Oale Leu en Goeie zorg in Hoksebarge

Transcriptie

1 Oale Leu en Goeie zorg in Hoksebarge Programma Ouderenzorg Stichting Eerstelijnszorg Haaksbergen

2 INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1 Inleiding, doelstellingen, uitgangspunten Aanleiding Onderbouwing Visie Doel Zorgprogramma Ouderenzorg Haaksbergen Uitgangspunten Huidige situatie Betrokken disciplines Standaarden Definitie kwetsbare oudere 7 Hoofdstuk 2 Zorgprogramma Ouderenzorg Inclusie en exclusie Zorgproces Identificatiefase Diagnostische fase Start Zorgprogramma Instelfase Controlefase Crisisinterventie Sociale kaart 18 Bijlage 1 Casemanagement Kwetsbare Oudere 19 Bijlage 2 Ketenzorg Dementie Twente 20 Bijlage 3 Aanmeldformulier Casemangement Keten Dementie 21 Bijlage 4 TraZag Startdocument 23 Bijlage 5 Identificatie Zorgprogramma Valpreventie 24 Bijlage 6 Geriatische fysiotherapie 27 Bijlage 7 Afkortingenlijst 33 2

3 Dit zorgprogramma is uitgewerkt in opdracht van de EZH. De programmagroep bestaat uit een kernteam met volgende deelnemers: Peter van der Lugt (huisarts) Cor van Meerendonk (huisarts) Marieke Roozeboom (Wijkverpleegkundige Buurtzorg) Hermien Rietman (Wijkverpleegkundige Buurtzorg) Denise de Zwart (programmacoördinator) HOOFDSTUK 1 Inleiding, doelstellingen en uitgangspunten 1.1 Aanleiding Het aantal ouderen zal de komende jaren sterk toenemen en daarmee ook de zorgvraag. In Haaksbergen is meer dan de helft van de populatie boven de 45 jaar. 24% Van de bevolking is ouder dan 65 jaar (in Nederland is dit 19,8%). En van alle 65plussers is meer dan een 45% boven de 75 jaar (zie grafiek 1.). Niet alleen worden we gemiddeld ouder, ook de groep ouderen groeit gestaag. De toename van het aantal ouderen zal ook leiden tot een toename van het aantal ouderen met een chronische aandoening, met Multi morbiditeit en met een complexe zorgvraag. In Haaksbergen heeft 7% (1775 mensen) van de populatie 2 of meer chronische aandoeningen. 3,2% (800 mensen) van de populatie heeft zelfs meer dan 3 chronische ziekten. Chronisch zieke ouderen hebben in 85% van de gevallen met meer dan 2 zorgverleners te maken (zie tabel 2.) De toename van het aantal kwetsbare ouderen resulteert vooral in een toenemende druk op de eerste lijn. Bovenstaande vraagt om meer samenhang, een integrale aanpak en samenwerking en coördinatie van de zorg voor ouderen. 3

4 Grafiek 1. Leeftijdsverdeling in Haaksbergen versus Nederland Tabel 2. Aantal mensen met = 2 chronische aandoeningen = 2 > 3 Haaksbergen Twente NL Per inwoners Bron: Wijkscan Haaksbergen door Roset Twente Onderbouwing Onderzoek Gezondheidsraad 2009: Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Zorgbehoefte is gericht op de kwaliteit van leven: minder belasting, beter functioneren, meer zelfredzaamheid en zo lang mogelijk thuis wonen. De activiteiten voor de zorg voor ouderen moeten hieraan bijdragen en tevens bijdragen aan behoudt van regie over eigen leven en het niet vereenzamen. 1.3 Visie Bij de eerstelijnszorg voor ouderen hanteren wij een proactieve benadering gericht op de vroege opsporing van kwetsbaarheid waarbij langer zelfstandig wonen en zelfredzaamheid voorop staan. De zorg wordt gegeven door een goed georganiseerd netwerk waarin de huisarts de regie heeft. 4

5 1.4 Doel Zorgprogramma Ouderen Haaksbergen Doel Behoud van kwaliteit van leven voor de oudere, die met de huidige hulp niet in staat zijn voor zich zelf te zorgen. Met als doelstelling het zelfstandig functioneren,zelfredzaamheid en minder belasting door de inzet van meer ondersteuning. 1.5 Uitgangspunten Uitgangsdocument is het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen van Thoon. Het EZH (Stichting Eerstelijnszorg Haaksbergen) zorgprogramma is een afgeleide hiervan en toepasbaar gemaakt voor onze organisatiegraad en organisatievorm en afgestemd op de patiëntenpopulatie in Haaksbergen. De belangrijkste verschillen ten opzichte van het Thoon programma zijn: Inclusie vindt plaats via casefinding. Na een jaar wordt geëvalueerd of de werkwijze van de EZH voldoende zicht geeft op de kwetsbare populatie of dat uitbreiding door specifieke selectie nodig is (bijvoorbeeld selectie op leeftijd of patiënten die niet op het spreekuur zijn geweest). MDO (Multi Disciplinair Overleg) vindt plaats indien nodig, bij complexe zorgvragen waarbij afstemming in een multidisciplinair overleg noodzakelijk is. Uitgangspunten t.a.v. de uitvoering van de zorg De zorgvraag en behandeling wordt multidisciplinair benaderd en in samenhang georganiseerd met verpleging, verzorging, begeleiding, de paramedische zorg en mantelzorg, maar ook met welzijn en wonen; De huisarts heeft de regie; POH ouderenzorg (Praktijk Ondersteuner Huisarts) is eerste aanspreekpunt en casemanager voor patiënten en betrokken zorg en hulpverleners na inclusie in het zorgprogramma; Het kernteam voor de zorgverlening bestaat uit een vaste kern zorgverleners: huisarts, POHouderenzorg dat gericht andere zorgverleners inschakelt waar nodig; Specialistische advisering en consultatie door; kaderarts Ouderengeneeskunde, Specialist Ouderen Geneeskunde en de Klinisch Geriater en/of de GGZouderenzorg; Alle disciplines leggen op geprotocolleerde en uniforme wijze de data vast, waar mogelijk in het Protocol Ouderenzorg in het KOS (Keten Ondersteuning Structuur); Optimale persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt; Goede zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener; De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie De zorgverzekeraar koopt de multidisciplinaire Ouderenzorg in door middel van een DBC contract met de stichting EZH; De zorginhoud, het datamanagement, de verantwoording als ook de financiële logistiek wordt door de EZH ontwikkeld en gecoördineerd; 5

6 EZH maakt contractuele afspraken met alle zorgverleners in de keten voor uitvoering van de zorg (inhoud en afstemming van de zorg, rapportage, evaluatie en de prijs voor de geleverde zorg); EZH is verantwoordelijk voor de facturering en uitbetaling naar alle contractpartners; EZH heeft een regiefunctie, monitort het zorgproces en voert benchmarks uit. 1.6 Huidige situatie De zorg voor ouderen wordt verleend door verschillende zorgverleners in de eerste, tweede en derde lijn; Er is weinig samenhang en gestructureerde samenwerking tussen de verschillende zorgverleners; De zorg voor ouderen wordt niet structureel gecoördineerd of gemonitord; Kwetsbaarheid bij ouderen wordt niet als zo danig geregistreerd; Er is een regionale keten voor zorg rondom het ziektebeeld dementie. Er is adhock contact tussen casemanager en huisarts over de voortgang; De Specialist Ouderen Geneeskunde wordt incidenteel ingeschakeld voor consultatie; Er is een goed eerstelijnsnetwerk van zorgverleners; Er zijn verschillende zorgprogramma s waar ouderen gebruik van kunnen maken (DM2, COPD, CVRM, Valpreventie). 1.7 Betrokken disciplines Bij de zorg, de behandeling en begeleiding van Kwetsbare Ouderen zijn de volgende disciplines betrokken: Huisartsenzorg: huisarts en praktijkondersteuners (Ouderenzorg, Chronische Zorg, GGZ); Wijkzorg; wijkverpleegkundigen; Farmacie; apothekers; Diëtiek; Ergotherapie; Fysiotherapeut / Oefentherapeut Psychologische zorg; Specialist Ouderengeneeskunde; Medisch specialismen: Klinisch Geriater. Dit zorgprogramma beschrijft hun aandeel in de zorg. 1.8 Standaarden De samenwerkende disciplines in EZH, betrokken bij de zorg aan kwetsbare ouderen, hanteren de volgende standaarden: Zorgprogramma Ouderzorg Thoon, als onderlegger voor dit programma NHG praktijkwijzer Ouderenzorg 6

7 1.9 Definitie Kwetsbare Oudere Conceptueel Onder kwetsbare ouderen verstaat de programmagroep: De balansverstoring van draaglast (risicofactoren op sociaal, psychisch en/of somatisch gebied) ten opzichte van draagkracht waardoor deze ouderen de zelfregie dreigen te verliezen. Operationeel Een kwetsbare oudere is ouder dan 75 jaar, die door het hebben van één of meerdere risicofactoren (sociaal, psychisch en/of somatisch) niet in staat is om volledig voor zichzelf te zorgen en daarvoor hulp nodig heeft van derden. 7

8 HOOFDSTUK 2 Zorgprogramma Ouderenzorg 2.1 Inclusie en exclusie Het zorgprogramma Ouderenzorg richt zich op de secundaire preventie van kwetsbare ouderen. Inclusiecriteria Patiënten worden geïncludeerd in het zorgprogramma Ouderen als sprake is van kwetsbaarheid bij een oudere boven de 75 jaar, ingeschreven bij de huisarts. Exclusiecriteria Patiënten worden geëxcludeerd op het moment dat ze niet (meer) kwetsbaar zijn. 2.2 Zorgproces Ouderenzorg Het zorgproces, zoals schematisch weergegeven in de flowcharts, wordt in vier paragrafen uitgewerkt: Identificatie, diagnostische fase, instelfase en controle fase. Schematisch ziet het zorgproces er als volgt uit: Flowchart ZORGPROCES ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG Legenda Alle eerstelijnszorgverleners Huisarts POH Identificatiefase (alle eerstelijnszorgverleners) Signaleren van mogelijke kwetsbaarheid Diagnostische fase (POH Ouderen) Probleem analyse Instelfase Opstellen (POH en Huisarts) en uitvoeren IZP (alle zorgverleners) Controlefase (POH Ouderen) Casemanagement 8

9 2.2.1 Identificatie fase Het identificeren van patiënten met (risico op) kwetsbaarheid gebeurt op basis van casefinding van de reguliere contacten die de patiënt heeft met zorgprofessionals uit eerste lijn. Alle zorgverleners zijn alert op signalen van mogelijke kwetsbaarheid bij ouderen > 75 jaar, zie flowchart. De POH Chronische zorg is een belangrijke casefinder omdat het hebben van 2 of meer chronische aandoeningen een voorbode is van kwetsbaarheid. Flowchart IDENTIFICATIEFASE Identificatie door eerstelijnszorgverleners Patiënt > 75 met risico op kwetsbaarheid Toetsen o.b.v. 3 domeinen: 1. Lichamelijk functioneren 2. Psychische situatie 3. Sociale participatie Verwijsbrief bij niet pluis gevoel of zorgen Huisarts Beoordeelt op basis van context en aard van de zorgen de mogelijke kwetsbaarheid* Mogelijke kwetsbaarheid Diagnostische fase (POH Ouderen) Tijdens het reguliere contact wordt aan iedere oudere (met een nog niet bekend risico op kwetsbaarheid) binnen 3 domeinen vragen gesteld om mogelijke kwetsbaarheid te signaleren: 1. Vraag naar de lichamelijk functioneren (bijvoorbeeld: kunt u de normale dagelijkse dingen nog doen; lichamelijke verzorging, boodschappen, huishoudelijk werk, etc.) 2. Psychische situatie (bijvoorbeeld: vragen naar cognitie, angst en depressie) 3. Sociale participatie (bijvoorbeeld: heeft u hobby s, gaat u er wel eens op uit, heeft u contacten in de buurt of met familie, etc.) Er is sprake van mogelijke kwetsbaarheid als 1 of meer vragen aanleiding geven tot zorgen of een niet pluis gevoel. De betreffende zorgverlener stuurt een verwijsbrief naar de huisarts waarin de zorgen wordt geformuleerd. De huisarts beoordeelt of en welke vervolgactie nodig is afhankelijk van de aard van de zorgen en de context van de patiënt. Dit kan zijn (nog) geen actie, een verwijzing naar de POH Ouderen of een verwijzing naar een andere zorgverlener. 9

10 2.2.2 Diagnostische fase Vaststellen van mogelijke kwetsbaarheid Nadat patiënten zijn geïdentificeerd volgt op verwijzing van de huisarts de diagnostische fase (voor een schematische weergave zie onderstaande flowchart). Flowchart DIAGNOTISCHE FASE Probleeminventarisatie d.m.v. TraZag vragenlijst Probleemanalyse en urgentie bespreken met huisarts Kwetsbaar Niet kwetsbaar Inclusie Zorgprogramma Bij eventueel geconstateerde problemen worden door de huisarts vervolgacties ingezet Na 1 of 2 jaar opnieuw toetsen kwetsbaarheid door huisarts 10

11 In de verwijzing staat alle relevatie voorinformatie en/of aanvullende doelen voor de probleeminventarisatie. Probleeminventarisatie via huisbezoek Doel: De POH brengt op systematische wijze de leefsituatie, gezondheidssituatie en gezondheidsrisico s van de oudere in beeld. Wie: POH ouderenzorg De POH Ouderen maakt een afspraak voor een huisbezoek. De POH neemt TraZAG vragenlijst (zie bijlage 5) en eventuele vervolg screenings. Op systematische wijze wordt de leefsituatie, de gezondheidssituatie en de gezondheidsrisico s in beeld gebracht. Daarnaast kijkt men ook naar eigen kracht en mogelijkheden van de patiënt en diens sociale netwerk. Ad. Vraag 4 van het TraZAG startformulier Vallen en mobiliteitsproblemen. Als de uitkomt van de valrisico inventarisatie is dat er een verhoogd val of fractuurrisico is, dan wordt de patiënt geïncludeerd in het zorgprogramma Valpreventie van de EZH. Ad. Vraag 7 van het TraZAG startformulier Polyfarmacie Als blijkt dat 4 of meer geneesmiddelen worden gebruikt, dan wordt een polyfarmaciegesprek gepland tussen huisarts en apotheker. Hierover zijn reeds afspraken gemaakt en beschreven in het Farmacotherapiebeleid Haaksbergen. Deze werkwijze wordt gehanteerd. Ad. Vraag 10 van het TraZAG startformulier; Screening Depressie, wordt als volgt uitgevraagd: Door middel van een 2 kernvragen (NHG kerncriteria uit de DSM IVcriteria) wordt gescreend of er mogelijk sprake is van depressie. Als minimaal 1 van de 2 vragen met ja wordt beantwoord dan wordt verwezen naar de huisarts voor mogelijke inclusie in het Zorgprogramma Depressie van de EZH. Uitkomst TraZAG 1. Als er uit de TraZAG screening geen problemen naar voren komen dan kunnen verdere acties achterwege blijven. 2. Als een patiënt Ja scoort op één van de vragen dan kan dit probleemgebied nader onderzocht worden. De uitkomsten van de inventarisatie worden vastgelegd in Medicom onder ICPC A05 (Risico Kwetsbaarheid). Er wordt een samenvatting van het huisbezoek gemaakt (probleemanalyse) volgens de SFMPCsystematiek. De urgentie wordt bepaald. Op basis van de problemen worden doelen, acties en evaluatiemomenten afgesproken. De resultaten van de screeninginstrumenten en de probleemanalyse worden vastgelegd in het KOS. Uitkomsten probleemanalyse De POH Ouderen doet een voorstel voor verdere acties aan de huisarts via de zorgmail en bespreekt dit met de huisarts. 11

12 Niet kwetsbaar Als er geen sprake is van kwetsbaarheid dan wordt besproken met de huisarts hoe en door wie eventueel geconstateerde problemen worden afgehandeld. De patiënt wordt niet geïncludeerd in het programma, maar deze patiënt wordt na 1 á 2 jaar (ter beoordeling van de huisarts afhankelijk van de conditie en situatie van betreffende oudere) opnieuw opgeroepen door de huisarts om de situatie te monitoren. Dit wordt in het KOS geregistreerd voor de borging van het proces. Diagnose Kwetsbare Oudere Als de patiënt als kwetsbaar 1 wordt aangemerkt dan stelt de POH Ouderenzorg in overleg met de huisarts een Individueel ZorgPlan (IZP) op. Dementie Komt uit de probleem analyse dat er mogelijk sprake is van dementie dan wordt in overleg met de huisarts diagnostiek uitgevoerd. De POH Ouderenzorg blijft aanspreekpunt en contactpersoon en zet acties in die nodig zijn op basis van het IZP. Als de diagnose Dementie is gesteld wordt tevens de casemanager van de Keten Dementie Twente ingeschakeld (zie bijlage 2 voor de werkwijze). De casemanager Ouderenzorg stemt minimaal jaarlijks met de Casemanager Dementie af hoe de stand van zaken is, hoe dingen verlopen en/of zaken bijgesteld moeten worden. 1 Er is geen algemeen geldende definitie voor kwetsbaarheid en het is uiteindelijk het (subjectieve) oordeel van de huisarts of een patiënt als kwetsbaar wordt aangemerkt. 12

13 2.2.3 Start Zorgprogramma Nadat de diagnose Kwetsbare oudere is gesteld wordt de patiënt geïncludeerd in het zorgprogramma er wordt een eerste begeleidingsgesprek met de POH Ouderenzorg gepland Instelfase Voor iedere geïncludeerde patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld, dit vormt de basis voor de begeleiding, behandeling en monitoring van het proces, zie flowchart instelfase. Flowchart INSTELFASE Individueel Zorg Plan in KOS (door POH Ouderen in samenspraak met huisarts) Begeleidingscontact patiënt Welke problemen zijn belangrijk Wat wil patiënt bereiken Bespreken van vervolgacties (conformizp) Bespreken rol van POH Ouderen / casemanager Eerstelijnsverleners begeleiding / behandeling Vermoeden Dementie Diagnostiek door HA POH ouderen voert IZP uit Na diagnostiek ook casemanager dementie inschakelen CASEMANAGEMENT Consultatie SOG Consultatie geriater CONTROLEFASE Bij nieuw functioneel evenwicht 13

14 Individueel Zorg Plan (IZP) Doel: Wie: proactief beleid gericht op functiebehoud en/of functieherstel voor oudere patiënten die als kwetsbaar zijn aangemerkt. POH ouderenzorg, in samenspraak met de huisarts en eventueel de POH Chronische zorg De POH bespreekt met de huisarts de urgentie van de problemen voortgekomen uit de probleeminventarisatie. De POH maakt een voorstel voor het vervolg; Vervolgactie nodig? Zo ja welke onderzoek en door wie? Advies en begeleiding door de POH Ouderen en/of door de POH Chronische zorg Verwijzing nodig? Zo ja, naar welke hulpverlener of instantie? De vervolgafspraken en evaluatiemomenten worden vastgelegd in het IZP De POH Ouderen wordt vanaf dit moment casemanager (zie voor de taakomschrijving bijlage 1.) van deze patiënt. De huisarts houdt de regierol 2 De casemanager is bereikbaar voor patiënt, mantelzorgers en zorgverleners betrokken bij het zorgproces via een 06nummer. De bereikbaarheid is bij iedereen bekend. Gebruiks en behandelanalyse Wordt uitgevoerd bij het gebruik van meer dan 4 verschillende medicijnen Doel: Wie: Overzicht krijgen van daadwerkelijk gebruikte medicatie, gebruikerservaringen en problemen vaststellen (bijwerkingen, therapietrouw of problemen met inname) voor het optimaliseren van het medicatiebeleid (effectiviteit, bijwerkingen en gebruiksgemak) Apotheker en huisarts voeren een polyfarmacie gespreken conform de afspraken zoals deze zijn vastgelegd in het farmacotherapie beleid APOTHEKERS VULLEN HET ZORGAANBOD VOOR MEDICATIEVOORZIENINGEN EN BEGELEIDING NOG AAN. Begeleidingscontacten door POH Ouderenzorg In het eerste begeleidingscontact (tevens start van het zorgprogramma) worden de volgende onderwerpen besproken en met de patiënt afgestemd. Bespreken welke problemen er belangrijk zijn om aan te pakken, in welke volgorde. Welke verbeteringen de patiënten en diens mantelzorgers wil bereiken. Bespreken van de vervolgacties ingezet worden zoals vastgelegd in het IZP Bespreken rol van POH Ouderen / casemanagement Begeleidingsfrequentie In ieder begeleidingscontact komen de volgende onderwerpen ter sprake: 2 Regierol: De regierol betekent dat het initiatief en eindverantwoordelijkheid bij de huisarts ligt. De huisarts geeft sturing aan het zorgproces met alle betrokken zorgverleners, delegeert, consulteert en verwijst op basis van een zorgbehandelplan. 14

15 Aan de hand van het IZP wordt besproken wat er is bereikt, hebben de adviezen geholpen, wat zijn de resultaten en welke (vervolg) acties zijn nodig. Er wordt afgesproken hoe vaak een huisbezoek plaatsvindt en er wordt een nieuwe afspraak gepland. Overige zorgverleners De POH schakelt, in overleg met de huisarts, waar nodig andere zorgverleners in om zorg te verlenen (zie document Sociale kaart Ouderen EZH voor welke zorg betreffende zorgverleners bij verschillende problematiek kunnen bieden). De huisarts maakt de (digitale) verwijsbrief. Hierin staat de vermelding van inclusie in het Zorgprogramma Ouderenzorg, de reden van verwijzing, een duidelijk vraagstelling en het te bereiken doel conform het IZP, eventuele vermelding van de overige betrokken zorgverleners. Zorgverleners rapporteren terug over de voortgang van de behandeling/begeleiding in het KOS (waar mogelijk). Periodiek overleg Huisarts en POH Ouderen Na ieder begeleidingscontact hebben huisarts en POH een voortgangsoverleg over de kwetsbare ouderen. Hierin worden de bijzonderheden besproken, voortgang van de handeling en doelen in het IZP. Samenhang De POH Ouderenzorg zorgt dat de zorg verleent door de individuele zorgverleners op elkaar wordt afgestemd er samenhang is en de zorg wordt gecoördineerd. Er is een laagdrempelig contact tussen de POH Ouderenzorg en de andere betrokken zorgverleners. Bij bijzonderheden nemen ze onderling contact op. Bij complexe situaties waarbij afstemming tussen de verschillende disciplines nodig is kan een multidisciplinair overleg worden gepland. Consultatie Bij complexe situaties wordt in samenspraak met de huisarts contact opgenomen met de Klinisch Geriater, SOG of de kaderarts Ouderenzorg voor consultatie. De geriater is gespecialiseerd in kortdurende ziekte episodes en diagnostiek (cure). De geriater heeft een adviesfunctie en gaat niet naar patiënten thuis. De SOG is gericht op langdurige programmatische zorg en continuïteit, functionele diagnostiek en behandeladviezen (care). De SOG kan adviseren over zorg en behandeling van ouderen met complexe klachten. De SOG kan op huisbezoek gaan. De kaderarts (in dienst bij Thoon) is te consulteren in de hele breedte van ouderenzorg, met als speerpunten de organisatie van de ouderenzorg in de eerstelijn en de inhoud van het zorgprogramma. De Kaderarts is schriftelijk bereikbaar via een module in het KOS. 15

16 Controle fase Als er bij de instelfase een nieuw functioneel evenwicht is bereikt (patiënt weet met beperkingen om te gaan en/of er is passende zorg ingezet) wordt de contactfrequentie verminderd. Flowchart CONTROLEFASE (POH Ouderen / Casemanger) Protocol in KOS KWARTAALCONTROLE POH Monitoren voortgang ingezette acties IZP (Casemanagement) Bespreken functionele beperkingen Vaststellen draagkracht / draaglast Bespreken ondersteuningsbehoefte Kwetsbaarheid (eens per jaar middels TraZag) INSTELFASE JAARCONTROLE HUISARTS Is het zelfstandig functioneren verbeterd Is men zelfredzaam Is er sprake van lasten verlichting of draagkracht verbetering? Hoe is de kwaliteit van leven Zijn de doelen in van het IZP bereikt Is casemanagement nog gewenst Exclusie zorgprogramma Jaarlijks monitoren kwetsbaarheid Kwartaal controle Conform de NHG richtlijn Ouderenzorg vindt het vervolgcontact plaats met een frequentie van eens per 3 maanden. Bij de controle wordt gebruikgemaakt van het protocol Ouderenzorg in het KOS. Per reguliere controle worden de volgende onderwerpen opnieuw beoordeelt: Voortgang ingezette acties o.b.v. IZP en bijstelling waar nodig Kwetsbaarheid (middels TraZAG startvragenlijst) Eens per jaar een volledige afname TraZAG Functionele beperkingen Draagkracht / draaglast Ondersteuningsbehoefte (mantelzorg). 16

17 Jaarcontrole Jaarlijkse vindt een controle plaats bij de huisarts. De huisarts beoordeelt de situatie en de resultaten van de interventies van de kwetsbare oudere en de mantelzorger (s) aan de hand van onderstaande vragen (t.b.v. de kwaliteitscyclus). 1. Is het zelfstandig functioneren verbeterd 2. Is men zelfredzaam 3. Is er sprake van lasten verlichting of draagkracht verbetering? 4. Hoe is de kwaliteit van leven Zie formulier bijlage Crisis interventie Door voortdurend de voortgang te monitoren worden crisissituaties meestal voorkomen. Als zich onverhoopt toch een crisis voordoet dan is de casemanager eerste aanspreekpunt en wordt overlegd met de huisarts welke acties in gang worden gezet om tot een oplossing te komen. 2.4 Sociale kaart Integrale ouderenzorg kan alleen geleverd worden door een samenhangend geheel van voorzieningen. Er daarom een sociale kaart ontwikkeld voor het werkgebied Haaksbergen waarin het actuele zorgaanbod en voorzieningen zijn opgenomen, zie bijlage Sociale kaart Ouderenzorg Haaksbergen. De sociale kaart is voor inwoners van Haaksbergen beschikbaar via de website en voor zorgverleners op Bij iedere zorgverlener of instantie staat vermeld wat deze voor de patiënt kunnen betekenen. 17

18 Bijlage 1 Casemanagement kwetsbare oudere Doel: Met persoonlijke adviezen en begeleiding symptomen van kwetsbaarheid verminderen en/of verergering voorkomen, de zelfredzaamheid van de patiënt versterken en waar nodig de mantelzorger ondersteunen. Wie: POH Ouderenzorg (wijkverpleegkundige Buurtzorg) De casemanager heeft de volgende taken Monitoren van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen Begeleiding en ondersteuning van de patiënt Zorgcoördinatie Ondersteuning van de mantelzorg Bij patiënten die ook psychische problemen werkt de POH ouderen waar nodig samen met de POH GGZ voor advies en consultatie. Periodieke controles vanwege chronische ziekten blijven plaatsvinden bij de POH Chronische zorg. Samenwerking in de keten De POH Ouderen schakelt waar nodig in overleg met de huisarts gerichte zorg en dienstverlening in die functie kunnen herstellen over verbeteren: Fysiotherapie / Oefentherapie en beweegprogramma s (op verwijzing huisarts) Geriatische fysiotherapie, zie bijlage Ergotherapie (op verwijzing huisarts) en het gebruik van hulpmiddelen Diëtist; voedingsadvies, ed. (op verwijzing huisarts) Medicatie; informatie of advies. Bij gebruik van 4 of meer middelen (farmacotherapeutisch consult huisarts en apotheker) Deelname aan sociale activiteiten (welzijnswerk of dagopvang in een verzorgingshuis) Gemaksdiensten (maaltijdvoorziening, klussendienst etc.) Vrijwilligershulp Consultatie en advies Klinisch Geriater Consultatie en advies Specialist Ouderengeneeskunde Consultatie Kaderarts Ouderenzorg Casemanager Dementie 18

19 Bijlage 2 Ketenzorg Dementie Twente Co n ta c t Co ö rd in a to r Ca s e m a n a g e rs De m e n tie Zu id o o s t Tw e n te Mensen met dementie en hun mantelzorgers kunnen worden begeleid door een casemanager. Casemanagement wordt doorgaans ingezet op verzoek van de huisarts. Taak casemanager Dementie De casemanager is een HBO opgeleide hulpverlener die voor de huisarts aanvullend en verbindend is in de dementiezorg. De casemanager begeleidt de dementiepatiënt en naastbetrokkenen van het prille begin tot aan opname in het verpleeghuis of overlijden. De begeleiding bestaat uit coördineren en organiseren van hulp en ondersteuning, uitleg geven over het ziektebeeld, adviseren over het omgaan met gedragsveranderingen, ondersteuning geven bij het zoeken van de juiste huisvesting, helpen lastige keuzes te maken, etc. Wanneer in te schakelen De casemanager kan worden ingezet vanaf het vermoeden van dementie of vanaf de diagnose dementie. Contact De casemanager (ZuidOost Twente) is te bereiken op tel of via de mail: casemanagerszuidoost@dementietwente.nl Aanmelding Een verzoek tot de inzet van casemanagement kan worden gedaan via een aanvraagformulier, zie of bijlage in dit document. Voor huisartsen is de NHG standaard dementie een belangrijke richtlijn. Daarnaast wordt veel gebruik gemaakt van de CBO richtlijn Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Dit zijn de belangrijkste organisaties in Twente die diagnose stellen: Tw e n te b o rg zie k e n h u is / Alm e lo S MT He n g e lo ZGT Contact: secretariaat polikliniek T: Ge h e u g e n p o lik lin ie k He n g e lo ( S MT) Contact: Mediant, secretariaat van circuit ouderen T: Dim e n ce t e a m o u de re n Alm e lo / Ha rd e n be rg T CR in e n o m Alm e lo Am b u la n t Ex p e rtis e ce n t ru m Ge ria t rie ( AEG) Contact via receptie Eugeria

20 Alle TMZ v e rp le e g h u is lo c a t ie s ZA TNWT/ v e rp le e g h u is Krö n n e n z o m m e r T: Hellendoorn Ge h e u g e n p o lik lin ie k No o rd o o s t Tw e n t e Wilhelminastraat AK Oldenzaal Contactpersoon: mevrouw G. Van der Moolen E: g.vandermoolen@zsmzorg.nl T: Me d ia n t, Ou de re n p s y c h ia t rie Broekheurnering TA Enschede T: Ge h e u g e n p o li MS T, Polik lin ie k Ne u ro lo g ie Contactpersoon: Herma Kats (geriatrisch verpleegkundige) T: P GOT Bru g g e rb o s c h Gronausestraat AM Enschede Contact: Secretariaat PGOT T: Mo b ie l Ge ria t ris ch Te a m ( zie de fo ld e r) Broekheurnering TA Enschede T: F: Gebruik voor aanmelding het digitale formulier Me d ia n t Lo c a tie He lm e rz ijd e Broekheurnering TA Enschede T: Ge h e u g e n s p re e ku u r En s c h e d e (kan zonder verwijzing bezocht worden) Alifa Welzijn Ouderen Hoge Bothofstraat ZA Enschede T:

21 Bijlage 3 Aanmeldformulier casemanagement Keten Dementie Aanmeldformulier cas e manage me nt faxen naar betreffende regio! Midden/Noordwes ttwente Gemeenten: Almelo Borne Hellendoorn Hengelo Hof van Twente RijssenHolten Tubbergen Twenterand Wierden Fax: Tel: Noordoos ttwente Gemeenten: Dinkelland Losser Oldenzaal Tubbergen Fax: Tel: Zuidoos ttwente Gemeenten: Enschede Haaksbergen Fax: Tel: Datum aanme lding: Naam aanme lde r: Tele fo onnumme r: Cliënt Naam, voorletters: Hr. / Mw. Adres, postcode, plaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Woonsituatie: O Alleenwonend O Met partner O Met kinderen BSN nummer Zorgverzekeraar Polisnummer 1 e Contactpers oon Naam, voorletters: Hr. / Mw. 21

22 Relatie tot cliënt: Telefoonnummer: adres: Betrokken hulpverleners Huisarts: Dimence of Mediant: Thuiszorg: Wmo: Dagbesteding: Naam Telefoonnummer: Indicatieaanvraag in gang gezet: O Ja O Nee Zo ja, voor: O begeleiding groep (dagbehandeling/dagbesteding) O begeleiding ind. O verpleging/persoonlijke verzorging O ZZP Diagnos e dementie: (Vers lag diagnos es telling a.u.b. m ees turen m et dit form ulier) Door wie is de diagnose gesteld: Datum diagnose gesteld: Reden Casemanagement: Urgentie: O Hoog O Normaal O Laag 22

23 Bijlage 4 TraZAG Start Document 23

24 Bijlage 5 Identificatie Zorgprogramma Valpreventie 24

25 SNELLE INSCHATTING HERHAALD VALLEN 25

26 Bijlage 6 Geriatrische fysiotherapie Geriatrie fysiotherapie en kwetsbare ouderen, waarom veroudering expertise vraagt. Er bestaan drie groepen ouderen: 1. Gezonde/ onbedreigde ouderen met een hoge kalenderleeftijd 2. Kwetsbare ouderen ( fragiliteit) 3. Ouderen met geriatrische ziektebeelden De geriatrie fysiotherapeut richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op clienten met een hoge biologische leeftijd evenals complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een vaak onduidelijke en atypische presentatie. Kwetsbaarheid ook wel frailty Kwetsbaarheid wordt gedefineerd als de afname van de reservecapaciteit waardoor relatief kleine veranderingen in het interne of externe milieu grote gevolgen hebben voor het lichamelijk en geestelijk functioneren. (J. Winkelman, NVFG, febr. 2006) Een precieze leeftijdsgrens is moeilijk aan te geven maar meestal betreft het mensen van 75 jaar en ouder waarbij er sprake is van een combinatie van de volgende factoren Meerdere ziekten tegelijk Storingen of tekortkomingen in de ADL Neiging tot blijvende hulpbehoevendheid en afhankelijk van zorg Instabiel lichamelijk, psychisch en sociaal evenwicht. Het gevolg van een kleine verandering in het interne ( bv ziek worden) of externe ( bv. opname ziekenhuis) milieu kan bij een kwetsbare oudere ervoor zorgen dat ze uit hun evenwicht raken met: Een hoger risico om complicaties te krijgen tgv bv een doorgemaakt ziekte of ziekenshuisopname. Verlies van autonomie Afhankelijk van zorg worden Niet meer thuis kunnen blijven wonen Overlijden De kans is vaak groot dat de kwetsbare oudere niet op het gezondheidsniveau en/of functioneringsniveau van voorheen terug komt. Voor deze groep ouderen is handhaving van de kwaliteit van leven het hoogste goed. 26

27 De geriatrie fysiotherapeut is expert in het vroegtijdig signaleren van kwetsbaarheid met welbevinden als leidend principe. Risicofactoren voor het ontwikkelen van frailty Vrouwelijk geslacht Hoge leeftijd Lage opleiding Lage BMI <23 en Hoge BMI>30 MMSE score <24 Inactiviteit Gebruik van ontstekingsremmers Lage longfunktie Depressie (Deeg et al., 2006) 27

28 Pathway of frailty Kwetsbaarheid is een proces; de laatste jaren van het leven dat verloopt van onafhankelijkheid tot aan het overlijden. Gemiddeld genomen duurt deze fase 7 jaar en brengen we de laatste 2 jaar in afhankelijke, kwetsbare toestand door. (J. Winkelman, NVFG, febr. 2006) Het omslagpunt waar ouderen van onafhankelijk naar hulpbehoevend worden noemen we het frailty midpoint; dit is ook wel het omslagpunt waar de algemene fysiotherapie niet meer toereikend is en er een beroep gedaan dient te worden op de expertise van de geriatriefysiotherapeut. 28

29 Criteriumlijst Geriatriefysiotherapie Centrale vraag is dus; wat zijn de praktische, eenvoudige waar te nemen kenmerken van kwetsbaarheid? Met andere woorden; wanneer is de oudere voorbij het frailtymidpoint en is geriatriefysiotherapie geindiceerd? Op basis van een criteriumlijst (niet gedefinieerd op basis van leeftijd maar op bepaalde karakteristieken ) wordt er praktisch/ klinisch onderscheid gemaakt tussen: gezonde/onbedreigde cliënt met hoge kalenderleeftijd; kwetsbare ouderen (fragiliteit); patiënt met geriatrische ziektebeelden. Op basis van verwijzing,clientengegevens, observatie, en anamnese worden karakteristieken bepaalt voor het vaststellen van de beginsituatie. Bij twijfel altijd als aanwezig scoren uitgaande van de gedachte dat een cliënt beter teveel dan te weinig specifieke aandacht kan krijgen. Na het geriatriefysiotherapeutisch onderzoek kan de aanmelding opnieuw in overweging worden genomen. A. Generiek/ afname van B. Specifiek/ fragiliteit Capaciteit Leeftijd 74 85( factor 1) 2 of meer chronische aandoeningen Leeftijd > 85 ( factor 2) Voor persoonlijke zorg aangewezen op 1 chronische aandoening (12) anderen. Kwetsbare homeostase Verstoorde homeostase (13) Kan niet traplopen Meervoudige fysiotherapeutische Heeft huishoudelijke hulp nodig diagnose Ervaart moeilijkheden bij transfer Loopt met een hulpmiddel ( bed stoel) en lopen Verblijft in een instelling voor zorg Geneesmiddelen 2 4 per dag Heeft multidisciplinaire zorg Niet te compenseren gezichts en/of Geneesmiddelen 4 of meer per dag gehoorstoornissen Cognitieve stoornissen Gevallen de afgelopen 6 maanden Afwijkende presentatie en verloop van pathologie Totaal: Totaal: 29

30 Indicatie voor geriatrie fysiotherapie 3 of meer kolom A 2 of meer kolom B 1 kolom A en 1 of meer kolom B 1 kolom B en 2 of meer kolom A 2005 NVFG en JCG Winkelman 12 cerebrovasculaire aandoeningen, dementie syndroom, status na orthopedische operaties, diabetes mellitus, Morbus Parkinson, osteoporose, hartfalen, Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, depressie en angststoornissen, multiple sclerose, reumatoïde artritis (RA), artrose, decubitus, delier 13 De dynamische evenwichtshandhaving van het lichaam kan worden aangeduid met het begrip homeostase. Veroudering kan worden beschouwd als een kwetsbare homeostase, de reserve capaciteit van alle systemen is verminderd. Ziekte wordt beschreven als verstoorde homeostase. De harmonisatie en de reservecapaciteit van enkele systemen is aangetast (v.d Plaats, 1994). Klinimetrie voor het meten van frailty De volgende meetinstrumenten worden gebruikt om de kwetsbaarheid bij de oudere in kaart te brengen. De verschillende meetinstrumenten meten of op functieniveau en/of op activiteitenniveau ( ICF) Klinimetrie op functieniveau: Pijn: VAS of NPRS Mobiliteit; goniometer Spierkracht; MRCschaal of handheld dynamo meter Conditie; 6 minuten wandel test ( 6MWT) Klinimetrie op activiteitenniveau: Balans; Berg balance scale ( BBS) of de POMATinetti ( PT) Rompbalans; Trunc control Test (TCT) Transfer; Timed Get Up and Go Test ( TGUGT) en TCT Lopen; 10 meter looptest ( loopsnelheid) en de 6MWT ( loopafstand) Functional ambulant categorie (FAC) en de PT 30

31 Daarnaast is er de Groninger Frailty Index ( GFI) Deze in Nederland ontwikkelde vragenlijst ios bedoelt om kwetsbare ouderen op te sporen en zo adequate zorg te kunnen inzetten. Het betreft een vragenlijst met 15 vragen die betrekking hebben op de volgende domeinen van kwetsbaarheid: Mobiliteit; afname mobiliteit door evenwichtsstoornissen, vallen en krachtsverlies; heeft grote gevolgen voor de zelfredzaamheid. Cognitie; geheugenstoornissen, verminderd vermogen tot plannen. Waarneming; achteruitgang van visus en gehoor met als gevolg communicatieproblemen, sociale isolatie en desorientatie. Voedingstoestand; gewichtsverlies is een belangrijke determinant van kwetsbaarheid. Comorbiditeit; aanwezigheid van meerdere ( chronische) ziekten en daaraan gerelateerde polyfarmacie. Sociale toestand; afwezigheid van een sociaal netwerk. Psychische toestand; somberheid, depressiviteit 31

32 Bijlage 7 Afkortingenlijst COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CVRM Cardio Vasculair Risico Management DM2 Diabetes Mellitus 2 EZH Stichting Eerstelijnszorg Haaksbergen GGZ Geestelijke GezondheidsZorg IZP Individueel Zorgplan KOS Keten Ondersteunings Structuur MDO Multidisciplinair Overleg POH Praktijk Ondersteuner Huisarts SOG Specialist Ouderen Geneeskunde 32

33 Bekosting: Huisartsen ontvangen 1 uur per geincludeerde patiënt. Aanname voor haaksbergen: 90 patiënten geincludeerd in Opgenomen in GEZ begroting. Wijkzorg maakt gebruik van de PV AIV gelden. Door de NZA vastgestelde betaaltitel voor