Veroudering maakt een mens uniek. Truus Groen 100x100

Transcriptie

1 Veroudering maakt een mens uniek Truus Groen 100x100

2 Veroudering maakt een mens uniek Truus Groen 100x100

3 Kanker: geriatrisch ziektebeeld

4 Overleving: het wordt beter..

5

6

7 Overleving mammacarcinoom

8 Mammacarcinoom: sterfte en leeftijd

9 Mammacarcinoom: relatieve borstkankersterfte naar leeftijd

10 Mammacarcinoom: relatieve borstkankersterfte naar leeftijd

11 Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk Gemetastaseerd mammacarcinoom Mediane overleving 1,5 tot 2 jaar. heterogeen: 10/5 jaarsoverleving 2-10% afh. van kenmerken ziekte en respons op palliatieve therapie

12 Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk Gemetastaseerd mammacarcinoom % patiënten met gemetastaseerde ziekte bij diagnosestelling: 40-50% levermetastasen 20% pleuritis carcinomatosa 20-25% longmetastasen 80% skeletmetastasen 6-16% hersenmetastasen of metastasen in het CZS

13 Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek Beeldvorming: X-thorax Echo lever Botscan PET/CT Op indicatie - CT scan, m.n. voor evaluatie therapie. - MRI bij verdere evaluatie bot- wervelmetastasen, verdenking CZS metastasen Lab: Tumormarkers ca 15.3 en CEA alleen voor vervolgen therapie en niet voor initiële diagnostiek

14 Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek Hamaker et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:464-9

15 Hamaker et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:464-9 Gemetastaseerd mammacarcinoom; diagnostiek Redenen om niet te verwijzen: Dementie Voorkeur pat/fam Beperkte levensverwachting

16 Stadiumindeling mammacarcinoom patiënten IKL Stadium Totaal Aantal I 29% 36% 35% 19% II 48% 47% 48% 49% III 11% 10% 9% 14% IV 7% 6% 6% 9%? 5% 2% 2% 9% De Rijke et al Annals Oncol 1996; 7:

17 Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie 1. Indien mogelijk (ER+) palliatieve hormonale behandeling 50-70% kans op respons, mediane duur maanden Pré-menopauzaal: LHRH agonist + tamoxifen Post-menopauzaal: aromataseremmer (of tamoxifen) 2. Chemotherapie Indien hormoonreceptor negatief Falen van hormonale therapie Snel progressieve ziekte Viscerale metastasen (long, lever, lymfangitis) 1 e lijn: anthracycline of taxane, responskans 40-60%, duur 8-12 mnd. latere lijn:?, capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, eribuline

18 Van de Velde et al. Oncologie, Bohn Stafleu en Loghum, 7e herziene druk Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie 3. Immunotherapie: Bij HER2 positive patient: trastuzumab, liefst in combinatie met chemo Bevacizumab (anti VEGF), gecombineerd met paclitaxel Everolimus in combinatie met hormoontherapie bij ER+ tumor 4. Bisfosfonaten Kunnen kans op (wervel)fracturen en hypercalciaemie met 1/3 verminderen Gunstige invloed op ziekteprogressie en morbiditeit 5. Palliatieve radiotherapie Pijnbestrijding

19 Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie St IV

20 Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie St IV Doel: levensverlenging Kwaliteit van leven

21 Gemetastaseerd mammacarcinoom; therapie

22 Gemetastaseerd mammacarcinoom; doel therapie

23 Gemetastaseerd mammacarcinoom; doel therapie CHEMOTHERAPIE: LEVENSVERLENGING SYMPTOMEN CHEMOTHERAPIE: VEILIGHEID UITSTELLEN VAN DE TOEKOMST

24 Mammacarcinoom; prognostische factoren Satariano et al.ann Intern Med 1994; 120:

25 Gemetastaseerd mammacarcinoom; prognostische factoren Smed: 21 maanden; >70 jr ER status N+ bij diagnose lokatie metastasen Metastase vrij interval

26 Gemetastaseerd mammacarcinoom; chemotherapie-toxiciteit

27 Mammacarcinoom; herstel na therapie SIOG 2013

28 DE KLIMOPSTUDIE OUDEREN EN KANKER

29 Mammacarcinoom; herstel na therapie observationeel cohortonderzoek: FU baseline-6 mnd- 1 jr-3jr Ouderen met kanker ( 70 jaar) Onderzoeksgroep Jongeren met kanker (50 69 jaar) Controle groep Ouderen zonder kanker ( 70 jaar) Controle groep

30 Comorbidity Handgrip strength Charlston Comorbidity Index Hand-held dynamometer Activities of Daily Living (ADL) Barthel index Instrumental Activities of Daily Living Lawton IADL scale (IADL) Depression Methode, dataverzameling (3) Geriatric Depression Scale 15 (GDS-15) Cognition Quality of life Loneliness Social support Screening instruments Mini Mental State Examination EORTC QLQ-C30 Loneliness scale Questions with respect to the central caregiver and professional care Abbreviated CGA (acga) Vulnerable Elders Survey 13 (VES-13) Groningen Frailty Index (GFI) Telomere length Buccal swabs Caregiver distress Geriatric Depression scale 15 (GDS-15) Zarit burden interview (ZBI)

31 De eerste resultaten van de Klimopstudie Welke factoren voorspellen achteruitgang in functionele status bij patiënten met kanker?

32 Achteruitgang van functionele status bij patiënten met kanker (1) Op basis van klimop-data Patiënten met 1 jaar follow-up en waar de medische gegevens van zijn opgezocht Oudere patiënten met kanker ( 70 jaar) Onderzoeksgroep Jongere patiënten met kanker Controlegroep (50-69 jaar) Ouderen zonder kanker ( 70 jaar) Controlegroep

33 Medische en sociaal-demografische kenmerken van de deelnemers Oudere patiënten met kanker (n = 93) Jongere patiënten met kanker (n = 157) p - waarde Geslacht Man 20 (21.5) 34 (21.7) 0.98 Leeftijd Gemiddelde in jaren (SD) (5.54) (5.40) < Woonsituatie Alleenwonend 30 (32.3) 23 (14.6) < Samenwonend met partner / familie / vrienden 59 (63.4) 134 (85.4) Wonend in een verpleeghuis 4 (4.3) 0 (0.0) Diagnose Borstkanker 66 (71.0) 108 (86.8) 0.77 Prostaatkanker 6 (6.5) 8 (5.1) Gastro-intestinale kanker 21 (22.6) 41 (26.1) Stadium Stadium (91.4) 152 (96.8) 0.12 Stadium (8.6) 5 (3.2) Behandeling in het eerste jaar van follow-up Alleen operatie 15 (16.1) 12 (7.6) > Operatie in combinatie met andere behandelingen 68 (73.1) 101 (64.3) Alle behandelingen gecombineerd 1 (1.1) 33 (21.0) Behandeling(en) zonder operatie 9 (9.7) 11 (7.0) Verminderde functionele status op baseline 40 (43.0) 38 (24.2) < 0.005

34 Achteruitgang van functionele status bij patiënten met kanker (2) Verbeterd / stabiele functionele status verminderde functionele status jaar jaar jaar 80 jaar en ouder

35 Resultaten van de multiple logistische regressie analyse met als uitkomst functionele achteruitgang na 1 jaar Functionele achteruitgang Odds Ratio (95% CI) Leeftijd jaar 1 (ref) 70 jaar en ouder 2.06 ( ) Geslacht Man Vrouw Woonsituatie Alleenwonend Samenwonend met partner / familie / vrienden Wonend in een bejaardenhuis Aanwezigheid van een lage functionele status op baseline Nee Ja Uitgebreide behandeling ontvangen Nee Ja Diagnose Borstkanker Gastro-intestinale kanker Prostaatkanker Stadium van de kanker Stadium 0-2 Stadium (ref) 1.27 ( ) 1 (ref) 1.28 ( ) 4.82 ( ) 1 (ref) 7.97 ( ) 1 (ref) 2.43 ( ) 1 (ref) 4.95 ( ) 0.17 ( ) 1 (ref) 2.20 ( )

36 Deelname kanker-patiënten aan studies Hutchins et al. N Engl J Med 1999; 341:

37 Mammacarcinoom: opvolgen richtlijnen

38 Mammacarcinoom: uitkomst onafh van richtlijn

39 Hamaker et al. J The Breast 2014;81-7 Specifieke ouderenstudies Omega studie (trialnr NTR897, Hamaker ) CGA - toxiciteit Metastatic breast cancer > 65 yrs Baseline CGA and its association with toxicity (gr 3-4) Palliative chemotherapy with liposomal doxorubicine or capecitabine N=78 55% above 75 yrs Frailty = 1 or more insufficiencies on IADL, MMSE, GDS, BMI, polypharmacy, Charlson comorbidity index Frailty-instrument: Groningen Frailty Indicator (GFI)

40 Hamaker et al. J The Breast 2014;81-7 Gemet. mammacarcinoom: studies Toxiciteit: Polypharmacie OR 6.4 (CI )

41 Hamaker et al. J The Breast 2013;556-9 Gemet. mammacarcinoom: studies Slow accrual door: Preferentie patient Preferentie dokter Randomisatie niet geschikt condition considered too fit or too frail for inclusion

42 Informatievoorziening Minder gedetailleerd Meer affectieve communicatie Minder hulpbronnen (huisarts-centered) Rekening houdend met beperkingen

43

44 Longcarcinoom 44

45 Longcarcinoom: Leeftijdsopbouw

46 Longcarcinoom: studieparticipatie

49 Longcarcinoom st IV: single agent chemotherapie

50 Longcarcinoom st IV: single agent chemotherapie

51 Longcarcinoom st IV: QoL chemotherapie Effects of Vinorelbine on Quality of Life and Survival of Elderly Patients with Advanced NSCLC. The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group Gridelli C et all; JNCI, Vol. 91, No. 1, January 6, 1999: 66-72

52 Longcarcinoom st IV: QoL chemotherapie Primaire eindpunt: kwaliteit van leven (QLQ-C30 en QLQ-LC13) Studie gestopt in verband met trage inclusie 154 patiënten geïncludeerd kwaliteit van leven (functioneel en symptomatisch) beter in Vinorelbine groep Hogere aan behandeling gerelateerde toxiciteit Mediane overleving 28 weken Vinorelbine en 21 weken BSC (P = 0.03)

53 Longcarcinoom: QoL chemotherapie

54 single agent versus non-cddp doublet chemotherapie Chemotherapy for Elderly Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) Phase III Randomized Trial Vinorelbine 36 weken/gemcitabine 28 weken/vinorelbine/gemcitabine 30 weken Geen verschil in RR/PFS/OS Gridelli C et all; JNCI, Vol. 95, No. 5, March 5, 2003

55 Longcarcinoom st IV: richtlijn 2009

56 Longcarcinoom st IV: Registratiegegevens

57 Longcarcinoom st IV: chemotherapie obv leeftijd en comorbiditeit

58 Longcarcinoom st IV: Behandeling over de jaren

59 Longcarcinoom st IV: behandeling en overleving

60 Longcarcinoom st IV: Overbehandeling

61 Longcarcinoom st IV: onderbehadeling

62 Longcarcinoom st IV 1 e lijn: 75% van ouderen: GEEN chemotherapie

63 Longcarcinoom st IV 2 e lijn: 9,5% van ouderen

64 Longcarcinoom st IV 1 e lijn: overleving chemotherapie vs supportive care

65 Longcarcinoom st IV: single agent versus doublet chemotherapie

68 single agent versus doublet chemotherapie; STUDIE DESIGN

69 single agent versus doublet chemotherapie; Demografie

70 single agent versus doublet chemotherapie; demografie

71 single agent versus doublet chemotherapie: OS

72 single agent versus doublet chemotherapie; Subanalyse

73 single agent versus doublet chemotherapie; bijwerkingen

74 single agent versus doublet chemotherapie; QoL

75 single agent versus doublet chemotherapie; Conclusie

76 Fase III TRIALS in oudere patienten NSCLC

77 Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: voorkeur doublet chemotherapie

78 Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: EGFR mutatie status Customized Chemotherapy Based on Epidermal Growth Factor Receptor Mutation Status for Elderly Patients with Advanced Non- Small-Cell Lung Cancer: a Phase II Trial Screening op EGFR EXON19 deletie of EGFR EXON 21 mutatie Shiro Fujita et all; Cancer 2012; 12: 185

79 Behandeling St IV NSCLC bij ouderen: EGFR mutatie status; RR primary endpoint 22 patiënten met EGFR mutatie: Gefitinib 250 mg/dag 32 patiënten zonder EGFR mutatie: Vinorelbine 25 mg/m 2 dag 1, 8 Gemcitabine 1000 mg/m 2 dag 1, 8 Patiënten met EGFR mutatie: RR 45.5% Patiënten zonder EGFR mutatie: RR 18.8% Mediane overleving patiënten met EGFR mutatie: 27.9 maanden Mediane overleving patiënten zonder EGFR mutatie: 14.9 maanden Shiro Fujita et all; Cancer 2012; 12: 185

84 Longcarcinoom st IV: het is meer dan alleen chemotherapie Overleving Standard care: 8.9 maanden ( ) Palliatieve zorg groep: 11.6 maanden ( ) HR 1.70 (na correctie voor leeftijd, geslacht en PS; p- 0.01)

85 Samenvattend: punten van belang bij behandeling van oudere kankerpatienten Levensverwachting Behandeling: effectiviteit = Ouderenstudies?

86 Host factoren bij behandeling van kanker St IV Doel: levensverlenging Kwaliteit van leven

87 87

88 Behandeling oudere kankerpatienten Voor keuze van behandeling bij een specifieke patient zou je graag willen voorspellen: - Levensverwachting - Complicaties van behandeling - Behoud zelfredzaamheid/kwaliteit van leven - Overleving

89 Behandeling oudere kankerpatienten Completion of therapy X Treatment tolerance Adjusted life-expectancy Time to benefit Relevant individual outcome(s) Co-existent health problems

90 Behandeling oudere kankerpatienten Completion of therapy X Treatment tolerance Adjusted life-expectancy Time to benefit interventie Relevant individual outcome(s) Co-existent health problems

91 Inschatten vitaliteit Frailty: Toestand van verminderde fysiologische reserves ontstaan door de cumulatieve achteruitgang in multipele orgaansystemen met als gevolg een verminderde weerstand bij stressoren Gezonde patiënt Kwetsbare patiënt Hamaker SIOG 2013 Ferrucci et al. JAGS 2004

92 Performance status onvoldoende! 20% van de fit bevonden patiënten had 3+ geriatrische problemen

93 Prevalentie geriatrische problemen Polyfarmacie/medicatie problemen 67% Ondervoeding 63% IADL beperkingen 46% Comorbiditeit 35% Stemmingsstoornis 34% ADL beperkingen 33% Mobiliteitsproblemen 33% Cognitieve stoornissen 26% Sociale beperkingen 21% Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

94 Voorspellen prognose Multipele studies in multipele soorten maligniteiten Overleving 2-4x zo lang Los van leeftijd en performance status Hamaker et al. SIOG 2013

95 Geriatrisch assessment: predictor voor complicaties Surgery Audisio 2008 Fukuse 2005 Kothari 2011 N=460, 16% at least 1 major complication N=120, 17% postop. complications N=60, 13% severe complications, 5 % in hospital mortality Predictors of complications ASA risk score RR = 1.96 (CI ) ADL-dependence 2.01 (CI ) IADL-dependence 1.58 (CI ) PS-score 1.64 (CI ) Best models included: Barthel index, MMSE, operation time IADL: shopping disability Depressive score + Kristjansson 2010 N=178, colorectal 47% severe complications Classification frail OR=3.1 ( ) Rectal surgery OR=3.1 ( ) Leeftijd, ASA, stadium: geen invloed

96 Geriatrisch assessment: predictor voor complicaties Kristjansson 2010

97 % graad 3/4 toxiciteit OMEGA studie. Hamaker et al. Breast 2013 Predictie verdraagbaarheid aantal geriatrische problemen

98 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: CRASH CRASH-score Extermann 2011 C-statistics: H-tox = 0.76 NH-tox = 0.66 Comb-tox = 0.65 Extermann; Cancer 2011

99 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: CARG

100 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: Studie design

101 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: tumor kenmerken

102 Voorspellers van chemotherapie toxiciteit

103 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: ontwikkeling van een model

104 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: performance van het model

105 Voorspellen van chemotherapie toxiciteit: vergelijken van het model met MD KPS

106 Toepassing CARG model bij longkanker

109 Toepassing CARG model bij longkanker: 10% single agent

110 CARG bij longkanker: bevestiging meerwaarde voor voorspelling toxiciteit

111 Aaldriks et al. Voorspellende waarde geriatrisch assessment tav completeren chemotherapie

112 Voorspellende waarde geriatrisch assessment tav completeren chemotherapie

113 Voorspelling chemo tox: samenvattend Verschillen tussen modellen

114 Effect op besluitvorming Hamaker et al. Acta Oncologica 2013

115 Hamaker et al. Acta Oncologica 2013 Soort wijziging op besluitvorming In bijna alle studies bij >70% patiënten niet-oncologische interventie

116 Effect geriatrische interventies Slechts één studie, bij 99 patiënten, uit 2005 Significante afname emotionele beperkingen, sociaal dysfunctioneren en pijn Effect op pijn tot jaar na ontslag nog significant Verder tot nu toe geen data bekend

117 Effect interventies tav functionele status

120 Geriatrisch assessment: welke test? Jonker et al. 2013

121 Sensitiviteit Geriatrisch assessment: screening mogelijk? 100% 90% x 80% 70% 60% 50% 40% acga Barber Fried G8 GFI 30% 20% TRST (1+) VES-13 10% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1-Specificiteit Hamaker et al. Lancet Oncology 2012

122 Enquete: LOOV en NVMO 5% alle patiënten vooral door oncologie zelf Geen respons Geriatrisch assessment Geen assessment 2% screeningtool (vooral GFI) 15% op ad hoc basis geriatrie of oncologie Vrijwel allemaal wel interesse Obstakels: Geen tijd Geen geriater beschikbaar Vormgeving? Mijn collega s willen niet Onvoldoende prioriteit Jonker et al. 2013

123 PROM s in oncologie belangrijkste maat behandeling kanker (ASCO) overleving kwaliteit van leven (KVL) ouderen KVL belangrijker dan winst in overleving KVL belangrijkste uitkomstmaat beste boordelaar KVL is patiënt zelf: door aanpassing en acceptatie kan KVL veranderen ( respons shift )

124 Prom s in oncologie 1. Vergelijking andere zorgaanbieders (Benchmarking) 2. Betere weergave patiënt ervaren gezondheidstatus en kwaliteit van leven NHS ziekenhuizen in GB: routinematig ingezet om effectiviteit (operatieve) zorg te meten ( )

125 Prom s in oncologie 3. Voorspeller respons op behandeling Overleving 4. Monitoring/ evaluatie kwaliteit van leven (voor/tijdens/na behandeling): EINDPUNT 5. Tool bespreking gezondheidstoestand: verbetering communicatie arts-patiënt (shared/ informed decision making) Efficace et al. Using patient-reported health status to improve prognostic assessement in patients with acute myeloid leukemia: current challenges and future applications. Haematologica 2013;98(1):7-9 The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials. Gotay C et al. JCO 2008;26(8): Baseline quality of life as prognostic indicator of survival. Quinten et al. Lancet Oncology 2009;10:865-71

126 Comparison between patiënt-reported and clinician-observed symptoms in oncology,xiao C, et al Cancer Nurs 2012 oct 5, Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication: a randomized controlled trial. Detmar S et al. JAMA 2002;288(23): Impact of Patient-reported outcomes in Oncology. Takeuchi et al. JCO2011:29;21: PROMs en communicatie 5. tool bespreking gezondheidstoestand inzet QLQ-C30 in klinische praktijk leidde tot Vaker bespreken gezondheidstoestands-gerelateerde vragen en bijwerkingen (die anders niet aan bod gekomen waren!) Medici onderschatten de incidentie, ernst of mate van distress die patiënten met kanker ervaren, Verschillen zijn groter naarmate symptomen erger zijn, Patiënten melden frequentie en klachten eerder dan artsen Artsen interventiegroep identificeerden een grotere % patiënten met matig-ernstige problemen in diverse domeinen Verbetering communicatie tussen patiënt en arts Vergde niet meer tijd!

127 Wat wil de patient?- goede behandeling Resultaten spiegelgesprek Atrium MC Eén aanspreekpunt in hele behandelproces (casemanagers in ZP maag/darm, longkanker, borstkanker, lymfklierkanker) Tijd, antwoord op vragen Inlevingsvermogen/empathie Patiënt centraal (niet de ziekte) Behandeling doorstaan met behoud kwaliteit van leven Spiegelgesprekken zorgpaden Atrium

128 Wat wil de patient?- goede behandeling Zorgpaden Geriatric Navigator/geriatrische screening: Long, CRC,. Geriater aanwezig bij MDO s Zorgpaden Experience Based Co-Design (Jie) zorgpaden Atrium Heerlen; Jie EBCD; Geriatric Navigator IKZ Eindhoven

129 Comorbidity Handgrip strength Activities of Daily Living (ADL) Charlston Comorbidity Index Hand-held dynamometer Barthel index DE KLIMOPSTUDIE OUDEREN EN KANKER Instrumental Activities of Daily Living Lawton IADL scale (IADL) Depression Methode, dataverzameling (3) Geriatric Depression Scale 15 (GDS-15) Cognition Quality of life Loneliness Social support Screening instruments Mini Mental State Examination EORTC QLQ-C30 Loneliness scale Questions with respect to the central caregiver and professional care Abbreviated CGA (acga) Vulnerable Elders Survey 13 (VES-13) Groningen Frailty Index (GFI) Telomere length Buccal swabs Caregiver distress Geriatric Depression scale 15 (GDS-15) Zarit burden interview (ZBI)

130 The Cycle of Life Dank voor aandacht