstellingen uit het beleidsplan. (AV) In het verleden werd nooit een specifiek medisch jaarverslag opgemaakt. (NC) Er is geen medisch beleidplan op ziekenhuisniveau. Medische beleidsplannen op dienstniveau werden voor een periode van drie à vijf jaar vanaf 2004 ontwikkeld door de medische diensthoofden. De kwaliteit van deze plannen is zeer wisselend: sommige zijn zeer sterk uitgewerkt, andere zijn weinig bruikbaar omdat ze te beknopt en te weinig concreet zijn. De link tussen jaarverslagen en beleidsplannen ontbreekt meestal. De medische activiteit wordt op directieniveau deels opgevolgd door middel van balanced score cards. Door het directiecomité worden aan de hand van deze BSC-monitoring ook verbeterprojecten gedefinieerd, die via projectvorm worden uitgewerkt. De medische jaarverslagen op dienstniveau bevatten over het algemeen zeer veel cijfermateriaal over de activiteiten en de inzet van middelen. Wat ontbreekt zijn parameters die de kwaliteit van het medisch handelen evalueren en een grondige analyse en conclusies die gebaseerd zijn op de beschikbare data. Jaarverslagen zijn quasi nergens multidisciplinair opgemaakt en op sommige diensten bestaat geen jaarverslag. Er wordt momenteel prioriteit gegeven aan de verdere uitwerking van degelijke jaarverslagen op dienstniveau die vervolgens kunnen geïntegreerd worden in een globaal (medisch) jaarverslag. In de toekomst wil men per zone een gezamenlijk medisch-inhoudelijk beleidsplan opmaken. (AV) In een beleidsplan dient men gefundeerde concrete doelstellingen SMART te formuleren en daar een realistisch uitgewerkt actieplan aan te verbinden. Idealiter worden jaarverslagen en beleidsplannen multidisciplinair opgemaakt. (Aanb) In 2006 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. Deze diende samen met input van de werkvloer (observatieverslag), als basis voor het opmaken van het verpleegkundig beleidsplan. Het verpleegkundig jaarverslag is sterk uitgewerkt voor het personeelsbeleid. (SP) We bevelen aan om de verpleegkundige kwaliteitsindicatoren die maandelijks worden opgevolgd via de boordtabellen kwaliteit ook te vermelden in het verpleegkundig jaarverslag. (Aanb)

17 17 Op afdelingsniveau werkt men met beleidsplannen per medische discipline voor een periode van 5 jaar. Slechts een beperkt aantal afdelingen heeft ook een apart jaarverslag. We bevelen aan om dienstspecifieke jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch verpleegkundig paramedisch - ) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden / afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk. Hoewel men in de opdrachtverklaring en in de missie en visie de drie pijlers - klinische zorg, onderzoek en onderwijs een gelijk gewicht geeft, heeft men de laatste jaren binnen het ziekenhuis resoluut gekozen voor de nadruk op kwaliteit van zorg. Van medische diensten wordt verwacht dat men d.m.v. de zorgprogramma s de kwaliteit van zorg gaat expliciteren. (SP) Op dienstniveau en binnen activiteitencentra werd tijdens de auditgesprekken aangegeven dat er door beperking van middelen een continu spanningsveld bestaat tussen deze drie opdrachten van het UZ. Sommige diensten stellen dat onderzoek niet haalbaar is met de beschikbare personeelsmiddelen, andere diensten geven prioriteit aan onderzoek boven inzet in de zorg. We bevelen aan om te bewaken dat kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid steeds gegarandeerd worden in het evenwicht tussen de drie opdrachten. (Aanb) 4.2 Lerende omgeving Situering Vanaf 2008 werd het kwaliteitsmanagementsysteem grondig gewijzigd als gevolg van de evolutie naar een zorgprogramma-gecentreerde en -georiënteerde organisatiestructuur met aandacht voor een geëxpliciteerde zorgkwaliteit. Het zorgprogramma-project werd opgestart en is volop in uitrol. Een zorgprogramma (ZP), wordt door het ziekenhuis omschreven als een geheel van zorgprocessen gericht op een homogene doelgroep van patiënten met als finaliteit kwaliteit van zorg. Zorgprogramma s moeten gericht zijn op concrete outcome. Het bestaande organogram werd gewijzigd en aangepast aan deze evolutie. Het kwaliteitsbeleid wordt op deze visie geënt en verder uitgebouwd. De verschillende organogrammen stellen de zorg centraal en niet langer de communicatielijnen zoals verwacht wordt van een klassiek organogram. Beleid en strategie Om kwaliteitsbeleid operationeel te ondersteunen, te stimuleren en te (helpen) visualiseren werd door het directiecomité (DC) de kerngroep kwaliteit (voorheen het competentiecentrum kwaliteit ) opgericht onder de bevoegdheid van de verpleegkundig directeur en de hoofdgeneesheer. De coördinatie gebeurt door het hoofd kwaliteitsmanagement. Organisatorisch houdt de kerngroep overzicht over alle activiteiten rond het kwaliteitsbeleid, enerzijds primair sturend voor de ziekenhuisbrede projecten en anderzijds ondersteunend voor de projecten in ZP s, AC s en CC s. De verschillende werkgroepen die een interactie vertonen met het kwaliteitsbeleid, rapporteren op het overleg van de kerngroep kwaliteit voor afstemming. (AV)

18 18 In de toekomst zal daarboven of daarnaast een quality board (Kwaliteitsraad) opgericht worden met het doel wetenschappelijk advies, sturing en beoordeling over het kwaliteitsbeleid te geven en voor de nodige terugkoppeling te zorgen naar de verschillende stakeholders. Op dit ogenblik wordt dit de facto waargenomen door de stuurgroep Joint Commission International (JCI), in het kader van dit accrediteringsproject. Na de eerste accrediteringsfase, zal dit meer formeel in een Kwaliteitsraad worden opgenomen. (AV) Tijdens deze evolutie naar ZP s en herstructurering staat de kwaliteit en de verbetering van kwaliteit niet stil. Het ziekenhuis kan tal van voorbeelden aanhalen, waaruit blijkt dat men continue verbeteringen doorvoert. (SP) Hierbij doorkruist het denkkader tot kwaliteitsverbetering voortdurend de bestaande structuren en organogrammen. Men switcht hierbij tussen de oude, de nieuwe en de in opbouw zijnde kaders en structuren. Het is niet eenvoudig zich steeds een helder beeld te kunnen vormen van de gevolgde weg. (AV) Het medische departement is sterk betrokken bij het kwaliteitsbeleid binnen het UZ Leuven: (SP) o De hoofdgeneesheer stuurt en begeleidt zelf actief de reorganisatie naar de nieuwe matrixstructuur op basis van zorgprogramma s en zetelt in verschillende organen die zich met kwaliteit van de zorg bezighouden. o De stafmedewerker kwaliteit is een arts. o Meerdere artsen zijn betrokken bij de stuurgroep JCI. o Ter voorbereiding van de visitatie en de JCI-accreditering organiseerde men systematisch proefaudits op de verschillende afdelingen en diensten. Hierbij was steeds een arts aanwezig die zich toespitste op de medische aspecten. o De basislijnen van de zorgprogramma s worden uitgetekend door artsen die hiervoor interdisciplinair overleggen en afstemmen. o Artsen participeren aan de verschillende beleidsorganen van het ziekenhuis (o.a. zorgprogrammacomité, ims comité, MFVC, CMM). o De medische raad is vertegenwoordigd in diverse commissies, raden en werkgroepen die zich met kwaliteit van de zorg bezighouden binnen het UZ Leuven. o Verschillende diensten en afdelingen zijn gecertificeerd of geaccrediteerd (JACIE, ISO, ). UZ Leuven wil kunnen aantonen dat ze sterk zijn in een kwalitatieve patiëntenzorg die ook in een internationale context overeind blijft. In 2008 werd de start gegeven voor de accreditering door JCI. (SP) Binnen de kerngroep kwaliteit werd aan medewerkers opgedragen de accreditering voor te bereiden en vond een eerste verkennende externe audit plaats. De accreditering werd in 2009 voorbereid en men hoopt in 2010 de accreditering door JCI te verwerven. Het kwaliteitsbeleid in UZ Leuven vindt plaats op centraal, op meso- en decentraal niveau (SP): o centraal in functie van de bepaling van globale doelstellingen, het faciliteren en het opvolgen van de kwaliteit. Dit gebeurt onder andere via het directiecomité, het competentiecentrum kwaliteit (CCK) en vertegenwoordiging van directieleden in de diverse werkgroepen en comités. o op mesoniveau door het competentiecentrum kwaliteit, de ziekenhuisbrede commissies, comités en werkgroepen die zowel de centrale als decentrale beleidsvoering op gebied van kwaliteit ondersteunen en adviseren.

19 19 o op decentraal niveau door de competentie- en de activiteitencentra, de zorgprogramma s, de professionele medewerkers in hun eigen vakgebied, tal van werkgroepen, peer review, intervisies en de decentrale kwaliteitscoördinatoren. Het competentiecentrum kwaliteit is samengesteld door leden van de centrale en decentrale niveaus. Er is een direct overleg met het directiecomité aangezien de hoofdgeneesheer en de verpleegkundig directeur het CCK voorzitten en aansturen. Bij de uitwerking van de zorgprogramma s gaat men gefaseerd en gecontroleerd te werk. Binnen het kerncomité kwaliteit heeft men het zorgprogrammacomité opgericht, dat instaat voor de opvolging en aansturing van de ZP s. De uitwerking verloopt in verschillende fasen (AV): o Dit comité heeft de eerste stap van definiëring van de ZP s achter de rug. Er werden 213 ZP s gedefinieerd. o De volgende stap was de selectie van de artsen welke de verdere uitwerking van het zorgprogramma (decentraal) op zich zullen nemen, evenals het aanduiden van een artsaanspreekpunt voor het betreffende zorgprogramma. o Van deze artsen wordt verwacht dat ze een ideaal ZP-traject uittekenen. Dit betekent dat men een risicoanalyse maakt zodat de verbeterpunten aangeduid kunnen worden. Deze risicoanalyses moeten in overzichtelijke flowcharts overgemaakt worden aan het ZPcomité, dat centraal de aansturing en opvolging opneemt. Er zijn momenteel voor 3% van de ZP s ideale trajecten uitgeschreven. o De inhoudelijke invulling is de laatste stap binnen het uitwerken van de ZP s. Hiervoor wordt een multidisciplinaire werkgroep per zorgprogramma samengesteld (op decentraal niveau). o Momenteel worden in 21% van de gevallen patiënten gelabeld (bij opname en consult) binnen een bepaald zorgprogramma. Vanuit dit label worden gericht een aantal onderzoeken gesuggereerd. Patiënten kunnen bij elke opname en/of consult van label veranderen indien dit nodig mocht blijken. We bevelen aan om de kwaliteit van de risicoanalyses en de flowcharts te bewaken door gerichte opleidingen te organiseren voor de rechtstreeks betrokkenen. Het is eveneens belangrijk om in het kader van het uitwerken van verbeterpunten ook procesmatige flows op te maken. Opleiding kan ook hier bijdragen tot het bekomen van overzichtelijke duidelijke verbeterplannen evenals een verdere bewustwording van het belang van een continue verbetering en leerproces bij de medewerkers. We bevelen ook aan om al deze stroomdiagrammen naar het kerncomité kwaliteit door te sturen voor een totaal overzicht en centralisatie van alle lopende en toekomstige projecten. (Aanb) Essentieel binnen de visie van het ziekenhuis en de ZP-structuur is het verantwoord meten van kwaliteit op zowel het niveau van de structuur, het proces als het resultaat en dit op alle niveaus van de organisatie (individueel-professioneel, ZP s, AC s, ziekenhuis) en voor alle betrokkenen (patiënt, personeel, externe partners). De resultaten van deze kwaliteitsparameters moeten een objectieve beoordeling van de performantie geven die de continue verbetering en borging van de kwaliteit aansturen. Deze uitwerking dient nog te gebeuren. Er worden momenteel al heel wat registraties uitgevoerd, maar er zijn nog geen indicatoren en registraties gelinkt aan specifieke ZP s. Dit is de laatste stap in de inhoudelijke uitwerking van de ZP s. (AV) We bevelen aan deze kwaliteitsparameters verder uit te werken. Hierbij is het belangrijk (Aanb):

20 20 o Dat het beleid, via een duidelijk mandaat en leiderschap, de boodschap, de verwachtingen, de regels en richtlijnen ziekenhuisbreed communiceert met een duidelijke focus op de te verwachte resultaten/indicatoren. o Om mensen op te leiden in het identificeren van indicatoren en parameters, de registratie en de verwerking ervan. o Om beleidsmatig uit te klaren waarover men een zicht wil hebben en hierbij de volledigheid en de juistheid van de registraties te bewaken (o.a. klinische performantie, fixatie, ). o Om het elektronisch dossier (en andere documenten met een link naar registratie) zodanig aan te passen dat juist en gebruiksvriendelijk registreren gestimuleerd wordt en er hierbij geen essentiële informatie verloren gaat (o.a. fixatie, ). o Om de balanced score card kritisch te herbekijken, aan te passen, uit te breiden of te vervangen aan de nieuw bekomen informatie en zo nog gerichter via deze knipperlichten de kwaliteitsperformantie op te volgen. Het UZ Leuven beschikt over een patiëntgerelateerd incidentmeld- en managementsysteem (PiMS) dat integraal deel uit maakt van het organisatiebrede kwaliteits- en verbetermanagement. Dit systeem zal de FONA-formulieren en meldingen, zoals ze nu nog bestaan in het ziekenhuis, vervangen. Deze overstap is in uitrol. Momenteel zijn de FONA-valmeldingen al volledig overgeschakeld naar het nieuwe systeem. Het incidentenmeldingsysteem in zijn huidige vormn verloopt als volgt (AV): o Om de incidentenmeldingen op een adequate manier op te volgen werden er incidentmelden managementteams opgericht (T-iM) die de meldingen opvolgen, analyseren en verbeterprocessen formuleren (o.a. patiëntenidentificatie, medicatie, vallen, gedrag, anesthesie, algemeen). o Deze verschillende T-iM s beheren de incidentenmeldingen binnen hun verantwoordelijkheid en nemen zo nodig contact op met de centrale coördinator van het patiëntgerelateerd incidentmanagementsysteem (Pim), die de methodologische ondersteuning kan leveren. o Men kan beroep doen op een groep van experten (expertteam) die hun kennis en ervaring aanreiken. o Er zijn kwaliteits- en veiligheidsteams geïnstalleerd binnen kindergeneeskunde en hemato/onco/transplantdiensten (JACIE). Zij volgen de specifieke meldingen vanuit hun diensten op (met een eigen systeem), dit telkens in nauwe samenwerking met het Pim en de specifieke Tim. Deze meldingen worden wel centraal doorgegeven. o Het transfusiecomité van het UZ Leuven (hemovigilantie) bewaakt ziekenhuisbreed het transfusiebeleid en coördineert de activiteiten die uit de nationaal wettelijke verplichtingen resulteren, o.a. opvolging en interne en externe rapportering van transfusie-incidenten. o Het Pim-team wordt ingeschakeld voor opvolging van elke melding van een Sentinel Event (SE = onverwacht overlijden, incident met blijvende schade voor de patiënt, wrong site/wrong procedure/wrong patiënt). o Near miss-incidenten worden eveneens via het P-iMS gemeld en op gelijkaardige wijze behandeld zoals de andere incidentmeldingen. Naargelang het type melding komt deze bij het P-im of een T-im terecht en neemt deze de opvolging, classificatie, analyse en het beheer over. o De decentrale teams (T) rapporteren systematisch per kwartaal aan het centrale team (P) of kunnen zo nodig ad hoc samenkomen. o De P-iMS-coördinator, werkt vanuit de dienst kwaliteitsmanagement, zorgt voor de overkoepelende opvolging en is steeds de aanspreekpersoon ter zake. o 1 keer per maand komt het incident managementsysteemcomité samen (21 leden).

21 21 o Men past binnen het ziekenhuis de methodiek van root cause analysis toe, wat een diepgaande analyse van meldingen toelaat. (SP) o 85% van de meldingen gebeuren door de verpleegkundigen, de artsen melden globaal gezien weinig. (TK) Enkel binnen de FONA-anesthesie zijn het overwegend artsen die de meldingen doen. (AV) o Er werden geen globale rapporten getrokken van alle incidentenmeldingen met aansluitend feedback naar afdelingen, analyse van de cijfers, en verbeteracties. (TK) Momenteel worden enkel rapporten getrokken van de valincidenten. Dit is al geïmplementeerd in het nieuwe meldsysteem, waarvan de software voorziet in een hele reeks van grafieken bruikbaar voor analyses en feedback rapporten. (AV) o Incidentenmeldingen worden binnen het ziekenhuis gezien als onderwerp tot verbetering. Vaak wordt hier onmiddellijk actie toe genomen. Tal van voorbeelden werden aangehaald tijdens de rondgang. (SP) o Er is binnen het nieuwe incidenten meldsysteem een link voorzien met de dossiergegevens. (SP) Processen Er werd in 2009 geen nieuwe meting over arbeidstevredenheid opgezet, omdat er nog veel opvolgings- en verbeteracties dienden te gebeuren op basis van de meting in 2008 en omdat prioriteit werd gegeven aan de accreditatie door JCI. In opvolging van de resultaten van de meting arbeidstevredenheid werd in 2008 enerzijds gefocust op de introductie en begeleiding van nieuwe medewerkers en anderzijds op de begeleiding van minder goed functionerende teams. In overleg met leidinggevenden werden er op afdelingsniveau diverse acties uitgewerkt met als doel het teamfunctioneren te verbeteren (o.a. maandelijks intervisie moment, teambuildingactiviteiten, coachen van de leidinggevende, 360 feedback, begeleiden van het interdisciplinair overleg). Deze acties werden ook ondersteund door een breed aanbod van opleidingsactiviteiten (in het centrale opleidingsaanbod) rond het versterken van de persoonlijke vaardigheden van medewerkers en leidinggevenden, ondermeer op vlak van communicatie, assertiviteit, omgaan met stress en feedback. (AV) Het ziekenhuis is afgestapt van de algemene, globale patiëntentevredenheidsenquêtes, waar bij iedere patiënt gepeild wordt naar zijn of haar tevredenheid. Ervaring leerde dat dergelijke bevragingen heel predictief zijn en weinig toegevoegde waarde leverden aan de bevragingen van de vorige jaren. Om meer diepgang in antwoorden te krijgen werd geopteerd voor aspectmetingen, waarbij alle patiënten met een vorm van pijnbehandeling bevraagd werden naar hun beleving en tevredenheid betreffende het pijnaspect tijdens hun verblijf. Los van deze bevragingen lopen aan de UZ Leuven verschillende initiatieven op het gebied van het omgaan met patiëntenreacties. Het ziekenhuis linkt deze verschillende initiatieven allemaal met patiëntentevredenheid en wat hieraan verbeterd kan worden (AV): o Er zijn de patiëntenevaluaties, die centraal worden ontvangen, behandeld en verwerkt in een jaarrapport door de ombudspersoon. Het betreft de positieve of negatieve ervaringen die gehospitaliseerde en ambulante patiënten verwoorden, via het daartoe bestemde formulier uit de onthaalbrochure. (2009: 122 negatief met klacht en 29 positieve/meestal dank) o Er is de klachtenbehandeling en de klachtencommissie. De klachtencommissie functioneert als klankbord voor probleemgevallen en analyseert de jaarrapporten.